история болезни клещевой энцефалит менингеальная форма
Клещевой энцефалит
Рассмотрение этиологии, эпидемиологии, патогенеза, симптомов, диагностики и лечения. Осложнения и поражения нервной системы. Лечебно-профилактическая тактика клещевого энцефалита. Анализ результатов заболеваемости. Профилактика клещевого энцефалита.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.11.2014 |
| Размер файла | 890,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Глава I. Клещевой энцефалит
1.4 Симптомы и течение
1.5 Осложнения и поражения нервной системы
1.6 Диагностика и лечение
Глава II. Лечебно-профилактическая тактика клещевого энцефалита в Приморском крае
2.1 Анализ результатов заболеваемости клещевым энцефалитом на территории Приморского края
2.2 Профилактика клещевого энцефалита
эпидемиология клещевой энцефалит нервный
В настоящее время клещевой энцефалит регистрируется в Сибири, на Дальнем Востоке, на Урале, а также в центральных областях страны.
Являясь родиной клещевого энцефалита, Приморский край является тем регионом, где преобладает тяжелое течение нейроинфекции с преобладанием очаговых паралитических проявлений, высокой (до 35%) летальностью и нередким переходом в хронически-прогредиентное. 3апрещение применения ДДТ для авиахимических обработок лесных массивов привело к возрастанию численности переносчиков и расширению ареала распространения. Снизилось количество привитых из-за отсутствия средств на приобретение вакцин. Все это привело к росту заболеваемости клещевым энцефалитом. Поздняя обращаемость за медицинской помощью и недостаточная информированность населения относительно риска этой инфекции нередко приводит к тяжелой инвалидности и смертности.
Актуальность изучения профилактики и лечения клещевого энцефалита вызвана, в первую очередь, практически повсеместным его распространением, а также ежегодным увеличением в среднем на 5% числа регистрируемых случаев заболеваний.
изучить лечебно-профилактическую тактику клещевого энцефалита в Приморском крае на основании анализа результатов заболеваемости, летальности и клинических проявлений этой нейроинфекции путём проведения клинического и лабораторного мониторинга для улучшения исходов заболевания.
изучить динамику заболеваемости и летальности при клещевом энцефалите в Приморском крае.
уточнить клинический полиморфизм данной патологии у детей и взрослых в острой и хронической стадиях болезни.
определить комплекс диагностических мероприятий и сроки его исполнения, позволяющие дифференцировать болезненность от инфицированности.
рассмотреть методы профилактики и поэтапной помощи больным клещевым энцефалитом.
Глава I. Клещевой энцефалит
Клещевой энцефалит относится к группе природно-очаговых болезней человека.
Инфекционный процесс развивается вследствие внедрения нейротропного вируса и взаимодействия его с организмом человека. Эти взаимоотношения определяются путем внедрения, свойствами и дозой возбудителя, а также резистентностью и реактивностью макроорганизма. Вирус клещевого энцефалита проникает в организм человека в естественных условиях через кожу при присасывании клеща или через сырое молоко домашних животных.
Вирусемия при клещевом энцефалите имеет двухволновый характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная (в конце инкубационного периода), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в ЦНС.
Возможно длительное вирусоносительство, которое может быть различным по своим проявлениям и последствиям: латентная инфекция (вирус интегрирован с клеткой или существует в дефектной форме), персистентная инфекция (вирус репродуцируется, но не вызывает клинических проявлений), хроническая инфекция (вирус репродуцируется и вызывает клинические проявления с рецидивирующим, прогрессирующим или регрессирующим течением), медленная инфекция (вирус репродуцируется после длительного инкубационного периода, вызывает клинические проявления с неуклонным прогрессированием, приводящим к смерти).
1.4 Симптомы и течение
Выделяют следующие клинические формы болезни:
При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической формах клещевого энцефалита и в случаях с двухволновым течением болезни могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы.
Независимо от клинической формы у больных наблюдаются общие инфекционные проявления болезни, характеризующиеся лихорадкой и другими признаками синдрома общей инфекционной интоксикации. Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7-14 сут с колебаниями от одних суток до 30 дней. У ряда больных началу заболевания предшествует продромальный период, длящийся 1-2 дня и проявляющийся слабостью, недомоганием, разбитостью; иногда отмечаются легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области в виде ломоты и чувства онемения, головная боль.
Лихорадочная форма характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 от общего числа заболеваний клещевым энцефалитом. Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких суток (в среднем 3-5 дней). Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало, как правило, острое, без продромального периода. Внезапный подъем температуры до 38-39°С сопровождается слабостью, головной болью, тошнотой. В редких случаях при этой форме заболевания могут наблюдаться явления менингизма. Чаще симптомы, характеризующие локальное поражение головного и спинного мозга, отсутствуют. В цереброспинальной жидкости изменений не выявляется.
Менингеальная форма клещевого энцефалита является наиболее частой. Начальные проявления заболевания при менингеальной форме почти ничем не отличаются от лихорадочной. Однако значительно более выражены признаки общей инфекционной интоксикации. Определяются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальный синдром выражен, ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200-350 мм вод. ст.). При лабораторном исследовании цереброспинальновой жидкости выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-600 клеток в 1 мкл, редко больше). В первые дни болезни иногда преобладают нейтрофилы, которые часто полностью исчезают к концу первой недели болезни. Повышение белка отмечается непостоянно и обычно не превышает 1-2 г/л. Изменения в ликворе держатся сравнительно долго (от 2-3 нед до нескольких месяцев) и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. Длительность лихорадки 7-14 дней. Иногда наблюдается двухволновое течение данной формы клещевого энцефалита. Исход всегда благоприятный.
Резидуальные явления КЭ.
Полирадикулоневритическая форма. Характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Как и другие нейроинфекции, клещевой энцефалит может протекать по типу восходящего спинального паралича Ландри. Вялые параличи в этих случаях начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы и каудальную группу ядер продолговатого мозга.
1.5 Осложнения и поражения нервной системы
При всех вышеописанных клинических формах клещевого энцефалита могут наблюдаться эпилептиформный, гиперкинетический синдромы и некоторые другие признаки поражения нервной системы. Это зависит от эпидемического очага (западный, восточный), от способа заражения (трансмиссивный, алиментарный), от состояния человека в момент инфицирования и от методов терапии.
