информационное согласие на массаж образец
Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.
Информированное добровольное согласие на проведение процедуры массажа.
На основании
ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Вы, как пациент, имеете право получить информацию о Вашем состоянии (в полликлиннке) и процедуре с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру.
добровольнопрошу специалиста провести процедуру массажа.
Я сообщаю специалисту об известных мне аллергических реакциях на: _____________________________________________________________________________________
о своих вредных привычках: ____________________________________________________________________
о применяемых медицинских препаратах: ____________________________________________________
о наличии у меня хронических заболеваний: _____________________________________________
Я подтверждаю, что я был(а) проинформирован(а) о существующих противопоказаниях к массажу, а именно:
Абсолютные противопоказания:
· заболевания крови, склонность к тромбообразованию;
· СПИД и другие венерические заболевания;
· доброкачественные и злокачественные опухоли любой локализации;
· атеросклероз перефирических сосудов;
· тромбангиит в сочетании с артериосклерозом мозговых сосудов, сопровождающиеся церебральными кризами;
· анавризмы сосудов, аорты, сердца, тромбозы, тромбофлебиты;
· недостачность кровообращения третей степени;
· пороки клапанов сердца в стадии декомпенсации и аортальные пороки с преобладанием стеноза аорты;
· острая ишемия миокарда, возникающая внезапно;
· выраженный склероз мозговых сосудов с наклонностью к тромбозам и кровоизлияниям;
· бронхоэктатическая болезнь в стадии тканевого распада;
· лёгочно-сердечная недостаточность третьей степени;
· почечная и печёночная недостаточность;
· активные формы таберкулёза;
· наличие индивидуальной непереносимости массажа;
· наличие нарушений психики.
Относительные противопоказания:
· при острых лихорадочных состояниях и высокой температуре;
· при любых острых воспалениях кровеносных и лимфатических сосудах, тромбозах, выраженному варикозному расширению вен;
· атеросклероз переферических сосудов головного мозга;
· анавризма аорты и сердца;
· аллергические заболевания с накожными высыпаниями, отёк Квинке и анафилаксии;
· заболевания брюшной полости с наклонностью к кровотечениям;
· опухоли злокачественные (липомы – «жировики» следует обходить);
· психические заболевания с черезмерным психомоторным возбуждением;
· недостаточность кровообращния 3-ей степени;
· в период гипер- и гипотонических кризисов;
· острое респираторное заболевание (ОРЗ), острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), грипп и им подобные «простудные» заболевания;
· при расстройстве функций желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, жидкий стул – «понос»);
· злокачественные болезни крови;
· гнойные процессы любой локализации;
· венерические заболевания (в том числе инфекции ППП);
· острые заболевания и инфекции;
· кровотечения и наклонность к ним, и обратные им состояния – наклонность к тромбообразованию.
Временные противопоказания:
• различные заболевания кожи, ногтей, волос, инфекционной, грибковой и невыясненной этиологии;
• воспаление лимфатических узлов, сосудов;
• кровоизлияния, кровотечения (носовое, кишечных путей, маточные);
• заболевания вегатативной нервной системы в период обострения, аллергические заболевания;
• острые лихорадочные состояния, высокая температура тела, острые воспалительные процессы;
• период остроты гипертонического и гипотонического кризов;
• ОРЗ в течении 2-5 дней после них;
• общие тяжёлые состояния при различных заболеваниях и травмах;
• различные кожные высыпания островоспалительные поражения кожи, гнойные процессы;
Локальные противопоказания:
• повреждения, раздражения кожи, ссадины и трещины;
• экземы (место опухоли не массируется даже после прохождения острого периода);
• локальное увеличение и болезненность лимфатических узлов;
• значительное варикозное расширение вен с трофическими нарушениями;
Поясничная зона и живот:
• киста яичника, эндометеаз, фиброма, болезненность при пальпации живота (при различных заболеваниях), заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотечению, после кровотечений в связи с язвенной болезнью, а так же вызванных заболеваниями женской половой сферы и травмой, менструация, беременность;
• у женщин – два месяца в течении послеродового и после абортного периода;
• у детей дошкольного и школьного возраста – показания и противопоказания к массажу в основном те же, что и у взрослых;
• у детей грудного возраста – массаж является составной частью физического воспитания и применяется одновременно с гимнастикой и закаливанием, имея специфические особенности.
Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.
Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и массажист не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщил(а) или не знала о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на процедуру.
Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры а также реакции на процедуру в виде микрогематом, (при этом их интенсивность и количество могут увеличиваться в теплое время года и зависят от изначального состояния кровеносных сосудов), синяков, гиперемии, аллергических реакций.
Кроме того, я был(а) проинформирован(а) о том, что:
· минимальный курс массажа составляет 10 сеансов;
· курсы классического массажа необходимо повторять минимум дважды в год (через 1-2 дня);
· курсы тайского массажа можно делать всю жизнь (2-3 раза в неделю);
· а для коррекции фигуры – 1 раз в квартал плюс поддерживающие 2-4 массажа в месяц (в зависимости от состояния);
· массаж для лица является профилактическим мероприятием и после прохождения курса необходимо проходить поддерживающие массажи 1-2 раза в неделю (в зависимости от состояния кожи лица и декольте);
· при проведении курса массажа по коррекции фигуры необходимо для усиления эффекта придерживаться рекомендаций массажиста по соблюдению диеты и режима физической нагрузки;
· возможна аллергическая реакция организма на применяемые масла и гели;
· необходимо соблюсти трехмесячный срок после установки внутриматочной спирали и пройти консультацию у наблюдающего гинеколога, так как массаж улучшает кровообращение в малом тазу и может произойти отторжение спирали или может быть спровоцировано кровотечение
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно.Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры массажа.
«____» _____________ 20__ года
(подпись пациента – фамилия, имя, отчество полностью и автограф)
Роль информированного добровольного согласия в защите интересов медицинских работников
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство –законодательно закрепленное требование. Однако о сих пор в медицинских организациях совершается масса ошибок при этой процедуре, что может повлечь за собой серьезные штрафы и административную ответственность как для врачей, так и для медицинских организаций, а в случае рассмотрения споров между медицинской организацией и пациентами в судах, отсутствие такого согласия или ошибки в процедуре его получения, сыграют против медицинских работников. О том, как избежать ошибок при оформлении добровольного медицинского согласия рассказывает Ирина Наделяева, начальник отдела организации исследований ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»
Информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства. Основные аспекты.
Информированное добровольное согласие (ИДС) – один их важнейших документов, которые используются медицинской организацией, и его отсутствие может иметь серьезные правовые последствия для самой организации или для конкретного врача. Согласно статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения ИДС от него или его законного представителя. Добровольное информированное согласие должно быть заполнено в полном объеме и содержать информацию:
ИДС должно быть заверено подписью пациента, врача, проставлена дата подписания документа.
Поскольку термин «законный представитель» упоминается в статье закона очень часто, важно правильно понимать, кто это такой. Законными представителями для детей являются их родители или усыновители, законными представителями также являются опекуны или попечители. Очень важно помнить, что бабушки и дедушки, другие близкие родственники законными представителями не являются.
В отношении несовершеннолетних и недееспособных при подписании ИДС действуют определенные ограничения. Так, несовершеннолетние, только достигнув возраста старше 15 лет, получают право самостоятельно подписывать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В некоторых случаях согласие на медицинское вмешательство могут подписывать только лица, достигшие полного совершеннолетия (возраста 18 лет), например, согласие на любые медицинские процедуры для донорских целей. В остальных случаях такое согласие должен подписать один из родителей или иной законный представитель.
