какая форма железа усваивается организмом лучше окисное закисное антацидное закисное или

Какая форма железа усваивается организмом лучше окисное закисное антацидное закисное или

И. А. Зупанец, Н. В. Бездетко, Национальный фармацевтический университет

Кровь — жизненно важная среда организма. Она выполняет многочисленные и разнообразные функции: дыхания, питания, экскреции, терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса. Общеизвестны защитная и регуляторная функции крови в связи с наличием в ней фагоцитов, антител, биологически активных веществ, гормонов.

Самым распространенным заболеванием крови является железодефицитная анемия. По данным ВОЗ более половины населения различных стран страдают железодефицитной анемией. Она охватывает все возрастные группы населения, но чаще всего встречается у детей, подростков и беременных женщин. Во многих странах вопрос о предупреждении и лечении анемии становится социальной проблемой. Наличие железодефицитного состояния снижает качество жизни пациентов, нарушает их трудоспособность, вызывает функциональные расстройства со стороны многих органов и систем. Для профилактики и устранения железодефицитных состояний успешно применяется целая группа железосодержащих препаратов, ассортимент которых непрерывно пополняется и обновляется. Рекомендации провизора по выбору оптимального препарата, условиям его рационального применения помогут значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов с железодефицитными состояниями, а также способствовать проведению своевременной профилактики развития дефицита железа в «группах риска».

Роль железа и его метаболизм в организме человека

В организме взрослого человека содержится 2-5 г железа, у новорожденного — 300-400 мг. Однако, несмотря на малое содержание, по своей значимости железо является уникальным микроэлементом, который представлен в различных молекулярных системах: от комплексов в растворе до макромолекулярных белков в мембранах клеток и органелл. В частности, железо является важным составляющим компонентом гемоглобина, миоглобина и железосодержащих ферментов.

В первую очередь роль железа определяется его активным участием в тканевом дыхании, являющемся непременным условием существования всякой живой клетки. Железо входит в состав белков-хромопротеидов, обеспечивающих переноc электронов в цепи биологического окисления. К числу таких белков-хромопротеидов относятся цитохромоксидаза — фермент дыхательной цепи, непосредственно взаимодействующий с кислородом, а также цитохромные компоненты, локализованные в мембранах митохондрий и эндоплазматического ретикулума. В составе гема железо является одним из компонентов гемоглобина — универсальной молекулы, обеспечивающей связывание, транспорт и передачу кислорода клеткам различных органов и тканей, а также миоглобина — гемсодержащего белка мышечной ткани. Кроме того, железо участвует в ряде других биологически важных процессов, протекающих на клеточном и молекулярном уровне, в частности, в процессах деления клеток, биосинтезе ДНК, коллагена, функциональной активности различных звеньев иммунной системы.

Около 60-65% из общего запаса железа в организме содержится в гемоглобине, 2,5-4% — в костном мозге, 4-10% — в миоглобине, 0,1-0,5% — в железосодержащих ферментах и 24-26% в виде депо железа в форме ферритина и гемосидерина.

Усвоение железа — сложный процесс. Всасывание железа происходит преимущественно в начальной части тонкой кишки. Важно отметить, что чем больше дефицит железа в организме, тем больше зона его всасывания в кишечнике, при анемиях в процессе всасывания участвуют все отделы тонкого кишечника. Из слизистой оболочки кишечника в кровь железо транспортируется с помощью активных транспортных механизмов клеток. Этот процесс осуществляется только при нормальной структуре клеток слизистой, которую поддерживает фолиевая кислота. Транспорт через клетки слизистой кишечника осуществляется как путем простой диффузии, так и при участии специального белка-носителя. Этот белок наиболее интенсивно синтезируется при анемии, что обеспечивает лучшее всасывание железа. Белок переносит железо только один раз, следующие молекулы железа несут новые молекулы белка-переносчика. На их синтез нужно 4-6 часов, поэтому более частый прием препаратов железа не увеличивает его всасывания, а увеличивает количество невсосавшегося железа в кишечнике и опасность возникновения побочных эффектов.

