Что такое дивертикулез сигмовидной кишки

Дивертикулы сигмовидной кишки

Дивертикулы сигмовидной кишки – это патологические выпячивания ее стенки, которые образуются вследствие дегенеративных процессов в тканях. Заболевание может протекать бессимптомно или проявляться болями в животе, нарушением стула (запором или поносом), метеоризмом, кровотечениями, признаками воспаления. Диагностику проводят с помощью колоноскопии и ирригоскопии, лабораторные исследования имеют вспомогательное значение. Моторную функцию кишечника оценивают путем манометрии. Консервативная терапия направлена на регуляцию стула и борьбу с осложнениями. При неэффективности показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Дивертикулы сигмовидной кишки – это одно из проявлений дивертикулеза толстого кишечника, которое характеризуется наличием патологических выпячиваний в стенках сигмовидной кишки, возникающих вследствие дегенеративных процессов, нарушения моторики и хронических запоров. Это одно из самых распространенных заболеваний толстого кишечника.

Дивертикулез диагностируют практически у каждого десятого жителя развитых стран. Приблизительно треть случаев приходится на дивертикулы сигмовидной кишки. Еще 10-13% занимает сочетанная патология, когда процесс распространяется и на сигмовидную, и на нисходящую ободочную кишку. Следует заметить, что только у 20% пациентов в конечном итоге развивается симптоматика, у всех остальных дивертикулы сигмовидной кишки находят случайно или не диагностируют прижизненно. Проблема актуальна для тех стран, где в рационе очень мало продуктов с высоким содержанием клетчатки, и менее актуальна для стран Африки, Азии и Южной Америки. Лечением дивертикулеза занимаются проктологи.

Причины

Специалисты в сфере современной проктологии выделяют три основные патофизиологические причины возникновения дивертикулов сигмовидной кишки:

Также немалую роль играет повышение давления внутри кишечника вследствие застоя каловых масс. В большинстве случаев все эти факторы действуют сочетанно.

Дистрофия тканей (мышечного аппарата, слизистой и подслизистого слоя) возникает в пожилом возрасте или вследствие врожденной слабости соединительной ткани из-за нарушения синтеза коллагена. У людей среднего возраста на первый план выходят изменения перистальтики, которые проявляются дискоординацией движений гладкой мускулатуры в стенках кишечника, спазмами. Это ведет к повышению давления внутри кишечника, застою каловых масс. В результате мышечные волокна расслаиваются, и образуются дивертикулы сигмовидной кишки.

К вышеперечисленным факторам присоединяются сосудистые нарушения. Постоянный спазм мускулатуры ведет к замедлению кровообращения, застою крови в капиллярах и венах кишечной стенки. Кроме того, артерии могут быть поражены атеросклерозом. Трофика нарушается, что еще больше усугубляет дегенеративные процессы в тканях и в конечном итоге ведет к образованию дивертикулов сигмовидной кишки.

Важное значение в развитии дивертикулов сигмовидной кишки имеет строение данного отдела кишечника. Мышечный слой толстого кишечника неравномерный, он идет вдоль всей его длины в виде трех полос (тений). Через него во многих местах проходят вены и артерии, что обусловливает образование в стенках кишечника зон, больше всего подверженных негативным воздействиям и повышенному давлению внутри его полости. Выпячивания возникают также из-за многочисленных гаустр в сигмовидной кишке. Неправильное питание провоцирует запоры и застой каловых масс, что является дополнительным фактором растяжения и ослабления стенок и формирования дивертикулов сигмовидной кишки.

Классификация

По клиническому течению дивертикулы сигмовидной кишки разделяют на:

По морфологическому строению дивертикулы сигмовидной кишки делят на истинные и ложные. Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания, в которых участвуют все слои кишечной стенки (мышечный, слизистый и подслизистый). При ложном дивертикуле выпячивается только слизистая оболочка.

Симптомы дивертикулов

У большинства пациентов дивертикулы сигмовидной кишки себя никак не проявляют. Человек может годами не знать о своей проблеме, пока не возникнет осложнение, или он не обратится за консультацией проктолога в связи с другой патологией. Пятая часть пациентов предъявляет жалобы на периодические боли в животе по типу колик. Боль размыта или локализуется в левой подвздошной области, при пальпации стенка живота не напряжена. Болевой синдром может проходить самостоятельно, иногда облегчение наступает после опорожнения кишечника. Кроме того, отмечается вздутие живота, постоянные запоры, которые периодически сменяются поносами. Все эти симптомы укладываются в клиническую картину синдрома раздраженного кишечника, что значительно затрудняет диагностику.

Симптоматика меняется и становится более яркой при развитии дивертикулита (воспаления дивертикулов сигмовидной кишки). Возникает оно из-за застоя каловых масс в просвете кишечника и в самом дивертикуле, действия кишечной флоры и повышенной проницаемости ослабленных стенок сигмовидной кишки. Боль в животе усиливается, локализация ее часто неопределенная. При пальпации отмечается некоторое напряжение передней брюшной стенки, усиление болезненности в левой подвздошной области. У больного повышается температура, появляются симптомы интоксикации.

Осложнения

Прогрессирование воспаления дивертикула сигмовидной кишки может привести к формированию инфильтрата. Воспалительный процесс распространяется на брыжейку, сальник и окружающие ткани. При пальпации в левом нижнем участке живота прощупывается болезненное уплотнение с ограниченной подвижностью. На месте инфильтрата может сформироваться абсцесс. Состояние пациента резко ухудшается, температура поднимается до высоких цифр, лихорадка носит гектический характер с большими суточными колебаниями. При пальпации отмечается сильное локальное напряжение стенки живота, резкая боль.

Прободение, или перфорация дивертикулов – самое тяжелое осложнение. Процесс может развиваться на фоне диверкулита или без его признаков. Пациенты жалуются на резкую боль, слабость, повышение температуры. Следствием перфорации всегда является перитонит или забрюшинная флегмона (если прободение дивертикула сигмовидной кишки произошло в ее брыжейку). Состояние больного при этом тяжелое, отмечается слабость, повышение температуры, наблюдается симптоматика острого живота. Если перфорационное отверстие открылось в полый орган или на поверхность кожи живота, образуется свищ. Чаще всего свищи открываются в просвет тонкого кишечника, мочевого пузыря, реже в просвет влагалища.

Нарушение целостности сосудов кишечной стенки ведет к открытому кровотечению. Оно может стать первым и единственным симптомом дивертикулов сигмовидной кишки. В кале появляется кровь, она почти не смешивается с каловыми массами, не изменяет своего цвета. Кровотечения редко бывают профузными, но могут повторяться, так как комки кала постоянно травмируют стенку кишки. Частые кровотечения в конечном результате ведут к анемии.

Диагностика

Выявить дивертикулы сигмовидной кишки можно с помощью эндоскопических исследований. В первую очередь проводят ирригоскопию – рентгенологическое исследование толстого кишечника после бариевой клизмы. В проктологии эта методика считается одной из самых информативных для диагностики дивертикулов сигмовидной кишки, поскольку позволяет увидеть выпячивания кишечной стенки, измерить их размеры, оценить подвижность сигмовидной кишки, тонус стенок и величину просвета. Для улучшения результата исследование делают в нескольких проекциях.

Колоноскопия проводится после получения результатов ирригоскопии, так как при этом исследовании существует опасность повреждения и прободения дивертикулов сигмовидной кишки. Метод позволяет оценить состояние стенок кишки и дивертикулов, уточнить размеры выпячивания, выявить воспалительные изменения и очаги кровотечений. При необходимости можно сделать биопсию. Если у пациента выражены моторные нарушения работы кишечника, выполняют манометрию.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение, их используют для диагностики осложнений. При дивертикулите в общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышение СОЭ. Кровотечение ведет к уменьшению числа эритроцитов, снижению уровня гемоглобина. Выявить незначительную кровопотерю при повреждении сосудов дивертикулов сигмовидной кишки можно с помощью анализа кала на скрытую кровь.

Лечение дивертикулов сигмовидной кишки

Главным лечебным мероприятием при неосложненной форме заболевания является нормализация стула и кишечной деятельности. Больным назначают диету с высоким содержанием клетчатки. Если диета не дает результата, добавляют препараты с клетчаткой, слабительные средства. Для регуляции перистальтики используют спазмолитики (дротаверин) и прокинетики (домперидон, итопридия гидрохлорид). При необходимости рекомендуют принимать ферментные препараты.

