Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) определяют у 50% больных на ранних стадиях онкологических заболеваний и почти у всех пациентов, у которых раковый процесс находится на последней стадии.
Клиника онкологии Юсуповской больницы оснащена новейшей диагностической аппаратурой ведущих мировых производителей, с помощью которой онкологи выявляют ранние стадии онкологической патологии. Химиотерапевты, радиологи, онкологи проводят лечение пациентов с асцитом в соответствии с международными стандартами оказания медицинской помощи. В то же время врачи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента.
Причины развития
Асцит является грозным осложнением рака желудка и толстой кишки, колоректального рака, злокачественных опухолей поджелудочной железы, онкологической патологии молочных желез, яичников и матки. При накоплении в брюшной полости большого объёма жидкости повышается внутрибрюшное давление, диафрагма смещается в грудную полость. Это приводит к нарушению работы сердца, лёгких. Происходит нарушение кровообращения по сосудам.
При наличии асцита организм пациента теряет большое количество белка. Нарушается обмен веществ, развивается сердечная недостаточность и другие расстройства равновесия внутренней среды организма, которые ухудшают течение основного заболевания.
В брюшной полости здорового человека всегда есть небольшое количество жидкости. Она предотвращает склеивание между собой листков брюшины. Выработанная внутрибрюшная жидкость обратно всасывается брюшиной.
При развитии онкологических заболеваний происходит нарушение нормального функционирования организма. Происходит сбой секреторной, резорбтивной и барьерной функции листков брюшины. При этом может наблюдаться либо избыточная продукция жидкости, либо нарушение процессов ее всасывания. В результате в брюшной полости накапливается большой объём экссудата. Он может достигать двадцати литров.
Основная причина поражения брюшины злокачественными клетками – её тесное соприкосновение с органами, которые поражены раковой опухолью. Асцит при наличии онкологической патологии развивается под воздействием следующих факторов:
Большого скопления в брюшине кровеносных и лимфатических сосудов, по которым распространяются раковые клетки
Плотного прилегания складок брюшины друг к другу, которое способствует стремительному распространению злокачественных клеток на прилегающие ткани
Прорастания раковой опухоли сквозь ткани брюшины
Переноса атипичных клеток на ткани брюшины в ходе выполнения оперативного вмешательства
Причиной асцита может быть химиотерапия. Скопление жидкости в брюшине происходит вследствие раковой интоксикации. Если печень поражается первичной раковой опухолью, метастазами злокачественных клеток из новообразований иной локализации, нарушается отток крови по её венозной системе, развивается портальная гипертензия – повышение давления внутри воротной вены. Просвет венозных сосудов увеличивается, из них пропотевает плазма и накапливается в брюшной полости.
Причиной асцита может быть канцероматоз брюшины. При наличии раковой опухоли органов брюшной полости на париетальном и висцеральном листах брюшины оседают атипичные клетки. Они блокируют резорбтивную функцию, в результате чего лимфатические сосуды плохо справляются с предназначенной нагрузкой, происходит нарушение оттока лимфы. Свободная жидкость постепенно накапливается в брюшной полости. Таков механизм развития канцероматозного асцита.
Стадии тяжести
Выделяют три стадии водянки брюшной полости в зависимости от количества скопившейся жидкости:
Симптомы
Основное проявление асцита – значительное увеличение размеров и патологическое вздутие живота. Признаки водянки брюшной полости могут нарастать стремительно или в течение нескольких месяцев. Асцит проявляется следующими клиническими симптомами:
Визуально у больного увеличивается живот, в горизонтальном положении он свисает и начинает «расплываться» по бокам. Пупок постепенно все более выпячивается, а на растянутых кожных покровах просматриваются кровеносные сосуды. По мере развития асцита пациенту становится тяжело наклоняться, появляется одышка.
Врачи клиники онкологии проводят оценку клинических проявлений заболевания и проводят дифференциальную диагностику рака с другими болезнями, проявлением которых является асцит.
Диагностика
Асцит врачи выявляют во время осмотра пациента. Онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов, которое позволяет выявить причину скопления жидкости в брюшной полости. Один из наиболее достоверных методов диагностики – ультразвуковое исследование. Во время процедуры врач не только чётко видит жидкость, но и высчитывает её объем.
При асците онкологи обязательно выполняют лапароцентез. После прокола передней брюшной стенки врач аспирирует жидкость из брюшной полости и отправляет в лабораторию для исследования. С помощью компьютерной томографии рентгенологии определяют наличие злокачественных новообразований в печени, которые вызывают портальную гипертензию.
Магнитно-резонансная томография дает возможность определить количество скопившейся жидкости и ее локализацию.
Лечение
Медикаментозная терапия асцита не проводится из-за низкой эффективности. Антагонисты альдостерона и диуретики нормализуют водно-солевой обмен и предотвращают избыточную секрецию перитонеальной жидкости. Онкологи Юсуповской больницы на поздних стадиях онкологического заболевания пациентам с асцитом предлагают выполнить паллиативную операцию:
Врачи клиники онкологии при асците проводят традиционную или внутриполостную химиотерапию – после удаления жидкости в брюшную полость вводят химиопрепарат. Для удаления жидкости выполняют лапароцентез. Процедуру не проводят при наличии следующих противопоказаний:
Лапароцентез назначают в случаях, когда прием диуретиков не приводит к положительному результату. Также процедура показана при резистентном асците.
Лапароцентез проводится в несколько этапов с применением местной анестезии:
Методом лапароцентеза можно вывести из организма больного до 10-ти литров жидкости. При этом может потребоваться введение альбуминов и других препаратов, чтобы предотвратить развитие почечной недостаточности.
При необходимости в брюшной полости могут быть установлены временные катетеры, по которым постепенно будет выводиться избыточная жидкость. Следует учесть, что применение катетеров может привести к снижению артериального давления и образованию спаек.
Выделяют также противопоказания к проведению лапароцентеза. Среди них:
Мочегонные средства назначают пациентам с развивающимся асцитом при раковых заболеваниях длительным курсом. Эффективность оказывают такие препараты, как «Фуросемид», «Диакарб» и «Верошпирон».
При приеме мочегонных средств в обязательном порядке назначают также препараты, содержащие калий. В противном случае высока вероятность развития нарушений водно-электролитного обмена.
Диетическое питание прежде всего подразумевает уменьшение количества потребляемой соли, задерживающей жидкость в организме. Также важно ограничить количество употребляемой жидкости. Рекомендуется включать в рацион больше продуктов, содержащих калий.
Пациентам после удаления жидкости из брюшной полости обеспечивают сбалансированное и калорийное питание. Это позволяет обеспечить потребность организма в белках, углеводах, витаминах и минералах. Потребление жиров сокращают.
Асцит или скопление жидкости в полости живота это вторичное состояние, которое может сопровождать различные заболевания сердца, сосудов, печени, почек, в том числе и онкологические. Накапливаясь в брюшной полости, жидкость раздражает рецепторы брюшины, вызывает чувство распирания, нарушает работу желудочно-кишечного тракта, сдавливает диафрагму, вызывая одышку.
Асцит сопровождается нарушениями водно-электролитного баланса, нарушению состава крови, лимфы, характеризуется значительными потерями белка. Такие изменения влияют на все органы и системы организма и приводят к развитию дыхательной и сердечной недостаточности, следовательно, угрожает жизни больного. Лечение этого состояния проводится двумя путями: воздействия на причину, вызвавшую асцит и выведение жидкости из брюшной полости, чтобы облегчить состояние пациента.
Факторы риска, какой бывает асцит?
Асцит – это симптом, а не болезнь и более чем в 70% случаев он сопровождает заболевания печени, у детей он чаще свидетельствует о поражении почек. Часто причиной асцита становятся онкологические заболевания, в стадии метастазирования или при первичном поражении брюшины, они составляют почти 10% от всех случаев.
В норме брюшина, покрывающая брюшную полость, постоянно вырабатывает влагу до 1,5 литра в сутки, которую называют экссудатом. Вырабатываемый выпот одновременно поглощается, обновляется. Нарушение ее функции вследствие воспалительных процессов: избыточная выработка, недостаточное всасывание экссудата, — вызывает экссудативный асцит. Но иногда он может возникать и вследствие нарушения лимфооттока, повышения давления в венозной системе. В таких случаях говорят о скоплении транссудата.
Асцит классифицирую по количеству жидкости в брюшной полости, ее составу и наличию в ней инфекционных агентов, и по реакции на терапию. Так, некоторые виды асцита вполне хорошо лечатся после устранения причины, другие не устраняются, вернее устранить их невозможно и даже после лечения асцит развивается повторно.
Причины возникновения асцита
Поражение брюшины, воспалительные процессы в ней или нарушение кровообращения, лимфооттока это механизм образования асцита, а причины этого бывают разнообразны:
Независимо от причины возникновения асцит свидетельствует о тяжелом состоянии пациента и требует лечения, только ранее выявление и своевременно оказанная помощь может предотвратить многочисленные осложнения, приводящие к летальному исходу.
Симптомы асцита
Самые ранние признаки асцита обнаружить не так-то просто, его предвестники похожи на симптомы других заболеваний и не воспринимаются как симптомы серьезной патологии. Так, у пациента могут возникнуть тошнота, рвота, периодические боли в животе. Выпот вызывает раздражение рецепторов брюшины и сигнализирует что в этой области, есть определенные проблемы.
Резкое увеличение веса, также является симптомом асцита. С его развитием больной начинает чувствовать тяжесть в животе, возможно нарушение пищеварения, невысокая температура. Позже живот начинает увеличиваться в размерах. Когда человек стоит, то у него обвисший живот. В положении лежа, жидкость перетекает в боковые каналы и живот становится распластанным, поэтому его называют лягушачий живот. Пациенту легче находится в положении сидя или стоя, поскольку в это время жидкость не давит на диафрагму и больному легче дышать.
Вздутие, чувство распирания живота это только начало. Живот увеличивается настолько, что кожа выглядит натянутой, блестит, а пупок выпирает. Давление избытка жидкости может вызвать развитие пупочных, паховый и других видов грыж.
Некоторые симптомы могут показать, в чем причина асцита. Так при портальной гипертензии на животе вокруг пупка появляются расширенная венозная сеть, что говорит о портальной гипертензии. Отеки на конечностях, лице свидетельствуют о заболевании почек, и называют анасаркой.
Диагностика асцита
Диагностирование проводится с целью выявить наличие выпота в брюшной полости и причины его появления. Нередко увеличение объема живота связано с другими процессами, которые следует исключить. Так беременность, ожирение, новообразования органов брюшной полости способствуют увеличению размера живота, но не всегда вызывают образование асцита. Чтобы подтвердить. Для этого могут понадобиться многочисленные исследования, которые помогут выявить не только асцит, как симптом, но и причину его развития. К ним относятся:
Так, при подозрении на портальную гипертензию потребуется полный комплекс обследования печени и сердца. А при подозрении на онкологическое заболевание, необходимо обследовать весь организм, поскольку поражение брюшины может быть и вторичным.
Лечение асцита на разных стадиях
Лечение асцита представляет собой действия направленные на устранение патологических механизмов, приведших к скоплению выпота и выведению его избытка из брюшной полости. В первом случае — это лечение патологий и заболеваний, вызвавших асцит. А для уменьшения выпота рекомендуется диета с малым содержанием солей и ограничение приема жидкости. Лечение требует коррекции водно-электролитного баланса, снижения гипертензии в системе портальных вен и увеличения выведения жидкости из организма. Для этого используются:
Не стоит забывать, что применение этих препаратов требует контроля за водно-электролитным балансом, биохимическим составом плазмы. Мочегонные (фуросемид, спиронолактон) принимают с препаратами калия, а при гипоглобулинемии назначается нативная плазма, альбумин.
Если применение этих методов не помогает, требуется выведение избытка жидкости. Для этого используют лапароцентез – удаление выпота с помощью пункции. Такая манипуляция проводится один раз, или требуется ее повторение, если жидкость снова накапливается. В таких случаях, если предотвратить накопление жидкости невозможно ставят временные или постоянные перитонеальные катетеры.
У онкологических пациентов, с поражением брюшины, возможно проведение внутриполостной химиотерапии. Это введение специального цитотоксического препарата в брюшную полость. Такой метод лечения очень эффективен при карциноматозе брюшины. После внутриполостной химиотерапии секреция выпота значительно сокращается, и повторное выведение жидкости требуется намного реже.
У онкобольных практикуются паллиативные оперативные вмешательства, в результате которых уменьшается секреция выпота (частичная деперитонизация)или улучшается его резорбция, отток (перитонеовенозный шунт). При портальной гипертензии используют портокавальное шунтирование, трансеюнальное внутрипеченочное, и другие.
Прогноз
Асцит обычно свидетельствует об ухудшении состояния больного, независимо от того, что было его причиной. Поэтому отнестись к его возникновению необходимо серьезно. Появление асцита может вызвать такие осложнения как:
Если асцит осложняет онкологическую патологию, то прогноз заболевания значительно снижается. Потеря белка, высокая вероятность инфицирования выпота уменьшают сопротивляемость организма и более половины больных с асцитом погибают в течение 1—2 лет. Очень важно вовремя обратится к врачу, и начать лечение. В таком случае прогноз может быть довольно благоприятным и продолжительность жизни пациента может увеличиться.