Различают два вида железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо входит в состав гемоглобина. Оно содержится лишь в небольшой части пищевого рациона (мясные продукты), хорошо всасывается (на 20-30%), на его всасывание практически не влияют другие компоненты пищи. Негемовое железо находится в свободной ионной форме — двухвалентного (Fe II) или трехвалентного железа (Fe III). Большая часть пищевого железа — негемовое (содержится преимущественно в овощах). Степень его усвоения ниже, чем гемового, и зависит от целого ряда факторов. Из продуктов питания усваивается только двухвалентное негемовое железо. Чтобы «превратить» трехвалентное железо в двухвалентное, необходим восстановитель, роль которого в большинстве случаев играет аскорбиновая кислота (витамин С).

Железо всасывается как в виде гема, так и в негемовой форме. Сбалансированная ежедневная диета содержит около 5-10 мг железа (гемового и негемового), но всасывается не более 1-2 мг.

В процессе всасывания в клетках слизистой оболочки кишечника закисное железо Fe 2+ превращается в окисное Fe 3+ и связывается со специальным белком-носителем — трансферрином, который осуществляет транспорт железа к гемопоэтическим тканям и местам депонирования железа. Трансферрин синтезируется печенью. Он отвечает за транспортировку железа, всосавшегося в печени, а также железа, поступающего из разрушенных эритроцитов для повторного использования организмом. В физиологических условиях используется только около 30% железосвязывающей способности трансферрина плазмы крови.

Депонируется железо в организме в виде белков ферритина (большая часть) и гемосидерина. Ферритин представляет собой окись/гидроокись железа, заключенную в белковую оболочку,— апоферритин. Он обнаруживается практически во всех клетках, обеспечивая легкодоступный резерв для синтеза железосодержащих соединений и представляя железо в растворимой, неионной, нетоксичной форме. Наиболее богаты ферритином клетки — предше­ственники эритроцитов в костном мозге, макрофаги и ретикулоэндотелиальные клетки печени. Гемосидерин обнаруживается в макрофагах костного мозга и селезенки, клетках печени. Его рассматривают как уменьшенную форму ферритина, в которой молекулы потеряли часть белковой оболочки и сгруппировались вместе. Скорость мобилизации железа из гемосидерина более медленная, чем из ферритина. При избытке железа в организме возрастает его доля, депонируемая в печени в виде гемосидерина.

Способность организма выводить железо ограничена. Большая часть железа из разрушающихся эритроцитов (более 20 мг ежесуточно) вновь поступает в гемоглобин. Общая потеря железа при десквамации клеток кожи и кишечника достигает около 1 мг в сутки, около 0,4 мг выделяется с калом, 0,25 мг — с желчью, менее 0,1 мг — с мочой. Указанные потери являются общими для мужчин и женщин. Кроме того, каждая женщина за одну менструацию теряет 15-25 мг железа. Во время беременности и кормления грудью в сутки ей требуется дополнительно около 2,5 мг железа. Принимая во внимание, что суточное поступление железа с пищей составляет только 1-3 мг, в указанные физиологические периоды женщины имеют отрицательный баланс железа. В результате к возрасту 42-45 лет женщина подходит с выраженным дефицитом железа.

Железодефицитная анемия

Недостаток железа возникает в результате несоответствия между потребностями организма в железе и его поступлением (или потерями). В развитии недостатка железа можно выделить две стадии:

Наиболее распространенные причины железодефицитной анемии у взрослых

Наиболее распространенные причины железодефицитной анемии у детей

У детей потребность в железе на 1 кг массы тела значительно больше, чем у взрослых, так как детскому организму железо требуется не только для процессов кроветворения, но и для интенсивного роста тканей. Так, ребенок первого полугодия жизни должен получать в сутки не менее 6 мг железа (60% от суточной потребности взрослого), второго полугодия — 10 мг (как взрослый человек), в подростковом возрасте (11-18 лет) — 12 мг в сутки.

В связи с большей потребностью, от недостатка железа дети страдают гораздо больше, чем взрослые. По имеющимся данным, в Украине от железодефицитной анемии страдает около 60% детей дошкольного возраста и треть школьников. Основными причинами дефицита железа у детей всех возрастных групп являются:

Симптомы скрытого недостатка железа

Скрытый недостаток железа встречается чаще всего в детском возрасте, а также у подростков и молодых женщин. Женщины теряют 12-79 мг железа за 1 менструальное кровотечение (в среднем 15 мг), потери при каждой беременности, в родах и за время лактации — 700-800 мг (до 1 г). Ранними признаками развивающегося дефицита железа являются:

Симптомы железодефицитной анемии

Если не принимаются меры, направленные на профилактику развития дефицита железа в «группах риска», не компенсируется дефицит железа на ранних стадиях, развивается железодефицитная анемия (ЖДА).