Гиперкинетический синдром регистрируется сравнительно часто (у 1/4 больных), причем преимущественно у лиц до 16 лет. Синдром характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни.
Прогредиентные формы. С момента инфицирования и в последующем, даже после острого периода, вирус клещевого энцефалита может сохраняться в ЦНС в активной форме. В этих случаях инфекционный процесс не завершается, а переходит в фазу хронической (прогредиентной) инфекции. Хроническая инфекция при клещевом энцефалите может протекать в латентной форме и проявляться через несколько месяцев и лет под действием провоцирующих факторов (физические и психические травмы, раннее курортное и физиотерапевтическое лечение, аборт и др.). Возможны следующие типы прогредиентного течения: первично и вторично прогредиентное, и подострое течение.
1.6 Диагностика и лечение
Диагностическое значение имеет выявление в периферической крови умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, ускорение СОЭ. Лабораторным подтверждением диагноза служит нарастание титра антител, выявляемое с помощью РСК, РТГА, РПГА, РДНА и реакции нейтрализации. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза. При отсутствии нарастания титра антител больных исследуют трижды: в первые дни болезни, через 3-4 нед и через 2-3 мес, от начала болезни. Следует иметь в виду, что у больных, леченных иммуноглобулином в первые 5-7 дней болезни, отмечается временное угнетение активного иммуногенеза, поэтому необходимо производить дополнительное серологическое исследование через 2-3 мес. Третье обследование значительно повышает число серологических подтверждений диагноза клещевого энцефалита.
Перспективным методом является выделение вируса на культуре ткани. Вирус и его антигены обнаруживаются в первые 7 дней болезни. В последнее время апробирован и хорошо зарекомендовал себя иммуноферментный метод (ИФА) диагностики клещевого энцефалита. С помощью ИФА выявляют антитела к вирусу клещевого энцефалита раньше и в более высоких разведениях сывороток, чем в РТГА и РСК, а также чаще определяют изменение напряженности специфического иммунитета, необходимое для подтверждения клинического диагноза.
Лечение больных клещевым энцефалитом проводят по общим принципам независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма-глобулина. В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени. Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг/сут.
Патогенетическая терапия при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита, как правило, заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации. С этой целью производят пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни дополнительное назначение глюкокортикоидов является обязательным. Если у больного нет бульбарных нарушений и расстройств сознания, то преднизолон применяют в таблетках из расчета 1,5-2 мг/кг в сутки. Назначают препарат равными дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 дней, затем дозировку постепенно снижают (общий курс лечения 10-14 дней). Одновременно больному назначают соли калия, щадящую диету с достаточным содержанием белков. При бульбарных нарушениях и расстройствах сознания преднизолон вводят парентерально при увеличении вышеуказанной дозы в 4 раза. При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности должны быть обеспечены условия для перевода больного на ИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произведена только после устранения бульбарных устройств. Для борьбы с гипоксией целесообразно систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час), проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа), использование нейроплегиков и антигипоксантов: внутривенное введение натрия оксибутирата по 50 мг/кг массы тела в сутки или седуксена по 20-30 мг/сут. Кроме того, при психомоторном возбуждении можно использовать литические смеси.
Центральные параличи лечат антиспастическими средствами (мидокалм, мелликтин, баклофен, лиорезал или др.), препаратами, улучшающими микроциркуляцию в сосудах и трофику мозга в очагах поражения и клетках, берущих на себя функцию погибших структур (сермион, трентал, кавинтон, стугерон, никотиновая кислота на глюкозе внутривенно) в обычных дозировках. Миорелаксирующим действием обладают седуксен, скутамил Ц, сибазон.
Гиперкинетический синдром лечат с помощью ноотропила или пирацетама, в остром периоде или при миоклонических припадках используют натрия оксибутират и литий внутривенно. При бросковых гиперкинезах, похожих на синдром Жиль де ла Туретта, рекомендуют комбинацию меллерила, элениума и седуксена в обычных дозировках. При полиомиелитической форме могут использоваться живые энтеровирусные вакцины (в частности, поливалентная противополиомиелитическая вакцина по 1 мл на язык трехкратно с интервалом 1-2 нед). В результате усиливается индукция интерферона, стимулируются фагоцитоз и функциональная активность имму некомпетентных клеток.
При менингеальной и лихорадочной форме благоприятный. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической существенно хуже. Летальные исходы до 25-30%. У реконвалесцентов длительно (до 1-2 лет, а иногда и пожизненно) сохраняются выраженные органические изменения центральной нервной системы (судорожные синдромы, атрофии мышц, признаки деменции и др.).
Профилактика и мероприятия в очаге
Глава II. Лечебно-профилактическая тактика клещевого энцефалита в приморском крае
2.1 Анализ результатов заболеваемости клещевым энцефалитом на территории приморского края
За 2013 год в лечебно-профилактические учреждения обратилось 6 тыс. 294 пострадавших от укусов клещей. За весь сезон исследовано 4 тыс. 86 клещей, положительный результат наличие антигена вируса клещевого энцефалита выявлен в 7,1 % (приложение 2, диаграмма 2).
За текущий период 2014г. количество пострадавших от укусов иксодовыми клещами по сравнению с аналогичным периодом 2013г. увеличилось на 30% (в 2013г.- зарегистрировано 2872 случаев обращений населения края с присасыванием клещей, из них 685 детей).
Серопрофилактику получили с профилактической целью 242 человека, из них 113-дети (46,7%).
Для этого заболевания характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей.
Инкубационный (скрытый) период длится в среднем 7-14 дней, с колебаниями от 1 до 30 дней.
Болезнь начинается остро и сопровождается ознобом, сильной головной болью, резким подъемом температуры до 38-39 градусов, тошнотой, рвотой. Беспокоят мышечные боли, которые наиболее часто локализуются в области шеи и надплечий, спинно-поясничной области и конечностей.
2.2 Профилактика клещевого энцефалита
Меры специфической профилактики клещевого энцефалита включают вакцино- и серопрофилактику.
