информированное добровольное согласие на вакцинацию взрослых бланк
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации.
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Анкета пациента (оборотная сторона)
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
Приложение N 5. Добровольное информированное согласие на проведение вакцинации или отказ от нее
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение вакцинации ____________________, или отказ от нее.
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«__» ____________ ____ года рождения, зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется
патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух
компонентов: компонент I и компонент II.;
б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах
вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;
в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный
гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры
тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и
местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые
течение 3-х последующих дней;
г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением
д) о выполнении предписаний медицинских работников.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а)
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для
профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я
подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь
на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак, Комбинированной векторной вакциной
для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.
Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации
Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики
коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2).
Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Добровольное информированное согласие пациента
на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________ года рождения
или законного представителя)
Зарегистрированного по адресу: ________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо
Номер телефона для связи: __________________________________________
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
— о смысле и цели вакцинации;
— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на
состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на
боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут
свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);
иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической
невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;
— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые
могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие);
крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок,
аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций
значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов
заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее
выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том
числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и
известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии
реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила
(для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных
реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл
добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ «__» ___ 2021 года
добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ «__» ___ 2021 года
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
Информированное добровольное согласие на вакцинацию взрослых бланк
Добровольное информированное согласие
на проведение профилактических прививок детям или
отказа от них
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
____________________________________________________________________
(название прививки)
добровольно отказываюсь от проведения прививки
___________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему ____________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата__________________________ Подпись
Информация для врачей и родителей о проведении профилактических прививок
____________________
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на вакцинацию
См. данную форму в MS-Word.
Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│
│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│
│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│
│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│
│ полностью, год рождения) │
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным
представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
— Мне понятен смысл и цели вакцинации.
— К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых
жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
— Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское
мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в
течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
— Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут
наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными
(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и
другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться
поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),
но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем
вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для
предупреждения которых производится вакцинация.
— Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября
1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»
отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на
выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными медико-санитарными правилами либо международными
договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в
образовательные и оздоровительные учреждения, в случае
возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе
возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
— Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и
противопоказаниях к вакцинации.
— Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан
при возникновении поствакцинальных осложнений.
— Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о
предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со
здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,
об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых
лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на
предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и
ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических
и токсических средств.
— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении
лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в
установленном законом порядке недееспособными, дают их законные
представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с
указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после
сообщения им сведений о результатах обследования, наличии
заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с
ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском
вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при
(дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему
выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация)
неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает
лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,
признанного в установленном законном порядке недееспособным, от
медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения
жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться
в суд для защиты интересов этих лиц.
На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от
17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлении
иммунопрофилактики имеют право:
— На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны
в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок
— При возникновении поствакцинального осложнения на получение
в органах социальной защиты населения единовременного пособия в
размере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившей
вследствие поствакцинального осложнения, право на получение
государственного единовременного пособия в размере 30000 рублей
имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие
поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной
денежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого
временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным
осложнением, имеет право на получение пособия по временной
нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка
независимо от непрерывного стажа работы.
«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________