Экстрасистолия. Неотложная помощь при экстрасистолии.

Клиника экстрасистолии. В большинстве случаев больные жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, усиленных толчков в грудной клетке, иногда одышку, головокружение. Нередко экстрасистолия может протекать совершенно бессимптомно. Аускультативно определяются преждевременные тоны большей или меньшей звучности по сравнению с основными. При определении пульса отмечаются преждевременные удары, часто с последующими паузами. При гемодинамически неэффективных экстрасистолах пульсовые волны, как правило, не улавливаются, что воспринимается как выпадение очередных сокращений сердца, т.е. может наблюдаться дефицит пульса. При бигеминии с коротким интервалом сцепления, по этой же причине, пульс может быть редким и правильным, а ЧСС на ЭКГ в два раза выше.

Диагностическим критериями экстрасистолии являются:
— изменение ритма сердечной деятельности;
— преждевременное появление сокращений сердца (при аускультации слышно раньше чем ожидается регулярные сокращения сердца;
— общим ЭКГ признаком всех видов экстрасистол является преждевременное появление сокращений сердца.

Далеко не каждая экстрасистолия требует оказания неотложной помощи. Но, поскольку появлением экстрасистол могут манифестировать многие заболевания сердца, в любом впервые возникшем случае необходимо уточнение их причины. Неотложная помощь показана при частой, политопной ЭС, аллоритмиях у больных с тяжелыми поражениями миокарда и пороками, так как есть опасность их трансформации в более тяжелые нарушения ритма. Особенно важным прогностическим фактором при ИБС является желудочковая экстрасистолия. Внезапное ее возникновение может оказаться первым проявлением развития острого инфаркта миокарда. При экстрасистолах 3 и выше градаций по Лауну (полиморфные, парные, пробежки ЖТ) имеется высокий риск внезапной смерти. В особенности высок риск фибрилляции желудочков при ранних желудочковых экстрасистолах типа R на Т.

ЭКГ при экстрасистолии из AV-соединения

Лечение экстрасистолии

При относительно нечастых ЖЭ эффективен прием этацизина 50 мг 2-3 раза в день; пероральный прием новокаинамида по 0,5г 3-4 раза в день; дизопирамида (ритмилен) 300-600 мг/сут.; этмозина 200 мг 3 раза. Необходимо еще раз заметить, что в результате исследований последних лет получены совершенно неожиданные данные. Наоборот, b-блокаторы снижают этот риск на 33%, причем независимо от влияния на ЖЭ. Еще больший эффект достигается при применении кордарона. Соталол (III группа), обладает большей, чем у кордарона b-блокирующей активностью, и является перспективным препаратом, но исследование его эффективности пока не завершено.

Больным с инфарктом миокарда с изолированными желудочковыми экстрасистолами, парными экстрасистолами и короткими пробежками желудочковой тахикардии назначение антиаритмических препаратов не показано. Ранее считалось, что пароксизмальные желудочковые нарушения ритма предшествуют развитию фибрилляции желудочков, однако, исследования последних лет опровергают это утверждение. Показано также, что применение препаратов I группы (особенно 1С) для лечения ЖЭ при органических поражениях миокарда, в частности, в постинфарктном периоде, сопровождается менее благоприятным прогнозом по сравнению с плацебо, несмотря на эффективное подавление ими желудочковых экстрасистол.

Источник

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: этапы лечения

Экстрасистолия (ЭС) является наиболее часто встречающимся видом нарушений ритма и диагностируется у пациентов с самым широким спектром заболеваний, не только кардиологических. Вместе с тем клиническое значение ее у разных больных весьма неодинаково, поэт

Экстрасистолия (ЭС) является наиболее часто встречающимся видом нарушений ритма и диагностируется у пациентов с самым широким спектром заболеваний, не только кардиологических. Вместе с тем клиническое значение ее у разных больных весьма неодинаково, поэтому лечение ЭС требует дифференцированного подхода. В данном сообщении будут изложены основные принципы лечения различных видов ЭС.