Эти мероприятия направлены на создание условий, когда в случае присасывания даже инфицированного вирусами клеща заболевание не развивается или протекает значительно легче, не оставляя калечащих последствий. Особое место среди подобного рода специфических мер занимает вакцинация против клещевого энцефалита. Вакцинация (прививки) позволяют предупредить заболевание. Однако для того чтобы проведенная вакцинация была наиболее эффективной необходимо соблюдение нескольких условий.
Неспецифические меры профилактики сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их раннему удалению (приложение 3 рис.2).
Избегать посещения мест обитания клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником) в мае-июне. В походах следует держаться троп.
Применять репелленты, содержащие ДЭТА или перметрин.
Следует надевать одежду с длинными рукавами и штанинами, штанины желательно заправлять в длинные носки. Волосы следует прятать под головной убор. Чтобы клещей было легче заметить, предпочтительно надевать светлую одежду.
Во время пребывания в лесу рекомендуется регулярно осматривать одежду.
По возвращении из леса производится осмотр одежды и тела. Поскольку некоторые участки тела недоступны самоосмотру, следует прибегнуть к помощи друзей или близких для осмотра спины и волосистой части головы.
Поскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания одежду рекомендуется простирать в горячей воде.
Меры специфической и неспецифической профилактики КЭ хорошо разработаны и могут быть весьма эффективными при правильном использовании. К сожалению, следует признать, что имеющиеся возможности не реализуются на практике и это косвенно способствует осложнению эпидемиологической обстановки. В значительной мере такая ситуация связана с устаревшей стратегией вакцинопрофилактики КЭ, предусматривающей иммунизацию групп повышенного риска, куда входят лица «лесных» профессий, геологи, строители дорог, линий электропередач, трубопроводов и некоторые другие. Не подвергая сомнению необходимость защиты этих контингентов (а они составляют максимум 3% населения эндемичных территорий), укажем, что незащищенной остается основная, наиболее многочисленная группа риска, а именно жители городов, владеющие жилыми домами, дачами в пригородах и активно посещающие очаги инфекции с бытовыми целями, для отдыха, туризма и т.п. Не случайно горожане в настоящее время занимают ведущее место в структуре заболеваемости. Вывод однозначен: необходимо внедрение массовой вакцинации населения эндемичных территорий, прежде всего, жителей городов.
Широкая пропаганда медицинских знаний, санитарное просвещение населения могут оказать существенную поддержку делу борьбы с КЭ и другими клещевыми инфекциями. Восстановление в той или иной форме этого направления медицинской деятельности представляется чрезвычайно целесообразным и не должно недооцениваться на всех уровнях государственного здравоохранения.
В числе проблем, требующих неотложного решения с участием научных учреждений и органов санэпиднадзора необходимо: восстановить мониторинг заболеваемости клещевыми инфекциями в эндемичных по КЭ регионах страны; обеспечить получение достоверной информации о применяющихся в регионах вакцинах КЭ; внедрить новые методы диагностики, в том числе и дифференциальной диагностики клещевых инфекций, организовать повсеместно центры профилактики этих инфекций.
6. Иерусалимский А.П. Клещевой энцефалит (Руководство для врачей).- Новосибирск,
9. Черногор Л.И., Сунцова О.В., Горин О.З. Эпидемиология и профилактика клещевого энцефалита // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Тез. докл. науч. конф.- Новосибирск, 1998.- С. 5.
10. Ястребов В.К. Современные тенденции эпидемиологического процесса трансмиссивных природно-очаговых инфекций в Сибири и на Дальнем Востоке //Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Тез. докл. науч. конф.- Новосибирск, 2010.- С. 5-6.
Рисунок 1. Клещ энцефалитный
Диаграмма 1. Динамика заболеваемости клещевым энцефалитом в Приморье и летальности от КЭ.
Рисунок 2. Меры защиты от укуса клеща
Рисунок 3. Манипуляции при укусе клеща
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Возбудитель клещевого энцефалита. Механизм передачи возбудителя. Патогенез клещевого энцефалита. Лабораторная диагностика клещевого энцефалита. Формирование остаточных неврологических нарушений. Специфическая профилактика и лечение клещевого энцефалита.
реферат [674,2 K], добавлен 03.11.2014
Этиология и пути передачи клещевого энцефалита; влияние вируса на организм и здоровье человека. Симптомы лихорадочной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической форм болезни. Экстренная профилактика клещевого энцефалита.
презентация [406,5 K], добавлен 26.04.2014
Общая характеристика вируса клещевого энцефалита: история, этиология, эпидемиология. Особенности протекания заболевания, проведение дифференциальной диагностики. Дифференцирование клещевого энцефалита от различных серозных менингитов и других заболеваний.
реферат [27,4 K], добавлен 12.02.2013
Причина развития клещевого энцефалита, эпидемиология и механизм передачи вирусной инфекции. Классификация клещевого энцефалита. Симптоматика заболевания (инкубационный период, длительность лихорадки) и осложнения, диагностика, лечение и профилактика.
реферат [308,7 K], добавлен 14.09.2015
Изучение этиологии и диагностики воспаления головного мозга (энцефалита), которое может быть первичным и вторичным заболеванием. Методы лечения экономо-эпидемического летаргического энцефалита, клещевого весенне-летнего энцефалита, комариного энцефалита.
реферат [24,3 K], добавлен 27.06.2010
Клещевой энцефалит
Общая информация
Краткое описание
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Наименование | Код | Наименование |
| А84 | Клещевой вирусный энцефалит | – | – |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, травматологи, неврологи, инфекционисты, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения, анестезиологи-реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация клещевого энцефалита [4]
Выделяют 5 клинических форм:
· лихорадочная;
· менингеальная;
· менингоэнцефалитическая;
· менингоэнцефалополиомиелитическая (полиомиелитическая);
· полирадикулоневритическая.
По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.
По течению:
· острое;
· хроническое (прогредиентное);
· двухволновое течение с указанием формы второй волны.
Все клинические манифестные формы делятся на очаговые и неочаговые.
К неочаговым относят:
· лихорадочная форма;
· менингеальную форма.
К очаговым:
· менингоэнцефалитическая;
· менингоэнцефалополиомиелитическая;
· полирадикулоневритическая.