Часто врачи задаются вопросом, что делать, если пациент отказывается от какого-либо медицинского вмешательства. В подобных случаях необходимо оформить еще один значимый документ – отказ от медицинского вмешательства. Этот важнейший документ защитит врача или медицинскую организацию в случае претензий со стороны пациента. Здесь очень важно то, что пациенту или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа – пациент или его законный представитель должны понимать те риски, которые будут связаны с тем, что медицинское вмешательство не будет реализовано. Отказ от медицинского вмешательства должен быть документально зафиксирован. В нем должно быть четко указан тот вид медицинского вмешательства, от которого пациент отказывается, и то, что пациент получил понятные разъяснения о последствиях отказа.
Нередко возникают проблемы при оказании медицинской помощи детям или нетрудоспособным, если родители или законные представители пишут отказ от оказания медицинской помощи, а врачи уверены, что такая помощь необходима. Тогда для защиты интересов пациентов, несмотря на отказ родителей или законного представителя, медицинская организация может обратиться в суд, и, получив разрешение суда, все же выполнить медицинское вмешательство. Подобные ситуации требуют правильного документального сопровождения. В медицинской организации необходимо иметь локальные акты, которые предоставляют возможность обращения в суд для защиты интересов того лица, которому требуется медицинская помощь.
Важно понимать, что информированное согласие требуется не только при проведении операций, но и при получении первичной медико-санитарной помощи. Существует Приказ Минздрава, который содержит установленную форму информированного согласия, которая должна быть подписана пациентом. Если такая форма не подписана, подписана иная или неполная форма информированного согласия, то Росздравнадзор при проведении проверок, признает это нарушением, а медицинская организация может быть оштрафована.
Развитие электронного документооборота в медицинских организациях привело к тому, что в законе в главе о добровольном информированном согласии появилось нововведение, которое говорит о том, что ИДС на медицинское вмешательство или на отказ от него, могут быть оформлены как в виде бумажного документа, так и в виде электронного документа, закрепленного квалифицированной электронной подписью или простой электронной подписью. Уже сегодня необходимо учитывать, что если пациент обладает возможностью подписать документ электронной подписью, но не может этого сделать поскольку такой возможности нет у самой медицинской организации и на этом основании медицинская организация отказывает ему в медицинских услугах, то пациент может подать жалобу на медицинскую организацию.
Для научных исследований, для экспериментов, которые проводятся с участием пациентов, необходимо разрабатывать и подписывать у пациентов формы добровольного информированного согласия, которые будут испрашивать согласия пациента на участие в научном эксперименте. Пациента также необходимо предупреждать и согласовывать с ним использование его биометрических, персональных и медицинских данных для публикации в статей в медицинских журналах. Если необходимы фотографии пациента до лечения и после лечения, то на это тоже необходимо получить согласие. Добровольное информированное согласие требуется на сбор биоматериала для биобанков, молекулярно-генетических и иных видов передовых исследований.
Медицинское вмешательство без информированного добровольного согласия
Медицинское вмешательство, которое может быть оказано без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя перечислены в пункте 9 статьи 20 Федерального закона №323-ФЗ.
Во-первых, медицинское вмешательство без получения ИДС возможно, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, и если состояние пациента не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители. Это весьма распространенная практика, например, при различных ДТП, когда человек попадает в больницу, находясь без сознания. И хотя нигде в законах и нормативных актах не написано, что необходимо получить такое согласие, когда пациент придет в сознание, все же, медицинским организациям желательно дать пациенту возможность подписать добровольное информированное согласие на все последующие медицинские вмешательства, когда он сможет осознать свои действия и подписать документы. Если экстренная помощь была оказана несовершеннолетнему, или недееспособному, то при первой же возможности добровольные информированные согласия должны быть подписаны родителями или законными представителями.
Во-вторых, допускается медицинское вмешательство без подписания информированного добровольного информированного согласия, если человек социально-опасен, страдает тяжелыми психологическими расстройствами, в отношении преступников и при проведении судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, оно возможно при оказании паллиативной помощи, но только в том случае, если больной не в состоянии выразить свою волю, а его законный представитель отсутствует.