Первым этапом, необходимым для выбора адекватного лечения, является точная диагностика ЭС с определением ее происхождения (желудочковая или наджелудочковая). Заподозрить наличие у больного ЭС несложно в том случае, когда она субъективно ощущается. Нередко наиболее неприятной для больного является «безобидная» функциональная ЭС. При желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) симптомы бывают более выраженными, видимо, ввиду увеличения длительности паузы (чувство «остановки сердца» и более сильного первого постэкстрасистолического сокращения сердца). Для постановки диагноза ЭС достаточно стандартной ЭКГ в сочетании с холтеровским мониторированием (ХМ). Диагностика наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС) может затрудняться при наличии на ЭКГ широкого (Ё 0,12 с, за счет аберрантного проведения) комплекса QRS, в большинстве случаев — по типу блокады правой ножки пучка Гиса; «ранней» НЖЭС (наложение зубца Р на предшествующий Т может вызвать ошибку в идентификации зубца Р); блокированной НЖЭС (преждевременный зубец Р, не проведенный на желудочки). Для дифференцировки ЖЭС и НЖЭС с аберрантным проведением следует использовать сравнение формы и интервала сцепления с ранее регистрировавшимися экстрасистолами.

Постоянство интервала сцепления и формы зубца Р (при НЖЭС) либо комплекса QRS (при ЖЭС) является признаком монотопности ЭС. Необходимость в более точной топической диагностике ЭС возникает в случае хирургического лечения, которому предшествует электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Индукция с помощью локализованного стимула экстрасистол, полностью идентичных «естественным», подтверждает точность топического диагноза.

ХМ проводится с целью верификации диагноза ЖЭС (особенно при наличии редких экстрасистол, которые не удается зафиксировать на стандартной ЭКГ), определения моно- и полиморфности ЭС и главным образом для определения количества ЭС в течение суток, их распределения по времени суток и связи с различными факторами. Допустимым считается наличие не более 30 ЭС в ч. Может использоваться менее длительный мониторный контроль (например, для оценки эффективности проводимого лечения). ЭС может быть также впервые выявлена при проведении различных нагрузочных ЭКГ-проб. При наличии четкой анамнестической связи возникновения ЭС с нагрузкой эти пробы могут быть проведены специально для верификации диагноза ЭС (чаще желудочковой); в этих случаях должны быть созданы условия для возможного проведения реанимации. Связь ЖЭС с нагрузкой с большой вероятностью указывает на их ишемическую этиологию.

В то же время идиопатическая ЖЭС может подавляться физической нагрузкой.

Вторым этапом — и одним из важнейших — на пути к подбору адекватной терапии при ЭС является определение ее этиологии, знание которой, помимо возможности проведения этиотропной терапии при ряде заболеваний, позволяет определить прогностическое значение ЭС у конкретного больного и выбрать антиаритмический препарат. Поэтому должны быть использованы все возможности для постановки этиологического диагноза, который в терапевтической практике имеет гораздо большее значение, чем определение электрофизиологического механизма ЭС (reentry или триггерная активность).

В первую очередь необходимо выявить те причины ЭС, которые могут быть устранены (возможна эффективная этиотропная терапия), без чего терапия ЭС не будет успешной:

1. Злоупотребление чаем, кофе, алкогольными напитками (включая пиво), интенсивное курение, прием психостимуляторов, наркотиков, метилксантинов, трициклических антидепрессантов, тиазидных и петлевых диуретиков, кавинтона, ноотропила, гормональных контрацептивов, использование ингаляционных β-адреномиметиков. Больной сам может отметить связь перебоев в работе сердца с одним из этих факторов, в этом случае, наряду с недооценкой, возможно и преувеличение их роли. В случае достаточно острого развития ЭС необходимо исключить гипокалиемию, в том числе обусловленную приемом диуретиков. Не следует забывать о возможном аритмогенном действии антиаритмических препаратов IA, IС, III классов и сердечных гликозидов (они способны провоцировать не только ЖЭС, но и НЖЭС).

