информированное согласие на массаж образец
Информированное согласие на массаж образец
Безумный массажист запись закреплена
Информированное добровольное согласие на проведение процедуры массажа.
На основании ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА N 323-ФЗ от 21.09.2011 «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РФ»
Вы, как клиент ИП «Шалаев», имеете право получить информацию о Вашем состоянии и процедуре массажа с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру.
Я,__________________________________________________________________________ добровольно прошу массажиста ИП «Шалаев» провести процедуру массажа. Я сообщаю массажисту об известных мне аллергических реакциях и других противопоказаниях. Я подтверждаю, что я был(а) проинформирован(а) о существующих противопоказаниях к массажу, а именно:
заболевания крови, склонность к тромбообразованию; туберкулез; СПИД; наличие опухоли; наличие индивидуальной непереносимости массажа; наличие нарушений психики.
лихорадка; заболевания кожи; венерические заболевания (в том числе инфекции ППП); алкогольное опьянение; острые заболевания и инфекции; беременность; менструация; интоксикации; кровотечения любого генеза.
Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и ИП “Шалаев” не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на процедуру.
Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры, а также реакции на процедуру в виде микрогематом, (при этом их интенсивность и количество могут увеличиваться в теплое время года и зависят от изначального состояния кровеносных сосудов), синяков, гиперемии, аллергических реакций.
Кроме того, я был(а) проинформирован(а) о том, что:
острая боль является признаком воспалительного процесса
возможно обострение хронических заболеваний
возможна аллергическая реакция организма на применяемые масла и гели;
необходимо соблюсти трехмесячный срок после установки внутриматочной спирали и пройти консультацию у наблюдающего гинеколога, так как массаж улучшает кровообращение в малом тазу и может произойти отторжение спирали или может быть спровоцировано кровотечение
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры массажа.
Дата ____/____/2018 г.
Я согласен с изложенной информацией, а также, даю свое согласие на обработку
персональных данных (подпись, Ф.И.О) _______________________________________
Информированное добровольное согласие на проведение процедуры массажа
Информированное добровольное согласие на проведение процедуры массажа.
ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА N 323-ФЗ от 01.01.01 года «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Паспорт серии_______ №________________, выдан ___.___.______г.
добровольно прошу специалиста
___________________________________________________________________________________
провести мне процедуру массажа.
Я сообщаю специалисту что:
У меня нет аллергических реакций на что-либо;
Я не применяю в настоящее время никаких медицинских препаратов;
У меня нет хронических заболеваний.
Также сообщаю, что в настоящий момент я не являюсь беременной, у меня нет лактации.
Я подтверждаю, что я была проинформирована о существующих противопоказаниях к массажу:
- злокачественные опухоли; гангрена; тромбоз; активная форма туберкулеза; венерические заболевания; острый и хронический остеомиелит; каузалогический синдром после травмы периферических нервов; недостаточность кровообращения и сердечная недостаточность 3-й степени; ангиит (заболевание мелких кровеносных сосудов); заболевания с выраженными изменениями психики; аневризмы кровеносных сосудов, аорты; цинга; ВИЧ-инфекция; болезни крови, склонность к кровотечениям; атеросклероз периферических сосудов, тромбангиит в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов. беременность; лактация.
- острые лихорадочные состояния; острый воспалительный процесс; кровотечения; гнойные, инфекционные процессы (фурункулез и т. д.); лимфаденит, лимфангит; кризы: гипертонические, гипотонические и церебральные; множественные аллергические высыпания на коже, а также кровоизлияния и отеки; тошнота, рвота, боль в животе; алкогольное опьянение; острые боли, требующие наркотических анальгетиков; острая сердечно-сосудистая, почечная недостаточность; острые заболевания и инфекции; менструация; интоксикации; кровотечения любого генеза.
Кроме этого, могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.
Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и никто, кроме меня, не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщила или не знала о своих противопоказаниях, но дала свое согласие на процедуру.
- Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры, а также реакции на процедуру в виде микрогематом, (при этом их интенсивность и количество могут увеличиваться в теплое время года и зависят от изначального состояния кровеносных сосудов), синяков, гиперемии, аллергических реакций. Под пленкой возможно ощущение жжения.