Профилактика заболевания
Специфической профилактики асцита, как таковой нет, но своевременное обнаружение и лечение заболеваний различных органов и систем можно считать профилактикой асцита. Здоровый образ жизни, правильное питание, занятия спортом, также помогут повысить иммунитет и сопротивляемость организма, что снизит риск развития некоторых патологий.
Асцит – это скопление жидкости в брюшной полости, которое может быть вызвано различными патологическими состояниями, чаще всего циррозом печени. Таким образом, асцит – это симптом, а не самостоятельное заболевание. Живот увеличивается в размерах, повышается внутрибрюшное давление, количество жидкости в брюшной полости может достигать 20 литров. Скопление жидкости нарушает работу многих внутренних органов, в том числе дыхание, так как купол диафрагмы оттесняется вверх.
Причины асцита
Самой частой причиной асцита является цирроз печени, он регистрируется примерно в ¾ случаев асцита. Цирроз, как и другие заболевания печени (саркоидоз, рак печени), вызывает портальную гипертензию (увеличение давления в воротной вене и ее притоках), что способствует застою крови и увеличению количества выпота в брюшную полость. Портальная гипертензия развивается не только при заболеваниях печени, препятствия оттоку крови могут возникать из-за сосудистых нарушений (тромбоз, стеноз сосудов системы воротной вены). В норме брюшина выделяет небольшое количество жидкости, которое потом сама же всасывает, это нужно для свободного передвижения петель кишечника. При портальной гипертензии количество жидкости значительно возрастает.
Вторая по частоте причина асцита – опухоли брюшной полости. Асцит при онкологии связан с нарушением нормальной циркуляции жидкости. При сердечной недостаточности тоже возникает застой в малом круге кровообращения, что приводит к увеличению количества выпота.
Асцит развивается при полисерозите (воспалении серозных оболочек сразу нескольких органов, в том числе брюшины), который часто встречается при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
Частой причиной асцита являются состояния, связанные с уменьшением содержания белков в крови. Это могут быть обменные нарушения, нефротический синдром (при гломерулонефрите), заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания белков.
Множество других состояний, сопровождающихся портальной гипертензией или патологическими изменениями в брюшине, вызывают развитие асцита, поэтому при его признаках необходима тщательная диагностика для выявления причины, что важно для выбора тактики лечения.
Лучшие врачи по лечению асцита
Симптомы асцита
Признаки асцита могут появляться и нарастать резко или постепенно, все зависит от вызывающих его причин. Пациент обращает внимание на увеличение объема живота, чувство тяжести в нем, тянущие боли, иногда выпячивается пупок. По мере нарастания симптомов становится трудно передвигаться, наклоняться, появляется одышка из-за смещения диафрагмы выше физиологичного уровня, появляется отечность ног. Живот имеет характерную форму «пузыря с водой». В вертикальном положении он свисает, в горизонтальном – распластывается. Увеличение внутрибрюшного давления приводит к появлению грыжевых выпячиваний (пупочные, паховые грыжи), может спровоцировать геморрой или выпадение прямой кишки.
В зависимости от причины, вызывающей асцит, могут отмечаться симптомы, характерные для основного заболевания. Асцит при раке (яичников, печени, других органов брюшной полости) сопровождается увеличением лимфатических узлов. Асцит при сердечной недостаточности сопровождается отеком ног, акроцианозом, увеличением печени. Помимо асцита, обычно отмечается гидроторакс (скопление жидкости в грудной полости). При портальной гипертензии, связанной с заболеваниями печени, асцит сопровождается появлением на передней брюшной стенке венозной сети.
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Диагностика асцита
Увеличение живота может быть связано с разными причинами (ожирение, беременность, новообразования и пр.), поэтому при подозрении на асцит проводится очень подробное обследование.
Инструментальная диагностика проводится для уточнения диагноза иопределения объема жидкости в брюшной полости, ее характера. Существуют следующие способы визуализации асцита:
Как лечить асцит?
Лечение асцита должно проводиться с учетом вызвавшей его причины, иначе жидкость будет образовываться вновь. При циррозе печени лечение асцита обязательно включает назначение гепатопротекторов, при онкологии – химиотерапию или оперативное лечение, при сердечной недостаточности – назначение препаратов, улучшающих деятельность сердца.
Патогенетическая терапия асцита заключается в ограничении употребления жидкости и соли, которая удерживает воду в организме, назначении мочегонных средств. Одновременно повышается содержание белков в крови путем внутривенного введения альбумина или препаратов плазмы. Белок удерживает жидкость в кровеносном русле, препятствуя ее выходу в брюшную полость. Диета при асците назначается бессолевая, с ограниченным количеством жидкости и повышенным содержанием белка.
Если консервативное лечение асцита неэффективно, жидкость удаляется при помощи лечебной пункции, эта манипуляция называется «лапароцентез брюшной полости». Повторные пункции могут стать причиной образования спаек, инфицирования, поэтому при необходимости частого удаления жидкости устанавливается шунт.
Лечение асцита народными средствами может быть рекомендовано только в качестве вспомогательной терапии или при небольшом объеме жидкости в брюшной полости. Оно заключается в использовании трав с мочегонным эффектом. Хороший эффект оказывают березовые листья и почки (настои, обертывания, ванны).
Прогноз при асците
Асцит является осложнением многих заболеваний, утяжеляя их течение. Асцит при циррозе печени свидетельствует о значительных нарушениях в структуре ткани и развитии портальной гипертензии, при онкологии – о распространении процесса с вовлечением брюшины. Сколько живут пациенты с асцитом при циррозе, онкологии и других заболеваниях, зависит от своевременности и эффективности проводимого лечения.
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Асцит – это вторичное состояние, характеризующееся накоплением экссудата или транссудата в свободной брюшной полости. Клинически проявляется увеличением объема живота, тяжестью, чувством распирания и болями в брюшной полости, одышкой. Диагностика асцита включает проведение УЗИ, КТ, УЗДГ, диагностической лапароскопии с исследованием асцитической жидкости. Для патогенетического лечения необходимо установить причину, вызвавшую скопление жидкости; к симптоматическим мероприятиям при асците относятся назначение мочегонных средств, пункционное удаление жидкости из брюшной полости.
МКБ-10
Общие сведения
Асцит или брюшная водянка может сопровождать течение самого широкого круга заболеваний в гастроэнтерологии, гинекологии, онкологии, урологии, кардиологии, эндокринологии, ревматологии, лимфологии. Накопление перитонеальной жидкости при асците сопровождается повышением внутрибрюшного давления, оттеснением купола диафрагмы в грудную полость. При этом значительно ограничивается дыхательная экскурсия легких, нарушается сердечная деятельность, кровообращение и функционирование органов брюшной полости. Массивный асцит может сопровождаться значительной потерей белка и электролитными нарушениями. Таким образом, при асците может развиваться дыхательная и сердечная недостаточность, выраженные обменные нарушения, что ухудшает прогноз основного заболевания.
Причины асцита
Асцит у новорожденных часто встречается при гемолитической болезни плода; у детей раннего возраста – при гипотрофии, экссудативных энтеропатиях, врожденном нефротическом синдроме. Развитие асцита может сопровождать различные поражения брюшины: разлитой перитонит неспецифической, туберкулезной, грибковой, паразитарной этиологии; мезотелиому брюшины, псевдомиксому, перитонеальный карциноз вследствие рака желудка, толстого кишечника, молочной железы, яичников, эндометрия.
Асцит может служить проявлением полисерозита (одновременного перикардита, плеврита и водянки брюшной полости), который встречается при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, уремии, а также синдрома Мейгса (включает фиброму яичника, асцит и гидроторакс).
Частыми причинами асцита выступают заболевания, протекающие с портальной гипертензией – повышением давления в портальной системе печени (воротной вене и ее притоках). Портальная гипертензия и асцит могут развиваться вследствие цирроза печени, саркоидоза, гепатоза, алкогольного гепатита; тромбоза печеночных вен, вызванного раком печени, гипернефромой, заболеваниями крови, распространенным тромбофлебитом и т. д.; стеноза (тромбоза) воротной или нижней полой вены; венозного застоя при правожелудочковой недостаточности.
К развитию асцита предрасполагает белковая недостаточность, заболевания почек (нефротический синдром, хронический гломерулонефрит), сердечная недостаточность, микседема, болезни ЖКТ (панкреатит, болезнь Крона, хроническая диарея), лимфостаз, связанный со сдавлением грудного лимфатического протока, лимфоангиоэктазиями и затруднением лимфооттока из брюшной полости.
Патогенез
В норме серозный покров брюшной полости – брюшина продуцирует незначительное количество жидкости, необходимое для свободного движения петель кишечника и предупреждения склеивания органов. Этот экссудат всасывается обратно самой же брюшиной. При целом ряде заболеваний секреторная, резорбтивная и барьерная функции брюшины нарушаются, что приводит к возникновению асцита.
Таким образом, в основе патогенеза асцита может лежать сложный комплекс воспалительных, гемодинамических, гидростатических, водно-электролитных, метаболических нарушений, вследствие чего происходит пропотевание интерстициальной жидкости и ее скопление в брюшной полости.
Симптомы асцита
В зависимости от причин патология может развиваться внезапно или постепенно, нарастая на протяжении нескольких месяцев. Обычно пациент обращает внимание на изменение размера одежды и невозможность застегнуть пояс, увеличение веса. Клинические проявления асцита характеризуются ощущениями распирания в животе, тяжестью, абдоминальными болями, метеоризмом, изжогой и отрыжкой, тошнотой.
По мере нарастания количества жидкости живот увеличивается в объеме, пупок выпячивается. При этом в положении стоя живот выглядит отвисшим, а в положении лежа становится распластанным, выбухающим в боковых отделах («лягушачий живот»). При большом объеме перитонеального выпота появляется одышка, отеки на ногах, затрудняются движения, особенно повороты и наклоны туловища. Значительное повышение внутрибрюшного давления при асците может приводить к развитию пупочной или бедренной грыж, варикоцеле, геморрою, выпадению прямой кишки.
Асцит при туберкулезном перитоните вызван вторичным инфицированием брюшины вследствие генитального туберкулеза или туберкулеза кишечника. Для асцита туберкулезной этиологии также характерны похудание, лихорадка, явления общей интоксикации. В брюшной полости, кроме асцитической жидкости, определяются увеличенные лимфоузлы вдоль брыжейки кишечника. Экссудат, полученный при туберкулезном асците, имеет плотность >1016, содержание белка 40-60 г/л, положительную реакцию Ривальта, осадок, состоящий из лимфоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток, содержит микобактерии туберкулеза.
Асцит, сопровождающий перитонеальный карциноз, протекает с множественными увеличенными лимфоузлами, которые пальпируются через переднюю брюшную стенку. Ведущие жалобы при данной форме асцита определяются локализацией первичной опухоли. Перитонеальный выпот практически всегда имеет геморрагический характер, иногда в осадке обнаруживаются атипичные клетки.
При синдроме Мейгса у пациенток выявляется фиброма яичника (иногда злокачественные опухоли яичника), асцит и гидроторакс. Характерны боли в животе, выраженная одышка. Правожелудочковая сердечная недостаточность, протекающая с асцитом, проявляется акроцианозом, отеками голеней и стоп, гепатомегалией, болезненностью в правом подреберье, гидротораксом. При почечной недостаточности асцит сочетается с диффузным отеком кожи и подкожной клетчатки – анасаркой.
Асцит, развивающийся на фоне тромбоза воротной вены, носит упорный характер, сопровождается выраженным болевым синдромом, спленомегалией, незначительной гепатомегалией. Вследствие развития коллатерального кровообращения нередко возникают массивные кровотечения из геморроидальных узлов или варикозно увеличенных вен пищевода. В периферической крови выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Асцит, сопровождающий внутрипеченочную портальную гипертензию, протекает с мышечной дистрофией, умеренной гепатомегалией. На коже живота при этом хорошо заметно расширение венозной сети в виде «головы медузы». При постпеченочной портальной гипертензии стойкий асцит сочетается с желтухой, выраженной гепатомегалией, тошнотой и рвотой.
Асцит при белковой недостаточности, как правило, небольшой; отмечаются периферические отеки, плевральный выпот. Полисерозиты при ревматических заболеваниях проявляются специфическими кожными симптомами, асцитом, наличием жидкости в полости перикарда и плевры, гломерулопатией, артралгиями. При нарушениях лимфооттока (хилезном асците) живот быстро увеличивается в размерах. Асцитическая жидкость имеет молочный цвет, пастообразную консистенцию; при лабораторном исследовании в ней выявляются жиры и липоиды. Количество жидкости в брюшинной полости при асците может достигать 5-10, а иногда и 20 литров.
Диагностика
В ходе осмотра гастроэнтеролога исключаются другие возможные причины увеличения объема живота – ожирение, киста яичника, беременность, опухоли брюшной полости и т. д. Для диагностики асцита и его причин проводится перкуссия и пальпация живота, УЗИ брюшной полости, УЗДГ венозных и лимфатических сосудов, МСКТ брюшной полости, сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия, исследование асцитической жидкости.
Перкуссия живота при асците характеризуется притуплением звука, смещением границы тупости при изменениях положения тела. Прикладывание ладони к боковой поверхности живота позволяет ощутить толчки (симптом флюктуации) при постукивании пальцами по противоположной стенке живота. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет идентифицировать асцит при объеме свободной жидкости более 0,5 л.
