Соскоб урогенитальный, сперма, моча, соскоб буккального эпителия

Источник

Энтерококки

Темой сегодняшнего разговора будут одни из наиболее распространенных микроорганизмов из семейства Enterobacteriaceae – энтерококки, которые являются грамположительными кокками и факультативными анаэробами.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Темой сегодняшнего разговора будут одни из наиболее распространенных микроорганизмов из семейства Enterobacteriaceae – энтерококки, которые являются грамположительными кокками и факультативными анаэробами.

Микробиологические аспекты

Энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры кишечника, обитают в основном в тонкой кишке и при этом, обнаруживаясь за пределами своей естественной среды обитания, являются возбудителями множества социально-значимых заболеваний. Наибольшее клиническое значение имеют E.faecalis и E.faecium.

Отличительным свойством энтерококков является их способность к образованию биопленок. О биопленках достаточно подробно мы рассуждали в статье, посвященной синегнойной палочке. И специфика течения многих заболеваний, вызванных энтерококками, объясняется именно пленкообразованием.

Клинические аспекты

Наиболее частым возбудителем внебольничных инфекций является E.faecalis – сюда относятся инфекции мочевыводящих путей и инфекционные эндокардиты у внутривенных наркозависимых пациентов.

E.faecium наиболее часто выявляется при нозокомиальных инфекциях – здесь преобладают так же инфекции мочевыводящих путей, но связанные с проведением инструментальных методов исследования, а также всевозможные виды бактеремий, связанных с медицинскими вмешательствами.

Когда мы можем думать о состояниях, вызванных энтерококками?

Существуют следующие факторы риска инфицирования энтерококками:

Как мы можем заметить, основную роль в развитии заболеваний, вызванных энтерококками, играет человеческий, точнее ятрогенный фактор. Энтерококки, как и вся остальная кишечная микрофлора, по воздуху летать не умеют, да и ножками не ходят, а потому главное в их нераспространении – чистота наших рук и соблюдение санитарно-противоэпидемических правил, написанных, как и большинство подобных документов (например, как ПДД), кровью, причем кровью пациентов.

Аспекты лечения

Их можно разделить на лекарственные и нелекарственные.

Аспекты медикаментозного лечения

Здесь автор отступит от правила и не отправит изучать вопрос по книжкам и таблицам, а попытается расписать антибактериальную терапию более подробно. Это связано и со спецификой самого возбудителя, и со спецификой контингента, имеющего заболевания, им вызванные.

Как уже упоминалось ранее, наряду с зеленящим стрептококком, а вообще намного чаще, энтерококк является основным возбудителем инфекционного эндокардита у лиц с внутривенной наркотической зависимостью. Проще говоря, если перед вами наркозависимый, и у него эндокардит трикуспидального клапана, то первое, о чем вы должны подумать, – это энтерококк, и эмпирическую терапию назначать с учетом этого знания. Конечно, могут быть варианты в виде того же зеленящего стрептококка или даже золотистого стафилококка, но эти возбудители более присущи пациентам с несанированной ротовой полостью и на митральном клапане (зеленящий) или после кардиохирургического вмешательства (золотистый стафилококк). Также на стафилококковый, а не энтерококковый характер поражения будет намекать снимок органов грудной клетки в прямой проекции, подозрительно напоминающий решето (один раз увидев стафилококковую метастатическую пневмонию ее уже ни с чем не перепутаешь).

Чем будем лечить?

Как ни странно это прозвучит в современных условиях, но препаратами выбора будут представители аминопенициллинового ряда – ампициллин (дешевле) или амоксициллин (в разы дороже) в обязательной комбинации с аминогликозидом –гентамицином (этот дешевле) или амикацином. Поэтому если вы работаете в стационаре скорой помощи и у вас попадаются пациенты данной категории – ампициллин для инъекций крайне рекомендуется иметь на полках аптеки в достаточных количествах. Это до сих пор дешево, сердито и очень эффективно в случаях терапии энтерококковых инфекций почти любой этиологии, и главное правильно рассчитать дозу, так как аминопенициллины относятся к так называемым время-зависимым препаратам (читаем первую и вторую часть здесь).

Повторимся еще раз – аминопенициллины в данном случае должны использоваться только в комбинации с аминогликозидами ввиду их синергетического действия в отношении энтерококков и ввиду вероятности микст-инфекции у подобной категории пациентов.

Вопрос по эмпирическому использованию ванкомицина остается дискуссионным – если в случае E.faecalis его можно назначать на уровне эмпирической терапии, когда у пациента имеется документированная аллергия на пенициллины (если конечно вам покрасили мазок по Граму или ваш стационар настолько крут, что имеет свой масс-спектрометр), то в случае E.faecium даже начинать не стоит — сразу зовите специально обученного человека, пусть он думает, что дальше делать.

Как уже было выше упомянуто, цефалоспорины назначать не стоит — энтерококки к ним природно устойчивы. А для того чтобы рука потянулась к карбопенемам, вам надо иметь доказанную мульти-резистентность возбудителя.

В случае развития резистентности к ампициллину используется его защищенная форма в виде ампициллина/сульбактама в комбинации с гентамицином. Дозировки рассчитываются по ампициллину.

Если совсем не повезло и лаборатория дала мультирезистентного фекального энтерококка, то используется комбинация ванкомицин (15 мг/кг/сут) в комбинации с гентамицином (8 мг/кг/сут) под жесточайшим контролем функции почек. Кроме того, в случае мультирезистентного возбудителя может быть использована комбинация имипенема с ампициллином, если, конечно, сможете обосновать ее для страховой компании – автор обосновывала, необходимый эффект получала, пациент не только выживал, но и выздоравливал. Только призывать к такого рода схемам, описанным, в основном, в американской литературе, автор ни в коем случае не будет, особенно в нынешние неспокойные времена. Сейчас наши основные документы по назначению любого вида терапии располагаются здесь.

В случае обнаружения резистентного E.faecium препаратом выбора становится линезолид и, не побоюсь этого слова, молитва, так как срок лечения не менее 8 недель, а кто нам столько препарата выдаст, да и прогноз при применении бактериостатика как-то не очень.

На этом краткий обзор энтерококковых инфекций закончим, и из кишечной микрофлоры у нас останется только королева внтурибольничных инфекций – ее величество Klebsiella, о которой мы поговорим в одной из следующих публикаций.

Источник

Энтерококки. Друзья или враги?

Как часто бывает, что привычные, казалось бы, вещи становятся опасными. Так и с микроорганизмами. Например, энтерококки, которые едва ли не в первые дни жизни ребенка колонизируют кишечник, вдруг становятся источниками серьезных заболеваний.

Из рода Enterococcus, который относится к порядку лактобактерий, наибольшую важность для человека представляют два вида: Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Первый составляет от 90 до 95% представителей рода в кишечнике, второй, соответственно – от 5 до 10%. Практически до конца прошлого века было принято относить энтерококки к стрептококкам группы D, но сейчас их выделили в отдельный род. Хотя не все исследователи с этим согласны, но большой роли для обычных людей это не играет. Гораздо важнее те функции, которые выполняют энтерококки в организме.

Обитают эти бактерии преимущественно в тонком кишечнике. Но немалое их количество находится и в толстом кишечнике, а также они встречаются в небольших количествах во рту и в половых органах. У детей в возрасте до года количество энтерококков в кале составляет до 100 000 000 клеток на 1 г. фекалий. Как постоянные представители микрофлоры кишечника, энтерококки участвуют в усвоении сахаров, синтезе витаминов, уничтожении патогенных микроорганизмов. Но во всякой «бочке меда» в отношении бактерий обязательно должна быть «ложка дегтя». Несмотря на все замечательные свойства энтерококков как постоянных обитателей микрофлоры кишечника, они могут оказаться весьма опасными.

