игнорирование левой половины зрительного поля является главным признаком нарушения правой теменной

Одностороннее пространственное игнорирование

Одностороннее пространственное игнорирование — очень интересный феномен, встречается как у детей, так и у взрослых. Заключается в игнорировании одной стороны пространства (как правило, левой) в деятельности. При этом механизм возникновения разный в разном возрасте.

Одностороннее пространственное игнорирование у взрослых

Пространственное игнорирование или пространственная гемиагнозия – нарушение восприятия одной стороны пространства. В полном объеме встречается у взрослых людей, чаще у правшей. При этом для правшей характерно левостороннее игнорирование, а для левшей (у них данное нарушение наблюдается намного реже!) – правостороннее. Возникает при очаговых нарушениях (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль) либо после оперативного вмешательства.

Локализация нарушения

Ранее считалось, что пространственное игнорирование возникает при поражении теменной коры правого полушария головного мозга. Более современные и точные данные указывают, что пространственную ориентацию обеспечивают следующие области правого полушария и подкорковых образований:

Пациенты с пространственным игнорированием могут не воспринимать левую половину своего тела, не мыть, не брить соответствующие части, не есть пищу с левой стороны тарелки. Может наблюдаться анозогнозия, то есть отрицание проблемы (человек не осознает вообще, что у него есть нарушение, ему кажется, что все в порядке). При этом рефлексы слева сохраняются, т.к. обеспечиваются более «нижним» уровнем функционирования мозга.

При поражении этих же областей левого полушария у правшей данного нарушения не возникает.

Правосторонее игнорирование у взрослых будет указывать на наличие качественных изменений в межполушарном взаимодействии, встречается крайне редко и преимущественно у левшей.

Одностороннее пространственное игнорирование у детей

В полном объеме истинное пространственное игнорирование у детей практически не встречается (в 3-4 раза реже, чем у взрослых, при одинаковых очагах поражения). То есть при поражении указанных выше зон коры (и соответствующей подкорки) у взрослого нарушение проявится с большей вероятностью, чем у ребенка!

Однако явления левостороннего игнорирования в более легких вариантах (например, ребенок будет делать огромные поля слева в тетради) у детей встречаются довольно часто. При этом механизм данного нарушения принципиально иной, чем у взрослых! Поскольку мозг у детей находится еще в процессе созревания, то феномен левостороннего игнорирования возникает при недостаточности межполушарного взаимодействия (а при поражении коры правого полушария – в единичных случаях).

Поэтому данная проблема у детей относительно легко корригируется с помощью нейропсихологических занятий.

Межполушарные связи формируются окончательно только к 10-12 годам, и уже после этого возраста возможно проявление истинного левостороннего игнорирования, обусловленного поражением правого полушария.

Для записи на консультацию нейропсихолога звоните по телефону (812) 642-47-02 или заполните форму на сайте.

Источник

Трудные вопросы ведения пациентов в восстановительном периоде инсульта

Рассмотрены подходы к восстановительному лечению после инсульта, особое внимание уделено терапии патологических состояний, ухудшающих реабилитационный потенциал пациентов: синдромов неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и «отталкивания»,

Approaches to rehabilitation post-stroke treatment were considered, special attention was paid to the therapy of pathological states which reduce rehabilitation potential of patients: neglect syndrome (syndrome of visual and special disorders) and «repulse», post-stroke cognitive and depressive disorders.

Последствия мозгового инсульта являются на сегодняшний день одной из основных причин длительной временной утраты трудоспособности и инвалидизации населения. В России инсульты развиваются ежегодно у 400 000–450 000 человек. Заболеваемость инсультами составляет 2,5–3 случая на 1000 населения в год. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения, причем 1/3 заболевших — люди трудоспособного возраста. В России к трудовой деятельности после инсульта возвращаются не более 15–20% пациентов, 75% нуждаются в постоянной медицинской и социальной поддержке, а более 20% остаются глубокими инвалидами [1, 2]. Основными целями лечения и реабилитации больных, перенесших инсульт, являются снижение смертности ниже 20% в острой фазе заболевания и достижение уровня 70% функционально независимых больных, переживших острую фазу, по показателям «деятельности в повседневной жизни», согласно программному документу ВОЗ — Европейскому консенсусу по инсульту (Хельсинборг, Швеция, 1995). Восстановление различных функций после инсульта возможно при условии мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов, своевременного и достаточного медикаментозного лечения, использования методов физической и нейропсихологической реабилитации, правильного ухода, предупреждающего возникновение возможных осложнений. Несвоевременное или недостаточное восстановительное лечение приводит к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений.

Существует несколько факторов, сдерживающих проведение адекватного восстановительного лечения пациентов после инсульта, среди которых можно выделить синдромы неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и «отталкивания» (push-синдром), синдром постинсультных когнитивных расстройств и постинсультную депрессию.