Из лабораторный тестов при асците проводится исследование коагулограммы, биохимических проб печени, уровней IgA, IgM, IgG, общего анализа мочи. У пациентов с портальной гипертензией показано выполнение ЭГДС с целью обнаружения варикозно измененных вен пищевода или желудка. При рентгеноскопии грудной клетки может выявляться жидкость в плевральных полостях, высокое стояние дна диафрагмы, ограничение дыхательной экскурсии легких.
В ходе УЗИ органов брюшной полости при асците изучаются размеры, состояние тканей печени и селезенки, исключаются опухолевые процессы и поражения брюшины. Допплерография позволяет оценить кровоток в сосудах портальной системы. Гепатосцинтиграфия проводится для определения поглотительно-экскреторной функции печени, ее размеров и структуры, оценки выраженности цирротических изменений. С целью оценки состояния спленопортального русла проводится селективная ангиография – портография (спленопортография).
Всем пациентам с асцитом, выявленным впервые, выполняется диагностический лапароцентез для забора и исследования характера асцитической жидкости: определения плотности, клеточного состава, количества белка и бактериологического посева. При сложно дифференцируемых случаях асцита показано проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии с прицельной биопсией брюшины.
Лечение асцита
Патогенетическое лечение требует устранения причины скопления жидкости, т. е. первичной патологии. Для уменьшения проявлений асцита назначаются бессолевая диета, ограничение приема жидкости, мочегонные препараты (спиронолактон, фуросемид под прикрытием препаратов калия), проводится коррекция нарушений водно-электролитного обмена и снижение портальной гипертензии с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ. Одновременно показано применение гепатопротекторов, внутривенное введение белковых препаратов (нативной плазмы, раствора альбумина).
При асците, резистентном к проводимой медикаментозной терапии, прибегают к абдоминальному парацентезу (лапароцентезу) – пункционному удалению жидкости из брюшной полости. За одну пункцию рекомендуется эвакуировать не более 4-6 л асцитической жидкости ввиду опасности развития коллапса. Частые повторные пункции создают условия для воспаления брюшины, образования спаек и повышают вероятность осложнений последующих сеансов лапароцентеза. Поэтому при массивных асцитах для длительной эвакуации жидкости производят установку постоянного перитонеального катетера.
К вмешательствам, обеспечивающим условия для путей прямого оттока перитонеальной жидкости, относятся перитонеовенозный шунт и частичная деперитонизация стенок брюшной полости. К косвенным вмешательствам при асците относятся операции, снижающие давление в портальной системе. В их число входят вмешательства с наложением различных портокавальных анастомозов (портокавальное шунтирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, редукция селезеночного кровотока), лимфовенозное соустье. В некоторых случаях при рефрактерном асците производится спленэктомия. При резистентном асците может быть показана трансплантация печени.
Прогноз и профилактика
Наличие асцита существенно утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз. Осложнениями самого асцита могут стать спонтанный бактериальный перитонит (СБП), печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечения. К неблагоприятным прогностическим факторам у пациентов с асцитом относят возраст старше 60 лет, гипотонию (ниже 80 мм рт. ст), почечную недостаточность, гепатоцеллюлярную карциному, сахарный диабет, цирроз печени, печеночноклеточную недостаточность и др. По данным специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, двухлетняя выживаемость при асците составляет около 50%.
Часто отекает область живота? Кажется, что вес увеличивается буквально на глазах? Без причины побаливает живот? Сделайте УЗИ брюшной полости, возможно у вас асцит!
СТОИМОСТЬ УСЛУГ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Брюшная полость – анатомическая отдельная область. В ней систематически вырабатывается влага, необходимая для повышения эффективности скольжения брюшных висцеральных листков. При нормальной деятельности образовавшийся выпот достаточно быстро впитывается.
Однако бывает так, что в области брюшной полости начинает собираться свободная жидкость. Причиной этой аномалии может стать сбой кровообращения и лимфатического оттока или наличие воспалительных процессов. Такой недуг носит название «асцит», который более известен как «водянка».
Водянка живота относится к сложно излечимым и приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Ведь жидкость, скопившаяся в зоне брюшины, создает идеальные условия для формирования болезнетворной микрофлоры. К ней относятся возбудители таких опасных болезней: синдром гепаторенальный, перитонит, грыжа пупочная, энцефалопатия печеночная и пр.
К счастью, сегодня можно определить начальную стадию развития асцита посредством применения неинвазивного, очень точного и совершенно безопасного метода – УЗИ брюшной полости. Благодаря процедуре появляется возможность начать своевременную борьбу с недугом с помощью лекарств.
Что приводит к накоплению свободной жидкости?
Первая и основная причина возникновения асцита — появление в органах малого таза какой-либо патологии. Вначале брюшная влага собирается в относительно небольшом количестве (от 40 мл до 1 литра). Внешне это выглядит как отек без воспаления.
Также влиять на формирование недуга может секреторное нарушение белков, основная задача которых — повышение степени непроницаемости путей и тканей, обеспечивающих прохождение циркулирующей крови и лимфы.
Подобные проблемы приводят к развитию следующих заболеваний:
Нередко проблема появляется при наличии новообразований в зоне яичников, молочных желез, на серозных стенках брюшной полости и плевры, а также органах пищеварения.
Помимо этого, накапливание свободной жидкости может быть спровоцировано осложнениями амилоидной дистрофии, гипотиреоидной комы, псевдомиксомы и послеоперационного периода.
Какие признаки «говорят» об асците?
В начале своего развития патология никаким образом не проявляется. О наличии проблемы можно узнать исключительно с помощью проведения УЗИ брюшной полости.
Свои первые отрицательные признаки асцит начинает показывать после того, как количественный показатель брюшной влаги превысит полтора литра. В этом случае с больным происходят следующие изменения:
Когда в брюшине собирается слишком много выпота, заболевший может даже ощущать его движение и слышать плеск.
После обнаружении патологии на УЗИ врач ставит диагноз «водянка», но нужно понимать, что это всего лишь симптом одной из истинных причин образования жидкости в животе. Поэтому далее последует новое обследование.
Как правильно подготовиться к УЗИ брюшной полости
Одно из основных достоинств УЗ-исследования — оно не располагает какими-либо ограничениями и противопоказаниями. При этом ультразвук позволяет продиагностировать наличие или отсутствие множества патологических процессов в органах. Но для получения точных результатов нужно правильно подготовиться к обследованию.
Необходимо придерживаться следующих правил:
Благодаря современным методам УЗИ специалист обнаружит место скопления свободной жидкости в брюшной полости. Чаще всего это:
УЗИ на сегодняшний день — один из самых информативных и эффективных способов обнаружения опасного недуга. Физические особенности жидкости не дают ей возможности отразить ультразвуковую волну, следовательно на снимке в этом месте образуется пятно. Вернее выпот, даже в небольшом количестве, на мониторе выглядит, как подвижный темный очаг. Если человек здоров, время процедуры не превышает пяти минут.
Однако бывает и такое, что по тем или иным причинам не получается найти транссудат. Поэтому врач использует дополнительные методики обследования:
Какие существуют виды асцита?
Как было сказано выше, водянка — это не самостоятельная болезнь, а признак одной из патологий, говорящий о том, что процесс находится на последних стадиях развития. В зависимости от причины асцит делится на несколько форм, каждая из которых отличается индивидуальной выраженностью симптоматики:
Состояние относится к опасным: у пациента нарушается работа дыхательной и сердечной систем, брюшные стенки напрягаются, свободная жидкость инфицируется.
Во время бактериологической проверки транссудата, которая осуществляется в обязательном порядке, специалисты различают:
Своевременно обнаруженный асцит можно вылечить лекарствами. Однако существует и так называемый патологический устойчивый недуг, который вылечить невозможно.
С чем предстоит столкнуться пациенту после подтверждения диагноза?
Если УЗИ подтвердило асцит, ход лечебного процесса будет напрямую зависеть от причины, вызвавшей скопление лишней жидкости в зоне брюшной полости. Чтобы поставить точный и достоверный диагноз врач назначит дополнительную диагностику. Пациентом проходится:
В случае наличия у пациента цирроза печени ему дополнительно необходимо провести портосистемное внутрипеченочное шунтирование. Осуществляется манипуляция с помощью сетчатого металлического стента. Стент оказывает воздействие на пространство между печеночной и воротниковой венами. Если наблюдается запущенная форма недуга, тогда не обойтись без трансплантации органа.
Что будет если не лечить
Скопление транссудата не болезнь, а негативное проявление осложнений, связанных с другими патологиями. Если не приступить к лечению вовремя, то водянка станет причиной нарушения функций селезенки и сердца. Также нередко проблема провоцирует начало внутреннего кровотечения, отека головного мозга и формирование перитонита.
И самое страшное, это статистика смертности от водянки – пациенты погибают в 50% случаев. Поэтому не стоит халатно относиться к здоровью: нужно вовремя проходить обследование и обращаться за медицинской помощью. Воспаления и инфекции должны лечиться в срочном порядке и только в клинике. Также очень важно систематически осматриваться у врача в целях профилактики и точно следовать всем его рекомендациям.
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.
Этиология и патогенез • Повышение гидростатического давления •• Цирроз печени •• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари) •• Обструкция нижней полой вены •• Констриктивный перикардит •• Застойная сердечная недостаточность •• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов 2,5 г% ••• Относительная плотность >1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0 ••• Лейкоциты свыше 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта положительна.
Клиническая картина • Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.
Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости 10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин ( 70 мЭкв/л (диуретики не показаны).
Специальные исследования • Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.
ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.
Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают •• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) •• Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое •• Конфеты, пастилу, молочный шоколад •• Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают •• Бессолевые хлеб и масло •• Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут •• Сметану, молоко (1 стакан/сут) •• Овощи и фрукты свежие или в виде компота.
Лекарственная терапия
• При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.
• При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.
• Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).
• При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу •• Напряжённый асцит •• Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу •• Цирроз печени группы С по Чайлду •• Билирубин крови выше 170 мкмоль/л •• Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% •• Количество тромбоцитов менее 40 ´ 10 9 /л •• Креатинин крови выше 3 мг% •• Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.
• Лечебный парацентез •• Объём удаляемой жидкости 5–10 л •• Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.
Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.
Осложнения и их лечение • Спонтанный бактериальный перитонит •• Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом •• У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния •• Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% •• Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы •• Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл •• Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).
Профилактика • Не форсировать терапию диуретиками!
Течение и прогноз • Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.
МКБ-10 • R18 Асцит
Код вставки на сайт
Асцит
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.
Этиология и патогенез • Повышение гидростатического давления •• Цирроз печени •• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари) •• Обструкция нижней полой вены •• Констриктивный перикардит •• Застойная сердечная недостаточность •• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов 2,5 г% ••• Относительная плотность >1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0 ••• Лейкоциты свыше 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта положительна.
Клиническая картина • Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.
Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости 10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин ( 70 мЭкв/л (диуретики не показаны).
Специальные исследования • Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.
ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.
Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают •• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) •• Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое •• Конфеты, пастилу, молочный шоколад •• Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают •• Бессолевые хлеб и масло •• Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут •• Сметану, молоко (1 стакан/сут) •• Овощи и фрукты свежие или в виде компота.
Лекарственная терапия
• При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.
• При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.
• Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).
• При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу •• Напряжённый асцит •• Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу •• Цирроз печени группы С по Чайлду •• Билирубин крови выше 170 мкмоль/л •• Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% •• Количество тромбоцитов менее 40 ´ 10 9 /л •• Креатинин крови выше 3 мг% •• Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.
• Лечебный парацентез •• Объём удаляемой жидкости 5–10 л •• Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.
Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.
Осложнения и их лечение • Спонтанный бактериальный перитонит •• Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом •• У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния •• Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% •• Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы •• Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл •• Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).
Профилактика • Не форсировать терапию диуретиками!
Течение и прогноз • Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.
Асцит. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии
Часто задаваемые вопросы
Асцит (водянка) – патологическое состояние, характеризующееся скоплением жидкости в животе, а именно в брюшной полости. Жидкость может образовываться в результате развития воспалительных процессов в брюшной полости и в соседних внутренних органах (в данном случае она называется экссудатом) либо являться следствием нарушения кровообращения и лимфообращения (в данном случае образуется транссудат). Независимо от характера, скопление большого количества жидкости в брюшной полости приводит к сдавливанию соседних органов и дальнейшему нарушению кровообращения, что в конечном итоге приводит к развитию серьезных осложнений и смерти.
Асцит – это не самостоятельное заболевание, а лишь симптом, указывающий на патологию в других органах и системах. Согласно данным научных исследований, более чем 70% случаев асцит у взрослых является следствием заболеваний печени. В 10% случаев данное состояние обусловлено различными новообразованиями (опухолями) во внутренних органах, у 5% пациентов асцит является следствием сердечной недостаточности и 5% приходится на другие причины. У детей скопление жидкости в брюшной полости чаще обусловлено поражением почек.
Строение брюшной полости и принципы кровообращения
Анатомия брюшной полости
Брюшная полость представляет собой пространство, располагающееся ниже диафрагмы (дыхательной мышцы, отделяющей органы живота от грудной клетки), в котором находятся внутренние органы. Спереди и по бокам она ограничена мышцами живота, сзади – позвоночником и мышцами спины, а снизу – костями и диафрагмой таза.
