Как лечить язвенный колит кишечника

Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание. Термин «неспецифический язвенный колит», отражающий не только клиническую сущность заболевания, но и идиопатический характер воспаления слизистой оболочки кишки, применяют только в отечественной литературе. В иностранной литературе для обозначения данного заболевания используют термин «язвенный колит». Вместе с тем, следует отметить, что язвенный характер поражения слизистой оболочки толстой кишки, подчеркнутый в названии заболевания, не является обязательным условием для постановки подобного диагноза.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

С целью правильной клинической интерпретации и разработки оптимальной программы лечения конкретного пациента, каждый клинический случай заболевания следует оценивать по локализации и протяженности воспалительного процесса в толстой кишке, характеру течения и тяжести обострения заболевания.

Классификация неспецифического язвенного колита по распространенности поражения:

Симптомы	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый
Частота стула в сутки	≤ 4	4-6	>6
Примесь крови в стуле	Незначительная	Умеренная	Значительная
Лихорадка	Отсутствует	Субфебрильная	Фебрильная
Тахикардия	Отсутствует	≤ 90 в минуту	>90 в минуту
Уровень гемоглобина	>110 г/л	90-100 г/л
СОЭ	≤ 30	30-35	>35 мм/ч
Лейкоцитоз	Незначительный	Умеренный	Выраженный со сдвигом формулы
Похудание	Отсутствует	Незначительное	Значительное
Симптомы мальабсорбции	Отсутствуют	Незначительные	Выраженные

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 10 до 65 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.7

Данные о частоте воспалительных заболеваний кишечника варьируют в широких пределах. В среднем ежегодно выявляют от 7 до 15 новых случаев неспецифического язвенного колита на 100 000 населения. По разным данным, заболеваемость составляет от 150 до 250 на 100000 населения.

Заболевание наиболее распространено в странах Северной Европы, США и Канаде. В России заболеваемость язвенным колитом составляет 2-3 случая на 100 тыс. жителей, что существенно ниже, чем в других странах Европы и в США. В связи с улучшением диагностических возможностей, в последнее время отмечается значительное увеличение частоты регистрации НЯК.

Соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 1,4:1 соответственно.

Распространенность НЯК, помимо места проживания, связана также с расовым и этническим характером населения. Например, среди афроамериканского населения США заболеваемость ниже, чем у белого населения страны, а распространенность НЯК среди евреев-ашкенази более чем в 3 раза выше по сравнению с прочим населением стран Европы и Америки.

Язвенный колит диагностируется в среднем в 3 раза чаще, чем болезнь Крона.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

При НЯК отмечаются менее выраженные боли (по сравнению, например, с болезнью Крона), которые локализуются чаще всего в левой подвздошной области. В случае тотального поражения толстой кишки боли могут иметь диффузный характер.
У больных с тяжелыми формами НЯК наблюдается похудание, хотя данный признак считают более характерным для болезни Крона.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника могут присутствовать как при НЯК, так и при болезни Крона. Внекишечные проявления могут быть связаны с основным процессом в кишечнике, а также выступать как побочный эффект лечения или появляться в результате сочетания случайных факторов. Частота внекишечных поражений, по данным различных авторов, варьирует от 5 до 20%. Подобные проявления обычно сочетаются с наиболее тяжелыми формами заболеваний.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника могут предшествовать развитию клинически выраженных кишечных симптомов и в определенные периоды заболевания выступать на первый план. Это вызывает определенные диагностические трудности в правильной клинической интерпретации подобных изменений. Требуется умение выявить связь между внекишечными проявлениями и минимально выраженными изменениями кишки.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

1. Связанные с активностью процесса в кишечнике:

1.1 Кожные изменения часто встречаются при активных формах. При данных поражениях аутоиммунные комплексы оседают в глубоких слоях дермы и обуславливают развитие гиперергической (чрезмерной) реакции и воспаления.

Источник

Язвенный колит: симптомы и лечение

+7 (812) 323-07-49 или +7 (921) 932-14-79

+7 (921) 932-14-79

Язвенный колит, или неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), вызывающее появление язв в пищеварительном тракте человека. Язвенный колит поражает слизистую оболочку кишечника, самые глубинные ее слои, что приводит к кровопотере, обезвоживанию, потере железа, магния, калия, кальция, к истощению организма. Язвенный колит обычно развивается у людей до 30 лет, в равной степени у обоих полов.

Одной из причин появления язвенного колита является сбой в работе иммунной системы, когда она даёт аномальный ответ попыткам вторжения инфекции. В результате этого аномального ответа поражаются клетки пищеварительного тракта, что приводит к очагам возникновения язвенного колита. Аутоиммунный процесс при язвенном колите также становится причиной возникновения артритов, конъюнктивитов, хронического гепатита, узловой эритемы.

Язвенный колит может вызвать опасные для жизни осложнения, такие как:

Клинические симптомы язвенного колита

На первичном приеме врач-гастроэнтеролог проводит опрос пациента, уточняя наличие типичных для язвенного колита клинических симптомов. У взрослых пациентов может присутствовать один или несколько симптомов, с высокой долей вероятности указывающих на язвенный колит, среди них:

У маленьких пациентов родители должны заподозрить неладное, если ребенок плохо ест, проявляет недостаточную активность, худеет и отстаёт в росте. Стул детей также при этом несформированный.

Типы язвенного колита

Монреальская классификация по протяженности поражения:

Характер течения язвенного колита

Скрининг и диагностика язвенного колита

В качестве скринингового теста используется анализ кала на кальпротектин. При значениях фекального кальпротеина (ФК) ниже 50 мкг/г вероятность наличия активного воспалительного заболевания в кишечнике (язвенного колита или болезни Крона) составляет менее 1%, а при значении выше 150 мкг/г – уже имеет смысл проводить дифференциальную диагностику язвенного колита.

Однозначных диагностических критериев язвенного колита не существует. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных исследований, эндоскопических и гистологических изменений в кишечнике.

Источник

Язвенный колит

Болезнь: язвенный колит

Причины: инфекции, аутоиммунные расстройства, генетическая предрасположенность

Какие органы поражает: толстый кишечник

Симптомы: острые и тянущие боли в животе, примеси крови и слизи в каловых массах, диарея, потеря аппетита

Осложнения: прободение язв кишечника, перитонит, сильное кровотечение из толстой кишки, появление злокачественных новообразований на месте изъязвлений, гнойные воспаления близлежащих тканей

Лечение: прием лекарств (глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств, иммуносупрессоров и др.), соблюдение диеты, хирургическое вмешательство

Профилактика: отказ от курения и алкоголя, сбалансированное питание, контроль веса, умеренные физические нагрузки.

Что такое язвенный колит?

В основе язвенного колита лежит хронический рецидивирующий воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку толстого кишечника. Особенность патологии — образование на слизистой многочисленных глубоких язв на отдельных сегментах или по всей внутренней поверхности толстой кишки (рис. 1). Локализация поражения определяет характер течения болезни.

Рисунок 1. Язвенный колит. На фотографии видны белые язвы на слизистой кишечника. Источник: selvanegra

Патологический процесс обычно начинается с области прямой кишки, и в 20-30% случаев ограничивается ей. В половине наблюдений воспаление переходит на сигмовидную, нисходящую ободочную и поперечную ободочную кишку, а в остальных — охватывает весь толстый кишечник.

Толстый кишечник имеет длину около двух метров. Именно здесь происходит окончательное всасывание питательных веществ из пищи и формирование каловых масс. Толстый кишечник разделяют на 5 отделов: слепую кишку (она соединяется с подвздошной кишкой тонкого кишечника) и аппендикс, ободочную кишку (ее делят на 4 части — восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную), прямую кишку и заднепроходный канал, заканчивающийся анальным отверстием (рис. 2).

Язвенным колитом чаще болеют молодые мужчины, не достигшие 40-летнего возраста, но тенденция последних лет — увеличение числа заболевших среди детей и пожилых людей. Интересны географические особенности распространенности патологии: в Австралии, США и Канаде отмечается 100-150 случаев на 100 тыс. населения, тогда как в Европе этот показатель не превышает 15. Жители стран Африки и Азии язвенным колитом практически не болеют. В Москве и Московской области число заболеваний на 100 тыс. населения фиксируется на уровне 22-23 случая на 100 тыс. населения.

Причины

Несмотря на долгую историю изучения причин заболевания, они до сих пор до конца не выяснены, и определение этиологии язвенного колита считается одной из самых сложных проблем гастроэнтерологии. Существует несколько теорий патогенеза болезни, в основе которых лежат факторы разной природы:

Предрасполагающие факторы возникновения язвенного колита:

В возникновении патологии может сыграть роль и пищевая аллергия, например, непереносимость орехов, молока, меда и других продуктов.

Классификация

Для определения правильной тактики лечения язвенного колита необходимо правильно классифицировать заболевание. Классификация проводится по разным основаниям.

Таблица 1. Классификация язвенного колита.

Тип колита	Характеристика
Проктит (дистальный колит)	Воспаление в пределах 18 мм от анального канала, затрагивающее только прямую кишку
Левосторонний колит	Затрагивает зону от сигмовидной кишки до левого изгиба прямой кишки
Тотальный (паколит)	Включает субтотальный колит с воспалением левого изгиба толстой кишки

По тяжести заболевания выделяют тяжелое, среднетяжелое и легкое течение в зависимости от выраженности симптомов в период обострения, наличия осложнений, отклика на лекарственную терапию.

При сверхтяжелом или крайне тяжелом язвенном колите диарея наблюдается более 10-15 раз в сутки, гемоглобин заметно понижен, а температура тела поднимается выше 38 °С.

Классифицируют язвенный колит также по наличию кишечных осложнений и внекишечных проявлений, активности и по некоторым специальным индексам. По характеру течения различают острый и хронический колит.

Проявления острой стадии язвенного колита чрезвычайно болезненны: частый стул, примеси гноя и крови в каловых массах, повышение температуры, тошнота, слабость, сильная боль в животе. Тяжелое состояние может усугубиться перитонитом (из-за прободения кишки) и обильным кровотечением.

Хронический язвенный колит

Если колит длится более полугода, его считают хроническим. Различают 2 вида хронического язвенного колита:

В чем опасность язвенного колита

Опасность язвенного колита связана с серьезными осложнениями, некоторые из которых могут привести к летальному исходу.

В худшем случае развивается каловый перитонит, т.е. острое воспаление брюшины из-за обсеменения брюшной полости микрофлорой фекалий.

Признаки перитонита — сильная боль в животе, тошнота, рвота, длительный запор, бледность кожных покровов. Больному трудно пошевелиться, у него заостряются черты лица.

Перитонит требует неотложного хирургического вмешательства. После подтверждения диагноза с помощью УЗИ или рентгеноскопии вскрывают брюшную полость, выполняют ее санацию и ушивают дефект стенки толстой кишки.

Важно! Успех лечения перитонита напрямую зависит от времени обращения за медицинской помощью. При сильных болях в животе нужно сразу вызывать скорую помощь и не пытаться решить проблему при помощи обезболивающих препаратов.

Осложнения

Другие опасные осложнения язвенного колита:

Большинство осложнений язвенного колита лечится только хирургическим путем. Решение об операции принимает лечащий врач на основе данных всестороннего обследования.

Симптомы язвенного колита

Язвенный колит характеризуется тремя ведущими синдромами, обусловленными воспалительным процессом в толстой кишке (рис. 3):

Иногда в начале заболевания язвенный колит проявляется запорами, периодическими болями в животе и незначительными примесями крови в каловых массах. Такие симптомы не вызывают у человека тревоги, и он не спешит обращаться к врачу, принимая недомогание за обычное расстройство кишечника.