Поскольку энтерококки обитают в весьма агрессивной среде, они приобрели массу свойств, помогающих им бороться за существование. Приверженность медиков к антибиотикотерапии привела к тому, что в последние 20 лет появилось множество штаммов, способные вызывать внутрибольничные инфекции. Воздействие большого количества разных антибиотиков в больницах губит часть бактерий, но оставшиеся в живых и сохранившие способность к размножению особи приобретают резистентность (устойчивость) к этим антибиотическим препаратам. Как говорится – что нас не убивает, то делает сильнее. В истории медицины случались даже эпидемии внутрибольничных инфекций, вызванных энтерококками. Последняя случилась совсем недавно (в 2005 году) в Сингапуре.

Энтерококки вызывают следующие заболевания: дивертикулит, менингит, бактериемия, поражения мочеполовой системы. Особенно часто энтерококковые циститы и уретриты имеют место у беременных. Немецкие исследователи обнаруживали энтерококки в различных процессах нагноения при аппендиците, парапроктите. Практически каждый второй случай воспаления желчных путей сопровождался выделением энтерококков в анализах. Иногда эти бактерии могут вызывать плевриты, сепсис и эндокардит. Хронические энтериты у младенцев также могут быть вызваны бактериями рода Enterococcus. Постоперационные гнойные инфекции, а также воспалительные заболевания, вызванные длительной катетеризацией мочевыводящих путей, нередко вызываются энтерококками в ассоциациях с другими патогенными микроорганизмами. Встречались даже отдельные случаи, когда энтерококки были выделены в качестве единственного источника заражения. Энтерококки вызывают пищевые отравления и кишечные дисбактериозы. Хотя, видимо, не всегда и только у тех людей, которые имеют ослабленную иммунную систему. Ведь в сыр сорта «Чеддер» для улучшения вкуса добавляют культуру энтерококков. До сих пор вроде бы не было массовых случаев острых пищевых отравлений этим видом сыров.

Состояние иммунной системы играет важную роль в профилактике и лечении заболеваний, вызываемых энтерококками. И в этой связи хотелось бы отметить такой немалозначимый аспект, как микрофлора желудочно-кишечного тракта. Баланс лакто- и бифидобактерий, которые сосуществуют в норме с энтерококками и регулируют их численность, может быть нарушен. Способствуют этому явлению различные стрессовые факторы и заболевания, а также прием антибиотиков. У младенцев иммунная система еще не развита и, как следствие, любое лечение антибиотиками может вызвать серьезные дисбактериозы, в которых принимают участие как различные энтеробактерии, так и энтерококки. Поэтому в составе комплексного лечения и для профилактики подобных явлений необходимо восстанавливать баланс бактерий в организме.

Источник

Enterococcus в мазке

Человеческий организм населен множеством форм существования жизни.

В органах и тканях человеческого тела постоянно обитает устойчивое сообщество микроорганизмов.

Они выполняют в организме определенные функции или являются паразитическими организмами.

Микроорганизмы, в норме не вызывающие заболевания человека, но потенциально способные наносить ему вред, называют условно патогенными.

Это означает, что при ослаблении иммунной реактивности организма они способны приобретать патогенные свойства и вызывать заболевание.

К таким микроорганизмам относится enterococcus faecalis.

Что представляет собой enterococcus faecalis?

Это грамположительная лактобактерия, естественно обитающая в тканях желудочно-кишечного тракта.

При нормальной резистентности организма и отсутствии влияния неблагоприятных факторов энтерококк не приносит организму какого-либо вреда.

Однако в неблагоприятных условиях enterococcus faecalis становится болезнетворным и может обнаруживаться в мазке из уретры или влагалища.

Что означают энтерококки в мазке?

Энтерококк представляет собой бактерию и относится к условно – патогенной флоре.

В норме этот микроорганизм обитает в кишечнике, но иногда происходит заражение половых органов.

Энтерококки в большом количестве попадают во внешнюю среду с фекалиями человека, и хорошо сохраняются в окружающей обстановке.

В гениталиях бактерии не должно быть, там она вызывает различные воспалительные процессы.

Когда развилось заболевание половых органов у мужчины или женщины, нужно обязательно обратиться к доктору и немедленно начинать лечение.

Бактерия устойчива ко многим антибактериальным средствам, трудно подобрать нужный препарат.

Если не избавиться от возбудителя, воспалительный процесс будет прогрессировать и распространяться на внутренние органы половой и выделительной систем.

Откуда берется энтерококк в мазке?

Бактерия в норме заселяет кишечник человека.

Может присутствовать у детей, мужчин, женщин, пожилых людей.

Обычно в тонком кишечнике ее большое количество, в остальных отделах – в меньшей степени.

Обитает энтерококк в умеренной кислой или почти нейтральной среде.

Он является частью флоры пищеварительного тракта.

Под действием ряда факторов, которые зависят от человека, микроорганизм попадает на половые органы.

В норме, бактерия не должна высеваться.

При размножении, вызывает воспалительную реакцию гениталий.

Почему энтерококк появляется в мазке у женщин?

Причин попадания бактерий в женские половые органы женщины несколько:

Это бытовые факторы, которые способствуют занесению энтерококков на детородные органы женщины.

Особенно следует отметить неблагоприятное воздействие нижнего белья.

Резинка трусиков – стрингов расположена таким образом, что может контактировать с анальным отверстием.

После перемены положения тела, этот же участок оказывается в непосредственном контакте с вульвой.

Это способствует прямому занесению фекальной флоры во влагалище.

Важно соблюдать правила интимной гигиены.

Это предотвратит заражение условно-патогенной флорой кишечника.

Дополнительная причина появление энтерококка в мазке – это незащищенные барьерной контрацепцией сексуальные контакты с разными мужчинами.

Существует возможность полового способа передачи энтерококка.

Часто это происходит при анальных контактах.

Причины обнаружения энтерококка в мазке у мужчин

В мочевыделительном канале достаточно часто можно обнаружить энтерококки.

Они попадают туда под воздействием провоцирующих факторов.

Мужчина принимал антибиотики, но забыл по окончании курса пропить пробиотики.

Антимикробные препараты имеют сильное воздействие не только на возбудителей инфекционных заболеваний, но и на нормальную флору.

Нормальные лакто бактерии вытесняются из мочеполовой системы.

Кишечная бактерия, широко устойчивая ко многим антибактериальным средствам, попадает в гениталии и размножается там.

Несоблюдение правил интимной гигиены ведет к попаданию энтерококка в уретральный канал.

Редкая смена нижнего белья и нерегулярное посещение душа способствует попаданию микроорганизма в половые органы.

При незащищенных сексуальных контактах с разными женщинами, существует возможность заражения энтерококком от партнерши.

У лиц с угнетенной иммунной системой, при ВИЧ-инфекции, сахарном диабете, возникновение воспалительного процесса в гениталиях происходит чаще.

Что делать для предотвращения инфицирования?

После похода в туалет рекомендуется мыть руки, чтобы не допускать распространения микроорганизма.

Важно исключить анальные половые контакты, особенно без презервативов.

Если такие акты происходят, стоит использовать более плотные кондомы.

После акта провести тщательную гигиеническую обработку.

Можно воспользоваться местным антисептиком.

Но, манипуляция не должна проводиться на регулярной основе.

О Enterococcus в мазке
рассказывает подполковник
медицинской службы, врач
Ленкин Сергей Геннадьевич

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

Какие факторы провоцируют активизацию enterococcus faecalis?

Спровоцировать активизацию патогенности и появление enterococcus faecalis в мазке могут такие факторы, как:

Причиной обнаружения enterococcus faecalis в мазке у женщин может стать недостаточное соблюдение интимной гигиены.

Это способствует занесению энтерококков из кишечника в мочеполовые пути.

Еnterococcus faecalis в мазке у мужчин может обнаруживаться при недостаточном уровне личной гигиены.

А также игнорировании средств барьерной защиты во время анального секса.