Синдромы неглекта и отталкивания

Синдром неглекта [англ. unilateral spatial neglect] (син.: одностороннее пространственное игнорирование) — это нарушение восприятия пространства и схемы собственного тела, выражающееся в игнорировании паретичной половины туловища и/или пространства и информации со стороны, противоположной пораженному полушарию. Пациент утрачивает способность отвечать на стимуляцию или воспринимать информацию на стороне, противоположной пораженному полушарию. При наблюдении за пациентом создается впечатление, что он ведет себя так, словно для него не существует пространство со стороны пареза, а нередко — и паретичная сторона тела. Синдром неглекта наблюдается при обширных повреждениях задних (теменных или теменно-затылочных) областей правого полушария; с вовлечением мозолистого тела, зрительного бугра, базальных ганглиев, ретикулярной формации, других образований, которые поражаются при инсульте вследствие отека мозга, транстенториального смещения больших полушарий и других нарушений. Как правило, данный синдром встречается при правополушарных инсультах (у 33–85% больных). При повреждении левого полушария односторонний синдром неглекта встречается значительно реже — 24% и проявляется в более мягкой форме. Причина формирования синдрома неглекта неясна. Возможно, в его основе лежит нарушение межполушарных связей. Считается, что левое полушарие головного мозга обеспечивает функцию внимания лишь в правой половине пространства, тогда как правое полушарие контролирует двустороннее пространственное восприятие. При правостороннем поражении головного мозга левое полушарие не может компенсировать нарушения зрительно-пространственного восприятия с левой стороны [3, 4]. Определенные поведенческие признаки позволяют заподозрить синдром неглекта: насильственный поворот головы в здоровую сторону, «забывание» руки или ноги, умывание и бритье одной половины лица, еда с одной половины тарелки, анозо­гнозия (отрицание нарушений неврологических функций); отрицание принадлежности конечностей одной стороны своему телу. Описан зрительный, сенсорный, двигательный варианты неглекта. Предполагая наличие синдрома неглекта у пациента, можно провести уточняющие пробы при отсутствии гемианопсии. Пациента просят прочитать текст из книги, при синдроме неглекта больной может прочесть лишь часть текста на правой половине страницы. При просьбе разделить линию пополам пациент будет делить пополам лишь правую половину линии, игнорируя левую. Наличие синдрома неглекта у пациента значительно снижает эффективность реабилитации и является одним из основных признаков неблагоприятного прогноза восстановительного лечения [5].

Следствием синдрома неглекта является синдром «отталкивания» (push-синдром), который заключается в нарушении доминирующей позы пациента в положении «сидя» (больной, отталкиваясь рукой, активно отклоняется в пораженную сторону) и в трудностях, возникающих при попытках перевести пациента в положение «стоя» (невозможность перенести вес тела на здоровую ногу). При синдроме «отталкивания» наблюдается парадоксальная ситуация — пораженная слабая нога уже готова к ходьбе, а здоровая нога не может поддерживать процесс ходьбы. Синдром «отталкивания» встречается у 10–15% пациентов с инсультом. При подозрении на синдром «отталкивания» необходимо проверить пациента на способность сохранения статического равновесия в положении сидя в течение 1 мин при равномерном распределении веса тела на обе ягодичные области; способность сохранения статического равновесия в положении стоя в течение 10 с при равномерном распределении веса тела на обе нижние конечности. При полной или частичной неспособности выполнения хотя бы одного из этих тестов синдром «отталкивания» можно признать положительным [6].

В настоящее время разработаны правила ведения пациентов с синдромами неглекта и «отталкивания»: обращение к пациенту во время общения с ним с пораженной стороны; анализ изображений предметов, имеющих симметричную правую и левую стороны (циферблат часов); использование игр, требующих широкого пространства (домино); работа на листах, разделенных пополам; расположение стимулирующих объектов (прикроватной тумбочки, телевизора) с пораженной стороны. Основная рекомендация для борьбы с синдромом отталкивания — добиться от пациента возможности потянуться здоровой рукой и здоровой ногой в здоровую сторону [7]. Соблюдение правил ведения пациентов после инсульта с синдромами неглекта и «отталкивания» снижает их распространенность и повышает эффективность проводимого восстановительного лечения, увеличивая степень восстановления неврологических функций пациентов, уровень их бытовой адаптации и качество жизни.

Постинсультные когнитивные нарушения

Одной из проблем постинсультного периода являются когнитивные нарушения, степень выраженности которых колеблется от легких до выраженных расстройств, определяемых как сосудистая деменция. Известно, что успешность восстановительного лечения зависит от активного участия пациента в этом процессе, а когнитивные нарушения затрудняют осуществление реабилитационной программы. Под постинсультными когнитивными нарушениями понимают любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом, то есть выявляются в первые 3 месяца после инсульта или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта. Интервал в 3 месяца введен в критериях сосудистой деменции NINDS-AIREN как одно из доказательств причинно-следственной связи между цереброваскулярным заболеванием и деменцией [8]. После инсульта когнитивные нарушения различной степени тяжести выявляются у 40–70% пациентов. По данным разных авторов, деменция в первые 3–6 месяцев после инсульта наблюдается у 5–32%, а спустя 12 месяцев — у 8–26% [9, 10]. Когнитивные нарушения после инсульта имеют тенденцию к восстановлению: нарушения памяти отмечаются у 23–55% больных в первые 3 месяца после инсульта, а к концу первого года распространенность их снижается до 11–31%. Но в 5-летней перспективе риск развития деменции у пациентов после инсульта в 4–5 раз выше, чем в общей популяции. Инсульт может способствовать клиническому проявлению скрыто протекавшей до того болезни Альцгеймера или ухудшению уже развившихся, но остававшихся сравнительно легкими симптомов этого заболевания. Возникновение постинсультных когнитивных нарушений зависит от ряда факторов: тяжести инфаркта и обширности очага; поражения так называемых «стратегических зон», а также от возраста, уровня образования и когнитивных функций до инсульта, коморбидных заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, кардиальной патологии и др. [11]. Когнитивные нарушения развиваются как после геморрагического, так и после ишемического инсульта, но некоторые авторы отмечают, что риск когнитивной дисфункции выше после атеротромботического инсульта, чем после лакунарного или кардио­эмболического. Повторные инсульты и мультифокальные поражения ассоциируются с более высоким риском постинсультных когнитивных нарушений [12, 13]. Когнитивные нарушения чаще развиваются при супратенториальных повреждениях, инфарктах в бассейне передней и задней мозговых артерий; а поражение левого полушария вызывает более частый и выраженный когнитивный дефект, чем поражение правого полушария [14]. Необходимо как можно раннее выявление когнитивных нарушений, и каждый пациент, перенесший инсульт, должен быть обследован для оценки когнитивных функций. Скрининговое исследование включает простые тесты, которые оценивают различные когнитивные функции, в том числе обязательно — регуляторные (тест «рисование часов», тест на свободные и направленные словесные ассоциации, серийный счет, повторение цифр в прямом и обратном порядке, тест на запоминание серии слов или изображений с оценкой как свободного воспроизведения, так и узнавания) [15]. Важнейшим направлением ведения пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска. Эффективная антигипертензивная терапия достоверно уменьшает не только риск повторных инсультов, но и способствует профилактике деменции. Положительный когнитивный эффект отмечен лишь у тех антигипертензивных препаратов, которые не увеличивают суточной вариабельности артериального давления. Назначение антиагрегантов, контроль гиперлипидемии, снижение индекса массы тела и ра­зумные физические нагрузки также имеют профилактическое значение в отношении прогрессирования когнитивных нарушений после инсульта. Важно помнить о необходимости отмены или минимизации доз средств, потенциально ухудшающих когнитивные функции, прежде всего обладающих холинолитическим или выраженным седативным действием. Пациентам с легкими и умеренными когнитивными нарушениями для улучшения памяти и других когнитивных функций рекомендуется выполнять систематические упражнения по тренировке памяти и внимания (когнитивный тренинг). Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных препаратов: препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы, препараты с нейротрофическим действием, препараты с нейрометаболическим действием, препараты с вазоактивным действием. В лечении легких и умеренных когнитивных нарушений используют препараты с нейрометаболическими эффектами: производные ГАМК (Пирацетам, Фенибут, Ноопепт, Фенотропил и др.), пептидергические препараты (Актовегин, Кортексин, Церебролизин), предшественники нейротрансмиттеров и мембраностабилизирующие препараты (холина альфосцерат, цитиколин). Применяются также препараты с вазоактивными эффектами: ингибиторы фосфодиэстеразы (пентоксифиллин, средства на основе гингко билоба), блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, нимодипин), альфа-адреноблокаторы (ницерголин, пирибедил). У больных с сосудистой деменцией применяют препараты, преимущественно действующие на холинергическую систему (ингибиторы холинэстеразы, например, галантамин, донепезил или ривастигмин), а также глутаматергическую систему (модулятор NMDA-глутаматных рецепторов мемантин).