Процедура информированного добровольного согласия
Информированное добровольное согласие – это не просто документ, это процедура или процесс, который состоит из нескольких этапов.
Первый этап – информирование пациента и предоставление ему возможности задать вопросы, получить консультации. Необходимо предоставить пациенту или его законному представителю максимально полную информацию о целях медицинского вмешательств, рисках, возможностях и т.п.
Во-вторых, необходимо дать пациенту возможность обсудить предстоящее медицинское вмешательство со значимыми для него людьми: членами семьи, юристами, семейным врачом и т.п.
В-третьих, процедура включает в себя осознание действий –пациент должен быть дееспособным и осознавать, что именно ему предлагается. Наконец, важный аспект – добровольность принятия решения, на пациента не должно быть оказано никакого давления при принятии решения.
Само информированное согласие в своем материальном воплощении должно состоять из двух частей. Первая – информация, которая предлагается пациенту для ознакомления. Желательно оформить ее на бумажном носителе, так как в случае конфликтной ситуации, будет проще доказать, что информация была предоставлена. Вторая – форма информированного согласия, которую пациент подписывает и тем самым подтверждает, что у него была возможность получить информацию, что он осознает предоставленную ему информацию, и удостоверяет свое желание и возможность для дальнейшего медицинского вмешательства или же отказывается от него.
В медицинской организации должны быть оформлены акты виде приказов, которые включают все виды информированного согласия, закрепленные приказами Минздрава. Часто возникает вопрос о том, нужно ли вводить в медучреждении дополнительные виды добровольного информированного согласия, которые разработаны в самой медицинской организации и не которые не предусмотрены стандартными приказами. Дополнительные виды информированного согласия вводить можно и нужно. Они помогут оказывать качественную медицинскую помощь и одновременно защитят медицинских работников от необоснованных претензий. Например, часто клиники расценивают процедуру магнитно-резонансной томографии как рутинную, не требующую информированного добровольного согласия. Однако модные тенденции привели к увеличению числа пациентов с татуировками. Краски для тату изготовлены на основе элементов железа и при проведении процедур магнитно-резонансной томографии могут возникать нежелательные явления, связанные с реакцией на эти элементы. Медицинские организации, которые разработали дополнительные формы информированного согласия, предупреждают пациентов с тату о том, что они имеют противопоказания для данной процедуры. Наличие такого вида согласия позволяет снизить правовые риски медицинской организации и ущерб, который может быть нанесен пациенту – взамен ему может быть предложена другая диагностическая процедура.
Также необходимы приказы об оформлении отказов от медицинского вмешательства, содержащие информацию, каким образом получать отказ от пациента, описание процедуры оформления документов в случаях, когда если пациент отказывается подписывать отказ от медицинского вмешательства. С этими документами должны быть ознакомлены все сотрудники, так как они помогут им совершать правильные действия и избежать привлечения к ответственности. Один из примеров – в педиатрическом стационаре один из родителей несовершеннолетнего отказался от оказания медицинской помощи и отказался поставить свою подпись, что он от помощи отказывается. В медицинском учреждении была приказом была закреплена процедура – производство видеосъемки и возможность воспроизведения ситуации в видеорежиме. Таким образом, если бы у ребенка наступило ухудшение состояния или, летальный исход, то с помощью видеозаписи можно было доказать, что медицинская организация приняла все возможные меры для того, чтобы объяснить родителям степень риска при отказе от медицинского вмешательства.
Формы имеют значение
Сегодня медицинские организации сталкиваются с огромным числом проверок со стороны различных надзорных органов. Оценка работы врачей и медицинского учреждения основывается на анализе медицинской документации. В частности, при проведении государственного контроля качества безопасности медицинской деятельности Росздравнадзор выявляет большое число нарушений, связанных с подписанием формы информированного согласия. Часто информированное согласие либо вообще не подписано, либо подписано ИДС, которое не соответствует сути медицинского вмешательства, форме участия медицинской организации, или виду помощи, которая оказывается, порой отсутствует подпись законного представителя для несовершеннолетнего пациента и тд..
