информированное согласие на диаскинтест образец

Информированное согласие на диаскинтест образец

Добровольное информированное согласие

на проведение профилактических прививок детям или

отказа от них

____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)

____________________________________________________________________
(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки

___________________________________________________________________,
(название прививки)

несовершеннолетнему ____________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего
в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата__________________________ Подпись

Информация для врачей и родителей о проведении профилактических прививок

____________________
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Источник

Информированное согласие на диаскинтест образец

Туберкулез одна из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения треть населения нашей планеты заражено микобактерией, которая вызывает это грозное заболевание.

В Республике Алтай в 2018 году зарегистрировано 123 случая активного впервые выявленного туберкулёза (102 среди постоянных жителей, 5 иностранных граждан, 16 из учреждений УФСИН), это немного ниже, чем в 2017 году (135).

Ситуация с туберкулезом осложняется тем, что более чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом выявления туберкулезной инфекции у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика), основанная на выявлении аллергической реакции в ответ на присутствие микобактерий в организме при введении специфического антигена – туберкулина.

Пробу Манту проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно. Проба Манту хорошо подходит для отбора детей для вакцинации и ревакцинации БЦЖ. В группах высокого риска заболевания туберкулезом пробу проводят 2 раза в год, например, если ребенок не прививался от туберкулеза. Кроме того, проба Манту проводится 2 раза в год:

Пробу с рекомбинантным туберкулезным аллергеном (Диаскин-тест) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет. Так же Диаскин-тест проводят детям с положительной реакцией на пробу Манту (за исключением положительной реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ). Допускается одновременная постановка проб на разных руках. Диаскин-тест не используется для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации, однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

Пробу Манту, так же как и Диаскин-тест проводят при помощи внутрикожного введения антигена. Постановка пробы Манту проводится средними медицинскими работниками, прошедшими обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющими справку-допуск. Такие медицинские работники должны проходить обучение в противотуберкулезных медицинских организациях не реже 1 раза в 2 года.

Запрещено проведение проб на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб проводится до профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до проб, интервал между любой профилактической прививкой и пробами должен быть не менее 30 дней! Помимо этого, в день постановки туберкулиновых проб обязательно проводится медицинский осмотр детей.

Результаты проб оценивают через 72 часа (три дня). Вопреки распространенному заблуждению, мочить место пробы можно! Следует воздержаться только от продуктов, которые могут вызвать аллергические реакции.

Дети:

с момента постановки проб в течение 6 дней направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства.

Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители (или законные представители) которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась (например, при отказе родителей), допускаются в детскую организацию только при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания (п. 5.7 СП 3.1.2.3114-13).

Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования (обзорный снимок грудной клетки). При наличии очаговых поражений (лимфадениты, оститы, хронический отит, длительно незаживающие свищи и язвы), синдрома респираторных жалоб, изменений, выявленных лучевыми методами и в общем анализе мочи, рекомендуется проведение микробиологических методов исследования биологического материала из очага поражения (мокрота, моча, отделяемое свищей и др.). Обнаружение микобактерий является наиболее достоверным диагностическим критерием туберкулеза.

Существуют официальные противопоказания к проведению внутрикожных проб:

— острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

— аллергические заболевания в период обострения;

— карантин по детским инфекциям в детских коллективах (до снятия карантина);

— индивидуальная непереносимость туберкулина или рекомбинантного туберкулезного аллергена.

При отказе родителей ребенка от внутрикожных проб (Манту, Диаскин-тест) или при наличии противопоказаний возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка (квантифероновый тест, диагностический тест T-SPOT.TB). Подробнее о методах диагностики туберкулеза у детей смотрите тут.

Положительные результаты этих тестов указывают на активность туберкулезной инфекции (как и в случае с Диаскин-тестом) и предполагают назначение компьютерной томографии органов грудной клетки для исключения локального туберкулеза.

Отрицательные результаты тестов in vitro при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяют врачу фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

Обращаем внимание, что отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию, хоть и предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию, но исключает посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива. При отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врач-фтизиатр определяет возможность выдачи справки или медицинского заключения об отсутствии активной формы туберкулеза. Основаниями для оформления врачом-фтизиатром справки или медицинского заключения являются:

Коварность туберкулеза и его высокая распространенность создают необходимость в постоянном мониторинге и обследовании населения, особенного детского. Не подвергайте риску своих детей – проходите обследование вовремя и в полном объеме, не отказывайтесь от внутрикожных проб!

