история болезни бронхиальная астма смешанная форма средней степени тяжести
История болезни
Бронхиальная астма смешанная, средней степени тяжести. ДН 2ст. Эмфизема легких. ИБС: стенокардия напряжения. Артериальная гипертензия 2 ст
Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова
Кафедра терапии и профболезней
4 курс, МПФ, 2 группа
Возраст: 77 лет (дата рождения 21.07.1932)
Постоянное место жительства:
Профессия: пенсионер, инвалид II гр.
Дата поступления 11.11.2009
Дата курации 13.11.2009
Жалобы на момент курации.
· Ощущение нехватки воздуха, удушье чаще возникающее ночью, приводящее к нарушению сна
· Ощущение «свиста» за грудиной
· Одышка при незначительной физической нагрузке
· Ухудшение самочувствия в связи с повышением АД до 145/95
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 2005 г., после перенесенной нижнедолевой правосторонней пневмонии, когда появились одышка при незначительной физической нагрузке, приступообразный кашель, ощущение нехватки воздуха, слабость. Лечилась амбулаторно по месту жительства (препараты не помнит) без существенного эффекта: одышка и приступообразный кашель сохранялись.
В январе 2008 г. находилась на госпитализации в клинике пропедевтики, внутренних болезней им. В.Х. Василенко с диагнозом бронхиальная астма, легкой степени тяжести, где проводилось лечение в/в инфузиями дексазона, эуфиллина, ингаляциями пульмикорта через небулайзер. После выписки из клиники наблюдалась амбулаторно, ингалирование ГКС прекратила, ингалировала беродуал.
В марте 2008 г. отметила ухудшение состояния – появление болевого синдрома в загрудинной области, постоянный кашель, усиление одышки (одышка при минимальной физической нагрузке), приступы удушья по ночам и в дневные часы, ингалирование беродуала по 8р/сут не приносило облегчения. В связи с чем госпитализировалась в клинику им. Е.М. Тареева. В клинике состояние больной расценено как средней тяжести, что было обусловлено выраженной дыхательной нендостаточностью, приступами удушья, кашлем. Проводилось лечение в/в инфузиями дексазона, эуфиллина №10 с последующим переходом на ингаляторное использование комбинированного препарата серетид-мультидиска; прием флуимуцила 600мг/с, теотарда 200 мг 2р/с. По результатам обследования, включающего выполнение суточного мониторирования АД, ЧСС, Холтеровского мониторирования, учитывая низкий уровень СКФ, проводилась терапия конкором 2,5 мг 1-2р/с, тромбо-ассом 50мг/с, козааром 25мг/с, кардикетом 20 мг 2р/с. Состояние пациентки улучшилось: приступы удушья не беспокоили, одышка и кашель уменьшились, боли в загрудинной области практически не беспокоили. После выписки состояние оставалось стабильным.
В октябре 2009 года ухудшение самочувствия: повышение температуры до субфебрильных значений, усиление кашля, одышки, вновь появились приступы удушья по ночам (купировались беродуалом). Лечилась в клинике амбулаторно.
Настоящая госпитализация в связи с указанными жалобами для обследования и коррекции терапии.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родилась 21.07.1932г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее.
Менструации с 14 лет регулярные, 3 беременности, 1 роды и 2 искуственное прерывание беременности. Менопауза с 40 лет. Имеет сына 52 лет.
Работала на производстве радиолокационных установок. Профессиональные вредности – работа с источниками СВЧ-излучений.
Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.
Перенесенные заболевания: в 18 лет удаление фиброаденомы молочной железы. В 1958 г – аппендектомия. В 2005 г – надвлагалищная ампутация матки с придатками. В марте 2009 г – операция по поводу катаракты обоих глаз.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имела. Компоненты крови (альбумин и плазма) переливались, инъекции производились.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. При данной госпитализации появление аллергической реакции – сыпь по типу крапивницы на лице и шелушение после приема глицина, тошнота и боли в животе при приеме капотена.
Отец: страдал АГ, ИБС, погиб на войне
Мать: страдала АГ, умерла в возрасте 80 лет от сердечно-сосудистой недостаточности
Сын 52 лет, страдает АГ.
Состояние больной средней тяжести.
Положение больной активное.
Тип телосложения – нормостенический. Нарушение осанки и походки не отмечается.
Рост – 160см, вес –60кг, ИМТ = 23,4, температура тела – 36,7°С.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности, чистые, тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Рост волос не нарушен. Ногти овальной формы, розового цвета, не изменены. Видимые слизистые розовые, не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см.
Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.
Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости без деформаций.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации.
Система органов дыхания.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: нормостенического типа, циллиндрической формы. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол 90°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Дыхание смешанного типа. ЧДД 17 в 1 мин. Одышки в покое не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Межреберные промежутки сглажены.
Сравнительная перкуссия. В симметричных участках грудной клетки звук с коробочным оттенком. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Верхняя граница легких
3 см выше уровня ключицы
3,5 см выше уровня ключицы
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
0,5 см выше уровня остистого отростка 7 шейного позвонка
Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести
Жалобы больного и его история жизни. Аллергологический анамнез и локальный статус. Предварительный диагноз, его обоснование. Интерпретация дополнительных методов исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз. Лечение бронхиальной астмы.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 10.03.2009 |
| Размер файла | 24,0 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Алтайский государственный медицинский
Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.
Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.
Преподаватель:
Клиническая история болезни
Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль).
Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008г
Барнаул- 2008г
Год рождения:12.02.1959г
Место жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Советская-18
.Дата поступления:25.11.2008г
Время курации. 1.12.2008г
Жалобы
Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха.
Вывод: на основании жалоб больного можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система.
С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке.
В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает
Операции: сегментэктомия 7 лет назад, осложнений не было, переливаний крови не было
Аллергологический анамнез
1. аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни-ков, братьев и сестер отрицает.
2. перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ.
3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. Приступы бывают в течении дня, в том числе ночные эпизоды.
7. Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов,
При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Сознание ясное,речь внятная,поведение адекватное.Координация движений не нарушена.На контакт идет хорошо.На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены.Ощущения трения плевры нет.
Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см.
История болезни бронхиальная астма смешанная форма средней степени тяжести
История болезни: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, стадия обострения
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
На момент обследования предъявлял жалобы на периодический кашель в течение суток с мокротой зеленого цвета; одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этажа по лестнице); приступы удушья в ночное время суток (2-3 раза в неделю); ощущение заложенности в грудной клетке на выдохе. Приступы затрудненного дыхания купируются бронхолитиками (4-5 раз в сутки). Также жалуется на потливость, слабость, головную боль.
Верхние границы легких
Высота стояния верхушек Справа Слева
Спереди На 3,5 см выше верхнего края правой ключицы. На 3,5 см выше верхнего края левой ключицы.
Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края легких
Линия. Правое легкое. Левое легкое.
На вдохе. На выдохе. Суммарная. На вдохе. На выдохе. Суммарная.
Linea clavicularis media. 1,5 см. 1,5 см. 3 см. ____ ____ ____
Linea axilaris media. 2,5 см. 2,5 см. 5 см. 2,5 см. 2,5 см. 5 см.
Linea scapularis. 1,5 см. 1,5 см. 3 см. 1,5 см. 1,5 см. 3 см.
КАРТА ЭКСПЕРТНО ОЦЕНКИ РАЦИРНАЛЬНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Ф.И.О ________________
возраст 53г (19.04.1958 г.р.)
отделение пульмонологическое
поступил 9.09.11г.
дата курации 15.09.11г.
Диагноз основной: бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, стадия обострения.
Осложнения: эмфизема легких. Диффузный пульмосклероз. Плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон.
Сопутствующие: язвенная болезнь желудка и ДПК, ремиссия.
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ
|  Смотреть Скачать  Заказать |
Алтайский государственный медицинский
Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.
Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.
Преподаватель:
Клиническая история болезни
Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль).
Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008г
Барнаул- 2008г
Год рождения:12.02.1959г
Место жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Советская-18
.Дата поступления:25.11.2008г
Время курации. 1.12.2008г
Жалобы
Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха.
Вывод: на основании жалоб больного можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система.
С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке.
В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает
Операции: сегментэктомия 7 лет назад, осложнений не было, переливаний крови не было
Аллергологический анамнез
1. аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни-ков, братьев и сестер отрицает.
2. перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ.
3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.
5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. Приступы бывают в течении дня, в том числе ночные эпизоды.
7. Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов,
При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Сознание ясное,речь внятная,поведение адекватное.Координация движений не нарушена.На контакт идет хорошо.На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены.Ощущения трения плевры нет.
Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см.