Постинсультная депрессия

У трети пациентов, перенесших инсульт, развивается постинсультная депрессия, которая значительно ухудшает социальную адаптацию и резко снижает качество жизни пациентов даже в случае негрубого неврологического дефекта. Смертность в течение года после инсульта на 50% выше у пациентов, имеющих депрессию, как за счет повышения частоты повторных инсультов, так и вследствие утяжеления течения цереброваскулярного заболевания. Важнейшим фактором риска является преморбидный фон — ранее существовавшая склонность к депрессивным расстройствам. Развитию депрессии способствуют неврологический дефицит, беспомощность и изменение социального статуса пациента. Лечащему врачу необходимо учитывать и депрессогенный потенциал ряда медикаментов (некоторые гипотензивные, антиаритмические, противосудорожные, гормональные препараты). В патогенезе постинсультной депрессии имеют значение несколько факторов: локализация инсульта, нарушение нейромедиаторного баланса, воспалительная реакция ишемизированной ткани мозга. Снижение уровня серотонина приводит к ухудшению настроения, повышению агрессивности, импульсивности, снижению болевого порога, нарушениям аппетита и сна. Избыток воспалительных цитокинов усугубляет серотониновую недостаточность. Снижение уровня норадреналина дополняет депрессивную симптоматику такими проявлениями, как ангедония (снижение или утрата способности получать удовольствие, сопровождающееся потерей активности в его достижении) и тревога. Дефицит дофамина и ГАМК приводит к торможению двигательной и когнитивной активности [16]. У части пациентов депрессивная симптоматика может появиться уже в остром периоде инсульта, но наиболее часто депрессия развивается в период от 6 до 12 месяцев после инсульта; преобладает депрессивное расстройство легкой и средней степени тяжести. Диагностика постинсультной депрессии в ряде случаев трудна, так как депрессивные проявления часто расцениваются как непосредственное следствие инсульта. Использование стандартных диагностических опросников и шкал (Бека, Гамильтона и др.) в ряде случаев невозможно вследствие когнитивных нарушений у пациентов: афазии (нарушения понимания обращенной речи и речевой продукции); алексии (нарушения чтения); анозогнозии (отрицания наличия дефекта). Поэтому большое значение имеют наблюдение за пациентом (особенности внешнего вида больного — неряшливость в одежде, бедность мимики, речь монотонная, плохо модулированная, что не связано с поражением речевых зон мозга), беседы с родственниками, сбор анамнеза [17]. В клинической картине необходимо обращать внимание на характерные признаки постинсультной депрессии: подавленное настроение, астению (чувство выраженной усталости, не связанное с физическим или умственным напряжением), ангедонию (утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от того, что ранее это удовольствие приносило). Также следует учитывать возможные симптомы скрытой депрессии: противоречивость и многочисленность жалоб больного, несоответствие жалоб объективной картине заболевания и данным параклинических исследований, нарушение сна, снижение аппетита [18]. Медикаментозная терапия депрессии должна рассматриваться как составная часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт, но, несмотря на широкую распространенность постинсультной депрессии, специфическое лечение получают не более трети пациентов. Современные направления патогенетического лечения постинсультной депрессии включают не только коррекцию нейромедиаторного дисбаланса и применение антидепрессантов, но и стимуляцию нейропластичности, активацию нейротрофических факторов и метаболизма пострадавших зон головного мозга. При лечении постинсультной депрессии могут использоваться антидепрессанты всех имеющихся в арсенале современной фармакологии средств: трициклические (амитриптилин, имипрамин и др.) и тетрациклические (миртазапин и др.) антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин и др.), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран, дулоксетин), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин), агонисты мелатониновых рецепторов (агомелатин). Основные требования, предъявляемые к назначению антидепрессантов пациентам, перенесшим инсульт: отсутствие тяжелых побочных явлений, отсутствие негативного влияния на когнитивные функции, минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами. Наиболее опасные побочные эффекты присущи трициклическим антидепрессантам и связаны с антихолинергическим действием: задержка мочеиспускания, запоры, спутанность сознания, а также кардио­токсичность, ортостатическая гипотензия, потенциальная летальность при передозировке. Наибольшей популярностью в настоящее время пользуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, хотя имеются исследования об эффективности применения препаратов и других групп. Иногда к антидепрессивной терапии добавляют анксиолитики (транквилизаторы), которые не влияют на проявления депрессии, но способны нормализовать нарушения в эмоциональной сфере и оказывают противотревожное, гипнотическое и миорелаксирующее действие. Лечение постинсультной депрессии целесообразно начинать при первых признаках и продолжать длительно, сочетая прием антидепрессантов с анксиолитиками, нейротрофическими препаратами, психотерапией и психологической поддержкой родных и близких. Рекомендуемый курс антидепрессивной терапии, оказывающий противорецидивное действие, — 6–12 месяцев, после достижения ремиссии — постепенная отмена препарата.

