Что такое селфцест

Что такое слово «Селфцест»

Значения

Сексуальная связь с самим собой..

Пример текста:

Происхождение:

Рядом по алфавиту:

Верно ли значение у слова?
Велик

Человек, который играет за жреца.

Буквы а, о, у, ы, э делают предыдущий согласный твёрдым, буквы я, ё, ю, и, е — мягким.

Верно ли значение у слова?
Парфужный

© 2019–2022. Все опубликованные материалы носят информационный характер и предназначены для ознакомительных целей. Их нельзя использовать в качестве решения заданий.

При использовании данного сайта, вы подтверждаете свое согласие на использование файлов cookie в соответствии с настоящим уведомлением в отношении данного типа файлов.

Если вы не согласны с тем, чтобы мы использовали данный тип файлов, то вы должны соответствующим образом установить настройки вашего браузера или не использовать сайт.

Источник

Что такое селфцест и где он встречается?

Выбирая, что читать из нового фанфика, вы можете встретить термин «самоцест», который стал широко использоваться относительно недавно.

Что такое селфцест? Где вы можете найти его? Почему он стал таким популярным? Прочтите эту статью и узнайте.

Что такое селфцест?

Самоцест — это термин, который используют фикрайтеры. Fikwriters — это те, кто пишет рассказы на основе существующих историй, например, о Гарри Поттере.

Следовательно, термин фэндома «selfcest» заставит Гарри Поттера полюбить себя. Как это возможно? Магия.

Но если серьезно, у эгоизма есть несколько проявлений:

А если серьезно, эгоизм — это не просто сексуальные отношения с самим собой. Некоторые работы, отмеченные этим знаком в предупреждениях читателя, заслуживают внимания и потраченного на них времени.

Откуда он появился?

Итак, поняв, что такое самоцест, стоит выяснить, откуда он взялся. Нельзя судить о таком направлении, не зная его истоков!

К сожалению, точной даты нет. Точный момент возникновения такой идеи нельзя назвать самоцестом. Что такое себялюбие и как оно выражается, думали задолго до нашей эры.

Одним из первых проявлений самообладания можно считать историю Нарцисса, влюбленного в свое отражение. Как вы помните, все закончилось плохо. Так что не увлекайтесь нарциссизмом.

У Selfcest появилось второе дыхание вместе с развитием творческих способностей поклонников аниме, манги, сериалов и книг. Фиксаторам не хватало любимого героя, поэтому они сделали копию, в которую герой влюбился или стал жаждать.

Где он встречается?

Отголоски селф-цеста можно найти в произведениях поклонников популярных фандомов. Гарри Поттер, Наруто, Игра престолов и Доктор Кто, вероятно, пострадали больше всего. Поттер и Наруто это понимали прежде всего: в первом случае чрезвычайно популярны фанфики на тему путешествий во времени, во втором главный герой может клонировать себя неограниченное количество раз.

Вероятно, создатели этих произведений не задумывались о такой интерпретации своих рассказов. Но фанаты такие фанаты.

Почему селфцест имеет популярность?

Самоцест стал популярным по нескольким причинам:

Примеры селфцеста

Если вы до сих пор не понимаете, что такое самоцест, то давайте соберем несколько простых историй. Никакой пошлости, все в рамках приличия:

Хорошая сюжетная линия для манги яой, не так ли? Здесь все должно хорошо закончиться, потому что мальчик и его взрослая версия живут в мультивселенной.

Печальная сказка тоже не подходит для яой-манги, но это хороший пример самостоятельного строительства без магии.

Источник

Разбираемся, что такое селфхарм и чем он опасен (18+)

Селфхарм – это сознательное нанесение себе какого-либо вреда, причинение боли без цели самоубийства. Эта тема крайне серьёзная и болезненная для многих, и чтобы разобраться в ней, мы поговорили с представителями двух сторон: с человеком, пострадавшим от этого, и с психиатром медицинского центра «Корсаков» Александрой Макаровой.

Внимание: если для вас селфхарм – триггер, то лучше не читайте историю ниже. Селфхарм – это опасно, и мы не пропагандируем его. ОБЯЗАТЕЛЬНО обратитесь к специалисту, если у вас есть какие-либо ментальные проблемы!

Честно говоря, я не помню момент, когда всё началось. Примерно в 2014 – 2015 году. Надо мной издевались в школе. Я сама себя ненавидела. Казалось, что всё не так: люди вокруг плохие, никто меня не слышит и не понимает, выгляжу ужасно, в голове пусто. Кроме этого, навалились личные проблемы. Я постоянно плакала по ночам, чтобы никто не видел. В то время началась романтизация разных расстройств и селфхарма. Тогда я узнала, что к нему кто-то прибегает и решила попробовать. Первые попытки не заставили себя долго ждать. Помню, у меня не было ничего «подходящего» для этого под рукой, так что я использовала маникюрные ножницы. После в голове засела мысль, что причинение физической боли заглушает душевную (на самом деле это так не работает).

Всё было на эмоциях, без какого-либо страха. Один порез, второй, третий… Я выплескивала всю злость, наказывала себя за то, что не соответствую каким-то собственным идеалам. Из-за адреналина я практически ничего не чувствовала во время самого процесса, мне было легко. Больно становилось потом, когда рана подсыхала и начинало тянуть кожу. Но я не жалела о содеянном. Считала, что заслужила это.

Об этом никто не знал. Если кто-то и замечал, то оправдывалась, говоря, что просто поцарапалась где-то. Селфхарм появлялся в моей жизни всё чаще, а орудия становились острее. Доходило до того, что я занималась им каждый день.

Однажды был совсем жёсткий случай. Мне было очень плохо, и я, как в тумане, изрезала себя, а потом просто лежала и истекала кровью. Тогда я впервые задумалась о том, что с этим надо заканчивать. Я испугалась, что когда-нибудь не смогу остановиться и натворю глупостей, о которых буду жалеть. Или умру.

С последнего раза прошло два года. Это не очень большой срок, и желание повторить иногда снова появляется в моей голове. Но я стараюсь его сдерживать. Я выросла, поумнела, стала адекватнее. Понимаю, что если есть такие проблемы, надо обращаться за помощью к специалистам, а не вредить себе.

Эта история – страшный и печальный пример того, что переживает человек, занимающийся членовредительством. Всё это сложно для понимания и осмысления. Психиатр медицинского центра «Корсаков» Александра Макарова объяснила нам основные причинно-следственные связи селфхарма и рассказала о чувствах пациентов с врачебной точки зрения.

Виды селфхарма

Чем всё это опасно? Банально, селфхарм причиняет реальный вред. Можно случайно порезать себя слишком глубоко и вызвать кровотечение, которое приведет к смерти.

Причины селфхарма

Другие проявления этой телесной диссоциации Диссоциация – это процесс, который служит защитой от одолевающего страха уничтожения в процессе травмы. Это непосредственная реакция на актуальное травматическое событие. Жертвы «покидают до некоторой степени свое тело» и «наблюдают нарушение телесной целостности как будто со стороны» связаны с тем, что у лиц с ПРЛ часто нарушена половая идентификация и возникают вопросы по поводу своей сексуальной ориентации (то есть чаще всего они бисексуалы). Девочки думают, что они мальчики, а потом, что снова девочки. Смешанная история, в которой проявляются признаки и того, и другого пола. Также это выражается в расстройствах пищевого поведения, при которых они испытывают ненависть к своему телу и всеми способами пытаются наказать его (например, вызывают рвоту, голодают, компульсивно переедают). Перечисленные признаки упрощают процесс причинения себе боли.

После первого раза повторно к такому решению сложных ситуаций прибегают только люди с ПРЛ. Все остальные практически никогда этого не делают. Исключения составляют лишь демонстративные самоповреждения у личностей с истерическим радикалом. Но в этом случае появляется другая мотивация: манипуляция и желание обратить на себя внимание. Последствия здесь безобиднее: поверхностные и редкие раны. Пограничные же иначе характеризуют необходимость в селфхарме. Они говорят, что именно эта невыносимая внутренняя боль заставляет их так наказывать себя. У них могут быть полностью изрезаны предплечья, бёдра, имеются сильные ожоги в области кистей. И они совершают это в уединении.

Последствия селфхарма

Самые очевидные уже описаны выше. На более глубоком уровне последствия селфхарма несколько другие. Он влияет на трансформацию семейной системы. Рано или поздно, но недемонстративный пациент тоже начинает понимать манипулятивную силу членовредительства и вовлекает в это близких людей. Он управляет ими, избегает каких-либо обязанностей. Всё это ведет к тому, что нарушается воспитательный процесс. В таких ограничительных условиях окружающие боятся каждого его действия и относятся к нему как к больному, что сильно инвалидизирует личность с точки зрения возможностей социальной адаптации. Так как обычно проблема селфхарма появляется в 12-13 лет, к 18-19 годам формируется человек, который не только не может регулировать свои эмоции, но ещё и не научился находиться в обществе. Эти факторы негативно сказываются на всей его дальнейшей жизни.

Как понять, что кто-то из окружения причиняет себе вред?

Во-первых, это можно просто увидеть на открытых участках тела. Человек даже может всё рассказать или жаловаться на чувство внутренней пустоты, тревогу, суицидальные мысли, нежелание заниматься делами, напряженные семейные и любые взаимоотношения. Он пойдет на большие компромиссы, лишь бы всё сохранить в неизменном состоянии, так как стресс крайне сильно его дестабилизирует. Если после напряженных ситуаций человек надолго пропадает, а потом появляется в кофте с длинными рукавами, стоит проверить, что под ними скрывается.

В основном к селфхарму предрасположены девушки (75% пациентов с этим расстройством – женщины). Начинается расстройство в раннем пубертатном возрасте (12-13 лет) и может сопровождаться неопределенной сексуальной ориентацией, чрезмерно стройным телосложением, экстравагантным стилем в одежде и нестандартной внешностью (например, ярко-фиолетовые или ярко-красные волосы, большое количество пирсинга, тату. Но это необязательный пункт). Всё равно надо рассматривать ситуацию в целом, а не какие-то отдельные возможные признаки.

Как помочь такому человеку?

Ответ прост: его надо отправить на консультацию к психиатру. Обычная поддержка или серьёзные разговоры здесь не сработают, так как очень важно стабилизировать состояние больного. После этого уже возможен вариант наблюдения у психотерапевта, но по-прежнему с участием первого врача.

P. S. если вы заметили похожие черты в поведении у себя или у своих знакомых и друзей, обязательно обратитесь к специалисту. Не занимайтесь самолечением! Всё намного сложнее, чем кажется на первый взгляд.