Бронхиальная астма, смешанная форма, в фазе обострения
Жалобы больной, данные осмотра органов и систем, лабораторно-инструментальные исследования. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Обоснование клинического диагноза. План лечения, выписной эпикриз.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 30.10.2011 |
| Размер файла | 59,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней № 2
Профессор Конакбаева Р.Д.
Преподаватель: асс. Серикбаева А.А.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести, в фазе обострения
Дата рождения: 25.02.1947
Место жительство: г. Караганда Восток 3-4
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 20.08. 2009 в 14 50
Предварительный диагноз: Бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ средней степени тяжести, в стадии обострения.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения. ДНII
При поступлении больная жаловалась на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.
Считает себя больной в течение 20 лет. Когда на фоне простудных заболеваний появился кашель, сначала сухой, а затем с незначительным выделением мокроты, возникающий по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности. Обращалась в поликлинику, лечилась амбулаторно. Больной были назначены отхаркивающие препараты (бромгексин, бронхолитин, мукалтин). На фоне терапии отмечала улучшении состояния.
Течение данного заболевания сопровождалось 1-2 рецидивами в год. С течением времени при рецидивах кашель стал возникать не только по утрам, но и при выходе из теплого помещения на холод, стал продолжаться в течение дня
Повторный приступ удушья произошел в 1998 году на тот же раздражитель. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, после чего больная обратилась за врачебной помощью, и был выставлен диагноз бронхиальная астма.
Больная отмечает, что обострения данного заболевания возникали либо после перенесенной вирусной инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.
С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).
После чего в плановом порядке была госпитализирована в КГКП ОКБ.
Родилась 25.02.1947г. в городе Петропавловск, четвертым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В возрасте 4 лет переехала в город Караганда.
В детстве часто болела простудными заболеваниями.
Эпидемический анамнез: болезнь Боткина, туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, умеренные, безболезненные, цикл регулярный. Беременностей 7, родов 5, аборт 2, менопауза с 50 лет.
Проф. анамнез: рабочую деятельность начала с 18 лет. Работала продавцом в магазине. Сейчас пенсионер.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Аллергологический анамнез: приступ удушья на ментол.
Наследственность: аллергические заболевания у близких родственников отрицает.
Положение активное (больная ориентирована в пространстве и времени), t = 36.7 0 C.
Форма головы округлая, взгляд спокойный.
Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности, тургор снижен.
Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые.
Волосяной покров по женскому типу.
Видимые слизистые бледно розового цвета, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно, преимущественно на животе.
Лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система развита симметрично с обеих сторон, сила мышц 5 баллов, тонус сохранен.
Костная система без видимых деформаций, пальпация безболезненна.
Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, крылья носа участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешенный. Преимущественно грудной. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. ЧДД 22 раза в минуту.
Голосовое дрожание ослаблено. Грудная клетка безболезненная, ригидная.
Перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного.
Высота стояния верхушек спереди на 3 см выше ключицы (с двух сторон), сзади на уровне остистого отростка CVII
Ширина полей Кренинга составляет по 6 см.
Нижние границы легкого:
Линии Правое Левое
Axilaris anterior VIIр VIIр
Axilaris media VIIIр VIIIр
Axilaris posterior IXр IXр
Paravertebralis Остис. отрос. Остис. отрос.
Подвижность нижних краев легких:
вд выд сум вд выд сум
Axilaris media 3 1 4 2 3 5
Scapularis 2 2 4 2 2 4
Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются рассеянные свистящие хрипы по всем легочным полям.
Бронхофония на симметричных участках одинаковая.
При осмотре области сердца видимых изменений нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клетки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена.
Артериальный пульс симметричный на лучевых артериях, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту.
Границы относительной тупости:
Поперечник сердца составляет 12 см
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Границы абсолютной тупости:
Верхняя граница- IV ребро по окологрудинной линии
Левая граница- V м/р, 3 см кнутри от левой среднеключичной линии
Тоны сердца, ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 уд./ минуту. АД на правой и левой руках 110/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Акт глотания свободный. Полость рта: санирована, язык бледно розового цвета, влажный. Зев и миндалины розового цвета, чистые без изменений.
Живот визуально не изменен, участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.
Глубокая скользящая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:
· Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируется.
Нижний край печени у края реберной дуги мягкой консистенции, ровный, заостренный, безболезненный.
Желчного пузыря, селезенка не пальпируются.
По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Перкуссия печени по Курлову:
Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см
Перкуссия селезенки по Курлову:
В области пупка выслушиваются перистальтические шумы. Над областью проекции слепой кишки урчание.