2. Гипертиреоз (скрининг гормонов щитовидной железы обязателен у больных с ЭС).

3. Миокардит, в том числе в рамках инфекционных (включая инфекционный эндокардит) и аутоиммунных заболеваний. Связь первого эпизода и «обострений» экстрасистолии, которая течет волнообразно (с периодами ремиссии) с интеркуррентными инфекциями, является наиболее характерным признаком перенесенного в анамнезе миокардита, который привел к формированию постмиокардитического кардиосклероза или сохраняет активность (кардиосклероз предлагают рассматривать лишь как одну из фаз течения латентного миокардита). При отсутствии явных клинических признаков миокардита в пользу данного диагноза могут свидетельствовать: неспецифические признаки воспаления; антитела к миокарду (особенно класса IgM), вирусам Коксаки группы В, ЕСНО, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна–Барр, ВИЧ (до 10% инфицированных страдают миокардитом), стрептококкам; неспецифические изменения зубца Т на ЭКГ и нарушения проводимости, нередко на разных уровнях; признаки перикардита в сочетании с мозаичными нарушениями сократимости, субклинической клапанной регургитацией, умеренной дилатацией камер (возможно — только предсердий), умеренным снижением фракции выброса; повышение уровня тропонина Т (определяется лишь в течение первого месяца болезни); снижение уровня интерферона и повышение фактора некроза опухоли (являются дополнительными маркерами иммунного миокардита). Наиболее точным методом диагностики вялотекущего миокардита, единственным проявлением которого может быть ЭС, является биопсия миокарда (в большинстве учреждений не выполняется).

При отсутствии признаков миокардита и одновременном наличии воспалительного очага, который трудно «сбросить со счета» при попытках выявить этиологию ЭС, уместно сделать предположение о токсико-инфекционной миокардиодистрофии.

Диагноз «постмиокардитический кардиосклероз», который подразумевает завершенность процесса воспаления и невозможность этиотропного лечения, оправдан при выявлении признаков воспалительного поражения миокарда без иммунологических маркеров текущего воспаления. Следует отметить возможность существования триггерного механизма ЖЭС, чувствительной к верапамилу или β-блокаторам, у больных с постмиокардитическим кардиосклерозом.

4. Анемия. Ее значение для развития ЭС может недооцениваться, в то же время на фоне повышения уровня гемоглобина течение ЭС значительно улучшается.

При остальных заболеваниях, сопровождающихся ЭС, возможности этиотропной терапии значительно ограничены (нередко ее проведение невозможно), однако постановка точного этиологического диагноза сохраняет свое значение. К подобным причинам ЭС относятся следующие факторы:

А. В. Недоступ, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Благова, кандидат медицинских наук, доцент ММА им. И. М. Сеченова

Источник

Что такое экстрасистолия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Белоус Анны Владимировны, кардиолога со стажем в 8 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эта патология может быть как функционального, так и органического происхождения. Чаще всего экстрасистолы носят функциональный характер, то есть возникают в отсутствие серьёзного структурного поражения сердца.

Факторы, провоцирующие функциональные экстрасистолы:

Экстрасистолы органического происхождения могут возникать на фоне следующих состояний:

Экстрасистолия относится к числу самых безобидных аритмий, и сама по себе не влияет на продолжительность жизни, а зачастую не влияет и на самочувствие. Однако её безобидность относительна: хотя сама по себе экстрасистолия ничем не угрожает, но при наличии органического заболевания желудочковая экстрасистолия может привести к серьёзным осложнениям, прежде всего — к фатальным аритмиям.

Именно по этой причине желудочковая экстрасистолия более опасна чем предсердная или атриовентрикулярная экстрасистолия.