В клинической картине ЖДА можно выделить несколько специфических симптомов и синдромов.

К характерным специфическим (сидеропеническим) симптомам дефицита железа относятся:

Гипоксический синдром возникает в результате кислородного голодания тканей при достаточной выраженности анемии. Он проявляется следующими признаками:

Синдром поражения эпителиальных тканей развивается в результате снижения синтеза железосодержащих ферментов и нарушения процессов тканевого обмена. Характерные проявления:

Гематологический синдром — характерные изменения в клиническом анализе крови.

Диагностическими критериями железодефицитной анемии являются:

Частота наиболее распространенных симптомов ЖДА в различных возрастных группах

Меры профилактики железодефицитных состояний

Необходимой составляющей профилактики дефицита железа является во всех возрастных группах полноценное питание с достаточным содержанием мясных продуктов.

Профилактику железодефицитных состояний у детей следует начинать еще до рождения, для чего рекомендуется прием препаратов железа женщинам на протяжении всего периода беременности, особенно в последнем триместре.

Предупреждение железодефицитных состояний, особенно у детей, позволяет снизить у них риск инфекционных заболеваний, способствует более полноценному психическому и физическому развитию ребенка.

Принимать препараты железа рекомендуется женщинам во время беременности и в течение всего периода лактации. В этом случае предпочтительными являются специально разработанные поливитаминные комплексы с железом.

Принципы рациональной терапии железодефицитной анемии

Невозможно ликвидировать дефицит железа, и тем более железодефицитную анемию, без препаратов железа — лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Железа из лекарственных препаратов может всосаться в 15-20 раз больше, чем из пищи.

При лечении железодефицитных состояний предпочтение отдается пероральным препаратам железа. Лечение препаратами железа следует начинать с малых доз, повышая их через несколько дней во избежание передозировки и токсических реакций.

Для коррекции железодефицитных состояний в организм должно поступать ежедневно около 0,5 мг железа/кг массы тела. Так как в норме из желудочно-кишечного тракта всасывается только 10%, а при анемиях — до 25% железа, то следует назначать около 2 мг/кг массы тела, что составляет у взрослых 100-200 мг Fe (II) в сутки. Более высокие дозы бессмысленны (так как всасывание железа ограничено физиологическими механизмами) и только усиливают побочные эффекты.

Не следует прекращать лечение препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов: с целью создания в организме «депо» следует продолжать прием препаратов еще в течение 1-2 месяцев.

Возможные побочные эффекты при приеме препаратов железа

При приеме пероральных препаратов железа может возникать ряд побочных эффектов:

Наиболее часто встречаются диспептические расстройства (у 50% пациентов), связанные с раздражающим действием ионов железа на слизистую желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что выраженность побочного действия со стороны ЖКТ связана с количеством невсосавшегося препарата: чем лучше препарат всасывается, тем лучше он переносится и дает меньше побочных эффектов.

Отравление железом

Содержание железа в основных продуктах питания

Лечение включает вызывание рвоты, прием молока и яиц для образования железобелкового комплекса, промывание желудка 1% раствором NaHCO 3 для образования труднорастворимого карбоната железа. В дальнейшем дают дефероксамин 5-10 г в 100 мл физиологического раствора через желудочный зонд, а также 0,5-1 г внутримышечно или, если пациент в шоке, 15 мг/кг/ч в виде длительной инфузии в течение 3 дней.

Дефероксамин — слабое основание, обладающее высокой избирательностью к железу и образующее с ним хелатные соединения, которые не всасываются в кишечнике и легко удаляются из крови через почки.

Критерии эффективности терапии препаратами железа

Об эффективности препаратов железа судят по лабораторным критериям — результатам анализа крови в динамике. К 5-7 дню лечения должно увеличиться количество ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными. Начиная с 7-10 дня терапии, повышается содержание гемоглобина, через 2-4 недели отмечается положительная динамика цветового показателя.

Клинические признаки улучшения появляются значительно раньше (уже через 2-3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина. Это связано с поступлением железа в ферменты, дефицит которых обусловливает мышечную слабость.

Сравнительная характеристика препаратов железа для перорального применения

Многочисленные препараты железа, представленные на фармацевтическом рынке Украины, можно подразделить на группы в зависимости от их состава и клинико-фармацевтических свойств.