Прогноз и профилактика

Избежать образования дивертикулов сигмовидной кишки можно, придерживаясь правильного питания: это заболевание практически не встречается в тех странах, где люди в основном питаются овощами, фруктами и крупами. Диета должна состоять из продуктов, богатых клетчаткой. В первую очередь необходимы каши (овсяная, гречневая, пшеничная), фрукты, сырые и отварные овощи. Следует больше внимания уделять умеренным физическим упражнениям.

В связи с тем, что у 80% пациентов дивертикулы протекают бессимптомно, прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. Он ухудшается с возрастом, так как начинают прогрессировать атрофические изменения в стенках кишечника. Менее благоприятный прогноз при таких осложнениях, как абсцесс, перитонит, перфорация дивертикулов сигмовидной кишки.

Источник

Дивертикулез толстой кишки

Определение

Термин «дивертикулярная болезнь толстой кишки» (синоним дивертикулез толстой кишки) представляет собой последовательность анатомических и патофизиологических изменений, связанных с наличием дивертикулов (мешок или резервуар в стенке любого полого органа – в данном случае, кишки). Эти изменения наиболее часто возникают в сигмовидной кишке, но могут занимать и ободочную кишку всю целиком. Эта последовательность может варьировать от присутствия одного дивертикула до множественных дивертикулов (которых будет трудно сосчитать).

Эпидемиология дивертикулеза

С начала 20 века отмечено было нарастание частоты дивертикулез толстой кишки в индустриально развитых странах. Частота этого заболевания возрастала с возрастом и диетой с повышенным содержанием красного мяса, рафинированного сахара, но с пониженным содержанием цельного зерна, фруктов и овощей. Установлено, что риск развития дивертикулярной болезни достигает 5% в возрасте 40 лет и может подниматься до 80% к возрасту 80 лет. Пропорционально возрастает частота развития острого дивертикулита. Как правило, от 10 до 20% пациентов с дивертикулезом отмечают явления острого дивертикулита. Из тех, кому требуется госпитализация, от 20 до 50% больных требуется оперативное лечение.

Женщины встречаются с осложнениями дивертикулеза, требующими хирургической коррекции в среднем на 5 лет позднее, чем мужчины. У мужчин чаще встречается кровотечение, чем у женщин, однако женщины имеют более высокую частоту образования свищей из дивертикула. Более молодые мужчины чаще болеют свищами, чем пожилые. У пожилых чаще встречается кровотечения.

Патофизиология

Дивертикулез возникает в связи с повышенным внутри просветным давлением в толстой кишке. У пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки внутри просветное давление превышает 90 мм. рт. ст. во время пикового сокращения ее стенок. Это выше чем у здоровых субъектов в 9 раз по отношению к норме. Аномально высокое давление приводит к сегментации кишки. Сегментация приводит к такому процессу, при котором ободочная кишка функционирует как группа отдельных сегментов в большей мере, чем как единая трубка. Высокое давление, создаваемое в каждом таком отделе, действует непосредственно на кишечную стенку, а не в направлении необходимом для продвижения кишечного содержимого в прямую кишку. Это давление вызывает выпячивание слизистой оболочки через мышечные слои, что происходит в местах, где сосуды проникают для питания подслизистого и слоя и слизистой оболочки. Большинство этих проникновений сосудов располагается между брыжеечной и противобрыжеечной тениями, где соответственно и выявляются дивертикулы. Когда слизистая оболочка выпячивается, то она делает это без захвата мышечной оболочки и формирует дивертикул только из слизистой. Область высокого давления наиболее часто совпадает с сигмовидной кишкой, которая и является основным местом проявления заболевания.

Клинические проявления

Болезнь может протекать бессимптомно (дивертикулез) или осложняться воспалением (дивертикулит). Слабо выраженное воспаление слизистой оболочки, вызванное нарушение микрофлоры может вызывать повреждение нервной системы стенки толстой кишки и тем самым приводить к появлению нарушений функции толстой кишки, которые приводят к образованию симптомов ее заболеваний. Подобное объяснение симптомов при синдроме раздраженной толстой кишки легко может быть экстраполировано на пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, поскольку при исследовании у некоторых больных с дивертикулами микрофлоры толстой кишки выявлен избыточный бактериальный рост.

Могут проявляться такие симптомы как: функциональные нарушения в двигательной активности ободочной кишки разной степени выраженности, также различной степени воспаление (локализованное) или же осложненное с множественными взаимодействиями с окружающими тканями проявляющееся в разлитом перитоните или септическом шоке. Эти более сложные симптомы и связанные с ними осложнения происходят от нарушения целостности стенки одного или сразу нескольких дивертикулов. Как правило, эти осложнения не возникают до тех пор, пока не разовьется микроперфорация стенки толстой кишки, покрывающей дивертикул в параколическое пространство (клетчатка вокруг толстой кишки). Установлено, что перфорация может вызывать образование микроабсцесса, флегмоны, большого абсцесса, свища или даже перфорацию в свободную брюшную полость. Перфорация в свободную брюшную полость возникает редко, тогда как формирование свища более часто, причем мочевой пузырь является наиболее частым органом, куда эта перфорация свища дивертикула происходит.

Истинное сообщение между перфорационной полостью вокруг дивертикула и просветом толстой кишки обычно быстро закрывается воспалительным отеком ткани. Иногда невозможность облитерации шейки дивертикула приводит к свободному сообщению между просветом толстой кишки и свободной брюшной полостью с формированием перитонита. Разрыв изолировавшегося абсцесса дивертикула также может приводить к гнойному перитониту.

Классификация дивертикулита

Острый дивертикулит представлен признаками и симптомами острого воспаления и может быть простым (ограниченным кишечной стенкой и прилежащими тканями) и сложным (с перфорацией в свободную брюшную полость или со свищем). Простая острая болезнь обычно сопровождается системными признаками в виде лихорадки, лейкоцитоза, в то время как сложная острая болезнь может иметь дополнительные признаки в виде тахикардии и гипотензии.

Осложненный острый дивертикулит может быть классифицирован соответственно широте распространения воспалительного процесса. Общая классификация дивертикулита с перфорацией была впервые описана в 1963 году Huges и немного изменена и популяризована Hinchey в 1978 году. 1 стадия дивертикулита это локализованный околокишечный или внутри брыжеечный абсцесс. 2 стадия ограничивается тазовым абсцессом, 3 стадия генерализованный гнойный перитонит, 4 стадия генерализованный каловый перитонит.

Хронический дивертикулит

Больные с хроническим дивертикулитом остаются с упорной клинической симптоматикой, несмотря на стандартное лечение (боль в левом нижнем квандранте). Считается атипичным, если системные симптомы никогда не развиваются. С системными симптомами, хроническая болезнь может манифестировать как повторяющаяся, интермиттирующими эпизодами острая болезнь или как персистирующая болезнь со слабо выраженными симптомами. Это часто связано с флегмоной. Если возникла инфекция, то будут видны воспалительные изменения в препарате.

Осложненная дивертикулярная болезнь

Осложненный дивертикулит относится к заболеванию, при котором пациенты манифестируют последовательностью симптомов, включающей в себя формирование свища, формирование стриктуры и кишечной непроходимости.

Симптомы дивертикулита

Больные с острым дивертикулитом обычно жалуются на боль в левом нижнем квандранте живота. Однако, больные с удлиненной сигмовидной кишкой и воспаленным ее сегментом могут иметь боль в правой подвздошной области, маскируясь под острый аппендицит. Боль в основном постоянная, не коликообразная. Иррадиация может быть в спину, бок с той же стороны, паховую область и даже в ногу. Боли может предшествовать или же сопутствовать эпизод запоров или поноса. В основном боль носит прогрессирующий характер, если не применяется лечение.

Исторически именно возраст был приоритетным фактором в распознавании наиболее вероятной этиологии такой боли. Однако, по мере увеличения доли молодых пациентов с дивертикулярной болезнью, перехлест групп расширяется, что приводит к необходимости в расширении диагностического поиска у этой группы больных.

Тошнота и рвота довольно редко встречаются в отсутствии острой кишечной непроходимости. Кровотечение довольно редкий симптом. Симптом дизурии или ложных позывов дает основание подозревать вовлечение мочевого пузыря в воспалительный процесс или образование коловезикальной фистулы.

Наличие воздуха в моче, кала или выделение газа и кала из влагалища дает основание подозревать наличие коловезикального или коловагинального свища соответственно. Довольно частым симптомом является лихорадка, которая пропорциональна воспалительной реакции организма. Высокая лихорадка обычно пир перфорации с абсцессом или при перитоните.