Классификация хронических (прогредиентных) форм клещевого вирусного энцефалита:
Клиническая форма:
· гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия, гиперкинетический);
· амиотрофическая (синдромы: полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза);
· редко встречающиеся синдромы, не относящиеся к формам 1 и 2.
По степени тяжести:
· лёгкая (трудоспособность сохранена);
· средняя (инвалидность 3 группы);
· тяжелая (инвалидность 1 и 2 групп).
По времени возникновения хронического процесса:
· инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого КЭ);
· ранний прогредиентный (возникает в течение первого года после острого КЭ);
· поздний прогредиентный (возникает спустя год и более после острого КЭ);
· спонтанный прогредиентный (возникает без отчетливого острого КЭ).
По характеру течения хронического КЭ:
· рецидивирующий;
· непрерывно прогрессирующий;
· абортивный.
По стадиям заболевания:
· начальная;
· нарастание (прогрессирование);
· стабилизация;
· терминальная.
По срокам развития:
· первично-прогредиентная форма (впервые выявленная при отсутствии в анамнезе какой-либо острой формы КЭ);
· вторично-прогредиентная форма (как непосредственное продолжение любой острой формы КЭ, либо развившееся в более поздний период после манифестной стадии).
Осложнения:
При всех вышеописанных клинических формах клещевого энцефалита могут наблюдаться эпилептиформный, гиперкинетический синдромы и другие признаки поражения нервной системы.
Исходы:
· выздоровление;
· резидуальные (остаточные) явления;
· летальный;
· переход в хроническое (прогредиентное) течение.
Резидуальные (остаточные) явления
· вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, рук, ног;
· атрофия пораженных мышц;
· снижение интеллекта;
· эпилепсия.
Примеры формулировки диагноза:
Клещевой вирусный энцефалит, лихорадочная форма, средней степени тяжести, острое течение (ИФА IgM к вирусу КЭ – положительные).
Клещевой вирусный энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое течение (ПЦР РНК вируса КЭ – положительная).
Осложнение: эпилептиформный синдром.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии: [4,5]
Жалобы:
· повышение температуры тела до 38-39°С;
· головная боль (от умеренной до сильной);
· слабость, недомогание;
· мышечные боли;
· тошнота.
Анамнез:
· характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-39 0 С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней);
· может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль;
· лихорадка (вирусемия) при КЭ имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.
Эпидемиологический анамнез:
· пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);
· факт присасывания («наползания») клеща за 3-30 дней до начала заболевания;
· употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания).
Физикальное обследование
Лихорадочная форма:
· лихорадка 38-39 0 С;
· гиперемия лица, шеи, инъекция склер;
· нестабильная гемодинамика (склонность к гипертензии);
· нет симптомов поражения ЦНС (только астенический синдром);
· болезнь длится 3-7 дней;
· благоприятный прогноз, с полным выздоровлением.
Начальные проявления не отличаются от лихорадочной формы. Однако признаки общей инфекционной интоксикации значительно более выражены.
· лихорадка 39 0 С и выше (продолжительность 7-14 дней);
· сильная головная боль;
· боль в глазных яблоках;
· тошнота, рвота;
· сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
· менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
· лимфоцитарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.
Менингоэнцефалитическая форма:
· лихорадка 39 0 С и выше (от 4-10 дней до 1 месяца);
· сильная головная боль;
· боль в глазных яблоках;
· тошнота, рвота;
· заторможенность или потеря сознания;
· выраженный тремор;
· асимметричные парезы черепных нервов, нистагм;
· бред;
· галлюцинации;
· возбуждение;
· дезориентация в месте и во времени;
· менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
· сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
· последствия: преходящие параличи, остаточный энцефалитический синдром.
Диффузный менингоэнцефалит:
· лихорадка;
· эпилептические припадки;
· псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.);
· фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей;
· тремор рук;
· угнетение глубоких рефлексов;
· снижение мышечного тонуса.
Очаговый менингоэнцефалит:
· спастические парезы конечностей;
· парез черепных нервов (III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII): парез мягкого неба, гнусавость голоса, смазанность речи, афония, нарушение глотания, повышенная саливация с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардия, диспноэ;
· судорожный синдром;
· эпилептические припадки (кожевниковская эпилепсия, джексоновская эпилепсия).
Полиомиелитическая форма:
· наиболее тяжелая форма болезни;
· лихорадка разной степени выраженности;
· общая слабость, повышенная утомляемость;
· периодически возникающие подергивания мышц;
· внезапная слабость или чувство онемения в конечности;
· параличи развиваются через 5-10 дней после снижения температуры;
им могут предшествовать сильные боли в руках, спине и ногах;
· вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации;
· симптомы «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы»;
· вялые парезы рук и спастические – ног;
· нарушение дыхания (частое поверхностное с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки;
· атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов;
· атрофия мышц плечевого пояса;
· нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу;
· летальный исход может наступить в течение 5-7 дней от начала неврологической симптоматики от вторичных бульбарных поражений или отека мозга.
Полирадикулоневритическая форма.
· боли по ходу нервных стволов;
· парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание);
· симптом Лассега и Вассермана;
· расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу;
· вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.
Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ
| легкая | средней тяжести | тяжелая |
| температура тела до 38°С продолжительностью до 3 дней | температура тела до 39,6°С продолжительностью от 3 до 7 дней | температура тела выше 39,6°С продолжительностью более 7 дней |
Критерии тяжести менингеальной формы КЭ
| симптомы | степень тяжести | ||
| легкая | средней тяжести | тяжелая | |
| тошнота, рвота | отсутствует | однократная | многократная |
| менингеальные симптомы | слабо выражены | выраженные | резко выражены |
Лабораторные исследования [4,5]:
· ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х10 9 /л, умеренное повышение СОЭ;
· Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
· Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
· Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.
Инструментальные исследования
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
· офтальмоскопия (по показаниям);
· МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
· КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
· УЗИ головного мозга (нейросонография).
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· металлическое инородное тело в глазнице;
· внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
· электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
· гемопоэтическая анемия (для контрастирования).
Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· тяжелая клаустрофобия;
· металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
· внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.