Сравнительная характеристика железосодержащих препаратов для внутреннего применения

Препараты, содержащие двухвалентное железо Fe(II): железа сульфат, железа фумарат, железа хлорид, железа глюконат. Различные препараты содержат разное количество железа, способность которого к усвоению неодинакова: 12-16% — у железа сульфата, 7-9% — у железа лактата, 5-6% — у железа хлорида, 14-16% — у железа фумарата, 20-22% — у железа глюконата.

Ряд комплексных препаратов Fe(II) содержат мукопротеозу, предотвращают раздражение слизистой ЖКТ ионами железа, способствуют медленному высвобождению ионов железа, повышают его биодоступность и улучшают переносимость.

Препараты двухвалентного железа обладают рядом общих недостатков: могут вызывать у пациентов потемнение зубов и десен, диспептические явления (тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, запоры или поносы), аллергические реакции по типу крапивницы. При передозировке препаратов Fe(II) возможны случаи тяжелого отравления, особенно у детей, что связано с активацией процессов свободно-радикального окисления и гиперпродукцией активных радикалов. Это приводит к метаболическим и функциональным нарушениям в организме, в первую очередь сердечно-сосудистой системы.

Препараты, содержащие трехвалентное железо Fe(III). Трехвалентное железо практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Однако комплексные органические соединения Fe(III) с рядом аминокислот, мальтозой существенно менее токсичны, чем Fe(II), но не менее эффективны. Иммобилизация Fe(III) на аминокислотах обеспечивает его стойкость к гидролизу в ЖКТ и высокую биодоступность, благодаря медленному высвобождению лекарственного вещества и более полной его абсорбции, а также отсутствие диспептических явлений.

Фармацевтическая опека при применении пероральных препаратов железа

Источник

Клиническая фармакология современных препаратов железа и их место в терапии железодефицитных анемий

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В годовом отчете Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 1998 г. указывается, что во всем мире дефицит железа выявлен у 3,6 млрд человек, в 50% случаев развивается синдром железодефицитной анемии (ЖДА) (1,8 млрд человек). В настоящее время не отмечается тенденции к уменьшению этих показателей, что определяет данную патологию как одну из ведущих медико–социальных проблем [1].