Таким образом, восстановительный период инсульта может сопровождаться развитием ряда патологических состояний, ухудшающих реабилитационный потенциал пациентов: синдромов неглекта (синдром зрительно-пространственных нарушений) и «отталкивания», постинсультных когнитивных и депрессивных расстройств. Раннее выявление и своевременно начатая терапия этих нарушений может способствовать более полному восстановлению функций центральной нервной системы после перенесенного инсульта.

Литература

ГБОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ МЗ РФ, Новокузнецк

Источник

Игнорирование левой половины зрительного поля является главным признаком нарушения правой теменной

Городская больница №38 им. Н.А. Семашко, Санкт-Петербург; Ломоносовская центральная районная больница, Ломоносов

Государственный медицинский университет города Семей, Семей, Казахстан

Городская больница №38 им. Н.А. Семашко, Санкт-Петербург

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары, Россия

ГБУЗ «Городская клиническая больница №1», Чебоксары, Россия

Особенности коррекции синдрома неглекта при осуществлении двигательной реабилитации пациентов с полушарным инсультом

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(3): 29-38

Ковальчук В. В., Хайбуллин Т. Н., Галкин А. С., Баранцевич Е. Р., Гурьянова Е. А., Нестерин К. В. Особенности коррекции синдрома неглекта при осуществлении двигательной реабилитации пациентов с полушарным инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(3):29-38.
Koval’chuk V V, Khaybullin T N, Galkin A S, Barantsevich E R, Guryanova E A, Nesterin K V. Treatment of a neglect syndrome in movement rehabilitation of stroke patients. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(3):29-38.
https://doi.org/10.17116/jnevro201911903129

Городская больница №38 им. Н.А. Семашко, Санкт-Петербург; Ломоносовская центральная районная больница, Ломоносов

Цель исследования. Повышение эффективности и совершенствование реабилитации пациентов с синдромом неглекта после перенесенного инсульта. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 750 пациентов, перенесших ишемический инсульт и страдающих феноменом игнорирования. Были обследованы 396 женщин и 354 мужчины, средний возраст которых составил 63,4 года (от 30 до 82 лет). Оценена эффективность препарата Кортексин относительно устранения синдрома игнорирования, восстановления неврологических функций, повышения уровня бытовой адаптации и качества жизни. Все пациенты были разделены на две группы по 375 человек: получавшие кортексин (основная группа) и не получавшие кортексин (контрольная группа), которые были стандартизированы по принципу matched-controlled. Степень восстановления функций определяли при помощи шкал Линдмарка и Скандинавской, уровень бытовой адаптации — шкал Бартель и Мертон и Саттон, состояние когнитивных функций — шкал MMSE и MoCA, качество жизни — профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile). Также эффективность лечения оценивали по отсутствию различных признаков синдрома неглекта. Результаты. Комплексная реабилитация с использованием препарата Кортексин статистически значимо способствует устранению феномена игнорирования и повышению эффективности реабилитации пациентов после инсульта. Заключение. Применение препарата Кортексин при проведении реабилитации пациентов с синдромом неглекта является оправданным и целесообразным для повышения ее эффективности, что позволяет рекомендовать данный препарат для широкого использования в клинической практике.

Городская больница №38 им. Н.А. Семашко, Санкт-Петербург; Ломоносовская центральная районная больница, Ломоносов

Государственный медицинский университет города Семей, Семей, Казахстан

Городская больница №38 им. Н.А. Семашко, Санкт-Петербург

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары, Россия

ГБУЗ «Городская клиническая больница №1», Чебоксары, Россия

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из важнейших проблем современного общества, являясь основной причиной глубокой и длительной инвалидизации населения, что свидетельствует об исключительной важности проведения грамотной реабилитации пациентов, перенесших инсульт, и необходимости поиска путей ее совершенствования.

Реабилитацию данной категории пациентов следует начинать в максимально ранние сроки, а вопросы и особенности ее проведения в каждом конкретном случае обсуждать с момента госпитализации пациента.

Цели реабилитации больных после инсульта — создание оптимальных условий для активного участия пациента в бытовой и общественной жизни, соответственно возвращение его к активной социально-бытовой деятельности и в конечном итоге улучшение качества жизни как самого больного, так и его родственников.

Основными задачами реабилитации являются восстановление жизненных функций человека с помощью физических и психических методов, а также воздействия на организм больного медикаментозной терапии для улучшения и нормализации обменных процессов, выработка системы адаптации при необратимых изменениях, вызванных патологическим процессом.