Симптомы экстрасистолии

Симптомы при экстрасистолии могут отсутствовать, особенно если она возникает на фоне органического заболевания сердца. Частые симптомы, которыми проявляется экстрасистолия:

Функциональные экстрасистолы могут возникать на фоне неврозов или при нарушении работы вегетативной нервной системы. При этом присутствует:

Патогенез экстрасистолии

Проводящая система сердца — это комплекс специальных клеток, обеспечивающих возникновение и распространение электрического импульса по миокарду. Благодаря этому становится возможным последовательное, координированное сокращение миокарда. Проводящая система сердца представлена синусным узлом, атриовентрикулярным узлом (между предсердиями и желудочками), пучком Гиса с левой и правой ножкой, волокнами Пуркинье.

При развитии в отдельных участках миокарда патологических процессов электрические свойства этих участков миокарда и проводящей системы сердца могут существенно отличаться друг от друга. К таким патологическим процессам относятся ишемия, дистрофия, некроз, кардиосклероз, а также значительные метаболические нарушения. Возникает разная скорость проведения электрического импульса и развиваются однонаправленные блокады проведений и участки замедленного распространения электрических импульсов.

Возбуждение этого участка может повторно распространяться на рядом лежащие отделы сердца ещё до того, как к ним вновь подойдет очередной импульс из синоатриального узла. Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности («нечувствительности»), в результате чего наступает преждевременное внеочередное возбуждение сердца — экстрасистола.

Другой механизм развития экстрасистол — патологический автоматизм, когда электрические импульсы зарождаются не там, где это предусмотрено нормальным ходом процесса.

Классификация и стадии развития экстрасистолии

Классификация экстрасистол по локализации:

Классификация экстрасистол по этиологическому фактору:

Классификация по количеству очагов экстрасистолических импульсов:

Классификация экстрасистол по количеству:

Классификация желудочковых экстрасистол по Лауну-Вольфу-Райяну по степени их негативного влияния на прогноз:

В международной классификации болезней утверждена следующая кодировка экстрасистолии:

Осложнения экстрасистолии

Наджелудочковая экстрасистолия не связана с повышенным риском внезапной смерти, однако в редких случаях она может стать причиной суправентрикулярной тахикардии — разновидности аритмии, приводящей к резкому и продолжительному увеличению частоты сердечных сокращений. Кроме того, у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий именно предсердные экстрасистолы могут «запускать» эти пароксизмы фибрилляции — волны хаотического повторного возбуждения в предсердиях, опасные риском развития сердечной недостаточности[10].

Имеются отдельные публикации, где было показано, что желудочковые экстрасистолы могут свидетельствовать о повышении риска смерти в будущем. Эти случаи затрагивали экстрасистолии, возникающие при физических нагрузках, особенно на этапе восстановления [11].

На сократительной функции желудочков очень частые желудочковые экстрасистолы могут сказываться негативно, однако это возможно в основном при очень большом количестве экстрасистол — десятки тысяч. При значительном структурном поражении сердца желудочковые экстрасистолы могут косвенно указывать на повышенный риск внезапной сердечной смерти.

Диагностика экстрасистолии

Заподозрить экстрасистолию можно при наличии жалоб пациента на перебои в работе сердца. Экстрасистолы распознаются при пальпации пульса, а также при выслушивании сердца фонендоскопом, однако определить источник экстрасистолии (суправентрикулярная или желудочковая) таким путем невозможно. Основной метод диагностики экстрасистолии — это электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ, т. е. запись электрических потенциалов сердца с поверхности тела [2].

Таким образом, диагностика экстрасистолии включает:

Велоэргометрия регистрирует ЭКГ и показатели артериального давления на фоне физической нагрузки и после её завершения. Во время диагностики пациент вращает педали специального тренажёра (велоэргометра) с возрастающей скоростью, либо идет по ленте движущейся дорожки (тредмил). Нагрузка при этом возрастает постепенно.

С помощью двух последних методов выявляют экстрасистолы, возникающие именно при физических нагрузках.

Также для уточнения диагноза могут потребоваться лабораторные исследования:

Лечение экстрасистолии

Лечение экстрасистолии может быть медикаментозным, либо хирургическим (радиочастотная аблация). Кроме того, врач пытается выявить причины экстрасистолии и воздействовать на них (этиотропное лечение). Далеко не всегда экстрасистолия вообще требует лечения.