Диагностический алгоритм
На амбулаторном уровне достаточно определение вероятного случая для направления на госпитализацию в неврологическое отделение.
Алгоритм тактики при укусе клеща в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту:
· лицо, пострадавшее от укуса клеща, должно обратиться в травмпункт;
· в травм пункте удаляют клеща, которого необходимо исследовать на зараженность ВКЭ в паразитологической лаборатории санэпидэкспертизы;
· в случае, если результат исследования отрицательный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ не проводится;
· в случае, если результат исследования положительный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ проводится;
· в случае, если пациент указывает на факт укуса клеща, но клеща сам удалил и выбросил, то необходимо провести серопрофилактику иммуноглобулином против КЭ;
диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща, проводится в медицинской организации по месту жительства (у невролога) в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания и др.);
· оценка уровня сознания;
· определение менингеальных симптомов;
· исключение состояния инфекционно-токсического шока.
Перед транспортировкой следует обязательно:
· проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
· состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
· время последнего мочеиспускания;
· степень расстройства сознания;
· при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
· обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут.
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: [4,5]
Жалобы:
· повышение температуры тела до 38-39°С;
· головная боль (от умеренной до сильной);
· слабость, недомогание;
· мышечные боли;
· тошнота.
Анамнез:
· характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-39 0 С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней);
· может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль;
· лихорадка (вирусемия) при КЭ имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.
Эпидемиологический анамнез:
· пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);
· факт присасывания («наползания») клеща за 3-30 дней до начала заболевания;
· употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания).
Физикальное обследование:
Лихорадочная форма:
· лихорадка 38-39 0 С;
· гиперемия лица, шеи, инъекция склер;
· нестабильная гемодинамика (склонность к гипертензии);
· нет симптомов поражения ЦНС (только астенический синдром);
· болезнь длится 3-7 дней;
· благоприятный прогноз, с полным выздоровлением.
Начальные проявления не отличаются от лихорадочной формы. Однако признаки общей инфекционной интоксикации значительно более выражены.
· лихорадка 39 0 С и выше (продолжительность 7-14 дней);
· сильная головная боль;
· боль в глазных яблоках;
· тошнота, рвота;
· сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
· менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
· лимфоцитарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.
Менингоэнцефалитическая форма:
· лихорадка 39 0 С и выше (от 4-10 дней до 1 месяца);
· сильная головная боль;
· боль в глазных яблоках;
· тошнота, рвота;
· заторможенность или потеря сознания;
· выраженный тремор;
· асимметричные парезы черепных нервов, нистагм;
· бред;
· галлюцинации;
· возбуждение;
· дезориентация в месте и во времени;
· менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
· сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
· последствия: преходящие параличи, остаточный энцефалитический синдром.
Диффузный менингоэнцефалит:
· лихорадка;
· эпилептические припадки;
· псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.);
· фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей;
· тремор рук;
· угнетение глубоких рефлексов;
· снижение мышечного тонуса.
Очаговый менингоэнцефалит:
· спастические парезы конечностей;
· парез черепных нервов (III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII): парез мягкого неба, гнусавость голоса, смазанность речи, афония, нарушение глотания, повышенная саливация с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардия, диспноэ;
· судорожный синдром;
· эпилептические припадки (кожевниковская эпилепсия, джексоновская эпилепсия).
Полиомиелитическая форма:
· наиболее тяжелая форма болезни;
· лихорадка разной степени выраженности;
· общая слабость, повышенная утомляемость;
· периодически возникающие подергивания мышц;
· внезапная слабость или чувство онемения в конечности;
· параличи развиваются через 5-10 дней после снижения температуры;
им могут предшествовать сильные боли в руках, спине и ногах;
· вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации;
· симптомы «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы»;
· вялые парезы рук и спастические – ног;
· нарушение дыхания (частое поверхностное с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки;
· атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов;
· атрофия мышц плечевого пояса;
· нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу;
· летальный исход может наступить в течение 5-7 дней от начала неврологической симптоматики от вторичных бульбарных поражений или отека мозга.
Полирадикулоневритическая форма.
· боли по ходу нервных стволов;
· парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание);
· симптом Лассега и Вассермана;
· расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу;
· вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.
Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ
| легкая | средней тяжести | тяжелая |
| температура тела до 38°С продолжительностью до 3 дней | температура тела до 39,6°С продолжительностью от 3 до 7 дней | температура тела выше 39,6°С продолжительностью более 7 дней |
Критерии тяжести менингеальной формы КЭ
| симптомы | степень тяжести | ||
| легкая | средней тяжести | тяжелая | |
| тошнота, рвота | отсутствует | однократная | многократная |
| менингеальные симптомы | слабо выражены | выраженные | резко выражены |
[4,5]:
· ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х10 9 /л, умеренное повышение СОЭ;
· Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
· Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
· Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.
Инструментальные исследования
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
· офтальмоскопия (по показаниям);
· МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
· КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
· УЗИ головного мозга (нейросонография).
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· металлическое инородное тело в глазнице;
· внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
· электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
· гемопоэтическая анемия (для контрастирования).
Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· тяжелая клаустрофобия;
· металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
· внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.
Диагностический алгоритм:
На амбулаторном уровне достаточно определение вероятного случая для направления на госпитализацию в неврологическое отделение.
Алгоритм тактики при укусе клеща в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту:
· лицо, пострадавшее от укуса клеща, должно обратиться в травмпункт;
· в травм пункте удаляют клеща, которого необходимо исследовать на зараженность ВКЭ в паразитологической лаборатории санэпидэкспертизы;
· в случае, если результат исследования отрицательный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ не проводится;
· в случае, если результат исследования положительный, то серопрофилактика иммуноглобулином против КЭ проводится;
· в случае, если пациент указывает на факт укуса клеща, но клеща сам удалил и выбросил, то необходимо провести серопрофилактику иммуноглобулином против КЭ;
· диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща, проводится в медицинской организации по месту жительства (у невролога) в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· КЩС, электролиты крови (при менингеальной и менингоэнцефалитической формах);
· СМП (при менингеальной и менингоэнцефалитической формах);
· ИФА: определение антител класса IgM, IgG к вирусу клещевого энцефалита;
· ПЦР РНК ВКЭ (кровь и ликвор).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови: общий белок, альбумин. При тяжелом течении – калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот;
· при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма – время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
· бактериологическое исследование крови на стерильность;
· ИФА на антитела классов M и G к Borrelia burgdorferi в крови;
· ПЦР спинномозговой жидкости на ДНК вирусов простого герпеса 1, 2 и на ЦМВ (по показаниям).