Нерешенной проблемой при ведении пациентов после инсульта является восстановление больных, страдающих феноменом игнорирования (синдром неглекта). Данный синдром является одним из основных факторов, сдерживающих адекватное восстановление неврологических функций пациентов, перенесших инсульт, и снижающих эффективность реабилитации в целом [1, 2].

Синдром игнорирования характеризуется утратой способности пациента отвечать на стимуляцию или воспринимать информацию на стороне, противоположной пораженному полушарию. Больной не в состоянии обнаружить стимул, ответить на него или сфокусировать на нем внимание. Для пациента с синдромом игнорирования «не существует» левая сторона пространства, а нередко и левая сторона тела.

Механизм возникновения феномена игнорирования остается неясным. Возникновение данного синдрома нельзя объяснить лишь сенсорным или моторным дефицитом. Расстройства мозговых функций при одностороннем феномене игнорирования происходят на более высоком уровне, контролирующем внимание, память и планирование двигательных актов.

По данным ряда авторов, синдром неглекта наблюдается при обширных повреждениях задних областей правого полушария [3, 4]. Другие исследователи связывают развитие данного феномена с нарушением деятельности зрительного бугра, базальных ганглиев, мозолистого тела, лобной, теменной, височной долей, мезенцефально-диэнцефальных структур, ретикулярной формации, других неспецифических образований, которые поражаются при инсульте вследствие отека мозга, транстенториального смещения больших полушарий, дисгемических нарушений [1]. Как правило, синдром неглекта встречается при правополушарных инсультах и отмечается у 33—85% пациентов с правополушарным инсультом [2, 5]. При повреждении левого полушария односторонний синдром неглекта встречается значительно реже и проявляется в более мягкой форме.

Кроме того, существует мнение, что данный синдром связан с нарушениями межполушарных связей [6]. При этом исследователи связывают возникновение унилатерального пространственного игнорирования с неравнозначным обеспечением внимания правой и левой гемисферами. В то время как левое полушарие головного мозга обеспечивает функцией прямого внимания лишь правое пространство, правая гемисфера контролирует двустороннее пространственное восприятие. Таким образом, при поражении правого полушария головного мозга левая гемисфера не может компенсировать нарушения зрительно-пространственного восприятия левой стороны [6].

Для успешной реабилитации пациентов с феноменом игнорирования необходимо раннее выявление данного синдрома и своевременное начало мероприятий, направленных на его устранение.

Основные признаки синдрома неглекта:

— геминевнимание (отсутствие адекватного ответа на окружающие пациента такие раздражающие стимулы, как приближение людей, различные звуки);

— тактильное угасание (утрата способности реагировать на тактильные стимулы при одновременном тактильном стимулировании обеих сторон);

— зрительное угасание (утрата способности реагировать на зрительные стимулы при одновременном стимулировании обоих полей зрения);

— аллоэстезия (ощущение сенсорных стимулов на стороне, противоположной стимуляции);

— анозогнозия (отрицание нарушений неврологических функций);

— отрицание принадлежности конечностей одной стороны своему телу.

Одним из ярких проявлений синдрома неглекта является синдром Риддоха [7], который проявляется расстройством оптического восприятия в гомонимных половинах полей зрения при сохранности стереоскопического зрения. При наличии данного синдрома пациент не замечает человека, стоящего у кровати на стороне, противоположной очагу, игнорирует слова на левой половине страницы. В выраженных случаях данного синдрома пациенты бреют лишь одну половину лица, не надевают рукав куртки/рубашки на вторую руку. При этом оптический дефект самим пациентом, как правило, не осознается, а при исследовании полей зрения дефект может не выявляться.

Нередко синдром Риддоха является составной частью синдрома односторонней пространственной агнозии — синдрома Патерсона—Цангвилля (геометрически-оптическая агнозия; слепота пространства) [8].

Синдром Патерсона—Цангвилля наблюдается при локализации очага в теменно-затылочной области и заключается в потере пациентом способности ориентироваться в пространстве, расположении предметов, определении расстояния между предметами.

Синдром односторонней пространственной агнозии в свою очередь может входить в состав более сложного синдрома расстройств высших психических функций — синдрома Цангвилля, который представляет собой разновидность апрактоагностического синдрома, включающего различные сочетания апраксии прежде всего конструктивной и агнозии. Данный синдром наблюдается при органическом поражении субдоминантного полушария.

Основными клиническими проявлениями синдрома Цангвилля являются, как мы уже отметили, синдром Паттерсона—Цангвилля (синдром односторонней пространственной агнозии), а также ряд других нарушений, из которых к основным можно отнести следующие: синдром Кроля—Кляйста (конструктивная апраксия), нарушение топографической памяти, пространственная дезориентация; апраксия Брейна (апраксия одевания), глазодвигательные нарушения и нарушение зрительной координации.

Для диагностики визуального игнорирования возможно использование теста Альберта на выявление и количественную оценку пространственного (визуального) игнорирования [9]. Данный тест проводится следующим образом. Пациенту предлагают набор разнонаправленных отрезков, сгруппированных в 7 столбцов, и просят перечеркнуть все отрезки. Пропущенные отрезки свидетельствуют о наличии визуального игнорирования. Кроме того, процент пропущенных пациентом отрезков коррелирует со степенью восстановления когнитивных функций через 6 мес после проведения исследования.

Кроме того, для выявления феномена игнорирования используют следующие тесты (только при отсутствии гемианопсии):

1. Просьба разделить пополам линию тетрадного листа. Правша с синдромом неглекта ставит разделительные метки не на середине линий, а на расстоянии ¾ от левого края (делит пополам лишь правую половину линии, игнорируя левую).

2. Просьба прочитать абзац из книги. Пациент с синдромом неглекта читает текст, расположенный лишь на правой половине страницы.