Адрес: 649002, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, проспект Коммунистический, 173

Эл. почта:

Источник

Добровольное информированное согласие на проведение иммунодиагностики (пробы Манту, пробы с диаскинтестом) детям, или отказа от нее

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНОДИАГНОСТИКИ (ПРОБЫ МАНТУ, ПРОБЫ С ДИАСКИНТЕСТОМ) ДЕТЯМ, ИЛИ ОТКАЗА ОТ НЕЕ

Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество родителя/иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет ИЛИ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в возрасте младше 15 лет/ Дата рождения

несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте младше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован:

б) о необходимости проведения иммунодиагностики, возможных побочных действиях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении иммунодиагностики, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением иммунодиагностики (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения иммунодиагностики (Туберкулиновой пробы или пробы с Диаскинтестом), возможных побочных реакций, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение иммунодиагностики ________________________

добровольно отказываюсь от проведения иммунодиагностики _______________________

Фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет

Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество родителя/ иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет или несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет

Дата _____________________ Подпись __________________

Информирование добровольное согласие на медицинское вмешательство на 2016-2017 уч. год

Я, ___________________________________________________________________, являясь законным

Фамилия, имя, отчество законного представителя несовершеннолетнего младше 15 лет ИЛИ подростка старше 15 лет

представителем несовершеннолетнего, проживающего по адресу:______________________________

ФИО ребёнка______________________________________________________________ Класс________

на основании ст. 20 Ф3 РФ от 01.01.2001 323-Ф3 «Об охране здоровья граждан» даю согласие

на проведение следующих медицинских вмешательств в зависимости от возрастного периода:

Первичная медико-санитарная помощь: (измерение температуры тела, артериального давления, обработка раны и наложение повязки, иммобилизация):

Согласны:______________________ Отказ: ________________________

Профилактический/ периодический медицинский осмотр: ЭКГ, УЗИ брюшной полости, сердца, щитовидной железы, репродуктивной системы; осмотр хирургом, неврологом, ЛОРом, окулистом, ортопедом, педиатром, стоматологом, психиатром, эндокринологом, акушер-гинекологом, урологом.

Согласны:______________________ Отказ: ________________________

Флюорография ОГК подросткам старше 15 лет (заполняет подросток старше 15 лет!)

Согласны:______________________ Отказ: ________________________

В случае отказа от предложенных профилактических мероприятий ответственность за здоровье

ребёнка несёт его родитель или законный представитель (ст. 63, 64, 65 Семейного Кодекса РФ)

Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в установленные

возрастные периоды в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний,

заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния

здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних.
Периодические медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в целях динамического

наблюдения за состоянием здоровья учащихся, своевременного выявления начальных форм

заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных факторов учебного

процесса на состояние их здоровья и выявления медицинских противопоказаний к продолжению учебы.

Даю согласие на обработку, хранение, передачу персональных данных только в целях охраны здоровья ребенка.

Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял(а) всё вышеизложенное.

_____________ _______________ _____________________________________________________________

Дата Подпись Ф. И.О. гражданина или законного представителя гражданина

Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Фамилия, имя, отчество родителя/иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет ИЛИ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет),

являюсь законным представителем несовершеннолетнего: _______________________________

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего

в возрасте младше 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте младше 16 лет) Дата рождения

Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь, вакцинами:

1.ГРИППОЛ: Согласны:________________ Отказ: _________________

Подпись, если согласны Подпись, если отказ

2.RV3 АДСм+ RV4 полиомиелита в 14 лет: Согласны:_______________ Отказ:_________________

Подпись, если согласны Подпись, если отказ

3.RV2 КОРИ в 15 лет: Согласны:________________ Отказ:_________________

Подпись, если согласны Подпись, если отказ

— Мне ясно, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку местные (покраснение, уплотнение, боль, зуд в месте инъекции) и общие (повышение температуры, недомогание, озноб). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.

— Я осознаю, что на основании Федерального закона от 01.01.01 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения, в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий.

— Я поставил/а в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных заболеваниях, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников.

— Я ознакомлен/а и согласен со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

_____________ _______________ _____________________________________________________________

Дата Подпись Ф. И.О. гражданина или законного представителя гражданина

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ПРИВИВКИ, ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА)

Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 01.01.01 г. N 1177н

от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Фамилия, имя, отчество родителя/иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет ИЛИ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет),

являюсь законным представителем несовершеннолетнего: _______________________________

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего

в возрасте младше 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте младше 16 лет) Дата рождения

зарегистрированного по адресу: Тарко-Сале, ____________________________________________

при оказании мне/моему ребенку медико-санитарной помощи в медицинском пункте МБОУ «СОШ №1» от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012г. N390н,

ДОБРОВОЛЬНО ОТКАЗЫВАЮСЬ: _________________________________________________

Вид вакцины, иного медицинского вмешательства

При возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид

(такие виды) медицинского вмешательства.

_____________ _______________ _____________________________________________________________

Дата Подпись Ф. И.О. гражданина или законного представителя гражданина

_____________ ________________ _____________________________________________________________

Дата Подпись Ф. И.О. медицинского работника

Источник

Правила оформления согласия на Манту

Согласие на Манту пишет родитель или опекун в том случае, если проба будет проходить централизованно в детсаду или школе.

Типового бланка нет, поэтому взрослый пишет заявление в произвольной форме, но важно указать фамилии, имена и отчества представителя и ребенка, поставить подпись и дату. Этого достаточно, чтобы при возникновении конфликтной ситуации у медсестры было документальное подтверждение правильности ее действий. При согласии не всегда нужно писать заявление, его администрация школы, детсада может заменить на подпись на информационном уведомлении.