Стул оформленный, коричневого цвета один раз в сутки.
Система органов мочевыделения
Область почек визуально не изменена.
При пальпации область почек безболезненна, почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, в мочеточниковых точках болезненности нет.
Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день.
При осмотре зрачки одинаковой величины. Сознание ясное, речь внятная, больной ориентирован в пространстве и времени. Сон не нарушен, память сохранена. Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние не нарушены. Больной в позе Ромберга устойчив. Телосложение и оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не пальпируется.
Выделение симптомов и синдромов у курируемого больного
Синдромы и симптомы
1. синдром дыхательной недостаточности, сопровождающийся симптомами:
· одышка (смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке и кашле);
· ночные приступы (до 2-3 раз в неделю)
2. синдром бронхообструкции, сопровождается симптомами:
· кашель (приступообразный, продуктивный с выделением слизистой мокроты);
· дистанционные хрипы (свистящие, рассеянные);
Выделение ведущего синдрома. Круг дифференцируемых заболеваний
Ведущий синдром у данного пациента является синдром дыхательной недостаточности, т.к. он обуславливает тяжесть заболевания, ухудшает качество жизни пациента, и послужил причиной госпитализации.
Круг дифференцируемых заболеваний:
1. Трахеобронхиальная дискенезия
2. Туберкулез легких
5. Бронхиальная астма
Дифференциальный диагноз 1-го этапа
Больная 62 лет, вперые заболевание проявилось в возрасте 42 лет. У больной имеется длительный кашель, который бывает приступообразным, но продуктивный, с отделением слизистой мокроты.
Одышка при данной патологии будет иметь экспираторный характер. В анамнезе имеются врожденные дефекты или аномалии строения трахеи и главных бронхов, а также частые ОРЗ. Общий осмотр без особенностей, за исключением наличия дистанционных хрипов и затрудненного вдоха. Выраженность признаков обуславливается степенью дискинезии. При аускультации можно выслушать звучный скрипучий шум.
У данной больной одышка смешанного характера, в анамнезе были эпизоды дистанционных хрипов, при аускультации жесткое везикулярное дыхание, свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.
Для исключения данной патологии необходим анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.
Данная больная курила около 20 лет, по 1,5 пачки в день, имеется длительный кашель, который бывает приступообразным, продуктивный с отделением слизистой мокроты, но кровохарканья нет, одышка смешанного характера. В клинике данного больного наблюдается ослабление голосового дрожания, перкуторный звук варьирует от легочного до коробочного, обнаруживается ограничение подвижности нижних краев легких; снижение их легких.
Над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, на фоне которого выслушиваются свистящие рассеянные хрипы по всем легочным полям.
Для опровержения данной патологии необходимо произвести бронхоскопию с цитологией.
У данной больной заболевание развилось в 42 года. Стаж курильщика (около 20 лет, по 10-15 шт в день), ИК=180 п/л.
Чаще всего данной нозологией болеют люди молодого возраста. В анамнезе у таких больных имеются сведения о каких либо аллергических реакция. Непереносимости тех или иных продуктов или лекарственных препаратов.
Данной больной 62 года, в анамнезе приступы удушья при контакте с ментоло.
Таким образом, наличие у больной большинства симптомов и синдромов соответствующих бронхиальной астме, позволяет предположить данную патологию. Но также еще можно выделить ХОБЛ как сопутствующее заболевание.
Обоснование предварительного диагноза
Предварительный диагноз: бронхиальная астма персистирующее течение, стадия обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ, в стадии обострения.
· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.
· Повторный приступ удушья произошел в 1998 году. После которого у больной ухудшилось состояние, стали возникать ночные приступы 1-2 раза в месяц, Больная отмечает, что обострения данного заболевания возникали либо после перенесенной вирусной инфекции или другого раздражителя (резких запахов, физической нагрузки). Сопровождались сначала чиханием, приступообразным кашлем, а затем чувством нехватки воздуха, сдавлением в груди, одышкой с затрудненным выдохом. Приступ купировался прекращением действия раздражителя.
· С 2002 года больная отмечает ухудшение состояния. С течением времени усилился кашель, прогрессировала одышка, стала возникать при умеренной физической нагрузке, участились эпизоды дистанционных хрипов, ночные симптомы стали возникать 2-3 раза в месяц, стали ухудшать сон и активность. Приступ больная стала купировать приемом беротека (1-2 вдоха).
· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.
· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.