Иногда дивертикулярная болезнь представляется редкими симптомами, такими как инфекция сустава нижней конечности хронического течения, при посеве жидкости из него высеваются кишечные бактерии. Другие необычные проявления включают в себя опухолевидные изменения в проекции придатков слева, воспаление, некроз брюшины и гениталий, включая гангрену Фурнье, подкожную эмфизему нижних конечностей, шеи и передней брюшной стенки, изолированный печеночный абсцесс, связанный с кишечной инфекцией, абсцесс головного мозга, вызванный такими же бактериями, кожные нарушения симулирующую гангренозную пиодермию.

Диагностика дивертикулеза толстой кишки

Обзорный снимок брюшной полости

Базовые требования к результатам обзорного снимка брюшной полости при подозрении на дивертикулярную болезнь толстой кишки заключаются в поиске пневмоперитонеума или признаков кишечной непроходимости, поэтому снимки должны быть выполнены в положении больного стоя справа или же в положении на левом боку. Компьютерная томография (КТ) является методом диагностического выбора при острой абдоминальной боли, поэтому во многих медицинских центрах обзорные рентгенограммы брюшной полости используются достаточно редко.

Компьютерная томография

Колонография

Предварительные исследования с использование МР колографии показали высокую степень совпадения результатов с данными КТ у больных с дивертикулярной болезнью при отсутствии облучения пациента. 3Д-моделирование и виртуальная колоноскопия могут проводиться только вне острой фазы дивертикулярной болезни толстой кишки. Это тщательное 3Д-моделирование в больше степени, чем ирригоскопия, может иметь значение в планировании оперативного вмешательства с критической оценкой части толстой кишки, которая должна быть оставлена в ходе операции.

Колоноскопия

Эндоскопия в случае острого дивертикулита должна применяться с особой осторожностью из-за высокого риска перфорации и низкой вероятностью осмотра слепой кишки. В общем, при отсутствии экстренных показаний колоноскопия должна быть отложена до того момента, пока не исчезнут симптомы острого воспаления. При выполнении диагностической (плановой) колоноскопии неожиданная находка воспаленного дивертикула (покраснение, отек, гной или грануляционные ткани в шейке дивертикула) довольно редка и отмечается только в 0,8% случаев.

Для определения локализации дивертикулов, показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание МРТ бр полости и малого таза с контрастом, по возможности данные колоноскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение острого дивертикулита

Первоначальное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни состоит из диеты. Целью диетических манипуляций является повышение объем кала и тем самым увеличение просвета кишки, уменьшение времени транзита и снижение внутри просветного давления. Это снижает сегментацию кишки, которая описана как существенный фактор в развитии дивертикулярной болезни. Идеальное количество клетчатки не известно, однако, рекомендуемое количество от 20 до 30 граммов. В общем, волокна могут быть получены за счет поедания пищи с большим ее количеством или при помощи добавок с одним или несколькими объемными (разрыхляющими) слабительными. По эпидемиологическим данным, есть все основания, что диета, богатая волокнами может снизить риск развития дивертикулеза.

Медикаментозное лечение при остром дивертикулите

При отсутствии системных признаков и симптомов (высокой лихорадки, заметного лейкоцитоза, тахикардии, гипотензии) большинство больных с симптомами дивертикулита дадут хороший ответ на лечение голоданием и амбулаторную антибактериальную терапию. Диета в основном бесшлаковая или просто жидкая на протяжении всей острой фазы и до стихания острых симптомов. Затем должно быть назначено повышение количества клетчатки в пище.

Если отмечаются общие симптомы, то пациент должен быть госпитализирован для более интенсивной терапии. Признаки более серьезного распространения заболевания включают выраженный лейкоцитоз, высокая лихорадка, тахикардия, или гипотензия, так же как и данные физикального осмотра, говорящие о распространении заболевания внутри брюшной полости, требующей стационарного лечения. Пациенты, госпитализированные в стационар, должны обычно быть обследованы КТ, которая может подтвердить диагноз, исключить другие причины подобных симптомов и исследовать на осложненное течение заболевания, которое может потребовать смены курса лечения.

Основными доминирующими микроорганизмами, высеваемыми из острого дивертикулярного абсцесса и экссудата при перитоните, являются аэробные и факультативные бактерии Escherichia coli и Streptococcus spp. Наиболее часто анаэробы состоят из Bacteroides spp. (B. fragilis group), Peptostreptococcus, Clostridium, and Fusobacterium spp.

Антибиотики должны быть назначены внутривенно. Пить больным нельзя пока не появятся признаки клинического улучшения, которые сделают вероятность экстренного хирургического вмешательства минимальным. Симптомы должны улучшиться на протяжении 24-48 часов. Отсутствие улучшения требует диагностического продолжения поиска, включая повторное КТ или хирургическое вмешательство.

Показания к хирургическому лечению для острой фазы болезни

Показание для хирургического вмешательства при острой болезни состоят:

При экстренной ситуации требующей оперативного вмешательства могут использоваться простое отключение с отведением кала от поврежденного сегмента толстой кишки, отключение с ушиванием места перфорации, обструктивная резекция (операция Гартмана) или со слизистым свищем (операция Микулича). Дополнительные мероприятия включают в себя проведения тщательно лаважа брюшной полости на операционном столе.

В острой ситуации, обсуждение подобных операций в прошлом включало трех стадийный подход с отключением, дренированием с последующим выполнением вторым этапом резекции и третий этап – восстановление непрерывности толстой кишки анастомозом.

Модификация этого подхода включает ушивание видимого участка перфорации с тампонадой этого места лоскутом сальника – как первичной операции. Альтернативы состоят двухэтапный подход состояний из операции Гартмана или Микулича с последующей второй операцией по восстановлению кишечной непрерывности и резекцией с первичным анастомозом, как с проксимальной защитной стомой, так и без нее за одну операцию. Для большинства случаев все дискуссии вращаются вокруг относительной выгоды выполнения одноэтапных против двухэтапных операций в острой фазе, требующей экстренного хирургического вмешательства. Трех стадийный подход наименее вероятно будет использован, за исключением случаев с крайней нестабильностью медицинских показателей у пациента.

Интра-абдоминальные абсцессы

Больным, у которых выявлен абсцесс, необходимо его дренировать чрескожно либо трансректально, в зависимости от его локализации. Это выполняется для перевода случая из плоскости экстренной операции, с присущими ей высокой летальностью и числом послеоперационных осложнений, в плоскость плановой хирургии.

Если дренирование не может быть выполнено не оперативно, или, если дренаж выполнен, но не может купировать симптомы абсцедирования, то показано оперативное вмешательство. Хотя есть вероятность того, что интраоперационные данные ревизии позволят сделать резекцию кишки с анастомозом, тем не менее, наиболее вероятной операцией при этом будет обструктивная резекция по типу Гартмана.

Поэтому, основываясь на этих данных, рекомендуется всем больным с осложненным течением дивертикулита делать одномоментную плановую хирургическую операцию до развития осложнений.

Лечение хронического дивертикулита и рецидивов дивертикулита.

Большинство пациентов, которые отмечают первый эпизод симптомов дивертикулита, были без этих симптомов не менее 1 месяца до начала заболевания. Большинству из них помогла просто диета и амбулаторное лечение антибиотиками. Не менее 10% больных с первым эпизодом дивертикулита, которым помогло амбулаторное лечение, будут иметь рецидив заболевания или продолжение симптомов, которые потребуют стационарного лечения. Затем 20% или более этих больных будут иметь рецидив заболевания. Некоторые, но не все, потребуют повторной госпитализации.

Промежуток между острыми эпизодами воспаления может быть удлинен до 5 лет. После второй госпитализации более 70% больных продолжают страдать от этих симптомов, и более половины из них требует очередной госпитализации в пределах ближайшего года. Чем тяжелее атака воспаления, тем вероятнее рецидив заболевания.

Больные с множественными, повторными эпизодами острого дивертикулита, подтвержденного на КТ должны быть кандидатами для операции с резекцией толстой кишки.

Традиционное обучение врачей тактике при дивертикулите диктует выполнять резекцию сигмовидной кишки больным, имеющим более 1 эпизода неосложненного дивертикулита. В действительности большинство данных по выполнению резекций были опубликованы до внедрения в клиническую практику КТ и современных антибиотиков. В этой связи и по данным других исследований Американская Ассоциация Колоректальных Хирургов пересмотрела предыдущие рекомендации в отношении резекций при дивертикулите. Параметры пересмотра 2006 года звучат следующим образом: « решение рекомендовать оперативное лечение должно зависеть от возраста и общемедицинского состояния больного, частоты и тяжести атак дивертикулита и от того сохраняются ли после острой атаки постоянные симптомы дивертикулита или нет».

