информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств образец заполненный
Приложение N 1. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Порядок
дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств
С изменениями и дополнениями от:
Информация об изменениях:
Информация об изменениях:
3. Информированное добровольное согласие дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста)*.
Информация об изменениях:
4. Информированное добровольное согласие оформляется после выбора медицинской организации и врача** при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.
Информация об изменениях:
5. Перед оформлением информированного добровольного согласия лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
Информация об изменениях:
Информация об изменениях:
8. Информированное добровольное согласие, подписанное гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, на бумажном носителе или в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, действительно в течение срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.
9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Информация об изменениях:
Информация об изменениях:
11. Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, могут быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.
Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа формируются с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций, иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.
Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа подписываются гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, с использованием простой электронной подписи посредством применения ЕСИА при условии, что при выдаче ключа простой электронной подписи его личность установлена при личном приеме.
* В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
** Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г. N 24278)
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств образец заполненный
от 20 декабря 2012 года N 1177н
(с изменениями на 17 июля 2019 года)
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздрава России от 10 августа 2015 года N 549н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 07.09.2015, N 0001201509070011);
приказом Минздрава России от 17 июля 2019 года N 538н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 19.08.2019, N 0001201908190029).
— Примечание изготовителя базы данных.
порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению N 1;
форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 2;
форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3.
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
28 июня 2013 года,
регистрационный N 28924
Приложение N 1
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств
(с изменениями на 17 июля 2019 года)
3. Информированное добровольное согласие дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 5 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства, Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446) (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста, пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
4. Информированное добровольное согласие оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.
5. Перед оформлением информированного добровольного согласия лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
8. Информированное добровольное согласие, подписанное гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, на бумажном носителе или в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, действительно в течение срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.
9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
11. Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, могут быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.
Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа формируются с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций, иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.
Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа подписываются гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, с использованием простой электронной подписи посредством применения ЕСИА при условии, что при выдаче ключа простой электронной подписи его личность установлена при личном приеме.
(Пункт дополнительно включен с 30 августа 2019 года приказом Минздрава России от 17 июля 2019 года N 538н)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (с изменениями и дополнениями)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н
«Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»
С изменениями и дополнениями от:
10 августа 2015 г., 17 июля 2019 г.
ГАРАНТ:
Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению N 1;
форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 2;
форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 июня 2013 г.
Регистрационный N 28924
Чтобы получить первичную медико-санитарную помощь, при выборе врача и медорганизации граждане (их законные представители) дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Приведены формы согласия на медвмешательство и отказа от него.
Согласие оформляется при первом обращении в медорганизацию. Перед его получением пациенту предоставляется доступная полная информация о целях и методах оказания медпомощи, о связанном с ней риске, возможных вариантах медвмешательства, о его последствиях, в т. ч. о вероятности развития осложнений. Также сообщаются предполагаемые результаты медпомощи.
Если гражданин отказывается от медвмешательства, ему разъясняются возможные последствия такого решения, в т. ч. вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
Информированное добровольное согласие подшивается в меддокументацию пациента и действует в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медорганизации.
Граждане вправе отказаться от одного или нескольких видов медвмешательств или потребовать их прекращения (за исключением некоторых случаев: например, это не касается лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, и преступников).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 июня 2013 г.
Регистрационный N 28924
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 5 июля 2013 г. N 145
Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Минздрава России от 17 июля 2019 г. N 538н
Изменения вступают в силу с 30 августа 2019 г.
Приказ Минздрава России от 10 августа 2015 г. N 549н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (ред. от 17.07.2019) Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ,
ФОРМ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ФОРМ ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г., N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению N 1;
форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 2;
форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3.
к приказу Министерства здравоохранения
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
ДАЧИ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО И ОТКАЗА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ОТНОШЕНИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
3. Информированное добровольное согласие дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Информированное добровольное согласие оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 г. N 24278).
5. Перед оформлением информированного добровольного согласия лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
8. Информированное добровольное согласие, подписанное гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, на бумажном носителе или в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения ЕСИА, действительно в течение срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.
9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
11. Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, могут быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.
Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа формируются с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций, иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.
Информированное добровольное согласие и (или) отказ от медицинского вмешательства в форме электронного документа подписываются гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, с использованием простой электронной подписи посредством применения ЕСИА при условии, что при выдаче ключа простой электронной подписи его личность установлена при личном приеме.
1.28. Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение 28).
2. Назначить лиц, ответственных за информирование медицинских работников о своевременном оформлении информированных добровольных согласий на любые медицинские вмешательства или отказов от них заведующих поликлиниками, заведующих структурными подразделениями, заведующих отделений стационара, старших медицинских сестер больницы.