Опасность кишечных энтерококков состоит в том, что они весьма устойчивы к воздействию окружающей среды, а также лечению антибиотиками.

Эти микроорганизмы способны вырабатывать устойчивую резистентность к антибактериальным средствам.

Под их воздействием они могут мутировать в еще более устойчивые формы.

Он представляет не меньшую опасность для человеческого организма при высокой концентрации.

Симптомы при поражении энтерококком у мужчин

Клинические проявления заболевания возникают при достижении определенной концентрации возбудителя в половых путях мужчины.

Молодого человека беспокоит:

Если возникает один или несколько симптомов, немедленно рекомендуется посетить уролога или венеролога.

Часто инфекционный процесс, причиной которого являются энтерококки, протекает скрыто.

Профилактическое посещение врача поможет выявить возбудителя и вовремя начать лечение.

Симптомы при поражении энтерококком у женщин

Бактерия вызывает воспалительный процесс не только детородных органов, но и мочевыделительных – почек, мочевого пузыря.

Когда концентрация в гениталиях энтерококка увеличивается, возникает определенная симптоматика.

Беспокоят болевые ощущения в нижних отделах живота, они усиливаются при мочевыделении.

Эта боль может иррадиировать в поясницу.

Часто врачу предъявляют жалобы на выделения из половых путей.

Они бывают разными белыми, зеленоватыми, желтыми, розовыми – с примесью крови.

При этом женщина испытывает жжение или зуд.

При поражении органов мочевыделения, нарушается процесс отделения мочи.

Пациентку беспокоят постоянные позывы помочиться, снижается либидо.

Общее недомогание сопутствует воспалительному процессу: усталость, раздражительность, слабость.

Надо ли лечиться, если в мазке обнаружили энтерококка?

Нужна медикаментозная терапия или нет, определяется только врачом.

Энтерококк относится к условно – патогенной флоре и в норме существует в нашем организме.

В пищеварительном тракте, а именно в кишечнике большое количество данного микроорганизма есть всегда.

В половой и выделительной системах в норме бактерии быть не должно.

Но обнаружение в мазке энтерококка не всегда говорит о патологии.

Если в процентном соотношении этого микроорганизма менее 10, а остальная нормальная флора в норме.

В этой ситуации лечение не требуется.

Значит, нет опасности для организма мужчины или женщины.

Если энтерококка больше 10 процентов, значит, есть активный воспалительный процесс в гениталиях, вызванный им.

В данном случае требуется антибактериальная терапия, направленная на избавление от возбудителя.

Человеку обязательно следует посетить доктора, чтобы он назначил лечение.

Маркером, каких заболеваний являются энтерококки в мазке у женщин

Бактерия поражает гениталии женщины.

Она обнаруживается в мазке при:

Если не лечить данное заболевание, патологический воспалительный процесс переходит на внутренние органы половой системы с развитием эндометрита, сальпингоофорита, аднексита.

Более того, поражение матки, труб, яичников чревато развитием осложнений.

Если не лечить болезнь или неправильно это делать, возможен переход в хроническую форму течения процесса и нарушение детородной функции женщины.

Важно! Вовремя обратиться к врачу и получить грамотную терапию.

Тогда возможно полное избавление от возбудителя и выздоровление.

Маркером, каких заболеваний являются энтерококки в мазке у мужчин?

Микроорганизм вызывает воспалительную реакцию в выделительных и детородных органах мужчины.

Возникает воспалительный процесс в мочевыделительном канале – уретре.

При прогрессировании заболевания патология переходит на внутренние органы мочевыделительной и половой систем.

Может развиться простатит, цистит, пиелонефрит.

Чтобы не допускать развития этих воспалительных заболеваний, если появляются симптомы сразу обращаться к врачу.

Он сможет вовремя правильно диагностировать болезни и назначить лечение против энтеробактерии.

Как осуществляется забор анализа на энтерококк у женщин?

Обнаружение микроорганизма происходит в мазке.

Забор биоматериала осуществляет врач уролог, венеролог или гинеколог.

Эти специалисты встречаются с заболеваниями, вызванными энтерококком.

Врач предварительно осматривает женщину.

Затем осуществляется манипуляция, тонкий зонд вводится во влагалище, материал берется из трех частей: слизистой влагалища, шейки матки и уретрального канала.

Содержимое половых органов помещается на стерильное предметное стекло или в пробирку.

Доктор сам передает биоматериал в лабораторию, где осуществляется дальнейшее исследование.

Процедура не доставляет женщине болезненных и неприятных ощущений.

Как осуществляется забор анализа на энтерококк у мужчин?

Бактерия обнаруживается в мазке из уретрального канала.

После подготовки к забору материала, урологом или венерологом осуществляется данная манипуляция.

Врач осматривает пациента, взятие мазка осуществляется только стерильным инструментом.

Для процедуры используется тонкий зонд, его вводят в мочеиспускательный канал, осуществляют несколько вращательных движений и вынимают.

Биоматериал наносится на стерильное предметное стекло или в пробирку.

Потом его доктор отправляет анализ в лабораторию на исследование.

Процедура забора неприятная, но терпимая по ощущениям, если нет воспалительных процессов в гениталиях.

После осуществления взятия материала мужчину может беспокоить дискомфорт при мочеиспускании в течение суток.

Сроки выполнения анализа?

Мазок на энтерококк в лаборатории может исследоваться разными способами, срок до получения результатов зависит от метода верификации возбудителя.

Осмотр материала под микроскопом не занимает много времени.

Анализ готовится в течение одного – двух дней.

Не всегда удается обнаружить бактерию, если она имеется в небольших количествах.

Посев на энтерококк содержимого мочеиспускательного канала выполняется в течение недели.

Подготовка к анализу на энтерококк?

Перед процедурой взятия мазка мужчинам, женщинам необходимо подготовиться.

Правила различаются в зависимости от пола.

Дамам рекомендуется в течение трех суток не заниматься сексом, избегать спринцеваний, использования вагинальных суппозиториев в течение 24 часов, не ходить в туалет мочиться в течение двух часов до сдачи биоматериала.

Женщинам нежелательно сдавать мазок во время менструации, лучше это сделать на четвертый – пятый день цикла.

Мужчинам нужна подготовка перед забором биоматериала.

В течение трех дней рекомендуется отказаться от сексуальных контактов.

До приема принять душ под проточной водой без специализированных гигиенических средств.

Нежелательно ходить за 2 часа до приема в туалет помочиться.

Если все пациенты будут соблюдать данные правила, анализ мазка на энтерококк будет точным.

Своевременно удастся выявить воспалительный процесс и назначить терапию.

Какой врач осуществляет забор биоматериала?

Так как энтерококком поражаются половые и мочевыделительные органы, осуществлять взятие мазка должен доктор, у которого есть сертификат по урологии или венерологии.

Данные специалисты могут быть в государственных медицинских учреждениях или частных клиниках.

Врач проведет процедуру забора биоматериала, отправит анализ на исследование в лабораторию, и проконсультирует пациента.

Дополнительно для женщин гинеколог осуществляет взятие мазка и обследует даму.

Доктора этих специальностей хорошо диагностируют все заболевания половых органов и осуществляют все необходимые манипуляции, в том числе забор мазка на энтерококк.

Куда обратиться, чтобы сдать мазок на энтерококк?

Забор материала могут выполнить различные государственные и частные лаборатории.

Для этого необходимо просто прийти к ним, заплатить, медсестра осуществит манипуляцию.

Затем нужно забрать результат.

При обращении в государственное учреждение, процесс может затянуться.

Придется сначала ждать очереди к врачу, чтобы получить направление на анализ.

Ожидание результата тоже занимает определенное время.

Часто это способствует прогрессированию заболевания.

В интересах пациента выполнить исследование максимально быстро.

Не рекомендуется самостоятельно заниматься расшифровкой лабораторного заключения.