Этиотропное лечение

Поиск причин и воздействие на них составляет основу данного подхода, который, однако, не всегда возможно реализовать. При экстрасистолии вегетативного происхождения показана консультация невролога или психотерапевта. Часто применяемые в таких ситуациях успокоительные растительные сборы (пустырник, валериана, мелисса, настойка пиона) не имеют серьёзной доказательной базы.

Психотропные препараты применяются либо тогда, когда есть отчётливая связь между психоэмоциональными нарушениями и экстрасистолией, либо (чаще), когда экстрасистолия усугубляет фоновую тревожность или депрессию. Это могут быть как транквилизаторы, так и антидепрессанты.

Если есть основания думать, что экстрасистолия вызвана приёмом лекарственных средств, например диуретиков, противоаритмических препаратов, бета-адреностимуляторов или антидепрессантов, то возможна их пробная отмена.

В случаях, когда экстрасистолия протекает бессимптомно или малосимптомно, её лечение обычно не требуется [3]. В том случае, если пациент субъективно плохо переносит экстрасистолию, а самих экстрасистол достаточно много (тысячи), возможна лекарственная терапия. Препарат выбирают в зависимости от вида экстрасистолии и частоты сокращений сердца. Экстрасистолия обычно хорошо поддаётся лечению антиаритмическими препаратами. В клинической практике применяют классификацию антиаритмических препаратов по E. Vaughan- Williams:

1. Класс I. Мембраностабилизирующие препараты, блокаторы натриевых каналов. Подразделяются на классы Ia, Ib и Ic.

Если экстрасистолы на фоне достаточно длительной терапии или их число многократно уменьшается, может быть предпринята пробная отмена лекарственного препарата. В части случаев экстрасистолия после этого не возобновляется.

Хирургическое лечение

Прогноз. Профилактика

При серьёзном органическом поражении миокарда (например, при низкой сократимости левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда) существует риск развития тяжелых желудочковых нарушений сердечного ритма, способных привести к смерти. Это желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При отсутствии органического поражения сердца экстрасистолия существенно прогноз не отягощает.

Профилактика заключается в предотвращение тех заболеваний сердца, на фоне которых экстрасистолия часто развивается, а также тех воздействий, о которых известно их проаритмогенное влияние:

Также для профилактики следует:

Источник

Что такое наджелудочковая экстрасистолия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Колесниченко Ирины Вячеславовны, аритмолога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

В норме сердце работает упорядоченно. Ритм сердцу задает синусовый узел, который генерирует электрические импульсы. Под их воздействием сначала сокращаются предсердия, затем желудочки. Иногда ритм сердца нарушается и возникает преждевременное возбуждение и сокращение сердца или его отделов, которое называется экстрасистолией.

Причины возникновения экстрасистолии могут быть кардиальными и внекардиальными. Кардиальные связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (органическая экстрасистолия). Внекардиальные причины связывают с болезнями других органов и систем, а также с действием определённых факторов (функциональная экстрасистолия). В ряде случаев наджелудочковая экстрасистолия не связана с проблемами сердца или других органов и действием провоцирующих факторов. В этом случае диагностируется идиопатическая экстрасистолия.

Причины функциональной экстрасистолии:

Выявить этиологический фактор, вызвавший наджелудочковую экстрасистолию, очень важно: от этого будет зависеть рекомендуемое лечение.

Симптомы наджелудочковой экстрасистолии

Заподозрить у больного наджелудочковую экстрасистолию несложно, если она ощущается. Чаще всего пациенты жалуются на чувство перебоев в работе сердца: преждевременные сокращения, паузы, замирания. Если аритмия возникает ночью, пациент может проснуться и ощутить тревогу. Реже больных беспокоят приступы частых неритмичных сердцебиений, в этом случае требуется исключение пароксизмальной (приступообразной) мерцательной аритмии.