Кроме того, я была проинформирована о том, что:
- За один массаж может уйти до 15 см в объемах проблемных мест моего тела; После массажа будет проведена процедура обертывания под пленку; Результат, полученный от одного массажа, не является заявленным результатом, получаемым от курса массажа; минимальный курс массажа составляет 10 сеансов; в процессе проведения массажа по коррекции фигуры необходимо сообщать специалисту о всех возможных неприятных ощущениях; возможна аллергическая реакция организма на применяемый препарат, с которым делается массаж; возможно головокружение и изменение арт. давления после массажа; необходимо соблюсти трехмесячный срок после установки внутриматочной спирали и пройти консультацию у наблюдающего гинеколога, так как массаж улучшает кровообращение в малом тазу и может произойти отторжение спирали или может быть спровоцировано кровотечение
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен, его содержание мне понятно. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры массажа.
«____» _____________ 20__ года
(подпись пациента) – фамилия, имя, отчество полностью)
Информированное согласие на массаж образец
Работа в медицинском спа требует соблюдения Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. По большинству параметров забота о соблюдении Правил – дело руководителя MEDI SPA. Однако и у персонала медицинского спа есть одна очень важная обязанность – составить информированное согласие и дать подписать его пациенту перед процедурой.
Еще несколько лет назад никто и не думал, что медицинское спа вырвется вперед и займет первое место по популярности у потребителя. Однако это произошло, и сегодня дальнейшее развитие направления будет зависеть только от одного фактора – сможет ли оно, вписавшись в сферу услуг, сохранить медицинскую составляющую на высоком уровне.
Понятие «медицинское спа» стало привычным в профессиональном сообществе. Уже не надо рассказывать сотрудникам, что определенный вид услуг может выполнять только специалист со средним или высшим медицинским образованием, и делать это в заведении, которое имеет медицинскую лицензию.
Главный интерес самого сотрудника в данной ситуации заключается в том, что он работает в МЕДИЦИНЕ (спа с медицинской лицензией – это медицинская организация) и, следовательно, нарабатывает медицинский стаж. Более того, если у спа нет медицинской лицензии, значит, через пять лет работы человек с медицинским дипломом теряет право работать в здравоохранении.
Но раз мы уже приняли (время заставило это сделать!) мысль о медицинской составляющей спа, надо понимать, что необходимым условием является не только лицензия, но и Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (этот документ утвержден постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006).
Если у спа нет медицинской лицензии, значит, через пять лет работы человек с медицинским дипломом теряет право работать в здравоохранении.
По большинству параметров забота о соблюдении Правил – дело руководителя предприятия.
У персонала MEDI SPA есть только одна обязанность – составить информированное согласие и дать подписать его пациенту перед процедурой.
Информированное согласие – обязательный документ, подписываемый перед началом медицинских процедур, в том числе и в MEDI SPA.
Обязанность персонала медицинского SPA – составить информированное согласие и дать подписать его пациенту перед процедурой.
Подготовить такой документ может только врач-специалист, потому что кто, кроме него, хорошо знает показания к процедуре, противопоказания, а также особенности питания и физических нагрузок в то время, когда пациент находится, например, в длительной программе (детокс, анти-эйдж, антистресс и т.д.).
Обращаем внимание на то, что готовить информированное согласие и давать его на подпись пациенту может исключительно врач. Средний медперсонал только выполняет указания врача, а ставить диагноз и назначать лечение – не может, следовательно и разъяснять, подписи брать – тоже не имеет права.
Подготовить информированное согласие и давать его на подпись пациенту может исключительно врач.
Что включается в информированное согласие?
И, как мы уже говорили, если есть такая необходимость – прописать ограничения в режиме.
В информированном согласии обязательно надо указать название процедуры, имя, фамилию пациента.
В конце документа должна стоять подпись пациента. Только так можно доказать потом, что он знал и понимал суть предлагаемой ему услуги.
Конечно, тут же возникает вопрос, а когда его подписывать, это информированное согласие, и, главное, при каких процедурах!
