извещение о страховом случае бланк
Можно ли использовать распечатанное извещение для оформления ДТП?
Добрый день, уважаемый читатель.
Всего несколько лет назад приобрести страховку ОСАГО можно было только в офисе выбранной страховой компании. При этом вместе со страховым полисом водитель получал бланки извещений (европротоколов), необходимые для самостоятельного оформления ДТП (без участия ГИБДД).
Бланки, которые выдаются страховой компанией, являются самокопирующимися. То есть, в случае ДТП достаточно заполнить лицевую сторону бланка только один раз, лицевая сторона второго экземпляра извещения при этом заполнится «автоматически» (будет скопирована).
Однако с 1 июля 2015 года у водителей появилась возможность покупки страховки ОСАГО через Интернет. При покупке онлайн водитель получает страховой полис в электронном виде. При этом он может либо самостоятельно его распечатать, либо показывать полис с экрана мобильного устройства.
Очевидно, что водитель не может получить стандартный самокопирующийся бланк через Интернет. И ему остается выбрать один из двух вариантов:
В этой статье речь пойдет о втором варианте:
Можно ли использовать распечатанное извещение вместо самокопирующегося?
В первую очередь водителей интересует, будет ли законным использование бланка европротокола, распечатанного на обычном листе бумаги формата А4? Не откажется ли страховая принимать извещения, если они будут черно-белыми?
Одновременно со страховым полисом страхователю бесплатно выдаются извещение о дорожно-транспортном происшествии в количестве двух экземпляров и перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации, содержащий информацию о месте нахождения и почтовых адресах страховщика, а также всех представителей страховщика, средствах связи с ними и времени их работы (за исключением случаев заключения договора обязательного страхования в виде электронного документа). Извещение о дорожно-транспортном происшествии составляется по форме согласно приложению 5 к настоящему Положению. В случае заключения договора обязательного страхования в виде электронного документа извещение о дорожно-транспортном происшествии в количестве двух экземпляров выдается страховщиком бесплатно по обращению страхователя. Страхователь вправе самостоятельно распечатать извещение о дорожно-транспортном происшествии с официального сайта страховщика в сети «Интернет».
Данный пункт прямо говорит о том, что страхователь (водитель) может самостоятельно распечатать извещение с официального сайта страховой компании. Таким образом, использование распечатанного бланка европротокола (не самокопирующегося) разрешено.
Где взять бланк европротокола для печати?
Пункт 1.4 говорит о том, что бланк извещения должен быть распечатан с официального сайта страховой компании. Чтобы его получить, нужно сделать следующее:
1. Найти через поисковую систему официальный сайт своей страховой компании.
Обратите внимание, существует множество сайтов, копирующих официальные сайты страховых компаний. Вам нужно найти оригинальный сайт, а не его копию.
2. Перейти в раздел сайта, который посвящен страхованию автомобилей или ОСАГО.
3. Найти в этом разделе файл извещения для печати. Данный шаг может вызвать определенные трудности, т.к. страховые не выкладывают файлы на видном месте и зачастую «прячут» их на страницах с ответами на вопросы, с инструкциями и других подобных.
4. Распечатать файл извещения. Сам европротокол занимает один лист формата А4 и должен быть распечатан на двух сторонах этого листа. Для оформления одного ДТП требуются как минимум 2 экземпляра извещения (по одному для каждого из водителей). То есть распечатать нужно как минимум 2 листа (каждый на двух сторонах).
При этом, поскольку каждый экземпляр европротокола будет заполняться отдельно (у водителя будет обычная бумага, а не самокопирующаяся), то велика вероятность случайных ошибок, связанных с несовпадением данных в разных экземплярах.
Так что не будет лишним распечатать и пару дополнительных экземпляров извещения.
Таким образом, смело печатайте 4 бланка европротокола и кладите их в автомобиль. Будем надеяться, что они не пригодятся.
Скачать бланк извещения о ДТП 2022 года
Выше речь шла о том, что правила требуют использовать для печати бланк, полученный на официальном сайте страховой компании, в которой водитель приобрел ОСАГО. Поэтому в первую очередь попытайтесь найти европротокол именно на сайте страховщика.
Однако если этого не удается сделать по каким-то причинам, то Вы можете распечатать бланки, приведенные в Приложении 5 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (для увеличения картинки нажмите на нее):
Также Вы можете скачать бланк извещения о ДТП в формате pdf:
Примечание. Еще раз напоминаю, что бланк нужно печатать на одном листе формата А4 с двух сторон. Для оформления одного ДТП нужно как минимум 2 экземпляра бланка, хотя лучше иметь при себе больше бланков.