Для постановки диагноза, стоит посетить врача.

Удобнее сдавать анализ в медицинских клиниках, где есть уролог, венеролог, гинеколог и своя лаборатория.

Специализированным медицинским учреждением, которое занимается инфекциями гениталий, является платный кожно-венерологический диспансер.

Там работают квалифицированные сотрудники.

Пациенту будет оказана грамотная помощь и осуществлен забор мазка на энтерококк.

Расшифровка мазка на энтерококк

Мазок на флору показывает, является причиной воспаления гениталий и мочевыделительных органов.

Трактовать результаты должен только врач, он сможет сделать это грамотно.

Если есть какие-либо отклонения в анализах, назначит медикаментозную терапию.

Результаты при поражении энтерококком:

При воспалительном процессе половых органов, мазок на флору даст такое заключение.

Расшифровкой должен заниматься грамотный специалист.

Какая стоимость анализа?

Цена варьирует в разных лечебных учреждениях, составляет от 900 рублей до 2000 тысяч.

Разброс в стоимости связан с уровнем клиники, вариантом исследования.

Осуществить забор материала и лабораторное исследование можно в частной или государственной клинике.

Если нужен быстрый ответ, лучше обращаться в платные центры.

Если нужна консультация врача, она оплачивается дополнительно.

Лучше сделать анализ с полным осмотром и консультацией венеролога или уролога.

Доктор сможет составить полную картину заболевания и назначить грамотную медикаментозную терапию.

Причины рецидивов заболеваний, вызываемых энтерококком

При инфекции мочеполовой системы, вызванной энтерококком, повторное возникновение заболевания случается не редко.

Это связано с тем, что возбудитель хорошо устойчив ко многим антибактериальным препаратам.

Чтобы избавиться от него, врачу часто приходится подбирать препарат.

Не всегда терапия бывает успешной с первого раза.

Для точного назначения проводят посев уретрального содержимого.

Это поможет определить чувствительность к определенному препарату и точно назначить лечение.

Самостоятельно нельзя назначать себе антибиотики.

В этом случае риск развития резистентности возрастает в разы.

Врачу сложнее будет выбрать действенное лекарственное средство после самолечения.

Рецидив энтерококковой инфекции возникает при повторном несоблюдении правил интимной гигиены: редкая смена нижнего белья и принятие душа.

Если один человек вылечился, а половой партнер инфицирован – заболевание развивается вновь.

Часто продолжаются беспорядочные сексуальные связи, болезнь с легкостью возвращается.

К энтерококковой инфекции почти не формируется иммунитета.

Организм просто не воспринимает эту бактерию как чужеродную.

Лучше позаботиться о своем здоровье, соблюдать правила интимной гигиены, использовать барьерную контрацепцию и раз в год посещать венеролога.

Лечение

Терапия заболевания, вызванного энтерококком, состоит из нескольких частей.

Воздействие на возбудителя осуществляется через антибактериальные препараты.

Антимикробные средства должен назначать только врач.

Применяют средства для укрепления иммунитета – иммуномодуляторы.

Их используют или в таблетках или в виде суппозиториев.

Поливитамины хорошо помогают при сниженной работе иммунной системы.

После курса антибиотикотерапии рекомендуется пропить курс пробиотиков, для восстановления нормальной флоры пищеварительного и полового трактов.

При сильных болевых ощущениях назначают спазмолитики – папаверин, но –шпа.

Народная медицина предлагает отвары различных трав для спринцевания, но использовать данную методику нужно осторожно, предварительно получить консультацию у врача.

Обязательно пролечиться должен и половой партнер, чтобы не произошло реинфицирования.

При обнаружении enterococcus faecalis в мазке лечение необходимо лишь в тех случаях, когда концентрация его превышает допустимую.

Лечение enterococcus faecalis

В этом случае программа лечения будет включать в себя следующие мероприятия:

Схемы препаратов

Из антибактериальных средств, применяемых против энтерококков, используются препараты классов:

Лекарственное средство назначается курсом.Обычно он составляет около семи дней.

Любой антибактериальный препарат назначается только врачом.

Энтерококк приобретает устойчивость ко многим антибактериальным средствам.

Одна из основных причин – это самостоятельное назначение противомикробных средств и отсутствие курсового приема.

Иногда доктора назначают бактериофаги против энтерококковой инфекции.

Осложнения

Так как инфекция иногда протекает скрыто, или человек не обращает внимания на симптомы и не лечится, развиваются осложнения.

Патологический процесс прогрессирует в организме, затрагивает органы половой и мочевыделительной систем, находящихся внутри.

У женщин развиваются эндометриты, сальпингоофариты, аднекситы.

У мужчин возникает простатит.

Это грозит обоим полам проблемами с деторождением и хроническими очагами инфекции, которые распространяются в малый таз и вызывают гнойное воспаление.

При поражении выделительной системы развиваются циститы, пиелонефриты.

Если заболевание почек переходит в хроническую форму, возможно развитие почечной недостаточности.

Всем людям репродуктивного возраста рекомендуется раз в год профилактически посещать венеролога и сдавать мазок на флору.

Это не страшно, но процедура является реальной возможностью предотвратить осложненные заболевания половых органов.

В нашем платном КВД вы сможете получить консультацию опытного врача-венеролога и пройти полный курс лечения.

При обнаружении enterococcus в мазке обращайтесь к автору этой статьи –венерологу в Москве с 15 летним опытом работы.

Источник

Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции

В.М. Бондаренко, А.Н. Суворов

Рецензенты:
А.Ф. Мороз, доктор биологических наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ
В.Г. Лиходед, академик Российской академии медико-технических наук, доктор медицинских наук, профессор

Введение

Энтерококки, входящие в состав нормальной микрофлоры пищеварительного тракта человека, играют важную роль в обеспечении колонизационной резистентности слизистых. В то же время они являются представителями группы условно-патогенных бактерий, способных вызывать аутоинфекцию, а при накоплении в окружающей среде – приводить к экзогенному инфицированию. В последние годы изучение энтерококков как биологических объектов и оценка их роли в физиологии и патологии человека чаще всего рассматриваются сквозь призму участия энтерококков в возникновении инфекционных заболеваний, количество которых постоянно нарастает. Однако односторонняя оценка микроорганизмов зачастую не позволяет объективно оценить их значение, так как многие из них являются составной частью нормальной микрофлоры и обязательными компонентами привычных пищевых продуктов. Обнаружение у больного энтерококков часто ставит неразрешимые вопросы перед клиницистами в плане определения врачебной тактики. Возник вопрос о безопасности применения в медицинской практике препаратов-пробиотиков, содержащих жизнеспособные симбиотические энтерококки. В данной книге мы постарались рассмотреть проблему энтерококков с разных точек зрения и объяснить причины, определяющие их способность вызывать развитие инфекционного процесса, т.е. возможность проявления патогенных свойств энтерококками различных штаммов одного и того же вида.

Общая характеристика бактерий рода Enterococcus

Энтерококки, ранее относимые к стрептококкам группы D, — многочисленная группа бактерий рода Enterococcus, включающая виды Е. faecalis, Е. faecium, Е. avium, Е. casseliflavus, Е. durans, Е. gallinarum, Е. raffinosus, Е. irae, Е. malodoratus и Е. mundtii. В клиническом материале от человека встречаются Е. faecalis, Е. faecium, Е. gilvus и E. pallens. Энтерококки содержат групповой антиген, который реагирует с антисывороткой стрептококков серогруппы D по Лэнсфилду. Энтерококки других видов, как правило, не обнаруживаются в клиническом материале от людей.