Для того, чтобы избежать нарушений при составлении форм добровольного информированного согласия медицинским организациям следует ориентироваться на проект Приказа Росздравнадзора «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности». В формах отражены последние изменения законодательства РФ о медицинской и фармацевтической деятельности, обновлены ссылки на нормативные акты. По данному документу медицинские организации могут проверить какому виду медицинской деятельности, видам медицинских вмешательств и т.п. соответствуют формы добровольного информированного согласия.
Информированное добровольное согласие – это документальный след взаимоотношений врач-пациент. И сегодняшние реалии таковы, что правильно составленная документация – это мощный инструмент для защиты врача и медицинской организации при конфликтах.
Материал подготовлен в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)
Метариал предоставлен Национальной Медицинской Палатой.
Другие новости данной тематики:
1.28. Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение 28).
2. Назначить лиц, ответственных за информирование медицинских работников о своевременном оформлении информированных добровольных согласий на любые медицинские вмешательства или отказов от них заведующих поликлиниками, заведующих структурными подразделениями, заведующих отделений стационара, старших медицинских сестер больницы.
3. Лечащим врачам и фельдшерам, диагностических, амбулаторно-поликлинических и стационарных подразделений:
3.1. Своевременно оформлять информированные добровольные согласия на любые медицинские вмешательства или отказов от них в зависимости от показаний (приложения 2-25).
4. Системному администратору Ярославцеву Э.В. разместить на официальном сайте больницы бланки информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства и отказа от них.
5. Настоящий приказ довести до сотрудников больницы.
6. Контроль исполнения возложить на заместителя главного врача по медицинской части Грищенко Н.В.
Главный врач Ч.Ю. Ведом
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на
которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
врача и медицинской организации для получения первичной
«__________» ________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)______________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)_________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
— отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями ( постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ________________________________________________,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки
добровольно отказываюсь от проведения прививки
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата ___________________ ______________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение медицинского вмешательства
(стоматология терапевтическая)
Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился с предлагаемым лечением, и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.
Последствием отказа от данного лечения могут быть прогрессирование кариеса и развитие его осложнений, появление, либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба, а также системные проявления заболевания. Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов), отсутствие лечения как такового. Я ознакомлен(а) с информацией, касающейся каждого аспекта терапевтического лечения моих зубов, и понимаю, что данные аспекты направлены на сохранение моего здоровья. Я понимаю важность соблюдения гигиены полости рта, обязательность контрольных осмотров и профессионального удаления зубных отложений. Врач объяснил мне, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали, в действительности гораздо больше. Это связано с низкой прочностью расположенного под эмалью дентина. Мне объяснено, что дентин способен пропускать часть бактерий через свою толщу в пульпу зуба, поэтому при повреждении дентина в пульпе формируется очаг воспаления, размер которого зависит от протяженности кариозного дефекта. Очаг воспаления сохраняется после удаления кариеса и пломбирования зуба, а его ликвидация зависит от состояния моей иммунной системы. По этой причине, спустя некоторое время после пломбирования зуба по поводу неосложненного кариеса, может потребоваться эндодонтическое вмешательство (лечение корневых каналов). Я понимаю, что даже при самых тщательных методах диагностики кариеса врач не всегда может обнаружить кариозные повреждения на ранних стадиях. Это касается невидимых глаз у поверхностей, которыми зубы примыкают друг к другу. Скрытые в толще эмали, такие полости невидныи на рентгеновских снимках, поэтому контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев позволяют обнаруживать и устранять такие дефекты.
Мне объяснено, что необходимо заменять реставрации, имеющие вторичный кариес или краевые щели, так как развитие кариозного поражения под такой реставрацией приведет к поражению пульпы и потребует лечения корневых каналов. Если зуб с такими реставрациями ранее уже подвергался лечению корневых каналов, то доступ бактерий к корневым каналам приведет к их инфицированию.