В заключение хочу еще раз отметить, что законодательство позволяет самостоятельно оформлять ДТП на распечатанных бланках и это не должно вызвать проблем с получением выплат.
Приложение 5. Извещение о дорожно-транспортном происшествии (форма)
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
Список изменяющих документов
(в ред. Указаний Банка России от 08.10.2019 N 5283-У,
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Составляется водителями ТС. Содержит данные
об обстоятельствах ДТП, его участниках.
1. Место ДТП ______________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный
день, месяц, год часы, минуты
3. Свидетели ДТП: _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество
указывается при наличии), адрес места жительства)
Транспортное средство «A» │»A» 11. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) «B»│
4. Марка, модель ТС _______________________│┌─┐ ┌─┐│Транспортное средство «B»
___________________________________________││ │ 1 ТС находилось на стоянке, парковке, 1 │ ││4. Марка, модель ТС _________________________
Идентификационный номер (VIN) ТС │└─┘ обочине и т.п. в неподвижном состоянии └─┘│_____________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 3 Выезжал со стоянки, с места 3 │ ││Государственный регистрационный знак ТС
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 4 Заезжал на стоянку, парковку, 4 │ ││Свидетельство о регистрации ТС
серия номер ││ │ 5 Двигался прямо (не маневрировал) 5 │ ││└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. Собственник ТС _________________________│└─┘ └─┘│ серия номер
(фамилия, имя, отчество │┌─┐ ┌─┐│5. Собственник ТС ___________________________
___________________________________________││ │ 6 Двигался на перекрестке 6 │ ││ (фамилия, имя, отчество
(полное наименование юридического лица) │└─┘ └─┘│_____________________________________________
Адрес _____________________________________│┌─┐ ┌─┐│ (полное наименование юридического лица)
___________________________________________││ │ 7 Заезжал на перекресток 7 │ ││Адрес _______________________________________
6. Водитель ТС ____________________________│└─┘ с круговым движением └─┘│_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество) │┌─┐ ┌─┐│6. Водитель ТС ______________________________
___________________________________________││ │ 8 Двигался по перекрестку с 8 │ ││ (фамилия, имя, отчество)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ круговым движением └─┘│_____________________________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 9 Столкнулся с ТС, двигавшимся в том 9 │ ││Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
день, месяц, год │└─┘ же направлении по той же полосе └─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес _____________________________________│┌─┐ ┌─┐│ день, месяц, год
___________________________________________││ │ 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 10 │ ││Адрес _______________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ том же направлении по другой └─┘│_____________________________________________
Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ полосе (в другом ряду) │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Водительское удостоверение ││ │ 11 Менял полосу 11 │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │└─┘ (перестраивался в другой ряд) └─┘│Водительское удостоверение
Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │││ │ 13 Поворачивал направо 13 │ ││ ┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Документ на право владения, пользования, ││ │ 14 Поворачивал налево 14 │ ││ дата выдачи
___________________________________________│┌─┐ ┌─┐│Документ на право владения, пользования,
(доверенность, договор аренды, путевой ││ │ 15 Совершал разворот 15 │ ││распоряжения ТС