Иногда может отмечаться любопытная закономерность: наиболее неприятными являются «безобидные» функциональные экстрасистолы, не связанные с повреждением сердца. А более серьёзные нарушения ритма человек может вообще не ощущать. Вероятно, это связано с порогом чувствительности к аритмии у пациентов и степенью повреждения сердечной мышцы.

Периоды наджелудочковой экстрасистолии обычно не сопровождаются серьёзными нарушениями гемодинамики (кровоснабжения). Однако у пациентов с органическим повреждением сердца могут возникать боли в грудной клетке различного характера, возможно появление или усиление одышки, слабости, головокружений, также снижается переносимость физических нагрузок.

Наджелудочковая экстрасистолия при вегето-сосудистой дистонии сопровождается сильной утомляемостью, слабостью, повышенным потоотделением, периодической головной болью, головокружениями, раздражительностью.

Патогенез наджелудочковой экстрасистолии

Существует несколько механизмов происхождения экстрасистол:

Нужно отметить, что эктопический (неправильный) импульс из предсердий распространяется сверху вниз по проводящей системе сердца. Внеочередной импульс, возникающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков и снизу вверх (в обратную сторону) по предсердиям.

Выявление этиопатогенетического механизма (т. е. причины и механизма развития) возникновения наджелудочковых экстрасистол имеет очень важное значение, так как это определяет терапевтическую тактику.

При тщательном расспросе больного можно не только выявить признаки различных заболеваний сердца, но и установить частоту и регулярность курения, употребления чая, кофе, алкоголя, психостимуляторов и наркотических средств, а также ряда лекарственных препаратов, провоцирующих наджелудочковую экстрасистолию. Механизм возникновения экстрасистол в этом случае связан со стимуляцией симпатической нервной системы.

У всех пациентов с НЖЭ необходимо проверять функцию щитовидной железы, т. к. изменение её функционального состояния иногда становится причиной аритмии. Например, повышение уровня гормонов щитовидной железы может вызвать сердцебиения, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, фибрилляцию предсердий. Если в последующем потребуется назначить антиаритмический препарат «Амиодарон», обязательно нужно проверить уровень гормонов ТТГ, Т3 и Т4.

В случае острого развития наджелудочковой экстрасистолии необходимо исключить гипокалиемию, т. е. снижение уровня калия в крови.

Связь первого эпизода и повторных усилений экстрасистолии, которая течёт волнообразно, с инфекциями указывает на перенесённый миокардит. Появление или усиление экстрасистолии может быть единственным или одним из проявлений ИБС. В этом случае характерно усиление перебоев в работе сердца при физических нагрузках, когда проявляется несоответствие кровоснабжения сердца и возросшей потребности в кровотоке. При других выявленных органических заболеваниях сердца (пороки сердца, кардиомиопатии, гипертоническое сердце, пролапс митрального клапана) тяжесть наджелудочковой экстрасистолии нередко связана с величиной расширения предсердий.

Классификация и стадии развития наджелудочковой экстрасистолии

Классификация наджелудочковых экстрасистол по месту возникновения:

По частоте возникновения:

По плотности:

Одиночные экстрасистолы могут возникать хаотично или быть по типу бигеминии (каждое второе сокращение является экстрасистолой), тригеминии и квадригеминии (каждый третий и четвертый комплекс является внеочередным). Такая экстрасистолия, когда внеочередные комплексы появляются после одного, двух, трёх синусовых, называется ритмированной.

Осложнения наджелудочковой экстрасистолии

Диагностика наджелудочковой экстрасистолии

Диагноз наджелудочковой экстрасистолии можно поставить на основании жалоб пациента, согласно объективному обследованию, данным аускультации (выслушивания) сердца, по результатам проведения электрографического исследования (ЭКГ), суточного ЭКГ-мониторирования по Холтеру.

После оценки жалоб при объективном обследовании во время аускультации или пальпации пульса экстрасистолы определяются как преждевременные сокращения на фоне нормального синусового ритма. Пауза после наджелудочковой экстрасистолы не очень длительная (по этому признаку можно заподозрить её наджелудочковое происхождение). При бигеминии и тригеминии, а также частой экстрасистолии может определяться дефицит пульса. Однако подтвердить диагноз НЖЭ можно только с помощью инструментальных исследований.