Брюшина богата мелкими кровеносными и лимфатическими сосудами. Основными ее функциями является поддержание водно-электролитного баланса в организме и ограничение воспалительных процессов в брюшной полости (то есть защитная функция). Также брюшина обладает высокой резорбционной способностью, то есть может поглощать (всасывать) большие объемы образующейся в брюшной полости жидкости.
Большой и малый круги кровообращения
Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке сердца, при сокращении которого артериальная кровь (насыщенная кислородом) изгоняется в самую крупную артерию организма – аорту. Аорта проходит вдоль позвоночного столба через грудную и брюшную полости, отдавая множество более мелких ветвей, кровоснабжающих все органы человеческого организма.
Самыми мелкими кровеносными сосудами являются капилляры. Их стенка настолько тонка, что содержащийся в эритроцитах (красных клетках крови) кислород легко переходит к клеткам различных тканей.
Отток крови от органов происходит по мелким сосудам (венулам), которые объединяются в более крупные вены. Кровь, оттекающая от нижних конечностей, нижней части туловища и всех органов брюшной полости собирается в крупную нижнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие (где и заканчивается большой круг кровообращения).
Лимфатическая система и лимфообразование
В кровеносном капилляре различают артериальный и венозный конец. В артериальном конце под влиянием гидростатического давления (то есть давления, оказываемого кровью на стенку сосуда) в ткань органа выделяется определенная доля жидкой части крови (это происходит потому, что гидростатическое давление в ткани меньше, чем в сосуде). В венозном конце капилляра гидростатическое давление уменьшается, в результате чего большая часть жидкости возвращается обратно в сосудистое русло.
Другим фактором, влияющим на циркуляцию крови, является онкотическое давление, реализующееся за счет белков плазмы. Дело в том, что находящиеся в плазме высокомолекулярные белки обладают способностью «удерживать» жидкость. Так как в норме сосудистая стенка непроницаема для белков, данный механизм предотвращает выход жидкой части крови из сосудистого русла.
Важной особенностью кровообращения является тот факт, что не вся жидкость, поступающая из кровеносных капилляров в ткань органа, возвращается обратно. Дело в том, что определенная доля жидкой части крови (около 10%) и низкомолекулярных белков профильтровывается в так называемые лимфатические капилляры (тонкие сосуды, имеющиеся во всех органах и тканях), превращаясь в лимфу. Это происходит потому, что суммарное гидростатическое давление в кровеносном капилляре несколько выше, чем таковое в тканях организма. Онкотическое давление в обоих концах капилляра одинаково (в нормальных условиях), поэтому оно не влияет на скорость образования лимфы.
Лимфатические капилляры сливаются между собой, формируя более крупные сосуды. От нижней части туловища и органов брюшной полости лимфа собирается в так называемый грудной лимфатический проток (который формируется при слиянии поясничных и кишечных лимфатических стволов), поднимается к сердцу и впадает в крупные вены. Таким образом, 10% жидкой части крови, «вышедшей» из системы кровообращения на органном уровне, возвращаются обратно в системный кровоток.
Система воротной вены
Отток крови от некоторых органов брюшной полости (а именно от желудка, кишечника, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря) происходит не в нижнюю полую, а в так называемую воротную (портальную) вену. Она входит в печень, где разветвляется на более мелкие вены и капилляры. Таким образом, кровь от органов пищеварения (содержащая всосавшиеся питательные вещества) не поступает в системный кровоток, а вначале доставляется в печень, где происходит ее детоксикация.
После прохождения через печень кровь собирается в 3 – 4 печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену, возвращая кровь в системный кровоток.
Причины асцита
Как говорилось ранее, асцит может развиваться при различных воспалительных и не воспалительных патологиях брюшной полости и соседних органов, то есть является осложнением данных заболеваний. Хотя асцит имеет свои особенности в каждом конкретном случае, общим механизмом образования жидкости является выход жидкой части крови из сосудистого русла в брюшную полость, при этом скорость выхода превышает скорость обратного всасывания (резорбции).
Заболевания сердца
Основной функцией сердца является обеспечение циркуляции крови в организме. Различные патологии данного органа могут привести к развитию отеков и асцита.
При развитии левожелудочковой недостаточности кровь начинает скапливаться в системе нижней полой вены. В результате этого происходит расширение переполненных сосудов и повышение гидростатического давления в них, что и приводит к выходу жидкости из сосудистого русла и формированию отеков. Так как кровь из системы воротной вены, проходя через печень, также впадает в нижнюю полую вену, развитие сердечной недостаточности приводит к портальной гипертензии (то есть повышению давления в воротной вене) и еще больше способствует формированию асцита.
Констриктивный перикардит Перикард – наружная оболочка сердца, состоящая из двух листков. Внутренний листок прилегает непосредственно к сердечной мышце, а наружный фиксирует сердце в грудной клетке. Между этими двумя листками имеется тонкое щелевидное пространство, в норме заполненное небольшим количеством жидкости, что обеспечивает взаимное скольжение листков перикарда во время сердечных сокращений.
Констриктивный перикардит характеризуется воспалением перикарда, в результате чего внутренний его листок утолщается и уплотняется, не позволяя сердцу максимально расширяться и наполняться кровью. Кровь скапливается в нижней полой вене, приводя к развитию отеков и асцита. В отсутствие лечения процесс прогрессирует, в перикарде образуются спайки, и происходит отложение солей кальция (кальцификация), в результате чего сердце оказывается заключенным в плотный, нерастяжимый каркас.
Заболевания печени
Как говорилось ранее, через печень происходит отток крови от всех непарных органов брюшной полости. Следовательно, различные заболевания данного органа могут привести к повышению давления в воротной вене и другим осложнениям, способствующим развитию асцита.
Кроме того, цирроз печени сопровождается частичным замещением нормальных гепатоцитов фиброзной (рубцовой) тканью. По мере прогрессирования заболевания данный процесс приводит к значительному снижению функциональной активности органа, то есть к развитию печеночной недостаточности. Так как печень является основным местом синтеза белков плазмы крови (альбуминов) то скорость их образования при печеночной недостаточности значительно уменьшается. Это приводит к снижению онкотического давления плазмы, что также способствует выходу жидкости из сосудистого русла.
Выход жидкости из сосудистого русла приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК). Запускается целый ряд рефлекторных реакций, результатом которых является усиленный синтез надпочечниками гормона альдостерона, задерживающего натрий и жидкость в организме (путем уменьшения скорости их выделения почками). Это приводит к повышению гидростатического давления в сосудах, еще больше усугубляя патологический процесс.
Описанные выше процессы (особенно задержка жидкости в организме) значительно повышают нагрузку на сердечную мышцу. По мере прогрессирования заболевания развивается сердечная недостаточность, что также способствует формированию асцитической жидкости.
Синдром Бадда-Киари Данное заболевание характеризуется тромбозом (закупоркой сгустком крови) печеночных вен прямо перед местом их впадения в нижнюю полую вену. Это приводит к нарушению оттока крови из печени, повышению давления в системе воротной вены и развитию асцита. Кроме того, длительное нарушение кровообращения в печени может вызывать повреждение нормальных гепатоцитов и развитие печеночной недостаточности.
Схожими симптомами может проявляться болезнь Бадда-Киари, при которой наблюдается воспаление печеночных вен в месте их впадения в нижнюю полую вену.
Поражение воротной вены Сдавливание (например, опухолью в брюшной полости) или закупорка (тромбом, метастазом опухоли) воротной вены или крупных вен, впадающих в нее, может привести к развитию портальной гипертензии и асцита.
Заболевания почек
Почки регулируют водно-электролитный баланс, а также отвечают за выделение продуктов обмена веществ и токсинов из организма. Различные заболевания могут нарушать функцию почек, приводя к задержке жидкости в организме и возникновению отеков.
Высокое артериальное давление и задержка жидкости в организме также увеличивают нагрузку на сердце, что без своевременного лечения приводит к развитию сердечной недостаточности.
Нефротический синдром Формирование мочи в почках происходит в результате прохождения (ультрафильтрации) жидкой части крови через почечный фильтр, который (в норме) непроницаем для клеток крови и белков. При нефротическом синдроме происходит нарушение целостности данного фильтра, в результате чего большое количество белков плазмы крови проходит через него и удаляется из организма вместе с мочой. Это приводит к снижению онкотического давления плазмы, в результате чего жидкость выходит из сосудистого русла, приводя к генерализованным отекам и асциту.
Снижение ОЦК запускает рефлекторные процессы, результатом которых становится задержка жидкости в организме (посредством уменьшения ее выделения почками). Однако онкотическое давление плазмы по-прежнему снижено, поэтому вся задерживающаяся жидкость переходит в межклеточное пространство, лишь усугубляя тяжесть заболевания.
Повреждения лимфатических сосудов
Заболевания, связанные с нарушением оттока лимфы также могут осложниться асцитом.
При нарушении целостности нижнего отдела грудного лимфатического протока (при травме, при разрушении сосудистой стенки опухолью) лимфа начинает изливаться в брюшную полость. С течением времени объем жидкости увеличивается, и она начинает сдавливать внутренние органы, в том числе нижнюю полую вену. Это приводит к повышению давления в венозной системе и увеличению количества образующейся лимфы, которая также изливается в брюшную полость. Белки, входящие в состав лимфы «выключаются» из обменных процессов организма, из-за чего развивается гипопротеинемия (уменьшение концентрации белков в крови).
Метастазы опухоли в лимфатические узлы Лимфоузлы располагаются по ходу лимфатических сосудов вблизи всех органов и тканей организма. Являясь своеобразными фильтрами, они предотвращают распространение инфекционных агентов и опухолевых клеток. Если опухоль метастазирует (мигрирует из основного очага) в лимфоузлы, через которые происходит отток лимфы из брюшины, ткань лимфоузла разрушается, вследствие чего нарушается отток лимфы, и создаются предпосылки для развития асцита.
Филяриатоз лимфатических сосудов Филярии – разновидность глистов, цикл размножения которых происходит во внутренних органах и сосудах человека. Если самка филярии локализуется и откладывает яйца в крупных лимфатических сосудах (например, в поясничных и/или кишечных лимфатических стволах), это создаст препятствие для оттока лимфы от брюшины и органов брюшной полости, в результате чего может развиться асцит.
Панкреатит
Синтезирующиеся в поджелудочной железе пищеварительные ферменты неактивны. Их активация происходит только после выделения в кишечник (под действием кишечного содержимого). Панкреатит характеризуется активацией пищеварительных ферментов прямо в поджелудочной железе (в результате патологического заброса кишечного содержимого в ее выводящие протоки), что приводит к самоперевариванию органа.
При прогрессировании патологического процесса может нарушаться целостность поджелудочной железы, в результате чего активированные ферменты попадут в брюшную полость. При контакте с брюшиной они вызывают развитие неспецифического воспалительного процесса (перитонита), характеризующегося расширением кровеносных сосудов и выходом жидкости (экссудата) в свободную брюшную полость. Данный процесс обычно быстро ограничивается фиброзной капсулой (образуется псевдокиста), поэтому количество асцитической жидкости составляет несколько сотен миллилитров.
Во время выздоравливания после острого панкреатита может происходить пропотевание пищеварительных ферментов через поврежденную ткань органа, через мелкие дефекты в выводных протоках поджелудочной железы или в псевдокисте. Это приводит к развитию менее интенсивного, но продолжительного воспалительного процесса в брюшной полости, в связи с чем количество скапливающегося экссудата может достигать нескольких литров (даже при отсутствии клинических проявлений панкреатита).
Туберкулезный перитонит
Перитонит развивается при проникновении различных инфекционных агентов либо химических веществ в брюшную полость. При остром бактериальном перитоните (например, при разрыве полого органа, прободении язвы) воспалительный процесс развивается очень стремительно, причем на первый план выступает болевой синдром и проявления общей интоксикации организма. Обычно такие пациенты быстро госпитализируются и оперируются, в связи с чем асцит развивается крайне редко.
При туберкулезе кишечника микобактерии туберкулеза проходят через кишечную стенку в брюшную полость и поражают брюшину. Развивающийся при этом специфический воспалительный процесс характеризуется длительным и слабовыраженным течением, в результате чего образуется большое количество экссудата (иногда более 10 литров).
Онкология брюшной полости
Первичные опухоли брюшины встречаются крайне редко. Гораздо чаще наблюдается метастазирование опухолевых клеток из злокачественных новообразований других органов, при этом в брюшине развивается характерный воспалительный процесс.
Микседема
Данное состояние характеризуется выраженными отеками слизистых оболочек и мягких тканей, развивающимися на фоне критического снижения концентрации гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) в крови.
В нормальных условиях данные гормоны стимулируют обменные процессы в организме. При их недостатке нарушается образование и снижается концентрация белков в крови (следовательно, и онкотическое давление плазмы). Кроме того, в межклеточном пространстве скапливается большое количество гидрофильных (притягивающих воду) веществ (например, гиалуроновой кислоты), что еще больше усиливает выход жидкости из сосудистого русла, способствуя развитию отеков и асцита.
Нарушения питания
При длительном недостатке белков в рационе (при голодании либо при использовании специальных диет) белковые запасы организма могут истощаться, в результате чего их концентрация в крови начнет снижаться. Это приведет к снижению онкотического давления плазмы и выходу жидкой части крови из сосудистого русла.