2. БАК: определение содержания общего белка. Альбуминов, фибриногена, С реактивного протеина.
3. Анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха.
4. ИФА на лямблиоз, аскаридоз.
5. Бронхография, бронхоскопия легких.
6. Спирография, определение показателей кривой «объем-поток» (пневмотахография), пикфлоуметрия.
S: 1-2 ингаляции 4 р/д
Rp: Tab. Loratadini 0.01 g
Лабораторно-инструментальные методы исследования
1. Общий анализ крови: 20.08.09.
Палочкоядерные нейтрофилы 7%
Заключение: ускорение СОЭ, увеличение эозинофилов
Общий анализ крови: 3.09.09.
Палочкоядерные нейтрофилы 5%
Заключение: в пределах нормы.
инфекционный бронхиальный астма
2. Биохимический анализ крови: 20.08.09.
Билирубин 14.2 ммоль/л
Холестерин 3.6 ммоль/л
Креатинин 0.075 ммоль/л
Мочевина 4.3 ммоль/л
Тимоловая проба 84 ед
Заключение: наличие СРБ +.
3. Анализ крови на сахар 20.08.09.
Заключение: в пределах нормы.
4. Общий анализ мочи: 20.08.09.
Заключение: в пределах нормы
5. Общий анализ мокроты: 20.08.09
Эозинофилы в скоплении до 5.
Кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.
Спирали Куршмана отсутствуют.
6. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза 20.08.09.
Микобактерии туберкулеза не выявлены
7. Бактериальное исследование мокроты 20.08.09.
При бактериальном исследовании мокроты обнаружена стрептококковая флора.
9. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: 24.08.09
На рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.
10. Исследование функции внешнего дыхания: 21.08.09
Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких.
Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом.
Пикфлоуметрия суточная от 22.08.09:
Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.
11. Бронхоскопия 24.08.09
Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная. Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит.
Смывы с бронхов на цитограмму и АК:
Атипичные клетки не обнаружены.
12. Бронхография 24.08.09
Уменьшение просвета бронхов, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей.
13. УЗИ плевральной полости от 25.08.09
В плевральной полости свободной жидкости не обнаружено.
14. Электрокардиография: 22.08.09
Заключение: ритм правильный, синусовый, ЧСС 80 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.
Дифференциальный диагноз 2-го этапа
Атопическая Бронхиальная Астма:
При данном типе БА имеет место наследственная предрасположенность:
выявление у ближайших родственников БА или других аллергических заболеваний.
В анамнезе нашей больной таких данных нет.
Таких данных в аллергологическом анамнезе нашей больной нет.
Чаще всего, у таких больных имеет место какая-либо аллергия.
Пыльцевая аллергия: связь обострений БА с сезоном цветения трав, кустарников, деревьев, появление приступов удушья в лесу, поле.
Пылевая аллергия: к домашней пыли (аллергены пуха, пера, шерсти домашних животных, эпидермиса человека, клеща Dermatophagoides); ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бумагами; улучшение самочувствия на работе или при смене обстановки.
Пищевая аллергия связана с определенными пищевыми продуктами (земляника, мед, крабы, шоколад, картофель, молоко, яйца, рыба, цитрусовые и др.), обострения часто сопровождаются рецидивирующей крапивницей, мигренью, запорами; в анамнезе связь приступов удушья с употреблением в пишу указанных продуктов.
Лекарственная аллергия: непереносимость некоторых лекарств (пенициллина и других антибиотиков, сульфаниламидов, новокаина, витаминов, йодистых препаратов, вакцин, сывороток и др.), проявляющаяся приступами удушья, кожными сыпями, иногда анафилактическим шоком.
Профессиональная аллергия: появление приступов удушья на работе при контакте с профессиональным аллергеном, улучшение самочувствия дома, в отпуске.
В анамнезе у данной больной имела место аллергическая реакция в виде приступа удушья на ментол. А также стаж курильщика около 20 лет.
При обследовании таких больных выявляются положительные кожные пробы с определенными аллергенами, положительные провокационные пробы (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные) на определенные аллергены (проводятся по строгим показаниям). Выявление конкретного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с последующей провокацией.
Данных о выявлении определенного аллергена у данной пациентки нет.