3. Просьба нарисовать различные предметы (циферблат часов, дом, цветок). Пациент с феноменом игнорирования рисует лишь правую половину предмета (рис. 1). Рис. 1. Выполнение теста рисования предметов пациентом с феноменом игнорирования.

Одной из выраженных проблем, с которой встречаются специалисты при ведении пациента с синдромом неглекта, являются сложности проведения двигательной реабилитации.

Рассмотрим пациента с левосторонним глубоким гемипарезом (гемиплегией) и игнорированием раздражающих стимулов также слева. Безусловно, одной из основных задач реабилитации в данном случае является восстановление движений в левых конечностях, но вследствие феномена игнорирования многие, если не все, реабилитационные воздействия на левую сторону не будут восприниматься и оцениваться пациентом, при выполнении активных движений левыми конечностями будет снижена или вообще полностью отсутствовать способность пациента чувствовать и контролировать данные движения, в связи с чем проведение эффективной двигательной реабилитации станет крайне затрудненным.

Для пациента с левосторонним глубоким гемипарезом (гемиплегией) и феноменом игнорирования характерны следующие проявления:

— голова повернута и смещена в правую сторону;

— глазные яблоки часто отклонены вправо, наблюдаются затруднения с поворотом взора влево;

— снижение поверхностной и глубокой чувствительности;

— пациент «забывает» о паретичной стороне во время движения (например, гемиплегичная рука может свисать с кресла или попасть в спицы колеса инвалидной коляски);

— в выраженных случаях пациент не узнает свои собственные конечности, предполагая, что его конечность на самом деле принадлежит не ему, и говоря, что это рука соседа;

— пациент не поворачивает голову в левую сторону для компенсации дефекта, в связи с чем пренебрегает входящей визуальной информацией, что в свою очередь приводит к столкновениям с различными объектами (косяк двери, мебель) при ходьбе или управлении коляской;

— пациент может не слышать обращенную к нему речь, если собеседник располагается с левой стороны, однако при проверке слуха патология не выявляется;

— дефицит активности мимических мышц на паретичной стороне лица;

— снижение объема дыхания;

— заметное «удлинение» тела на стороне гемиплегии в положении лежа на спине (симптом «банана»);

— переживая, что может упасть с кровати, пациент держится за ее край с правой стороны, несмотря на ограждения;

— пациент оказывает сопротивление при повороте на правый бок, и, оказавшись на правом боку, старается сразу же перевернуться на спину;

— отклонение тела пациента в положении сидя назад и влево;

— типичная поза, принимая пациентом, сидя в кресле: наклон туловища и поворот головы в правую сторону, правая рука направлена вниз и в сторону;

— пересаживание в кресло вызывает трудности, так как пациент толкает себя назад и влево, особенно, если пациент перемещается в кресло, расположенное справа (правые конечности будут сильно отталкиваться в направлении, противоположном направлению движения).

Одним из наиболее эффективных способов преодоления симптомов игнорирования считается вовлечение пациента в целенаправленную деятельность в безопасном и стимулирующем окружении [4].

При ведении после инсульта пациента, страдающего феноменом игнорирования, целесообразно использовать две тактики борьбы с данным синдромом: развивающую и компенсаторную.

Развивающая тактика включает в себя зрительную, тактильную, двигательную стимуляцию пораженной стороны, а также постепенное вовлечение пространства с пораженной стороны.

Компенсаторная тактика подразумевает визуальные, слуховые и наглядные указания.

При ведении пациентов данной категории крайне важно соблюдение достаточно простых правил:

1. Расположение предметов перед пациентом, постепенно от одного занятия к другому смещая их в сторону поражения;

2. Стимуляция активности пораженной стороны (расположение стакана с водой с пораженной стороны);

3. Обращение к пациенту во время общения с ним с пораженной стороны;

4. Расположение стимулирующих объектов (прикроватная тумбочка, телевизор) с пораженной стороны;

5. Расположение кровати пациента таким образом, чтобы дверь в палате или комнате находилась с пораженной стороны;

6. Нанесение ярких меток на окружающие предметы (яркая красная полоса на краю стола, двери);

7. Использование игр, требующих широкого пространства (домино, бумажные игры);

8. Работа на листах, разделенных пополам;

9. Анализ изображений предметов, имеющих симметричные правую и левую стороны (циферблат часов).

Восстановление неврологических функций пациентов с синдромом неглекта, успешное устранение игнорирования и соответственно повышение уровня социально-бытовой адаптации и качества жизни, безусловно, в существенной степени зависят от своевременного и адекватного применения методов физической и нейропсихологической реабилитации, осуществления правильного ухода, соблюдения мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов, а также правил ведения пациентов с феноменом игнорирования [10, 11], однако, согласно результатам различных исследований, использование медикаментозной терапии в рамках комплексной реабилитации также имеет существенное значение в повышении ее эффективности [12, 13].

Последнее заключение в меньшей мере относится к реабилитации постинсультных пациентов с феноменом игнорирования. В литературе встречаются лишь единичные исследования, посвященные данной проблеме [4, 14].

Кроме того, наблюдается крайне незначительное количество исследований, посвященных общей тактике ведения пациентов с инсультом, страдающих феноменом игнорирования, и соответственно недостаточно разработаны общие и частные положения и рекомендации по ведению пациентов с данным синдромом.

В последнее время при проведении реабилитации неврологических пациентов широко рассматривается вопрос активного применения нейропептидов. Нейропептиды — биологически активные вещества, которые принимают участие в регуляции метаболизма и поддержании системы саморегуляции организма. Данные вещества регулируют практически все функции ЦНС, а также принимают участие в управлении вегетативными реакциями и контролировании болевой чувствительности.