Крайне тяжелым проявлением недостатка белков в рационе является квашиоркор – заболевание, развивающееся преимущественно у детей в странах Африки после отлучения их от груди, если искусственное питание не содержит достаточного количества белков.
Подпишитесь на Здоровьесберегающий видеоканал
Симптомы асцита
При скоплении в брюшной полости небольшого количества жидкости никаких специфических проявлений не наблюдается (могут присутствовать лишь признаки основного заболевания). Симптомы возникают в случае прогрессирования патологического процесса и увеличения количества асцитической жидкости.
Увеличение живота
В зависимости от причины асцита данный симптом может развиваться быстро (в течение нескольких дней) либо медленно, постепенно прогрессируя на протяжении нескольких месяцев. Увеличение живота может быть заметно невооруженным глазом, если в брюшной полости скапливается более 1 литра жидкости (у детей эта цифра меньше).
Первыми жалобами таких пациентов может быть чувство тяжести, распирания или боли в животе, быстрая прибавка в весе. При медленном развитии заболевания больные обращают внимание на то, что их обычная одежда стала «меньше», на «невозможность застегнуть ремень на поясе» и так далее.
По мере прогрессирования заболевания происходит дальнейшее увеличение живота. Кожа над ним становится гладкой, блестящей, иногда на ней могут определяться розовые полоски (при быстром развитии асцита и растяжении кожных покровов). При наличии портальной гипертензии под кожей живота могут определяться расширенные вены («голова медузы»). Возникновение данного симптома обусловлено тем, что при повышении давления в воротной вене активируются анастомозы (соединительные сосуды), по которым кровь «сбрасывается» из воротной вены в сосуды брюшной стенки (впадающие непосредственно в нижнюю полую вену), что приводит к переполнению их кровью и расширению.
В положении стоя живот пациента с асцитом отвисает (так как жидкость скапливается в нижних отделах брюшной полости), а в горизонтальном положении происходит выпячивание боковых стенок живота, что является характерным признаком асцита (так называемый «лягушачий живот»).
Симптом флюктуации
Определение уровня жидкости в животе
Если объем жидкости превышает 1,5 – 2 литра, с помощью перкуссии (постукивания) можно определить ее уровень в положении стоя и лежа. В первом случае пациент становится на ноги, врач прижимает указательный или средний палец левой руки к нижней границе живота, а средним пальцем правой коротко и резко постукивает по нему, каждый раз перемещая левую руку на 1 см выше. Если в брюшной полости имеется жидкость, перкуторный звук будет тупым (так как жидкость слабо проводит звуковые волны). Когда палец левой руки будет расположен выше уровня жидкости – появится тимпанический перкуторный звук (это обусловлено распространением звуковой волны в полостных органах, содержащих воздух – в желудке, кишечнике).
В положении лежа на спине жидкость смещается вниз, а содержащийся в кишечнике воздух поднимается к передней брюшной стенке. Перкуссию начинают поочередно от области спины справа и слева, при этом перкуторно определяемый уровень жидкости обычно одинаков с обеих сторон. В положении на правом боку перкуторная тупость будет определяться только справа (так как жидкость переместится под действием силы тяжести), а в положении на левом боку – слева.
Если количество жидкости слишком велико (6 – 8 литров и более), она заполняет всю брюшную полость, что при перкуссии будет давать тупой перкуторный звук над всей поверхностью живота, независимо от положения тела пациента.
Нарушение дыхания
Как говорилось ранее, брюшная и грудная полости разделены диафрагмой. Во время вдоха диафрагма сокращается и смещается вниз, обеспечивая расширение легких и поступление в них воздуха. Если в брюшной полости скапливается большое количество жидкости, она давит на диафрагму, не только препятствуя ее сокращению во время вдоха, но и приподнимая вверх, в результате чего снижается объем легких.
При выраженном асците пациенты часто жалуются на одышку (чувство нехватки воздуха). Объективно определяется поверхностное, учащенное дыхание (более 20 дыхательных движений в минуту), которое, однако, не удовлетворяет потребность больного в кислороде. Данные симптомы особенно выражены в положении лежа, когда органы брюшной полости и асцитическая жидкость оказывает большее давление на диафрагму. Больные чаще сидят или стоят, опираясь руками о тумбочку или спинку кровати (что слегка облегчает вдох). В крайне тяжелых случаях может наблюдаться цианоз (посинение) слизистых оболочек (из-за избытка углекислого газа в крови), кашель и другие симптомы дыхательной недостаточности.
Нарушение пищеварения
Асцитическая жидкость оказывает давление на все органы брюшной полости, что приводит к нарушению их функционирования.
Нарушение мочеиспускания
Длительное сдавливание мочевого пузыря и застой мочи в нем способствует развитию инфекции (цистита, пиелонефрита).
Отеки
Отеки на ногах появляются в результате повышения давления в брюшной полости, что нарушает отток крови по нижней полой вене и лимфы по лимфатическому протоку. Гидростатическое давление ниже места сдавливания повышается, что способствует выходу жидкости из сосудов в межклеточное пространство и развитию отеков.
Стоит отметить, что отеки на ногах могут являться следствием сердечной недостаточности, а генерализованные отеки могут развиться при гипопротеинемии (снижении концентрации белков в плазме крови) или микседеме, поэтому оценку данного симптома следует проводить осторожно.
Важно помнить, что асцит является одним из наиболее тяжелых и поздно возникающих проявлений различных заболеваний внутренних органов, поэтому его развитию всегда будут предшествовать симптомы основного заболевания, которые также необходимо учитывать при диагностике.
Диагностика причин асцита
Лапароцентез
Лапароцентез – это процедура, во время которой производится прокол передней брюшной стенки специальной иглой и удаление определенного количества жидкости из брюшной полости. Если асцит выявлен впервые, данная манипуляция проводится с целью исследования асцитической жидкости в лаборатории, что позволит определить ее состав и выявить (или заподозрить) причину появления.
Подготовка к лапароцентезу Данная процедура выполняется врачом в процедурном кабинете стационара. Специальная подготовка заключается в опустошении мочевого пузыря и кишечника (при необходимости могут быть применены клизмы).
Непосредственно перед началом процедуры пациенту должна быть проведена проба на аллергию к новокаину (местному обезболивающему препарату, применяемому во время лапароцентеза для обезболивания места прокола). С этой целью на руке пациента делается 2 небольшие царапины, на одну из которых наносится несколько капель новокаина, а на другую – физиологического раствора (для контроля). Если через 20 минут в зоне нанесения новокаина появится покраснение и припухлость (более выраженные, чем в месте нанесения физраствора) – то у данного пациента имеется аллергия на новокаин и применять его нельзя. В таком случае рекомендуется выбрать другое обезболивающее средство (перед использованием которого также необходимо провести пробу на аллергию).
Техника выполнения лапароцентеза Вначале пациент ложится на спину и оголяет верхнюю часть туловища. Врач надевает стерильные перчатки и обрабатывает их 70% спиртовым раствором, после чего также обрабатывает переднюю стенку живота пациента. Место прокола рекомендуется проводить по средней линии живота на 2 сантиметра ниже пупка либо на боковой стенке живота, на 3 – 4 сантиметра выше и медиальнее (ближе к центру) гребня подвздошной кости (в указанных областях вероятность повреждения кровеносных сосудов минимальна).
Кожу и мягкие ткани в области прокола обезболивают с помощью 0,5% раствора новокаина, после чего (через 1 – 3 минуты) скальпелем производится разрез кожи, через который (под углом в 45 градусов по направлению к мечевидному отростку) вводится троакар (специальную трубку, внутри которой находится металлический стержень). После прокола передней брюшной стенки стержень из троакара удаляют и через освободившееся отверстие вводят специальный катетер с отверстиями по бокам. С помощью шприца производят аспирацию (отсасывание) жидкости из брюшной полости (обычно не более 300 мл).
После завершения процедуры извлекаются катетер и троакар, на место пункции накладывается несколько швов и стерильная повязка, после чего пациент на каталке транспортируется в палату.
Несмотря на всю простоту и безопасность лапароцентеза, существует целый ряд противопоказаний, при наличии которых выполнение данной процедуры невозможно.
Диагностика заболеваний сердца
Диагностика заболеваний печени
Диагностика заболеваний почек
Диагностика повреждений лимфатических сосудов
Диагностика панкреатита
Классический случай острого панкреатита (или обострения хронического) характеризуется ярко выраженными и специфическими проявлениями, ввиду чего распознать его довольно просто. Назначение дополнительных исследований требуется для выявления возможных осложнений.
Диагностика туберкулезного перитонита
Обычно туберкулезный перитонит развивается довольно медленно, в связи с чем пациента госпитализируют уже на поздних стадиях заболевания, когда количество асцитической жидкости достигает нескольких литров.
Диагностика опухолей брюшной полости
Являясь осложнением опухолевого заболевания, канцероматоз брюшины не имеет каких-либо специфических симптомов. Обычно на первый план выходят признаки тяжелого опухолевого процесса (истощение, лихорадка). Часто асцит может стать первым симптомом, указывающим на наличие данного осложнения. Количество скапливающейся в брюшной полости жидкости варьирует в значительных пределах (от 1 до десятков литров).
Диагностика микседемы
Как говорилось ранее, микседема является крайне тяжелым проявлением гипотиреоза. Следовательно, при данном состоянии будут присутствовать все симптомы, характерные для недостатка гормонов щитовидной железы.
Диагностика нарушений питания
Диагноз квашиоркора выставляется на основании данных анамнеза, а также после клинического обследования ребенка.
Лечение асцита, вызванного заболеваниями сердца
Лечение сердечной недостаточности медикаментами
Группа препаратов
Основные представители
Механизм лечебного действия
Способ применения и дозы
Мочегонные препараты
Фуросемид
Увеличивает скорость выделения натрия и хлора почками. Вслед за натрием (пассивно) из организма выводится и жидкость. Снижает давление в сосудах, уменьшая нагрузку на сердечную мышцу и предотвращая дальнейшее формирование асцитической жидкости.
Вводится внутривенно, в дозе 20 – 40 мг 1 – 2 раза в сутки.
Диакарб
Угнетает активность фермента карбоангидразы в почках, увеличивая (в меньшей степени, чем фуросемид) скорость выведения натрия и воды из организма.
Внутрь, в дозе 250 мг 1 – 2 раза в стуки. Длительность непрерывного лечения не более 5 дней, после чего рекомендуется сделать двухдневный перерыв.
Спиронолактон
Калийсберегающее мочегонное средство. Блокируя рецепторы альдостерона в почках, препятствует задержке натрия в организме и способствует задержке калия.
Снижают концентрацию ангиотензина II (мощного сосудосуживающего вещества) в крови, что приводит к снижению артериального давления и нагрузки на сердце.
Внутрь (утром перед едой). Начальная доза 2,5 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем дозу увеличивают на 2,5 мг каждые 4 – 5 дней до достижения желаемого эффекта (но не более 20 мг в сутки).
Рамиприл
Внутрь (утром перед едой) в дозе 2,5 мг. При необходимости дозу увеличивают на 2,5 мг каждые 3 недели (но не более 10 мг в сутки).
Эналаприл
Внутрь (утром, независимо от приема пищи). Начальная доза 2,5 мг с последующим увеличением дозы на 2 мг каждые 3 – 4 дня (но не более 40 мг в сутки).
Антагонисты рецепторов ангиотензина
Лозартан
Блокирует рецепторы к ангиотензину в стенках сосудов, препятствуя его сосудосуживающему действию.
Внутрь, независимо от приема пищи. Начальная доза 12,5 мг с последующим увеличением в 2 раза каждую неделю (но не более 50 мг в стуки).
Сердечные гликозиды
Строфантин
Повышают концентрацию кальция в кардиомиоцитах (клетках сердечной мышцы), увеличивая силу и эффективность сердечных сокращений.
Применять сердечные гликозиды одновременно с мочегонными следует осторожно, так как высок риск развития побочных реакций. Препарат назначается в минимальных дозах, рассчитываемых врачом индивидуально в каждом конкретном случае.
Дигоксин
Коргликон
Питание при сердечных отеках
Питание больных с сердечной недостаточностью должно быть полноценным и рациональным. Рекомендуется диета (стол) номер 10, подразумевающий дробное питание 5 – 6 раз в сутки, при этом последний прием пищи должен быть не позже чем за 2 часа перед сном.
Очень важно ограничить потребление жидкости (не более 1,5 литров в сутки) и поваренной соли (не более 5 грамм в сутки). Это способствует уменьшению ОЦК и снижению нагрузки на сердце.
Режим дня при сердечных отеках
Правильный распорядок дня играет важную роль в процессе лечения. Малоподвижный и лежачий образ жизни крайне вреден и опасен, так как создает предпосылки для ожирения и отека легких. В то же больным с сердечной недостаточностью стоит крайне осторожно относиться к физическим нагрузкам, так как у них повышен риск развития осложнений.
Лечение констриктивного перикардита
Единственным эффективным методом лечения данного заболевания является хирургическая операция, заключающаяся в удалении пораженного перикарда. Во время операции вначале удаляется перикард с левых отделов сердца, а затем с правых (при обратной последовательности может развиться отек легких).
Пациентам перед операцией необходимо соблюдать постельный режим. Диета должна быть такой же, как при сердечной недостаточности (описана выше). Медикаментозная терапия при констриктивном перикардите малоэффективна и заключается главным образом в поддерживающем лечении до и после операции.
