извещение в фсс о легком несчастном случае форма

Приложение N 1. Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 20 февраля 2014 г. N 103н в приложение внесены изменения

Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73

Формы
документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)

С изменениями и дополнениями от:

20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.

ГАРАНТ:

О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, см. также приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

ГАРАНТ:

Коды выполнявшейся работы рекомендуем указывать по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008)

Коды профессий (должностей) см. в Общероссийском классификаторе профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК 016-94 (ОКПДТР), Общих положениях единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих народного хозяйства СССР (утв. постановлением Госкомтруда СССР и Секретариата ВЦСПС от 31 января 1985 г. N 31/3-30), Квалификационном справочнике должностей руководителей, специалистов и других служащих (утв. постановлением Минтруда РФ от 21 августа 1998 г. N 37)

Характер повреждений здоровья указывается на основании медицинского заключения, выданного медицинским учреждением (организацией)

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Источник

Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и профзаболеваний

Для проведения экспертизы страхового случая в связи с профессиональным заболеванием необходимы следующие документы

— Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

— Заключение клиники профпатологии

— Извещение об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания

— Акт о случае профессионального заболевания

— Выписка из акта освидетельствования бюро МСЭ

— Копия трудовой книжки

Перечень документов необходимых для осуществления обеспечения по страхованию вследствие легкого несчастного случая на производстве

1. Извещение о легком несчастном случае (направляется страхователем в отделение Фонда социального страхование в течение суток с момента наступления н/с по факсу (845-2) 50-88-15) или на электронную почту: info@ro64.fss.ru.

1.Акт по форме Н-1(подлинник).

2.Копия медицинскоко заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести
(обязательно с кодом диагноза по МКБ-10) заверенная печатью предприятия).

3.Копия трудовой книжки первый лист, и лист где есть запись о приеме на работу (заверенная печатью предприятия).

4.Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.

Копии документов должны быть заверены печатью предприятия и подписью лица, выдавшего копию (п.2,3).

Перечисленные документы представляются в отделение Фонда по адресу:
ул. Пугачева 96 каб. 216.

Перечень документов необходимых для осуществления обеспечения по страхованию вследствие тяжелого несчастного случая на производстве

1. Извещение о тяжелом несчастном случае (направляется страхователем в отделение Фонда социального страхование в течение суток с момента наступления н/с по факсу (845-2) 50-88-15) или на электронную почту: info@ro64.fss.ru.

2. Копия приказа о создании комиссии по расследованию обстоятельств несчастного случая (заверенная печатью предприятия).
3.Копия медицинскоко заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести
(обязательно с кодом диагноза по МКБ-10) заверенная печатью предприятия).

4.Копия трудовой книжки первый лист, и лист где есть запись о приеме на работу (заверенная печатью предприятия).

5.Копия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан.
6.Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС).
7.Акт расследования несчастного случая (подлинник).
8. Акт по форме Н-1(подлинник).

9.Копии больничных листов.

10.Копия ИНН пострадавшего.

11.Ксерокопия паспорта пострадавшего.
12.Контактный телефон пострадавшего.

Копии документов должны быть заверены печатью предприятия и подписью лица, выдавшего копию(п.2,3,4,).

Перечисленные документы представляются в отделение Фонда по адресу: г. Саратов, ул. им. Е.И. Пугачева, д. 96 каб. 216.

Сообщение о несчастном случае на производстве

(полное наименование организации)

(полный юридический адрес)

(регистрационный № в Ф.С.С. Р.Ф.)

(дата и время несчастного случая)

Ф.И.О. пострадавшего, профессия, дата рождения, № страхового пенсионного свидетельства) ______________________________________

(краткое описание несчастного случая)

(должность и Ф.И.О. передавшего сообщение)

Сообщение направляется в течение суток со дня наступления несчастного случая в

ГУ- Саратовское региональное отделение ФСС РФ

Контактный факс 50-88-15

Адрес:
410012, г. Саратов, ул. им. Пугачева Е.И., 96

Приемная и.о. управляющего:

Источник

Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев

к Постановлению Министерства труда

и социального развития

от 24 октября 2002 г. 73

ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА

НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ

СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

(наименование организации, ее ведомственная

и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного

вида деятельности), место нахождения и юридический

адрес; фамилия и инициалы

данные, вид производства, адрес,

(дата и время (местное) несчастного случая,

происшествия и обстоятельств, при которых произошел

(число пострадавших, в том числе погибших)

(фамилия, инициалы и профессиональный статус

пострадавшего (пострадавших), профессия

случаях указывается для каждого

(характер и тяжесть повреждений здоровья,

при групповых несчастных случаях указывается

для каждого пострадавшего отдельно)

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

дата и время передачи извещения)

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

дата и время получения извещения)

Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

(подпись, фамилия, инициалы

«__» ______________ 200_ г.

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший ___________________________________________

(наименование, место нахождения,

юридический адрес, ведомственная

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

Наименование структурного подразделения __________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

Стажировка: с «__» ____________ 200_ г. по «__» __________ 200_ г.

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________

200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска,

8. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия ____________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения _________________________________________

опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

9. Причины несчастного случая ____________________________________

и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется

___________________________ пострадавшему или его

(подпись, фамилия, инициалы доверенному лицу

«__» ______________ 200_ г.