Выраженность симптомов зависит от тяжести и формы заболевания. В острой фазе к локальным симптомам добавляется высокая температура, слабость, ломота в мышцах и суставах, потеря веса, отсутствие аппетита, (примерно в 1% наблюдений) язвенный колит сопровождается офтальмологическими проявлениями — конъюнктивитом, передним увеитом, эписклеритом.

Диагностика

В диагностике язвенного колита важно отличить его от других воспалительных заболеваний со схожими симптомами. В диагностический комплекс входит ряд обязательных мероприятий, включающих различные лабораторные и инструментальные исследования.

К какому врачу обратиться

Первый этап обследования — беседа с врачом-гастроэнтерологом. Сбор анамнеза включает выяснение наследственной предрасположенности к заболеванию, определение характера жалоб, цвета крови, содержащейся в кале, ее количества, локализации болей и т.д.

Во время осмотра определяют состояние слизистой оболочки глаз и выполняют пальпацию живота. Эта процедура позволяет определить области повышенной чувствительности и возможное увеличение размеров толстой кишки.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования включают:

Для определения характера воспалительного процесса и его локализации назначают:

По результатам комплексного исследования врач назначает индивидуальную схему терапии. В тяжелых случаях пациенту может помочь только экстренное хирургическое вмешательство.

Лечение

Трудности в лечении язвенного колита связаны с неясной этиологией заболевания, поэтому основная цель терапевтических мероприятий — снятие симптомов, достижение стойкой ремиссии, профилактика рецидивов, повышение качества жизни и облегчение физического и психологического состояния человека.

Схема лечения разрабатывается строго индивидуально в зависимости от фазы и характера течения болезни, состояния толстой кишки, длительности заболевания, выраженности симптомов, реакции на предшествующее лечение, аллергического статуса, риска развития осложнений и ряда других факторов.

Комплекс терапии включает:

Лекарственные препараты

Лекарственная терапия включает четыре основных группы препаратов:

Кроме того, назначают симптоматические лекарственные средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты для восполнения железа в организме, витамины группы В и С и некоторые другие.

Форма и длительность приема каждого вида лекарственных средств подбирается строго индивидуально.

Важно! Язвенный колит — опасное воспалительное заболевание, самолечение абсолютно недопустимо. Неконтролируемый прием лекарственных препаратов может привести к серьезным осложнениям и значительно усугубить ситуацию.

Диета

Диета играет определяющую роль в лечении язвенного колита. В острой фазе при ярко выраженных симптомах может быть рекомендовано полное голодание с разрешением пить только чистую воду. Запрет на прием пищи переносится больными без проблем, так как во время обострения они теряют аппетит по естественным причинам. В особо тяжелых случаях назначают парентеральное питание (внутривенное введение раствора с питательными веществами).

Диета при язвенном колите направлена на нормализацию состояния слизистой оболочки кишечника и прекращение диареи. Сильнее всего раздражают слизистую острые, кислые продукты, блюда в маринаде, большое количество клетчатки и грубой пищи, любые алкогольные напитки.

При воспалении кишечника рекомендуют продукты с высоким содержанием белка животного и растительного происхождения. Количество белка в дневном рационе рассчитывается исходя из нормы в 1,5-2 грамма на килограмм веса. Основные источники белка — это нежирное мясо, вареная и запеченная рыба, яйца, бобовые. Продукты не рекомендуют жарить, так как приготовленные таким способом блюда сильно раздражают слизистую желудка и толстой кишки.

Фото: nataliamylova / freepik.com

В период обострения у многих людей развивается непереносимость молока, поэтому молочные продукты и блюда на их основе желательно исключить.

Оптимальное меню при язвенном колите соответствует диетическому столу №4. В рацион включаются супы на рыбном бульоне или на основе постного мяса, приготовленные на пару блюда из фарша, каши на воде, протертые яблоки, вареные яйца, сливочное масло (не больше 5 грамм в день), зеленый чай, отвар шиповника и некоторые другие блюда и напитки.

Важно! Любое нарушение диеты при язвенном колите грозит обострением заболевания!

Народные средства

Народные средства лечения не могут являться основными, это лишь способ облегчить состояние больного, но не замена терапии. Тем не менее, после консультации с врачом для снятия симптомов колита можно принимать отвары лекарственных растений, обладающие противовоспалительным эффектом и нормализующие стул. Например, для снятия симптомов воспаления широко применяют отвар аптечной ромашки, настой коры ивы, сироп лакричного корня, а для прекращения диареи — настои и отвары коры дуба, зверобоя, плоды и семена айвы, корки граната.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от строгой диеты и приема лекарственных средств. Неотложная операция показана при подозрении на массированное кровотечение, перитонит и при развитии других осложнений.

В ходе операции обычно выполняют резекцию толстого кишечника и соединение свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом. Если позволяет ситуация, резекцию выполняют частично с сохранением неповрежденных участков толстой кишки. Хирургическое лечение показано примерно 20% пациентов.

Фото: wavebreakmedia_micro / freepik.com

Прогноз

Прогноз при язвенном колите зависит от тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. При нетяжелой форме патологии и поддерживающей противовоспалительной терапии более 80% больных в течение года не сталкиваются с рецидивами. Риск развития злокачественных новообразований ограничен 3-10%.

Профилактика

Основной метод профилактики любых проблем с желудочно-кишечным трактом — привычка к здоровому образу жизни. Зная о наследственной предрасположенности к язвенному колиту, необходимо правильно питаться, избегая продуктов, раздражающих кишечник. Следует полностью отказаться от алкоголя и сигарет, следить за весом, нормализовать режим труда и отдыха, заниматься спортом, избегать стрессов и эмоционального перенапряжения.

Необходимо внимательно следить за состоянием организма, не игнорировать любые желудочно-кишечные недомогания и регулярно проходить обследование.

Заключение

Язвенный колит — воспалительное заболевание неясной этиологии, поражающее прямую кишку. Патология опасна развитием серьезных осложнений с высоким риском летального исхода. Нормализовать состояние и повысить качество жизни возможно при своевременном обращении к врачу и строгом соблюдении всех рекомендаций.

Источник

Лечение язвенного колита легкой и средней степени тяжести

Профессор Шифрин О.С.: – Добрый день, дорогие коллеги. Я сделаю сегодня доклад на тему воспалительных заболеваний кишечника.

(00:13) Заставка: Препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении неспецифического язвенного колита.

Профессор Шифрин О.С.: – И посвящен он будет лечению язвенного колита: как оптимально использовать препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении этого тяжелого, непростого в диагностическом и в лечебном плане заболевания. Какие же цели преследует клиницист, берясь за сложное дело курации пациента с язвенным колитом? Прежде всего он должен достичь клинической ремиссии, но этого мало. Он должен стараться достичь клинической ремиссии без использования стероидных препаратов. Поддержание клинической ремиссии должно быть длительным. Очень важным залогом успеха длительного поддержания клинической ремиссии является достижение эндоскопической ремиссии, а в перспективе мы будем стремиться к достижению и гистологической ремиссии. Как известно, в лечении воспалительных заболеваний кишечника используется относительно небольшое количество препаратов. Есть тенденция, что ряд препаратов, которые ранее использовались в лечении только болезни Крона, сейчас с успехом применяется и при язвенном колите. Это относится и к азатиоприну, и к антицитокиновым препаратам, и к некоторым антибиотикам, которые также используются при токсических формах язвенного колита.

К лечению пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона существует два подхода: или мы назначаем последовательно препараты от наименее сильного эффекта и, соответственно, от наиболее слабых побочных эффектов, к более сильным препаратам, которые дают большее количество побочных эффектов. Такой подход представляется наиболее закономерным. Другой подход – когда уже на ранних этапах, и это особенно касается болезни Крона, назначаются антицитокиновые препараты. Это препараты, которые не меняют естественное течение заболевания, но в то же время грозят возникновением многих тяжелых побочных эффектов. Следует вспомнить, что препараты 5-аминосалициловой кислоты первой линии лечения язвенного колита обладают наибольшей степенью доказательности эффективности своего действия. Уже к 2000 году на основании большого количества контролированных рандомизированных исследований было показано, что эти препараты в эффективности своего действия подкреплены высшим уровнем доказательности – 1А.

Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты, который стал использоваться при язвенном колите, являлся «Сульфасалазин», состоящий из двух частей: из 5-аминосалициловой кислоты соединенной с сульфапиридином, который используется в качестве носителя 5-аминосалициловой кислоты под действием азоредуктаз, вырабатываемых бактериями толстой кишки, молекулы препарата распадаются на свои исходные части и проявляют фармакологическое действие. Я остановлюсь несколько позже на многочисленных побочных эффектах данного препарата. И к назначению «Сульфасалазина» сейчас в XXI веке следует относиться с большой осторожностью.

Итак, вспомним рекомендации Европейского общества по изучению колитов и болезни Крона в аспекте использования препаратов 5-аминосалициловой кислоты при язвенном колите. При распространенной форме колита, при тотальном колите, но с умеренной активностью, показано назначение в качестве базисной терапии обострений не менее 2 грамм месалазина в день. Это подкрепляется высоким уровнем доказательности 1А. И что очень важно, при тотальном колите также следует использовать местные топические препараты месалазина – это резко повышает эффективность лечения.

При левостороннем колите с умеренной активностью также показана комбинация перорального месалазина и препаратов местного действия. При этом достоверно повышается эффективность лечения с уровнем доказательности 1В. При проктите со слабой умеренной активностью возможно инициальное назначение суппозиториев с месалазином с высоким уровнем доказательности. Но при отсутствии эффекта данная местная терапия должна подкрепляться назначением и пероральных форм препарата. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты рекомендована всем пациентам, у которых нам удалось добиться клинической и эндоскопической ремиссии после применения в качестве терапии обострения препаратов 5-аминосалициловой кислоты.

Пероральная терапия составляет первую линию поддерживающей терапии и должна использоваться при тотальном колите обязательно с применением пероральных форм. При проктите или левостороннем колите возможно применение для поддержания ремиссии (не для индукции ремиссии) использование только местных форм месалазина. Если не удается достичь успешного поддержания ремиссии только местными формами, последние следует комбинировать с таблетками. И не нужно забывать минимальные дозы, которые необходимы для эффективного поддержания ремиссии. Они должны быть не менее 1 грамма. В то же время топические препараты месалазина, в частности суппозитории, должны назначаться не реже трех раз в неделю при дистальном колите. Безусловно, рекомендации – это рекомендации. И врач-клиницист, имеющий опыт лечения подобных больных, безусловно, может самостоятельно решать многие вопросы о назначении препарата. Гайдлайны ЕССО вовсе не требуют скрупулезного их соблюдения. Прежде всего, решает реальная клиническая картина.

Так, согласно опыту нашей клиники, очень важно рассматривать клинические особенности дебюта заболевания. Они тоже в какой-то мере предрасполагают к поддержанию ремиссии в дальнейшем тем или иным препаратом. Так при чисто диарейном варианте дебюта (не диарейно-гематохезийном) язвенного колита препараты 5-аминосалициловой кислоты также оказались наиболее показаны. Препараты 5-аминосалициловой кислоты важны еще в отношении профилактики развития колоректального рака, к сожалению, нередкого осложнения язвенного колита – это решающая линия профилактики колоректального рака. Скрининг, генетические исследования пока еще окончательно не разработаны. Поэтому придается особое значение длительному назначению препаратов 5-аминосалициловой кислоты, для того чтобы предупредить развитие колоректального рака у наших пациентов.

Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты был «Сульфасалазин». Он показал эффект, но он показал и высокую частоту различных побочных эффектов при его применении. Согласно нашим данным у 40% больных язвенным колитом, которые принимали «Сульфасалазин», возникали те или иные побочные эффекты. После «Сульфасалазина» были разработаны так называемые диазосоединения 5-аминосалициловой кислоты: «Олсалазин», в котором две молекулы 5-аминосалициловой кислоты соединены диазосвязью и «Балсалазид», в котором 5-аминосалициловой кислота соединена с остатком 4-амино-бензоил-аланина. Но, к сожалению, данные препараты показали примерно такую же частоту побочных эффектов, как и «Сульфасалазин».

Позже появились высвобождающие системы, в начале – преимущественно рН-зависимые. То есть высвобождение месалазина, заключенного в таблетке, зависело, прежде всего, от рН кишечного содержимого. Недостатком данной группы препаратов является то, что, поскольку вследствие воспаления стенки кишки меняется нормальные показатели кишечного рН, нередко данные препараты не работают. Положение изменилось после разработки препаратов месалазина, а именно микрогранул месалазина, покрытых этилцеллюлозной оболочкой, высвобождение которых зависит от времени нахождения субстанции в кишечнике.

Высвобождение препарата «Пентаса», который представляет данную форму, начинается уже в двенадцатиперстной кишке. То есть этот препарат хорош для лечения не только язвенного колита, но очень подходит для лечения болезни Крона. Препарат равномерно распределяется в тонкой и толстой кишке. Что очень важно – он не задерживается в желудке, что позволяет избежать резкого повышения концентрации в крови. Благодаря постепенному высвобождению, препарат достигает и дистальных отделов кишечника. И скорость высвобождения препарата остается постоянной в широких пределах рН внутрикишечного содержимого. То есть в этом плане препарат очень выигрышный. Распределение препарата многократно изучалось различными методами, в частности методом сцинтиграфии. И здесь показано, что месалазин высвобождается как в тонкой, так и в толстой кишке. И зона применения данного препарата – и болезнь Крона, и язвенный колит. Причем при этих заболеваниях применяются различные формы. При изучении распределения препарата мы отметили, что распределение «Пентаса» было очень равномерным и относилось как к начальным отделам тонкой кишки, начиная с двенадцатиперстной, так и к дистальным отделам толстой кишки.

Позвольте рассказать о случае из нашей клинической практики. В нашу клинику обратилась пациентка 35 лет с жалобами: жидкий стул с примесью слизи, иногда – крови, до 5-7 раз в день, метеоризм, слабость, похудание за год почти на 7 кг. Больна в течение двух лет. Молодой женщине довольно быстро был поставлен диагноз язвенного колита, к сожалению, это не всегда так. Как и при болезни Крона, мы имеем большие проблемы в стране с ранней постановкой данных заболеваний. Недавно в нашу клинику поступил пациент с болезнью Крона, которому диагноз не был поставлен в течение 24 лет его наблюдения при типичной клинической картине. То есть безусловно, мы должны глубже изучать клинику этих заболеваний.

Итак, у пациентки появилась гематохезия, диарея, и она стала худеть. Поставлен правильный диагноз – язвенный колит. Врачи пошли механически по пути увеличения дозы «Сульфасалазина». Вначале она принимала 2 грамма, потом стала принимать 3 грамма и, наконец, 4 – эффекта не было. У этой пациентки дело обошлось без побочных эффектов, к счастью. Но клинический эффект назначением «Сульфасалазина» достигнут не был. В нашей клинике поставили диагноз «неспецифический язвенный колит, тотальная форма, активность по Truelove I», и он был подтвержден. Мы широко применяем лучевые методы исследования для подтверждения диагноза, в частности, компьютерную томографию. Метод компьютерной колонографии позволяет уточнить поражение, на каком этапе поражена кишка, выраженность поражения, толщину кишечной стенки, оценить клетчатку, примыкающую к кишечнику, наличие лимфоузлов и так далее.

Мы назначили пациентке «Пентасу» – 3 г/сут. Как известно, данный препарат можно применять один раз в день – это повышает комплаенс пациента. Естественно, принимать лекарства человеку легче однократно, чем три раза в день. И, соответственно, пациенты с большей охотой будут выполнять рекомендации врача. Согласно совершенным рекомендациям ECCO, терапию пероральным препаратом – таблетками «Пентасы», необходимо было дополнить новой формой «Пентасы», которая предложена сейчас, и которая уже есть в нашем распоряжении – суппозиториями, свечами «Пентасы», которые содержат 1 грамм месалазина. Свечи «Пентасы» могут использоваться однократно, а не два раза в день, как ранее предлагалось их использовать. И с применением местной и пероральной терапии нам довольно быстро удалось достичь улучшения клинической картины.

Но я уже говорил, что нашей целью является достижение не только клинической ремиссии, а достижение и эндоскопической ремиссии. Для оценки динамики состояния в этом плане мы используем клинико-эндоскопический индекс Мейо, который объединяет как клинические показатели, так и эндоскопические показатели. После лечения таблетками и суппозиториями «Пентасы» у пациентки нормализовалась частота стула, исчезли ректальные кровотечения, гематохезия и полностью нормализовалась эндоскопическая картина.

Что мы имеем в итоге: активность заболевания 0 баллов, мы достигли клинико-эндоскопической ремиссии. Нам следует прекратить терапию? Нет. И согласно нашему опыту и рекомендациям ЕССО, рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации поддерживающую терапию следует продолжать, но дозу препарата можно уменьшить. Таблетки «Пентасы» мы постепенно уменьшили с 3 грамм приема препарата в сутки до 1 грамма. Суппозитории «Пентасы» мы предложили пациентке использовать с кратностью три раза в неделю. Какой можно сделать вывод? Препараты 5-аминосалициловой кислоты остаются первой линией лечения неспецифического язвенного колита. К счастью, в распоряжении врачей появляются новые все более эффективные препараты, содержащие месалазин.

Профессор Шифрин О.С.: – Поступило несколько вопросов: «Какой грозный побочный эффект от применения месалазина?»

Надо сказать, что это довольно безопасный препарат. Если сравнивать его с препаратами иных групп – это, пожалуй, самый безопасный препарат. Он может давать цефалгию, может давать абдоминалгию, может давать расстройство стула. Иногда он вызывает такие панкреотоксические реакции, но это бывает нечасто. И я повторяю, этот препарат наиболее безопасен среди всех иных препаратах, применяемых при лечении воспалительных заболеваний кишечника.

Вопрос: «Нужно ли принимать пробиотики при терапии язвенного колита?»

Это спорный вопрос, который обсуждается. Считается, что штамм Escherichia coli 1917 обладает определенным эффектом, и он даже включен в рекомендации. Но тем не менее обсуждается вопрос об использовании других штаммов микроорганизмов. В частности, при болезни Крона – Saccharomyces boulardii и так далее. Этот вопрос требует дальнейшей разработки, но сам по себе очень интересный.

Источник

Неспецифический язвенный колит кишечника

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Представленные материалы основаны на официальных рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации и Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника, адаптировано для широкой аудитории.

Причины возникновения неспецифического язвенного колита кишечника

Этиология неспецифического язвенного колита, в настоящий момент, до конца не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, факторы окружающей среды, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечные инфекции и нарушения микробиоценоза. В настоящий момент описано более 100 полиморфизмов генов, предрасполагающих к развитию неспецифического язвенного колита и обуславливающих развитие дефектов иммунитета. При наличии наследственной предрасположенности и воздействии пусковых механизмов изменяется барьерная функция кишечника, и формируется иммунная реакция с вовлечением микрофлоры. Пусковыми механизмами данного процесса могут служить курение, недостаточность витамина D, недостаточное потребление в пищу овощей, фруктов, пищевых волокон, избыточное потребление животного белка, кишечные инфекции, в том числе инфекция C.difficile. Взаимодействие всех этих факторов приводит к формированию хронического воспаления в толстой кишке различной степенью выраженности.

Эпидемиология

Согласно данным литературы, распространенность НЯК составляет около 500 человек на 100000 населения. Отмечается закономерность, что в северных широтах и на западе люди болеют чаще. В Азии заболевание встречается реже. Среди возрастной категории от 20 до 30 лет заболеваемость выше, однако, бывает дебют и в более позднем возрасте. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой.

Классификация заболевания

Существуют классификации НЯК в зависимости от локализации поражения, характера течения, тяжести атаки, наличию осложнений, эффективности лекарственной терапии.

Для оценки протяженности поражения используется Монреальская классификация которая основывается на протяженности видимых изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки:

Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения

Поражение ограничено прямой кишкой

Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит)

Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом)

По характеру течения выделяют:

1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);

2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);

3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

Также специалистами используются и другие классификации для оценки тяжести неспецифического язвенного колита по клиническим, лабораторным и эндоскопическим критериям, для оценки риска онкологических осложнений и необходимости частоты наблюдения.

Проявление заболевания

Симптомы при НЯК можно разделить на типичные, которые, как правило, присутствуют при начале болезни и внекишечные.

К первым относятся:

К внекишечным проявлениям относятся:

Однако внекишечные проявления не являются строго специфичными для НЯК, и их наличие требует тщательной оценки от специалистов причины возникновения.

Симптомы неспецифического язвенного колита могут быть разными по выраженности. Это зависит от стадии заболевания, характера болезни (острый или хронический), степени тяжести и наличия осложнений. Следует помнить, что как любое хроническое заболевание, НЯК может протекать с ремиссиями и обострениями, что также влияет на клиническую картину.

Диагностика неспецифического язвенного колита

Диагностика начинается с осмотра пациента, выявления жалоб и анамнеза подробный опрос пациента, включающий, в частности, сбор информации о поездках в южные страны, непереносимости каких-либо продуктов, принимаемых лекарствах (в частности, антибиотиках и нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС)), курении и о наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников.

По дополнительным показаниям проводится:

Лечебные мероприятия при HЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.

Легкие и локальные формы заболевания могут лечиться амбулаторно, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания требуют госпитализации:

Хирургическое лечение язвенного колита может также применяться при тяжелом течении болезни, неэффективности терапевтического лечения.

Прогноз при неспецифическом язвенном колите кишечника

Прогноз выздоровления маловероятен. Чаще всего, НЯК требует пожизненного лечения. Случаются и прогрессирующие формы, которые склонны к быстрому распространению и возникновению осложнений.

Общий прогноз жизни более благоприятный при ограниченных формах заболевания, которые имеют четкую локализацию. При своевременном соблюдении лечебной программы, прогноз жизни улучшается и мало отличается от среднестатистической ее продолжительности.

Источник

Терапевтические подходы при распространенном язвенном колите

От 20% до 40% больных язвенным колитом имеют рентгеноэндоскопические признаки заболевания, распространяющегося проксимальнее левого изгиба толстой кишки. Эту форму квалифицируют как тотальный колит или «панколит». Больные язвенным колитом

От 20% до 40% больных язвенным колитом имеют рентгеноэндоскопические признаки заболевания, распространяющегося проксимальнее левого изгиба толстой кишки. Эту форму квалифицируют как тотальный колит или «панколит». Больные язвенным колитом с тотальным поражением толстой кишки имеют более агрессивное течение заболевания с развитием кишечных и внекишечных осложнений, менее благоприятный ответ на лечение и, следовательно, худший прогноз. В этой группе отмечается наиболее высокая хирургическая активность и летальность. Среди больных с тотальным колитом по меньшей мере треть будет иметь хроническое непрерывное течение заболевания, когда клиническая ремиссия вообще не достигается в ходе медикаментозного лечения. Кроме того, если профилактически не лечить даже легкие и среднетяжелые формы заболевания, то 90% больных будут иметь повторные обострения в течение года. Больные с тотальным колитом имеют повышенный риск развития дисплазии и рака толстой кишки. Таким образом, целью терапии уже распространенного колита будет не только индукция и поддержание ремиссии, но и предупреждение осложнений, связанных с заболеванием, в том числе злокачественных новообразований.