Я осознаю, что несвоевременное лечение кариеса приведет к осложнениям в виде необратимой гибели пульпы зуба, что в несколько раз увеличит стоимость и сложность лечения данного зуба (зубов).
Я осведомлена(а) о возможных осложнениях во время анестезии, при приеме анальгетиков и антибиотиков. я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я имел(а )возможность задать все интересующие меня вопросы.
Я ознакомлен(а) с диагнозом, с применяемыми материалами и технологиями, с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, с гарантийными сроками и сроками службы, прейскурантом.
Врач поставил меня в известность, что при реставрации я должен(на) через 6 месяцев подойти к врачу на полировку и профессиональную гигиену, которая оплачивается дополнительно. В случае неявки гарантийный срок на услугу аннулируется.
Я внимательно прочитал(а) данное приложение и понимаю, что последнее является юридическим документом. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.
Сознавая выше изложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении терапевтического лечения зубов.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Дополнительное согласие к терапевтическому лечению зубов
Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства,
проинформирован(а) о поставленном диагнозе ________________________________________________________________________________
Врач указал на необходимость проведения лечения
(наименование манипуляций, заполняется лечащим врачом)
Возможными вариантами лечения являются пломбирование зуба (реставрация) или ортопедическое лечение зуба. Врач информировал меня о том, что мне показано ортопедическое лечение зуба путем изготовления специальной вкладки в полость зуба с последующей фиксации на ней коронки или _______________________________________________________________________________.
Пломбирование зуба связано с необходимостью бережного отношения к зубу, из-за высокого риска раскола зуба при жевании на нем твердой пищи, выпадения пломбы. Я понимаю, что добровольно соглашаясь на реставрацию, допускаю вероятность выпадения пломбы, раскола зуба и других осложнений __________________________________________, которые не связаны с надлежащим оказанием услуг по лечению зуба и обязуюсь не предъявлять претензий к Исполнителю.
Понимая все вышеуказанное, я добровольно соглашаюсь на установление гарантийного срока по лечению (реставрации) данного зуба, равному 1 (один) день.
Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Я понял значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное согласие на рентгенологическое исследование
Я,______________________________________________________________________, даю свое согласие на проведение рентгенологического исследования полости рта.
Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и о том, что оно сопровождается рентгеновским излучением.
Я также информирован(а) о лучевой нагрузке (дозе), которую я получу в процессе исследования.
Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах диагностики (КТ, МРТ) и преимуществах данного исследования.
Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.
Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне сотрудниками Клиники. Мое решение провести исследование является свободным и добровольным, что я удостоверяю своей подписью.
Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.
Дополнительных условий мною не выдвигается.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение терапевтического лечения ребенка
Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым лечением, мог(ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.
Последствиями отказа от данного лечения могут быть прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба.
Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов) или отсутствие лечения как такового.
Я ознакомлен(а) с информацией, касающейся каждого аспекта терапевтического лечения зубов моего ребенка, и понимаю, что они направлены на сохранение его здоровья.
Я понимаю важность соблюдения гигиены полости рта, обязательность контрольных осмотров и проведения профессиональной гигиены полости рта.
Врач объяснил мне, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали, в действительности гораздо больше. Это связано с низкой прочностью расположенного под эмалью дентина. Мне объяснено, что дентин способен пропускать часть бактерий через свою толщу в пульпу зуба, поэтому при повреждении дентина в пульпе формируется очаг воспаления, размер которого зависит от протяженности кариозного дефекта. Очаг воспаления сохраняется после удаления кариеса и пломбирования зуба, а его ликвидация зависит от состояния иммунной системы. По этой причине спустя некоторое время после пломбирования зуба по поводу несложного кариеса, может потребоваться эндодонтическое вмешательство (лечение корневых каналов).
