история болезни ибс мерцательная аритмия тахисистолическая форма

Днепропетровская Государственная Медицинская академия

Ректор- академик, проф.

Руководитель курации:

История болезни

Куратор ст. IV-курса, медицинского

Дата создания 23.03.98 18:21

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

3. Место работы—экспедитор

4. Дата поступления—11.03.98г.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужем с 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Дочь страдает пороком сердца.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см., длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Система дыхания.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования.

Источник

Как жить с мерцательной аритмией

Мерцательная аритмия (МА) – самое распространённое нарушение ритма. Регистрируется повсеместно и встречается практически во всех возрастных группах, но частота ее возникновения увеличивается с каждым десятилетием жизни.

При своевременном обращении к врачу, правильно подобранном лечении и выполнении пациентом всех назначений доктора прогноз при данном заболевании достаточно благоприятный и качество жизни больного значительно не страдает.

Это касается пациентов всех возрастных групп, в том числе и пожилых.

В норме в сердце человека есть проводящая система. Она подобна электрической проводке и ее функция – из синусового узла, расположенного в левом предсердии, проводить импульсы на мышцу сердца, благодаря чему оно сокращается. При мерцательной аритмии функцию одного «источника питания» (синусового узла) берут на себя множественные аритмические очаги в предсердии и сердце сокращается хаотично. Именно поэтому эту аритмию еще называют delirium cordis (бред сердца).

Как и любое заболевание, МА имеет свои особенности течения. Начинается она, как правило, с внезапно развившегося эпизода (пароксизма), который может завершиться так же внезапно, как и начался.

Дальнейшее течение этого заболевания абсолютно непредсказуемо. После первого пароксизма нередко эта аритмия «затихает» на долгие годы, а потом может появиться в самый неожиданный момент. Или, наоборот, после первого эпизода срывы ритма становятся все чаще. И, как правило, при учащении, удлинении пароксизмов МА она постепенно переходит в постоянную форму, то есть поселяется в сердце пациента уже навсегда.

В ряде случаев, когда пароксизмы повторяются достаточно часто и изнуряют больного, переход аритмии в постоянную форму приносит ему облегчение, потому что каждый эпизод срыва и восстановления ритма сердца «раскачивает» его и приводит к осложнениям.

Мерцательную аритмию принято подразделять на следующие формы:

1.По механизмам развития;

A. фибриляция предсердий
Б. трепетание предсердий:

Основными причинами развития МА являются:

5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)

7.нарушение режима труда и отдыха (работа без выходных и отпусков, частые командировки)

8.обострение любой сопутствующей патологии

9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии

МА может быть выявлена при регистрации электрокардиограммы, при измерении артериального давления (мигает значок «аритмия» на экране тонометра), либо сам пациент ощущает непривычное для него сердцебиение.

В случае обнаружения МА пациент должен незамедлительно обратиться к аритмологу, либо кардиологу. Ему будет предложено амбулаторное обследование или, при необходимости, госпитализация.

Оптимальным считается срок обращения за медицинской помощью в течение 48 часов с момента развития МА, так как в этом случае можно максимально быстро, эффективно и безопасно восстановить ритм.

В последнем случае искусственное восстановление синусового ритма с помощью лекарств называют медикаментозной кардиоверсией. В случае, когда ритм сердца восстанавливают с помощью электрического тока (дефибриллятором), говорят об электрической кардиоверсии

Так или иначе, любая форма этого заболевания нуждается в лечении. Мировым кардиологическим сообществом давно разработана стратегия ведения таких пациентов и обозначены основные цели лечения больных с мерцательной аритмией.

К ним относятся:

1. Контроль ритма /контроль частоты пульса

Если же нарушение ритма беспокоит более чем один-два раза в год, необходим постоянный прием антиаритмичеких средств.