Латентный дефицит железа у населения Европы и России составляет 30–40%, а в некоторых регионах (Север, Северный Кавказ, Восточная Сибирь) – 50–60% [2,3].
Железодефицитная анемия – это гипохромная микроцитарная анемия, возникающая вследствие снижения содержания железа в организме и представляющая собой самостоятельную нозологическую форму (код D–50 по МКБ–10). Латентный дефицит железа рассматривается как функциональное расстройство, не имеет самостоятельного кода и обычно кодируется в разделе «Недостаточность других элементов питания» (Е61).
Хроническая ЖДА – следствие длительного отрицательного баланса железа в организме. Причинами ее развития могут быть хроническая потеря крови вследствие желудочно–кишечного кровотечения (эрозивный гастрит, язвенная болезнь, геморрой, прием ацетилсалициловой кислоты, индометацина), маточного кровотечения при обильных менструациях, а также опухоли (рак прямой и толстой кишки, рак мочевого пузыря), донорство, повышенная потребность в железе при беременности и лактации, в подростковом возрасте (ювенильный хлороз), при паразитарных болезнях (дифиллоботриоз), недостаточное поступление железа (гастродуоденит, колит, гастрэктомия), алиментарная недостаточность железа у вегетарианцев [2,4].
Патогенез. Общее количество железа в организме составляет 4–4,5 г. Железо участвует в функционировании всех биологических систем, являясь обязательным и незаменимым компонентом различных белков и ферментов, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, а также окислительно–восстановительного гомеостаза в организме в целом. Железо играет важную роль в поддержании высокого уровня иммунной резистентности, адекватное его содержание в организме способствует полноценному функционированию факторов неспецифической защиты, клеточного и местного иммунитета. Нормальное содержание железа необходимо для полноценного фагоцитоза, синтеза лизоцима, интерферона, обеспечивает высокую активность естественных киллеров и бактерицидной способности сыворотки [5,6].
Суточная потребность в железе составляет для мужчин 10 мг, для женщин – 18 мг (в период беременности – 38 мг, лактации – 33 мг) [6]. Потребность в железе повышена также у активных доноров. У детей и подростков из–за повышенной потребности растущего организма и недостаточного поступления железа с пищей баланс железа нередко нарушается [7].
Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения, которые содержат железо в наиболее усвояемой форме (в составе гема). Усвоение железа из продуктов снижается после их тепловой обработки, при замораживании, длительном хранении.
Железо, попадая в организм с пищей, всасывается в кишечнике (наиболее интенсивно – в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки). Всасывание железа зависит от характера пищи, калорийности рациона и всасывающей способности тонкой кишки. Железо в составе гема всасывается намного лучше. Люди, употребляющие в пищу мясо, получают больше железа гема (в составе миоглобина), чем вегетарианцы. У строгих вегетарианцев со временем может развиться дефицит железа, поскольку овощи и злаки содержат вещества, препятствующие всасыванию железа, в частности фосфаты [7,8]. Фруктоза, соляная, аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, цистеин, сорбит и алкоголь усиливают резорбцию железа. Закисное неорганическое железо всасывается значительно лучше окисного, содержащегося в мясных продуктах [9].
Из желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) железо абсорбируется только в двухвалентном состоянии, перевод в которое обеспечивается органическими кислотами, в частности аскорбиновой. Основная доля абсорбированного железа в составе транспортного белка – трансферрина переносится к костному мозгу, где используется для синтеза гемосодержащих соединений (гемоглобина, миоглобина, ферментов), негемовых ферментов (например, НАДН–дегидрогеназы), металлопротеидов. В тканях железо депонируется в форме ферритина и гемосидерина, с преимущественным отложением в печени, селезенке и мышцах. Дефицит железа в организме развивается, когда потери его превышают 2 мг/сут. [9].
Однако не всякий дефицит железа сопровождается анемией – выделяют также прелатентный и латентный дефициты железа [2,5]. Прелатентный дефицит развивается, когда поступление железа с пищей не соответствует физиологическим потребностям (рост организма, менструации, беременность), но недостаточное поступление железа покрывается за счет его запасов. При этом запасы железа истощаются. Латентный дефицит – это следующая стадия, на которой снижается поступление железа к клеткам эритроидного ростка и ограничивается продукция эритроцитов. ЖДА с гипохромией и микроцитозом развивается в исходе длительного отрицательного баланса железа, когда снижается синтез гемоглобина.
Наиболее часто анемический синдром, связанный с развитием ЖДА, встречается в практике врача–терапевта, врача общей практики (семейного врача), врача–гематолога, врача–акушера–гинеколога. Согласно принятым в настоящее время стандартам высшего профессионального и послевузовского профессионального образования, в компетенции данных специалистов – заподозрить синдром ЖДА на основании данных клинической картины и картины периферической крови, разработать программу диагностических и лечебных мероприятий, обосновать программу профилактических мероприятий у больных с ЖДА с учетом наличия факторов риска ее рецидива.
Клиническая картина при ЖДА зависит от стадии дефицита железа.
Стадии железодефицита (ЖД):
• предлатентный ЖД – характеризуется снижением запасов железа, но без уменьшения его количества, расходующегося на эритропоэз (дефицит резервного железа);
• латентный ЖД – характеризуется полным истощением запасов железа в депо, снижением уровня ферритина в сыворотке крови, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и уровня трансферрина, однако еще без признаков развития анемии (дефицит транспортного железа);