лист и т.п.) │└─┘ └─┘│____________________________________________
7. Страховщик │┌─┐ ┌─┐│ (доверенность, договор аренды, путевой
___________________________________________││ │ 16 Двигался задним ходом 16 │ ││ лист и т.п.)
(наименование страховщика, │└─┘ └─┘│7. Страховщик
застраховавшего ответственность) │┌─┐ ┌─┐│_____________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 17 Выехал на сторону дороги, 17 │ ││ (наименование страховщика,
Страховой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ предназначенную для встречного └─┘│ застраховавшего ответственность)
Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘ от меня └─┘│ номер
день, месяц, год ││ │ 19 Не выполнил требование знака 19 │ ││Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да │┌─┐ ┌─┐│ день, месяц, год
└─┘ └─┘ ││ │ 20 Совершил наезд (на неподвижное 20 │ ││ ┌─┐ ┌─┐
8. Место первоначального удара │└─┘ ТС, препятствие, пешехода и т.п.) └─┘│ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да
││ │ 21 Остановился (стоял) на 21 │ ││8. Место первоначального удара
Рисунок (не приводится) │└─┘ запрещающий сигнал светофора └─┘│ Указать стрелкой (->)
││ │ 22 Иное (для водителя ТС «A»): │ Рисунок (не приводится)
│ Иное (для водителя ТС «B»): 22 │ ││
││ │ Указать количество отмеченных │ ││
9. Характер и перечень видимых ├──────────────────────────────────────────────────────────┤ 9. Характер и перечень видимых
______________________________________│2. Направление движения ТС «A» и «B». 3. Расположение │________________________________________
______________________________________│ТС «A» и «B» в момент столкновения. 4. Конечное положение │________________________________________
______________________________________│ТС «A» и «B». 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, │________________________________________
______________________________________│дорожная разметка. │________________________________________
______________________________________ │13. Подписи водителей, удостоверяющие │ ________________________________________
10. Замечания _____________________________│┌─┐ │ 10. Замечания ______________________________
___________________________________________││ │ отсутствие разногласий │ ____________________________________________
│(указываются в п. 18 оборотной стороны │
│Водитель ТС «A» Водитель ТС «B» │
Подпись водителя ТС «A» │____________________ ____________________│Подпись водителя ТС «B»
___________________________________________│ (подпись) (подпись) │_____________________________________________
Составляется водителем транспортного │Заполняется в случае оформления ДТП без участия │ Составляется водителем транспортного
│ после подписания обоими водителями и │
14. Транспортное средство │ │ «A» │ │ «B»
15. Обстоятельства ДТП ____________________________________________________
Извещение о страховом случае бланк
Купите ОСАГО онлайн
Простое оформление за 5 минут
Купите ОСАГО онлайн
Простое оформление за 5 минут
Путешествуйте по России и миру
c туристическим полисом
Путешествуйте с комфортом
Год онлайн-консультаций
врачей и психологов за 1800 рублей
Врачи онлайн за 1800 рублей
Антикризисное предложение
опытным агентам
Антикризисное предложение
опытным агентам
Страхование от несчастных случаев
Защитите себя и своих близких
на случай непредвиденных ситуаций
Страхование от несчастных случаев
Добровольное медицинское
страхование
Сохраните здоровье вместе с РЕСО-Гарантия
Добровольное медицинское страхование
АГЕНТ РЯДОМ – найдите своего страхового консультанта
Мы ищем агентов рядом с вами на основе геоданных. Чтобы воспользоваться сервисом, разрешите нам отслеживать ваше местонахождение.
Лента новостей
Знаменитый путешественник – клиент РЕСО-Гарантия вернулся из очередной экспедиции
Сотрудники РЕСО-Гарантия были представлены Его Королевскому Высочеству Принцу Майклу Кентскому
Генеральный директор РЕСО-Гарантия Дмитрий Раковщик дал большое интервью порталу «Страхование сегодня».
Отслеживайте статус страхового случая в приложении РЕСО Мобайл
Автострахование от РЕСО-Гарантия
РЕСО-Гарантия © – универсальная страховая компания. В числе наших приоритетов автострахование (как автоКАСКО, так и страхование ОСАГО), добровольное медицинское страхование, страхование имущества (в т.ч. страхование недвижимости), страхование ответственности (в т.ч. добровольная автогражданка) и грузов. Для определения стоимости страховых полисов на калькуляторах сайта вы можете произвести расчет КАСКО (страхование рисков «Хищение», «Ущерб»), рассчитать стоимость полиса ОСАГО и дополнительного страхования АГО, «Зеленая карта» и таких услуг, как ипотечное страхование, страхование квартиры, страхование дачи, ДМС, страхование путешественников, страхование жизни.
Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
от 24 октября 2002 г. 73
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА
НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ
СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
данные, вид производства, адрес,
(дата и время (местное) несчастного случая,
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
(число пострадавших, в том числе погибших)
(фамилия, инициалы и профессиональный статус
пострадавшего (пострадавших), профессия
случаях указывается для каждого
(характер и тяжесть повреждений здоровья,
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)
Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
(подпись, фамилия, инициалы
«__» ______________ 200_ г.
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
(являлся) пострадавший ___________________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес, ведомственная
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
Наименование структурного подразделения __________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________________________
Стажировка: с «__» ____________ 200_ г. по «__» __________ 200_ г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________
200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска,
8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия ____________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________
опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
9. Причины несчастного случая ____________________________________
и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется
___________________________ пострадавшему или его
(подпись, фамилия, инициалы доверенному лицу
«__» ______________ 200_ г.