Вот некоторые клиники, в которых оказывают необходимую помощь:

Источник

selftest

Смотреть что такое «selftest» в других словарях:

SCSI Send Diagnostic Command — The SCSI Send Diagnostic command is used to instruct a target device to perform a self test on a specific LUN. The CDB structure is:The special parameter fields in the CDB have the following meaning:*PF Page Format: **0 SCSI 1 compliant (vendor… … Wikipedia

Módem — Para otros usos de este término, véase Modem (desambiguación). Un módem (Modulador Demodulador) es un dispositivo que sirve para enviar una señal llamada moduladora mediante otra señal llamada portadora. Se han usado módems desde los años 60,… … Wikipedia Español

Alcoholism — Classification and external resources … Wikipedia

MGM-31 Pershing — Pershing was a family of solid fueled two stage medium range ballistic missiles designed and built by Martin Marietta to replace the Redstone missile as the United States Army s primary theater level weapon. The Pershing systems lasted over 30… … Wikipedia

Alcohol Use Disorders Identification Test — The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) is a simple ten question test developed by the World Health Organization to determine if a person s alcohol consumption may be harmful. The test was designed to be used internationally, and… … Wikipedia

Resurs DK — Resurs DK1 is a commercial earth observation satellite capable of transmitting high resolution imagery (up to 0.9 m) to the ground stations as it passes overhead. The spacecraft is operated by NTs OMZ (Russian Research Center for Earth Operative… … Wikipedia

FX-991ES — Der fx 991ES Der FX 991ES ist ein teilweise solarbetriebener Taschenrechner von Casio. Als besonderes Merkmal ist die natürliche Darstellung von mathematischen Ausdrücken und Formeln durch eine 31 x 96 Punktmatrix anzusehen. Er erschien 2005 als… … Deutsch Wikipedia

Fx-991ES — Der fx 991ES Der FX 991ES ist ein teilweise solarbetriebener Taschenrechner von Casio. Als besonderes Merkmal ist die natürliche Darstellung von mathematischen Ausdrücken und Formeln durch eine 31 x 96 Punktmatrix anzusehen. Er erschien 2005 als… … Deutsch Wikipedia

Self-Monitoring, Analysis and Reporting Technology — Das Self Monitoring, Analysis and Reporting Technology (SMART bzw. S.M.A.R.T.), zu deutsch System zur Selbstüberwachung, Analyse und Statusmeldung, ist ein Industriestandard, der in Computerfestplatten eingebaut wird. Es ermöglicht das permanente … Deutsch Wikipedia

Остроумие — Чувству юмора сопутствует улыбка Чувство юмора способность человека понимать юмор. Под чувством юмора подразумевается комплекс перцептивных, когнитивных, эмоциональных, физиологических и поведенческих процессов. Отсутствие чувства юмора может… … Википедия

Источник

Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

DOI: 10.18087/RHFJ.2017.1.2346
УДК 616.12–008.46–036.12 (083.13)

Ключевые слова: рекомендации, сердечная недостаточность, миокард, фракция выброса левого желудочка, функциональный класс сердечной недостаточности, острая декомпенсация сердечной недостаточности, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералкортикоидных рецепторов, диуретики, физические тренировки

Ссылка для цитирования: Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3–40

Clinical guidelines. Chronic heart failure (CHF)

Keywords: guidelines, heart failure, myocardium, left ventricular ejection fraction, functional class of heart failure, acute decompensated heart failure, ACE inhibitors, beta-adrenergic blocker agents, mineralocorticoid receptor antagonists, diuretics, physical exercises

For citation: Mareev V.Yu., Fomin I.V., Ageev F.T., Arutyunov G.P., Begrambekova Yu.L., Belenkov Yu.N. etal.
Clinical guidelines. Chronic heart failure (CHF). Russian Heart Failure Journal. 2017;18 (1):3–40

Краткая информация

Определение

Хроническая СН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Этиология и патогенез

Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются АГ (95,5%), ИБС (69,7%) [1], перенесенный ИМ или ОКС (15,3%), СД (15,9%). Комбинация ИБС и АГ встречается у большинства больных ХСН [2]. Отмечается увеличение числа пациентов с пороками сердца (4,3%) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана. Менее распространенными причинами формирования ХСН являются перенесенные миокардиты (3,6%), кардиомиопатии [3], токсические поражения миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза (химиотерапия, лучевые поражения миокарда и другое), анемии (12,3%) [4]. К числу частых причин ХСН также относятся ХОБЛ (13%), хроническая и пароксизмальная ФП (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3%) [5].

ХСН – это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы или под влиянием других этиологических причин происходит нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению, сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем (РААС, симпато-адреналовой системы, системы натрийуретических пептидов, кинин-калликреиновой системы) с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости, что приводит к дальнейшему нарушению функции сердца (ремоделированию) и других органов-мишеней (пролиферации), а также к несоответствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями.

Эпидемиология

Распространенность ХСН в различных регионах Российской Федерации варьирует в пределах 7–10% [6–11]. Доля пациентов с ХСН I–IV ФК увеличилась с 4,9% (1998 г.) до 8,8% (2014 г.) в репрезентативной выборке Европейской части Российской Федерации. Более значимо возросла доля пациентов с тяжелой (III–IV ФК) ХСН: с 1,2 до 4,1%. За 16 лет число пациентов с любым ФК ХСН увеличилось в 2 раза (с 7,18 до 14,92 млн.), а пациентов с тяжелой ХСН III–IV ФК – в 3,4 раза (с 1,76 до 6 млн. человек) [1]. Распространенность в репрезентативной выборке Российской Федерации ХСН IФК составляет 23%, IIФК – 47%, IIIФК – 25% и IVФК – 5% (госпитальный этап исследования ЭПОХА–ХСН) [12]. Больные ХСН стали достоверно старше: их средний возраст увеличился с 64,0±11,9 лет (1998г.) до 69,9±12,2 лет (2014г.). Более 65% больных ХСН находятся в возрастных группах старше 60 лет. Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин составляет­ примерно 3:1 [1, 6, 13, 14].

Кодирование по МКБ 10

Сердечная недостаточность (I50)
I50.0 – Застойная СН
I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

Классификация

ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)

ХСН с промежуточной ФВ (от 40 до 49%) (СНпФВ)

ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов- мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

По ФК (см. таблица 1 (ШОКС), таблица 2 (6МТХ):

IФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

IIФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

IIIФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

IVФК. Невозможность выполнить какую‑либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симп­ томы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Таблица 1. Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.)

Изменился ли за последнюю неделю вес

Жалобы на перебои в работе сердца

В каком положении находится в постели

Набухшие шейные вены

Наличие ритма галопа

Итого

0 баллов – отсутствие клинических признаков СН.
I ФК – меньше или равно 3 баллам;
II ФК – от 4 до 6 баллов;
III ФК – от 7 до 9 баллов;
IV ФК – больше 9 баллов

Симптом/признак	Выраженность	Количество баллов

Таблица 2. Тест 6‑минутный ходьбы (6МТХ)

16 в мин), увеличение печени, асцит, кахексия, увеличение веса (>2кг/неделя).

Анамнез: выявляются этиологические причины и ФР, устанавливается время появления клинических симптомов и наличие эпизодов декомпенсации.

Физикальное обследование

Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, цианоз слизистых покровов, симметричная пастозность нижних конечностей (голень, лодыжки), симметричные отеки, анасарка, набухшие шейные вены (лежа, стоя).

Пальпация живота: печень выступает из‑под реберной дуги.

Перкуссия сердца и живота: увеличение границ относительной тупости сердца, увеличение размеров печени (по Курлову), нахождение свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация легких: хрипы в легких (симметричные от нижних отделов до всей поверхности легких), ослабление и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах легких.

Аускультация сердца: ослабление первого тона на верхушке, наличие ритма галопа, наличие шумов относительной недостаточности атрио-вентрикулярных клапанов.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови

Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке, назначается развернутый общий анализ крови (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови: содержание натрия, калия, кальция, мочевины, печеночных ферментов, билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, соотношения альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы. Перечисленные исследования показаны в следующих случаях: перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов для контроля их безопасности, для выявления устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) для определения прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Натрийуретические гормоны

Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP) показано для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл [15–22] (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Инструментальная диагностика

Электрокардиограмма (ЭКГ)

ЭКГ в 12‑ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Трансторакальная ЭхоКГ

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, в том числе у пациентов, находящихся на лечении, потенциально повреждающем миокард (например, химиотерапия), а также для выявления и оценки клапанной патологии, оценки прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Дополнительные технологии (включая тканевую допплерографию, показатели деформации миокарда, в том числе Strain и Strain rate) могут включаться в протокол ЭхоКГ исследования у пациентов с риском развития СН для выявления дисфункции миокарда на доклинической стадии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), венозный застой или отек легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции миокарда (включая правые отделы) с плохим акустическим окном, а также у пациентов со сложной сочетанной врожденной патологией сердца (с учетом ограничений/противопоказанийкМРТ),атакжедляхарактеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри, некомпактный миокард, гемохроматоз (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ, ПЭТ

Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда могут применяться: стресс-ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой [23], однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) [24], позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [25, 26] у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [27–29].

Холтеровский мониторинг

ЭКГ Холтеровский мониторинг ЭКГ рутинно не применяется у больных ХСН и показан только при наличии симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости (например, при сердцебиении или обмороках). У больных с ФП при суточном мониторинге ЭКГ следят за частотой желудочковых сокращений (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ

Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют получить объективную оценку переносимости физической нагрузки, а также выяснить наличие ишемии миокарда(классрекомендацийIIb,уровеньдоказанностиC).

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ)

Тестирование помогает выяснить, с чем связана одышка – с патологией сердца или легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C). Также оно важно при рассмотрении вопроса о трансплантации или установке искусственного ЛЖ (класс рекомендаций I, уровень доказанности C) [30], для назначения физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Иная диагностика

Тест 6‑минутный ходьбы (6МТХ)

Дистанция 6МТХ может быть использована для определения ФК ХСН и объема физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Шкала оценки тяжести СН (ШОКС)

Шкала при сборе анамнеза и клиническом обследовании больного позволяет в динамике оценивать эффективность проводимого лечения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности B) [31].

Лечение

Консервативное лечение

Задачи лечения: предотвращение прогрессирования ХСН (при IФК), уменьшение симптомов, повышение качества жизни, торможение и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней, уменьшение количества госпитализаций, снижение смертности.

Алгоритм ведения пациентов с ХСН представлен на рис.1.

Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории соответственно степени доказанности (рис.2, табл.3).

Основные препараты, влияющие на прогноз больных ХСН

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и с ФВЛЖ 85 мм рт.ст. и ведет к повышению риска смерти больных с ХСН (класс рекомендаций Ia уровень доказанности А). Ингибиторы АПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз пациентов с СНпФВ. Вместе с тем в связи с улучшением функционального статуса пациентов и уменьшением риска вынужденных госпитализаций иАПФ показаны всем пациентам с СНпФВ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В). Режим дозирования иАПФ представлены в таблице 4.

