инструменты защиты прав застрахованных лиц в системе омс
В страховых медорганизациях появятся офисы по защите прав застрахованных в системе ОМС лиц
 |
| v.anisimov / Depositphotos.com |
Минздрав России уже приступил к подготовке соответствующих поправок. Уведомление об этом появилось на федеральном портале проектов нормативных правовых актов.
Согласно паспорту законопроекта 1 в него планируется включить нормы об открытии страховыми медицинскими организациями офисов (представительств) по защите прав застрахованных лиц. Создание таких офисов во всех субъектах РФ в период с 2020 по 2024 годы предусмотрено федеральным проектом «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» национального проекта «Здравоохранение». Предполагается, что об открытии офисов страховая медорганизация должна будет уведомлять территориальный ФОМС.
Также в числе предлагаемых изменений:
Зависят ли состав и объем предоставляемых пациенту в рамках системы ОМС услуг от размера платежа, произведенного его страхователем? Узнайте из Домашней правовой энциклопедии в интернет-версии системы ГАРАНТ. Получите полный доступ на 3 дня бесплатно!
Важной составляющей законопроекта является и обеспечение условий для применения с 2025 года досудебного порядка урегулирования споров в рассматриваемой сфере. «В целях урегулирования споров, связанных с оказанием медицинской помощи, в т. ч. в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, между застрахованными лицами и медицинскими организациями, учитывая отсутствие между ними гражданских правоотношений, законопроектом предлагается внести изменения в Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусмотрев положение о возможности применения процедуры медиации, установленной Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)», – отмечается в уведомлении. Причем в случае одобрения корректировок страховые медорганизации будут обязаны оказывать содействие застрахованным лицам в применении процедуры медиации для урегулирования возникших споров.
По мнению разработчиков инициативы, предлагаемые меры позволят упорядочить организацию в субъектах РФ офисов (представительств) для защиты прав застрахованных лиц, а также обеспечат застрахованным лицам возможность реализовывать свои права в сфере ОМС, включая право на защиту прав и законных интересов в любом субъекте РФ, независимо от региона, в котором получен медполис.
1 С паспортом законопроекта «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» можно ознакомиться на федеральном портале проектов нормативных правовых актов (ID: 01/05/08-19/00094151).
Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
ГАРАНТ:
См. комментарии к статье 16 настоящего Федерального закона
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
Информация об изменениях:
Изменения применяются к правоотношениям, возникающим в процессе формирования бюджета ФФОМС, базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальных программ обязательного медицинского страхования, формирования и установления тарифов на оплату медицинской помощи на 2021 год и последующие годы
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
Информация об изменениях:
Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ в пункт 5 части 1 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
Информация об изменениях:
Изменения применяются к правоотношениям, возникающим в процессе формирования бюджета ФФОМС, базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальных программ обязательного медицинского страхования, формирования и установления тарифов на оплату медицинской помощи на 2021 год и последующие годы
6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
ГАРАНТ:
См. Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные ФФОМС 30 декабря 2011 г.
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
ГАРАНТ:
См. Методические рекомендации о возмещении страховой медицинской организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, направленные письмом ФФОМС от 12 апреля 2012 г. N 2490/30-3/и
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
Информация об изменениях:
Федеральным законом от 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ в пункт 3 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Информация об изменениях:
Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 286-ФЗ часть 3 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения
3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
Информация об изменениях:
Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 286-ФЗ часть 4 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения
Информация об изменениях:
Федеральным законом от 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ в часть 5 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения
5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.
Информация об изменениях:
Федеральным законом от 1 декабря 2012 г. N 213-ФЗ в часть 6 статьи 16 настоящего Федерального закона внесены изменения
6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.
7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:
1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;
2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
Права и обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования
Права и обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования
В соответствии с законодательством Российской Федерации, застрахованными лицами, являются граждане Россий, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования закреплены ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Застрахованные лица в сфере обязательного медицинского страхования имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Инструменты защиты прав застрахованных лиц в системе омс
(1).jpg "p1110798(1)(1)")
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 марта 2019 г. № 50 “Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования”
В соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 7 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 25, ст. 3529; № 49, ст. 7047, 7057; 2012, № 31, ст. 4322; № 49, ст. 6758; 2013, № 7, ст. 606; № 27, ст. 3477; № 30, ст. 4084; № 39, ст. 4883; № 48, ст. 6165; № 52, ст. 6955; 2014, № 11, ст. 1098; № 28, ст. 3851; № 30, ст. 4269; № 49, ст. 6927; 2015, № 51, ст. 7245; 2016, № 1, ст. 52; № 27, ст. 4183, 4219; 2017, № 1, ст. 12, 13, 14, 34; 2018, № 27, ст. 3947; № 31, ст. 4857; № 49, ст. 7497, 7509; 2019, № 6, ст. 464) приказываю:
а) форму отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
б) порядок ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
2. Признать утратившим силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2011 г., регистрационный № 21880).
| Председатель | Н.Н. Стадченко |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 июня 2019 г.