Ответ на этот вопрос мы найдем в приказе Минздравсоцразвития № 390.
Все процедуры перечислять не будем, оставим те, что проводятся в MEDI SPA, входят в большинстве случаев не только в программы, но и в ритуал медицинского осмотра пациента при входе, консультации с врачом-координатором:
Медицинский вариант спа c каждый днем становится все популярнее. Потребитель ждет от спа не только наслаждений и развлечений, но и стабильно хорошего самочувствия на базе отменного здоровья. Кроме того, если почитать Номенклатуру медицинских услуг, становится понятно, что все виды массажа, ванны, души, грязелечение и т.д. – суть медицинские услуги.
Потребитель ждет от MEDI SPA не только наслаждений и развлечений, но и стабильно хорошего самочувствия на базе отменного здоровья.
Персоналу MEDI SPA, хочет он того или не хочет, но придется смотреть на свою профессию с медицинской точки зрения. А следовательно, выполнять все устоявшиеся требования. Более, того, осваивать новые правила, одно из которых – обязательное подписание пациентом информированного согласия на медицинскую услугу.
Юридическая служба SPA MEDIA подготовила для специалистов MEDI SPA образец информированного согласия, утвержденный распоряжением Департамента здравоохранения города Москвы N 260-р. На его основе врач-координатор может составить подобные документы на виды процедур, предлагаемые в MEDI SPA. Посмотреть образец можно здесь
ОБРАЗЕЦ ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ
420111, г. Казань, ул. Профсоюзная/ Астрономическая, д.19/15 Тел./факс: (843) 200-10-61 (офис)
Филиал ОАО Банк ВТБ в г. Н. Новгороде
БИК 042202837 ОГРН 1071690062872
Информированное добровольное согласие
на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное
добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации
для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, пациент (законный представитель) ______________________________________________
(Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
проживающий по адресу: ______________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее Перечень), при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
«___»___________ г.р., проживающему по адресу: ______________________________________
(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
первичной медико-санитарной помощи в Акционерное Общество ««Скандинавия» («Ава-Казань»)»
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
При оказании первичной медико-санитарной помощи гражданину, чьим законным представителем я являюсь, в случае моего отсутствия может присутствовать: _____________________________________________________________________________________(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон лица, которому предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи)
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени, характере моего заболевания (в т.ч. получить результаты лабораторных исследований) моим родственникам, законным представителям, гражданам:
_____________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., телефон)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)
___________________ _______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)
Информированное согласие на процедуру
Информированное согласие на процедуру. Образец. Бланк. Скачать
Согласие подписывает клиент непосредственно до процедуры. Обычно документ подписывается в 2-х экземплярах, они остается у мастера, другой у клиента. Ниже представлен образец информированного согласия на процедуру выпрямления волос.
Так же Вы можете ознакомиться с другими образцами документов:
СОГЛАШЕНИЕ (РАЗРЕШЕНИЕ) на проведение процедуры выпрямления волос
Я __________________________________________________________________________________________
(Фамилия, инициалы)
даю разрешение на проведение процедуры выпрямления волос ________________________________________«____»_____________20____г. :
Наименование и объем препарата
( Аллергия, хронические заболевания и пр.)
Я осознаю, что возможны:
Я предупрежден (а) о том, что после проведения процедуры для сохранения и пролонгации эффекта выпрямления волос следует :
Я осведомлена, что п еред процедурой необходимо:
Я осведомлена, что беременным и кормящим матерям процедуры выпрямления волос не рекомендуются, в виду возможности негативного влияния едких паров от составов на плод и дыхательную систему человека.
Настоящим я подтверждаю вышеуказанные данные и заверяю, что:
Я с ообщил (а) врачу все сведения о состоянии моего здоровья и имеющихся заболеваниях.
В случае несообщения клиентом сведений о каких-либо имеющихся заболеваниях, ведущих к возможному осложнению после оказания услуги, Мастер ответственности не несет.
Клиенту предоставлена ПАМЯТКА с рекомендациями после процедуры.
_______________ ___________________ «_____»_____________ 20___г.
(подпись клиента) (подпись мастера)