Антагонисты рецепторов 1 типа АII (АРА)

АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–IV ФК c ФВЛЖ Таблица 3. Фармакологическое лечение больных ХСН с ФВ

Применяются у всех больных ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ 70 уд/мин ПЛЮС к основной терапии (в том числе β-АБ) для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за обострения ХСН

Омега-3 ПНЖК (содержащие 90% этиловых эфиров длинноцепочечных Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (46% эйкозапентаеновой и 38% докозагексаеновой кислот в соотношении 1,2/1)

Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ Таблица 4. Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг × кратность приема)

ФК	Расстояние, пройденное в течение 6 мин, м
Препарат	Показание	Класс		Доказанность
Препарат	Стартовая доза	Стартовая доза (при гипотонии)	Терапевтическая доза	Максимальная доза

Таблица 5. Применение оральных антикоагулянтов при ХСН с синусовым ритмом

Варфарин при МНО* 2-3

Применение должно быть рассмотрено у больных ХСН I-IV ФК с ФВ ЛЖ 100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА). Перевод данной категории больных на АРНИ (в дозе 100 мг x 2 раза в день не ранее, чем через 36 часов после последней дозы иАПФ (АРА) с последующей титрацией дозы до оптимальной 200 мг x 2 раза в день) производится для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). Можно рассмотреть применение АРНИ у больных с ХСН II–III ФК с ФВ ЛЖ Таблица 6. Дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН

Препарат	Показание	Класс	Доказанность
Препарат	Стартовая доза	Стартовая доза (при гипотонии)	Терапевтическая доза	Максимальная доза

Таблица 7. Дозировки β-АБ, рекомендуемых для лечения больных ХСН

Метопролол сукцинат замедленного высвобождения

* – у больных старше 70 лет

Препарат	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза

Таблица 8. Перевод больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные β-АБ

Уже назначенные β-АБ

Рекомендованные β-АБ (стартовая доза)

Бисопролол

Метопролола сукцинат замедленного высвобождения

Карведилол

Атенолол 75 мг/сут

Метопролола тартрат 75 мг/сут

β-АБ могут быть назначены больным СНпФВ и СНсФВ с целью уменьшения ЧСС и выраженности гипертрофии левого желудочка. Помимо снижения ЧСС, α-β-АБ карведилол оказывает положительное влияние на показатели релаксации ЛЖ у пациентов с СНсФВ [32, 33] (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С). Дополнительный анализ исследования SENIORS продемонстрировал способность небиволола снижать риск госпитализаций и смерти больных с СНпФВ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Ивабрадин применяется у больных ХСН II–IV ФК и ФВЛЖ 70 уд/мин при непереносимости β-АБ для снижения риска смерти и госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности С).

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IVФК и ФВЛЖ 100 мм рт.ст.) в сочетании с β-АБ и АМКР является основой терапии СНнФВ и суммарно на 45% снижает смертность пациентов с ХСН I–IVФК [34].

Препараты, влияющие на прогноз больных ХСН и применяемые в определенных клинических ситуациях

Диуретики

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омега-3 ПНЖК)

Назначение Омега-3 ПНЖК в форме Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, содержащих 90% этиловых эфиров длинноцепочечных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (46% эйкозапентаеновой и 38% докозагексаеновой кислот в соотношении 1,2/1) должно быть рассмотрено у пациентов с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ 2) антикоагулянтная терапия следует предпочесть назначение новых оральных антикоагулянтов (НОАК) вместо антагонистов витамина К (АВК), учитывая бóльшее снижение риска смерти и тромбоэмболических осложнений при одновременном снижении риска кровотечений, прежде всего внутричерепных (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B). Применение НОАК противопоказано при наличии механических клапанов и митральном стенозе с наложениями на клапанах (класс рекомендаций III, уровень доказанности B). Вне зависимости от риска тромбоэмболий НОАК не должны применяться у пациентов с ФП и СКФ 2 (класс рекомендаций III, уровень доказанности A).

Гепарин

Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) на срок, как минимум, 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ 50% (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).

Препараты железа

Больные с хронической аортальной регургитацией

Больным с тяжелой аортальной регургитацией при наличии симптомов показано кардиохирургическое лечение (чаще замена клапана на искусственный, реже возможны клапан-сохраняющие операции), а при бессимптомном течении следует проводить операцию только при ФВ ЛЖ ≤50% в состоянии покоя (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).

Больные с хронической митральной регургитацией

Первичная (органическая) митральнаярегургитация (недостаточность)

Больным с тяжелой симптоматической органической митральной регургитацией показано кардиохирургическое лечение при отсутствии противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Решение о протезировании клапана или его реконструкции зависит от анатомии пораженного клапанного аппарата, подготовленности кардиохирурга, состояния больного. Надежная кардиохирургическая реконструкция клапана, проведенная у больного с низкой ФВ ЛЖ сердца (менее 30%), может улучшить его состояние, хотя ее влияние на продолжительность жизни неизвестно. В этом случае при выборе лечебной тактики учитывается ответ пациента на ОМТ, его коморбидность и возможность клапан-сохраняющей операции, а не протезирования.

Вторичная митральная регургитация (недостаточность)

Вторичная митральная регургитация возникает из-за расширения ЛЖ, а его ремоделирование приводит к неспособности створок митрального клапана полноценно закрываться. Эффективная медикаментозная и ресинхронизирующая терапия (при наличии показаний) приводят к обратному ремоделированию ЛЖ и уменьшению степени митральной регургитации, поэтому должны быть предприняты все усилия для оптимизации консервативной терапии таких больных.

Комбинированная кардиохирургическая коррекция митрального клапана и реваскуляризация могут быть произведены у пациентов с ХСН с низкой ФВ ЛЖ ( 130 мс, наличии БЛНПГ и проведенной или планируемой радиочастотной катетерной абляции атрио-вентрикулярного узла (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [60, 61], или при фармакологическом контроле ЧСС, который обеспечивает более 95% навязанных комплексов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C) [62, 63] с целью снижения риска смерти и улучшения клинического течения СН.

Имплантация СРТ/СРТ-Д противопоказана пациентам с СНнФВ II–IV ФК при продолжительности QRS 2кг за 1–3 дня скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.

Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН, и во всех случаях ИМТ более 25 кг/м 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.

Прогрессирующее уменьшение массы тела (при исходном ИМТ менее 19 кг/м 2 ), обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией – документированная непреднамеренная потеря массы тела на 5 и более килограмм или более чем на 7,5% от исходной массы в компенсированном состоянии за6месяцев[72,73].Влечениитакихбольныхнеобходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (класс рекомендаций I, уровень доказанности А), блокады цитокинов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С) и нутритивной поддержки (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С) [74–78].

Алкоголь

Алкоголь строго запрещен больным с алкогольной кардиомиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза [79, 80].

Реабилитация

Важнейшей частью реабилитации пациентов с ХСН являются физические тренировки. Аэробные физические тренировки умеренной интенсивности способствуют улучшению функциональных возможностей, приводят к улучшению качества жизни и снижению количества госпитализаций по поводу ХСН у пациентов с СН со сниженной ФВЛЖ (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). У пациентов с сохраненной ФВ регулярное выполнение аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности влияет на уменьшение симптоматики и улучшение функционального статуса (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [52, 81–84].

Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи КПНТ. Пациенты с СН со значением пиковой VО₂ менее 10 мл/кг/мин и VE/VСО₂ более 40 относятся к группе высокого риска и отличаются особенно неблагоприятным прогнозом [85, 86]. При невозможности проведения КПНТ проводят тест 6‑мин ходьбы (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).

Для пациентов, преодолевающих менее 150 м, т.е. относящихся к IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны. В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха (класс рекомендаций I, уровень доказанности С) [87, 88]. При стабилизации состояния пациента необходимо повторить 6МТХ. При выполнении 6МТХ более 200 м целесообразно рекомендовать физические нагрузки в виде ходьбы.

Метод усиленной наружной контрпульсации может быть рекомендован, как дополнительный метод лечения пациентов с ХСН II–III ФК в период полной компенсации на ОМТ для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Профилактика и диспансерное наблюдение

Медикаментозная профилактика

Ингибиторы КоА-редуктазы (статины) рекомендуются всем больным (даже среднего и низкого СС риска) с целью профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), включая ОИМ и вновь развившуюся ХСН, и достижения целевого уровня ХС ЛПНП (класс рекомендаций I, уровень доказанности A). Необходимо назначение статинов с контролем ХС ЛПНП больным ИБС как после ОИМ, так и без перенесенного ОИМ с целью профилактики развития ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [89–92].

Можно назначить комбинацию блокаторов РААС с диуретиками для контроля АД больным даже среднего (низкого) сердечно-сосудистого риска и с уровнем САД >140 мм рт.ст. с целью профилактики развития ССО, в том числе вновь развившуюся ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН необходимо использовать различные нейрогормональные модуляторы: β-АБ [93, 94], иАПФ [95–97], АРА [98] и АМКР [99]. Причем сочетание β-АБ с блокадой ренин-ангиотензиновой системы увеличивает эффект терапии [98, 100] (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).

Больным АГ с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначение антигипертензивного лечения с достижением уровня АД Таблица 9. Диспансерное наблюдение больных ХСН

ХСН I–IIА стадии, стабильное состояние

Не менее 1 раза в год

Измерение АД при каждом посещении;

измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении;

общий (клинический) анализ крови, развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям;

анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям;

расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН, далее по показаниям;

лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений;

ЭКГ не менее 1 раза в год;

ЭхоКГ ежегодно в первые два года, далее по показаниям;

рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям;

суточный мониторинг ЭКГ по показаниям;

консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ и т.д.);

ежегодная вакцинация против гриппа;

корректировка терапии (при необходимости).

ХСН IIБ–III стадии, стабильное состояние

Не менее 2 раз в год

Измерение АД при каждом посещении;

измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении;

анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям;

расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН и по показаниям;

лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений;

определение концентрации предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) или мозгового натрийуретического пептида (МНП или BNP) по показаниям;

ЭКГ менее 2 раз в год;

рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям;

суточный мониторинг ЭКГ по показаниям;

консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ, трансплантация сердца и т.д.);

ежегодная вакцинация против гриппа;

корректировка терапии (при необходимости)

Диспансерное наблюдение пациентов с ХСН осуществляют:

врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач);

врачи-специалисты (по профилю заболевания);

фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельд­ шерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения в установленном порядке.

Вопросы консультирования по коррекции ФР могут быть возложены на врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики и/или врача (фельдшера) центра здоровья.