Приложение № 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 25 марта 2019 г. № 50
Отчетность № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»
Обращения застрахованных лиц
Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц
| Количество спорных случаев/ сумма возмещения ущерба, причиненного застрахованным лицам | № строки | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке | Спорные случаи, разрешенные в судебном порядке | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Всего | в том числе: | Всего | в том числе по лицам, обратившимся за защитой прав застрахованного лица: | |||||||
| ТФОМС | СМО | Застрахованное лицо | Представитель застрахованного лица | ТФОМС | СМО | Органы прокуратуры | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Количество спорных случаев, всего, в том числе: | 1 | X | X | X | X | X | X | |||
| удовлетворенных в досудебном порядке | 1.1 | X | X | X | X | X | X | |||
| Сумма возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу, всего (руб.), в том числе: | 2 | X | X | X | X | X | X | |||
| СМО | 2.1 | X | X | X | X | X | X | X | ||
| медицинской организацией | 2.2 | |||||||||
| Количество спорных случаев, всего, в том числе: | 3 | X | X | X | ||||||
| дел в производстве суда на начало отчетного периода | 3.1 | X | X | X | ||||||
| подано исков за отчетный период | 3.2 | X | X | X | ||||||
| количество рассмотренных исков, всего, в том числе: | 3.3 | X | X | X | ||||||
| отказано в удовлетворении исков | 3.3.1 | X | X | X | ||||||
| удовлетворено исков | 3.3.2 | X | X | X | ||||||
| прекращено дел судами | 3.3.3 | X | X | X | ||||||
| Сумма возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу, всего (руб.), в том числе по удовлетворенным искам к: | 4 | X | X | X | ||||||
| медицинской организации, всего, в том числе с: | 4.1 | X | X | X | ||||||
| материальным возмещением | 4.1.1 | X | X | X | ||||||
| возмещением убытков и (или) компенсации морального вреда | 4.1.2 | X | X | X | ||||||
| СМО, всего, в том числе с: | 4.2 | X | X | X | ||||||
| материальным возмещением | 4.2.1 | X | X | X | ||||||
| возмещением убытков и (или) компенсации морального вреда | 4.2.2 | X | X | X | ||||||
| ТФОМС, всего, в том числе с: | 4.3 | X | X | X | ||||||
| материальным возмещением | 4.3.1 | X | X | X | ||||||
| возмещением убытков и (или) компенсации морального вреда | 4.3.2 | X | X | X | ||||||
Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц по причинам обращений, признанным обоснованными
| Виды обращений | № строки | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке | Спорные случаи, разрешенные в судебном порядке | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Всего | в том числе: | Всего | в том числе по лицам, обратившимся за защитой прав застрахованного лица: | |||||||
| ТФОМС | СМО | Застрахованное лицо | Законный представитель застрахованного лица | ТФОМС | СМО | Органы прокуратуры | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Количество разрешенных спорных случаев, всего, в том числе по обращениям, в связи с: | 1 | |||||||||
| нарушением прав на выбор (замену) СМО | 1.1 | |||||||||
| необеспечением выдачи полисов ОМС | 1.2 | |||||||||
| нарушением прав на выбор медицинской организации | 1.3 | |||||||||
| нарушением прав на выбор врача | 1.4 | |||||||||
| организацией работы медицинской организации, всего, в том числе: | 1.5 | |||||||||
| материально-техническим обеспечением медицинской организации | 1.5.1 | |||||||||
| оказанием медицинской помощи, всего, в том числе: | 1.6 | |||||||||
| при направлении на ЭКО и его проведении | 1.6.1 | |||||||||
| при онкологических заболеваниях (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним), всего, из них: | 1.6.2 | |||||||||
| в связи с нарушением сроков ожидания медицинской помощи | 1.6.2.1 | |||||||||
| при сердечно-сосудистых заболеваниях (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 1.6.3 | |||||||||
| при оказании медицинской помощи несовершеннолетним | 1.6.4 | |||||||||
| при оказании ВМП (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 1.6.5 | |||||||||
| проведением профилактических мероприятий, всего, из них: | 1.7 | |||||||||
| застрахованным лицам в возрасте 65 лет и старше | 1.7.1 | |||||||||
| диспансеризации (за исключением диспансеризации несовершеннолетних), из них: | 1.7.2 | |||||||||
| застрахованным лицам в возрасте 65 лет и старше | 1.7.2.1 | |||||||||
| диспансерного наблюдения (за исключением диспансерного наблюдения несовершеннолетних), из них: | 1.7.3 | |||||||||
| застрахованным лицам в возрасте 65 лет и старше | 1.7.3.1 | |||||||||
| лекарственным обеспечением, всего, в том числе: | 1.8 | |||||||||
| при оказании медицинской помощи по профилю «онкология», всего, в том числе в связи с: | 1.8.1 | |||||||||
| несвоевременным назначением наркотических, сильнодействующих и психотропных лекарственных препаратов | 1.8.1.1 | |||||||||
| неназначением наркотических, сильнодействующих и психотропных лекарственных препаратов | 1.8.1.2 | |||||||||
| получением медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования | 1.9 | |||||||||
| отказом в оказании медицинской помощи по программам ОМС | 1.10 | |||||||||
| взиманием денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС, в том числе за: | 1.11 | |||||||||
| лекарственные препараты и расходные материалы | 1.11.1 | |||||||||
| другими причинами обращений | 1.12 | |||||||||
Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (иски в порядке регресса)
| Количество исков в порядке регресса/сумма средств, полученных по регрессным искам | № строки | Регрессные иски, всего | в том числе, примененные: | |
|---|---|---|---|---|
| ТФОМС | СМО | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Количество исков в порядке регресса | 1 | |||
| Сумма средств, полученных по искам в порядке регресса (руб.), из них на: | 2 | |||
| возмещение расходов на оплату медицинской помощи | 2.1 | |||
| проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованному лицу | 2.2 | |||
| возмещение судебных издержек | 2.3 | |||
Результаты медико-экономического контроля
Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС
1 В соответствии с частью 7 статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2016, № 27, ст. 4219).
Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС
| Количество проведенных МЭЭ/выявленных нарушений | № строки | Целевая МЭЭ, проведенная ТФОМС: | Плановая МЭЭ, проведенная ТФОМС: | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | ||||||||||||
| вне медицинской организации | амбулаторно | в дневном стационаре | в том числе ВМП | стационарно | в том числе ВМП | вне медицинской организации | амбулаторно | в дневном стационаре | в том числе ВМП | стационарно | в том числе ВМП | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| Количество проведенных МЭЭ (тыс. ед.) | 1 | ||||||||||||||
| Количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего, в том числе: | 2 | ||||||||||||||
| в связи с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания | 2.1 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| в связи с получением жалоб от застрахованных лиц или их законных представителей, всего, из них: | 2.2 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| по профилю «онкология» | 2.2.1 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» | 2.2.2 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| при проведении ЭКО | 2.2.3 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
| при оказании медицинской помощи детям | 2.2.4 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| в связи с оказанием медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии | 2.3 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||
| в связи с несвоевременным включением застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, всего, из них: | 2.4 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше | 2.4.1 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| в связи с непрофильной госпитализацией, всего, из них: | 2.5 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| по профилю «онкология» | 2.5.1 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» | 2.5.2 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| при оказании медицинской помощи детям | 2.5.3 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| при оказании медицинской помощи с проведением консультаций/консилиумов медицинскими работниками национальных исследовательских медицинских центров | 2.6 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||
| Количество выявленных нарушений, всего, в том числе: | 3 | ||||||||||||||
| непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи | 3.1 | ||||||||||||||
| несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов | 3.2 | ||||||||||||||
| нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе: | 3.3 | ||||||||||||||
| медицинской помощи по профилю «онкология», всего, из них: | 3.3.1 | ||||||||||||||
| сроков направления к врачу-онкологу первичного онкологического кабинета (отделения) | 3.3.1.1 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| сроков направления на исследование с целью гистологической верификации | 3.3.1.2 | X | X | ||||||||||||
| сроков направления к врачу-онкологу в специализированную медицинскую организацию с целью диагностики | 3.3.1.3 | X | X | ||||||||||||
| медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» | 3.3.2 | ||||||||||||||
| медицинской помощи несовершеннолетним | 3.3.3 | ||||||||||||||
| несвоевременное включение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, всего, из них: | 3.4 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше | 3.4.1 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| непрофильная госпитализация | 3.5 | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| отсутствие записей лечащего врача в медицинской документации о консультациях/консилиумах медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров | 3.6 | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| невключение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, из них: | 3.7 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше | 3.7.1 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС | 3.8 | ||||||||||||||
| прочие нарушения | 3.9 | ||||||||||||||
Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС
Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС
| Количество проведенных ЭКМП/выявленных нарушений | № строки | Целевая ЭКМП, проведенная ТФОМС: | Плановая ЭКМП, проведенная ТФОМС: | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | ||||||||||||
| вне медицинской организации | амбулаторно | в дневном стационаре | в том числе ВМП | стационарно | в том числе ВМП | вне медицинской организации | амбулаторно | в дневном стационаре | в том числе ВМП | стационарно | в том числе ВМП | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| Количество проведенных ЭКМП (тыс. ед.) | 1 | ||||||||||||||
| Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего, из них: | 2 | ||||||||||||||
| в связи с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания | 2.1 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| в связи с получением жалоб от застрахованных лиц или их представителей, всего, из них: | 2.2 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 2.2.1 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 2.2.2 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| при проведении ЭКО | 2.2.3 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
| при оказании медицинской помощи несовершеннолетним | 2.2.4 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| в связи с выявлением по результатам МЭЭ нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» | 2.3 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| в связи с летальным исходом, всего, из них при: | 2.4 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||
| остром коронарном синдроме | 2.4.1 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| остром нарушении мозгового кровообращения | 2.4.2 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| злокачественных новообразованиях | 2.4.3 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| в связи с несвоевременным включением (невключением) застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, всего, из них: | 2.5 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше | 2.5.1 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| Количество страховых случаев, подвергшихся тематической ЭКМП, всего, из них: | 3 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| по профилю «онкология» | 3.1 | X | X | X | X | X | X | X | |||||||
| Количество выявленных нарушений, всего, в том числе: | 4 | ||||||||||||||
| нарушение условий оказания медицинской помощи, включая нарушение сроков ее ожидания, всего, в том числе: | 4.1 | ||||||||||||||
| несвоевременное включение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, всего, из них: | 4.1.1 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше | 4.1.1.1 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.1.1.2 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.1.1.3 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| несовершеннолетним | 4.1.1.4 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| непрофильная госпитализация, всего, из них при оказании медицинской помощи: | 4.2 | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.2.1 | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.2.2 | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| несовершеннолетним | 4.2.3 | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| необоснованное невыполнение консультаций/консилиумов медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров, всего, из них при оказании медицинской помощи: | 4.3 | ||||||||||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.3.1 | ||||||||||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.3.2 | ||||||||||||||
| несовершеннолетним | 4.3.3 | ||||||||||||||
| невключение застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, всего, из них: | 4.4 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше | 4.4.1 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| по профилю «онкология» (за исключением несовершеннолетних) | 4.4.2 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением несовершеннолетних) | 4.4.3 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| несовершеннолетних | 4.4.4 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
| несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, всего, из них при оказании медицинской помощи: | 4.5 | ||||||||||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.5.1 | ||||||||||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.5.2 | ||||||||||||||
| несовершеннолетним | 4.5.3 | ||||||||||||||
| преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий, всего, из них при оказании медицинской помощи: | 4.6 | ||||||||||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.6.1 | ||||||||||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.6.2 | ||||||||||||||
| несовершеннолетним | 4.6.3 | ||||||||||||||
| нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, всего, из них при оказании медицинской помощи: | 4.7 | ||||||||||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.7.1 | ||||||||||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.7.2 | ||||||||||||||
| несовершеннолетним | 4.7.3 | ||||||||||||||
| необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, всего, из них: | 4.8 | ||||||||||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.8.1 | ||||||||||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.8.2 | ||||||||||||||
| несовершеннолетним | 4.8.3 | ||||||||||||||
| взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС, всего, из них: | 4.9 | ||||||||||||||
| по профилю «онкология» | 4.9.1 | ||||||||||||||
| прочие нарушения, всего, из них: | 4.10 | ||||||||||||||
| по профилю «онкология» | 4.10.1 | ||||||||||||||
Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
| Финансовые результаты | № строки | Всего | в том числе: | |
|---|---|---|---|---|
| ТФОМС | СМО | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Сумма средств, направленная медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь (руб.) | 1 | |||
| Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (руб.), всего, в том числе: | 2 | |||
| по результатам МЭК, всего, в том числе: | 3 | |||
| по профилю «онкология» | 3.1 | |||
| по результатам МЭЭ, всего, в том числе за нарушения: | 4 | |||
| несвоевременное включение (невключение) застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, всего, из них: | 4.1 | |||
| застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше | 4.1.1 | |||
| медицинской помощи по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.1.2 | |||
| медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.1.3 | |||
| при медицинской помощи детям | 4.1.4 | |||
| при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» | 4.2 | |||
| непрофильную госпитализацию | 4.3 | |||
| прочие нарушения | 4.4 | |||
| по результатам ЭКМП, всего, в том числе за нарушения: | 5 | |||
| несвоевременное включение (невключение) застрахованных лиц в группу диспансерного наблюдения, всего, из них: | 5.1 | |||
| застрахованных лиц в возрасте 65 лет и старше | 5.1.1 | |||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.1.2 | |||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.1.3 | |||
| несовершеннолетних | 5.1.4 | |||
| непрофильную госпитализацию, всего, из них при оказании медицинской помощи: | 5.2 | |||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.2.1 | |||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.2.2 | |||
| несовершеннолетним | 5.2.3 | |||
| необоснованное невыполнение консультаций/консилиумов медицинских работников национальных исследовательских медицинских центров, всего, из них при оказании медицинской помощи: | 5.3 | |||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.3.1 | |||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.3.2 | |||
| несовершеннолетним | 5.3.3 | |||
| несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, всего, из них при оказании медицинской помощи: | 5.4 | |||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.4.1 | |||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.4.2 | |||
| несовершеннолетним | 5.4.3 | |||
| преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий, всего, из них при оказании медицинской помощи: | 5.5 | |||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.5.1 | |||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.5.2 | |||
| несовершеннолетним | 5.5.3 | |||
| нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, всего, из них при оказании медицинской помощи: | 5.6 | |||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.6.1 | |||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.6.2 | |||
| несовершеннолетним | 5.6.3 | |||
| взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС, всего, из них: | 5.7 | |||
| по профилю «онкология» | 5.7.1 | |||
| прочие нарушения, всего, из них: | 5.8 | |||
| по профилю «онкология» | 5.8.1 | |||
Кадры и их квалификационная характеристика
Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов
| Результаты опросов | № строки | Численность опрошенных застрахованных лиц (чел.), всего | из них удовлетворены | в том числе: | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| проведенных СМО (чел.) | проведенных ТФОМС (чел.) | ||||||
| численность опрошенных застрахованных лиц | из них удовлетворены | численность опрошенных застрахованных лиц | из них удовлетворены | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Количество опрошенных застрахованных лиц, всего в том числе при получении медицинской помощи: | 1 | ||||||
| вне медицинской организации | 2 | ||||||
| амбулаторно, всего, из них: | 3 | ||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 3.1 | ||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 3.2 | ||||||
| несовершеннолетним | 3.3 | ||||||
| в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь | 4 | ||||||
| амбулаторно, предусматривающих планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания пациентов, включая организацию открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием приема врачей, колл-центра, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями 4 | |||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.1 | ||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 4.2 | ||||||
| несовершеннолетним | 4.3 | ||||||
| стационарно, всего, из них: | 5 | ||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.1 | ||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 5.2 | ||||||
| несовершеннолетним | 5.3 | ||||||
| в дневных стационарах, всего, из них: | 6 | ||||||
| по профилю «онкология» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 6.1 | ||||||
| по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» (за исключением медицинской помощи несовершеннолетним) | 6.2 | ||||||
| несовершеннолетним | 6.3 | ||||||
4 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июня 2012 г. регистрационный № 24726) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 июня 2015 г. № 361н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 июля 2015 г., регистрационный № 37921), от 30 сентября 2015 г. № 683н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 ноября 2015 г., регистрационный № 39822), от 30 марта 2018 г. № 139н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 августа 2018 г., регистрационный № 51917), от 27 марта 2019 г. № 164н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2019 г. № 54470).