Обычно у таких больных выявляют повышенный уровень в крови IgE; повышенное содержание в крови и мокроте эозинофилов; базофильный тест Шелли (изучение морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки крови больного и специфического аллергена); положительная реакция альтерации нейтрофилов больного с аллергеном; повышенный гликогенолиз в лимфоцитах под влиянием адреналина в присут ствии аллергена; повышение вязкости мокроты под воздействием аллергена; выявление особенностей эритроцитов (более 11% микроцитов, возрастание количества гемолизированных эритроцитов в гипотоническом растворе с обзиданом).
У данной пациентки повышенное количество эозинофилов в крови и мокроте.
Анализируя полученные данные исключить полностью данную патологию у моей пациентки нельзя.
Инфекционно-зависимая бронхиальная астма
У больных с данной патологией при клиническом обследовании (жалобы, анамнез, объективные данные) имеется связь, указывающая на связь БА с перенесенной респираторной инфекцией, острым бронхитом, гриппом, пневмонией, обострением хронического бронхита или хронической пневмонии.
При клиническом обследовании данной больной было выявлено наличие хронического бронхита в течение 20 лет, обострение которого сопровождалось проявлениями следующих синдромов: бронхообструктивного., дыхательной недостаточности, интоксикационного, астеновегетативного.
При лабораторных методах исследования у таких больных выявляют:
· ОАК лейкоцитоз, повышение СОЭ.
· БАК: появление СРП, увеличение сиаловых кислот, а2— и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, активности сиаловых кислот.
· ОА мокроты: слизисто-гнойная, в мазке преобладают нейтрофильные лейкоциты, обнаружение патогенных бактерий в диагностическом титре.
При инструментальных методах исследования у больных с данным типов БА можно обнаружить:
· Рентгенограмма легких в 3 проекциях, по показаниям бронхография, томография, рентгенография придаточных пазух: выявление инфильтративных теней при пневмонии, признаков локального или диффузного пневмосклероза, затемнение придаточных пазух.
· Фибробронхоскопия с исследованием содержимого бронхов: признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, преобладание в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных бактерий пневмококка, стафилококка и др. с количественным их подсчетом и определением чувствительности к антибиотикам.
· Консультация оториноларинголога, стоматолога: выявление очагов инфекции в верхних дыхательных путях, носоглотке и ротовой полости.
Анализируя полученные данные, можно предположить данную патологию у моей пациентки.
Исходя из того что, в клинике данной больной имеет место, комбинированное действие аллергена и поллютантов можно предположить смешанную форму бронхиальной астмы.
ХОБЛ по бронхитическому типу
У больных с данной патологией в анамнезе имеется длительное течение заболевания, развившееся в среднем или пожилом возрасте. Анамнез заболевания данной больной составляет около 20 лет.
При проведении лабораторно-инструментальных методов исследования у больных с ХОБЛ выявляют:
· необратимость или частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, менее чем на 12% в течение суток;
· физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких.
Для бронхитического типа характерно преобладание кашля над одышкой, выраженной обструкции бронхов.
У больной при инструментальных методах диагностики было выявлено: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок.
Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.
Обоснование клинического диагноза
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения, средней степени тяжести. ХОБЛ по бронхитическому типу, средней степени тяжести, в стадии обострения ДНII
Клинический диагноз ставлю на основании предварительного диагноза и данных инструментально-лабораторных методов исследования.
— Бронхиальная астма ставлю на основании:
· Жалоб больного: на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лесничий пролет). Учащение ночных приступов до 2-3 раз в неделю. Кашель, со слизистой, трудно отделяемой мокротой до 5мл, продолжался в течение дня. На слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.
— Персистирующее течение на основании наличия ежедневных симптомов (кашель приступообразный с выделением слизистой мокроты, одышка при малейшей физической нагрузки); обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю; ПСВ или ОФВ (60%), суточные колебания 30%
· жалоб больной на одышку смешанного характера, с затрудненным вдохом и выдохом, на слышимые и ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке хрипы, а также слабость и быструю утомляемость, головную боль.
· Аnamnesis vitae: стаж курильщика около 20 лет по 10-15 шт в день.
· Дополнительных методов исследовния: на рентгенограмме легких в передней и боковой проекциях наблюдается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок. Спирография: уменьшение ОФВ1 (69%), максимальной вентиляции легких, минутного объема дыхания, индекса Тиффно (на 50 мл.). Увеличение остаточного объема легких. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над выдохом. ПСВ сут = 30 % Бронходилатационные тесты с бета-2-агонистами (фенотерол), антихолинергическими препаратами (Ипратропиум бромид): прирост ОФВ не более чем на 15% от исходных показателей, что характерно для необратимой обструкции.