Проведение школ по СН для пациентов и их родственников способствует лучшему пониманию плана лечения, что в конечном итоге приводит к большей приверженности пациентов и улучшению клинических исходов. Проведение школ пациентов на базе стационаров, как правило, более эффективно вследствие большей сосредоточенности пациентов на своем состоянии (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).

Удаленный контроль пациентов с помощью телефонных звонков с использованием структурированных опросников также может значительно улучшать показатели клинических исходов (смертность и сердечно-сосудистые госпитализации) на 38% [111–118].

Дополнительная информация, влияющая натечение иисход заболевания/синдрома

Острая декомпенсация ХСН

Термином «острая декомпенсированная СН» (ОДСН) принято называть период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением симптомов СН, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии. Каждый эпизод ОДСН ухудшает прогноз больного ХСН и требует как специализированного лечения, так и временной коррекции предшествующей терапии ХСН [119, 120].

Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т.д.), декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции предсердий, декомпенсации СД и т.д.) [121, 122].

Диагностические тесты у пациентов с подозрением на ОДСН

У пациентов с ОДСН необходимо исключить наличие причин, требующих незамедлительно специального лечения, и обеспечить проведение дифференциального диагноза между ОДСН и другими состояниями пациентов (табл. 10).

Рентгенография легких

Рентгенография легких позволяет определить выраженность застойных явлений, выявить наличие жидкости в плевральной полости и кардиомегалии, а также диагностировать «не ССЗ», вызывающие прогрессирование ХСН (например, пневмонию) (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Следует помнить, что тяжесть ОДСН не всегда коррелирует с рентгенографической картиной [123] и что рентгенография легких в положении лежа обладает меньшей диагностической ценностью, чем исследование в положении стоя.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

ЭКГ позволяет определить наличие ишемии миокарда, фибрилляции предсердий и других причин ОДСН; наличие нормальной ЭКГ маловероятно у пациента с ОДСН [124] (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо зарегистрировать в течение 10 мин после контакта с мед.персоналом, если есть подозрение на ОКС или аритмии, и в течение 30 минут в остальных случаях.

Эхокардиграфия (ЭхоКГ)

ЭхоКГ позволяет исключить жизнеугрожающие состояния (ОИМ, ТЭЛА, диссекцию аорты), определить ФВ ЛЖ, размеры сердца, систолическое давление в легочной артерии, сделать косвенную оценку давления заклинивания легочной артерии и центрального венозного давления (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). ЭхоКГ необходимо провести незамедлительно у гемодинамически нестабильных пациентов и у пациентов с подозрением на наличие острых угрожающих жизни состояний. Остальным пациентам целесообразно провести ЭхоКГ в первые 48 часов, если ФВ ЛЖ и размеры сердца неизвестны или показатели могли измениться с момента последнего исследования.

Симптомы застоя (левостороннего)

Ортопноэ, приходящая ночная одышка, влажные двусторонние хрипы в легких.

Симптомы застоя (правостороннего)

Расширение яремных вен, периферические отеки, застойная печень, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит, симптомы застойного кишечника.

Клинические: холодные влажные конечности, олигурия, заторможенность (mental confusion), головокружение, слабый пульс.
Лабораторные: метаболический ацидоз, повышение уровня молочной кислоты в крови, повышение уровня креатинина в крови.
Важно: гипотония не означает наличие гипоперфузии, часто гипоперфузия сопровождается гипотензией.

ЧДД >25 в мин c участием вспомогательной мускулатуры; ЧДД Примечание: нормальные показатели SaO₂ не исключают наличия гипоксемии итканевой гипоксии.

Парциальное давление кислорода (PaO₂) в артериальной крови 45 мм рт. ст. (>6 кПа) (анализ газов крови)

Гиперкапническая дыхательная недостаточность

PACO₂ >50 мм рт. ст. (>6,65 кПа)

Выделение мочи 25 в мин, SpO₂ 50 мм рт. ст. (6,65 кПа)) и ацидозом (pH Таблица 11. Вазодилататоры

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая 10-20 мкг/мин с увеличением до 200 мкг/мин

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая 1 мг/час с увеличением до 10 мг/час

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая 0,3 мкг/кг/мин с увеличением до 5 мкг/кг/мин

Рекомендуемая доза 30 мкг/кг/сут.

Вазодилататоры

Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку за счет венодилатации снижаются преднагрузка и давление в малом круге кровообращения (МКК), купируя симптомы отека легких. Одновременно за счет дилатации артериол и снижения посленагрузки вазодилататоры облегчают опорожнение скомпрометированного ЛЖ.

Применение нитроглицерина, изосорбида динитрата, нитропруссида натрия может быть рассмотрено только у пациентов с АД ≥100 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIA B) [140–142].

Применение серелаксина (вазодилататора и диуретика с дополнительной защитой органов-мишеней – почек, печени), единственного препарата, улучшающего длительный прогноз больных при ОДСН, должно быть рассмотрено у пациентов с САД >125 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [141].

При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 11.

Препараты с положительным инотропным действием

В настоящий момент в арсенале врачей нет «чистых» препаратов с положительным инотропным эффектом. Препараты условно можно разделить на дериваты катехоламинов (допамин, добутамин), положительные инотропные с вазодилатирующим эффектом (левосимендан, милринон) и сердечные гликозиды, каждый из которых имеет свои особенности действия.

Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности C).

Применение препаратов с положительным инотропным эффектом нецелесообразно у пациентов без симптомной гипотензии и/или гипоперфузии (класс рекомендаций III, уровень доказанности А) [142–144].

Длительное применение препаратов с положительным инотропным эффектом (за исключением дигоксина) отрицательно влияет на прогноз пациентов с ХСН [145, 146], поэтому их применение должно ограничиваться лишь острым периодом гипоперфузии и симптоматичной гипотензии, не корригируемой препаратами других классов (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

При назначении положительных инотропных препа- ратов следует основываться на рекомендациях, представ- ленных в таблице 12.

Заболевание, состояние	Регулярность профилактических посещений	Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений
Вазодилататор	Показания	Доза

Таблица 12. Препараты с положительным инотропным действием

12 мкг/кг в течение 10 мин

0,1 мкг/кг/мин, доза может быть увеличена до 0,2 мкг/кг/мин или уменьшена до 0,05 мкг/кг/мин.

1 мг в случае реанимационных мероприятий, возможно повторение через 3-5 мин

Допамин в малых дозах (1–3 мкг/кг/мин) оказывает допаминэргический эффект и стимулирует диурез, а в больших (>5 мкг/кг/мин) стимулирует β- и α-рецепторы, что приводит к увеличению ЧСС и вазоконтрикции, и используется так же, как и добутамин, у пациентов с крайне низким АД и выраженной гипоперфузией при гипотонии и рефрактерном отечном синдроме. Применение низких доз допамина не приводит к улучшению функции почек и увеличению эффективности диуретиков, вместе с тем при длительном наблюдении допамин не оказывал негативного влияния на прогноз (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A).

Применение левосимендана не показало преимуществ по сравнению с добутамином и сопровождалось большим риском нарушений сердечного ритма, что диктует соблюдение особой осторожности при использовании этого препарата при ОДСН [147] (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Коррекция основной терапии у пациентов с ОДСН

В большинстве случаев терапия ХСН должна быть продолжена с возможной корректировкой доз препаратов.

Прием иАПФ и АРА должен продолжаться, кроме случаев выраженной гипотонии (менее 85/60 мм рт. ст.) (класс рекомендаций I, уровень доказанности B). Если пациент ранее не принимал препарат, назначение иАПФ/АРА должно быть произведено сразу же после стабилизации уровня АД пациента (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [148].

Прием β-АБ должен продолжаться при ОДСН, кроме случаев выраженной гипотонии (менее 85/60 мм рт. ст.) или брадикардии менее 50 уд/мин (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности В) [149]. Если пациент не принимал ранее β-АБ, то они должны быть назначены только после стабилизации состояния. Терапия начинается с малой дозы (1/8 терапевтической) и постепенным (раз в 2 недели) повышением до максимально переносимой (класс рекомендаций I, уровень доказанности A) [150–152].

Прием АМКР должен быть продолжен, а если они не применялись ранее, их назначение может быть сделано в первые часы после наступления ОДСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).

Дигоксин должен быть назначен с соблюдением мер предосторожности (см. раздел консервативное лечение). У больных, ранее не принимавших дигоксин, его назначение должно быть рассмотрено при тахисистолической форме ФП (класс рекомендаций IIa, уровень доказанно- сти C) и при синусовом ритме в случае наличия несколь- ких эпизодов ОДСН в течение года, низкой ФВ ЛЖ ≤25%, дилатации ЛЖ и высокого ФК (III–IV) вне эпизода ОДСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [36].

Продолжение приема ивабрадина во время эпизода ОДСН возможно. Доказательств его эффективности при острой СН нет, однако его длительное применение может предотвращать новые обострения СН (класс рекомендаций IIA B) [153].

После купирования эпизода ОДСН должно быть продолжено лечение по общим правилам лечения ХСН. Наличие частых повторных госпитализаций у пациента свидетельствует о возможных проблемах с соблюдением рекомендаций по образу жизни, приверженности к медикаментозной терапии, полноценности доз основной медикаментозной терапии, адекватности диуретической терапии. У пациентов с синусовым ритмом, не получающих дигоксин, следует рассмотреть вопрос о его добавлении в схему лечения (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Нарушение функции почек

Распространенность нарушений функции почек при СН, по данным различных исследований, колеблется от 25 до 60% [154–156]. Чаще всего в этой популяции пациентов с первичным поражением сердца встречаются варианты кардиоренального синдрома 1-го и 2-го типов, которые соответствуют гемодинамическому варианту развития этого синдрома по новой классификации и описываются терминами «острое повреждение почек» и «хроническая болезнь почек» [157–159].

Диагностическими критериями острого повреждения почек (ОПП) являются повышение уровня сывороточного креатинина хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов, либо в 1,5 раза в течение предшествующих 7 дней и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов [160]. Стадия ОПП определяется на основании уровня креатинина и/или диуреза (табл. 13).

Название препарата	Болюс	Скорость инфузии

Таблица 13. Стадии острого повреждения почек

Повышение уровня креатинина в 1,5-1,9 раза от исходного уровня или на >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л)

Повышение уровня креатинина в 3,0 раза от исходного уровня или на >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или снижение СКФ 2 ) у пациентов младше 18 лет

24 часа или анурия >12 часов

Стадия	Критерии креатинина сыворотки*	Критерии диуреза*

Таблица 14. ФР и ассоциированные состояния при ОПП

Возраст >65 лет Мужской пол* Черная раса

Ятрогенная гипоперфузия почек, гиповолемия, прием мочегонных на фоне низконатриевой диеты, артериальная гипотония, прием иАПФ и АРА, прием НПВП, прием препаратов золендроновой кислоты, применение рентгеноконтрастных средств, злоупотребление алкоголем.