• ЖДА – заключительный этап ЖД, который возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза (явный дефицит железа).
Существует классическая клиническая симптоматика ЖДА в организме, складывающаяся из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, а также признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром) (табл. 1).
Неблагоприятное влияние анемия, развивающаяся в период беременности, оказывает на внутриутробное состояние плода, способствуя возникновению синдрома задержки развития плода и осложнений течения раннего неонатального периода. У детей в период новорожденности наблюдаются большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление, запоздалое отпадение пуповинного остатка и отсроченная эпителизация пуповинной ранки, длительное течение физиологической желтухи [10,11].
Диагностика. Для диагностики дефицита железа в организме проводится определение показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железорегуляторного (табл. 2). Лабораторными признаками, позволяющими заподозрить и верифицировать ЖДА, являются низкий цветовой показатель, снижение показателя МСН (ниже 27 pg, в норме – 27–35 pg), гипохромия и микроцитоз эритроцитов, снижение показателей сывороточного железа, повышение показателя ОЖСС, снижение содержания ферритина в сыворотке.
Дифференциальный диагноз при ЖДА проводится также с анемиями при хронических заболеваниях, мегалобластными анемиями, связанными с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, гемолитическими и апластическими анемиями (возможны в том числе при токсическом воздействии различных классов лекарственных средств, профессиональных вредностей, например свинца, бензола) [12]. Дифференциальный диагноз ЖДА и анемии при хронических заболеваниях представлен в таблице 3.
Наиболее частыми причинами анемии при хронических заболеваниях являются хронические инфекции (заболевания дыхательной системы, мочевыводящих путей, остеомиелит), хронические неинфекционные заболевания (диффузные болезни соединительной ткани, ревматическая лихорадка), злокачественные опухоли (рак, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, лейкозы).
Гипохромный характер анемии делает весьма вероятным ее железодефицитный характер (все ЖДА являются гипохромными). Однако гипохромный характер анемии не исключает другие патогенетические варианты анемий (не все гипохромные анемии являются железодефицитными). В связи с этим необходима дифференциальная диагностика ЖДА с другими, реже встречающимися гипохромными анемиями (сидероахрестические анемии, талассемия). Определение уровня сывороточного железа позволяет разграничить эти состояния на этапе диагностического поиска. На показатели сывороточного железа может влиять целый ряд факторов: прием лекарственных препаратов железа (витаминных препаратов, содержащих небольшое количество железа, некоторых лекарственных средств (оральные контрацептивы, аллопуринол)), трансфузии эритроцитов, время исследования сывороточного железа, маскирующих тем самым истинное содержание железа в сыворотке, что следует учитывать при трактовке полученных результатов.
Лечение. В соответствии с этиологическими и патогенетическими факторами ЖДА лечение должно быть комплексным, направленным на устранение причины, вызвавшей заболевание, и включать адекватное поступление в организм микроэлементов, витаминов, белков и коррекцию дефицита железа.
Наиболее эффективно железо усваивается из продуктов, в которых оно содержится в виде гема, когда оно активно захватывается и всасывается клетками слизистой оболочки кишечника в неизмененном виде (язык говяжий, мясо кролика, индейки, курицы, говядина). Процессы абсорбции гема в кишечнике не зависят от кислотности среды и ингибирующих пищевых веществ. Как уже упоминалось, в злаках, фруктах и овощах железо находится в негемовой форме, и всасывание из них происходит значительно хуже. Снижению всасывания также способствует присутствие в них оксалатов, фосфатов, танина и других ингибиторов ферроабсорбции (табл. 4). Следует учитывать, что полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь «покрыть» физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит, и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии.
В настоящее время сужены показания для парентерального использования препаратов железа: они используются при наличии патологии кишечника с нарушением всасывания (различные энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкой кишки, резекция желудка по Бильрот II с формированием «слепой петли»). Препараты железа для парентерального введения могут быть средством выбора при плохой переносимости пероральных препаратов железа.
В настоящее время при терапии ЖДА перспективным представляется пероральное применение комбинированных препаратов (содержащих как соли железа, так и другие компоненты), ведущим из которых является Ферро–Фольгамма.
Ферро–Фольгамма (Вёрваг Фарма, Германия) – мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты (1 капсула содержит 112,6 мг железа сульфата (эквивалентно 37 мг иона железа), 5 мг фолиевой кислоты, 0,010 мг цианокобаламина), обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза Hb и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Также в состав препарата входит аскорбиновая кислота.
Универсальность препарата связана с его избирательно–стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в ЖКТ и практически не образует в нем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты [12].
Сульфат восполняет дефицит железа в организме. Железо входит в состав гемоглобина, миоглобина и ряда ферментов. Являясь структурным компонентом гема, принимает участие в эритропоэзе. Аскорбиновая кислота способствует улучшению абсорбции железа в кишечнике. Цианокобаламин (витамин B12) и фолиевая кислота участвуют в образовании и созревании эритроцитов. Активные компоненты препарата Ферро–Фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом из верхнего отдела тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны ЖКТ.