Индукция ремиссии при распространенном колите легкой или умеренной тяжести

Больные с легким и умеренным распространенным колитом должны начинать лечение с аминосалицилатов. Обычно первой линией терапии является прием сульфасалазина в ежедневной дозе 4–6 г/сут или месалазина (Салофальк), на фоне которого до 80% больных реагируют достижением клинической ремиссии или улучшением в течение 4 недель.

При отсутствии эффекта от аминосалицилатов в течение 1–3 недель или их непереносимости, умеренной активности заболевания прибегают ко второй линии терапии, а именно применению пероральных глюкокортикоидов. Пероральный преднизолон также демонстрирует дозозависимый эффект в интервале от 20 мг до 60 мг/сут. При этом доза 60 мг/сут эффективнее 40 мг/сут, хотя и сопровождается увеличением побочных явлений. Максимальная доза преднизолона удерживается до момента отчетливого клинического улучшения, и затем ее снижают на 5–10 мг еженедельно до 20 мг/сут, далее — на 2,5 мг в неделю до полной отмены. Преднизолон принимают утром однократно, поскольку не установлено повышения эффективности лечения при разделении суточной дозы на 2–3 приема. В популяционном исследовании были изучены исходы терапии системными кортикостероидами непосредственно после курса лечения (30 дней) и через 1 год [14]. Полная ремиссия спустя месяц гормональной терапии наблюдалась у 54% больных, частичная — у 30% и ответ отсутствовал у 16%. Но метаанализ, оценивающий эффективность текущей лекарственной терапии язвенного колита, показывает, что почти 90% больных с легким и умеренным заболеванием достигают полной клинической ремиссии или частичного улучшения, когда лечатся глюкокортикоидами [25, 45]. При назначении стероидов аминосалицилаты отменяют и назначают при снижении дозы преднизолона до 20–30 мг в сутки с целью поддержания клинико-эндоскопического эффекта. В отличие от болезни Крона гормональная зависимость встречается не часто, а следовательно, не все больные будут нуждаться в приеме иммуномодуляторов. Большинство больных язвенным колитом после достижения ремиссии, индуцированной кортикостероидами, могут поддерживаться сульфасалазином и месалазином.

Хотя существующие формулы будесонида специально не предназначены для лечения распространенного язвенного колита, имеются исследования, свидетельствующие о возможности благоприятного результата у больных, у которых системные стероиды не желательны из-за сопутствующих заболеваний. Мы опробовали Буденофальк у небольшой группы больных (21 человек) и убедились в безопасности и эффективности такой терапии. Это были пожилые пациенты с гипертонией, ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, сахарным диабетом. Буденофальк назначали в первоначальной дозе, превышающей рекомендуемую, — 15–18 мг/сут, но через 1–2 недели после достижения клинического эффекта снижали до 9 мг/сут. Общая продолжительность курса составляла 8–12 недель. Лечение осуществляли одновременно с аминосалицилатами перорально или азатиоприном, которые оставляли в качестве поддерживающей терапии.

Лечение тяжелой и фульминантной атаки язвенного колита

Тяжелый или фульминантный колит рассматривается как «экстремальная» форма заболевания с угрозой жизненно опасных осложнений. Такая атака может быть манифестацией язвенного колита или встретиться в ходе хронического рецидивирующего течения заболевания. Эти больные нуждаются в госпитализации и энергичном лечении. Протокол интенсивного ведения включает функциональный покой толстой кишки с полным парентеральным питанием, антибиотики и внутривенные кортикостероиды.

В качестве общих мер после госпитализации больного осуществляют восстановление водно-электролитного баланса, расстройства которого способствуют развитию токсической дилятации. Хотя у больного могут быть интенсивные боли в животе, связанные с актом дефекации, и частые изнурительные позывы, применения наркотических анальгетиков, лоперамида и дифеноксилата следует избегать. Нужно прекратить прием лекарств, которые больной получал ранее, включая сульфасалазин и 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК). Из-за нарушений их фармакокинетики в условиях ускоренного транзита, кислой реакции рН и дисбиоза они не принесут дополнительной эффективности, но могут стать причиной парадоксальной вспышки активности. Конкурентное использование месалазина или сульфасалазина, более того, ассоциируется с утратой ответа на глюкокортикоиды. Обеспечение потребности в макро- и микронутриентах является частью общего плана ведения больного. Если больной способен сам принимать пищу, то вряд ли необходим его перевод на энтеральное или парентеральное питание. Достаточно уменьшить содержание пищевых волокон и исключить лактозосодержащие продукты при их непереносимости. Если нет иной возможности, то полное парентеральное питание используется не для купирования тяжелой атаки, а только для предупреждения белково-калорийного голодания. Достаточно сложно решить вопрос о необходимости антибиотикотерапии у лихорадящих больных. Хотя контролируемые испытания перорального ванкомицина, внутривенно метронидазола и ципрофлоксацина не продемонстрировали терапевтической эффективности, их прием может быть целесообразен при септическом состоянии или текущей кишечной инфекции. Спасительной мерой в лечении тяжелого тотального колита является применение кортикостероидных гормонов. Ряд авторов предлагают пероральное применение 60–80 мг преднизолона в том случае, если нет проблем с эвакуацией из желудка, основываясь на отсутствии прямых клинических сопоставлений перорального и внутривенного режимов введения. Тем не менее, обычно тяжелого больного начинают лечить внутривенно. С этой целью вводят каждые 6 часов 100 мг гидрокортизона или однократно утром 60 мг метилпреднизолона, который имеет преимущества в виде меньшей минералокортикоидной активности и, следовательно, будет меньше вызывать отеки и гипертензию. Складывается впечатление, что непрерывная инфузия предпочтительнее болюсного введения. Использование супратерапевтических доз гормонов (метилпреднизолон 1 г), применяющихся в гематологической практике, с позиции эффективности лечения тяжелой атаки язвенного колита себя не оправдало. Можно ожидать, что в течение нескольких дней, а иногда даже за ночь снижается температура и сокращается частота стула. У больных, отреагировавших на лечение, внутривенный режим может быть заменен на пероральную терапию после 3 дней. При этом нужно избегать возможного резкого падения концентрации стероидов в крови, когда, например, внутривенное введение прекращено вечером накануне, а пероральный препарат не применяется до утра. Обычно оба пути введения кортикостероидов «перекрещивают» в течение 12 часов. Темпы снижения дозы гормонов регулируются в зависимости от быстроты эффекта, но, как и при среднетяжелых формах язвенного колита, продолжительность лечения составляет 10–12 недель. Применение внутривенных глюкокортикоидов обеспечивает клинический ответ у 53–81% больных. В двойном слепом рандомизированном исследовании, сравнивающем внутривенно гидрокортизон и адренокортикотропный гормон (АКТГ), было показано, что на гидрокортизон лучше реагируют больные, которые ранее получали стероиды, а на АКТГ — не лечившиеся ими в течение последнего месяца [26]. Любопытно, но прослеживалась положительная коррелляционная связь между тяжестью колита и ответом на внутривенную терапию [27]. К сожалению, 20–30% больных с тяжелым колитом не будут испытывать улучшения от внутривенных стероидов. Эти больные должны наблюдаться в тесном контакте с хирургом, имеющим опыт ведения таких пациентов для своевременного принятия решения об операции. Отсутствие эффекта в течение 7–10 дней внутривенной терапии служит показанием к назначению циклоспорина или колэктомии. Нужно отметить, что к монотерапии циклоспорином прибегают и в тех случаях, когда тяжелая атака не может лечиться внутривенными стероидами из-за непереносимости.

Поддержание ремиссии распространенного язвенного колита

Язвенный колит — обостряющееся заболевание, которое требует двухфазной фармакологической терапии: вначале индукционными, а затем поддерживающими агентами. Аминосалицилаты — наиболее важные препараты для достижения и той, и другой цели. При их назначении ежегодная частота обострений снижается до 30–50% по сравнению с 80%, когда поддерживающее лечение не проводится [22]. Однако остаются нерешенными вопросы — каким препаратам 5-АСК отдать предпочтение, в какой дозе и как долго нужно лечить больного.

Сульфасалазин поддерживает ремиссию у 71–88% больных, когда дается в дозах от 1 г до 4 г в сутки с дозозависимым эффектом. Доза в 2 г была выбрана как наиболее сбалансированная между эффективностью и побочными явлениями. Иное дело месалазин, где и высокие дозы безопасны. Было установлено, что дозозависимый эффект появляется на дозах более высоких — до 4–5 г/сут. Это изменило общий подход к выбору дозы аминосалицилатов. Если ранее после достижения ремиссии дозу снижали, то в настоящее время стандарт лечения изменился. Сохраняют одну и ту же дозу месалазина и для индукции, и для поддержания ремиссии. В отношении выбора препарата 5-АСК имеются также разночтения. Хотя метаанализ благоприятствует в пользу сульфасалазина [40], не имеется весомых доказательств преимуществ одной формулы 5-АСК перед другой в поддерживающей терапии [35]. Далее врач и пациент должны сделать выбор, исходя из данных эффективности, потенциальных побочных эффектов и практических соображений, таких как комплайенс и стоимость. Например, в индукции и поддержании ремиссии левостороннего колита, ректально вводимые препараты 5-АСК (свечи, клизмы, аэрозоль Салофалька) лучше пероральных. Но на практике именно пероральные препараты (таблетки, гранулы Салофалька) используются чаще из-за предпочтения больного. Комбинация перорального и топического препаратов 5-АСК демонстрирует наибольший профилактический эффект. У больных левосторонним колитом обострения развивались в 64% наблюдений на поддерживающем лечении пероральным месалазином и только у 36%, получающих комбинацию перорального месалазина и клизмы 5-АСК 4 г 2 раза в неделю [11]. Таким образом, комплайенс может улучшаться за счет интермиттирующего ректального введения препаратов или уменьшения кратности приема перорального 5-АСК, например, два раза в сутки. Недавно была создана новая формула месалазина на основе мультиматриксной технологии — ММХ-месалазин (в РФ препарат не зарегистрирован), высвобождающий 5-АСК на всем протяжении толстой кишки. Его таблетка содержит 1,2 г 5-АСК, и препарат принимается 1 раз в сутки, что удобно для больного. При сравнении ММХ-месалазина в дозе 2,4 г и 4,8 г Асакола (препарат в РФ не зарегистрирован) подтверждена высокая его эффективность и переносимость [21]. Всегда имеется переходный период между индуктивной терапией глюкокортикоидами и поддерживающим лечением аминосалицилатами. На практике большинство из пациентов, нуждающихся в купировании обострения стероидами, будут требовать и высоких доз месалазина для поддержания ремиссии (2,5–5 г/сут). Лишь после года стабильной ремиссии возможна попытка снижения дозы до 1,5–2,0 г. Никто не может сказать, как долго должна проводиться поддерживающая терапия. Большинство экспертов рекомендуют делать это постоянно и непрерывно. Однако у больного с легким эпизодом или редкими легкими обострениями можно выбрать тактику наблюдения без долгосрочного медикаментозного поддерживающего лечения. Ряд рандомизированных испытаний пытались ответить на этот вопрос с противоречивыми результатами. В ходе проспективного когортного исследования было установлено, что язвенный колит обострился у всех впервые выявленных больных в течение 10 лет, несмотря на поддерживающее лечение, и произошло это в первые 2–3 года. Это предполагает, что поддерживающее лечение в адекватной дозе должно продолжаться хотя бы 2 года. В других исследованиях прием 5-АСК снижал частоту обострений у больных язвенным колитом и после 2 лет ремиссии [3]. Поскольку аминосалицилаты снижают риск развития рака, то это еще одна веская причина продолжать длительное поддерживающее лечение. Как показывают результаты эпидемиологических исследований, месалазин в дозе свыше 1,2 г на 30–80% снижает риск развития колоректального рака [2, 13], а в дозе свыше 2,4 г существенно ограничивает трансформацию дисплазии легкой степени в высокую степень и рак [44].