Ассоциированные состояния:
ХБП ст. 3–5, анемия, диабетическая нефропатия, АГ, ХСН II–IV ФК, билатеральный стеноз почечных артерий, сепсис, системные васкулиты и заболевания соединительной ткани, множественная миелома, заболевания и состояния с нарушением выделения мочи (рак мочевого пузыря, рак предстательной железы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, рак шейки матки, рак толстой кишки), оперативные вмешательства, тяжелые заболевания печени, трансплантация органов и тканей.

Неизменяемые	Изменяемые

Таблица 15. Стратификация риска развития ОПП

Нет ФР и ассоциированных состояний

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Риск развития ОПП повышается как в присутствии ФР ОПП, так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к ФР ОПП (табл. 14, 15).

Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно. Профилактика ОПП должна быть основана на своевременном выявлении, минимизации или устранении ФР и ассоциированных состояний (класс рекомендаций I, уровень доказанности A); пациентам с риском развития ОПП показана консультация нефролога.

Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3-х месяцев для оценки степени восстановления функции почек и выявления повторных эпизодов ОПП или ухудшения течения прежде имевшей место ХБП.

Рекомендуется рассчитывать СКФ по формуле CKD-EPI, кроме особых ситуаций, а количественное определение альбуминурии (АУ) в разовой или утренней моче проводить с поправкой на уровень креатинина мочи. Если отношение альбумина к креатинину в моче (альбумин/креатинин) >30 мг/г (>3 мг/ммоль), результат необходимо подтвердить повторными анализами через 3 месяца или ранее. Если признаки ХБП отсутствуют, рекомендуется ежегодный контроль вышеназванных показателей.

У пациентов с ХБП необходимо оценивать уровень СКФ и АУ не реже одного раза в год, чаще следует мониторировать функцию почек у больных с высоким риском прогрессирования и в тех случаях, когда величины этих показателей следует учитывать при назначении терапии (табл. 16).

ФР	Нет ХБП	ХБП С1-2 ст.	ХБП С3-5 ст.

Таблица 16. Частота обследований в год в зависимости от степени риска прогрессированияхронической болезни почек (снижения СКФ и выраженности альбуминурии)

Классификация ХБП

Альбуминурия*

A1

A2

A3

Норма или незначительно повышена

Умеренно повышена

Значительно повышена

300 мг/г (>30 мг/ммоль)

Стадия

Функция почек

СКФ (мл/мин/1,73 м 2 )

Уровень риска

Частота контроля СКФ и альбуминурии в год

Уровень риска

Частота контроля СКФ и альбуминурии в год

Уровень риска

Частота контроля СКФ и альбуминурии в год

Высокая или оптимальная

1 при наличии ХБП

1 при наличии ХБП

очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

30 мл/мин/1,73 м 2 (ХБП С 1–3) в большинстве случаев должны находиться под наблюдением терапевтов, а наблюдение нефролога показано всем больным со СКФ 2 (ХБП С 4–5).

Нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных ХСН наравне с тяжестью ХСН и ФВ ЛЖ. При СКФ 2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии почечной недостаточности возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции – в 2,9 раза. При выраженных нарушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера – увеличением плазменной концентрации натрий уретических пептидов [161, 162]. У трети больных с ОСН и в 25–70 % случаев острой декомпенсации ХСН развивается ОПП, которое ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу декомпенсации СН, прогрессированием ХБП, повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности [160].

Сахарный диабет

Наличие СД и даже просто инсулинорезистентность предрасполагают к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин [101, 102]. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов [103–105]. Поэтому успешное лечение пациентов с СД и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности А) [106–110]. Слудует, однако отметить, что линейной зависимости между гипогликемией и способностью предотвращать риск развития и прогрессирования ХСН в настоящее время нет.

Прием инсулина и препаратов сульфонилмочевины не улучшает течения ХСН, и их назначение рекомендуется лишь при невозможности контролировать уровень глюкозы другими способами (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).

Первым выбором для больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа является назначение метформина, способного замедлять прогрессирование ХСН, в том числе и при низкой ФВ ЛЖ и сочетании ХСН с нарушением функции почек (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [163, 164].

Другие инсулинсинсетайзеры, в том числе тиазолидиндионы (пиоглитазон и розиглитазон), ухудшают течение декомпенсации и риск задержки жидкости, а потому не могут быть рекомендованы при сочетании ХСН и СД 2 типа (класс рекомендаций III, уровень доказанности A) [165].

Ингибиторы фермента ДПП-4 (саксаглиптин, алоглиптин и ситаглиптин) в лучшем случае не ухудшают течение ХСН и не могут считаться приоритетными при сочетании декомпенсации и СД 2 типа (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [166–168]. Агонисты рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглютид, албиглютид, дилаглютид, ликсизенатид), несмотря на умеренное снижение сердечно-сосудистого риска, также не оказали значимого влияния на риск ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [169, 170].

Наибольшее внимание в настоящее время уделяется препаратам класса ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (SGLT-2), которые, кроме умеренного снижения уровня глюкозы, обладают натрий- и диуретическим свойствами, снижают уровень АД (дополнительно к иАПФ, АРА), уменьшают массу тела и предотвращают риск развития ХСН, в том числе и у пациентов с СД и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, включая саму ХСН. Эмпаглифлозин в проспективном рандомизированном клиническом исследовании доказал способность на 39% снижать риск развития ХСН [171]. Сходные результаты были продемонстрированы в мета-анализе исследований с дапаглиф- лозином [172]. Таким образом, необходимо рассмотреть назначение препаратов класса ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (SGLT-2 ингибиторы), предпочтительнее эмпаглифлозина, для снижения риска смерти и развития новых случаев ХСН при минимуме побочных реакций и отсутствии гипогликемии (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Алгоритм стратификации выбора инициирующей сахароснижающей терапии у больных ХСН и СД 2 типа с учетом вышеизложенных особенностей должен соответствовать общим принципам оказания специа лизированной помощи больным СД 2 типа, принятым в Российской Федерации [173].

Сердечная недостаточность у больных ХОБЛ и/или бронхиальной астмой (БА)

Согласно результатам многочисленных исследований около 25-30% пациентов с ХСН имеют ХОБЛ, которая является независимым предиктором неблагоприятного прогноза при СН. Сопутствующая ХОБЛ часто способствует декомпенсации СН 182.

Определенные трудности представляет диагностика СН у больных ХОБЛ и/или бронихиальной астмой (БА), что обусловлено сходными клиническими симптомами. В связи с этим особую значимость приобретает определение уровня натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) и проведение ЭхоКГ 186. Показано выполнение спирометрии в динамике, т.к. прогрессирование СН приводит к усилению тяжести ХОБЛ.

Лечение СН у пациентов с ХОБЛ и/или БА должно проводиться в соответствии с рекомендациями. Известно, что иАПФ и АРА у больных с ХОБЛ и СН способны улучшать альвеолярный газообмен, уменьшать вазоконстрик- цию и снижать давление в легочных сосудах [187, 188]. Определенную проблему может представлять клиническая оценка кашля у больных с сочетанием СН и ХОБЛ при приеме иАПФ.

Лечение селективными β-АБ является безопасным для больных ХОБЛ, приводит к незначительному снижению объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) без отрицательного воздействия на симптомы и качество жизни [189, 190]. Преимущества кардиоселективных β-АБ при СН явно превосходят любые потенциальные риски, связанные с ХОБЛ 193.

При невозможности назначения β-АБ (БА, крайне тяжелая ХОБЛ) у больных ХСН II—IV ФК с ФВ ЛЖ 70 уд/мин, должен применяться ивабрадин для снижения риска суммы смертей и госпитализаций из-за ХСН (класс рекомендаций На, уровень доказанности С). Учитывая, с одной стороны, важность контроля ЧСС у больных ХСН для улучшения прогноза и, с другой стороны, высокий процент развития синусовой тахикардии у больных ХОБЛ в условиях длительного приема бронходилататоров, при использовании, как правило, β-АБ в низких и средних дозах и при сохранении симптомов СН, синусовом ритме и ЧСС >70 уд/мин следует назначать ивабрадин в дополнение к терапии β-АБ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).

Диуретики больным ХОБЛ следует назначать с осторожностью, начиная с небольших доз, так как при развитии правожелудочковой СН выброс больше зависит от преднагрузки, и чрезмерное сокращение внутрисосудистого объема жидкости может сопровождаться уменьшением наполнения ПЖ и снижением сердечного выброса.

При лечении ХОБЛ у пациентов с СН необходимо учитывать побочные эффекты бронходилататоров, в частности β

2`‑агонистов (тахикардия, экстрасистолия, гипокалиемия, гипомагниемия, увеличение риска внезапной сердечной смерти). В связи с этим следует на время прекратить применение β₂‑агонистов у пациентов с тяжелой СН. Антихолинергические препараты длительного действия остаются препаратами первого выбора при лечении ХОБЛ в сочетании с СН.

Тревожно-депрессивные расстройства

У пациентов с СН часто формируются психические расстройства, проявляющиеся депрессивной и/или тревожной симптоматикой. Доля больных СН, страдающих такими расстройствами, достигает, по данным различных исследований, 14–38% [194, 195]. Симптомы депрессии чаще встречаются у женщин [194, 196]. Во многих клинических исследованиях было показано, что наличие депрессии может существенно ухудшать прогноз пациентов с СН: увеличивать количество госпитализаций и их продолжительность, негативно влиять на качество жизни [195, 197–200]. Симптомы депрессии и тревоги в подавляющем большинстве случаев отражают реакцию пациента на симптоматику сердечно-сосудистой патологии, которая угрожает как качеству, так и самой жизни пациентов, страдающих СН. Симптомы депрессии и тревоги подвергаются редукции, если тяжесть СН (а следовательно, и степень угрозы) снижается на фоне лечения [201, 202]. Депрессивная симптоматика у пациентов в подавляющем числе случаев является обратимой и снижается без специфической терапии на фоне улучшения соматического состояния [201]. Было показано, что увеличение суммы баллов по ШОКС является независимым (от других показателей ХСН, а также от пола и возраста) и модифицируемым (с помощью лечения) фактором, влияющим на депрессию и/или тревогу у больных ХСН [201]. Соответственно, подавляющему большинству больных ХСН с впервые выявленной симптоматикой депрессии и тревоги легкой степени выраженности не требуются консультация психиатра и назначение антидепрессантов. Однако всё вышеизложенное отнюдь не означает, что тревожно-депрессивная симптоматика у пациентов с СН должна оставаться без внимания. Известно, что пациенты с депрессией имеют более выраженное снижение когнитивных функций, а влияние депрессии на течение ХСН может проявляться через поведенческие факторы: низкую приверженность к здоровому образу жизни и соблюдению рекомендаций врача, а также более высокую склонность к бытовому поведению, увеличивающему сердечно-сосудистый риск, такому, как курение, малоподвижный образ жизни, несбалансированная диета и употребление алкоголя [202]. Для диагностики депрессивных расстройств у пациентов с СН валидирована шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory (BDI) [203]. В исследованиях, изучающих депрессию у пациентов с СН, активно используются также Шкала Депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Scale), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale), Гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale) [204–206]. При выборе метода лечения тревоги и депрессии легкой степени предпочтение должно отдаваться немедикаментозным методам ведения пациентов – обучению и активному амбулаторному контролю [111, 112, 207–212]. Обучение больных навыкам самоконтроля и самопомощи может выполнять роль психотерапевтического воздействия. Наиболее эффективным и научно обоснованным психотерапевтическим методом является когнитивная поведенческая терапия, в ходе которой добиваются большей адекватности переживаний и эмоций пациентов, правильной оценки угрозы, сопряженной с заболеванием. Однако этот метод требует специального обучения психотерапевта и соответствующих навыков [213]. Также в рамках мультидисциплинарных программ ведения пациентов с СН (Программы управления заболеванием) хорошую эффективность в отношении снижения симптоматики депрессии и тревоги показали физические тренировки (класс рекомендаций I, уровень доказанности А) [214, 215].