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

(число, месяц, год и время происшествия

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой

является (являлся) пострадавший __________________________________

(наименование, место нахождения,

3. Организация, направившая работника ____________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении

которого произошел несчастный случай _____________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где

произошел несчастный случай ______________________________________

(наименование и адрес организации,

где проводился тренировочный

спортивные соревнования, описание места происшествия

с указанием опасных факторов, типа используемого

спортивного оборудования, его основных параметров,

года изготовления и т.д.)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения _________________________________________

опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

8. Причины несчастного случая ____________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного

случая с указанием нарушенных

требований нормативных правовых актов, локальных

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 8

настоящего акта, при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО

НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

Расследование ________________________________ несчастного случая,

со смертельным исходом)

происшедшего «__» _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

(наименование, место нахождения, юридический адрес

организации, отраслевая принадлежность

(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование

вышестоящего федерального органа

проведено в период с «__» ________ 200_ г. по «__» _______ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего

(пострадавших); фамилия, инициалы,

должность и место работы других лиц, принимавших

участие в расследовании несчастного

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

Стажировка: с «__» ___________ 200_ г. по «__» ___________ 200_ г.

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________

200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска,

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе

5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________

и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц

с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой

(пострадавших) указать степень его (их)

7. Квалификация и учет несчастного случая

(излагается решение лиц, проводивших расследование

несчастного случая, о квалификации

несчастного случая со ссылками на соответствующие

статьи Трудового кодекса Российской

Федерации и пункты Положения об особенностях

расследования несчастных случаев на

производстве в отдельных отраслях и организациях,

Минтруда России от 24 октября 2002 г. 73,

и указывается наименование организации

где подлежит учету и регистрации

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

(перечислить прилагаемые к акту документы

и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА

по несчастному случаю ___________________________________________,

(групповому, с легким, тяжелым,

со смертельным исходом)

происшедшему «__» ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего

(пострадавших), наименование и

юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ

основного вида деятельности)

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _______________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;

государственного надзора и контроля (с указанием

их должностей); других лиц,

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____

(указываются причины и основания

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __

(указать название организаций (комиссий организаций)

или фамилии, инициалы, должности работников

правоохранительных органов, ранее проводивших

расследование данного происшествия)

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(первичный, повторный, внеплановый,

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

Стажировка: с «__» __________ 200_ г. по «__» ____________ 200_ г.

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________

200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме: ___________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

4. Обстоятельства несчастного случая

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе расследования)

На основании проведенного мною расследования прихожу к

заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

(связанный / не связанный)

с производством, оформлению актом _______________________________,

(актом формы Н-1 или актом

учету и регистрации ______________________________________________

(наименование организации или фамилия

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

(указать основную и сопутствующие причины несчастного

случая со ссылками на нарушенные

требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц

с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными

в настоящем заключении)

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,

подпись, дата, печать / именной штамп)

ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

_____________________________ «__» ___________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в __ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая, образованной приказом ________________________

_________________________________ от «__» __________ 200_ г. __,

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

в помещении _____________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,

должностного лица организации):

1) фамилия, имя, отчество ________________________________________

2) дата рождения _________________________________________________

3) место рождения ________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________

5) гражданство ___________________________________________________

6) образование ___________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________

8) место работы или учебы ________________________________________

9) профессия, должность __________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________

фамилия, инициалы лиц,

участвовавших в опросе:

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «__» _________

200_ г. с _______________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также

поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц _______________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

(подписи, фамилии, инициалы иных

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________

(подпись, фамилия, инициалы

Протокол прочитан вслух __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

(содержание замечаний либо указание

Протокол составлен _______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

комиссии или иного лица, проводившего опрос,

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

«__» _________ 200_ Г. С _________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность)

_____________________________ «__» ____________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом ________

_________________________________ от «__» __________ 200_ г. __,

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______

(наименование организации и ее структурного

физического лица; дата несчастного случая)

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии __________________________________

фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре:

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего,

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования), где произошел

несчастный случай ________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

станка, транспортного средства и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______

7) состояние освещенности и температуры __________________________

освещения и обогрева

помещений и их состояние)

В ходе осмотра проводилась _______________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ______________________________________

(перечень и индивидуальные

характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________

(схема места происшествия,

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре лиц ______________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

(поступили, не поступили)

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре

С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________

(подписи, фамилии, инициалы

участвовавших в осмотре

Протокол прочитан вслух __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

(содержание замечаний либо указание

Протокол составлен _______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

(члена) комиссии, проводившего осмотр,

О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________

пострадавшего, место работы:

наименование, место нахождения и юридический адрес

организации, фамилия и инициалы

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве ___, утвержденным «__» _________ 200_ г. __________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

Освобожден от работы с «__» ________ 200_ г. по «__» ________ 200_

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве _______________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате

несчастного случая на производстве _________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая

на производстве ____________________________________________ руб.;

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда ________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в

возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на

(излагается информация о реализации мероприятий

по устранению причин несчастного случая,

предусмотренных в акте о несчастном случае,

предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель) _________________________________

Главный бухгалтер ________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Дата и
время
нес-
част-
ного
случая

Профес-
сия
(долж-
ность)
постра-
давшего

Место, где
произошел
несчастный
случай
(структур-
ное под-
разделе-
ние)

Вид про-
исшест-
вия,
привед-
шего к
несчаст-
ному
случаю

Описание
обстоя-
тельств,
при ко-
торых
произо-
шел нес-
частный
случай

акта
формы
Н-1
(Н-1ПС)
о нес-
частном
случае
на про-
изводст-
ве и да-
та его
утверж-
дения

Последствия
несчастного
случая (ко-
личество
дней нетру-
доспособ-
ности, ин-
валидный,
смертельный
исход)

Принятые
меры по
устране-
нию при-
чин нес-
частного
случая

Источник

• ← извещение в суд по почте образец
• извещение в фсс о несчастном случае образец →

Телефоны	Режим работы