Ведение глюкокортикоид-резистентных и зависимых больных

Естественное течение язвенного колита определяется эпизодами обострения заболевания, которые затем сменяются периодами ремиссии. Глюкокортикоиды укорачивают продолжительность активных проявлений заболевания, но лечение не всегда приводит к желаемому результату. При неэффективности кортикостероидной терапии констатируют два неблагополучных исхода — глюкокортикоидная (ГК) резистентность и зависимость. Эти пациенты выделяются из общего ряда больных воспалительными заболеваниями кишечника, так как нуждаются в альтернативной терапии, преимущественно иммуносупрессивной или даже экспериментальной. ГК-резистентность и ГК-зависимость встречаются почти с одинаковой частотой, приближающейся к 20%. Однако болезни Крона скорее присуща ГК-зависимость, а рефрактерное заболевание часто развивается при тяжелом язвенном колите. Определение понятия рефрактерности существенно отличается при этих заболеваниях и в рамках самого язвенного колита в зависимости от тяжести и протяженности поражения. Согласно Европейскому консенсусу в Праге в 2004 году ГК-рефрактерная болезнь Крона устанавливается у больных активным заболеванием, несмотря на прием преднизолона 0,75 мг/кг/сут в течение 4 недель [38]. При тяжелой атаке язвенного колита заболевание считается рефрактерным значительно раньше — уже после 5–7 дней внутривенной терапии глюкокортикоидами из-за риска развития жизненно опасных осложнений [16]. При дистальном колите проявляется большая терпимость, и заболевание оценивают как рефрактерное после 6–8 недель комбинированного лечения пероральными и топическими стероидами [42]. Большее единодушие во взглядах на ГК-зависимость. Хотя определение установлено консенсусом экспертов для болезни Крона, оно в равной мере может быть отнесено и к язвенному колиту. Гормонально-зависимыми считаются больные, которые не могут снизить дозу преднизолона ниже 10 мг/сут после 3 месяцев лечения без обострения заболевания или у которых обострение происходит в течение тех же 3 месяцев после прекращения терапии ГК [38]. Оценка ГК-рефрактерности и зависимости должна осуществляться после исключения специфических осложнений заболевания и тщательной оценки 3 важных параметров — адекватности дозы стероидов, длительности лечения, средств и цели терапии. «Псевдорефрактерность», например, у больных левосторонним колитом может вызываться проксимальным колостазом — с частым скудным стулом, с примесью крови, и эти симптомы легко устраняются объемными слабительными. Больной может «недополучать» терапию, вследствие низких доз пероральных аминосалицилатов или отказа от применения местного лечения. У части тяжелых больных язвенным колитом рефрактерность связана с локальной или генерализованной цитомегаловирусной инфекцией [17]. Не так давно еще использовался термин «хроническое активное» заболевание для обозначения пациентов, которые могли быть и ГК-зависимыми, и рефрактерными, не переносить стероиды или сохранять активность вопреки приему иммуномодуляторов. Сегодня от него рекомендуют отказаться с тем, чтобы не вносить путаницу в группировку больных, требующую более точных определений.

В лечении ГК-резистентного колита с высокой степенью доказательности используются циклоспорин и инфликсимаб.

Стероид-зависимые формы язвенного колита

Гормональная зависимость отражает неспособность больного снизить дозу ГК ниже определенной величины без реактивации заболевания. Имеются различные подходы к терапии этого состояния. Прежде всего, попытка подмены ГК высокими дозами аминосалицилатов перорально и ректально. При ее безуспешности применяют различные иммуномодулирующие агенты: азатиоприн, 6-меркаптопурин (6-МП), метотрексат, микофенолата мофетил, инфликсимаб. Из-за замедленного действия многих из них существует некий переходный период, когда больной продолжает получать кортикостероидные гормоны по щадящей схеме. Например, если больной язвенным колитом сохраняет признаки клинической ремиссии на дозе гормонов 20 мг/сут, то обычно в течение 1–1,5 месяцев он может быть переведен на интермиттирующий прием преднизолона 40 мг через день путем переноса каждые 6–10 дней 1 таблетки (5 мг) с одного дня на другой. Преимущества интермиттирующей схемы связаны с возможностью прекращения лечения одномоментно без риска надпочечниковой недостаточности. В период приема ГК по интермиттирующей схеме накопленные признаки гормонального насыщения не регрессируют, но и не нарастают. Применение ее как переходной терапии к иммуномодуляторам вполне оправдано, что документируется плацебо-контролируемым исследованием, показывающим уменьшение частоты обострений на фоне интермиттирующего приема преднизолона 40 мг через день у больных с ГК-зависимостью и частыми обострениями заболевания [31]. Точно так же может применяться будесонид как альтернатива традиционным гормонам у больных с ГК-зависимостью. В этом случае преднизолон подменяют будесонидом после короткого времени одновременного приема обоих препаратов. Будесонид (Буденофальк) назначают в дозе 9 мг в сутки, когда доза преднизолона составляет 30 мг. После этого системные стероиды снижают и отменяют в течение месяца, оставляя будесонид. Расчетная доза будесонида — 3 мг соответствуют 10 мг преднизолона. Проведено исследование, включавшее 120 больных с болезнью Крона, которые не могли снизить дозу преднизолона без обострений после 2 попыток. Больные были рандомизированы на получение плацебо или будесонида 6 мг/сут. Системные стероиды снижались до отмены. Как показали результаты исследования, к 13 неделе обострения заболевания на фоне приема будесонида развились у 32% больных, тогда как в группе плацебо их испытывали 65% [9].

Азатиоприн, 6-меркаптопурин. Национальный обзор консультативных членов Британского общества гастроэнтерологов, проведенный в 1999 году, показал, что азатиоприн наиболее популярное средство для поддержания ремиссии язвенного колита [39]. Любопытно, но врачи, имеющие опыт ведения воспалительных заболеваний толстой кишки, используют более высокие поддерживающие дозы в течение длительного времени и рекомендуют это лечение больным с менее обширным заболеванием. Протокол применения азатиоприна и 6-МП предполагает однократный прием препаратов в дозе соответственно 2,0–2,5 мг/кг/сут и 1,5 мг/кг/сут. Ожидаемый эффект наступает в среднем через 3 месяца. Общий анализ крови осуществляют еженедельно в течение первого месяца лечения, затем 1 раз в 2 недели еще 2 месяца и потом 1 раз в 2–3 месяца. В случае умеренной или выраженной лейкопении ( 5 /л) или тромбоцитопении ( 9 /л) препарат временно отменяют и возобновляют после нормализации показателей в более низкой индивидуально подобранной дозе. По возможности рекомендуется определить уровень типурин метилтрансферазы для предупреждения миелосупрессии. Азатиоприн эффективно поддерживает ремиссию до 4 лет у многих больных [5]. На сегодняшний день не вызывает сомнений ГК-спарринг-эффект азатиоприна, который, вероятно, убывает со временем. Если в индукции ремиссии язвенного колита роль азатиоприна сомнительна, то в качестве поддерживающего лечения этот препарат выглядит достаточно убедительно. После достижения ремиссии активный прием азатиоприна в течение года снижал частоту обострений язвенного колита с 59% до 36% [18]. Эти же тенденции прослеживались и в других исследованиях, причем дополнительное назначение 5-АСК не повышало эффективности поддерживающей терапии. Азатиоприн сохранял протективное действие и после многолетнего применения.

Метотрексат. В отношении применения метотрексата для индукции и поддерживающего лечения язвенного колита нет доказательной базы. Дело в том, что дозы, успешно применяемые в терапии болезни Крона (25 мг в неделю внутримышечно), никогда не проверялись у больных язвенным колитом в соответствующих исследованиях. Имеется лишь одно сообщение об использовании метотрексата 25 мг/нед внутримышечно у 8 больных язвенным колитом, рефрактерных к ГК и иммуномодуляторам, которое было безуспешным [15]. Последнее ретроспективное исследование перорального метотрексата (ср. доза 19,9 мг/нед) демонстрирует ремиссию у 42% больных с сохранением ее у 38% в течение 6 месяцев [10]. Вполне возможно, что результаты применения метотрексата при язвенном колите были бы лучше, если бы препарат оценивали при внутримышечном и подкожном введении. Небольшое пилотное исследование у больных с непереносимостью или устойчивых к азатиоприну вселяет надежды [30]. В любом случае следует иметь в виду такую резервную возможность. Протокол применения метотрексата позаимствован из опыта лечения болезни Крона. Он предполагает парентеральное введение метотрексата 25 мг/нед до достижения ремиссии с последующим снижением дозы до 15 мг/нед в качестве поддерживающей терапии [1]. Оптимальная длительность лечения не известна, предполагается, что это 3–4 года. При проведении терапии метотрексатом рекомендуется сразу назначать фолиевую кислоту 1–2 мг/сут с целью минимизировать побочные эффекты. Больные предупреждаются о необходимости предохранения от беременности, запрещается прием алкоголя, миело- и гепатотоксичных препаратов. Лечение должно быть временно прекращено при лейкопении ( 9 /л), нейтропении ( 9 /л), тромбоцитопении ( 9 /л) и трехкратном повышении АЛТ и возобновляться с большой осторожностью после нормализации показателей. Следует быть особенно внимательным к больным с повышенным риском гепатотоксичности — злоупотребляющих алкоголем, с избыточной массой тела и сахарным диабетом. Существует точка зрения, что азатиоприн предпочтителен у больных с ГК-зависимостью, когда для поддержания ремиссии требуются дозы преднизолона менее 20 мг/сут, а метотрексат — при вспышке язвенного колита на более высоких дозах преднизолона. Его эффект быстрее азатиоприна — 4–8 недель.

Инфликсимаб. Инфликсимаб может быть успешно применен не только для индукции ремиссии ГК-рефрактерного язвенного колита, но и в ведении гормонально-зависимых форм заболевания. С этой целью используется трехкратная инфузия инфликсимаба на 0, 2 и 6 неделях с последующим поддерживающим лечением однократной инфузией 5 мг/кг/сут каждые 8 недель в сочетании с азатиоприном. Доказательной основой могут служить два последних рандомизированных, плацебо-контролируемых исследования — АСТ 1 и АСТ 2 [33, 34, 36]. В исследование АСТ 1 были включены 164 больных язвенным колитом с умеренным и тяжелым течением, которые сохраняли активность, несмотря на прием ГК и типуринов. Инфликсимаб вводили в дозе 5 мг/кг/сут и 10 мг/кг/сут на 0, 2, 6 неделях и далее с интервалом 8 недель. К 30 неделе клинический ответ был достигнут у 52,1% в группе инфликсимаба 5 мг/кг/сут, 50,8% в группе 10 мг/кг/сут против 29,8% в группе плацебо (p

В. Г. Румянцев, доктор медицинских наук, профессор
ММЦ «ОН-КЛИНИК», Москва

Источник

Язвенный колит

Содержание

Ведется набор в клиническое исследование пациентов с заболеваниями кишечника

Клиника ЭКСПЕРТ приглашает принять участие в долгосрочном исследовании II фазы по оценке эффективности и безопасности препарата у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника умеренной или выраженной степени активности.

Подробнее

Длительность участия: 58 недель.

Мы приглашаем пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с:

Чтобы принять участие в клинических исследованиях, пациент должен подходить под критерии, устанавливаемые фармакологической компанией. Если Вас заинтересовало данное исследование, запишитесь на первичную платную оценочную консультацию к врачу-гастроэнтерологу Харитонову А.Г. или к врачу-гастроэнтерологу Соколовой К.С. для определеня возможности Вашего участия. Участникам исследования гарантируется бесплатное обследование, консультации специалиста и лечение препаратами фармкомпании.