В настоящее время не существует убедительных данных положительного влияния лечения психотропными препаратами на прогноз и клиническую симптоматику у пациентов с СН [216, 217]. Если назначение антидепрессантов все же требуется, предпочтение должно отдаваться сертралину и эсциталопраму, безопасность которых была продемонстрирована у пациентов с СН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B) [217, 218]. Пациентам с СН противопоказано назначение трициклических антидепрессантов (имипрамина, дезипрамина, амитриптилина, кломипрамина) и нейролептиков (галоперидола, дроперидола, тиоридазина, пимозида и др.), обладающих доказанным кардиотоксическим эффектом, так как они могут вызывать снижение АД, ухудшение течения СН и аритмии (класс рекомендаций III, уровень доказанности А) [219–223].

Термины и определения

Левожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное неспособностью ЛЖ переместить в аорту всю кровь, притекающую к нему из легочных вен, и характеризующееся застоем крови в малом круге кровообращения.

Правожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное снижением сократительной способности ПЖ, характеризуюется застоем в большом круге кровообращения.

Ортопноэ (orthopnoё от греч. orthos – «прямой» и рnоё – «дыхание») – высокая степень одышки с вынужденным (полусидячим или сидячим) положением больного.

Острый отек легких (кардиогенный отек легких) – острое состояние, в основе которого лежит острая левожелудочковая недостаточность, вследствие которой происходит патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких.

Острая декомпенсированная СН – период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением/появлением симптомов СН, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии.

Ремоделирование сердца – процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой, который обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем – его прогрессирующую функциональную неполноценность.

Сердечная астма – приступы одышки и удушья, возникающие из‑за застоя крови в легочных венах вследствие функциональной неполноценности левых отделов сердца.

Фракция выброса – показатель, представляющий собой отношение ударного объема крови ЛЖ к его конечно-диастолическому объему, выраженное в процентах.

Критерии оценки качества медицинской помощи

В соответствии с рекомендациями по формированию критериев оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний предлагаемые критерии отражают наиболее важные с медицинской, социально-экономической точек зрения элементы лечебно-диагностического процесса (табл.17, 18).

Связанные документы

Порядок оказания медицинской помощи больным с ССЗ, утвержденный Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012г. № 918н.

Порядок проведения диспансерного наблюдения, утвержденный приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 года №1344н.

Приказ МЗ РФ от 23 марта 2012 года № 252‑н.

Информация для пациента

Основные симптомы СН: одышка при физической нагрузке или же ночная, в положении лежа, слабость, немотивированная усталость, учащенное сердцебиение, отеки нижних конечностей.

Диагноз «СН» ставит только врач – на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных. Только врач дает рекомендации по диете, программе физической активности, медикаментозной поддержке и контролю за симптомами.

Лечение СН состоит из диеты, регулярной физической активности, медикаментозного лечения, мероприятий по изменению образа жизни. Все четыре компонента лечения одинаково важны для достижения результатов.

Диета

Хлорид натрия (поваренная соль) вызывает задержку жидкости в организме, повышает АД и нагрузку на сердце. Для определения количества натрия в продуктах следует использовать маркировку на упаковке. Дополнительные мероприятия по снижению количества поваренной соли в рационе: не держать солонку на столе и не досаливать пищу, ограничить употребление промышленно приготовленных блюд, включая консервированные и замороженные, минимизировать или совсем исключить из рациона колбасные изделия и копчености. Они не только содержат большое количество соли, но и большое количество животных жиров, которые повышают уровень ХС. Исключите из рациона домашние соленья. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество зелени и овощей. Предпочтение среди животных белков следует отдавать птице и рыбе. Принимать пищу следует часто (4–5 раз в сутки) и небольшими порциями.

Контролируйте употребление алкоголя. В некоторых случаях врач порекомендует вам полный отказ от алкоголя, в других случаях допустимо эпизодическое употребление небольшого количества алкоголя, предпочтительно красное сухое вино – 1 бокал или кружку пива, или рюмку водки/коньяка.

Регулярные физические нагрузки

Регулярные физические нагрузки при СН дают много положительных эффектов: укрепляют сердечную мышцу, улучшают циркуляцию крови и позволяют утилизировать кислород крови более эффективно, уменьшают симптоматику СН, повышают выносливость, укрепляют мышечную и костную систему, позволяют снизить уровни стресса, тревожности и депрессии, улучшают сон. Уровень и типы нагрузок определяются лечащим врачом. Следует уточнить у лечащего врача возможность прохождения программы кардиореабилитации. Основной вид физической нагрузки при СН – это аэробные физические нагрузки: ходьба, занятия на велотренажере. Этот тип упражнений укрепляет сердце и легкие и улучшает способность организма использовать кислород. Перед началом аэробных упражнений и в конце занятия применяются упражнения для развития гибкости, которые включают медленное растягивание мышц и движения в суставах. Растяжка до и после тренировки помогает подготовить мышцы и предотвратить травмы и растяжения. Упражнения на гибкость могут включать растяжение, элементы китайской гимнастики (тай-чи) и йоги. Эти упражнения позволяют вам улучшить баланс, увеличить диапазон движений и сохранить суставы гибкими. Также применяются упражнения для тренировки дыхательных мышц. Эти упражнения помогают разработать межреберные мышцы и мышцы диафрагмы.

Общие правила выполнения упражнений

Программу тренировок должен одобрить лечащий врач. Не следует начинать тренироваться и/или вводить новый вид нагрузок, не посоветовавшись с кардиологом, а также специалистом в области лечебной физкультуры, если это возможно. Всегда перед началом занятий следует измерить частоту пульса и АД. Не приступайте к тренировкам при высоком АД (САД выше 160 мм рт. ст.), усилении одышки, частом и/или нерегулярном ритма сердца. Если произошел резкий набор веса (1–3 кг за последние 1–2 дня), то возможна задержка жидкости, такая ситуация требует обсуждения с лечащим врачом. Занятия на открытом воздухе проводятся только при комфортной температуре (на улице не должно быть слишком жарко, слишком холодно или влажно). При длительном перерыве в тренировках нужно начинать с более низкого уровня нагрузки и повышать ее интенсивность постепенно. Если назначен новый препарат, следует обсудить с врачом, как его назначение повлияет на переносимость физических нагрузок. Врач определяет максимально допустимую частоту пульса во время тренировки. Нормально ощущать чувство усталости в течение и после тренировок. Однако вы не должны при этом ощущать резкую слабость и головокружение. Следует немедленно прекратить тренировку в следующих случаях: боль, давление, жжение за грудиной, в левой руке или нижней челюсти, резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, любые других симптомы, вызывающие сильный дискомфорт.

Общие правила медикаментозного лечения

Не следует пропускать прием препаратов и самостоятельно вносить коррективы в схему лечения. Следует узнать у врача о побочных эффектах принимаемых вами лекарств, при возникновении аллергических реакций и побочных эффектов следует немедленно сообщить об этом лечащему врачу. При случайном пропуске дозы препарата следующая доза принимается в установленное время (никогда не следует принимать две дозы сразу). Полезно отмечать прием препаратов в дневнике. Удобно «привязать» прием препаратов к каким-либо регулярным повседневным действиям, например, чистке зубов или просмотру телевизионных новостей. Можно установить будильник или таймер на то время, когда нужно принимать лекарства.

Мероприятия по изменению образа жизни

Если есть повышенная масса тела, то ее снижение уменьшит нагрузку на сердце и сделает вас более подвижным и активным.

Всем пациентам, страдающим СН, следует отказаться от курения. Курение увеличивает риск развития повторных сердечных приступов и усиливает одышку, никотин учащает ритм сердца, вызывает спазм сосудов, что существенно затрудняет работу сердца.

У пациентов с СН жидкость может накапливаться в подкожно-жировой клетчатке и брюшной полости. Появление отеков говорит о том, что в состоянии наступили негативные изменения. При этом вес может увеличиваться очень быстро. Ежедневное взвешивание позволяет отследить негативные изменения для того, чтобы врач смог усилить терапию. Для того чтобы взвешивания были достоверными, следует взвешиваться каждое утро в одной и той же одежде, после мочеиспускания, перед едой, на одних и тех же весах. Результаты измерения записываются в календарь или дневник. В дневник также следует записывать цифры АД, пульс, названия лекарств, вес, все возникающие вопросы, какие-то заметные изменения в самочувствии. Увеличение/внезапное появление одышки, отеков или увеличения веса >2 кг в течение 3 дней говорит об ухудшении течения СН. Следует сообщить об этом лечащему врачу. Своевременная корректировка лечения позволит избежать обострения заболевания и повторных госпитализаций. Ведение дневника поможет сообщить больше информации на следующем приеме у лечащего врача.

Кроме полноценного ночного сна, следует отдыхать в середине дня и всякий раз при возникновении усталости.

Существует специальный обучающий сайт для паци- ентов и их близких с простой навигацией, множеством полезной информации, анимированными роликами. Адрес сайта – www.ossn.ru, вход для пациентов.

Таблица 17. Критерии оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях

Пациент состоит на диспансерном учете

Назначены иАПФ (сартаны) или АРНИ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний

Назначены БАБ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний

Назначены АМКР при наличии показаний и отсутствии противопоказаний

Назначены диуретики при наличии показаний и отсутствии противопоказаний

ЧСС

При недостижении уровня ЧСС 70 уд/мин у пациента с синусовым ритмом рекомендовано увеличение дозы БАБ или добавление ивабрадина

При фибрилляции предсердий достигнута ЧСС менее 100 уд/мин

Масса тела больного контролируется на визитах

Не позднее 12 месяцев от момента оценки качества медицинской помощи выполнены и оценены в динамике:

Источник

Как провести self test: пошаговая инструкция

Уже через несколько дней стартует крупномасштабный проект внедрения самотестирования, который, по оценкам греческих властей и комиссии эпидемиологов, значительно улучшит выявление случаев коронавируса и позволит постепенно снимать меры карантина.