У новорожденных энтерококки выявляются уже с первых дней жизни, и в последующем на первом году, у детей, находящихся на грудном вскармливании, их уровень колеблется от 10 6 до 10 7 КОЕ/г. У детей с искусственным вскармливанием их уровень может достигать 10 8 –10 9 КОЕ/г. Популяционный уровень энтерококков в кишечнике здорового человека остается стабильным, достигая 10 7 –10 8 КОЕ/г фекалий. Энтерококкам отводится существенная роль в стимуляции местного гуморального и клеточного иммунитета, что способствует поддержанию колонизационной резистентности [4]. Количество в кишечнике энтерококков в норме не должно превышать общее количество кишечных палочек. Различные виды энтерококков, обнаруженные у теплокровных, указанные в атласе Koneman E.W. и др. [50], представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные представители рода Enterococcus, выделяемые от человека, животных и птиц [50]

Морфологические и физиологические свойства. В мазках, приготовленных из бульонной культуры, энтерококки — грамположительные кокки, единичные, парные, в виде небольших скоплений или цепочек. При выращивании на плотной питательной среде в большей степени выражен полиморфизм, проявляющийся как в форме клеток (круглые или вытянутые, иногда в виде коккобактерий), так и в размерах (карликовые и гигантские формы, различные размеры клеток в одной паре или цепочке). Спор и капсул не образуют. Встречаются подвижные варианты, несущие от одного до четырех жгутиков. Энтерококки являются факультативными анаэробами, оптимальная температура культивирования которых составляет 35–37°С. Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа, снижая рН до 4,2–4,6. В некоторых случаях восстанавливают нитрат, обычно лактозопозитивные.

Бактерии большинства штаммов энтерококков растут в бульоне, содержащем 6,5% раствор NaCl, при температурах от 10 до 45°С. Каталазоотрицательные, гидролизуют эскулин в присутствии 40% раствора желчи. Некоторые виды энтерококков гидролизуют пирролидонил-β-нафтиламид, за исключением Е. сесоrит, Е. columbae и Е. saccharolyticus. Все штаммы продуцируют фермент лейцинаминопептидазу. Энтерококки хорошо растут на триптиказо-соевом агаре или на агаре, приготовленном на сердечно-мозговом настое, с добавлением к ним 5% крови барана. Некоторые штаммы Е. faecalis проявляют β-гемолитические свойства на агаре, содержащем кровь кролика, лошади или человека, но оказываются негемолитическими на агаровой среде с кровью барана. Часть культур Е. durans являются β-гемолитическими независимо от типа используемой крови.

Для выделения и выращивания энтерококков существует ряд селективных сред: основа кровяного агара с азидом, азидодекстрозный бульон, KF-стрептококковый агар, М-агар для энтерококков, стрептококковый селективный агар и др. На кровяном агаре колонии энтерококков мелкие, кремовые или белые, гладкие с ровным краем, различающиеся по типу гемолиза. Почти все штаммы – гомоферментативные, газа не образуют, конечный продукт ферментации глюкозы и некоторых других углеводов — молочная кислота. Отдельные виды энтерококков разжижают желатин. У энтерококков резко выражены редуцирующие свойства: они обесцвечивают лакмус и метиленовый синий в молоке, редуцируют нитраты в нитриты.

Устойчивость к факторам внешней среды. Энтерококки высокорезистентны к различным факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, могут длительное время сохранять жизнеспособность на предметах домашнего обихода, в течение нескольких месяцев — на обычных агаровых косяках, выдерживают нагревание до 60°С в течение 30 минут.

Энтерококки как причина оппортунистической инфекции

Хорошо известно, что увеличение числа лиц с иммунодефицитными состояниями ведет к нарастанию случаев инфекционных процессов, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, в том числе и энтерококками [5]. В последние десятилетия возросла роль двух видов энтерококков – E. faecalis и E. faeсium – как нозокомиальных патогенов в различных клиниках [26, 33, 62, 73]. Принимая во внимание увеличение числа лиц с иммунодефицитными состояниями, нельзя исключить возможное увеличение спектра видов энтерококков, причастных к патологии у человека.

Недавно была проведена оценка значения энтерококков как возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений после операций аортокоронарного шунтирования, реконструктивных операций на сердце и трансплантации почек. Энтерококки изолировали из крови, операционного материала (клапанов сердца), мочи, отделяемого трахеи, ран, плевральной жидкости, внутрисосудистых катетеров. Было изолировано 465 штаммов энтерококков, которые встречались при воспалительных процессах у пациентов отделений трансплантации почек – в 39,8% случаев, затем по показателю высеваемости следовали пациенты реанимационного отделения – 34,6%, сердечно-сосудистой хирургии – 20,4% и материал из операционного блока – 4,2%. Наибольший пул этих микробов изолирован из мочи – в 47,7% и из трахеи – в 24,3%. Энтерококковые бактериемии регистрировались в 9,7%, имея значительный удельный вес среди грампозитивной микрофлоры – 38,5% всех изолятов. Из крови пациентов различных отделений выделено 45 штаммов (E. faecalis – 0,7%, E. faecium – 14,6%).Отмечена высокая степень резистентности энтерококков к антибиотикам [6].

По данным Murray B.E., в 1990 году 80–90% выделенных у человека энтерококков приходилось на долю E. faecalis и 5–10% – на E. faecium [59]. Энтерококки, изолированные при бактериемиях, составили 38,5% от грампозитивной микрофлоры и 9,7% – от всех изолятов энтерококков. По этиологической значимости энтерококки заняли второе место после коагулазоотрицательных стафилококков. Свыше 60% тяжелых энтерококковых инфекций зарегистрированы в отделениях интенсивной терапии [73]. Энтерококки изолированы из крови преимущественно пациентов реанимационного отделения. Другие авторы также указывают на значительную частоту энтерококковых бактериемий: 7–10%, 15,3% [8, 9]. Наряду с другими микробами энтерококки являются возбудителями инфекционных поражений клапанов сердца [28].

Значительное число штаммов энтерококков (n = 113) выделено из отделяемого трахеи пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), что составило 24,3% от всего пула энтерококков. Эти микроорганизмы выделены только в 1,7% случаев инфекций дыхательных путей [9]. Раневая инфекция, вызванная энтерококками, составила 3%. Наибольший пул энтерококков изолирован из мочи – 222 штамма, что составило 47,7%. Одним из основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей является E. faecalis, занимающий второе место после кишечной палочки [1]. Особенно опасны инфекции мочевыводящих путей, вызванные энтерококками, для больных с пересаженной почкой. У E. faecalis описан цитотоксин, вызывающий лизис эритроцитов, нейтрофилов. Штаммы, продуцирующие цитотоксин, проявляют высокую резистентность к химиотерапевтическим препаратам [27]. Обнаружено также, что E. faecalis обладает высокой протеолитической активностью в отношении ряда белков – гидролизирует желатин, казеин, коллаген, гемоглобин и другие белки. Бактерии способны длительно персистировать в мочеполовой системе [1]. Наиболее распространенные заболевания, вызванные энтерококками, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Заболевания человека, вызываемые энтерококками

Энтерококки были названы внутрибольничным патогеном 90-х годов минувшего века [59]. Усиление их роли как нозокомиального патогена в значительной степени обуславливается множественной резистентностью к антибиотикам. Описана устойчивость энтерококков к беталактамным антибиотикам, низким дозам аминогликозидов. В последние годы стала расти их устойчивость к ванкомицину [8, 9, 22, 33, 44]. Факторами риска для распространения ванкомицинустойчивых штаммов являются использование ванкомицина для профилактики, частое применение его для терапии инфекционных осложнений, использование цефалоспоринов III поколения, длительные сроки госпитализации и тяжелое течение заболевания [33].