Хирургическое лечение дивертикулярной болезни

Главной целью является выполнение плановых, а не экстренных хирургических операций. Это требует корректного прогнозирования, кто из пациентов наиболее вероятно будет иметь серьезные осложнения, как результат их заболевания. Данные КТ осложненного или «тяжелого» дивертикулита дают несколько обещающее данные в предсказании подобного риска. Риск осложнений в течение 5 лет после первой атаки дивертикулита превышает 50 %, если по данным КТ был тяжелый дивертикулит в самом первом эпизоде.

Хирургические операции в плановой ситуации включают в себя первичные резекции с анастомозом, резекции с наложением проксимальной колостомы или обструктивная резекция (операция Гартмана). Также выполнятся субтотальная колэктомия.

Пациенты, которым выполняется резекция кишки по поводу хронического заболевания, почти всегда являются кандидатами на одноэтапный метод операции с первичным анастомозом. Практические параметры Американской Ассоциации Колоректальных Хирургов отразили несколько главных рекомендаций в отношении резекции при дивертикулярной болезни. Для плановой резекции вся утолщенная, пораженная заболеванием часть ободочной кишки, но не обязательно вся проксимальная часть ободочной кишки, где есть дивертикулы, должна быть удалена.

Может быть приемлемым сохранить проксимальную часть ободочной кишки с дивертикулами, поскольку остающаяся кишка не гипертрофирована. Вся сигмовидная кишка должна быть удалена. Когда накладывается анастомоз – он должен накладываться на здоровую ткань прямой кишки, выполняться без натяжения и при хорошем кровоснабжении. Единственным наиболее важным фактором им к рецидиву после резекции сигмовидной кишки по поводу неосложненного дивертикулита это наложение анастомоза на сигмовидную кишку, а не на прямую.

Лапароскопическая хирургия

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Роль лапароскопической хирургии в лечении дивертикулярной болезни возрастает. Лапароскопические резекции приводят к короткому послеоперационному пребыванию, меньшему числу осложнений.

Несмотря на поток литературы в последнее время и обсуждение лапароскопических колэктомий, только 5-10% всех колэктомий сейчас выполняется использованием лапароскопической техники. Поскольку данные накапливаются, то становится очевидным, что лапароскопическая хирургия предназначена, чтобы сыграть большую роль в лечении дивертикулярной болезни толстой кишки.

Все плановые оперативные вмешательства могут быть выполнены с использованием лапароскопического доступа. А часть из них при помощи единого порта (через один прокол).

Рецидив после резекции

Рецидив дивертикулита или его симптомов после резекции известен в 3-13% случаев плановой хирургии. Факторами, приводящими к рецидиву дивертикулита являются слишком короткий участок резекции и наложение анастомоза с сигмовидной, а не с прямой кишкой. Уровень анастомоза является единственным фактором, отражающим риск рецидива дивертикулярной болезни после лапароскопических операций.

Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения дивертикулеза толстой кишки:

Источник

Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом (K57.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.

Примечание. В данную подрубрику включено:
— дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом;

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Этиология и патогенез

В большинстве случаев (70%) дивертикулы располагаются в сигмовидном отделе толстой кишки. Подобное расположение связано с такими функциональными и анатомическими особенностями сигмовидной кишки, как большое количество изгибов, меньший диаметр, более плотная консистенция содержимого. Кроме того, сигмовидная кишка имеет резервуарную функцию, в связи с чем в ней наблюдается более высокое внутрипросветное давление.

Прободение (перфорация). Механизм развития дивертикулита заключается в наличии перфорации дивертикула как макроскопической, так и микроскопической. Прежняя концепция обструкции просвета кишки, вероятно, имеет место только в редких случаях. К перфорации приводит повреждение стенки дивертикула, возникшее вследствие увеличенного внутрипросветного давления или набившихся частичек пищи, с последующим воспалением и фокусом некроза. Клиническая картина перфорации дивертикула связана с ее размером и степенью отграниченности окружающими тканями. Хорошо отграниченные перфорации приводят к формированию абсцесса и свища. Неполное отграничение является причиной перфорации в свободную брюшную полость и развития перитонита.

Перидивертикулит характеризуется слипанием серозной оболочки кишки и периколитического сальника (жировых привесков), при этом наблюдается хроническое неспецифическое воспаление с образованием периколитического абсцесса и периколитического фиброза. Нередко воспаление распространяется в продольном направлении (вдоль наружной поверхности глубоких мышечных слоев) с образованием расслаивающих абсцессов, лежащих в основе образования периколитических инфильтратов. При периколите очень высока опасность перфорации (закрытой или свободной).

Абсцесс. Развитие абсцесса, осложняющего дивертикулит, находится в зависимости от способности окружающих кишку тканей, сдерживать распространение воспалительного процесса.

Источник

Дивертикулит: симптомы и лечение

Дивертикулярная болезнь

Что такое дивертикулез / дивертикулит?

Каковы симптомы дивертикулярной болезни?

Неосложненная дивертикулярная болезнь обычно протекает бессимптомно. Симптомы появляются при осложненных формах дивертикулярной болезни, таких как дивертикулит и кровотечение. Дивертикулярная болезнь- это наиболее частая причина значительного кровотечения из толстой кишки.

Более выраженные симптомы появляются при тяжелых осложнениях:

Что является причиной дивертикулярной болезни?

Причины дивертикулеза и дивертикулита точно не известны, но данные патологии наиболее часто встречаются у людей, в пищевом рационе которых содержится мало клетчатки. Считается, что диета с низким содержанием клетчатки на протяжении многих лет, приводит к повышению давления в просвете толстой кишки, что ведет к формированию таких выпячиваний кишечной стенки (дивертикулов).

Каково лечение дивертикулярной болезни?

Увеличение содержания пищевых волокон в рационе (злаки, бобовые, овощи и т.д.), а иногда и ограничение определенных продуктов снижает давление в просвете толстой кишки, тем самым уменьшая риск осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью.

Существуют различные методы лечения дивертикулита. В не тяжелых случаях назначают таблетированные антибиотики, ограничивают диету, назначают препараты для размягчения стула. В более тяжелых случаях может потребоваться госпитализация, назначаются антибиотики с внутривенные введением, ограничивается диета. Даже тяжелые приступы могут быть купированы такими методами лечения.

Когда требуется хирургическое вмешательство?

Хирургическое лечение необходимо пациентам с частыми, повторяющимися приступами острого дивертикулита, при осложнениях или при тяжелых приступах, не поддающихся консервативному лечению. В хирургическом лечении так же нуждаются пациенты с единичным эпизодом тяжелого кровотечения или повторяющимися эпизодами кровотечения.

Хирургическое лечение дивертикулита заключается в удалении пораженной части кишечника. Наиболее часто это сигмовидная или нисходящая ободочная кишка. Чаще всего операцию заканчивают формированием стомы или наложением анастомоза с прямой кишкой. Возможно полное выздоровление. Восстановление нормальной функции кишечника обычно происходит через три недели. При экстренных хирургических вмешательствах может потребоваться временное ношение калоприемника. Пациентам рекомендуется как можно раньше обратится за медицинской помощью при появлении вышеописанных жалоб, что бы избежать осложнений.

Источник

Дивертикулез кишечника

Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время

Дивертикулез кишечника – это выпячивание стенок в виде образований на слизистой поверхности дивертикул. Чаще встречается у взрослых людей пожилого возраста. Крайне редки случаи заболевания людей до 30 лет и у детей. Патология может быть врождённой.

Причины развития

Если в рационе человека недостаточно клетчатки, двигательная активность замедляется. Возникают запоры и вздутие, увеличивается внутрикишечное давление. В результате в стенках образуются выпячивания (дивертикулы). Заболеванию способствует слабость мышц, которая может стать следствием воспалений или травм. Часто слабые мышцы провоцируют врожденный дивертикулез толстого кишечника. Дивертикулез сигмовидной кишки может возникнуть вследствие нарушений кишечной моторики.