По плану правительства, программа самотестирования (self test) стартует 5 апреля. Во время ее действия каждый гражданин будет иметь право на бесплатное проведение до 4 экспресс-тестов в месяц, один раз в неделю.

Напомним, что в представленном вчера законопроекте о мерах по борьбе с пандемией предусмотрено, что для определенных групп диагностический тест будет обязательным.

Как проводится самотестирование self test

Г-н Костас Мариакис, импортер медтехники, подробно рассказал на канале ERT о процессе самотестирования. Как он объяснил, процесс довольно прост, необходимо выполнить следующие шаги:

Афинские Новости просят вашей поддержки!

Уважаемые читатели, до начала военных действий в Украине наше издание существовало в основном за счет рекламы, в основном от Google. Однако из-за войны в Украине и санкций, введенных против России, Google отключил монетизацию для пользователей из РФ, в результате чего мы потеряли более 50% доходов, что поставило нас в довольно сложную ситуацию.

Для этого мы создали специальный аккаунт в PayPal.

Оплатить подписку можно по QR code:

Или нажав на эту кнопку:

Также вы можете перевести свои пожертвования на наши банковские счета указанием в назначении платежа «Οικονομική βοήθεια»(Financial help)

Учитывая, что греческие банки берут комиссию в размере 3,5 евро, за перевод с других банков, пожалуйста не перечисляйте из других банков сумму меньше 3,5 евро, иначе она пойдет в минус.

Источник

Несколько слов о селфскане

В настоящей статье не будут рассматриваться, обсуждаться или описываться способы запуска селфсканов на НЖМД — у нее другие цели. Цели настоящей статьи — обсуждение теоретических вопросов понятия «селфскан», а также некоторые практические советы по его применению. Автор ориентирует настоящую статью, прежде всего, тем читателям, которые обладают программно-аппаратными комплексами для ремонта HDD и желают знать и понимать о селфскане немного больше, чем написано в документации к ПАК.

Селфскан, или сэлфтест (русифицированное написание английских слов selfscan, selftest) — это часть процесса производства НЖМД, как правило, завершающая, производящая подготовку накопителя к эксплуатации конечным пользователем. Обычно селфскан — это запрограммированная последовательность действий, выполняемых накопителем самостоятельно с целью его юстировки, дефектоскопии и т.п. Для устройства, основным логическим узлом которого является микроконтроллер, это вполне естественно — дешевле использовать в производстве этот самый микроконтроллер, чем внешние устройства. Как правило, программа для выполнения селфскана сохраняется в накопителях, однако имеются семейства, в которых по окончании процедур самотестирования эта программа, или ее часть, стираются. Причиной тому обычно бывает небольшой объем микросхем ROM.

Селфскан принято делить на калибровочную часть и часть дефектоскопическую. Калибровочная часть, или калибратор — это набор процедур, призванных рассчитать оптимальные параметры БМГ (коэффициенты усиления, токи и т.п.), адаптивы поверхности пользовательской и служебной зон, и т.п. Как правило, калибровочная часть предшествует дефектоскопической, и может как включаться в общую процедуру селфскана (например, накопители Seagate и Maxtor), так и запускаться отдельно (к примеру, IBM или Western Digital).

Дефектоскопическая составляющая селфскана — это многопроходовые внутренние тесты, призванные выявить области нестабильностей или дефектов поверхности, и скрыть их. Дефектоскопическую часть можно условно разбить на следующие группы тестов: стресс-тесты, тесты поверхности, тесты позиционирования, тесты-заполнители. Стресс-тесты — это группы тестов, моделирующие определенные стрессовые ситуации в работе HDD (например, запуск и немедленный останов шпиндельного двигателя, разогрев НЖМД до критических температур и т.п.). Эти тесты могут приводить к выходу из строя накопителей, имеющих плохо пропаянную электронику, плохо сбалансированные пластины и т.п.

Тесты поверхности — это группа тестов, предназначенных для поиска и скрытия дефектных или нестабильных секторов. Как правило, работают в одном из трех режимов. В первом режиме таблицы дефектов строятся в памяти селфсканящегося накопителя, и по окончании теста записываются в служебную зону. Второй режим пишет дефекты непосредственно в таблицы дефектов служебной зоны; третий режим наиболее продвинут, записи о дефектах делаются в файлы логов, и таблицы дефектов заполняются уже по окончании тестирования, на основании этих самых логов. При таком подходе таблицы формируются сразу с учетом всех обнаруженных дефектов, уменьшая время селфскана.

Тесты позиционирования призваны выявить слабые места в системе позиционирования накопителя и по возможности подстроить необходимые ее константы. Как правило, разогрев накопителей до определенных температур также производится с использованием тестов позиционирования. Обычно в процедуру селфскана включаются тест-бабочка, случайное позиционирование и позиционирование в определенном наборе границ.

Тесты-заполнители — в принципе, можно назвать внутренним форматированием HDD. Они необходимы для того, чтобы исключить попадание в таблицы дефектов так называемых софт-бэдов — секторов, при записи которых неправильно рассчиталась контрольная сумма.

Для запуска селфскана нужно соблюдение как минимум двух условий — наличия в накопителе или его памяти правильной прошивки и наличие правильного задания. Задание — это список тех тестов, которые накопитель должен пройти в процессе самотестирования. Как правило, задание хранится в специализированном модуле, подгружается во время инициализации селфскана и имеет вид скрипта или таблицы. В этом скрипте, обычно в унифицированном формате, приводятся номера (ID) тестов, которые необходимо выполнить, и параметры каждого теста. Вполне естественно, что для параметров в поле скрипта или таблицы зарезервировано определенное количество байт, которые могут либо использоваться, либо не использоваться (в этом случае поле будет заполнено определенным паттерном — например, 00h или FFh). Как пример, приведу фрагмент скрипта селфскана накопителя Maxtor Romulus:

В данном случае запись об одном тесте в скрипте составляет 8 слов, первые два байта — это ID теста (например, F5 00 — это пропуск теста), следующие 7 слов — это его параметры. В принципе, задания можно изменять вручную, однако стоит помнить, что часто модули служебной зоны НЖМД защищены контрольной суммой.

Правильная прошивка — это краеугольный камень селфскана. Существует огромное количество обстоятельств, благодаря которым прошивка может оказаться непригодной для успешного самотестирования HDD. В первую очередь, стоит учитывать возможность физического разрушения прошивки (к примеру, дефекты в служебной зоне, или испортившаяся контрольная сумма модуля). Затем — возможность модификации прошивки программами для ее обновления. Ну и, наконец, возможность несоответствия имеющейся прошивки с необходимой, хотя и маловероятная, но, все-таки, имеется.

Таким образом, прежде, чем производить инициализацию процедур самотестирования НЖМД, необходимо проверить целостность прошивки и убедиться в правильности задания (скрипта). Например, это можно сделать, используя ПАК PC-3000 или HRT.

Как правило, последовательность тестов селфскана (рис. 1) подчиняется определенной закономерности. Вначале происходит калибровка накопителя, после чего — форматирование пользовательской зоны, стресс-тестирование и калибровка констант позиционирования, а уже затем — дефектоскопия.

Рис. 1. Общая схема последовательности отработки процедур селфскана

Рис. 2. Общая блок-схема отработки процедур селфскана на накопителях Seagate Barracuda и Maxtor N40P, Sabre, Calypso

Существует три способа производить мониторинг процедуры самотестирования:

1. Мониторинг регистров устройства

Может производиться с помощью таких программ, как HDDL, viewregs, Victoria и т.п. Как правило, во время прохождения операций селфскана в регистрах накопителя наблюдаются определенные значения. К примеру, при прохождении селфскана на накопителях Maxtor (рис. 3), регистр 0х07h содержит значение 10h, которое по окончании его или при ошибке сменится на 50h; значения в других регистрах несут информационный характер — номер теста, его ID, координаты тестирования и т.п. в зависимости от НЖМД.

Рис. 3. Показания в регистрах накопителя Maxtor в состоянии селфскана (программа HDDL)

2. Мониторинг светового индикатора

Наиболее удобный способ мониторинга селфскана, так как не требует дополнительного оборудования кроме индикатора. Накопители Quantum и старые накопители Samsung уже имеют индикатор на плате электроники — состояние селфскана очень удобно оценивать по ним (рис. 4, 5).

Современные накопители, как правило, не имеют индикатора активности, однако его можно смонтировать на накопитель, либо воспользоваться установленными в стандартный корпус индикаторами. Смонтировать индикатор на накопитель Maxtor очень просто: необходимо всего лишь прикрепить выводы светодиода к ножкам 39 и 40 разъема IDE накопителя (рис. 6). Для других накопителей придется воспользоваться принципом, реализованным в материнских платах — между 39 ножкой разъема IDE и 5 V через резистор.

Рис. 4. Индикатор активности на плате накопителя Samsung (WNR-310601A)

Рис. 5. Индикатор активности на плате накопителя Quantum Fireball TM

Рис. 6. Схема подключения индикатора активности к ножкам разъема IDE накопителя

Рис. 7, 8. Подключение внешнего индикатора активности к HDD Maxtor Romulus

3. Мониторинг в терминале

Наиболее известными объектами мониторинга селфскана в терминале являются накопители Seagate и Samsung. Однако, мониторить в терминале можно также селфскан накопителей Maxtor некоторых семейств и Samsung (рис. 9).

Рис. 9. Часть терминального лога селфскана накопителя Seagate Barracuda IV

Терминал удобен тем, что все происходящие события мы видим наглядно, накопитель сам пишет нам, что он делает.

В заключение я хотел бы дать несколько советов.

Первое — перед запуском селфскана необходимо убедиться в целостности служебной информации HDD. Если какие-то модули служебной области не читаются или читаются с ошибкой — это может привести к зависанию селфскана или к неправильному его старту.

Второе — от начала селфскана и до его завершения не выключать питание накопителя. Для некоторых из них очень важно содержимое буферного ОЗУ, и если его сбросить, селфскан продолжится с неверными параметрами и в итоге закончится ошибкой.

Третье — запускать селфскан на накопителях с исправной электроникой и блоком магнитных головок. Например, если в накопителе имеется «умирающая» головка, стресс-тесты убьют ее совсем, и вероятность того, что она запилит поверхность и будет пылить на другие, крайне велика. То же самое случится и с помирающей электроникой — стресс-тесты, например, температурные, добьют ее окончательно. Между тем, отремонтировать частично функционирующее устройство намного легче, чем не функционирующее вовсе, так как область поиска неисправности сужена.