Лечение асцита, вызванного патологией печени
Лечение цирроза печени медикаментами
Группа препаратов
Основные представители
Механизм лечебного действия
Способ применения и дозы
Синтетические гепатопротекторы
Урсодезоксихолевая кислота
Защищает клетки печени от токсического действия желчных кислот. Обладает желчегонным, гипохолестеринемическим (понижает концентрацию холестерина в крови) и слабым иммунодепрессивным (угнетающим активность иммунной системы) действием. Улучшает печеночный кровоток и замедляет скорость гибели гепатоцитов.
Принимать внутрь 2 раза в день во время еды в дозе 10 – 15 мг/кг. Длительность лечения определяется индивидуально (в зависимости от данных лабораторных исследований).
Растительные гепатопротекторы
Аллохол
Желчегонное средство, в состав которого входит желчь, чеснок, крапива и активированный уголь. Стимулирует выделение желчи печенью, тем самым, повышая моторику кишечника.
Внутрь, после еды по 1 – 2 таблетки 3 – 4 раза в день. Длительность применения не более 1 месяца. Через 3 месяца можно повторить курс лечения.
ЛИВ-52
Данный препарат содержит экстракты различных растений, защищающих клетки печени от повреждений. Активирует синтез белка в печени и процессы регенерации (восстановления) гепатоцитов. Оказывает слабое желчегонное действие.
Внутрь, по 2 таблетки 3 раза в день во время еды.
Эссенциальные фосфолипиды
Эссенциале
Содержит фосфолипиды, являющиеся основными структурными элементами клеточной стенки и различных внутриклеточных структур. Нормализует жировой и углеводный обмен, активирует детоксикационную функцию печени, а также стимулирует регенерацию гепатоцитов.
Внутрь, по 2 капсулы 3 раза в день во время еды. Запивать небольшим количеством теплой воды. Длительность лечение не менее 3 месяцев.
Фосфоглив
Восстанавливает целостность поврежденных мембран клеток печени, предупреждая их разрушение и гибель. Также обладает определенным противовирусным действием.
Внутрь, по 2 таблетки 3 – 4 раза в день во время еды. Запивать небольшим количеством теплой воды. Длительность лечение не менее 6 месяцев.
Гепатопротекторные аминокислоты
Метионин
Активирует обменные процессы в печени, одновременно оказывая гепатопротекторное действие (повышая концентрацию фосфолипидов в крови).
Внутрь, по 500 – 1500 мг 3 раза в день, за 1 час до еды. Длительность лечения не более 1 месяца.
Орнитин
Снижает концентрацию побочных продуктов обмена белков в крови.
Внутрь, по 3 грамма 3 раза в день после еды. Длительность лечения не более 3 недель. Курс лечения можно повторить не ранее чем через 3 месяца.
Противовирусные препараты
Пегасис (пегилированный интерферон альфа2а)
Стимулирует противовирусный иммунитет организма. Применяется при циррозе печени, обусловленном вирусными гепатитами С и В.
Водится подкожно в дозе 180 микрограмм 1 раз в неделю. Длительность лечения 48 недель.
Рибавирин
Проникает в клетки печени, инфицированные вирусом гепатита С, и нарушает процесс размножения вирусных частиц.
Внутрь, по 500 – 600 мг 2 раза в день во время еды. Длительность лечения 24 – 48 недель.
Адефовир
Блокирует процесс размножения вирусов гепатита В.
Режим дозирования подбирается индивидуально, основываясь на результатах исследования функции почек.
Стероидные противовоспалительные препараты
Преднизолон
Стероидный противовоспалительный препарат, обладающий иммунодепрессивным действием. Назначается при аутоиммунном циррозе печени (когда гепатоциты повреждаются иммунной системой собственного организма).
Внутрь. Начальная доза 30 – 60 мг в сутки. По мере стихания аутоиммунного процесса доза постепенно снижается до поддерживающей (5 мг/сутки).
Белковые препараты
Альбумин
Плазмозамещающе средство, получаемое из донорской крови и содержащее большое количество донорского альбумина. Повышает концентрацию белков в крови, нормализую коллоидное давление.
Раствор альбумина (5, 10 или 20%) вводится внутривенно, медленно. Начальная доза – 200 мл. В дальнейшем дозу подбирают в соответствии с концентрацией белка в плазме.
Питание при печеночном асците
Питание при печеночном асците должно быть полноценным и сбалансированным. Таким пациентам показана диета (стол) номер 5. Целью диетотерапии в данном случае является снижение нагрузки на печень и в то же время обеспечение организма питательными веществами, необходимыми для нормального функционирования всех органов.
Не рекомендуется употребление большого количества воды (более 2,5 литров в сутки) и поваренной соли (более 10 грамм в сутки).
Лечение синдрома Бадда-Киари
Группа медикаментов
Основные представители
Механизм лечебного действия
Способ применения и дозы
Фибринолитики
Стрептокиназа
Данные препараты растворяют фибриновый сгусток, из которого состоят тромбы. Тромб разрушается, что приводит к восстановлению просвета сосуда.
Препараты вводятся внутривенно капельно (только в условиях стационара, под контролем врача). Лечение нужно начинать как можно раньше. Доза и скорость введения определяются в зависимости от количества и размеров тромбов.
Урокиназа
Алтеплаза
Антикоагулянты
Фрагмин (далтепарин натрия)
Данный препарат напрямую связывается с факторами свертывающей системы крови (Xa и тромбином) и инактивирует их, замедляя процесс тромбообразования.
Вводится 1 раз подкожно в дозе 200 международных единиц на килограмм массы тела (МЕ). Максимальная разовая доза не должна превышать 18 тысяч МЕ.
Клексан (эноксапарин натрия)
Антикоагулянт непрямого действия. Активирует антитромбин III, который угнетает активность фактора Xa и тромбина.
Вводится подкожно в верхнебоковую часть живота в дозе 1,5 мг/кг 1 раз в сутки.
Для снижения давления в системе воротной вены также назначается фуросемид, спиронолактон и другие мочегонные препараты (механизм действия и дозировка описаны выше).
Стоит отметить, что вовремя поставить диагноз и провести описанную выше терапию удается в исключительно редких случаях, поэтому основным методом лечения данного заболевания является хирургический.
Лечение повреждений воротной вены
Лечение асцита, вызванного патологией почек
Лечение почечной недостаточности медикаментами
Группа препаратов
Основные представители
Механизм лечебного действия
Способ применения и дозы
Периндоприл
Ингибитор АПФ (механизм действия описан выше). Периндоприл в меньшей степени, чем другие препараты из данной группы оказывает неблагоприятное влияние на почечную ткань, поэтому он является препаратом выбора при ХПН.
Внутрь (утром перед едой). Начальная доза 2 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу повышают на 2 мг каждые 2 недели (но не более 8 мг в сутки).
Телмисартан (микардис)
Являясь антагонистом рецепторов ангиотензина II, данный препарат предотвращает его сосудосуживающий эффект, тем самым снижая артериальное давление. При хронической почечной недостаточности рекомендуется применять в комбинации с ингибиторами АПФ.
Внутрь, в дозе 20 – 40 мг 1 раз в день. Суточная доза не должна превышать 80 мг.
Верапамил
Блокирует поступление кальция в мышечные клетки, что приводит к снижению артериального давления и уменьшению нагрузки на сердце.
Внутрь, по 40 – 80 мг 2 раза в сутки. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 400 мг.
Мочегонные препараты
Торасемид (диувер)
Способствует выделению натрия и воды через почки, что приводит к снижению артериального давления и уменьшению отеков.
Внутрь, в дозе 5 мг 1 раз в сутки (утром после еды). Максимальная суточная доза 20 мг.
Препараты, устраняющие анемию
Гемофер пролонгатум
Препарат железа. Быстро восполняет недостаток данного микроэлемента в организме и нормализует образование эритроцитов в костном мозге.
Внутрь, в дозе 65 мг три раза в день (за 1 час до или через 2 часа после еды).
Фолиевая кислота
Витамин группы В. Необходим для нормального кроветворения в красном костном мозге.
Внутрь, в дозе 5 мг 1 раз в сутки.
Витамин В12 (цианокобаламин)
Участвует в процессе образования эритроцитов в костном мозге.
Внутримышечно в дозе 500 микрограмм 1 раз в сутки.
Эпоэтин бета
Данный препарат непосредственно активирует образование эритроцитов в костном мозге (то есть замещает почечный эритропоэтин, секреция которого снижена).
Вводится подкожно в дозе 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, пока концентрация гемоглобина в крови не достигнет 110 – 120 г/л. После этого переходят на поддерживающую дозу (50 МЕ 1 раз в неделю).
Препараты кальция
Ацетат кальция
Восстанавливает дефицит кальция в организме.
Внутрь, в дозе 1 – 2 грамма 3 раза в день во время еды.
Питание и при почечном асците
Гемодиализ
При неэффективности консервативного лечения и прогрессировании почечной недостаточности пациентам назначается гемодиализ (искусственное очищение крови). Данная процедура заключается в пропускании крови пациента через специальный аппарат («искусственную почку»), в котором происходит удаление побочных продуктов обмена веществ и нормализация водно-электролитного баланса.
Диализатор содержит определенную жидкость, которая отделена особой полупроницаемой мембраной. При прохождении через аппарат кровь плотно контактирует с данной ней, в результате чего побочные продукты обмена и токсины перемещаются через мембрану, а клетки и белки крови возвращаются обратно в кровоток.
Гемодиализ проводится в специально оборудованном кабинете поликлинике в присутствии врача. В зависимости от выраженности почечной недостаточности процедура может назначаться с раной частотой (от 1 раза в месяц до 2 – 3 раз в неделю).
Лечение нефротического синдрома
Группа препаратов
Основные представители
Механизм лечебного действия
Способ применения и дозы
Мочегонные препараты
Фуросемид
Способствует выделению натрия и воды через почки, быстро устраняя отеки при нефротическом синдроме.
Внутрь от 20 до 400 мг утром перед едой.
Этакриновая кислота
Ускоряет выделения с мочой натрия, калия, хлора и других микроэлементов.
Внутрь в дозе 50 – 200 мг (в зависимости от тяжести отеков) утром перед едой.
Стероидные противовоспалительные препараты
Преднизолон
Угнетает активность воспалительных процессов, также оказывая определенное иммуносупрессивное действие. Замедляет прогрессирование патологического процесса в почках.
Внутрь, в дозе 0,5 – 1 мг/кг 3 – 4 раза в сутки.
Иммунодепрессанты
Циклофосфамид
Угнетают активность иммунной системы, предупреждая аутоиммунное повреждение почечной ткани.
Вводится внутривенно, капельно, в дозе 3 – 6 мг/кг 1 раз в сутки. Курсовая доза не должна превышать 14 грамм.
При отсутствии эффекта от проводимого лечения назначают длительные переливания человеческого альбумина (описано ранее).
Медикаментозная терапия эффективна только при филяриатозе. Назначается противоглистный препарат диэтилкарбамазин, который нарушает обменные процессы в организмах филярий, вызывая их гибель. Принимать препарат следует в дозе 2 мг/кг три раза в день. Курс лечения 10 дней, после чего делается десятидневный перерыв. Обычно при поражении лимфатических сосудов требуется 3 – 5 курсов.
В других случаях (при сдавливании сосудов опухолью или кистой, при ранении грудного лимфатического протока) медикаменты применяются в течение короткого промежутка времени с целью подготовки больного к операции.
Оперативное лечение заключается в лапаротомии (разрезе передней брюшной стенки) и устранении препятствия лимфооттоку. Если в брюшной полости содержится большое количество лимфы (после ранения лимфатического сосуда), ее удаление необходимо сочетать с внутривенным введением белков (альбуминов).
Если причину заболевания устранить не удается (в случае неоперабельной опухоли, прорастающей в стенку сосуда) – может быть наложен анастомоз между лимфатическим сосудом (ниже места сдавливания) и одной из крупных вен. В дальнейшем пациенту периодически проводится лечебный лапароцентез, во время которого удаляется определенное количество асцитической жидкости.
Питание и режим дня при повреждениях лимфатических сосудов
При повреждении лимфатических сосудов рекомендуется ограничить употребление жиров. Также следует ограничить употребление жидкости (не более 2 литров в сутки) и поваренной соли (до 3 грамм в сутки). Других существенных ограниченной по приему пищи нет.
Устранить отеки помогает ношение эластических чулок и отдых с приподнятым ножным концом кровати. Не рекомендуется заниматься тяжелой физической работой, так как это способствует повышению давления и выходу жидкости из сосудистого русла.
Лечение асцита при панкреатите
Основными направлениями в лечении панкреатита являются максимально быстрая остановка прогрессирования патологического процесса и устранение причины заболевания. При выявлении острого панкреатита пациентам показан строгий постельный режим и голодание (так как прием любой пищи стимулирует образование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе). Позднее, когда острый процесс стихает, необходимо соблюдать такую же диету, как при заболеваниях печени (стол номер 5), чтобы предотвратить рецидивы и развитие осложнений.
Лечение панкреатита медикаментами
Группа препаратов
Основные представители
Механизм лечебного действия
Способ применения и дозы
Нестероидные противовоспалительные препараты
Кетонал
Блокируют образование медиаторов воспаления, оказывая сильное обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.