Факторы риска развития патологии

Симптомы дивертикулеза

Неосложненной форме болезни сопутствуют следующие проявления:

Заболеванию сопутствуют следующие признаки:

Дивертикулез может протекать длительное время бессимптомно, но в ряде случаев развивается воспалительный процесс. В этом случае возможны осложнения:

Диагностика

Диагноз основывается на данных осмотра, жалоб пациента и результатах диагностических процедур:

К какому врачу обращаться

В процессе лечения может понадобиться консультация других специалистов: врача проктолога, хирурга, терапевта, педиатра и гериатра, эндоскописта и диетолога.

Лечение

Лечение дивертикулеза без осложнений предусматривает:

Лечение проводится амбулаторно. При остром и осложненном протекании болезни, если в первые 3-4 дня эффективность лечение недостаточная, проводится госпитализация и следующая схема лечения:

При осложнениях, опасных для жизни, проводят хирургическое вмешательство.

Операцию проводят, если у пациента:

После операции следует ежегодно проходить осмотр и плановое обследование.

Диета

Кроме того, важно:

Где лечат дивертикулез кишечника в Москве?

ЦКБ РАН приглашает пациентов на консультацию проктолога и гастроэнтеролога при наличии подозрений на дивертикулез и других тревожных симптомов по части ЖКТ. Запись на прием специалистов ведется по телефону +7 (499) 400-47-33.

Источник

Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса (K57.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.

Примечания

В данную подрубрику включено: дивертикулярная болезнь толстой кишки без дополнительных уточнений.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Формы дивертикулярной болезни толстой кишки:

Этиология и патогенез

— наличие гаустр, в которых создается повышенное внутрикишечное давление.
2. Дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки.
3. Дискоординация моторики, ведущая к избыточному внутрикишечному давлению.
4. Врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани (нарушение синтеза коллагена).
5. Сосудистые (ишемические) изменения в стенке кишки.
6. Характер питания (недостаточное количество растительной клетчатки в пищевом рационе).

Дивертикулы формируются в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки, то есть в зонах, где кровеносные сосуды (vasa recta) проникают через циркулярный мышечный слой по направлению к слизистой оболочке. «Перфорирующий» сосуд, как правило, расположен по брыжеечному краю обоих противобрыжеечных теней.
Дивертикулы ободочной кишки представляют собой так называемые «псевдодивертикулы», поскольку не имеют всех слоев, присущих стенке кишки. С течением времени дивертикулы медленно увеличиваются в размерах, мышечной слой над ними истончается, а затем исчезает.

Источник

Дивертикулез сигмовидной кишки: симптомы и лечение

Довольно распространенным заболеванием среди людей пожилого возраста является дивертикулез. Чаще всего этот недуг протекает без ярко выраженных симптомов. В организме больного образуются небольшие выпячивания — дивертикулы. Они становятся причиной нарушения работы системы пищеварения. Из-за этого пациент начинает чувствовать сильный дискомфорт. При появлении неприятных ощущений в области живота нужно незамедлительно отправиться в медицинское учреждение. Только опытный доктор поможет полностью избавиться от неприятных признаков недуга и назначит эффективное лечение.

Симптомы дивертикулеза сигмовидной кишки

Специалисты часто сталкиваются с такими ситуациями, когда пациент долгие годы живет с заболеванием и даже не подозревает о нем. Дело в том, что дивертикулез не всегда сопровождается сильным дискомфортом. Часто недуг обнаруживается при обращении к врачу для лечения других патологий. Боль бывает периодической и размытой. Неприятные ощущения локализуются в левой подвздошной области. После опорожнения кишечника или выхода газов боль может уменьшиться или совсем пройти. Однако со временем она вернется и будет снова беспокоить. Характерны следующие симптомы:

Боли при дивертикулезе сигмовидной кишки могут усилиться, это будет свидетельствовать о переходе недуга в осложненную форму. Она сопровождается появлением воспалительного процесса в организме. У больного при таких условиях начинает развиваться дивертикулит. Это недуг, который сопровождается значительным ухудшением состояния пациента. Симптомы появления воспаления следующие:

При отсутствии лечения недуг приведет к тяжелым осложнениям. Поэтому не стоит затягивать с походом в больницу. Своевременное обращение к специалисту позволит ограничить лечение соблюдением диеты.

Причины заболевания

Дивертикулез сигмы редко обнаруживают у молодых, в основном он появляется у людей пожилого возраста. Это связано с тем, что у них в организме начинают происходить различные дегенеративные процессы. Они оказывают сильное воздействие на работу пищеварительной системы. Поэтому у пациента появляются проблемы с кишечником. Основными факторами, провоцирующими развитие дивертикулеза, являются:

Причиной появления болезни часто становится наследственная предрасположенность. Избыточный вес, а также постоянные стрессы тоже способствуют дивертикулезу. Он часто развивается в результате малоподвижного образа жизни. Также данная патология возникает в ходе протекания других заболеваний. Появление симптомов дивертикулеза сигмовидной кишки и необходимость лечения провоцирует несоблюдение диеты:

Недостаток растительной клетчатки в организме человека является еще одной причиной развития заболевания. Если правильно составить рацион и придерживаться режима питания, то у пациента не будет проблем с пищеварительной системой. Вероятность появления дивертикулеза сигмовидной кишки значительно снизится.

К какому врачу обратиться?

Если у пациента возникли проблемы с пищеварением, а также появился сильный дискомфорт в области живота, то ему следует срочно записаться на прием к специалисту. Только опытный доктор сможет поставить диагноз и назначить необходимую терапию. Как лечить дивертикулез сигмовидной кишки знает:

Источник

Диагностика и лечение взрослых пациентов дивертикулярной болезнью ободочной кишки

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (Москва, 2013)

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Современные классификации дивертикулярной болезни
Универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки не существует. Большинство современных специалистов придерживаются следующей принципиальной иерархии:

Таблица 2. Определение и классификационные признаки состояний, связанных с дивертикулами ободочной кишки.

Одной из наименее дифференцируемых форм заболевания является клинически выраженный дивертикулёз. К этой категории относят лиц с дивертикулами ободочной кишки, предъявляющими какие-либо жалобы (чаще функционального характера), источником которых нельзя не считать толстую кишку, но без каких-либо прямых или косвенных признаков существующего или ранее перенесённого воспаления.

Для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях широко применяется классификация Hinchey E.J. (1978) [31]:

Классификации Хинчи и Хансена-Штока имеют эмпирическое происхождение. Классификацию Хинчи, созданную для определения выраженности и распространённости острых осложнений, часто и ошибочно применяют для диагностики хронических осложнений. В классификации Хансена и Штока нет места большинству вариантов хронических осложнений.
Осложнения дивертикулярной болезни целесообразно разделять на острые и хронические (таблица 3).

Таблица 3. Классификация дивертикулярной болезни ГНЦК

К острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, впервые возникшие в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, то происходит наслоение разных фаз воспаления друг на друга и заболевание становится хроническим. К хроническим формам следует относить ситуации, если добиться ликвидации воспалительного процесса не удаётся в течение более, чем 6 недель или же в этот срок и позже развивается рецидив воспаления.

Под дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки на расстояние менее, чем на 7 см без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.

Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона) – это острый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат пропитывает соседние ткани и близлежащие органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование размером ≥ 7 см без чётких границ. Хронический паракишечный инфильтрат – это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу размером ≥ 7 см или же распространяющийся на соседние органы.

Перфоративный дивертикулит – это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита.

Абсцесс может быть периколическим, тазовым и отдалённым. Периколический абсцесс может локализоваться на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов. К отдалённым абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости.

Перитонит, как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространённости (местный, диффузный, разлитой).
Выделены три варианта клинического течения хронических осложнений.

Непрерывное течение – это а) сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения; б) возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведённого лечения. Непрерывное клиническое течение всегда наблюдается при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате (≤ 30%).

Рецидивирующее течение – это вариант клинического течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения развивается его повторное развитие. В интервалах между обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии классифицирующих признаков осложнений. Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях.

Латентное течение – наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации. К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку. Кроме того, латентное течение констатируют в ситуации, когда имеет место разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без соответствующей клинической симптоматики в виде эпизодов болей, лихорадки или же наличия опухолевидного образования в брюшной полости или тазу. Латентное течение характерно также для стеноза ободочной кишки, ведущим клиническим признаком которого является нарушение проходимости по кишке. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени (≥2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.

Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические. Другие варианты внутренних свищей, например образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником крайне редки, но описаны в специальной литературе. К редким также относятся случаи, когда гнойная полость имеет патологическое сообщение с внешней средой, как через переднюю брюшную стенку, так и органы брюшной полости и/или таза.