3. Лечащим врачам и фельдшерам, диагностических, амбулаторно-поликлинических и стационарных подразделений:
3.1. Своевременно оформлять информированные добровольные согласия на любые медицинские вмешательства или отказов от них в зависимости от показаний (приложения 2-25).
4. Системному администратору Ярославцеву Э.В. разместить на официальном сайте больницы бланки информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства и отказа от них.
5. Настоящий приказ довести до сотрудников больницы.
6. Контроль исполнения возложить на заместителя главного врача по медицинской части Грищенко Н.В.
Главный врач Ч.Ю. Ведом
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на
которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
врача и медицинской организации для получения первичной
«__________» ________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)______________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)_________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
— отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями ( постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ________________________________________________,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки
добровольно отказываюсь от проведения прививки
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата ___________________ ______________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение медицинского вмешательства
(стоматология терапевтическая)
Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился с предлагаемым лечением, и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.
Последствием отказа от данного лечения могут быть прогрессирование кариеса и развитие его осложнений, появление, либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба, а также системные проявления заболевания. Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов), отсутствие лечения как такового. Я ознакомлен(а) с информацией, касающейся каждого аспекта терапевтического лечения моих зубов, и понимаю, что данные аспекты направлены на сохранение моего здоровья. Я понимаю важность соблюдения гигиены полости рта, обязательность контрольных осмотров и профессионального удаления зубных отложений. Врач объяснил мне, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали, в действительности гораздо больше. Это связано с низкой прочностью расположенного под эмалью дентина. Мне объяснено, что дентин способен пропускать часть бактерий через свою толщу в пульпу зуба, поэтому при повреждении дентина в пульпе формируется очаг воспаления, размер которого зависит от протяженности кариозного дефекта. Очаг воспаления сохраняется после удаления кариеса и пломбирования зуба, а его ликвидация зависит от состояния моей иммунной системы. По этой причине, спустя некоторое время после пломбирования зуба по поводу неосложненного кариеса, может потребоваться эндодонтическое вмешательство (лечение корневых каналов). Я понимаю, что даже при самых тщательных методах диагностики кариеса врач не всегда может обнаружить кариозные повреждения на ранних стадиях. Это касается невидимых глаз у поверхностей, которыми зубы примыкают друг к другу. Скрытые в толще эмали, такие полости невидныи на рентгеновских снимках, поэтому контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев позволяют обнаруживать и устранять такие дефекты.
Мне объяснено, что необходимо заменять реставрации, имеющие вторичный кариес или краевые щели, так как развитие кариозного поражения под такой реставрацией приведет к поражению пульпы и потребует лечения корневых каналов. Если зуб с такими реставрациями ранее уже подвергался лечению корневых каналов, то доступ бактерий к корневым каналам приведет к их инфицированию.
Я осознаю, что несвоевременное лечение кариеса приведет к осложнениям в виде необратимой гибели пульпы зуба, что в несколько раз увеличит стоимость и сложность лечения данного зуба (зубов).
Я осведомлена(а) о возможных осложнениях во время анестезии, при приеме анальгетиков и антибиотиков. я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я имел(а )возможность задать все интересующие меня вопросы.
Я ознакомлен(а) с диагнозом, с применяемыми материалами и технологиями, с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, с гарантийными сроками и сроками службы, прейскурантом.
Врач поставил меня в известность, что при реставрации я должен(на) через 6 месяцев подойти к врачу на полировку и профессиональную гигиену, которая оплачивается дополнительно. В случае неявки гарантийный срок на услугу аннулируется.
Я внимательно прочитал(а) данное приложение и понимаю, что последнее является юридическим документом. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.
Сознавая выше изложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении терапевтического лечения зубов.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Дополнительное согласие к терапевтическому лечению зубов
Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства,
проинформирован(а) о поставленном диагнозе ________________________________________________________________________________
Врач указал на необходимость проведения лечения
(наименование манипуляций, заполняется лечащим врачом)
Возможными вариантами лечения являются пломбирование зуба (реставрация) или ортопедическое лечение зуба. Врач информировал меня о том, что мне показано ортопедическое лечение зуба путем изготовления специальной вкладки в полость зуба с последующей фиксации на ней коронки или _______________________________________________________________________________.
Пломбирование зуба связано с необходимостью бережного отношения к зубу, из-за высокого риска раскола зуба при жевании на нем твердой пищи, выпадения пломбы. Я понимаю, что добровольно соглашаясь на реставрацию, допускаю вероятность выпадения пломбы, раскола зуба и других осложнений __________________________________________, которые не связаны с надлежащим оказанием услуг по лечению зуба и обязуюсь не предъявлять претензий к Исполнителю.
Понимая все вышеуказанное, я добровольно соглашаюсь на установление гарантийного срока по лечению (реставрации) данного зуба, равному 1 (один) день.
Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Я понял значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное согласие на рентгенологическое исследование
Я,______________________________________________________________________, даю свое согласие на проведение рентгенологического исследования полости рта.
Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и о том, что оно сопровождается рентгеновским излучением.
Я также информирован(а) о лучевой нагрузке (дозе), которую я получу в процессе исследования.
Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах диагностики (КТ, МРТ) и преимуществах данного исследования.
Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.
Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне сотрудниками Клиники. Мое решение провести исследование является свободным и добровольным, что я удостоверяю своей подписью.
Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.
Дополнительных условий мною не выдвигается.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение терапевтического лечения ребенка
Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым лечением, мог(ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.
Последствиями отказа от данного лечения могут быть прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба.
Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов) или отсутствие лечения как такового.
Я ознакомлен(а) с информацией, касающейся каждого аспекта терапевтического лечения зубов моего ребенка, и понимаю, что они направлены на сохранение его здоровья.
Я понимаю важность соблюдения гигиены полости рта, обязательность контрольных осмотров и проведения профессиональной гигиены полости рта.
Врач объяснил мне, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали, в действительности гораздо больше. Это связано с низкой прочностью расположенного под эмалью дентина. Мне объяснено, что дентин способен пропускать часть бактерий через свою толщу в пульпу зуба, поэтому при повреждении дентина в пульпе формируется очаг воспаления, размер которого зависит от протяженности кариозного дефекта. Очаг воспаления сохраняется после удаления кариеса и пломбирования зуба, а его ликвидация зависит от состояния иммунной системы. По этой причине спустя некоторое время после пломбирования зуба по поводу несложного кариеса, может потребоваться эндодонтическое вмешательство (лечение корневых каналов).
Я понимаю, что даже при самых тщательных методах диагностики кариеса врач не всегда может обнаружить кариозные повреждения на ранних стадиях. Это касается невидимых глазу поверхностей, которыми зубы примыкают друг к другу. Скрытые в толще эмали, такие полости невидны и на рентгеновских снимках, поэтому контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев позволяют обнаруживать и устранять такие дефекты.
Я ознакомлен(а) с диагнозом, с применяемыми материалами и технологиями, с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, с гарантийными сроками и сроками службы.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность реакции организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Обязуюсь строго выполнять все назначения и рекомендации лечащего врача.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным информационным согласием и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.
Сознавая выше изложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении терапевтического лечения зубов моего ребенка.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение эндодонтического лечения
Я,_________________________________________________________________________________________________________________________, уполномочиваю врача-стоматолога провести эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов), либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Доктор поставил мне следующий диагноз: и указал на необходимость лечения корневых каналов этого зуба. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба, а также системные проявления заболевания.
Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового.
хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.
Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а именно:
1.Имеется определенный процент (5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба.
2.Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня.хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба.
3.При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано:
•с невозможностью удалить старую корневую пломбу либо металлический шрифт из корневого канала.
•с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов). При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;
•если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению, даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.
Доктор также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее может потерпеть неудачу (что может стать причиной потери зуба либо потребовать перелечивания корневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры ( по графи- ку, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).
я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анастезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный резуль- тат планируемого лечения. я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения. я полагаю, что в моих интересах приступить к лечению корневых каналов.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. я также имел(а) возможность задать все инте- ресующие меня вопросы.
я внимательно ознакомился(ась) с данным. Приложенем и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на лечение осложненных форм кариеса – пульпита, периодонтита во временном (молочном) зубе.
Я был(а) предварительно проинформирован(а) о возможности развития осложнений при проведении любых методов лечения зуба, проведении обезболивания и при приеме лекарств. Мне понятно, что могут возникнуть нарушения общего состояния – обморок, коллапс, нарушение дыхания (асфиксии), возможно возникновения аллергических реакций на применяемые пломбировочные материалы и обезболивающие препараты (крапивница, отек Квинте, анафилактический шок).
Врач объяснил мне, что могут быть осложнения местного характера – боль, неприятные ощущения в зубах во время и после постановки пломбы, появление припухлости десны в области вылеченного зуба, около челюстных мягких тканях или в месте укола, перфорация ( создание искусственного отверстия) дна полости зуба при наличии обширного кариозного поражения, что может привести к необходимости удаления зуба. Я понимаю, что в случае прогрессирования инфекционного процесса временные (молочные) зубы подлежат удалению.
Я информирован(а) о других способах лечения, а также последствиях при моем отказе от предложенного лечения. Я понимаю, что стоматологическое лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, поэтому невозможно предугадать точный результат лечения.
Я понимаю, что в случае возникновения боли или других ощущений в области вылеченного зуба, необходимо обратиться с ребенком для осмотра к лечащему врачу.