Показания для исследования ликвора:
· тяжелое течение лихорадочных форм (tº более 5 дней и выше 38º);
· дифференциальный диагноз менингеальной формы КЭ с другими менингитами;
· появление менингеальных знаков при любых формах клещевых инфекций;
· двухволновое течение (на второй волне);
· микст-инфекции;
· очаговые формы (исключая бульбарные);
· серонегативные варианты КЭ;
· все не уточненные лихорадочные состояния.
Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является: прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития).
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Клещевой риккетсиоз | Инкубационный период 1-20 дней, в среднем 3-5 дней. Температура8-10 дней. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен (яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища). Нарушения сознания и психические расстройства (Изредка сомнолентность, бред, галлюцинации). Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом ускорение СОЭ. | Консультация инфекциониста | Яркая гиперемия зева, язычка, энантема на мягком нёбе. Первичный аффект. Регионарный лимфаденит. Гепатолиенальный синдром. Менингеальный синдром не характерен. Очаговые симптомы отсутствуют. |
| Омская геморрагическая лихорадка | Инкубационный период 1-10 дней, в среднем 5-7 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен (яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища). Поражение лимфоузлов не характерно. | Консультация инфекциониста | Изменения со стороны слизистой ротоглотки «пылающий» зев, энантема на мягком нёбе. На коже мелкие геморрагические высыпания. Характерны бронхиты, пневмонии. Менингеальный синдром не характерен. Нарушения сознания и психические расстройства не характерны. Очаговые симптомы отсутствуют. Лейкопения, нейтрофилез со сдвигом влево. |
| Клещевой боррелиоз | Инкубационный период 2-60 дней, в среднем 12 дней. Температура субфебрильная или фебрильная, 2-7 дней. Синдром инфекционного токсикоза умеренно выражен. Менингеальный синдром умеренно выражен. Возможны психические расстройства. парезы черепных нервов. Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом ускорение СОЭ. ЦСЖ: Умеренный лимфоцитарный цитоз от 200 до 300 клеток в 1мкл. | Консультация инфекциониста, ревматолога, дерматолога, невропатолога, кардиолога, окулиста. | Лёгкая гиперемия зева. Внешний вид больного не характерен. Первичный аффект, кольцевидная мигрирующая эритема, полиморфная сыпь, доброкачественная лимфоцитома. Регионарный лимфаденит. Поражение глаз, суставов, сердца, печени. Синдром Банноварта. |
| Лептоспироз | Инкубационный период 6-10 дней, в среднем 6-8 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Поражение лимфоузлов не характерно. Менингеальный синдром выражен. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентн ости до комы. Высокий лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ. Смешанный или лимфоцитарный цитоз от 100 до 500 клеток в 1 мкл. | Консультация инфекциониста, невропатолога. | Яркая гиперемия зева, кровоизлияния на мягком нёбе. Характерен. Синдром «капюшона»,склерит. Пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь, желтушность кожи и слизистых. Поражение мышц, сердца, печени, почек. Полиневриты, мозжечковая атаксия, атетоз. Анемия, тромбоцитопения. |
| Лихорадка Западного Нила | Инкубационный период 1-8 дней, в среднем 3-4 дней. Температура фебрильная 2-14 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен. Поражение лимфоузлов не характерно. Поражения других органов и систем не характерны. Менингеальный синдром умеренно выражен. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентности до комы. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Смешанный или лимфоцитарный цитоз от 20 до 1000 клеток в 1 мкл | Консультация инфекциониста, невропатолога. | Умеренная гиперемия зева. Пятнисто-папулезная сыпь. Вялые парезы и параличи, парезы черепных нервов. Нейтрофилёз без сдвига влево. |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Острая головная боль. Рвота, иногда судороги, менингеальный симптомокомплекс, психические расстройства(от небольшой спутанности, дезориентации до тяжелых психозов). Парезы черепных нервов, симптомы очагового поражения мозга (парезы конечностей, нарушения чувствительности, речевые расстройства). | Консультация невропатолога. | Острая головная боль, возникающая внезапно, ощущается больным как «удар кинжалом». Боль вначале имеет локальный характер в области лба, затылка, затем становится разлитой, с локализацией в шее, спине, ногах. В остром периоде вслед за церебральными симптомами повышается температура до 38-390С, но в отличие от КЭ, подъем отмечается не сразу, а лишь через 6-30 часов после кровоизлияния. В отличие от КЭ, инсульт возникает внезапно, ему не свойственна цикличность течения с развитием инфекционного токсикоза в дебюте болезни. Двигательные и чувствительные нарушения при КЭ нестойки, их обратное развитие наблюдается в сравнительно раннем периоде болезни. |
| Опухоль головного мозга | Разлитая сильная головная боль, сопровождающаяся общемозговыми симптомами, появлением очаговой симптоматики, судорог. | Консультация невропатолога. | Отличительными признаками опухолей являются: отсутствие интоксикации в начальном периоде болезни, торпидное течение на фоне проводимой терапии. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстран (Dextran) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (Immunoglobulin against tick-borne encephalitis) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Пропофол (Propofol) |
| Тиамин (Thiamin) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Холина альфосцерат (Choline alfostserat) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Цитиколин (Citicoline) |
| Цитиколин (Citicoline) |
| Этил метилгидроксипиридина сукцинат (Ethyl Succinate metilgidroksipiridina) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на клещевой энцефалит не проводят. Больные направляются на экстренную госпитализацию в стационар (отделения неврологии) для оказания им специализированной медицинской помощи.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
· снижение температуры тела;
· предупреждение развития осложнений.
Медикаментозное лечение: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов: на амбулаторном уровне не проводится.
Профилактические мероприятия:
Экстренная специфическая профилактика КЭ проводится введением специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита (титр 1:80) в течение первых 96 часов (4суток) после укуса клеща согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита.