Роль энтерококков как экзогенного источника инфекции определяется тем, что они длительно сохраняют жизнеспособность на объектах внешней среды, даже в присутствии антисептических растворов. Одной из основных причин распространения энтерококков в стационарах является присущая им природная резистентность к некоторым часто применяемым антибиотикам, в частности к аминогликозидам и цефалоспоринам III поколения, вследствие их селективного давления при назначении больным [8, 9, 22, 33, 73]. Широко распространена резистентность к хлорамфениколу, эритромицину, тетрациклину и клиндамицину. Чувствительные к ванкомицину до 80-х годов прошлого столетия энтерококки к настоящему времени все чаще замещаются ванкомицинрезистентными штаммами. За последние 20 лет заболеваемость, вызванная данными штаммами энтерококков в детских стационарах, возросла более чем в 20 раз [8]. Энтерококки были высокоустойчивы к цефалоспоринам I и II поколений, фторхинолонам, амногликозидам, а также к оксолиновой кислоте. Среди клинических изолятов 70% и более штаммов E. faecalis были чувствительны к ванкомицину, амоксициллину/клавулановой кислоте, имипенему, нитрофурантоину; 51–70% штаммов E. faecium были чувствительны к ванкомицину, нитрофурантоину и нитроксолину [8].

Интенсивные исследования последних лет позволили установить, что данные бактерии синтезируют существенное количество веществ, так называемых факторов вирулентности, способствующих развитию инфекционного процесса. К таким факторам можно отнести поверхностные белки, участвующие в процессе адгезии и инвазии, экскретируемые белки и токсины, обеспечивающие повреждение тканей хозяина, белки, обуславливающие устойчивость к антибиотикам, а также факторы, индуцирующие воспаление (табл. 3).

При этом нельзя не отметить, что многие из так называемых факторов патогенности энтерококков являются необходимыми компонентами их функционирования, обеспечивающими их существование в свойственной им экосистеме, и не связаны напрямую с повреждением тканей хозяина или подавлением системы иммунитета. Так, адгезины жизненно необходимы для нормальной колонизации в желудочно-кишечном тракте, а гидролаза желчных кислот повышает их шансы выжить в двенадцатиперстной кишке. Детальный молекулярно-генетический анализ вирулентных штаммов энтерококков показал, что большинство генов вирулентности локализовано достаточно компактно на геноме данных штаммов. В настоящее время достаточно хорошо установлено, что участки генома с генами вирулентности являются мобильными элементами и могут передаваться от одного штамма другому. Данные генетические элементы, называемые «островами» патогенности, могут содержать различный набор генов вирулентности, включая гены устойчивости к антибиотикам [3, 58]. Большинство исследователей полагает, что именно данные гены наиболее важны для развития энтерококкового инфекционного процесса [70]. На «островах» патогенности обнаруживают комплекс генов цитолизинов cyl, ген адгезина esp, ген поверхностно экспрессируемой сериновой протеиназы spr, гидролазы желчных bhs, гены устойчивости к ванкомицину и ряд других. Однако достоверной связи между каким-либо из факторов в геноме и развитием инфекции показать до сих пор не удалось.

Таблица 3. Факторы патогенности энтерококков

Есть ли польза от энтерококков?

Все сказанное выше указывает на существенную роль энтерококков в развитии инфекционных процессов и может определять отношение клиницистов к данным бактериям. Самым простым решением было бы элиминировать энтерококки из нашей экосистемы. Однако простые решения не всегда возможны. Дело в том, что энтерококки различных видов являются естественными обитателями нашего организма, они одними из первых колонизируют организм новорожденных, а система врожденного иммунитета не распознает их как врагов. Более того, практически все птицы и млекопитающие в норме колонизированы энтерококками (табл. 4). В соответствии с существующими стандартами в норме в толстом кишечнике должно обитать от 10 7 до 10 8 жизнеспособных клеток энтерококков на грамм [10]. Наиболее частыми представителями энтерококков, колонизирующих человеческий организм, являются энтерококки двух видов – E. faecium и E. faecalis. Благодаря уникальной даже для бактерий жизнеспособности (устойчивость к низким значениям рН, к желчным кислотам, к широкому диапазону температур) энтерококки обитают практически во всех отделах кишечника, часто обнаруживаются во влагалище и желудке [50]. Энтерококки как естественные обитатели кишечника принимают самое активное участие в происходящих там метаболических процессах, синтезе витаминов, гидролизе сахаров, в частности лактозы, деконъюгировании желчных кислот, элиминации патогенных бактерий. Количественное содержание энтерококков в кишечнике находится в строгом соответствии с уровнем содержания других индигенных бактерий, в частности кишечных палочек, лактобацилл и бифидобактерий [4]. Энтерококки являются эффективными иммуностимуляторами, способными поддерживать адекватный для нормальной работы системы врожденного иммунитета уровень цитокинов широкого спектра.

Таблица 4. Частота обнаружения энтерококков у млекопитающих и птиц [49]

Будучи столь широко распространенными в природе и обладая важной способностью гидролизовать ряд сахаров, включая лактозу (энтерококки, как лактококки, лактобациллы и целый ряд других бактерий, относятся к молочнокислым микроорганизмам), энтерококки широко и с давних пор используются в производстве пищевых продуктов. Так, энтерококки необходимы в сыроварении (табл. 5), применяются для приготовления целого ряда мясных продуктов, ферментированных продуктов на основе сои и зерновых. Основной причиной, объясняющей столь широкое применение энтерококков в пищевой промышленности, помимо их высокой устойчивости к воздействию кислот, солей и высокой температуры является их способность эффективно подавлять болезнетворные бактерии в самих пищевых продуктах. Незначительное содержание энтерококков в колбасах, сырах и мясном фарше не позволяет размножаться в пищевых продуктах таким микроорганизмам, как стафилококки, листерии и кишечные палочки. Основная причина антагонистической активности энтерококков – их способность продуцировать короткие пептиды – энтероцины. Данные пептиды, которые чаще всего относятся к педиоциноподобным бактериоцинам второго класса [48], способны при контакте с бактерией вызывать повреждение клеточной стенки с последующей гибелью клетки. По-видимому, механизм повреждающего действия энтероцинов сходен с таковым, детально изученным у таких лантибиотиков, как низин и мерзацидин [74]. В настоящее время подробно изучены структура и механизм действия лактицина, синтезируемого, как и лантибиотик низин, бактериальными клетками Lactococcus lactis. Недавно обнаруженный у лактококков новый лактицин 3147 состоит из двух пептидов – LtnA1 и LtnA2, синергическое действие которых обуславливает антибиотическую активность в наномолярной концентрации. Полагают трехступенчатую модель механизма повреждающего действия лактоцина 3147:

Следует отметить, что энтероцины широко распространены среди штаммов энтерококков, список которых приведен в таблице 6.

Таблица 5. Штаммы энтерококков, применяемые в пищевой промышленности [36]

Таблица 6. Некоторые энтероцины, выделенные из энтерококков

Энтерококки в составе препаратов и продуктов – пробиотиков

Полезные для человека свойства энтерококков (высокая антагонистическая активность в отношении патогенной микрофлоры, участие в формировании и поддержании иммунитета, участие в нормальном пищеварении, противовоспалительные свойства, витаминообразование) определили их частое использование в медицине в качестве пробиотиков. Под пробиотиками в настоящее время понимают препараты или пищевые продукты, содержащие живые бактерии, которые после попадания в человеческий организм оказывают благотворное воздействие, в первую очередь за счет восстановления нормального микробиоценоза кишечника [4, 7, 29, 37].

Таким образом, пробиотики, содержащие жизнеспособные энтерококки, могут входить в состав пищевых продуктов или фармакологических препаратов. Бактерии, входящие в состав пробиотиков, должны быть способными сохранять жизнеспособность при прохождении желудочно-кишечного тракта, должны подавлять развитие патогенных бактерий, положительно влиять на собственную микрофлору человеческого организма и быть безопасными для человека [68]. Наиболее часто в качестве пробиотиков используют молочнокислые бактерии Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus thermophilus, Lactococcus lactis, Leuconostoc mesenteroides, Propionibacterium freudenreichii, Pediococcus acidilactici, Sporolactobacillus inulinus, Escherichia coli, Saccharomyces cerevisiae или Saccharomyces boulardii 37, 42]. Благодаря широкому распространению в природе энтерококки на основе штаммов E. faecium и E. faecalis применяют не только для человека, но и для животных. Так, в 2004 году девять различных штаммов E. faecium были утверждены European Commission (EC) для применения на животных.