Внутримышечно в дозе 30 мг 1 раз в сутки.
Вольтарен (диклофенак)
Внутримышечно в дозе 75 мг однократно (для устранения острого болевого синдрома).
Наркотические обезболивающие препараты
Трамадол
Препятствует проведению болевых импульсов к головному мозгу. Обладает определенным успокаивающим действием.
Внутривенно, медленно, в дозе 50 – 100 мг. При отсутствии эффекта можно назначить повторно через 20 – 30 минут. Максимальная суточная доза 400 мг.
Внутримышечно в дозе 40 – 80 мг 1 – 2 раза в сутки.
Мебеверин
Внутрь, по 135 мг 3 раза в день.
Антисекреторные препараты
Октреотид (сандостатин)
Синтетический аналог гормона соматостатина. Угнетает секреторную активность клеток поджелудочной железы.
Подкожно в дозе 100 мг 2 раза в сутки.
Ингибиторы ферментов поджелудочной железы
Апротинин (контрикал, гордокс)
Угнетает активность ферментов поджелудочной железы в крови и тканях организма, уменьшая активность воспалительного процесса.
При обострении панкреатита вводится внутривенно в дозе 200 – 300 тысяч ЕД.
Ферменты поджелудочной железы
Панкреатин (мезим форте, креон)
Прием данных препаратов во время еды снижает функциональную активность поджелудочной железы.
Внутрь, во время еды, по 25 – 50 тысяч ЕД. Назначаются после стихания острого воспалительного процесса с целью предупреждения развития осложнений (псевдокисты, асцита).
Хирургическое лечение осложнений панкреатита
Хирургическое лечение назначается при выходе большого количества ферментов в свободную брюшную полость и развитии перитонита и/или асцита, а также при некрозе (гибели) большого участка поджелудочной железы.
Лечение асцита при туберкулезном перитоните
Группа препаратов
Основные представители
Механизм лечебного действия
Способ применения и дозы
Антибиотики
Канамицин
Аминогликозидные антибиотики, активные в отношении микобактерий туберкулеза. Проникает в бактериальные клетки и нарушает процесс их дальнейшего размножения.
Внутримышечно по 500 мг 2 раза в день, Каждый 7 день необходимо делать перерыв.
Стрептомицин
Вводится внутримышечно в дозе 1 – 2 грамма 1 раз в сутки. Длительность лечения не менее 6 месяцев.
Рифампицин
Антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении микобактерий туберкулеза.
Внутривенно, капельно в дозе 450 – 500 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения не менее 4 месяцев.
Противовоспалительные препараты
Кеторолак
Нестероидный противовоспалительный препарат. Угнетает процесс образования медиаторов воспаления, препятствуя дальнейшему формированию асцитической жидкости.
Вводится внутривенно, медленно (не быстрее чем за 15 секунд) в дозе 30 мг 3 – 4 раза в сутки.
Преднизолон
Обладает более выраженным противовоспалительным действием, чем НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).
Внутрь по 10 – 20 мг 1 раз в сутки.
Мочегонные препараты
Фуросемид
Механизм действия и дозировка указаны ранее.
Спиронолактон
Хирургическое лечение показано только в случае возникновения кишечной непроходимости (из-за развития спаек в брюшной полости, которые сдавливают петли кишечника).
Угнетает синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в клетках, что приводит к их гибели.
При канцероматозе брюшины препарат вводится в брюшную полость (подогретым до температуры тела) в дозе 40 – 50 мг на 1 квадратный метр поверхности тела.
Вводится внутривенно со скоростью 1 грамм на квадратный метр поверхности тела в сутки в течение 5 дней подряд.
Противоопухолевые антибиотики
Блеомицин
Вызывает разрушение ДНК опухолевых клеток и их гибель.
Вводится однократно внутрибрюшинно в дозе 60 мг (разведенной в 100 мл физраствора).
Наркотические обезболивающие
Морфин
Блокирует передачу болевых импульсов к головному мозгу и уменьшает эмоциональную реакцию на боль.
Назначается внутривенно. Дозы подбираются индивидуально в каждом конкретном случае (в зависимости от тяжести болевого синдрома).
Противорвотные препараты
Домперидон (мотилиум)
Блокирует дофаминовые рецепторы, активируя моторику желудочно-кишечного тракта и устраняя тошноту и рвоту.
Назначается в комплексе с химиотерапией, так как противоопухолевые препараты часто вызывают сильную рвоту. Принимать внутрь в дозе 20 мг 3 – 4 раза в день (за 30 минут до еды).
Мочегонные препараты
Фуросемид
Механизм действия и дозы описаны ранее.
Хирургическое лечение онкологии брюшной полости
Лечение асцита при микседеме
Лечение микседемы медикаментами
Группа препаратов
Основные представители
Механизм лечебного действия
Способ применения и дозы
Гормоны щитовидной железы
Левотироксин натрия
В организме превращается в гормон тироксин, нормализующий обменные процессы и устраняющий другие осложнения гипотиреоза.
Внутрь, в дозе 50 – 100 мкг 1 раз в сутки (за 30 минут до еды). В дальнейшем доза увеличивается до 250 мкг в сутки.
Лиотиронин
Аналог гормона щитовидной железы трийодтиронина. Нормализует обмен белков, жиров и углеводов в организме.
Внутрь, за 30 минут до еды. Начальная доза 5 мкг в сутки с последующим увеличением на 5 – 10 мкг каждые 2 недели до достижения поддерживающей дозы (50 – 100 мкг в сутки).
Препараты йода
Калия йодид (йодомарин)
Компенсирует дефицит йода в организме.
Внутрь, в дозе 300 – 500 мг 1 раз в сутки после еды, запивая стаканом теплой воды.
Диета при микседеме
Название продукта
Содержание йода в 100 г
Печень трески
350 мкг
Лосось
200 мкг
Морской окунь
150 мкг
Креветки
110 мкг
Ветчина
55 мкг
Овес
20 мкг
Коровье молоко
19 мкг
Шампиньоны
18 мкг
Яйцо куриное
15 мкг
Горох
10 мкг
Морковь
6,5 мкг
Картофель
5 мкг
Крупа гречневая
3 мкг
Как и при асците другой этиологии рекомендуется ограничить потребление жидкости (не более 2 литров в сутки) и поваренной соли (не более 5 грамм в сутки).
Лечение асцита при нарушениях питания
Лечение детей с квашиоркором проводится в стационаре. Назначается диета, богатая белками (причем 60% из них должно приходиться на долю белков растительного происхождения), а также комплексы витаминов А, D, E, группы В. Повышать количество белка в рационе следует постепенно.
Мочегонные рекомендуется назначать только в крайне тяжелых случаях, так как клинические проявления заболевания обычно уменьшаются после нормализации питания ребенка.
Возраст
Необходимое количество белка
Дети до 1 года
3 – 4 г/кг
Дети от 1 года до 7 лет
4 – 5 г/кг
Дети старше 7 лет
3 – 4 г/кг
Взрослые
1.5 – 2 г/кг
Название продукта
Примерное содержание белка в 100г
Продукты животного происхождения
Тунец
22,7 г
Индейка
21,5 г
Семга
20,8 г
Кролик
20,7 г
Телятина
19,7 г
Печень (говяжья, баранья)
17,5 г
Свинина нежирная
16,3 г
Колбаса докторская
13,8 г
Продукты растительного происхождения
Соя
34,8 г
Арахис
26,4 г
Фасоль
22,3 г
Семена подсолнечника
20,7 г
Миндаль
18,6 г
Грецкий орех
13,6 г
Рис
7 г
Молоко коровье
2,8 г
Другие методы лечения асцита
Помимо лечения основного заболевания применяются методы, направленные на облегчение общего состояния пациента и предотвращение выхода жидкости из сосудистого русла. За счет универсального действия они эффективны при всех формах асцита.
Лечебная пункция брюшной полости
Лечебный лапароцентез проводится в том случае, если проводимые ранее лечебные мероприятия оказались неэффективными.
За 1 раз из брюшной полости может быть удалено до 4 литров асцитической жидкости, что должно быть компенсировано введением альбуминов и плазмозаменителей (из-за резкого снижения давления происходит расширение ранее сдавленных сосудов, что может привести к сильному падению системного артериального давления).
Укрепление сосудистой стенки
Группа препаратов
Представители
Механизм действия
Способ применения и дозы
Витамины
Витамин С (аскорбиновая кислота)
Уменьшает проницаемость мелких сосудов (артерий и вен), предотвращая пропотевание жидкости через их стенку.
Внутрь, в дозе 50 – 100 мг 3 – 5 раз в сутки (желательно после еды).
Рутин (витамин Р)
Уменьшает скорость фильтрации жидкости и низкомолекулярных белков через капиллярную стенку.
Внутрь, по 1 грамму 3 раза в день. При уменьшении отеков и асцита дозу можно снизить до 500 мг 3 раза в день.
Аскорутин
Комбинированный препарат, содержащий витамин С и рутин.
Внутрь, по 1 таблетке 2 – 3 раза в сутки. Длительность лечения 4 недели.
Повышает плотность капилляров, препятствуя выходу жидкости в межклеточное пространство.
Подкожно вводят 1 мл 0,025% раствора 1 – 2 раза в сутки.
Ангиопротекторы
Вазокет (диосмин)
Укрепляет стенки капилляров и повышает тонус вен, оказывая также слабое противовоспалительное действие.
Внутрь, по 600 мг 2 – 3 раза в сутки.
Улучшение свойств крови
Основные представители
Механизм лечебного действия
Способ применения и дозы
Полиглюкин
Способствуют перемещению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, а также увеличивает диурез.
Вводятся внутривенно, капельно. Доза и длительность применения определяются индивидуально в каждом конкретном случае.
Реополиглюкин
Желатиноль
Рефортан
Последствия асцита
Осложнения асцита обычно связаны с повышением давления в брюшной полости, сдавливанием и нарушением функции соседних органов, а также с нарушением водно-электролитного баланса в организме.
Спонтанный бактериальный перитонит
Длительный застой жидкости создает благоприятные условия для роста и размножения бактерий. Патогенные микроорганизмы могут проникать в брюшную полость при лапароцентезе. Кроме того, из-за угнетения моторики кишечника и скопления газов в его петлях повышается проницаемость кишечной стенки, что способствует проникновению кишечной микрофлоры в брюшную полость.
Брюшина является идеальной питательной средой для различных патогенных бактерий. Кроме того, общая ее площадь примерно равна площади всей поверхности человеческого тела. Так как всасывающая способность брюшины очень высока, при перитоните быстро происходит общая интоксикация организма с поражением различных систем и органов.
У больного с бактериальным перитонитом отмечается характерное «страдальческое» выражение лица. Кожа бледная, покрыта каплями холодного пота. Характерно повышение температуры тела (более 38-39ºС). Больной жалуется на сильные боли в животе, частые рвоты (не приносящие облегчения). При пальпации отмечается болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При выслушивании перистальтики кишечника никаких звуков не определяется («гробовая тишина»).
Диагноз бактериального перикардита требует срочной операции, заключающейся в разрезе передней брюшной стенки, промывании брюшной полости растворами антисептиков (например, раствором фурацилина) и установке дренажей, через которые в послеоперационном периоде ежедневно вводятся антисептические растворы.
Гидроторакс и дыхательная недостаточность
При длительном течении заболевания асцитическая жидкость может переходить из брюшной полости в плевральную (через лимфатические сосуды диафрагмы). Образующийся при этом плевральный выпот (жидкость в плевральной полости) может сдавливать легкие, что наряду с увеличением давления в брюшной полости приводит к уменьшению дыхательной поверхности легких.
При длительном наличии большого количества жидкости в брюшной и плевральной полостях может развиться хроническая дыхательная недостаточность, характеризующаяся одышкой, слабостью и повышенной утомляемостью. При клиническом обследовании отмечается акроцианоз (посинение кожных покровов), поверхностное и учащенное дыхание и другие симптомы дыхательной недостаточности.
Для облегчения состояния пациента может назначаться кислородотерапия (дыхание смесью с повышенным содержанием кислорода через маску). Эффективен лапароцентез и торакоцентез (прокол грудной стенки и удаление плеврального выпота).
Кишечная непроходимость
В результате повышения внутрибрюшного давления и сдавливания петель кишечника нарушается продвижение пищи по нему. При развитии спонтанного бактериального перитонита моторика кишечника полностью исчезает, обуславливая развитие кишечной непроходимости.
Другой причиной данного состояния являются спайки в брюшной полости, которые могут образовываться после перенесенного перитонита, оперативного вмешательства, частых лапароцентезов. Они представляют собой соединительнотканные тяжи, которые разрастаются и пережимают петли кишечника.
Кишечная непроходимость проявляется болями и вздутием живота, задержкой стула и газов. Через некоторое время появляется рвота с неприятным каловым запахом. Нарастают симптомы общей интоксикации.
Лечение заключается в срочной госпитализации. Лечение кишечной непроходимости, вызванной асцитом или спонтанным бактериальным перитонитом, только хирургическое (разрез передней брюшной стенки и устранение причины заболевания).
Гепаторенальный синдром
Данное состояние развивается при асците, вызванном заболеваниями печени (циррозом), и характеризуется вторичным поражением почек с развитием почечной недостаточности.