Я понимаю, что даже при самых тщательных методах диагностики кариеса врач не всегда может обнаружить кариозные повреждения на ранних стадиях. Это касается невидимых глазу поверхностей, которыми зубы примыкают друг к другу. Скрытые в толще эмали, такие полости невидны и на рентгеновских снимках, поэтому контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев позволяют обнаруживать и устранять такие дефекты.
Я ознакомлен(а) с диагнозом, с применяемыми материалами и технологиями, с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, с гарантийными сроками и сроками службы.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность реакции организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Обязуюсь строго выполнять все назначения и рекомендации лечащего врача.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным информационным согласием и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.
Сознавая выше изложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении терапевтического лечения зубов моего ребенка.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение эндодонтического лечения
Я,_________________________________________________________________________________________________________________________, уполномочиваю врача-стоматолога провести эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов), либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Доктор поставил мне следующий диагноз: и указал на необходимость лечения корневых каналов этого зуба. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба, а также системные проявления заболевания.
Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового.
хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.
Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а именно:
1.Имеется определенный процент (5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба.
2.Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня.хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба.
3.При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано:
•с невозможностью удалить старую корневую пломбу либо металлический шрифт из корневого канала.
•с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов). При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;
•если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению, даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.
Доктор также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее может потерпеть неудачу (что может стать причиной потери зуба либо потребовать перелечивания корневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры ( по графи- ку, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).
я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анастезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный резуль- тат планируемого лечения. я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения. я полагаю, что в моих интересах приступить к лечению корневых каналов.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. я также имел(а) возможность задать все инте- ресующие меня вопросы.
я внимательно ознакомился(ась) с данным. Приложенем и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на лечение осложненных форм кариеса – пульпита, периодонтита во временном (молочном) зубе.
Я был(а) предварительно проинформирован(а) о возможности развития осложнений при проведении любых методов лечения зуба, проведении обезболивания и при приеме лекарств. Мне понятно, что могут возникнуть нарушения общего состояния – обморок, коллапс, нарушение дыхания (асфиксии), возможно возникновения аллергических реакций на применяемые пломбировочные материалы и обезболивающие препараты (крапивница, отек Квинте, анафилактический шок).
Врач объяснил мне, что могут быть осложнения местного характера – боль, неприятные ощущения в зубах во время и после постановки пломбы, появление припухлости десны в области вылеченного зуба, около челюстных мягких тканях или в месте укола, перфорация ( создание искусственного отверстия) дна полости зуба при наличии обширного кариозного поражения, что может привести к необходимости удаления зуба. Я понимаю, что в случае прогрессирования инфекционного процесса временные (молочные) зубы подлежат удалению.
Я информирован(а) о других способах лечения, а также последствиях при моем отказе от предложенного лечения. Я понимаю, что стоматологическое лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, поэтому невозможно предугадать точный результат лечения.
Я понимаю, что в случае возникновения боли или других ощущений в области вылеченного зуба, необходимо обратиться с ребенком для осмотра к лечащему врачу.
В >я указал(а) все перенесенные заболевания моего ребенка и лекарственные препараты, которые он принимает.
Я ознакомлен(а) и понимаю, что при обращении ребенка впервые в жизни к стоматологу, а также при наличии аллергических заболеваний необходимо заключение врача-аллерголога о возможности применении обезболивающих и других лекарственных препаратов, стоматологических материалов.
Я согласен(а) регулярно I раз в 4 – 5 месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров моего ребенка.
Я задал(а) лечащему врачу моего ребенка все интересующие меня вопросы о цели, характере, условиях лечения и получил(а) исчерпывающие ответы. Я полностью одобряю и даю согласие на проведение лечения, рекомендованного моему ребенку, а также на рентгенологическое обследование до и во время и после лечения, метода местного обезболивания, выбранного вместе с лечащим врачом, Я полностью осознаю, что во время лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий или отказа от намеченного лечения.