В >я указал(а) все перенесенные заболевания моего ребенка и лекарственные препараты, которые он принимает.
Я ознакомлен(а) и понимаю, что при обращении ребенка впервые в жизни к стоматологу, а также при наличии аллергических заболеваний необходимо заключение врача-аллерголога о возможности применении обезболивающих и других лекарственных препаратов, стоматологических материалов.
Я согласен(а) регулярно I раз в 4 – 5 месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров моего ребенка.
Я задал(а) лечащему врачу моего ребенка все интересующие меня вопросы о цели, характере, условиях лечения и получил(а) исчерпывающие ответы. Я полностью одобряю и даю согласие на проведение лечения, рекомендованного моему ребенку, а также на рентгенологическое обследование до и во время и после лечения, метода местного обезболивания, выбранного вместе с лечащим врачом, Я полностью осознаю, что во время лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий или отказа от намеченного лечения.
Я ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Полученная информация о предлагаемом лечении, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения.
Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, прейскурантом и ориентировочной стоимостью предложенного лечения и предупрежден(а) об изменении стоимости лечения в связи с изменением плана лечения и обследования..
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на лечение у детей постоянных зубов с незавершенным формированием корней (пульпит, периодонтит)
Я, _______________________________________ являясь законным представителем (мать, отец, опекун, попечитель)
____________________________________________(ФИО ребенка, год рождения) уполномочиваю врача-стоматолога_____________________________________________ провести стоматологическое лечение моему ребенку:
Я получил(а) от лечащего врача моего ребенка всю интересующую меня информацию по предлагаемому лечению по поводу пульпита, периодонтита постоянного зуба.
Я был(а) предварительно проинформирован(а) о возможности развития осложнений при проведении любых методов лечения зубов, проведении обезболивания и при приеме лекарств. Мне понятно, что могут возникнуть нарушения общего состояния – обморок, коллапс, нарушение дыхания (асфиксии), возможно возникновения аллергических реакций на применяемые пломбировочные материалы и обезболивающие препараты (крапивница, отек Квинте, анафилактический шок).
Врач объяснил мне, что могут быть осложнения местного характера – боль, неприятные ощущения в зубах во время и после постановки пломбы, появление припухлости десны в области вылеченного зуба, около челюстных мягких тканях или в месте укола, ограничения открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и более; перелом тонких стенок зуба при его обширном разрушении; перелом зуба с последующим его удалением в случае, если зуб не подлежит восстановлению; переломы инструментов во время лечения корневого канала, что обусловлено сложным анатомическим строением корневых каналов (сломанные инструменты могут быть удалены или оставлены в канале по решению лечащего врача) ;
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба, в верхнечелюстную пазуху, а нижнечелюстной канал, (для удаления пломбировочного материала потребуется хирургическое лечение); возможно образование искусственного отверстия в стенке корневого канала (перфорация) в процессе лечения ( для устранения перфорации потребуется – хирургическое лечение, либо удаление зуба). Отсутствие возможности распломбироватьранне запломбированные каналы и обработать трудопроходимые корневые каналы может привести к изменению предварительного плана лечения и в некоторых случаях к удалению зуба. Лечащий врач разъяснил мне, что не исключено отсутствие положительного результата лечения вследствие прогрессирования воспалительного процесса. В связи с этим может потребоваться проведение повторного курса лечения, либо дополнительное хирургическое лечение, либо удаление зуба. Я понимаю, что в случае прогрессирования инфекционного процесса зубы подлежат удалению.
Я понимаю, что в случае возникновения боли в области вылеченного зуба, необходимо обратиться с Рубенсом для осмотра к лечащему врачу.
В >я указал(а) все перенесенные заболевания моего ребенка и лекарственные препараты, которые он принимает.
Я ознакомлен(а) и понимаю, что при обращении ребенка впервые в жизни к стоматологу, а также при наличии аллергических заболеваний необходимо заключение врача-аллерголога о возможности применении обезболивающих и других лекарственных препаратов, стоматологических материалов.
Я согласен(а) регулярно I раз в 4 – 5 месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров моего ребенка.
Я задал(а) лечащему врачу моего ребенка все интересующие меня вопросы о цели, характере, условиях лечения и получил(а) исчерпывающие ответы. Я полностью одобряю и даю согласие на проведение лечения, рекомендованного моему ребенку, а также на рентгенологическое обследование до и во время и после лечения, метода местного обезболивания, выбранного вместе с лечащим врачом, Я полностью осознаю, что во время лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий или отказа от намеченного лечения.
Я ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Полученная информация о предлагаемом лечении, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения.
Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, прейскурантом и ориентировочной стоимостью предложенного лечения и предупрежден(а) об изменении стоимости лечения в связи с изменением плана лечения и обследования..
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.