Формулировка диагноза.
При формулировании диагноза необходимо указать клинический вариант состояния пациента, связанного с диагностированными дивертикулами ободочной кишки, согласно приведённым в таблице 2 классификационным признакам, например:
1. «Дивертикулёз ободочной кишки»;
2. «Клинически выраженный дивертикулёз»;
3. «Дивертикулярная болезнь».
При дивертикулярной болезни должно быть указание характера осложнения (см. таблицу 3), например:
3.1 «Дивертикулярная болезнь. Острый паракишечный инфильтрат»;
3.2 «Дивертикулярная болезнь. Перфоративный дивертикулит, разлитой гнойный перитонит»;
3.3 «Дивертикулярная болезнь. Сигмо-везикальный свищ»;
3.4 «Дивертикулярная болезнь. Хронический дивертикулит, непрерывное течение».

Этиология и патогенез

В основе развития дивертикулярной болезни, в отличие от дивертикулёза, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита воспалительным экссудатом не происходит его эвакуация через шейку в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем – пропитывание окружающих тканей воспалительным экссудатом. В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента, воспаление может варьировать от незначительного отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита [3, 46, 53].
По стихании процессов острого воспаления, полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией микроорганизмов. Так как мышечный и подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны и собственной пластики слизистой, содержимое кишки контактирует не со стенкой кишки, а околокишечной клетчаткой, создавая условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов дивертикулита.
При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счёт гипертрофии, а вследствие деформации по типу синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспалённого дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления.
Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку, в её узкой части, происходит повреждение рыхлой отёчной слизистой. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви vasarecta.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Дивертикулёз
Дивертикулёзу как таковому свойственно бессимптомное лечение. Цель обследования пациента с дивертикулёзом – исключение осложнений при их латентном клиническом течении. Для этого необходимы трансабдоминальное УЗИ, ирригоскопия и колоноскопия. В ходе выполнения диагностической программы оценивают локализацию дивертикулов, их размеры, число, а также толщину и эластичность кишечной стенки.

Клинически выраженный дивертикулёз
Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой при синдроме раздраженного кишечника. Более того, в настоящее время остаётся неизвестным, является ли клинически выраженный дивертикулёз самостоятельной формой заболевания или же так протекает синдром раздражённого кишечника на фоне дивертикулёза. Пациенты при этом предъявляют жалобы на периодические боли в животе, чаще в левых и нижних отделах. Выраженность болей значительно варьирует от незначительной до интенсивной. Больные также могут отмечать периодические запоры и поносы, вздутия живота. Диагноз устанавливают при наличии дивертикулов, отсутствии прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе. Диагностическая программа включает трансабдоминальное УЗИ, у женщин дополнительно – трансвагинальное УЗИ, ирригоскопию и колоноскопию.

Острые воспалительные осложнения
Клиническая картина острых осложнений находится в прямой зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса.
Так, острый дивертикулит, в первую очередь проявляет себя болями, которые, локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспалённого сегмента, пациенты могут предъявлять жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или выраженными. Боли в большинстве наблюдений сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие, задержка стула, частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота встречаются реже. При пальпации живота и/или бимануальном (влагалищном или ректальном) исследовании определяется болезненный, относительно подвижный сегмент сигмовидной кишки тестоватой или плотной консистенции. Общее состояние больных при остром дивертикулите удовлетворительное [2,3,6].

При остром паракишечном инфильтрате (периколической флегмоне) клиническая симптоматика более выражена, что обусловлено большей интенсивностью и распространённостью воспалительного процесса. Закономерности локализации болей такие же, как и при остром дивертикуле, однако интенсивность их значительнее и практически всегда возникает необходимость в назначении анальгетиков. Отличительным признаком данного варианта острого осложнения является наличие опухолевидного образования в брюшной полости или полости таза, не имеющего чётких границ. Возможно умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Пальпация живота в области инфильтрата достаточно болезненная, а подвижность его ограничена за счёт фиксации к передней брюшной стенке, стенкам таза или другим органам. Постоянным признаком периколической флегмоны является лихорадка: у 2/3 пациентов температура поднимается выше 380С. В зависимости от выраженности интоксикации, отмечается тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2/3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушения стула. Выраженные нарушения кишечной проходимости при периколической флегмоне встречаются редко. Механизм развития этого симптома связан со сдавлением кишки воспалительным инфильтратом извне, внутристеночный компонент воспаления здесь малозначимый. Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при периколической флегмоне удовлетворительное или, реже, среднетяжёлое.

Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь.

При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на достаточно чётко локализованные боли в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,50С, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 уд/мин и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для вскрытия гнойника в брюшную полость с развитием перитонита.
Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки [2, 3, 6, 53].
Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи для верификации и определения выраженности воспалительных реакций. При перфоративном дивертикулите по сравнению с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом, снижен уровень натрия в крови ( 50 мг/л) [61].

Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:
а) верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений (отёк и уплотнение прилежащей к воспалённому дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов);
б) определение клинического варианта острых осложнений (острый дивертикулит, периколическая флегмона, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит);
в) оценку распространённости воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства при периколической флегмоне, локализацию и размеры гнойной полости при абсцессе, при перитоните – распространённости поражения брюшины и определение характера экссудата);
г) оценку выраженности интоксикации.

Помимо клинического обследования, первостепенное значение имеют ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерная томография (УД – 2a-3a; CP – В) [40]. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование у женщин целесообразно дополнять трансвагинальным исследованием. Информативность компьютерной томографии повышается при использовании внутривенного контрастирования. Диагностическая ценность УЗИ, КТ и МРТ одинакова. При этом УЗИ имеет преимущество как метод, исключающий дополнительную лучевую нагрузку, поэтому рекомендуется для контроля эффективности лечения.

Внутрипросветное контрастирование при КТ следует проводить осторожно, так как высока вероятность перфорации воспалённого дивертикула. Кроме того, при наличии прикрытой перфорации проведение такого исследования может спровоцировать трансформацию её в перфорацию свободную брюшную полость. Из этих же соображений ограничено и применение колоноскопии, которую целесообразно выполнять после стихания явлений острого воспаления. Ирригоскопия с использованием сульфата бария при острых осложнениях должна быть ограничена. Предпочтение при данном методе исследования следует отдавать водорастворимым контрастным веществам. Информативная ценность ирригоскопии при острых осложнениях достоверно ниже УЗИ и КТ.
Эндоскопические исследования необходимы только для решения задач дифференциальной диагностики, в первую очередь в отношении рака и воспалительных заболеваний кишечника. При невозможности исключить опухолевый процесс, проведение колоноскопии в острой фазе воспаления показано, если по данным КТ нет выхода воздуха за пределы кишечной стенки (УД – 1b; СР – В) [39].

Дифференциальная диагностика при острых воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний как аппендицит, опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, острый колит вирусного или бактериального происхождения, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, болезнь Крона, язвенный колит, острые заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз).

Хронические воспалительные осложнения
При хроническом дивертикулите клинические проявления варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания являются боли незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота.

При латентном течении хронического дивертикулита клинических проявлений заболевания нет, а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов обследования.

При непрерывном течении хронического дивертикулита в течение суток боли то периодически усиливаются, то ослабевают. Возможна иррадиация болей в поясничную область, в правую подвздошную область и в эпигастральную область. Прием спазмолитических препаратов и анальгетиков позволяет купировать болевой синдром в течение 15-40 минут. Потребность ежедневного приема спазмолитиков и анальгетиков препаратов отмечают небольшое число пациентов.
Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивертикулита вне периодов обострения не предъявляют каких-либо жалоб или же они минимально выражены. При обострении развивается клиническая картина как при острых воспалительных осложнениях. Частота обострений колеблется от 1 раза в 3 недели до 1 раза в 1,5 года.
При клиническом исследовании у большинства больных при пальпации в левой подвздошной области определяется плотная болезненная сигмовидная кишка. У части женщин она определяется при влагалищном исследовании.

Стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни имеет скудную клиническую симптоматику при наличии основного классифицирующего признака – нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии, задержки стула до 3 суток, метеоризм. Симптомы, как правило, разрешаются после ограничения в питании и приема слабительных. У большей части больных в анамнезе можно было проследить эпизоды обострения воспалительного процесса без яркой симптоматики. В течение длительного периода времени, до появления клинических признаков нарушения кишечной проходимости, больные отмечают незначительные локализованные боли в левых отделах живота. Длительность этого периода составляет от 2 до 10 лет (в среднем 5,5 лет). Длительность существования симптомов нарушения кишечной проходимости колеблется от 4 месяцев до 3 лет [3,4,6].
При пальпации у больных в левой подвздошной или левой боковой области живота определяется плотный умеренно болезненный сегмент сигмовидной кишки, фиксированный к стенке таза или брюшной стенке. Выше обнаруженного плотного тяжа выявляется умеренное расширение кишки, над которым при перкуссии может отмечаться тимпанический звук. На фоне консервативных мероприятий нарушение кишечной проходимости удаётся ликвидировать в течение 12-24 часов, однако, стойкого длительного эффекта достичь не удаётся. Расширение же диеты приводит к повторному развитию вздутия живота и задержке стула.

При хроническом паракишечном инфильтрате клиническая картина, характерная для хронического дивертикулита, дополняется наличием опухолевидного образования в брюшной полости, как правило, фиксированного к брюшной стенке или другим органам. Как правило, это образование определяется пальпаторно через переднюю брюшную стенку и/или при бимануальном (влагалищном, ректальном) исследовании.

Клиническая картина при свищах ободочной кишки полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затёков и полостей.

При наружных свищах наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но может располагаться в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. В большинстве наблюдений свищ образуется после экстренногохирургического вмешательства, при котором резекция воспалённого сегмента сигмовидной кишки выполнена не была, а вмешательство было завершено дренированием брюшной полости. Значительно реже наружные свищи образуются после пункции и/или пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. Редко свищ формируется после вскрытия абсцесса передней брюшной стенки и поясничной области и крайне редко – промежности и бедра.

При внутренних свищах клиническая картина не соответствует тяжести развившегося осложнения, имеет стёртый характер. При сигмо-везикальных свищах – это выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры. До развития клинической манифестации кишечно-пузырного свища, у этих больных периодически возникают боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся лихорадкой. Большинство пациентов отмечают один эпизод резкого усиления болей с подъемом температуры, после чего у них начинают выделяться газы при мочеиспускании, и/или появляется мутный цвет мочи. В последующем, боли значительно ослабевают или же полностью исчезают, а температура нормализуется. Менее чем у трети пациентов осложнение проявляется лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами являются выделение газов при мочеиспускании и жалобы на мутный характер мочи. Кишечно-генитальные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. В подавляющем большинстве наблюдений при сигмо-вагинальных и сигмо-цервикальных свищах в анамнезе имеет место либо экстирпация матки с придатками, либо надвлагалищная ампутация матки. У 2/3 пациенток отмечаются периодические боли, которые становятся интенсивными, появляется лихорадка, а затем – обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего явления интоксикации исчезают[3,4,6].

При кишечно-мочепузырных и кишечно-генитальных свищах при сомнениях в наличии патологического соустья проводят пробу Швайбольда (УД – 3a-3b; СР – В). Проба предполагает приём пациентом семян мака, используемых в кулинарии, в течение 2 суток по 1 чайной ложке семян, запивая их 1 стаканом воды. Общее количество семян мака должно составлять 250 г, в сутки необходимо принимать не менее 1,5 л жидкости. При подозрении на кишечно-мочепузырный свищ наличие семян мака исследуют во всех порциях мочи в проходящем свете, при кишечно-генитальных свищах у женщин – на влагалищных тампонах. Пробу проводят в течение 2 суток [41,51].

При тонкокишечно-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны. Они включают в себя умеренные периодические боли, недомогание с субфебрильной лихорадкой, иногда – неустойчивый, либо учащённый жидкий стул.

При свищах в области внутреннего отверстия в стенке кишки имеет место рубцово-воспалительный процесс, более, чем в половине наблюдений приводящий к образованию стриктуры. При этом, нарушения кишечной проходимости развиваются крайне редко, вследствие особенностей строения свища.

Диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:
а. верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений;

б. определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);
в. оценку распространённости воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки за счёт деформации ≥3 мм, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов брюшной полости и таза, при свищах – их топографо-анатомическая характеристика).

Диагностическая программа включает основные, дополнительные (уточняющие) и интраоперационные методы диагностики.
Основные методы:
1. клиническое обследование и изучение анамнеза;
2. лабораторные исследования крови и мочи;
3. рентгенологические методы (КТ с внутривенным и внутрипросветным контрастированием, ирригоскопия, при свищах – фистулография, цистография, вагинография, рентгенография тонкой кишки);
4. колоноскопия;
5. ультразвуковое исследование (трансабдоминальное, трансвагинальное, трансректальное)
Уточняющие методы исследования:
1. ультразвуковая колоноскопия;
2. исследование двигательной активности толстой кишки и внутрипросветного давления.
Интраоперационные методы:
1. УЗИ толстой кишки с целью определения границ резекции.

Дифференциальная диагностика при хронических воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний как рак толстой кишки, иные опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, синдром раздражённого кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит.

Толстокишечные кровотечения.
Кровотечение, как осложнение дивертикулярной болезни, проявляется выделениями крови, которая может быть алого цвета, тёмного цвета, может быть со сгустками. Кровотечение возникает на фоне общего благополучия и не сопровождается никакими иными симптомами дивертикулярной болезни. Приблизительно в 1/3 наблюдений объём кровопотери превышает 500 мл.

Первичное диагностическое мероприятие при этом – колоноскопия, при которой в устье одного из дивертикулов можно обнаружить либо кровоточащий сосуд, либо фиксированный к стенке сгусток. Диагностическая эффективность колоноскопии составляет 69-80% при остром кровотечении. Возможность обнаружения кровоточащего дивертикула при этом составляет 10-20%, причём в случае выявления описанного симптома высока вероятность неэффективности консервативных мероприятий илирецидива кровотечения. К другим методам диагностики относятся КТ-ангиография, сцинтиграфия с эритроцитами, меченными изотопом технеция 99m (99mTc). Эффективность этих методов достигает 90%, а необходимость их применения возникает при малой информативности колоноскопии. Наряду с этим диагностическая программа должна включать обследование верхних отделов ЖКТ [29,58].

Дифференциальная диагностика требует исключения в качестве причины кровотечения опухоли или полипа толстой кишки, язвенного колита, болезни Крона, ишемического колита, инфекционного колита, ангиодисплазии, ятрогенных причин (предшествующая биопсия или полипэктомия), геморроя.

Лечение

Эффективная ликвидация клинической симптоматики также достигается путём назначения месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс лечения повторяют ежемесячно в течение 1 года (УД – 2b, CP – B) [27].
В зависимости от индивидуальных особенностей при комплексном лечении клинически выраженного дивертикулеза назначают слабительные при запорах и пробиотики.
При отсутствии эффекта от проводимого лечения необходимо повторить диагностические исследования, направленные на исключение маловыраженного воспалительного процесса.

Острые осложнения
При остром дивертикулите и остром паракишечном инфильтрате (периколической флегмоне) показано консервативное лечение [2,16,52].
Отсутствие эффекта от проводимого лечения, прогрессирование выраженности явлений воспаления или ранний рецидив указывают на недиагностированное разрушение дивертикула и наличие более тяжёлых осложнений.

Цели консервативного лечения состоят в предотвращении дальнейшего распространения острого воспаления и создание оптимальных условий для эвакуации воспалительного экссудата из дивертикула в просвет кишки.
Исходя из этих целей, консервативное лечение включает: бесшлаковую диету (молочные продукты, отварное мясо, рыба, яйцо, омлет), приём вазелинового масла по 1-4 столовой ложки в сутки, назначение селективных спазмолитиков и антибиотиков широкого спектра действия.
При лечении острого дивертикулита предпочтительно назначение пероральных антибиотиков (УД -1а; СР – А) [49].
Существует также обоснованная точка зрения, что при невыраженной клинической симптоматике, а также достаточной уверенности в отсутствии более тяжёлых осложнений, антибактериальные препараты можно не назначать(УД – 1b; CP – A) [17,32].

Лечение острого дивертикулита, в зависимости от выраженности клинических проявлений, а также с учётом индивидуальных особенностей, возможно как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара. Длительность пребывания в стационаре определяется лечебными и диагностическими задачами в каждом отдельном клиническом случае. При наличии уверенности в том, что воспалительный процесс локализован и имеется выраженный эффект от проводимого лечения возможно проведение лечения или его продолжение в амбулаторных условиях. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенёсших атаку острого дивертикулита или переход в хроническую форму, не превышает 30% [2-4,6].