Вы можете связаться с нами по телефону 8 (812) 426-35-35:

Причины и происхождение язвенного колита кишечника пока не определены, несмотря на изучение и исследования по этой теме.

Симптомы

Характерные для язвенного колита симптомы можно разделить на три группы:

Общие симптомы

Это проявления заболевания со стороны всего организма в целом, не являются специфичными для язвенного колита и встречаются при многих заболеваниях:

Кишечные симптомы

Это разнообразные нарушения в работе кишечника, такие как:

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения язвенного колита.

Внекишечные проявления заболевания

Заболевания имеет проявления со стороны других органов, которые могут появиться раньше симптомов со стороны кишечника.

Это изменения со стороны:

Обострения язвенного колита проявляется частым стулом, повышением температуры тела и лабораторных показателей (СОЭ, С-реактивный белок).

Выделяют следующие степени тяжести обострения:

При легкой и тяжелой степени атаки лечение возможно проводить в условиях поликлиники/дневного стационара. При тяжелой атаке необходима госпитализация в стационар.

При тяжелых формах пациентам рекомендовано обязательное обследование и лечение в стационаре, т. к. любые диагностические, лечебные процедуры и вмешательства могут иметь серьезные осложнения с риском летального исхода.

При любой степени тяжести заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу гастроэнтерологу за помощью, так как легкая атака в любой момент может ухудшиться до тяжелой, что является жизнеугрожающей ситуацией.

Диагностика

В Клинике ЭКСПЕРТ отработан четкий алгоритм диагностики язвенного колита. Необходимое комплексное обследование включает:

Важно! Объем необходимого обследования может определить только врач гастроэнтеролог.

Лечение

В зависимости от конкретной клинической ситуации при лечении применяют:

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач гастроэнтеролог, так как:

В Клинике ЭКСПЕРТ придерживаются принципа этапности в лечении.

На первом этапе составляется план лечения, который включает:

На втором этапе оценивается эффективность проводимой терапии:

Третий этап лечения осуществляется после достижения стойкой ремиссии.

Он представляет собой схему постепенного снижения доз назначенных препаратов до поддерживающих.

Даже после достижения долгожданной ремиссии пациенту рекомендуется быть внимательным к себе и регулярно наблюдаться у врача гастроэнтеролога, так как высок риск рецидива заболевания.

Практически всем пациентам необходимо принимать рекомендованные врачом средства противорецидивной терапии. Некоторые препараты способствуют снижению риска развития толстокишечного рака.

Прогноз

Язвенный колит является тяжелым хроническим заболеванием, течение которого без адекватного лечения со временем ухудшается, симптомы становятся более выраженными, обострения более длительными и частыми, а также высока вероятность возникновения осложнений (разрыв стенки кишки, кишечное кровотечение).

У пациентов с язвенным колитом значительно повышен риск развития рака кишечника. В связи с этим часто назначается длительная поддерживающее лечение.

На данный момент вылечить язвенный колит с помощью лекарственных препаратов невозможно, однако правильно подобранная терапия в большинстве случаев позволяет достичь стойкой и длительной ремиссии заболевания.

При наличии каких-либо из перечисленных выше симптомов (боль в животе, диарея, кровь или слизь в кале), необходимо срочно обратиться к врачу за помощью.

Помните, что очень важно начать лечение на ранних стадиях болезни, так как в запущенных случаях, как правило, требуется применение длительной, тяжелой и дорогостоящей терапии.

Рекомендации

Для профилактики развития заболевания, а также рецидива, необходимо придерживаться правильного, сбалансированного и регулярного питания – избегать фаст-фуда, консервированных, ароматизированных продуктов, жареных, копченых; рекомендуется есть в одно и тоже время. Важно оградить себя от стрессовых ситуаций.

В период обострения пациентам рекомендуется щадящая диета, соответствующая следующим требованиям:

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача гастроэнтеролога для необходимой коррекции медикаментозной терапии.

Часто задаваемые вопросы

Излечим ли язвенный колит?

Язвенный колит – это хроническое заболевание аутоиммунной природы. В организме происходит выработка антител против слизистой оболочки собственной толстой кишки, в результате чего слизистая повреждается. Что является причиной выработки эти антитела до сих пор не известно. Не зная причины, невозможно найти лекарства против нее.

Таким образом, имеющиеся лекарственные препараты направлены на уменьшение интенсивности воспалительного процесса, позволяют добиться ремиссии, но не могут полностью излечить заболевание.

Единственный возможный способ излечения – хирургическое лечение (удаление толстой кишки). Показаниями к хирургическому лечению язвенного колита служат низкая эффективность консервативной терапии или невозможность ее продолжения, кишечные осложнения язвенного колита (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

Из-за чего возникает заболевание?

По каким причинам развивается данное заболевание до сих пор точно не известно.

Установлена значительно более высокая заболеваемость людей язвенным колитом среди городского населения в отличие от жителей сельской местности. Предполагается, что в возникновении заболевания играет роль генетическая предрасположенность и факторы окружающей среды (экология, неправильное питание, стресс).

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Язвенный колит не является противопоказанием к беременности, однако перед ее планированием важно добиться стойкой ремиссии заболевания, необходимо провести ряд обследований, а так же подобрать лекарственные препараты, которые возможно применять во время беременности.

Может ли язвенный колит проявляться запорами?

Язвенный колит может проявляться запорами из-за спазма прямой кишки в результате ее воспаления. Рекомендуется пройти полное обследование для исключения данной патологии.

Увеличивается ли риск заболеть язвенным колитом, если близкий родственник страдает данным заболеванием?

Наличие язвенного колита родственника увеличивает ваши риски возникновения этого заболевания у Вас.

Истории лечения

История №1

Пациентка Н., 23 года, обратилась к гастроэнтерологу Клиники ЭКСПЕРТ с жалобами на боль в нижних отделах живота перед дефекацией, кашицеобразный стул до 4-5 раз в сутки с примесью алой крови, общую слабость.

Пациентка проконсультировалась у опытного диетолога: учитывая тяжесть воспаления, ей разъяснили режим питания, указали на разрешенные и запрещенные продукты и способы их приготовления. Врач гастроэнтеролог назначил препараты для восстановления слизистой желудка и кишечника, нормализации оттока желчи, препараты железа для устранения анемии. Учитывая наличие дисбактериоза кишечника с ростом условно-патогенной флоры, назначен курс кишечных антибиотиков и пробиотиков.

Через неделю приема терапии и соблюдения диеты самочувствие пациентки улучшилось, а через два месяца все симптомы постепенно исчезли. Пациентка ведет нормальный образ жизни, в плановом порядке посещая лечащего врача 2-3 раза в год.

Источник

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (сокращенно — НЯК) — хроническое воспалительное заболевание, которое поражает толстый кишечник и прямую кишку. Некоторые цифры и факты о заболевании:

Почему возникает неспецифический язвенный колит?

Современные ученые не могут точно назвать причины, которые вызывают НЯК. Известны факторы риска, которые способствуют развитию заболевания:

Симптомы

Проявления заболевания зависят от формы его течения и от того, насколько большой участок кишки вовлечен в процесс. Неспецифический язвенный колит может протекать в одной из трех форм:

Основные проявления заболевания:

У многих пациентов снижается аппетит, они отказываются от пищи, так как после еды усиливаются боли, диарея. Снижается вес, человек худеет, постоянно испытывает слабость.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Источник

Язвенный колит (Неспецифический язвенный колит). Болезнь Крона

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

2. По локализации (Монреальская классификация ВЗК) [4]

Язвенный колит:
— E1 проктит

— E2 левосторонний колит
— E3 тотальный колит (панколит)

Болезнь Крона:
— L1 терминальный илеит
— L2 толстая кишка
— L3 илеоколит

Ремиссия	Активный ЯК
S0	S1	S2	S3
Частота стула/день

Нет симптомов≤4>4≥6 иПримесь крови
в стулеМожет
присутствоватьПрисутствуетПрисутствуетПульс, уд/минНормаВозможны
признаки
системной
интоксикации>90 илиТемператураº С> 37,5 илиГемоглобин, г/лСОЭ, мм/час>30

Слабая активность	Умеренная активность	Выраженная активность
Частота кровянистого стула /день	4 и более	>6
Пульс	≤90 уд/мин	>90 уд/мин
Температура	≤37,8 ºС	>37,8 ºС
Гемоглобин	>11,5 г/дл	≥10,5 г/дл
СОЭ	≤30 мм/час	>30 мм/час
СРБ	Норма	≤30 мг/л	>30 мг/л

х 22Боли в животе (по интенсивности), сумма баллов за неделюх 53Общее самочувствие, сумма баллов за неделюх 74Количество перечисленных осложнений (артрит или артралгии; ирит или увеит; узловая эритема, гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцесс; другие свищи; лихорадка >37.8 C (100 F) за последнюю неделюх 205х 681 минус (масса тела/нормальная масса тела)х 100Итоговое значение CDAI

Диагностика

2) Физикальное обследование: диарея, боли в правой подвздошной области и напряжение передней брюшной стенки, опухолевидное образование в брюшной полости, перианальные осложнения, лихорадка, тахикардия, бледность кожных покровов, периферические отеки, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы тела.

3) Лабораторные исследования.
— Маркеры острой фазы: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение СРБ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа 2-глобулинов.

Видеокапсульная эндоскопия является неинвазивной и считается безопасной процедурой, так как эндоскопические капсулы, как правило, выводится из организма с калом в течение 24-48 ч [9]. Однако, если задержка капсулы происходит, это может помочь определить основную причину желудочно-кишечной патологии и потребовать хирургического вмешательства

2. Рентгенологические методы. В процессе исследования оцениваются ширина просвета кишки, выраженность гаустрации, контуры кишечной стенки, а также изменения слизистой оболочки. Для ВЗК характерно наличие ригидности кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка».

5. Магнитно-резонансная томография. Данный метод может быть полезен для дифференцировки воспалительных и фиброзных стриктур. Характеризуется высокой чувствительностью для определения абсцессов, внутренних свищей и перианальных осложнений.

МР-холангиопанкреатография – первоочередной метод исследования для диагностики склерозирующего холангита. МРТ не сопряжена с воздействием ионизирующего излучения, что весьма важно, учитывая возраст пациентов и необходимость многократной визуализации.

Источник

Язвенный колит

Язвенный колит — это тяжёлая форма воспаления кишечника, которое протекает с язвенными поражениями слизистой оболочки толстого кишечника. Часто сопровождается осложнениями; самым серьёзным является рак толстой кишки. Признаками заболевания выступают диарея, кишечное кровотечение, резкие боли в животе. Диагностируется при колоноскопии с биопсией и компьютерной томографии. Лечение бывает консервативным — медикаменты, физиотерапия и диета — и хирургическим (удаление поражённой части толстой кишки).

Общие сведения

Язвенный колит — хронический воспалительный процесс, при котором слизистая толстого кишечника атрофируется и на ней появляются язвы. Наиболее характерные клинические признаки — диарея с примесью крови, резкие боли в животе. Обычно имеет циклическое течение: обострения чередуются с периодом ремиссии. При отсутствии лечения язвенный колит приводит к возникновению раковых новообразований, поэтому главное при появлении первых симптомов — своевременное обращение к гастроэнтерологу. По статистике, язвенный колит встречается у 50-80 человек из 100 тысяч, при этом на 30% заболевание чаще встречается у женщин. Диагностируется как у молодых, так и у взрослых людей.

Причины язвенного колита

Причины язвенного колита неясны. Отмечается, что язвенный колит чаще диагностируется у людей, близкие родственники которых имели данное заболевание. Поэтому можно говорить о наследственной предрасположенности к заболеванию.