Ферро–Фольгамма назначается по 1 капсуле 3 раза/сут. Наилучший эффект дает применение препарата после еды. При анемии легкой формы рекомендован прием 1 капсулы 3 раза/сут. в течение 3–4 нед.; при среднетяжелой форме – по 1 капсуле 3 раза/сут. в течение 8–12 нед.; при тяжелой форме – по 1 капсуле 3 раза/сут. в течение 16 нед. и более.
Хороший клинический эффект препарата подтвержден данными многочисленных клинических исследований. Так, в исследованиях А.Л. Вёрткина и соавт. [14] доказана высокая эффективность препарата Ферро–Фольгамма (по сравнению с другими ферропрепаратами) при лечении ЖДА. Под наблюдением авторов находилось 83 человека (22 мужчины и 61 женщина) в возрасте от 17 до 92 лет (средний возраст – 57,7±1,4 года). В группе в среднем уровень гемоглобина был снижен до 87,8±0,4 г/л, средняя длительность анемии составила 1,5±0,1 года. Причинами анемии послужили: острая или хроническая кровопотеря – в 54,3% случаев, нарушение всасывания – в 28,3%, другие или комбинированные причины – в 17,3% случаев. При применении препарата Ферро–Фольгамма наблюдалась более выраженная положительная динамика как клинических, так и лабораторных показателей по сравнению с другими ферросодержащими препаратами [14] (табл. 5 и 6).
Также доказана высокая эффективность использования Ферро–Фольгаммы в коррекции ЖДА при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [15]. Авторами для обследования и лечения было отобрано 42 больных с ХСН, сочетающейся с ЖДА (в целом по группе Hb = 97,1±3,7 g/l; Fe сыворотки = 5,84±0,51 ммоль/л): при II ФК СН – Hb = 102,3±3,6 g/l, при III ФК СН – Hb = 97,6±3,3 g/l, при IV ФК СН – Hb = 84,4±3,5 g/l. На фоне лечения ХСН (ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, диуретики) купирование анемического синдрома осуществлялось назначением Ферро–Фольгаммы (комплекс 100 мг сульфата безводного Fe c 5 мг фолиевой кислотой, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты) в суммарной дозе в целом по группе –137,75±7,5 мг Fe.
К концу лечения (23,7±3 дня) уровень гемоглобина в целом в группе больных с ХСН повысился на 9,8%, сывороточное Fe возросло на 95,5%, толерантность к физической нагрузке поднялась на 47,6%, фракция выброса (ФВ) увеличилась на 32,2%, ударный объем (УО) возрос на 51,7%; до лечения у 31 пациента с ХСН с ЖДА (73,8%) был III–IV ФК СН, после лечения 23 пациента (54,8%) перешли в I ФК СН, у 19 больных (45,2%) был выявлен II ФК СН. Таким образом, все вышеизложенное позволяет считать, что коррекция даже слабой степени анемии у больных с ХСН может привести к значительному улучшению насосной функции сердца и снижению функционального класса СН (NYHA).
Также доказана высокая эффективность применения Ферро–Фольгаммы в терапии анемии беременных. Так, под руководством профессора В.А. Бурлева и академика РАМН, профессора В.Н. Серова в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» проведен ряд исследований по проблеме железодефицитных состояний у беременных, родильниц и гинекологических больных [16–19].
Наиболее полно была изучена клиническая эффективность препарата Ферро–Фольгамма, который с успехом использовался для лечения латентного дефицита железа (ЛДЖ) и манифестного дефицита железа (МДЖ) у пациенток акушерского и гинекологического профиля, как самостоятельно, так и в сочетании с препаратами рекомбинантного эритропоэтина. Полученные результаты показали, что уникальное соотношение между оптимальным содержанием двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина в одной капсуле Ферро–Фольгаммы позволяет добиться отличных результатов в лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с МДЖ не только легкой, но и средней и тяжелой степени тяжести. Наличие в препарате Ферро–Фольгамма фолиевой кислоты и цианокобаламина является его дополнительным преимуществом, так как при МДЖ у беременных часто имеет место недостаток многих витаминов, и прежде всего участвующих в кроветворении. Согласно полученным данным, при наличии показаний для применения рекомбинантного эритропоэтина оптимальным пероральным препаратом железа для сочетанного лечения МДЖ у женщин вне и при беременности, а также после родов в настоящее время является Ферро–Фольгамма.
Применение Ферро–Фольгаммы у беременных с анемией и при ее сочетании с гестозом приводит к улучшению клинического состояния, достоверному повышению гематологических (гемоглобина – на 15%, эритроцитов – на 10%, гематокрита – на 9%) и феррокинетических показателей (сывороточного железа – на 32%, ферритина – на 53%), уровня фолиевой кислоты – на 24% и витамина В12 – на 21,7% [18,19].
Эффективность применения Ферро–Фольгаммы в терапии анемии беременных доказана также в исследовании В.А. Петрухина и В.Л. Гришина [19]. По данным исследователей, использование Ферро–Фольгаммы по 1 капсуле 2 раза/сут. в течение 6 нед. привело к нормализации клинических и лабораторных показателей у всех наблюдаемых пациенток с синдромом ЖДА, развившимся в период беременности [20].
Таким образом, в лечении ЖДА и латентного дефицита железа оптимальным является применение препарата Ферро–Фольгамма, позволяющее добиться хороших и быстрых результатов. Наличие в препарате фолиевой кислоты и витамина В12 является его дополнительным преимуществом, так как при железодефицитных состояниях часто имеется дефицит этих витаминов. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Микрокапсулированная форма препарата исключает местное раздражение желудка и кишечника.
Научный и практический опыт убеждает нас в целесообразности и высокой эффективности применения в терапевтической, гематологической, акушерской и гинекологической практике при лечении железодефицитных состояний Ферро–Фольгаммы как препарата с доказанной эффективностью и безопаcностью, обладающего оптимальным соотношением стоимости и эффективности.