При периколической флегмоне имеет место более выраженный и распространённый воспалительный процесс, что требует парентерального назначения антибиотиков, а также проведение детоксикационных мероприятий. Лечение должно проводиться в условиях стационара. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенесших атаку острого паракишечного инфильтрата (периколической флегмоны) или же переход заболевания в хроническую форму составляет более 50% [2,4,37].

При остром абсцессе возможны несколько вариантов лечения. При размере периколического абсцесса до 3 см предпочтение следует отдавать консервативному лечению. При размере абсцесса ≥ 3 см или отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения показана пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ и дальнейшее проведение консервативного лечения вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса (УД – 3a; CP – C). Такая тактика позволяет избежать хирургического вмешательства у 30-40% пациентов. При отсутствии выраженного лечебного эффекта от малоинвазивного лечения показано хирургическое вмешательство. При остром абсцессе имеет место разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования свищей толстой кишки весьма высока (УД – 2b; CP – C). У большинства пациентов в последующем возникает необходимость в плановом хирургическом лечении [4,11,22,54].

При других формах перфоративного дивертикулита показано экстренное хирургическое лечение (УД – 3а; СР – В). Целью хирургического вмешательства является удаление сегмента толстой кишки с разрушенным дивертикулом из брюшной полости, так как борьба с абдоминальным сепсисом наиболее эффективна в условиях ликвидации источника инфекции. При этом наиболее эффективной является резекция сегмента с перфорацией (УД – 1а; СР – В). Ушивание дивертикула при его перфорации противопоказано вследствие крайне высокой летальности (УД – 2b; CP – B) [2,23,27,38, 55].

Если имеет место перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой, то возможно выполнение операции экстериоризации – выведение перфорированного сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. Однако, стремление к выполнению такого варианта вмешательства часто связано с высоким риском развития тяжёлых перистомальных осложнений, поэтому необходимо отдавать предпочтение резекции перфорированного сегмента.

При хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться решить при экстренной операции задачи, стоящие перед плановыми вмешательствами. Не следует пытаться иссекать и удалять все воспалённые участки, дополнительно мобилизовать левый изгиб и входить в пресакральное пространство, тем самым открывая новые пути для гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, нет необходимости удалять дистальную часть сигмовидной кишки при экстренной операции, если в этом сегменте нет участка с перфорацией. Крайне важно хирургу до ушивания передней брюшной стенки вскрыть удалённый препарат, чтобы убедиться в отсутствии опухоли. При невозможности исключения злокачественного процесса необходимо выполнение ререзекции кишки по онкологическим принципам.
Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича[2,3,12,46,53].
В тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний возможно выполнение резекции толстой кишки с формированием толстокишечного анастомоза (УД – 2b; CP — B) [12,20,28,47,48,50,63]. Операцию при этом целесообразно дополнять превентивной двуствольной илео- или колостомой.
Лечение перитонита при дивертикулярной болезни ободочной кишки должно проводиться согласно общим принципам лечения абдоминального сепсиса без какой-либо специфики.

Хронические осложнения
В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль. При рецидивирующем течении хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата, в стадию обострения воспалительного процесса лечение проводят также, как и при острых осложнениях [4,16].
При непрерывном варианте клинического течения хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата лечение должно проводиться до достижения клинического эффекта не менее 1 месяца. При этом возможна смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков, включение в схему лечения не всасывающихся в просвете кишки антибиотиков [13]. После ликвидации воспалительных явлений необходим постепенный переход на высокошлаковую диету, периодический приём спазмолитиков [9].

Неэффективность консервативных мероприятий констатируют в случае сохранения клинической картины заболевания после как минимум двух проведённых курсов комплексной консервативной терапии, сохранении или же прогрессировании признаков воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования, развитии раннего или частого рецидивирования (2 и более раз в год) [4].

Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесённых воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания [4,11,26,46,50].

Факт наличия воспалительного процесса должен быть подтверждён хотя бы одним из соответствующих этой цели методов исследования (УЗИ, КТ или МРТ).
Основным предиктором неэффективности консервативного лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследований: УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковая колоноскопия (УД – 2b-3a; CP – C) [4,22,26,37]. При наличии признаков разрушения одного из дивертикулов во время или после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведённого лечения, показано плановое хирургическое лечение [2,4].
Кроме того, показанием к плановой операции служит невозможность исключения опухолевого процесса в толстой кишке.
Остальные факторы должны рассматриваться в качестве дополнительных: возраст до 50 лет, число рецидивных атак, длительный системный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунносупрессивная терапия, коллагеновые и сосудистые заболевания, выраженность сопутствующих заболеваний [37].

Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению. Свищи ободочной кишки при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонтанному закрытию, так как внутреннее отверстие свища представляет собой устье дивертикула с сохранной слизистой. Консервативные мероприятия при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Они позволяют достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространённости парафистулярного воспаления и проводятся с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства, а не в качестве самостоятельного метода лечения [4,6,41,46].

При стенозе консервативные мероприятия также малоэффективны вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и должны быть направлены на ликвидацию явлений нарушений кишечной проходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства и формирования первичного анастомоза. Противовоспалительные мероприятия в качестве предоперационной подготовки при этом нецелесообразны. Основной метод лечения стеноза – хирургический [4,26,37].

Правильный выбор объёма резекции толстой кишки при дивертикулярной болезни – ведущий фактор достижения хороших результатов лечения. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни необходимо придерживаться следующих принципов [1,7,46]:
1. Не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы.
2. В границы резекции обязательно должны быть включены отделы с признаками воспаления.
3. При определении границ резекции необходимо удалить сегменты с утолщенной и деформированной кишечной стенкой. Ведущим и наиболее точным методом диагностики степени изменения кишечной стенки при этом является интраоперационное УЗИ.
4. Формирование анастомоза желательно между отделами с неутолщённой эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости к линии кишечного шва.
5. При невозможности выполнить условия 3 и 4 формирование первичного анастомоза целесообразно сочетать с наложением проксимальной кишечной стомы.
При выполнении перечисленных условий риск осложнений со стороны анастомоза и риск рецидива дивертикулярной болезни – минимальный (УД – 2b-3b, CР – С) [7,46,53,59,60].
При хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни следует стремиться к выполнению операций с применением лапароскопических технологий (УД – 1b, CP – A) [26,36,45,46].
При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у лиц, перенёсших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитывать особенности дивертикулярной болезни [1]. При этом, как правило, формирование толстокишечного анастомоза должно дополняться резекцией отключённых и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам. В противном случае риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов многократно увеличивается (УД – 4; СР – C) [1,5,26,46].

86% наблюдений). В любом случае необходимо выполнить колоноскопию для верификации этого факта. При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию, как и при других вариантах желудочно-кишечного кровотечения, а также отменяют приём антиагрегантных, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения путём инъекции адреналина, электрокоагуляции, клиппирования кровоточащего сосуда. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения желательно выполнить селективную артериографию с эмболизацией, эффективность которой составляет 76-100% с риском рецидива кровотечения менее 20% (УД – 4; СР – D)[10,15,21,25,34].

Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях:
1. Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов остановки кровотечения.
2. Необходимость большого объёма гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов).
3. Нестабильная гемодинамика, некоррегируемая при проведении интенсивной терапии.

Среди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10-20%.

Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения (УД – 3а; СР – С) [18]. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника кровотечения, вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции увеличивается до 42%.
Субтотальная колэктомия показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность – до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0%.
При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от числа эпизодов кровотечения (≥2), объёма кровопотери при каждом из эпизодов, необходимости приёма пациентами антикоагулянтов[10,15,18].

ПРОФИЛАКТИКА И СКРИНИНГ
Профилактика как самого дивертикулёза, так и перехода его в состояние дивертикулярной болезни однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни (УД – 1b; CP – В) [9,19,57].
Курение незначительно увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита [33]. Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск дивертикулярной болезни [19].
Роль приёма алкоголя, кофеина, орехов не доказана [8,33].
Достоверно чаще дивертикулёз и дивертикулярная болезнь развиваются в группах пациентов с индексом массы тела ≥30 кг/м2, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки в дозе ≤15 г/сут, а также при генетически-детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, поликистоз почек)[8,9,19,56,57].
Наибольший риск развития осложнений дивертикулёза отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приёме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов [37]. Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки, размером более 3 см. Риск развития кровотечений высок при приёме антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов [15].
Скрининг необходим в группе пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений.

Источник