Существуют версии, согласно которым заболевание вызывается генетическими и иммунными факторами, заражением вирусами или бактериями или аутоиммунными нарушениями (при которых иммунитет борется против своих же клеток).

Формы заболевания

Язвенный колит различают по локализации и по распространённости патологии:

Симптомы язвенного колита

Язвенный колит имеет циклическое течение: обострения чередуются с периодом ремиссии. В период обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса.

При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно отмечается:

При проктите, как правило, отмечаются:

При тотальном язвенном колите отмечается:

На фоне тотального язвенного колита развивается обезвоживание, угрожающее жизни, и потеря крови.

В небольшом проценте случаев у больных язвенным колитом отмечаются внекишечные симптомы:

Диагностика патологии

При обнаружении даже одного симптома язвенного колита требуется срочно обратиться к гастроэнтерологу для диагностики. Дополнительно может потребоваться консультация проктолога. Диагностика колита представляет собой установление его разновидности и степени поражённого участка. Для этого проводятся:

Лечение язвенного колита

Целью направленного лечения является купирование заболевания до стадии стабильной ремиссии. При своевременном обращении к гастроэнтерологу или проктологу и начале лечения можно добиться остановки роста воспаления и язвенных участков в кишечнике.

Лечение язвенного колита делится на консервативное и хирургическое. Выбор метода определяется врачом на основании результатов диагностики.

Консервативное лечение заключается в приёме медикаментов следующих групп:

Большое значение в лечении язвенного колита играет диета. Нельзя употреблять продукты, богатые клетчаткой, жирные, пряные, острые и кислые блюда, алкоголь. Рекомендуется увеличить количество белковой пищи.

При тяжёлом течении заболевания в период обострения возможен отказ от пищи для облегчения работы кишечника. Этот отказ переносится легко, поскольку в период обострения аппетит отсутствует. В случае необходимости назначается питание посредством капельницы. Приём пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.

Применяется при неэффективности консервативной терапии и появлении осложнений. Под общей анестезией проводится удаление поражённой части толстого кишечника с последующим соединением свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом. В некоторых случаях проводится сегментарная резекция — удаление ограниченного в пределах здоровых тканей участка поражённого кишечника.

Послеоперационная реабилитация

Большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни в течение 2-3 недель, в тяжёлых случаях с серьёзными осложнениями полное восстановление после операции может занимать до 4 месяцев.

Во избежание рецидивов рекомендуется соблюдать указания гастроэнтеролога и встать на диспансерный учёт. Для улучшения восстановления рекомендуется ежегодно проходить лечение в санатории-профилактории.⁠

Прогноз

При своевременном обращении к специалисту и получении адекватного лечения прогноз благоприятный. Около 80% пациентов, принимающих поддерживающую терапию и соблюдающих диету, не отмечают обострений и осложнений в течение нескольких лет. Хирургическое лечение требуется в 20% случаев. Возможность развития рака толстого кишечника составляет примерно 3-10%.⁠

Профилактика

Профилактика язвенного колита заключается в поддержании общего здоровья, поскольку этиология заболевания до конца не изучена. Так, мерами профилактики являются:

Как и в случае с некоторыми другими идиопатическими патологиями ЖКТ, при разговоре о причинах и профилактике язвенного колита есть основания считать ключевой роль нейрогенного фактора. Целесообразно посещение консультации психотерапевта с последующим курсом психотерапии.

Вопросы и ответы

— Какой врач лечит язвенный колит?

— Лечением язвенного колита занимается гастроэнтеролог и проктолог. Гастроэнтеролог занимается лечением всей пищеварительной системы, включая кишечник, а проктолог — более узкий специалист, который занимается только заболеваниями кишечника. В зависимости от степени тяжести и типа патологии, схему лечения выбирает тот или другой специалист.

— Может ли язвенный колит пройти сам по себе?

— Нет, язвенный колит — это опасное заболевание, требующее немедленного вмешательства. Отсутствие своевременного лечения чревато развитием угрожающих жизни осложнений.

— Всегда ли нужна операция при язвенном колите?

— Нет, оперативное вмешательство считается нецелесообразным, если при помощи консервативной терапии удалось добиться устойчивой ремиссии.⁠

Источники

При подготовке статьи использованы следующие материалы:

Источник

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ болезни Крона и язвенного колита

Как провести дифференциальный диагноз болезни Крона, язвенного колита и синдрома раздраженной кишки? Какие исследования должен провести врач общей практики? Какие препараты следует использовать для лечения этих заболеваний? Рисунок 1. Во

Как провести дифференциальный диагноз болезни Крона, язвенного колита и синдрома раздраженной кишки?
Какие исследования должен провести врач общей практики?
Какие препараты следует использовать для лечения этих заболеваний?

Рисунок 1. Воспаленная стенка кишечника при болезни Крона. После Второй мировой войны заболеваемость ею во многих регионах резко возросла.

Лечение воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), как правило, приносит хорошие результаты, хотя их хроническая природа время от времени неизбежно вызывает замешательство и разочарование как больных, так и врачей.

Сейчас все шире используются иммуносупрессоры, что сопровождается повышением частоты осложнений, и появляются новые виды лечения, поэтому представляется целесообразным, чтобы значительная часть таких больных получала терапию под контролем гастроэнтеролога.

Врач общей практики должен уметь распознавать, в каких случаях тяжелого колита требуется экстренная госпитализация, так как это может спасти жизнь больного.

Многие пациенты с ВЗК, особенно с легким течением заболевания, получают лечение исключительно у врача общей практики, однако часто наилучшим подходом представляется совместное ведение таких больных с участием специалистов гастроэнтерологической клиники.

Внедрение более активного лекарственного и хирургического лечения позволило снизить смертность при этих заболеваниях. Однако еще предстоит доказать, насколько оправдают первоначальные надежды новые препараты, основанные на лучшем понимании иммунологических медиаторов воспаления кишечника.

В понятие ВЗК обычно включаются язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), хотя под этим термином иногда подразумеваются и такие менее известные заболевания, как коллагенозный колит и эозинофильный колит.

ЯК и БК — это болезни северных стран, и они более распространены среди городского населения [1]. Однако за последние десятилетия заболеваемость ими возросла в Японии и в Южной Европе — параллельно повышению жизненного уровня.

Влияние пола проявляется слабо: мужчины немного более предрасположены к ЯК, а женщины — к БК.

Наблюдается два пика заболеваемости: в возрасте 15–25 лет и 50–80 лет. У детей до 10 лет БК встречается редко, в то время как ЯК может наблюдаться в раннем младенческом возрасте. В Северной Европе приблизительные показатели заболеваемости ЯК и БК соответственно составляют 10 (распространенность 140) и 6 (распространенность 65) на 100 000 населения.

Эпидемиология ВЗК свидетельствует о том, что ЯК и БК являются отдельными патологическими состояниями с общим этиологическим фактором в виде обусловленной генетически, повышенной восприимчивости к некоему фактору окружающей среды. У родственников больного с ВЗК выше вероятность развития подобного заболевания (но не обязательно того же типа), и исследования монозиготных близнецов подтверждают существование генетического фактора.

В настоящее время в Оксфорде и в других центрах проводятся исследования по выявлению в геноме различных локусов, обусловливающих такую воприимчивость. Выдвигались гипотезы о роли многих этиологических факторов в развитии ВЗК (в том числе табачного дыма, газированных напитков, зубных паст, оральных контрацептивов, кори и M. paratuberculosis), однако ни одна из них не получила широкого признания.

Представляется, что при таких заболеваниях по какой-то причине утрачивается толерантность слизистой кишечника к множеству бактериальных и пищевых антигенов и развивается неконтролируемый воспалительный процесс.

Симптомы и данные клинического обследования

Рисунок 2. Язвенный колит.

Проявления ЯК и БК отражают степень активности патологического процесса. При ЯК слизистая прямой и толстой кишки воспалена, покрыта поверхностными изъязвлениями, что вызывает боль в животе (нередко — левостороннюю), примеси крови и слизи в кале, диарею, часто сопровождаемую болями при дефекации и иногда — тенезмами.

Кроме того, часто наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита и похудание. При пальпации весь живот может быть умеренно болезненным, ректальное исследование также нередко причиняет боли, при этом на перчатке остается кровь.

БК может вызывать колит и проявляться его симптомами (приблизительно в 30% случаев), но чаще она поражает дистальные отделы тонкого кишечника — либо в сочетании с колитом, либо без него.

В отличие от ЯК, БК способна поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта — от рта до ануса, вызывая трансмуральное воспаление, ведущее к таким серьезным осложнениям, как стриктуры и свищи.

Если язвы заживают и оставляют после себя фиброзный стеноз, то появляются симптомы обструкции. Пациенты нередко указывают на определенное место, где временами возникают припухлость и боль. В правой подвздошной ямке может пальпироваться болезненное образование.

Абсцессы нередко приводят к формированию свищевых ходов между петлями кишечника или между кишкой и другими органами, такими как влагалище или мочевой пузырь. Состояние таких больных зачастую плачевное, так как они страдают от постоянных болей и системных симптомов, и заболевание у них течет более агрессивно. Часто наблюдаются анорексия, похудание и перемежающаяся лихорадка.

ВЗК обычно то обостряются, то затухают, с чередованием периодов ремиссии и рецидивов. Течение ЯК определяется, главным образом, распространенностью и тяжестью патологического процесса за первый год после постановки диагноза. У больных, у которых пять лет наблюдается слабовыраженный перемежающийся проктит, скорее всего, данное заболевание и дальше будет протекать подобным же образом.

И наоборот, риск колостомии наиболее высок в первый год, когда больные еще не успевают свыкнуться с мыслью, что у них ЯК, и тем большим шоком для них становится илеостомия.

Прогноз ЯК в настоящее время очень хороший. В недалеком прошлом смертность составляла 55 % за 15 лет, в настоящее же время за счет активного современного лечения, как медикаментозного, так и хирургического, этот показатель лишь немного превышает смертность в общей популяции. Однако в возрастной группе старше 60 лет прогноз менее благоприятен.

БК течет более тяжело и непредсказуемо, тем не менее соблюдается верным правило, что у большинства пациентов тип и тяжесть заболевания остаются такими же, как и при постановке диагноза.

При развитии фиброзных стриктур течение патологического процесса чаще доброкачественное, а при формировании абсцессов и свищей наблюдается тенденция к большей его агрессивности. У 1/2-2/3 больных с БК в конце концов возникает необходимость хирургического лечения, при этом частота повторных операций достигает 50%. Около 6% пациентов с БК погибают непосредственно от осложнений данной болезни [2].

Дифференциальная диагностика и методы исследования

У больных, поступающих с типичными проявлениями ВЗК, прежде всего следует исключать энтероколит инфекционной природы. Необходимо исследовать кал на наличие возбудителей родов Salmonella, Shigella, Campylobacter и Yersinia, а также на яйца глистов, цисты и паразиты. Псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile, исключается тестом кала на токсин этого возбудителя.

Тем не менее ВЗК может сосуществовать с кишечными инфекциями и даже провоцироваться ими, поэтому, если симптомы не купируются за две недели, необходимы дальнейшие исследования.

Иногда за ВЗК, особенно за БК можно принять ишемический колит либо острый или хронический лучевой колит. Лимфома, туберкулез кишечника и рак также входят в дифференциально-диагностический ряд.

У многих пациентов с синдромом раздраженной кишки (СРК) в конце концов приходится выполнять колоноскопию для исключения ВЗК — у этих двух патологических состояний имеются некоторые общие признаки. Конечно, примесь крови в кале не характерна для СРК. Другой, полезный для дифферециации признак — это наличие ночных симптомов, которые при СРК встречаются очень редко.