Гораздо серьезнее нужно относиться к отказу, особенно при аллергической реакции на туберкулин. Если же ребенку сделали Манту без разрешения, и возникли осложнения, то родители могут написать жалобу главврачу поликлиники на действия медсестры или обратиться в прокуратуру.

Что означает согласие на Манту

Согласие на Манту означает, что родитель или опекун ребенка проинформирован о проведении диагностической пробы на туберкулез и не имеет возражений для ее выполнения в детском коллективе. Такая мера предосторожности связана с тем, что в детсад или школу приходят медработники из поликлиники и проводят манипуляцию централизованно.

Вторая причина, по которой медсестра должна получить письменное разрешение – это необоснованная предубежденность против прививок и реакции Манту. Если возникает конфликт, то родители могут обратиться с жалобой в правоохранительные органы, тогда у медсестры потребуют подписанное заявление.

А здесь подробнее о том, что собой представляет прививка Манту.

Согласие на Манту: образец

Для проведения пробы Манту можно писать заявление о согласии с диагностикой в произвольной форме, типового бланка нет, образец может выглядеть так:

Дата и подпись с расшифровкой (ФИО полностью)

Скачать документ можно здесь.

Как правильно написать на добровольное проведение пробы

Проведение пробы Манту всегда полностью добровольное, написать заявление нужно с указанием таких данных:

Если пишет родитель, то достаточно указать степень родства с ребенком (например, «моему сыну» или «моей дочери»), а если согласие нужно от опекуна, то он указывает, что является законным представителем. Самое главное в заявлении – это слово «согласен» или «отказываюсь». Все остальные данные нужны только для идентификации, то есть установления, для какого именно ребенка написано согласие.

Согласие на прививку манту образец заполнения

Всегда ли нужно согласие

Так как проведение пробы не является строго обязательным (исключение – диагноз туберкулеза), то всегда медсестра требует подтверждения именно отказа от Манту, а при добровольном согласии необходимо только донести информацию родителям. Не все детские учреждения настаивают на письменном разрешении на диагностику. Чаще всего такой порядок действий нужен для предупреждения конфликтных ситуаций.

Заявление всегда должно быть написанным, чтобы потом можно было сослаться на его наличие перед введением туберкулина в кожу предплечья или обосновать отсутствие пробы Манту при позднем выявлении туберкулезной инфекции.

Зачем нужно согласие на Манту в школе

В школе требуют заявления от родителя на Манту, так как проба, проходит в отсутствии взрослого, а несовершеннолетний ребенок не может сам принять решение, можно ли ему делать туберкулинодиагностику. Чтобы потом не вести его в индивидуальном порядке в поликлинику, рекомендуется писать согласие в 2 экземплярах. Один будет на руках у родителей, а второй остается в медкабинете школы.

На родительском экземпляре должен быть проставлен входящий номер, так как его регистрируют в журнале, а медсестра или уполномоченное лицо ставит и дату, подпись. Особенно важно получить регистрационные данные при отказе от Манту.

Кто несет ответственность после прививки Манту и согласия на нее

Особой ответственности после согласия на прививку (правильнее пробу) Манту не наступает, так как:

Ответственность родители несут только при условии, что они умышленно скрывают болезни ребенка, относящиеся к противопоказаниям для Манту:

Важно при этом полностью понимать, что единственное абсолютное противопоказание к уколу туберкулина – это аллергия на его введение. В этом случае есть риск развития опасной реакции на пробу. Все остальные болезни не станут тяжелее, не появятся осложнения, а возникнет ложноположительный результат. Потом ребенку необоснованно назначат обследование.

Можно ли на Манту согласие родителей не писать

Если детсад или школа не требует письменного согласия родителей на Манту, то его можно и не писать. Администрация вполне может заменить заявление на подпись. Ее ставят на информационном листке, в котором указано, что на определенную дату запланировано проведение кожной пробы. Тогда будет достаточно поставить дату, пометку «согласен» и подписать.

Что делать, если сделали Манту без согласия родителей

Если проба Манту сделана без согласия родителей, но она не имеет противопоказаний, то можно написать жалобу главврачу поликлиники на действия медсестры. Гораздо серьезнее ситуация, если есть запрет на введение туберкулина из-за аллергии, и в результате возникла общая реакция:

Тогда для расследования последствий будет создана медицинская комиссия, и при установлении связи между Манту и симптомами наступает административная ответственность медсестры. При серьезном ухудшении здоровья ребенка можно обратиться в прокуратуру, но так как проба крайне редко настолько опасна, то в большинстве случаев ограничиваются руководством поликлиники.

А здесь подробнее о том, стоит ли делать Манту после болезни.

Согласие на Манту пишут произвольно, но оно (в отличие от отказа) не всегда требуется детским учреждением. На него потом ссылается медсестра при конфликтной ситуации. Если, несмотря на отсутствие подтвержденного подписью разрешения, поставлена проба и есть последствия, то родители могут обжаловать действия медперсонала.

Полезное видео

Смотрите на видео о причинах для отказа от Манту:

Источник

• ← информированное согласие на rf лифтинг образец
• информированное согласие на ксеомин бланк →