Нейропептиды осуществляют контроль за экспрессией вторичных клеточных мессенджеров, цитокинов и других сигнальных молекул, а также за запуском генетических программ антиапоптозной защиты и активизации нейротрофического метаболизма, в то же время обладая самостоятельным нейротрофическим эффектом [15], способствуя, таким образом, активации нейрорепаративных и нейрорегенераторных механизмов [16, 17]. Перечисленные выше эффекты нейропептидов приводят к стимуляции процессов нейропластичности, что крайне важно при проведении реабилитации пациентов после инсульта.

Учитывая перечисленные данные, было принято решение о проведении исследования, направленного на изучение влияния терапии с использованием нейропептидов на эффективность реабилитации пациентов после инсульта, страдающих синдромом неглекта, цель которого состоит в повышении эффективности реабилитации данной категории пациентов, а задачей является изучение влияния нейропептидного препарата кортексин на устранение феномена игнорирования, восстановление неврологических функций пациентов, уровень их социально-бытовой адаптации, а также качество жизни.

Кортексин представляет собой препарат пептидной структуры, механизм действия которого связан с его метаболической активностью, что в свою очередь заключается в регулировании уровня концентрации тормозных и возбуждающих аминокислот, серотонина и дофамина. Кроме того, кортексин обладает антиоксидантной активностью и способностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга, а также уменьшает нейротоксичность глутамата, в связи с чем обладает нейроцитопротекторным действием на фоне окислительного стресса [18]. Важным компонентом механизма действия данного препарата является его способность препятствовать развитию апоптоза [19, 20]. Также применение кортексина способствует нормализации синтеза АТФ, снижение концентрации которой в клетках головного мозга является центральным звеном тех патологических процессов, которые протекают на фоне ишемии головного мозга.

Цель настоящего исследования — повышение эффективности и совершенствование реабилитации пациентов с синдромом неглекта после перенесенного инсульта.

Материал и методы

Исследование имело проспективный сравнительный открытый характер. Проанализированы результаты лечения 750 пациентов, перенесших ишемический инсульт и страдающих феноменом игнорирования, из них 396 женщин и 354 мужчины, средний возраст которых составил 63,46±18,54 года.

Критерии включения пациентов в настоящее исследование:

— диагноз: инфаркт головного мозга, подтвержденный при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии;

— наличие синдрома игнорирования;

— степень нарушения неврологических функций (количество баллов по шкалам Линдмарка и Скандинавской не более 24% от максимального);

— степень зависимости пациента от окружающих лиц (количество баллов по шкале Бартель не более 24% от максимального);

— степень социально-бытовой дезадаптации (количество баллов по шкале Мертон и Саттон не более 24% от максимального);

— уровень качества жизни (количество баллов согласно профилю влияния болезни более 55);

— наличие выявленных с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) и Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА) когнитивных расстройств любой степени выраженности;

— наличие письменного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование:

— участие в клиническом испытании каких-либо лекарственных препаратов менее чем за 3 мес до старта настоящего исследования;

— тяжелые сопутствующие заболевания нервной системы (болезнь Паркинсона, демиелинизирующие заболевания нервной системы, наследственно-дегенеративные заболевания и инфекционные заболевания центральной нервной системы, травматические повреждения головного и спинного мозга);

— тяжелые декомпенсированные заболевания сердца, печени, почек, легких, острая/хроническая почечная/печеночная недостаточность;

— острая хирургическая патология;

— острые инфекционные заболевания менее чем за 4 нед до начала исследования;

— наличие психических заболеваний в анамнезе;

— данные о гиперчувствительности к исследуемому препарату;

— беременность, период лактации;

— любые другие состояния, затрудняющие, по мнению врача-исследователя, участие в данном исследовании;

— несоответствие хотя бы одному из критериев включения.

Все пациенты были разделены на две группы по 375 человек: получавшие (основная группа) и не получавшие кортексин (контрольная группа), которые были стандартизированы по различным показателям, таким как возраст, пол, степень выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровень бытовой адаптации, качество жизни, а также проводимые виды и методы физической, физиотерапевтической, нейропсихологической, психотерапевтической реабилитации и соблюдение единых правил ведения пациентов с феноменом игнорирования (принцип matched-controlled). Кортексин назначали на 1—2-м месяцах после развития инсульта ежедневно внутримышечно в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней с повторным курсом через 10 дней. Стандартизация исследуемых групп представлена в табл. 1. Таблица 1. Основные характеристики обследованных групп Примечание. * — кардиомагнил, курантил (дипиридамол), плагрил (клопидогрел), варфарин, ксарелто (ривароксабан), прадакса (дабигатран), эликвис (апиксабан); ** — амитриптилин, велафакс (венлафаксин), золофт (сертралин), тералиджен (алимемазин), триттико (тразодон), феварин (флувоксамин).

В рамках реабилитации пациентов при проведении данного исследования для преодоления симптомов невнимания и стимуляции нарушенного пространственного восприятия соблюдали вышеприведенные правила ведения пациентов.

Основные неврологические симптомы пациентов, участвующих в исследовании, распределились следующим образом.

Гемипарез наблюдали у 750 (100%) больных, в том числе с преимущественным поражением верхней конечности у 438 (58,4%), нижней — у 22 (2,9%), с равномерно выраженным поражением конечностей у 300 (40,0%).

У всех пациентов гемипарез сочетался с теми или иными нарушениями чувствительности в виде различных проявлений и их сочетаний: тактильное «угасание», гемигипестезия, гиперпатия, аллоэстезия. У большинства пациентов (75,8%) наблюдали тактильное «угасание» (утрата способности реагировать на тактильные стимулы при одновременном тактильном стимулировании обеих сторон тела пациента), у 38,2% пациентов отмечена анозогнозия, у 10,2% — арнезомелия, у 8,3% — аллоэстезия.

Все пациенты также имели зрительное «угасание», характеризующееся утратой способности реагировать на зрительные стимулы при одновременном стимулировании обоих полей зрения.