Селфскан как инструмент ремонта — очень мощный, но использовать его нужно крайне осторожно. Ни в коем случае не стоит запускать селфскан на накопителе, с которого нужны данные — селфскан полностью разрушит пользовательскую информацию, часто — уже на первых секундах работы. Неудачно прерванный селфскан может навсегда испортить накопитель — поэтому блоки питания, от которых запитаны накопители, следует подключать через источники бесперебойного питания.

Источник

Локи и пустота: что не так с новым сериалом Marvel

Непопулярное мнение, ловлю минусы без СМС и регистрации

На фоне последних посредственных работ MCU Локи смотрится весьма недурно: в нем хватает крутых сцен и запоминающихся персонажей, которые придутся по душе обычному зрителю. В то же время в нем полно отсылок и мостиков к будущим фильмам для хардкорных фанатов. А по масштабу влияния на события вселенной последняя серия так вообще вплотную приближается к Эндгейму с Финалом. Но как самостоятельная история Локи она в лучшем случае средняя. И вот почему.

Атеншн! Дальше будут спойлеры и немного пепла по ветру от моей пылающей жопы, так что извините.

История натурально заканчивается ничем. История с ТВА натурально застряла на полпути. Мобиус так и не покатался на гидроцикле. Равона ушла в закат, отделавшись загадочной фразой. Локи никуда не пришел. Вместо катарсиса получился шоукейс Канга. Единственная кто закрыла свою арку ― это Сильви. Осадочек, как будто тебя пригласили на званый ужин, а через 10 минут начали убирать тарелки.

Если вы не знаете, кто такой Канг, чем он отличается от Иммортуса и почему вообще этот мужик в странном костюме воюет сам с собой, то от финального эпизода можно выпасть в осадок. В замке в конце времени героев встречает незнакомый мужик со странными повадками, который вываливает на них тонну экспозиции (23 минуты диалога, если быть точным). Многократно подчеркивает какой он крутой. А потом помирает в стиле Дрейкова. Затем следует клиффхэнгер с новым TVA и вжух, ждите второй сезон.

Надоела фигурка беби-Йоды? Тогда купи Локи-аллигатора! А еще у нас есть президент-Локи. Пацан Локи. Черный Локи. И, черт подери, старый Локи в каноническом, похожем на пижаму, костюме!

На бумаге мультивселенная с кучей хитрожопых Локи звучит отлично. Вместо этого сделали фансервис в стиле Звездных Войн. Вместо мульти-Локи героя мог встречать хоть Красный Череп с Вормира, хоть Бран Старк, хоть идущий к реке. Суть все равно одна ― подать руку, привести убежище и рассказать про тучу.

В первой серии зрителю показывают Локи из 2012 года, который только что получил по жопе от Мстителей. Его тут же сталкивают с совершенно нетипичным для него врагом ― всесильной бюрократической машиной, для которой Танос — просто кабачок, а камни бесконечности втихую относят в ювелирку. И это отличный сюжетный ход, который приводит к масштабному экзистенциальному кризису и заставляет героя пройти свою арку по Кэмпбеллу.

Проблема в том, что это выглядит неправдоподобно, как будто перед нами не старый полубог с устоявшимися взглядами на жизнь, а 10-летний пацан, которого можно убедить, что ЧБД ― это смешно, а майнеры спасают это планету. Получается был плохиш, потом разок сходил к психологу, надел новую курточку, встретил девочку, влюбился и изменился. Сколько времени прошло с фиаско Нью-Йорке? Сколько времени они знакомы с Сильви? Пару дней? Неделю-другую?

Драка с тучей из Лоста и 25 минут экспозиции со стороны «злодея» — это так себе задел на четвертую фазу. Хотелось или большей интриги, или хотя бы эпичности. Фейковый Асгард выглядел впечатляюще, но этого мало. В финальной серии не происходит вообще ничего.

Представьте себе открывающую сцену в той церкви с сатаной на витражах. Вокруг кровь и трупы, агенты в панике, у детективов нет зацепок. Мобиус уходит в дело с головой, днями и ночами копается в библиотеке, пока не находит нексус-зацепку. В супермаркете он встречает Сильви, затем они попадают на Ламентис, возвращаются в TVA, дерутся с тайм киперами, попадают в конец времен, зачаровывают тучу с помощью других Локи и попадают в замок. Потом бла-бла-бла, смотрите второй сезон.

Локи можно удалить как аппендикс и в этой истории практически ничего не изменится. Лично для меня это самый большой факап сценаристов и режиссера/режиссерки. Фанаты давно требовали сольник Хидлстоуна, а вместо этого получили местную Мэри-Сью с раскрытием характера на уровне табуретки. Сильви двигает сюжет, Локи играет роль сайд-кика, который бродит за ней по пятам и пытается найти момент, чтобы признаться в любви. У одного из самых интересных и многомерных персонажей вселенной за весь сериал практически не было возможности блеснуть и очаровать зрителя.

По-честному «Локи» нужно бы назвать «Сильви против хранителей времени», но подписка на дисней+ сама себя не оплатит.

Ну, во-первых, это всё-таки другой Локи, не тот которого мы знали по старым фильмам. И какие у него отличия от знакомого нам Локи можно только догадываться. А во-вторых, несмотря на то, что многие откровенно идеализируют Локи как злодя в MCU, в первых фильмах он показывался как подлый лошок с трюками. И особенно нелепо он лажал и делал ошибки на ровном удобном сценаристам месте в первых Мстителях. Это же было всего лишь второе появление персонажа в киновселенной. И после первых Мстителей новый Локи как раз и попадает в сериал. Так что по моему всё логично с его поведением.

Когда в замке начали нагнетать, было острое ощущение что сейчас будет такой же обсер как с Мандарином в ЖЧ3, так и произошло, но по ходу диалога к счастью это чувство прошло, когда начинаешь понимать кто тут кто и что сейчас происходит, начинаются мурашки как в старые добрые времена.

Так, так и есть, еще три недели назад была инфа, что они сезон из 12 серий на два разбили

«По-честному «Локи» нужно бы назвать «Сильви против хранителей времени», но подписка на дисней+ сама себя не оплатит.» лул, Сильви тоже локи.
И подвязка к мульверс оф меднес сама по себе не нарисуется.

А мне Сильвия понравилась. Интересный персонаж. Особенно на фоне многих других женский персонажей Марвел

Ну по факту они могли взять Джеффа Голдблюма играть новую версию Таноса) И назвать сериал «Танос щелкает снова»

То, что он от марвел

не согласен. раньше они делали нормальное развлекательное кино. простое, по меточдичкам, но оно работало. сейчас как будто проебались основы сценарного мастерства. хотя это касается всего голливуда, не только марвела

Нихуя, блэйд — топ!

А ты не много хочешь от сериала по супергеройчатине?

А хуле нет? Пацаны, Неуязвимый, Легион или Роковой Патруль совсем недавно выходили. Не обязательно ровняться на сидаб

«История натурально заканчивается ничем. История с ТВА натурально застряла на полпути. Мобиус так и не покатался на гидроцикле. Равона ушла в закат, отделавшись загадочной фразой. Локи никуда не пришел. Вместо катарсиса получился шоукейс Канга. Единственная кто закрыла свою арку ― это Сильви. Осадочек, как будто тебя пригласили на званый ужин, а через 10 минут начали убирать тарелки.»

Вот я знал что не один такой. Жена кайфует от концовки, друзьям звоню- ЭТО Ж АТКРАВЕНИЕ. АХУЕННА!!

Я почти сразу сказал- хотели сделать клифхенгер крутой? ну так закончили бы первый сезон на 5 серии. Так красиво и эпично, старый бесконечно крутой Локи, целый Асгард, херня эта туманная, колдунство оригинального Локи, и пара за ручку идущая вникуда, навстречу хзчему. Красота.

Нет. Вместо этого сиди и сам додумывай. Именно додумывай, а не фантазируй. Обидно.

Если удалить Локи из сериала, ТВА никогда не догадается, что Сильви пряталась в апокалипсисах, как минимум.
А это уже другая сюжетка.

Развязка отсутствует, потому что кто-то проглядел, что это клифхэнгер для второго сезона. ;]

В общем, сериальчик средний. Не говно, но и не супер.

Так его вроде как изначально как позиционаровали как мини-сериал. Я ожидал законченной истории, а вместо этого получил «клифьхеньгир» вместо кульминации. Такое.

это вот очень смутило.. бюджета им не хватает видимо. ну или сценаристу уже не те..

Жду теперь обзор, полностью состоящий из спойлеров. Смотреть это лень, но любопытно к чему они там подвели в финале.

В конце всего сидит негор в замке, говорит «я устал, я ухожу», баба локе вытаскивает ему кишки и дальше текст «смотрите второй сезон».

Как и в первом жч, как и в мстителях 2012, да и в войне бесконечности. Это же марвел, тут сама суть в том что это один огромный сериал и каждый последующий фильм/сериал продолжает историю и раскрывает новые вещи.

Финальный эпизод рассказывает, а не показывает.

Это получается все разговоры надо вырезать из всех сериалов? Так это какие-нибудь во все тяжкие в которых 90% времени разговоры вообще полный мусор получается.

Вот это повороты ради вот это поворотов

Ну да, гораздо интереснее было бы если сериал был тупым монотонным повествованием. Это самый обычный прием, который используется во всех сериалах, фильмах, книгах и играх. Доеб ради доеба.

Тонны нераскрытого потенциала

Вот да, надо было в первом сезоне сделать 60 серий в которых расскажут в мельчайших деталях про жизнь каждого бомжа. А если про бомжей не рассказать, то не сметь вставлять их, а то как это нераскрытые персонажи будут. Бред.

Непостоянство характера Локи

Одно дело получить по щам от халка и вернуться на родину в тюрьму, а другое дело быть похищеным НЕХ у которых не работает твоя магия, камни бесконечности да и они знают за всю твою жизнь. Такая информация может просто психику сломать и свести с ума, не то что характер как-то поменять.
К тому же все почему то приводят в пример события до сериала, говоря про то какой он злой в мстителях и упускают из вида, то что во 2 торе (а это события практически сразу после мстителей) локи уже изменился и помог брату, а не продолжил гнуть линию с «всех уничтожить».

Так себе зрелищность для блокбастера

Для сериала это охуенная зрелищность.

Ну и главная проблема: Локи не нужен в собственной же истории

Сильви заинтересовалась вторым локи и потому позволила пойти за собой. Мебиуса она просто ебнула как заклятого врага и на том конец.

Источник

• ← Что такое селекция
• Что такое сельдяной король →

№	Критерий	Уровни убедительности рекомендаций	Уровни достоверности доказательств