Механизм возникновения гепаторенального синдрома окончательно не установлен. Считается, что повреждение почечной ткани развивается из-за нарушений гемодинамики (повышения артериального давления и сужения почечных сосудов, снижения общего сосудистого тонуса), которые приводят к нарушению доставки кислорода к нефронам, их гибели и замещению соединительной (рубцовой) таканью.
Лечение заключается в устранении основного заболевания и лечении хронической почечной недостаточности.
Пупочная грыжа
Грыжей называется выпячивание внутренних органов через слабые места брюшной стенки. Кровоснабжение плода осуществляется через плаценту, сосуды которой (пуповина) входят в его организм в области передней брюшной стенки через пупочное кольцо. При рождении пуповину перерезают, в результате чего образуется пупок. Передняя брюшная стенка в этом месте наиболее уязвима, так как лишена мышц и состоит только из апоневроза (сухожильной ткани).
При повышении давления жидкости в брюшной полости в зоне пупочного кольца происходит растяжение и разрушение апоневроза, в результате чего внутренние органы (чаще это петли кишечника или сальник) выпячиваются наружу.
Внешне пупочная грыжа выглядит как возвышение в области пупка, располагающееся под кожей и имеющее размеры от 1 – 2 до 10 и более сантиметров в диаметре. Грыжа может уменьшаться или исчезать в положении лежа либо увеличиваться в положении стоя и при кашле. При выпячивании петель кишечника визуально могут определяться их перистальтические движения.
Чем отличается асцит от метеоризма?
Асцит и метеоризм являются двумя разными состояниями организма, отличающимися друг от друга как внешними проявлениями, так и механизмом возникновения, однако одновременное их присутствие у одного и того же человека вполне может иметь место.
Асцит является скоплением жидкости в брюшной полости из-за снижения количества белка в крови и повышения давления в сосудах. Белок играет роль своеобразного магнита, удерживающего жидкую часть крови в кровеносном русле. Снижение концентрации белка может развиваться в большинстве случаев при хронической печеночной или почечной недостаточности. При печеночной недостаточности белок не синтезируется в необходимом количестве, а при почечной недостаточности он избыточно покидает организм из-за плохой фильтрационной функции данного органа.
Метеоризмом называется избыточное скопление газа в петлях кишечника. По своей сути образование газа в кишечнике является физиологическим процессом, не требующим лечения, однако, по мере того как данный газ начинает причинять неудобства больному, его необходимо ликвидировать. Наиболее действенным и простым методом является посещение туалета. Если данная мера оказывается недостаточно эффективной – переходят к медикаментозному вмешательству. С целью снижения вздутия кишечника применяют такие лекарства как активированный уголь, смекту, эспумизан и другие. Также действенным методом может оказаться небольшая корректировка рациона в пользу увеличения в пище клетчатки, которую можно получить из каш и овощей. Клетчатка препятствует застаиванию пищи в петлях кишечника, предотвращая запоры и количество образующихся в кишечнике газов.
Исходя из вышесказанного, асцит и метеоризм являются двумя в корне различными состояниям. В первом случае непосредственным субстратом является жидкость, а во втором случае – газ. Отличить асцит от метеоризма в бытовых условиях достаточно просто.
Признак
Асцит
Метеоризм
Отечность ног и живота со стороны, на которой лежал больной на протяжении некоторого времени
Присутствует.
Отсутствует.
Изменение формы живота
При положении на боку жидкость скапливается в той стороне, на которой лежит больной и живот расширяется книзу. При положении лежа на спине живот распластывается по сторонам.
Увеличение живота равномерное, менее выражено, чем при асците. При изменении положения тела форма живота остается неизменной.
Перкуссия (слабое постукивание по животу)
При постукивании по животу, в котором находится асцитическая жидкость, звук является тупым и тихим (то есть практически теряется).
При постукивании по вздутому животу звук является звонким, коробочным.
Изменение диуреза (количества выделяемой мочи)
Снижение суточного диуреза часто сопровождает почечную недостаточность и снижение уровня белка в крови, что может являться причиной асцита.
Суточный диурез в пределах нормы.
Увеличение массы тела
Масса тела может увеличиться в два раза и более (за счет накопления жидкости в брюшной полости).
Вздутие часто ассоциируется с запорами, при которых также может иметь место увеличение массы тела, однако не более чем на 5% от привычного веса больного.
Проходит ли асцит сам по себе?
К сожалению, асцит не относится к числу заболеваний, способных вылечиться за счет собственных ресурсов организма. Появление жидкости в брюшной полости является симптомом, говорящим о серьезных нарушениях метаболизма и функционирования внутренних органов.
Единственной патологией, при которой асцит может исчезнуть самостоятельно, является длительное голодание и недостаточное поступлением белка с пищей (квашиоркор). В данном случае (на ранних этапах заболевания) достаточно лишь добавить белки в рацион и выраженность асцита снизится, иногда до полного исчезновения.
Самой частой причиной асцита является хроническая печеночная недостаточность, вызванная циррозом печени. Цирроз является необратимым процессом дегенерации ткани печени, при котором происходит замещение гепатоцитов (печеночных клеток) на нефункциональную соединительную ткань. При этом печень как орган присутствует, однако функции своей она не выполняет. Нарушается синтез белка альбумина, который призван удерживать жидкую часть крови в сосудах и не позволять ей просачиваться за их пределы. Помимо этого пропускная способность печени многократно снижается, поэтому давление в сосудах, приносящих кровь к органу, увеличивается. В результате плазма крови проникает сквозь стенки кровеносных сосудов кишечника в брюшную полость, где в конечном итоге формируется асцит. Данное состояние является необратимым, поэтому единственным способом полного излечения может стать пересадка печени.
Другой причиной асцита является хроническая сердечная недостаточность последних стадий. Она характеризуется неспособностью сердца выполнять необходимую насосную функцию. При этом формируются отеки сперва на голенях, затем на бедрах. Когда отеки достигают уровня грудной клетки, кровь застаивается в органах брюшной полости и также просачивается сквозь сосуды. Застой крови в печени постепенно приводит к циррозу, который в конечном итоге увеличивает выраженность асцита. Хроническая сердечная недостаточность также не может самостоятельно излечиться, поэтому и асцит, вызванный ею, не пройдет без медикаментозной помощи.
Третьей из основных причин асцита является хроническая почечная недостаточность. При данном недуге фильтрационный слой почек истончается, а сами почки уменьшаются в размерах. По мере прогрессии заболевания количество отходящей мочи будет постепенно снижаться, а утрата белка с мочой будет усиливаться. Таким образом, будут неуклонно нарастать почечные отеки и пропотевание жидкости в свободную брюшную полость. Медикаментозное лечение и гемодиализ (специальный аппаратный метод удаления из крови продуктов распада белка, в норме удаляемых здоровыми почками) может способствовать снижению отеков, однако лишь до определенного времени. Радикальным лечением является пересадка донорских почек.
Опасен ли асцит при беременности?
Отвечая на данный вопрос с уверенностью можно сказать, что асцит опасен при беременности, а вот степень опасности варьирует в зависимости от причины, по которой он развился и степени его выраженности. Тем не менее, все виды асцита сдавливают плод и препятствуют нормальному внутриутробному развитию.
Асцит при хронической сердечной недостаточности Если у беременной диагностируется сердечный асцит, это автоматически говорит о сердечной недостаточности 3 – 4 степени. Такое состояние характеризуется выраженным нарушением сократительной способности и компенсаторных возможностей сердечной мышцы, так что для таких пациенток выдержать 9 месяцев беременности, а затем родить зачастую является неосуществимой задачей.
Всем врачам известно, что развитие отеков у беременной является признаком преэклампсии. Если отеки настолько выражены, что формируют асцит, то риск преэклампсии и последующей эклампсии у такой больной просто гигантский. Преэклампсией называется патологическое состояние, развивающееся исключительно у беременных, при котором наблюдаются отеки и скачки артериального давления. При отсутствии лечения преэклампсии развивается эклампсия, проявляющаяся отеками, высоким артериальным давлением, судорогами и отслойкой плаценты. Данное состояние несовместимо с жизнью плода на ранних сроках и опасно для жизни беременной. При достижении плодом условного срока в 5 месяцев с каждой неделей внутриутробной жизни его шансы на выживание растут.
Однажды начавшись, эклампсия прогрессирует или же остается на том же уровне. Иначе говоря, медикаментозно ее нельзя остановить, но можно лечить симптоматически при повышении артериального давления и судорогах. Долго такое поддерживающее лечение продолжаться не может и приходится принимать решение о прерывании беременности. Только извлечение плода может остановить эклампсию у матери.
Асцит при хронической почечной недостаточности Хроническая почечная недостаточность опасна тем, что вызывает скопление продуктов распада белка в организме. При условии, что асцит у беременной является исключительно почечным, а не смешанным, следует заключить, что нарушение функции почек крайне выражено. В организме такой женщины находится огромное количество остаточного азота и мочевины, отравляюще действующих на центральную нервную систему беременной и плода, что может привести смерти обоих. Однако решением данной проблемы является гемодиализ – аппаратный экстракорпоральный метод удаления токсических веществ из крови. Таким образом, удается улучшить общее состояние беременной и поддержать нормальное развитие плода.
Сколько живут при асците?
Непосредственно асцит крайне редко является причиной смерти больного. Продолжительность жизни пациента с асцитом зависит от основного заболевания, ставшего причиной скапливания жидкости в брюшной полости.
Можно ли вылечить асцит народными средствами?
Существует много народных методов лечения асцита (водянки), эффективно применяющихся на протяжении многих десятилетий.
Может ли развиться асцит у плода и новорожденного?
Асцит у плода и новорожденного ребенка может явиться следствием различных наследственных, врожденных и приобретенных заболеваний.
Какова классификация асцита?
Существует несколько классификаций асцита, которые применяются для определения тяжести состояния больного, выбора тактики лечения и прогнозирования исходов заболевания.
Асцит (водянка) – патологическое состояние, характеризующееся скоплением жидкости в животе, а именно в брюшной полости. Жидкость может образовываться в результате развития воспалительных процессов в брюшной полости и в соседних внутренних органах (в данном случае она называется экссудатом) либо являться следствием нарушения кровообращения и лимфообращения (в данном случае образуется транссудат). Независимо от характера, скопление большого количества жидкости в брюшной полости приводит к сдавливанию соседних органов и дальнейшему нарушению кровообращения, что в конечном итоге приводит к развитию серьезных осложнений и смерти.
Как говорилось ранее, асцит может развиваться при различных воспалительных и не воспалительных патологиях брюшной полости и соседних органов, то есть является осложнением данных заболеваний. Хотя асцит имеет свои особенности в каждом конкретном случае, общим механизмом образования жидкости является выход жидкой части крови из сосудистого русла в брюшную полость, при этом скорость выхода превышает скорость обратного всасывания (резорбции).
При скоплении в брюшной полости небольшого количества жидкости никаких специфических проявлений не наблюдается (могут присутствовать лишь признаки основного заболевания). Симптомы возникают в случае прогрессирования патологического процесса и увеличения количества асцитической жидкости.
Основными направлениями в лечении панкреатита являются максимально быстрая остановка прогрессирования патологического процесса и устранение причины заболевания. При выявлении острого панкреатита пациентам показан строгий постельный режим и голодание (так как прием любой пищи стимулирует образование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе). Позднее, когда острый процесс стихает, необходимо соблюдать такую же диету, как при заболеваниях печени (стол номер 5), чтобы предотвратить рецидивы и развитие осложнений.
Лечение детей с квашиоркором проводится в стационаре. Назначается диета, богатая белками (причем 60% из них должно приходиться на долю белков растительного происхождения), а также комплексы витаминов А, D, E, группы В. Повышать количество белка в рационе следует постепенно.
Помимо лечения основного заболевания применяются методы, направленные на облегчение общего состояния пациента и предотвращение выхода жидкости из сосудистого русла. За счет универсального действия они эффективны при всех формах асцита.
Осложнения асцита обычно связаны с повышением давления в брюшной полости, сдавливанием и нарушением функции соседних органов, а также с нарушением водно-электролитного баланса в организме.
Асцит и метеоризм являются двумя разными состояниями организма, отличающимися друг от друга как внешними проявлениями, так и механизмом возникновения, однако одновременное их присутствие у одного и того же человека вполне может иметь место.
К сожалению, асцит не относится к числу заболеваний, способных вылечиться за счет собственных ресурсов организма. Появление жидкости в брюшной полости является симптомом, говорящим о серьезных нарушениях метаболизма и функционирования внутренних органов.
Отвечая на данный вопрос с уверенностью можно сказать, что асцит опасен при беременности, а вот степень опасности варьирует в зависимости от причины, по которой он развился и степени его выраженности. Тем не менее, все виды асцита сдавливают плод и препятствуют нормальному внутриутробному развитию.
Непосредственно асцит крайне редко является причиной смерти больного. Продолжительность жизни пациента с асцитом зависит от основного заболевания, ставшего причиной скапливания жидкости в брюшной полости.
Существует много народных методов лечения асцита (водянки), эффективно применяющихся на протяжении многих десятилетий.
Асцит у плода и новорожденного ребенка может явиться следствием различных наследственных, врожденных и приобретенных заболеваний.
Существует несколько классификаций асцита, которые применяются для определения тяжести состояния больного, выбора тактики лечения и прогнозирования исходов заболевания.