Тактика по активному восстановлению и удержанию нормального (синусового) ритма с помощью ААП называется тактикой контроля ритма. Она предпочтительна у тех пациентов с пароксизмальной, перманентной и персистирующей формами заболевания, кто ведет активный образ жизни и не имеет солидной сопутствующей патологии.
При достаточно частых, затяжных эпизодах МА постоянная плановая антиаритмическая терапия также обязательна. Нередко учащение пароксизмов – это естественное течение заболевания. Но в ряде случаев эта форма МА обусловлена неправильным лечением, когда пациент принимает лекарства в недостаточной дозе, либо не лечится вовсе. Именно врач –аритмолг призван подобрать ту схему лечения, которая поможет пациенту справиться с болезнью. При ее неуспешности пациенту может быть рекомендована консультация кардиохирурга – аритмолога на предмет хирургического лечения МА.

В случае перехода этой аритмии в постоянную форму, активное восстановление ритма не показано в силу неэффективности. Под воздействием длительно существующей аритмии меняются структура и функция сердца и оно «привыкает» жить с аритмией. И «отучить» его от нее уже невозможно. У таких пациентов применяется тактика контроля пульса, то есть с помощью лекарственных средств достигается частота сердечных сокращений, комфортная для пациента. Но активных попыток восстановления ритма уже не делается.

В качестве антиаритмических средств на сегодняшний день используются:

профилактика инсульта и тромбоэмболий

При МА нет единого, скоординированного выброса крови сердцем, часть крови застаивается в его камерах и, в виде тромбов, может поступать в сосуды. Чаще всего страдают сосуды головного мозга и развивается инсульт.

Во время приема этих препаратов пациент должен следить за наличием кровотечений и раз в квартал контролировать общий анализ крови и креатинин. (при приеме ривароксабана, дабигатрана и апиксабана)., либо не реже раза в месяц исследовать МНО (международное нормализованное отношение) при приеме варфарина. Это необходимо для того, чтобы правильно рассчитать дозу препарата и следить за его безопасностью.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, тромбоасс) для профилактики тромбоэмболий рутинно не используется, так как степень защиты от венозного тромбоза при ее применении составляет всего 25%.

профилактика развития сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) – осложнение многих заболеваний сердца, в том числе и МА. Это состояние обусловлено отсутствием полноценной насосной функции сердца, вследствие чего жидкая часть крови застаивается в тканях и органах, что проявляется одышкой и отёками.

С целью профилактики и лечения СН применяются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), верошпирон(эплеренон), мочегонные (торасемид, фуросемид, гипотиазид).

3.Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от медикаментозных средств и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках.

Виды хирургического лечения МА:

Хирургия аритмий вообще и МА в частности – это «последний патрон», применяемый при неуспешности медикаментозной терапии.

После хирургического лечения с целью профилактики рецидивов аритмии пациентам назначается плановая антиаритмическая терапия.

Таким образом, лечение мерцательной аритмии – это образ жизни, подразумевающий «работу над собой» пациента. И в этом ему помогает врач-аритмолог.

Важно понимать, что подбор антиаритмической терапии занимает определенное время, требует повторных осмотров врача и ряда исследований в динамике ( общеклинические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной железы, УЗИ сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрацию электрокардиограммы) и к этом следует отнестись с пониманием. В ряде случаев требуется замена одного лекарственного препарата на другой.

Жизнь с мерцательной аритмией – процесс непростой и очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку и помощь доктора. Мы рады помочь Вам в этом и готовы предложить программы диспансерного наблюдения кардиолога, аритмолога и кардиохирурга в нашей клинике.

Источник

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Персистирующая форма фибрилляции предсердий

Наблюдение пациентки с ишемической болезнью сердца и аритмией. Жалобы больной при поступлении в больницу. История настоящего заболевания. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования сопутствующие заболевания. Лечение и профилактика.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра госпитальной терапии

Основной: ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, группа высокого риска

1. Фамилия, имя, отчество больного:

4. Профессия: бухгалтер

5. Место работы: не работает.

7. Время поступления в клинику: 31.03.15, 09 45

8. Клинический диагноз. Основное заболевание: ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, II стадия, II (умеренная) степень, группа высокого риска.