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
(число, месяц, год и время происшествия
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший __________________________________
(наименование, место нахождения,
3. Организация, направившая работника ____________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
которого произошел несчастный случай _____________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где
произошел несчастный случай ______________________________________
(наименование и адрес организации,
где проводился тренировочный
спортивные соревнования, описание места происшествия
с указанием опасных факторов, типа используемого
спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________
опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
8. Причины несчастного случая ____________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая с указанием нарушенных
требований нормативных правовых актов, локальных
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 8
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование ________________________________ несчастного случая,
со смертельным исходом)
происшедшего «__» _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование
вышестоящего федерального органа
проведено в период с «__» ________ 200_ г. по «__» _______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилия, инициалы,
должность и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________________________
Стажировка: с «__» ___________ 200_ г. по «__» ___________ 200_ г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________
200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска,
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе
5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________
и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц
с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 5
настоящего акта; при установлении факта грубой
(пострадавших) указать степень его (их)
7. Квалификация и учет несчастного случая
(излагается решение лиц, проводивших расследование
несчастного случая, о квалификации
несчастного случая со ссылками на соответствующие
статьи Трудового кодекса Российской
Федерации и пункты Положения об особенностях
расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях,
Минтруда России от 24 октября 2002 г. 73,
и указывается наименование организации
где подлежит учету и регистрации
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА
по несчастному случаю ___________________________________________,
(групповому, с легким, тяжелым,
со смертельным исходом)
происшедшему «__» ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего
(пострадавших), наименование и
юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ
основного вида деятельности)
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием _______________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
государственного надзора и контроля (с указанием
их должностей); других лиц,
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____
(указываются причины и основания
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __
(указать название организаций (комиссий организаций)
или фамилии, инициалы, должности работников
правоохранительных органов, ранее проводивших
расследование данного происшествия)
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
(первичный, повторный, внеплановый,
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________________________
Стажировка: с «__» __________ 200_ г. по «__» ____________ 200_ г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________
200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: ___________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе расследования)
На основании проведенного мною расследования прихожу к
заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
(связанный / не связанный)
с производством, оформлению актом _______________________________,
(актом формы Н-1 или актом
учету и регистрации ______________________________________________
(наименование организации или фамилия
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая со ссылками на нарушенные
требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц
с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными
в настоящем заключении)
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,
подпись, дата, печать / именной штамп)
ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
_____________________________ «__» ___________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в __ час.__ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая, образованной приказом ________________________
_________________________________ от «__» __________ 200_ г. __,
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
должностного лица организации):
1) фамилия, имя, отчество ________________________________________
2) дата рождения _________________________________________________
3) место рождения ________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________
5) гражданство ___________________________________________________
6) образование ___________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы ________________________________________
9) профессия, должность __________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего «__» _________
200_ г. с _______________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
(излагаются показания опрашиваемого, а также
поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
(подписи, фамилии, инициалы иных
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
«__» _________ 200_ Г. С _________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
_____________________________ «__» ____________ 200_ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом ________
_________________________________ от «__» __________ 200_ г. __,
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______
(наименование организации и ее структурного
физического лица; дата несчастного случая)
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,
транспортного средства и другого оборудования), где произошел
несчастный случай ________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования)
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______
7) состояние освещенности и температуры __________________________
освещения и обогрева
помещений и их состояние)
В ходе осмотра проводилась _______________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ______________________________________
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются __________________________________
(схема места происшествия,
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в
осмотре лиц ______________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре
С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр,
О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________
пострадавшего, место работы:
наименование, место нахождения и юридический адрес
организации, фамилия и инициалы
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве ___, утвержденным «__» _________ 200_ г. __________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего
Освобожден от работы с «__» ________ 200_ г. по «__» ________ 200_
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве _______________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате
несчастного случая на производстве _________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая
на производстве ____________________________________________ руб.;
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда ________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим
право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в
возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на
(излагается информация о реализации мероприятий
по устранению причин несчастного случая,
предусмотренных в акте о несчастном случае,
предписании государственного инспектора труда и
других документах, принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель) _________________________________
Главный бухгалтер ________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Дата и
время
нес-
част-
ного
случая
Профес-
сия
(долж-
ность)
постра-
давшего
Место, где
произошел
несчастный
случай
(структур-
ное под-
разделе-
ние)
Вид про-
исшест-
вия,
привед-
шего к
несчаст-
ному
случаю
Описание
обстоя-
тельств,
при ко-
торых
произо-
шел нес-
частный
случай
акта
формы
Н-1
(Н-1ПС)
о нес-
частном
случае
на про-
изводст-
ве и да-
та его
утверж-
дения
Последствия
несчастного
случая (ко-
личество
дней нетру-
доспособ-
ности, ин-
валидный,
смертельный
исход)
Принятые
меры по
устране-
нию при-
чин нес-
частного
случая