· С целью экстренной профилактики препарат вводят в разовой дозе не привитым против КЭ или получившим неполный курс вакцинации, отметившим присасывание клеща в эндемичных районах, а также при подозрении на лабораторное заражение вирусом КЭ.
· В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование ВКЭ присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) препарат вводят в разовой дозе и привитым лицам.
· В случае нового укуса клеща по истечении месяца после первого введения препарат вводят повторно в той же дозе.
· Препарат можно применять перед вероятным контактом с вирусом КЭ – укусом клеща в эндемичном районе (предэкспозиционная профилактика). Защитное действие проявляется через 24-48 часов и продолжается около 4 недель. По истечении этого срока в случае опасности заражения рекомендуется повторить введение иммуноглобулина через 4 недели.
· Противопоказанием являются тяжелые аллергические реакции в анамнезе на введение препаратов крови человека. Лицам, имеющим аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.п.) назначают курс антигистаминных препаратов в течение 8 дней после введения иммуноглобулина.
·
Во время беременности в 1 триместре введение специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита строго противопоказано. Во 2-3 триместрах введение специфического иммуноглобулина по жизненным показаниям после информированного согласия женщины, решение принимается комиссионно консилиумом с участием акушер-гинеколога, невропатолога, инфекциониста.
· В дальнейшем после укуса клеща рекомендуется соблюдение режима (избегать перегреваний, инсоляций, переохлаждений, переутомлений, приема алкоголя, работы в ночную смену, командировок, хирургических операций, стоматологических манипуляций и вакцинаций). Проводится ежедневная термометрия. При появлении клинической симптоматики больной должен незамедлительно обратиться к врачу.
· В случае проведения серологического исследования снятого с тела человека клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита и получения отрицательного результата, то иммуноглобулин не вводится[11](если клещ исследован в течение допустимого срока профилактики).
Вакцинопрофилактика (специфическая профилактика)
· Стратегия ВОЗ иммунизации населения. В территориях, где болезнь высоко эндемична (средняя годовая заболеваемость до введения вакцинации ≥5 клинических случаев на 100 000 населения), ВОЗ рекомендует вакцинацию всех возрастных групп, включая детей. Поскольку заболевание имеет склонность проявляться в более тяжелой форме среди лиц в возрасте старше 50-60 лет, эти лица представляют собой важную целевую группу для иммунизации. Там, где заболеваемость до введения вакцинации умеренная или низкая (средняя годовая за 5-летний период
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
· инфекционно – токсический шок
· отёк – набухание головного мозга
· дислокационный синдром
· эпилептический статус
На данном этапе проводится посиндромная терапия:
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: [4,5,13,14]
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, выраженность и степень регресса очаговых неврологических симптомов, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.
Немедикаментозное лечение
Строгий постельный режим – необходимо соблюдать до 5-7 дня нормальной температуры и до исчезновения симптомов интоксикации. Кроме того, постельный режим следует соблюдать в последующие 1-2 недель после нормализации температуры. Почти полное ограничение движения, сведение к минимуму болевых раздражителей, запрещают бальнеотерапию, массивные электропроцедуры. Обеспечить правильное положение больного: возвышенное на 30 градусов положение головы, пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.
Диета – индивидуальная в зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.
Энтеральное питание при отсутствии сознания – нутрициальная терапия.
При очаговой форме выписка не ранее 21 дня болезни после клинического выздоровления и нормализации ликвора.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
| Стандартная схема лечения лихорадочной формы КЭ | Стандартная схема лечения менингеальной формы КЭ | Стандартная схема лечения очаговых форм КЭ | Альтернатив ная схема лечения при крайне тяжелом течении КЭ | Альтернатив ная схема лечения двухволнового течения КЭ |
| Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита[УД-B] | ||||
| Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела в/м, в течение 3-5 дней (до улучшения общего состояния, исчезновения лихорадки). Курсовая суточная доза не менее 21 мл. | ||||
(до исчезновения лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация и уменьшение менингеальных симптомов). Курсовая доза от 70 мл до 130 мл.
Курсовая доза от 80 мл до 130 мл.
Лечение отека головного мозга:
· маннит 15% раствор 1-1,5 г/кгв/в медленно струйно или капельно. Суточная доза не должна превышать 140-180 г. с фуросемидом 20-40 мг (2-4 мл) в/в.
· и/или L-лизина эсцинат 5-10 мл х 2 раза в день 3-5 дней (УД – В]
под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+ крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.
Нестероидные противовоспалительные препараты (при повышении температуры тела выше 38,5 0 С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
· диклофенак по 3 мл в/м [УД – В]
или
· кетопрофен 2 мл в/м [УД – В]
· парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД – В].
При выраженном болевом синдроме (выраженная головная боль, боли в мышцах, ломота в костях, полирадикулоневрит)
· трамадол 50–100 мг в/в, в/м, п/к. Максимальная суточная доза — 400 мг (в исключительных случаях может быть увеличена до 600 мг).[УД – В]
или
· ксефокам 8 мг в/в капельно на 200 мл физраствора или струйно.