На момент поступления в клинику больной предъявляет жалобы:

· на интенсивные давящие боли в области сердца, возникающие после физической (подъём по лестнице на 2 этажа, быстрая ходьба по горизонтальной плоскости на 300-400 м) или эмоциональной нагрузки, иррадиирующие в область левой лопатки и в левую руку (ощущение боли либо покалывания), длящиеся до 7-8 мин и проходящие самостоятельно либо купируемые приемом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально за 2-3 мин, во время болевого приступа пациент «замирает», «цепенеет», отмечает общую слабость, инспираторную одышку, ощущения сухости во рту, проходящие через 15-20 мин после прекращения боли в области сердца;

На момент курации больная жалоб не предъявляет, указывает на отсутствие описанных проявлений в течение 6 дней пребывания в стационаре из-за отсутствия значительных физических и эмоциональных нагрузок.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В начале 2012 года возобновились жалобы на приступы сердцебиения, которые стали возникать чаще (до 2-3 раз в месяц) и длиться дольше (до 6-8 ч, либо купировались приемом 1-2 таблеток кордарона за 2-3 ч), провоцироваться меньшими эмоциональными либо значительными физическими нагрузками, сопровождаться, помимо вышеописанных явлений, общей слабостью, головными болями давящего или распирающего характера и инспираторной одышкой. Через некоторое время возобновились давящие боли в области сердца, при этом их интенсивность, по словам больной, возросла, а толерантность к физической нагрузке снизилась (боли возникали при подъеме по лестнице примерно на 2 этажа либо при ходьбе по горизонтальной плоскости на 300-400 м), появилась иррадиация болей в левую руку и левую лопатку (ощущения покалывания), боль проходила самопроизвольно через 5-6 мин либо купировалась сублингвальным приемом 1 таблетки нитроглицерина за 2-3 мин, во время болевого приступа больной стал отмечать «замирание», «оцепенение», общую слабость, головокружение, исчезавшие вместе с прекращением боли. По поводу указанных жалоб вновь обратилась к врачу и вновь был госпитализирован в кардиологическое. После проведенного в течение 10 дней курса лечения (лекарственные препараты назвать затрудняется) была выписана, неприятные субъективные ощущения вновь полностью исчезли. При выписке снова были назначены кордарон и нитроглицерин по прежней схеме.

В дальнейшем аналогичные ухудшения своего состояния больная отмечала через каждые 5-8 месяцев, в связи с чем направлялась на стационарное лечение в кардиологические отделения.

31 марта 2015 г. во время выполнения физической нагрузки вновь почувствовала интенсивную давящую боль в области сердца, иррадиирующую в область левой лопатки и в левую руку (ощущение боли либо покалывания), купированную приемом 1 таблетки нитроглицерина сублингвально за 2-3 мин, сопровождавшуюся «замиранием», «оцепенением», общей слабостью, инспираторной одышкой, сухостью во рту, проходящими через 15-20 мин после прекращения боли. Была госпитализирована в кардиологическое отделение ОКБ №1.

Родилась в семье рабочих, вторым ребенком. В детстве возрасте от сверстников в развитии не отставала.

Материально-бытовые условия больная описывает как удовлетворительные.

В прошлом ОРЗ практически не болела, в детстве перенесла ветряную оспу. Венерические болезни, туберкулез, вирусный гепатит, вредные привычки (курение, наркотики, употребление больших количеств поваренной соли и пр.), отравление производственными ядами отрицает, алкоголь употребляет только по праздникам в небольших количествах. Хирургические вмешательства, конституционные заболевания у родителей и ближайший родственников (ожирение, подагра, сахарный диабет) отрицает.

С 1999 г. страдает гипертонической болезнью II (умеренной) степени.

Аллергологический анамнез: указывает на непереносимость новокаина.

Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, реакция на осмотр адекватная. Рост 165 см, масса тела 75 кг. Индекс массы тела 27,5 (избыточная масса тела), телосложение гиперстеническое.

Кожные покровы бледные, обычной влажности, эластичная. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, пролежней, «сосудистых звездочек», «бабочек», очагов депигментации нет, расчесы, шелушение, потливость не отмечаются.

Подкожно-жировая клетчатка развита, распределена равномерно. Тургор тканей сохранен. Участков уплотнения, отеков нет. Крепитации и болезненности при пальпации не отмечается.

Затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируется одиночный лимфоузел слева, овальной формы, размеры около 0,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус мышц обычный. Уплотнений, контрактур, гипертрофий, атрофий, фибриллярных подергиваний, гиперкинезов, парезов, параличей, миалгий нет.

Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей, болей в костях нет. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются. Пальцы обычной формы и размеров. Величина и форма суставов без видимых изменений, активная и пассивная подвижность в них сохранена в полном объеме, анкилозы не выявляются. Болезненности в суставах при ощупывании и движении, хруста нет, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.

Система органов дыхания

При пальпации резистентность грудной клетки умеренная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются. Симптом утолщения кожной складки отрицательный.

При топографической перкуссии получены следующие данные:

Высота стояния верхушек легких

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижние границы легких

Верхний край 6 ребра

Нижний край 6 ребра

Передняя аксиллярная линия

Средняя аксиллярная линия

Верхний край 8 ребро

Задняя аксиллярная линия

Нижний край 8 ребра

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

При аускультации легких над всей поверхностью их выслушивается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

При перкуторном исследовании границ сердечной тупости получены следующие результаты:

Система органов пищеварения

Дурной запах изо рта отсутствует. Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Язык розово-красный, влажный, у корня обложен белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные. Десна розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается. Афты не выявляются. Кариозных зубов нет.

Живот симметрично увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, выпячиваний и западений, видимой пульсации и перистальтики нет (симптом «песочных часов» отрицательный). Вены передней брюшной стенки мало контурируют.

При поверхностной пальпации живота мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненность, локальные уплотнения, зоны гиперестезии не определяются, расхождение (диастаз) прямых мышц живота не отмечается, пупок и паховые кольца без изменений.

При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы умеренной интенсивности, нижняя граница желудка, по данным аускультативной перкуссии, располагается на 3 см выше от пупка. По данным метода «шум плеска», желудок, в основном, располагается в эпигастральной области.

Стул 1-2 раза в сутки, обычного цвета и запаха, кашицеобразной консистенции, без патологических примесей.

При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует, надлобковая область при пальпации без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система и органы чувств

Больной контактен, адекватен. Память, по мнению больного, не нарушена, сознание ясное. Речь обычная, сон глубокий, до 7-8 ч в сутки. О сновидениях больной не упоминает.

Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока. Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.

Обнаруживается норморефлексия при исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов.

Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчив. Симптом Спурлинга отрицательный.

Острота зрения соответствует старческой гиперметропии (+2Д). Глазные яблоки умеренно упругие, косоглазие отсутствует. При исследовании слуха слышимость на оба уха нормальная (AD=AS=5,0).

Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно. Симптомы Хвостека, Труссо, Шлезингера, Люста отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании приведенных выше данных можно сформулировать предварительный диагноз:

· ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Обосновывается:

o жалобами пациента на интенсивные давящие боли в области сердца, возникающие после физической или эмоциональной нагрузки, иррадиирующие в область левой лопатки и в левую руку, длящиеся до 7-8 мин и проходящие самостоятельно либо купируемые приемом таблетки нитроглицерина сублингвально за 2-3 мин, во время болевого приступа пациент «замирает», «цепенеет», отмечает общую слабость, ощущения сухости во рту, инспираторную одышку;

o данными анамнеза заболевания: впервые почувствовал себя больным в 2000 г., когда после значительной физической нагрузки стали возникать давящие боли в области сердца средней интенсивности, не иррадиировавшие, длившиеся около 3-4 мин и проходившие самопроизвольно, во время которых больной снижал интенсивность физической нагрузки (медленный подъем по лестнице или медленная ходьба). После прохождения курса лечения отмечал полное исчезновение этих жалоб в течение 5-8 мес., после чего аналогичные боли возобновлялись и в связи с чем пациент неоднократно госпитализировался повторно; всякая госпитализация заканчивалась полным исчезновением описанных неприятных ощущений. Последнее ухудшение отмечает менее 1 месяца назад (с 29.09.05 г.), когда на фоне полного благополучия вновь стал ощущать давящие боли в области сердца, причем жалобы и снижение толерантности к нагрузке были более интенсивными, чем на момент предыдущей госпитализации.

o анамнезом жизни: длительная работа, связанная со значительными физическими и эмоциональными перегрузками, артериальная гипертензия, возраст свыше 45 лет как факторы риска развития ИБС.

· Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Обосновывается:

o данными анамнеза заболевания: около 5 лет назад впервые начал отмечать приступы сердцебиения, возникающие примерно 1 раз в месяц после значительной эмоциональной нагрузки, сопровождающиеся ощущениями перебоев в работе сердца («толчки» и кратковременные «замирания»), общей слабости, непродолжительным головокружением, длящиеся около 2-3 ч и проходящие самопроизвольно. После прохождения курса лечения отмечал полное исчезновение этих жалоб в течение 5-8 мес., после чего приступы сердцебиения возобновлялись и в связи с чем пациент неоднократно госпитализировался повторно; всякая госпитализация заканчивалась полным исчезновением описанных неприятных ощущений. К моменту последней госпитализации отмечает увеличение интенсивности этих жалоб в связи с частым присоединением инспираторной одышки, головных болей, головокружения, кратковременного сухого малоинтенсивного кашля, а также невозможностью самостоятельного прекращения приступов сердцебиения в течение 48 ч (можно предположить переход от пароксизмальной к персистирующей форме фибрилляции предсердий).

o ФК II по NYHA: обосновывается жалобами на умеренное ограничение физической активности, появление общей слабости, инспираторной одышки, сухого кашля после выполнения обычной физической нагрузки и отсутствие этих и других явлений СН в покое.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ кала на яйца глистов.

4. КСР (исследование крови на сифилис).

5. Биохимические анализы крови (исследование крови на сахар, электролиты, липидограмма, протеинограмма, печеночные пробы и т.д.).

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, шейного и грудного отделов позвоночника.

8. Электрокардиография (регулярное обследование).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови (31.03.15):

Заключение: все показатели в пределах нормы.

2. Общий анализ мочи (31.03.15):

Кислая или слабокислая

Заключение: повышение уровня оксалатов (вероятно, не имеет диагностического значения), все остальные показатели в норме.

3. КСР (Исследование крови на сифилис)

Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

4. Исследование крови на сахар (31.03.15):

5. Липидограмма (01.04.15):

не менее 1,03 ммоль/л

6. Биохимический анализ крови (электролиты, печеночные пробы):

Заключение: незначительная гипонатриемия, все остальные показатели в пределах нормы.

7. Коагулограмма (01.04.15):

Активное время рекальцификации плазмы

Исходя из приведенной выше клинической картины заболевания курируемого пациента, следует необходимость дифференциальной диагностики данного заболевания с инфарктом миокарда, миокардитом и остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Таким образом, данному пациенту можно поставить следующий окончательный клинический диагноз:

· ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II: обосновывается жалобами больной, данными анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективного обследования (см. «Предварительный диагноз и его обоснование»), а также:

· Персистирующая форма фибрилляции предсердий: обосновывается жалобами больной, данными анамнеза болезни, объективного исследования (см. «Предварительный диагноз и его обоснование»), а также:

Поскольку синусовый ритм самостоятельно не восстанавливается в течение 48 ч и показана медикаментозная кардиоверсия, то речь идет именно о персистирующей форме фибрилляции предсердий.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, II стадия, II (умеренная) степень, группа высокого риска.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Общие принципы медикаментозной терапии прогрессирующей стенокардии напряжения:

1. Антиишемические (антиангинальные) средства:

— блокаторы кальциевых каналов L-подтипа (при вазоспастической стенокардии).

2. Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений:

— антитромбиновые средства (антикоагулянты) прямого и непрямого действия;

— антитромбоцитарные средства (антиагреганты): аспирин, антагонисты рецепторов АДФ тромбоцитов (тиенопиридины), блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa-типа.

Общие принципы медикаментозной терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий:

1. Восстановление синусного ритма (кардиоверсия).

2. Профилактика повторных приступов.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Назначенные лекарственные средства:

1. Rp.: Tab. Mononitrosorbidi 0,04 N. 15

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день; прием последней таблетки не позже чем за 4-6 ч до сна.

2. Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N.10

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день под контролем ЧСС.

Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений

3. Rp.: Heparini 5000 ME/ml 1 ml

D.t.d. N. 28 in ampull.

S.: Вводить по 1 мл подкожно 4 раза в сутки в течение 7 дней.

4. Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,5 N.10

D.S.: По ј таблетки утром после еды.