Одним из наиболее хорошо исследованных штаммов является E. faecium SF68, который входит в состав ряда фармакологических препаратов. Данный штамм проявил эффективность в клинических исследованиях при лечении диареи, вызванной приемом антибиотиков [74], а также диареи у детей [19]. E. faecium SF68 в клинических исследованиях, проведенных в Бельгии, продемонстрировал эффективность при острой диарее у взрослых [24]. Прием данного пробиотика позволял сокращать продолжительность острой диареи на один – три дня. E. faecium SF68 эффективен и при лечении животных. Так, включение данного штамма в состав корма для собак существенно улучшало как гуморальный, так и клеточный иммунитет [21]. Кисломолочный продукт, содержащий E. faecium SF68 (GAIO, MD Foods, Aarhus, Denmark), в течение длительного времени продается в Дании, причем его исследования показали гипохолестеринемический эффект [13]. В аналогичных исследованиях, проведенных в России с пробиотиком, содержащим штамм E. faecium L3, на больных с хроническими гепатитами, было также показано существенное улучшение целого ряда биохимических параметров, включая уровень холестерина крови и билирубина [12]. Пробиотический продукт, приготовленный на основе соевого молока, содержащий штамм E. faecium CRL 183 в сочетании с Lactobacillus jugurti, также существенно снижал уровень холестерина. Использование другого штамма – E. faecium PR88 (E. faecium Fargo 688® from Quest International, Naarden, Netherlands) продемонстрировало положительное влияние энтерококков у больных с синдромом раздраженной толстой кишки [14]. Данный штамм был добавлен в состав закваски для приготовления пробиотического сыра «чэддер».

Длительный прием (56 недель) пробиотика на основе штамма E. faecium М-74 добровольцами пожилого возраста с патологиями сердца существенно улучшал показатели функционирования сердечно-сосудистой системы, а также иммунологические параметры, характеризующие степень развития атеросклероза [43]. Накоплен существенный опыт длительного клинического применения пробиотика Линекс® (фирма Lek, Словения). Одна капсула Линекс содержит живые лиофилизированные бактерии: не менее 1,2×10 7 Bifidobacterium infantis var. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium. Входящие в состав пробиотика энтерококки, бифидобактерии и лактобациллы поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры и обеспечивают ее физиологические функции (антимикробную, витаминообразующую, пищеварительную) во всех отделах кишечника. Показания: лечение дисбактериозов различной этиологии. Линекс может быть назначен одновременно с антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами. Дозы и применение: грудные дети и дети до 2-х лет – по 1 капсуле три раза в день; дети от 2-х до 12 лет – по 1 или 2 капсулы три раза в день; взрослые – по 2 капсулы три раза в день. Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза и индивидуальных особенностей [2]. Обычный курс применения Линекса – 2–4 недели.

Позитивный эффект пробиотика Симбиофлор (Германия), содержащего энтерококки, подтвержден на огромном клиническом материале (более 2000 пациентов). Препарат был эффективным при таких заболеваниях, как хронический тонзиллит, хронический синусит, хронический бронхит, синдром раздраженного кишечника, острый энтерит (Руш К., Руш Ф. Микробиологическая терапия. – М.: Арнебия, 2003).

Штамм E. faecium Walthers ECOFLOR (Walthers Health Care, Den Haag, Netherlands) проявлял эффективность при диарее, активно подавлял листерии за счет продукции энтероцинов и снижал уровень холестерина крови у пациентов. Исследования данного штамма показали также его противоопухолевый эффект. Интересно, что российский штамм E. faecium L3 также оказался мощным продуцентом энтероцинов А и В, подавляющих как грамположительные, так и грамотрицательные патогенные бактерии [76]. Высокая антагонистическая активность данных энтероцинов позволила существенно ускорить эрадикацию патогенных штаммов H. pylori из желудка и двенадцатиперстной кишки [72]. Благотворный эффект приема данного штамма в составе пробиотиков был также продемонстрирован при лечении онкологических больных [11].

Естественным вопросом, беспокоящим клиницистов, которые назначают пробиотики на основе энтерококков, является опасение, что пробиотический энтерококк после приема будет колонизировать желудочно-кишечный тракт интенсивнее, чем естественные обитатели, и в какой-то момент приобретет устойчивость к антибиотикам (в первую очередь – к ванкомицину) либо набор генов вирулентности. Данное опасение, имеющее под собой логическое основание, при ближайшем рассмотрении представляется фантастическим по целому ряду причин.

Во-первых, молочнокислые энтерококки, входящие в состав пробиотиков, не адаптированы к длительной персистенции в человеческом организме, являясь в своей основе производственными штаммами, исходно селекционированными для создания пищевых продуктов. Так, пробиотический штамм L3 в условиях эксперимента уже через две недели после окончания приема полностью элиминируется из организма [75]. Данное наблюдение указывает на низкую вероятность колонизации пробиотиками такого рода даже в случае передачи им генов лекарственной устойчивости.

Во-вторых, учитывая естественную концентрацию энтерококков в кишечнике человека – 107–108 на грамм кишечного содержимого, нетрудно подсчитать, что для введения сколько-нибудь значимого количества пробиотиков, сравнимого с количеством собственных энтерококков, нужно в сотни раз увеличивать дозы приема. Так, предлагаемая дозировка пробиотика Линекс составляет 0,1–0,2% от естественного количества энтерококков.

В-третьих, исследования штаммов энтерококков, используемых в качестве пробиотиков, выявили их низкий уровень генетической компетентности по сравнению с индигенными штаммами, что также снижает риск приобретения новых генетических маркеров [49]. И что особенно важно, штаммы энтерококков, используемые в клинике, наиболее тщательно отбираются в плане их безопасности, начиная с экспериментов на лабораторных животных и заканчивая наблюдениями за больными. Исследования молочнокислого продукта, содержащего E. faecium SF68, в плане возможной передачи данному штамму устойчивости к ванкомицину, проведенное на добровольцах, не выявили ни одного случая приобретения данного признака штаммом пробиотика [54]. В настоящее время наиболее достоверным критерием, позволяющим охарактеризовать энтерококки в плане их потенциальной патогенности, является наличие у энтерококкового штамма набора генов патогенности (см. табл. 3). Большинство генов патогенности (например, комплекс генов цитолизинов) обнаруживается только у бактериальных клеток Enterococcus faecalis, причем последние располагаются на геноме в пределах «островов» патогенности [3]. У штаммов E. faecium частота обнаружения генов патогенности существенно ниже – наиболее часто удается обнаружить либо гены, кодирующие синтез факторов адгезии, либо гены устойчивости к антибиотикам [58]. Обнаружена закономерная связь между наличием в штаммах энтерококков тех или иных генов патогенности и характером течения патологического процесса [30]. При этом штаммы энтерококков – представители нормальной микрофлоры практически никогда не содержали генов цитолизинов при достаточно высоком содержании факторов адгезии [30]. Энтерококки же, выделенные из пищевых продуктов или штаммов пробиотиков, оказались практически свободными от генов факторов патогенности, за исключением наличия гена gelЕ [32]. В аналогичном исследовании коллекции патогенных штаммов энтерококков по сравнению с пробиотическим штаммом L3 было показано, что данный штамм также не содержит генов патогенности, выбранных для исследования [51]. В недавно проведенном исследовании клинических штаммов энтерококков (собственные данные авторов), выделенных от больных, принимавших пробиотик Линекс, было установлено, что ни один из этих штаммов не имел генетических характеристик, свойственных штамму E. faecium, входящему в состав препарата Линекс, а бактерии пробиотического штамма не содержали известных генов патогенности, детектируемых с помощью ПЦР (табл. 7).