Ректороманоскопию и биопсию задней стенки прямой кишки необходимо проводить как можно раньше (в идеале — при первом обращении больного к врачу общей практики), так как в этом случае эффективное лечение может быть начато своевременно. Большинство пациентов, напуганных своим заболеванием и встревоженных кровотечением из прямой кишки, приходится успокаивать и убеждать в необходимости тщательного обследования, несмотря на то, что некоторые из применяемых диагностических методик крайне непривлекательны. Анализы крови важны для исключения анемии и для слежения за развитием заболевания, но они не способны существенно помочь в постановке самого диагноза. Тем не менее при болях в животе и поносе патологические изменения в этом анализе могут с большей вероятностью указывать на ВЗК, а не на СРК. Вполне достаточно провести общий анализ крови, определить СОЭ или С-реактивный белок, электролиты и показатели функции печени.

При ЯК распространенность и тяжесть заболевания наиболее точно оцениваются при колоноскопии с биопсиями, которые берут для гистологического исследования из каждого отдела толстой кишки. Илиоколоноскопия также является хорошим методом диагностики БК и позволяет подтвердить этот диагноз гистологически; это единственный способ выявления на ранней стадии поражения подвздошной или толстой кишки при этом заболевании. Рентгенологическое исследование с приемом внутрь сульфата бария в динамике помогает выявлять стриктуры тонкого кишечника и свищевые ходы при БК. Для выявления поражения толстой кишки все еще используется иригоскопия, но этот метод менее чувствителен, чем колоноскопия, особенно при слабо выраженном заболевании. Сканирование с использованием лейкоцитов, меченых технецием, — информативный метод оценки активности патологического процесса при динамическом наблюдении.

Отличить ЯК от БК не всегда просто. Их проявления по ряду признаков совпадают, поэтому БК, ограниченная прямой и сигмовидной кишкой, может напоминать ЯК. Иногда гистологическое исследование не позволяет поставить окончательный диагноз, и приблизительно в 10-15% случаев диагноз остается неуточненным, по крайней мере на какое-то время. Во многих из таких случаев при последующем наблюдении оказывается, что у больного БК.

Лечение

Учитывая вышесказанное, ситуацию облегчает то, что лечение ЯК и БК очень похоже, но в то же время этот факт может просто отражать ограниченность наших средств борьбы с этими заболеваниями.

Возможно, следующее поколение лекарственных препаратов позволит более дифференцированно подходить к лечению этих двух заболеваний.

Цель терапии при ВЗК состоит в облегчении симптомов, в индукции ремиссии и предотвращении рецидивов. В настоящее время медикаментозное лечение назначается по ступенчатой схеме.

Сульфасалазин и 5-аминосалицилаты (5-АСА)

Это противовоспалительные препараты, которые используются для лечения ВЗК слабой или умеренной активности, но более широкое распространение они нашли для поддержания ремиссии.

Они оказывают разностороннее действие на иммунную систему, в частности подавляют воспаление — как на поверхности эпителиальных клеток, так и на уровне метаболизма внутри них.

Сульфасалазин был впервые применен 50 лет назад, и он позволяет достичь ремиссию у 35-80% больных. При его использовании часто (у 20% пациентов) наблюдаются побочные эффекты, главным образом тошнота, рвота, головные боли и потеря аппетита, но этот препарат весьма дешев.

Нет нужды использовать новые препараты 5-АСА у остальных 80% больных, у которых при применении сульфасалазина не возникает существенных побочных действий. Исключение составляют, пожалуй, только молодые мужчины, так как сульфасалазин ухyдшает показатели спермограммы.

Сульфасалазин под действием бактерий расщепляется на сульфапиридин (который обусловливает большинство побочных действий) и активный компонент 5-АСА (месалазин — mesalazine), и поэтому высвобождается в толстой кишке.

Асакол (asacol) — заключенная в особую оболочку лекарственная форма месалазина, которая высвобождается при рН>7, и олсалазин (olsalazine) — димерная форма 5-АСА, расщепляемая бактериями, также действуют в дистальных отделах кишечного тракта.

Пентаса (pentasa) — микрогранулярная лекарственная форма месалазина — высвобождается на протяжении тонкого кишечника и толстой кишки; поэтому она более эффективна при БК с поражением подвздошной кишки. На практике пентаса может оказаться также наилучшим средством при ЯК с диареей, поскольку такие больные нередко отмечают выделение с калом неизмененных таблеток асакола.

Балсалазид (balsalazide) — другое производное 5-АСА, которое оказалось эффективным при остром (умеренно тяжелом или тяжелом) ЯК и переносится лучше, чем месалазин [3]. Какой бы препарат ни выбрать, весь накопленный опыт показывает, что для подавления активного заболевания требуются значительные дозы (а именно 3,2-4,8 г в сутки).

Ректальные препараты месалазина дороги, но играют значительную роль в лечении упорного проктоколита. Наконец, препараты 5-АСА не лишены побочных эффектов: иногда они усиливают боль в животе и диарею; кроме того, в литературе имеется ряд сообщений о возникновении миокардита, нейропатии, панкреатита и нефротоксичности.

Кортикостероиды

При ЯК и БК кортикостероиды позволяют достичь ремиссии, однако они менее эффективны в ее поддержании.

При умеренно выраженном заболевании применяется преднизолон в дозах 30-40 мг, которые затем при положительном эффекте постепенно снижаются примерно до 10 мг. Затем еще более осторожно производится отмена этого препарата.

Длительная терапия кортикостероидами нежелательна, особенно у молодых пациентов. Это объясняется известными их системными эффектами, но эти недостатки могут быть в некоторой степени преодолены с помощью местно действующих препаратов при поражении дистальных отделов кишечника.

Другим способом ограничения системной токсичности является применение будесонида (budesonide), преимущество которого заключается в высоком сродстве к глюкокортикоидным рецепторам и в расщеплении значительного его количества при первом же прохождении через печень. Он выпускается в виде таблеток для постепенного высвобождения в подвздошной и слепой кишке.

Иммуносупрессоры

Азатиоприн (azathioprine) и в США — 6-меркаптопурин очень эффективны при хронических активных ВЗК, при которых не достигается ремиссии с помощью кортикостероидов, или при частых рецидивах.

Однако до наступления эффекта проходит значительное время (в среднем 12 недель), и примерно у 10% больных лечение приходится прекращать из-за таких побочных проявлений, как тошнота или рвота, панкреатит и угнетение кроветворения.

Имеется также повышенный риск инфекции (но не выше, чем при лечении стероидами) и небольшая вероятность развития риска новообразований.

Тем не менее азатиоприн в настоящее время все шире применяется для поддерживающей терапии при БК. В исследовании были получены обнадеживающие результаты: в группе, получавшей этот препарат, частота ремиссии составила 42%, а в группе, принимавшей плацебо, — всего 7%. Однако для такого эффекта требуются достаточные дозы (2 мг/кг в сутки). Преимущество применения циклоспорина состоит в быстром наступлении эффекта. Поэтому он используется по следующим показаниям: как средство быстрой помощи при острых, тяжелых формах БК и ЯК, при отсутствии облегчения от высоких доз кортикостероидов. И все же нефротоксичность этого препарата ограничивает его использование в других ситуациях.

В настоящее время несколько новых методик лечения проходят различные фазы клинических испытаний. Эти методики заключаются в применении моноклональных антител против отдельных цитокинов (таких, как IL-12, TNF-α и против рекомбинантных цитокинов (IL-10). Предварительные результаты показывают, что действие антител против TNF-α при БК может привести к достижению ремиссии длительностью несколько месяцев. Однако их применение ограничено необходимостью вводить препарат внутривенно и его высокой стоимостью. Талидомид — сильный ингибитор TNF-α — успешно применялся в лечении ВЗК. В настоящее время начинаются клинические испытания его новых аналогов, которые, как сообщается, не оказывают такого тяжелого действия, характерного для талидомида, как токсичность в отношении плода.

Другие подходы к лечению

Некоторые гастроэнтерологи в качестве препаратов первой линии лечения БК используют метронидазол и ципрофлоксацин. Часто достигаются ремиссии, но рецидивы наступают раньше. Питание элементными смесями оказалось успешным при ВЗК у детей, оно позволяет достигать ремиссии с той же частотой, что и при лечении кортикостероидами. Кембриджская исследовательская группа недавно сообщила о своих предварительных результатах, свидетельствующих об эффективности лечения БК с помощью элементных смесей. При этом в рацион постепенно вводят отдельные виды пищи, пока не обнаруживается тот продукт, который вызывает обострение заболевания. По некоторым данным, у ряда больных этим методом удалось добиться излечения. К сожалению, исключающие диеты редко приносят пользу при ВЗК, кроме тех немногих случаев, когда диета без молока и молочных продуктов может помочь при ЯК.

Важно обращать внимание на образ жизни больного. Очень трудно добиться того, чтобы у него стало меньше стрессов, но следует помнить, что стресс может играть значительную роль в развитии рецидивов как ЯК, так и БК. Представляется, что курение обладает защитным действием при ЯК, однако оно значительно ухудшает прогноз при БК, поэтому при этом заболевании больным надо настоятельно советовать бросить курить. Нестероидные противовоспалительные препараты часто вызывают рецидивы, и по возможности их следует избегать.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при ЯК в тех случаях, когда колит носит молниеносный характер или если при длительном течении заболевания ремиссия не достигается, несмотря на применение лучших лекарственных средств. При БК, когда развиваются стеноз и обструкция, иногда приходится проводить стриктуропластику или резекцию. При этом заболевании хирургическое лечение может также заключаться в дренировании абсцессов или в наложении анастомозов в обход воспалительных масс или свищей.

Когда необходима госпитализация

Острый, тяжелый колит является показанием к немедленной госпитализации, к постельному режиму и к внутривенному введению кортикостероидов. Это означает, что госпитализировать следует любого больного с диагнозом язвенного колита, проявляющегося частым кровавым поносом (6 или более раз в день) и лихорадкой (более 37°С ) или тахикардией (более 90 в минуту). Анемия (гемоглобин менее 100 г/л), СОЭ более 30 мм/ч или альбумин менее 35 г/л считаются ценными дополнительными показателями тяжести приступа.

При умеренно выраженном заболевании лечение должно заключаться в оральном приеме кортикостероидов. Таких больных необходимо неотложно направлять в поликлинику при больнице. Легкие случаи следует лечить препаратами 5-АСА и/или ректальными препаратами стероидов (или ректальными формами 5-АСА).

В большинстве гастроэнтерологических клиник охотно консультируют также и легкие случаи, последующее же длительное наблюдение обычно ложится на плечи врачей общей практики. БК, кроме самых слабовыраженных ее форм, в идеале необходимо лечить в клинике, где имеется гастроэнтерологическая и хирургическая служба.

Литература

1. Shivananda S., Lennard-Jones J., Logan R., Fear N., Price A., Carpenter L., van Blankenstein M. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south Results of the European Collaborative Study of Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut, 1996; 39 (5): 690-697.
2. Inflammatory Bowel Disease, Allan, RN et al (eds). London: Churchill Livingstone, 1997.
3. Green J. R., Lobo A. J., Holdsworth C. D., Leicester R. J., Gibson J. A., Kerr G. D., Hodgson H. J., Parkins K. J. and Taylor M. D. Balsalazide is more effective and better tolerated than mesalamine in the treatment of acute ulcerative colitis. The Abacus Investigator Group. Gastroenterology 1998; 114 (1): 15–22.

Обратите внимание!

Что сказать больному?

Больные с язвенным колитом

Пациенты с болезнью Крона

Очень важно, чтобы мы не теряли вас из поля зрения. Даже если проявления болезни вас сильно не беспокоят, вам нужно будет продолжать регулярно посещать врача.

Источник