Я ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Полученная информация о предлагаемом лечении, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения.
Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, прейскурантом и ориентировочной стоимостью предложенного лечения и предупрежден(а) об изменении стоимости лечения в связи с изменением плана лечения и обследования..
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на лечение у детей постоянных зубов с незавершенным формированием корней (пульпит, периодонтит)
Я, _______________________________________ являясь законным представителем (мать, отец, опекун, попечитель)
____________________________________________(ФИО ребенка, год рождения) уполномочиваю врача-стоматолога_____________________________________________ провести стоматологическое лечение моему ребенку:
Я получил(а) от лечащего врача моего ребенка всю интересующую меня информацию по предлагаемому лечению по поводу пульпита, периодонтита постоянного зуба.
Я был(а) предварительно проинформирован(а) о возможности развития осложнений при проведении любых методов лечения зубов, проведении обезболивания и при приеме лекарств. Мне понятно, что могут возникнуть нарушения общего состояния – обморок, коллапс, нарушение дыхания (асфиксии), возможно возникновения аллергических реакций на применяемые пломбировочные материалы и обезболивающие препараты (крапивница, отек Квинте, анафилактический шок).
Врач объяснил мне, что могут быть осложнения местного характера – боль, неприятные ощущения в зубах во время и после постановки пломбы, появление припухлости десны в области вылеченного зуба, около челюстных мягких тканях или в месте укола, ограничения открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и более; перелом тонких стенок зуба при его обширном разрушении; перелом зуба с последующим его удалением в случае, если зуб не подлежит восстановлению; переломы инструментов во время лечения корневого канала, что обусловлено сложным анатомическим строением корневых каналов (сломанные инструменты могут быть удалены или оставлены в канале по решению лечащего врача) ;
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба, в верхнечелюстную пазуху, а нижнечелюстной канал, (для удаления пломбировочного материала потребуется хирургическое лечение); возможно образование искусственного отверстия в стенке корневого канала (перфорация) в процессе лечения ( для устранения перфорации потребуется – хирургическое лечение, либо удаление зуба). Отсутствие возможности распломбироватьранне запломбированные каналы и обработать трудопроходимые корневые каналы может привести к изменению предварительного плана лечения и в некоторых случаях к удалению зуба. Лечащий врач разъяснил мне, что не исключено отсутствие положительного результата лечения вследствие прогрессирования воспалительного процесса. В связи с этим может потребоваться проведение повторного курса лечения, либо дополнительное хирургическое лечение, либо удаление зуба. Я понимаю, что в случае прогрессирования инфекционного процесса зубы подлежат удалению.
Я понимаю, что в случае возникновения боли в области вылеченного зуба, необходимо обратиться с Рубенсом для осмотра к лечащему врачу.
В >я указал(а) все перенесенные заболевания моего ребенка и лекарственные препараты, которые он принимает.
Я ознакомлен(а) и понимаю, что при обращении ребенка впервые в жизни к стоматологу, а также при наличии аллергических заболеваний необходимо заключение врача-аллерголога о возможности применении обезболивающих и других лекарственных препаратов, стоматологических материалов.
Я согласен(а) регулярно I раз в 4 – 5 месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров моего ребенка.
Я задал(а) лечащему врачу моего ребенка все интересующие меня вопросы о цели, характере, условиях лечения и получил(а) исчерпывающие ответы. Я полностью одобряю и даю согласие на проведение лечения, рекомендованного моему ребенку, а также на рентгенологическое обследование до и во время и после лечения, метода местного обезболивания, выбранного вместе с лечащим врачом, Я полностью осознаю, что во время лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий или отказа от намеченного лечения.
Я ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Полученная информация о предлагаемом лечении, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения.
Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, прейскурантом и ориентировочной стоимостью предложенного лечения и предупрежден(а) об изменении стоимости лечения в связи с изменением плана лечения и обследования..
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.