Коррекция атерогенной дислипопротеинемии

5. Rp.: Tab. Simvastatini 0,01 N.14

D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день (вечером во время ужина).

Восстановление синусового ритма

6. Rp.: Sol. Amiodaroni 5% 3 ml

S.: Содержимое 2 ампул растворить в 250 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно капельно при фибрилляции предсердий.

Стабилизация артериального давления (ингибиторы АПФ)

7. Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N. 20

D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день под контролем АД.

ишемический болезнь сердце аритмия

Больная активных жалоб не предъявляет, однако при расспросе указывает на вялость, сонливость, апатию, связывает их с переменой погоды. Исчезновение жалоб, имевших место при поступлении, связывает с лечением в стационаре на протяжении 6 дней, с отсутствием физических и эмоциональных нагрузок за это время.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, адекватен. Кожные покровы бледные, сухие, среди периферических лимфоузлов пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы подчелюстных, овальной формы, размеры около 0,5*1,0 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

Жалобы больной с положительной динамикой: в связи с улучшением погоды вялости, сонливости, апатии не отмечает. Жалоб нет.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, адекватен. Кожные покровы бледные, сухие, среди периферических лимфоузлов пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы подчелюстных, овальной формы, размеры около 0,7*0,9 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

Жалоб нет, свое самочувствие больная характеризует как хорошее, готовится к выписке из стационара в ближайшее время.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, положение активное, сознание ясное, адекватен. Кожные покровы бледные, сухие, среди периферических лимфоузлов пальпируется одиночный лимфоузел слева из группы подчелюстных, округлой формы, диаметром около 0,5 см, мягко-эластичной консистенции, подвижный, при пальпации безболезненный, с прилежащими тканями не сращен, кожа над лимфоузлом не изменена.

Контрольное исследование ЭКГ во всех отведениях перед выпиской

Основной: ИБС, аритмический вариант, СН I стадия, ФК II. Персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, группа высокого риска.

Больная выписана 9 апреля 2015 г. со значительным улучшением, полным исчезновением жалоб, предъявляемых при поступлении, возросшей толерантностью к физической нагрузке. Рекомендации при выписке: активный режим, соблюдение «средиземноморской диеты» (снижение общей энергетической ценности пищи, потребления насыщенных жирных кислот в пользу ненасыщенных, уменьшение потребления продуктов, содержащих легкоусвояемые углеводы, с увеличением потребления продуктов, богатых растительной клетчаткой, снижение потребления субпродуктов); прием 1 таблетки мононитросида 0,04 перед ожидаемой физической нагрузкой; прием кордарона 0,2 по 1 таблетке 1 раз в день в течение 5 дней с последующим перерывом в 2 дня; прием симвастатина 0,01 по 1 таблетке во время ужина в течение 1 месяца и затем по 2 таблетки во время завтрака и во время ужина; прием аспирина 0,5 по ј таблетки утром после еды; прием каптоприла 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.

история болезни [48,5 K], добавлен 31.05.2012

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

история болезни [29,8 K], добавлен 09.04.2015

Общие сведения о пациенте, история жизни, жалобы. Анамнез заболевания. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза «Гипертоническая болезнь III стадия, персистирующая форма фибрилляции предсердий, пароксизм».

история болезни [50,7 K], добавлен 19.06.2019

Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.

история болезни [3,5 M], добавлен 23.11.2010

Особенности диагностирования кардиологических заболеваний. Жалобы при поступлении. Анамнез жизни и болезни. Данные объективного обследования. Результаты лабораторной диагностики. Клинический диагноз и его обоснование (ишемическая болезнь сердца).

история болезни [46,0 K], добавлен 14.04.2016

Сущность диагноза больного при поступлении, основное, фоновые и сопутствующие заболевания. Осмотр дыхательной, пищеварительной, сердечнососудистой и мочевыделительной систем. Нервно-психический статус и план обследования больного, клинический диагноз.

история болезни [37,9 K], добавлен 15.04.2012

Общая характеристика состояния больного с ишемической болезнью сердца и сопутствующими заболеваниями. Анализ жалоб больного, анамнез заболевания и жизни. Результаты общего осмотра больного, анализов, рекомендации относительно лечения и эпикриз на выписку.

история болезни [38,2 K], добавлен 06.07.2011

Источник