Литература
1. ВОЗ. Официальный ежегодный отчет. Женева, 2002.
2. Захарова Н.О., Никитин О.Л. Железодефицитные анемии у пациентов пожилого и старческого возраста: научно–практическое пособие для врачей. Самара, 2008. 60 с.
3. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика. М.: Медпрактика–М, 2004. С. 1–28.
4. Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 6. № 20. С. 1312–1316.
5. Крюков Н.Н., Качковский М.А., Вербовой А.Ф., Бабанов С.А. Настольная книга терапевта. Диагностический справочник. М.: Астрель, 2012. 672 с.
6. Хиллман Р. Железодефицитная и другие гипорегенераторные анемии. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харриссону // Трудный пациент. 2005. № 2. С. 770.
7. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность // Гинекол. 2000. Т. 2. № 6. С. 164–171.
8. Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Флакс Г.А. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни // Атмосфера. Кардиология. 2008. № 2. С. 17–20.
9. Косарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Справочник клинического фармаколога. Ростов–на–Дону: Феникс, 2011. 476 с.
10.Подзолкова Н.М., Нестерова А.А., Назарова С.В., Шевелева Т.В. Железодефицитная анемия беременных // Русский медицинский журнал. 2003. № 11 (5). С. 326–32.
11. Смирнова О.В., Чеснокова Н.П., Михайлов А.В. Железодефицитная анемия у беременных. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств. Саратов, 1994.
12. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия. М.: Инфра–М, 2012. 236 с.
13. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А., Литвицкий П.Ф., Болевич С.Б., Меньшова Н.И. Свободнорадикальные процессы у больных железодефицитной анемией на фоне лечения препаратами железа // Терапевтический архив. 2006. № 78 (1). С. 52–57.
14. Верткин А.Л., Годулян О.В., Городецкий В.В., Скотников А.С. Железодефицитная анемия и выбор препарата для ее коррекции // Русский медицинский журнал. 2010. № 5.
15. Шилов А.М., Мельник М.В., Ретивых О.Н., Ким И.Р. Коррекция железодефицитной анемии при хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. 2005. № 19. С. 1254–1257.
16. Бурлев, В.А., Коноводова Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Серов В.Н., Елохина Т.Б., Ильясова Н.А. Лечение латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у беременных // Российский вестник акушера–гинеколога. 2006. № 1. C. 64–68.
17. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Ферро–Фольгамма + Эритропоэтин – новые возможности лечения анемии у больных с миомой матки // Фарматека. 2004. № 15 (92). C. 70–73.
18. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Кравченко Н.Ф., Карибджанов О.К., Мурашко Л.Е., Сопоева Ж.А. Коэффициент насыщения трансферрина железом у беременных // Проблемы репродукции. 2002. № 6. С. 45–47.
19. Мурашко Л.Е., Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Сопоева Ж.А. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении Ферро–Фольгаммой // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 7. С. 364–367.
20. Петрухин В.А., Гришин В.Л. Лечение анемии беременных с использованием препарата ферро–фольгамма // Проблемы репродукции. 2002. № 6.

Источник