Таблица 7. Анализ клинических штаммов энтерококков на предмет наличия генов патогенности

* Размер ампликона отличен от ожидаемого, штамм № 5 соответствует штамму E. faecium, входящему в состав препарата Линекс, штамм № 6 соответствует другому штамму SF68, использованному в качестве контроля.

Как уже отмечалось, энтерококки с давних времен применяются для производства и сохранения пищевых продуктов – за счет их способности ферментировать лактозу и угнетать развитие патогенных бактерий. В настоящее время российские исследователи пытаются выделить пробиотические и пищевые энтерококки в новый вид микроорганизмов – Enterococcus lactis [23].

Послесловие

Приведенные нами данные литературы указывают на неоднозначную роль энтерококков в жизни человека. Энтерококки широко распространены в природе. Они являются представителями резидентной нормальной микрофлоры человека и животных, встречаются в пищевых продуктах, воде, растениях, у животных, птиц и насекомых. У людей, как и у животных, они обитают в кишечнике, женском генитальном тракте, реже в уретре мужчин, могут колонизировать слизистые оболочки полости рта и кожу, особенно в условиях стационаров.

Некоторые штаммы данных микроорганизмов, приобретя ряд признаков патогенности, могут вызывать серьезные инфекционные заболевания, а другие штаммы служат необходимым компонентом нормального микробиоценоза. Ключевым критерием для отдифференцировки энтерококков, полезных для человека, от энтерококков патогенных является наличие или отсутствие у штамма энтерококков набора генов патогенности.

Важное значение имеет определение у клинических изолятов Е. faecalis и Е. faecium генов, контролирующих синтез известных факторов патогенности: Esp, Asa1 и EfaA – поверхностные белки, участвующие в процессе адгезии и инвазии; CylA и CylM – цитолизины; GelE – желатиназа; SprE – сериновая протеиназа и FsrB – феромон. Некоторые штаммы Е. faecalis обладают гиалуронидазной активностью. Энтерококковый цитолизин поражает эритроциты и некоторые эукариотические типы клеток, в то время как бактериальный феромон является низкомолекулярным пептидом, способствующим конъюгативной передаче плазмидной ДНК от штамма к штамму. Существует предположение, что этот феромон может действовать как хемоаттрактант для нейтрофилов, способствуя усилению воспалительного ответа на инфекцию. Более того, у клинических штаммов E. faеcalis обнаружена плазмида, кодирующая синтез поверхностного белка, сообщающего способность энтерококкам к интернализации клетками кишечного эпителия, культивируемыми in vitro [63].

Следует указать, что энтерококки редко являются причиной инфицирования у здоровых лиц. Только при значительном снижении резистентности макроорганизма, и особенно при травмах кишечника или мочеполового тракта в результате инструментальных исследований, они могут проникать в стерильные в нормальных условиях органы и ткани организма хозяина, вызывая оппортунистические инфекции мочевыводящих путей, бактериемию, сепсис, подострый септический эндокардит, инфекции желчных путей или абсцессы в брюшной полости.

Лабораторная диагностика. Для выделения энтерококков применяют стандартные методы получения проб крови, мочи, отделяемого ран и других видов клинического материала, используя при необходимости стерильные ватные тампоны. Для доставки материала в лабораторию возможно использование любой транспортной среды или сухого тампона. Посев проб должен быть осуществлен как можно скорее после их получения, предпочтительнее в течение одного часа. Лабораторную диагностику энтерококковых инфекций осуществляют с использованием бактериологического метода исследования, предусматривающего посев патологического материала на питательные среды с последующим выделением чистых культур, подозрительных на энтерококки. Используют энтерококк-агар производства ГНЦ ПМ (Оболенск) или производства ФГУП «Аллерген» (Ставрополь), Enterococcus Agar или HiCrome UTI Agar (М1353) фирмы HiMedia (Индия). Следует отметить, что на чашках с хромогенным агаром HiCrome UTI возможно дифференцировать одновременно колонии Enterococcus faecalis (голубовато-зеленого цвета), Escherichia coli (пурпурного цвета), Staphylococcus aureus (бесцветные колонии) и Klebsiella pneumoniae (мукоидные колонии голубого цвета). Для последующей видовой идентификации колонии, типичные для энтерококков, отвивают на азидовый агар. Выделенные штаммы дифференцируют с гемолитическими и зеленящими стрептококками. Идентификацию проводят с помощью физиолого-биохимических тестов.

Первый день: посев поступившего на исследование клинического материала производят принятыми при диагностике стрептококковых инфекций методами с использованием питательных сред.

Идентификация видовой принадлежности энтерококков

Первый день: суточную бульонную культуру энтерококка

Второй и третий дни:

Молекулярно-генетическая идентификация ДНК

Используются праймеры к трем группам генов:

Праймеры, рекомендуемые для выявления генов, ассоциированных с патогенностью изолятов Еnterococcus faecalis и Еnterococcus faecium, приведены в таблице 8.

Выбор данных праймеров обусловлен принятыми в современной научной литературе стандартными подходами, позволяющими отличить патогенные штаммы энтерококков от апатогенных.

Таблица 8. Праймеры, используемые для выявления генов, ассоциированных с патогенностью энтерококков

Лечение и профилактика. Многочисленные исследования свидетельствуют о свойственной энтерококкам резистентности к широкому спектру антибактериальных препаратов. Чувствительность к действию антибиотиков двух наиболее часто выделяемых при инфекциях человека видов — Е. faecalis и Е. faecium — различна. Известно, что около 90% штаммов Е. faecalis и около 50% штаммов Е. faecium чувствительны к ампициллину. При резистентности энтерококков к ампициллину необходимо использовать ванкомицин. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей лечат ампициллином, тетрациклином или хинолонами. При системных инфекциях энтерококковой природы, опасных для жизни, целесообразно использовать антибиотики, действующие на клеточную стенку, такие как пенициллин, ампициллин или ванкомицин, в сочетании с аминогликозидами (гентамицином или стрептомицином) или хлорамфениколом. Однако выбор наиболее эффективной комбинации антибиотиков для лечения системных энтерококковых инфекций возможен только после предварительного определения in vitro антибиотикорезистентности выделяемых в каждом конкретном случае культур энтерококков. Интенсивная терапия антибиотиками, не эффективными в отношении энтерококков, может способствовать возникновению генерализованных энтерококковых инфекций, уничтожая нормальную микрофлору, конкурирующую с энтерококками, с одной стороны, и оказывая иммуносупрессивное действие — с другой. Учитывая рост в последние годы внутригоспитальных инфекций, вызываемых полирезистентными энтерококками, появляющимися в результате селекции в связи с широким использованием антибиотиков в стационарах, важнейшим фактором предупреждения нозокомиальных энтерококковых инфекций следует признать четко обоснованное применение антибиотиков.

Пробиотические препараты. Энтерококки и кишечные палочки явились основой первых препаратов-пробиотиков, производство которых было налажено в Европе в середине 20-х годов прошлого столетия. Следует отметить, что при заселении кишечника колиподобной микрофлорой и энтерококком наблюдается образование колоний только на поверхности слизистой оболочки, выявляемых гистологически (Savage et al., 1968). В настоящее время существует довольно большая группа пробиотических препаратов, включающих симбиотические штаммы энтерококков и оказывающих благотворное воздействие на человеческий организм.

Особенно ценными свойствами этерококков являются:

Ярким представителем энтерококксодержащих средств, представленных на российском рынке, является препарат Линекс, высокая пробиотическая эффективность которого подтверждена длительным опытом клинического применения как в нашей стране, так и за рубежом.

Источник

• ← Eml что за формат
• Eps формат чем открыть →