Информирование застрахованных лиц о правах в сфере ОМС
| Численность проинформированных застрахованных лиц (чел.) | Всего | в том числе: | |
|---|---|---|---|
| СМО | ТФОМС | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Индивидуально проинформированы, всего, в том числе посредством: | 1 | ||
| телефонной связи | 1.1 | ||
| SMS-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ | 1.2 | ||
| электронной почты | 1.3 | ||
| почтовых рассылок | 1.4 | ||
| других информационных ресурсов | 1.5 | ||
| Публично проинформированы, всего, в том числе посредством: | 2 | ||
| статей в СМИ | 2.1 | ||
| выступлений на ТВ | 2.2 | ||
| выступлений на радио | 2.3 | ||
| выступлений в коллективах, всего, из них: | 2.4 | ||
| о прохождении профилактических мероприятий | 2.5 | ||
| о формировании здорового образа жизни | 2.6 | ||
| стендов в медицинских организациях | 2.7 | ||
| Интернет-ресурсов | 2.8 | ||
Приложение № 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 25 марта 2019 г. № 50
Порядок ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»
2. Отчетность составляется и представляется нарастающим итогом по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, в электронном виде и на бумажном носителе.
а) ежемесячно, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом:
по Таблице 10 «Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» формы отчетности;
по Таблице 13 «Информирование застрахованных лиц о правах в сфере ОМС» формы отчетности;
4. Страховые медицинские организации представляют отчетность в территориальный фонд в следующие сроки:
а) ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом:
по всем строкам графы 5 Таблицы 10 «Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» формы отчетности;
по графе 3 Таблицы 13 «Информирование застрахованных лиц о правах в сфере ОМС» формы отчетности;
5. В Таблице 1 «Обращения застрахованных лиц» указываются сведения об обращениях, поступивших в территориальный фонд и страховые медицинские организации от застрахованных лиц или юридических лиц.
Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4 и 5.
6. В Таблице 2 «Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц» указываются количество спорных случаев, разрешенных в досудебном и судебном порядке, и суммы возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу, таблица заполняется, в том числе на основе сведений, полученных от судебных органов.
7. В Таблице 3 «Досудебная и судебная защита прав застрахованных лиц по причинам обращений, признанным обоснованными» указывается количество спорных случаев, разрешенных в досудебном и судебном порядке, по причинам обращений, признанных обоснованными.
Значение сроки 1 графы 3 равно значению строки 1.1 графы 3 Таблицы 2 формы отчетности.
Значение строки 1 графы 6 равно значению строки 3.3.2 графы 6 Таблицы 2 формы отчетности.
8. В Таблице 4 «Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски)» указываются количество регрессных исков и сумма средств, полученных по регрессным искам.
В строке 1 указывается количество претензий или исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, осуществленных на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.
Значение графы 3 равно значению суммы граф 4 и 5.
9. В Таблице 5 «Результаты медико-экономического контроля» указываются количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Значение строки 2 равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3.
10. В Таблице 6 «Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС» указываются результаты целевых, плановых и повторных медико-экономических экспертиз.
Представляемое количество медико-экономических экспертиз соответствует количеству заполняемых на каждую медико-экономическую экспертизу актов.
Значение строки 2 больше или равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6.
Значение строки 3 равно значению суммы строк 3.1, 3.2, 3.3.
11. В Таблице 7 «Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС» указываются результаты целевых и плановых медико-экономических экспертиз медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
Представляемое количество медико-экономических экспертиз соответствует количеству заполняемых на каждую медико-экономическую экспертизу актов.
Значение строки 2 больше или равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5.
12. В Таблице 8 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС» указываются результаты целевых, плановых и повторных экспертиз качества медицинской помощи медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
Значение строки 2 больше или равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5.
Значение строки 4 равно значению суммы строк 4.1, 4.2, 4.3.
13. В Таблице 9 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС» указываются результаты целевых и плановых экспертиз качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.
Значение строки 2 больше или равно значению суммы строк 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5.
14. В Таблице 10 «Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» указываются финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающие в себя сумму средств, направленных медицинской организацией за оказанную медицинских помощь, и сумму, не подлежащую к оплате медицинской организацией в результате предъявленных санкций за выявленные нарушения.
Данные по суммам финансовых средств приводятся в рублях, с одним знаком после запятой.
15. В Таблице 11 «Кадры и их квалификационная характеристика» указывается число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, работающих в качестве штатных сотрудников и привлекаемых на договорной основе в территориальные фонды и страховые медицинские организации.
16. В Таблице 12 «Удовлетворенность объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным опросов» указываются результаты проведенных территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями опросов застрахованных лиц по вопросам качества предоставляемой медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.
17. В Таблице 13 «Информирование застрахованных лиц о правах в сфере ОМС» указываются сведения о мероприятиях, проведенных страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами по информированию застрахованных лиц о правах в сфере обязательного медицинского страхования.
Обзор документа
ФФОМС утвердил новую форму отчетности N ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» и определил порядок ее заполнения.