Обследование пациентов проводили при включении в исследование и после окончания курса лечения. Каждый осмотр включал оценку степени выраженности неврологических нарушений с помощью шкалы Линдмарка [21] и Скандинавской шкалы инсульта [22], оценку зависимости пациента от окружающих лиц по шкале Бартель [23], оценку бытовых возможностей по шкале Мертон и Саттон [24], тестирование уровня депрессии по опроснику Бека [25], а также анализ зрительно-пространственного восприятия с помощью теста Альберта [9]. Когнитивные функции оценивали с помощью шкал MMSE [26] и МоСА [27].

Нарушение и степень восстановления неврологических функций определяли при помощи шкал Бартель, Линдмарка и Скандинавской шкалы. Степень восстановления устанавливали следующим образом: отсутствие восстановления — среднее арифметическое количество баллов, набранное по всем трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% от их максимального количества; минимальное — 30—49%; удовлетворительное — 50—74%; достаточное — 75—94%; полное — более 94%.

Уровень бытовой и социальной адаптации выявляли по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон [21]. Степень бытовой адаптации определяли следующим образом: отсутствие бытовой адаптации — 0 баллов; минимальная — 1—29 баллов; удовлетворительная — 30—45 баллов; достаточная — 46—58 баллов; полная — 59 баллов.

По шкале MMSE состояние когнитивных функций устанавливали следующим образом: 28—30 баллов — нет нарушений когнитивных функций, 24—27 баллов — умеренные когнитивные расстройства, 20—23 балла — деменция легкой степени выраженности, 11—19 баллов — деменция умеренной степени выраженности, 0—10 баллов — деменция тяжелой степени выраженности; степень улучшения когнитивных функций определяли следующим образом: незначительное улучшение — увеличение количества баллов на 1—6; удовлетворительное — на 7—13; выраженное улучшение — на 14 и более.

Согласно результатам, полученным по шкале МоСА, наличие когнитивных расстройств признавали при выявлении 25 баллов и менее; степень улучшения когнитивных функций, согласно шкале МоСА, определяли следующим образом: незначительное улучшение — увеличение количества баллов на 1—5; удовлетворительное — на 6—11; выраженное улучшение — на 12 и более.

Также эффективность лечения пациентов с феноменом игнорирования оценивали по отсутствию различных его признаков:

При наличии хотя бы одного из перечисленных выше признаков синдром неглекта признавали положительным.

Анализ зрительно-пространственного восприятия и количественную оценку одностороннего пространственного игнорирования проводили по тесту Альберта [9].

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют Таблица 2. Распределение пациентов по выраженности неврологического дефицита, уровню бытовой адаптации и когнитивным нарушениям в обследованных группах о том, что пациенты групп исследования на момент начала курса терапии были сопоставимы по степени физической и бытовой активности, состоянию когнитивных функций и выраженности синдрома неглекта.

Качество жизни пациентов определяли с помощью профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile) [28, 29], согласно которому оценивали физические (способность к передвижению, мобильность, уход за телом), психосоциальные (эмоциональность, социальное взаимодействие, инициативность и энергичность поведения и общение) и бытовые (работа, сон, питание, ведение домашнего хозяйства, отдых/досуг) составляющие понятия качества жизни.

Соответственно данному профилю влияния болезни качество жизни оценивали следующим образом: отсутствие нарушений качества жизни — 0 баллов; минимальные нарушения — 1—10 баллов; легкие нарушения — 11—25 баллов; умеренные нарушения — 26—40 баллов; выраженные нарушения — 41—55 баллов; грубые нарушения — более 55 баллов.

Все пациенты подписывали информированное согласие. Каждый пациент по своему желанию в любое время мог отказаться от участия в исследовании, однако досрочно закончивших исследования пациентов не было.

На основе полученных сведений была создана компьютерная база данных с возможностью статистического анализа. Все клинические показатели, зарегистрированные при обследовании пациентов, были адаптированы для математической обработки и изучены с использованием методов многомерного статистического анализа.

Для проверки близости к нормальному распределению наблюдавшихся значений факторов и параметров (т.е. сопоставления теоретически и экспериментально полученных распределений) были использованы критерий Пирсона χ 2 и критерий Колмогорова—Смирнова. В исследовании применяли пакеты следующих прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 (для статистического анализа), MS Office 2010 (для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм). Оценку достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществляли по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при p 2 признавали некорректным и применяли точный критерий Фишера.

Результаты

Согласно результатам исследования, применение кортексина в статистически значимой степени способствует устранению синдрома игнорирования (р Рис. 2. Распространенность различных признаков феномена игнорирования в обследованных группах. Так, в основной группе данные симптомы на фоне лечения отмечены у 11,7, 13,2 и 21,8% больных соответственно. В контрольной группе данные симптомы наблюдали у 27,3, 30,1 и 38,7% пациентов соответственно (р Таблица 3. Выраженность когнитивных нарушений по шкале MMSE у больных обследуемых групп Примечание. Уровень достоверных различий между группами: * — р В то же время деменцию тяжелой степени наблюдали у 9,3% пациентов основной группы и у 16,8% — контрольной группы (р Рис. 3. Выраженность нарушений качества жизни соответственно профилю влияния болезни у обследованных больных, %. В то же время выраженные и грубые нарушения качества жизни отмечены у 18,9% пациентов основной группы и 32,9% — контрольной (р Таблица 4. Выраженность физических, психосоциальных, бытовых аспектов качества жизни у обследованных больных Примечание. Уровень достоверных различий между группами: * — р

Отсутствие нарушений психосоциальных аспектов качества жизни (эмоциональность, социальное взаимодействие, инициативность, энергичность поведения, общение) и их минимальная выраженность отмечены у 78,4% пациентов, получавших кортексин, и у 37,1% больных, не получавших данный препарат (р

Источник