Глюкокортикостероиды:
При менингоэнцефалитической, менингоэнцефалополиомиелитической, полирадикулоневритической формах и развитии ИТШ в течение 3-7 дней преднизолон 5-10 мг/кг, в/в [УД – В]
или
дексаметазон 8-12 мг в/в, струйно[УД – В]
Антигистаминные препараты:
клемастин 1мл, в/м [УД – В]
или
димедрол 1%-1,0 с анальгином 50%-2,0, в/м
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
· пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в кап., курс от 10 дней до 1 месяца [УД – В]
или
· гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД – А]
или
· варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь
Симптоматическая терапия:
Купирование судорожного синдрома:
· диазепам 2 мл на 10,0 мл 0,9% натрия хлорида, в/в струйно[УД – В]
или
· карбамазепин 200 мг при судорогах, по назначению невролога( от 200 мг-600 мг) [УД – В]
Улучшение мозгового кровообращения:
В остром периоде при угнетении сознания и лихорадке сосудистые препараты противопоказаны, после нормализации температуры и прояснения сознания а также при наличии когнитивных расстройств подключить (если на момент осмотра и в анамнезе нет эпилептических судорожных приступов), антиоксиданты:
· мексидол 5,0 в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида [УД – В],
· цераксон 500мг-1000мг в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида[УД – В],
· глиатиллин 1000 мг в/в капельно[УД – В]
Нейропротекция:
· аскорбиновая кислота в остром периоде 5,0 –8,0 в/в кап на 0,9% натрия хлорида [УД – В]
· тиамина хлорид 1,0-2,0 в/м [УД – В]
· пиридоксина гидрохлорид 1,0-2,0 в/м[УД – В]
Антибактериальные препараты резерва:
· амикацин15 мг/кг/сут, в/м, но не более 1,5 г/сут в течение 10 дней. [УД – В]
· ванкомицин по 1,0 г каждые 12 ч, в/в, в течение 7-10 дней. [УД – В]
· меропенем 2,0 г каждые 8 ч. в/в, в течение 7-10 дней [УД – В]
Комбинация 2-х и более антибактериальных препаратов по показаниям:
Противогрибковые препараты (по показаниям):
· Флуконазол 100 мл в/в1 раз в сутки, через день, 3-5 раз [УД – В]
Другие препараты для общей анестезии при проведении СМП, интубации и других инвазивных мероприятий:
· Пропофол со скоростью 0,3–4 мг/кг в 1 ч в/в капельно для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии и при проведении ИВЛ [УД – В]
или
Лидокаин 1%, 2% 4-5 мл
При инфекционно-токсическом шоке:
· преднизолон 5-10 мг/кг в/в [УД – В]
· допамин 10–15 мкг/кг в 1 мин. в/в. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2–3 ч до 1–4 дней и более. Суточная доза достигает 400–800 мг. Введение проводят под контролем ЭКГ. [УД – В]
При развитии дыхательной недостаточности:
· ИВЛ с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности и отека набухания головного мозга, трахеостомия (по показаниям).
· Для борьбы с гипоксией систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час).
· Проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа)
При бульбарных нарушениях :
· ИВЛ;
· прозерин 1,0мл п/к.
При нарушении гемостаза:
· СЗП – по показаниям;
· апротинин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс.
Хирургическое лечение: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога: в инфекционном стационаре или отделении для оценки неврологического статуса, исключения органических заболеваний ЦНС, не сопровождающихся воспалением головного и спинного мозга и мягких мозговых оболочек;
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
· консультация офтальмолога: осмотр глазного дна для определения признаков внутричерепной гипертензии, динамики гиперемии, застоя дисков зрительных нервов, коррекции дегидратационной терапии, определения показаний для лучевой диагностики (КТ/МРТ) головного мозга;
· консультация нейрохирурга: установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома, кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
· консультация онколога: для исключения опухоли головного мозга (при показаниях);
· консультация кардиолога при развитии сердечнососудистых расстройств;
· консультация эндокринолога при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
· консультация ЛОР врача при заболеваниях ЛОР-органов;
· консультация аллерголога;
· консультация психиатра при психических и поведенческих изменениях.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
· бульбарные нарушения;
· нарушения сознания;
· отек – набухание головного мозга;
· инфекционно-токсический шок;
· тяжелая и крайне тяжелая степень неврологических расстройств;
· нестабильность гемодинамики;
· нарушение функции дыхания;
· пневмония, сепсис;
· анафилактический шок (риск возможных осложнений лечения).
Индикаторы эффективности лечения:
Клещевой энцефалит после выздоровления человека оставляет длительный и прочный иммунитет. Вирус нейтрализующие антитела накапливаются в крови довольно медленно, достигая максимума через 1,5-2,5 месяца и сохраняются многие годы. Накопление вирус нейтрализующих антител наблюдается также у вакцинированных и людей, длительно живущих в очагах энцефалита.
Клинические индикаторы:
· стойкая нормализация температуры;
· отсутствие интоксикации;
· регресс неврологической симптоматики.
Лабораторные индикаторы:
· нормализация показателей ОАК;
· санация ликвора.
Дальнейшее ведение:
Срок диспансерного наблюдения инфекциониста и невропатолога за переболевшими клещевом энцефалитом до 2 лет. Врачебный осмотр и ИФА крови на маркеры вируса клещевого энцефалита проводятся у переболевших лиц в динамике через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев. Кроме лабораторных методов обследования, при наличии показаний назначают консультации невропатолога и окулиста, а также инструментальные исследования (РЭГ, ЭЭГ, ЯМРТ головного мозга и др.). В течение 3-6 мес. после перенесения заболевания (при наличии показаний и дольше) ограничивают физическую нагрузку, исключают бальнео- и физиотерапию, вакцинацию.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· клещевой энцефалит независимо от формы, степени тяжести болезни.
Информация
Источники и литература
Информация
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ
| IgM, IgG | Иммуноглобулины классов М,G |
| ВКЭ | Вирус клещевого энцефалита |
| ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения |
| ИТШ | Инфекционно-токсический шок |
| ИФА | Иммуноферментный анализ |
| КТ | Компьютерная томография |
| КЩС | Кислотно-щелочное состояние |
| КЭ | Клещевой энцефалит |
| МКБ | Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра |
| МРТ | Магнитно-резонансная томография |
| ОАК | Общий анализ крови |
| ОАМ | Общий анализ мочи |
| ПЦР | Полимеразная цепная реакция |
| РНК | Рибонуклеиновая кислота |
| СМЖ | Спинномозговая жидкость |
| СМП | Спинномозговая пункция |
| СОЭ | Скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | Ультразвуковое исследование |
| ЦНС | Центральная нервная система |
| ЧМН | Черепно-мозговые нервы |
| ЭКГ | Электрокардиограмма |
| ЭЭГ | Электроэнцефалография |
Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
3) Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
4) Ивасив Иван Васильевич – PhD, кандидат медицинских наук, Центрально-Азиатский офис Центра по контролю заболеваний (CDC), клинический эпидемиолог.
5) Саржанова Сауле Мырзабековна – ГКП «Городская клиническая больница №7» Управления здравоохранения г. Алматы, заведующий отделением неврологии, врач невропатолог высшей категории.
6) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
-Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
-Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.