В первую очередь пациенту проводится ЭКГ, которое может зафиксировать внеочередной комплекс. Нередко на ЭКГ наджелудочковые экстрасистолы выявляются случайно (при отсутствии жалоб).

Характерные признаки наджелудочковой экстрасистолы:

Так как ЭКГ проводится в короткий промежуток времени, а внеочередное возбуждение не всегда возникает в момент его снятия, такой вид исследования не позволяет выявить проблему в 100 % случаев. Для точной диагностики обязательно должно применяться суточное или более длительное (в течение двух суток, например) мониторирование ЭКГ, которое называется холтеровским (по фамилии автора, предложившего эту методику). Для оценки частоты наджелудочковых экстрасистол исследование должно проводиться в отсутствие антиаритмической терапии. Допустимым считается количество экстрасистол не более 30 в час.

После записи данные ЭКГ-мониторирования расшифровываются специалистом и становится возможным:

Нужно отметить, что принципиально важно оценить частоту НЖЭ, т. к. от этого будет зависеть тактика лечения.

Наджелудочковая экстрасистолия может быть впервые выявлена во время проведения пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест).

Показанием к проведению электрофизиологического исследования (ЭФИ) может стать необходимость более точного установления места возникновения экстрасистол (при частой монотопной наджелудочковой экстрасистолии) в случае последующего хирургического лечения. При ЭФИ посредством электрической стимуляции миокарда возрастает нагрузка на сердце. Такая стимуляция проводится с помощью электродов, подающих к сердечной мышце электротоки физиологической мощности с высокой частотой. В итоге миокард начинает сокращаться быстрее, возникает спровоцированное учащение сердцебиения (тахикардия). При высокой частоте сердечных сокращений могут появляться различные виды аритмии в том числе наджелудочковая экстрасистолия.

Лечение наджелудочковой экстрасистолии

НЖЭ может носить доброкачественный характер. В этом случае риск внезапной смерти очень низкий, иногда пациент даже не ощущает нарушения ритма. Такая экстрасистолия не всегда требует лечения.

Если есть возможность, нужно устранить этиологический фактор:

Пациенту рекомендуется наладить режим дня. Рацион питания следует дополнить продуктами, богатыми калием и магнием, они благоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему.

Показаниями к проведению антиаритмической терапии являются:

1. Плохая переносимость наджелудочковой экстрасистолии. В этом случае необходимо определить, в каких ситуациях и в какое время суток чаще всего возникает нарушение сердечного ритма, после чего приурочить приём препарата к этому времени.

2. Возникновение НЖЭ (не обязательно частой) у пациентов с пороками сердца (в первую очередь с митральным стенозом) и другими органическими заболеваниями сердца. У таких больных прогрессируют перегрузка и расширение предсердий. Наджелудочковая экстрасистолия в данном случае служит предвестником возникновения мерцательной аритмии.

4. Частая (700-1000 экстрасистол в сутки и более) НЖЭ тоже требует назначения антиаритмической терапии даже в том случае, если она расценивается как идиопатическая, поскольку есть риск развития осложнений. Подход в этих случаях должен быть дифференцированным. Возможен и отказ от антиаритмической терапии, если на то есть основания:

Антиаритмические препараты, применяемые при НЖЭ:

Прогноз. Профилактика

Наджелудочковая экстрасистолия относится к часто встречаемым нарушениям сердечного ритма. Редкие, одиночные преждевременные сокращения сердца у здоровых людей не приводят к угрожающим последствиям для здоровья и жизни. Более опасна частая экстрасистолия с наличием эпизодов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, которые могут приводить к расстройствами гемодинамики и развитию мерцательной аритмии.

Для профилактики НЖЭ рекомендуются следующие мероприятия:

Источник

Экстрасистолия

Экстрасистолия – это вариант нарушения сердечного ритма, характеризующийся внеочередными сокращениями всего сердца или его отдельных частей (экстрасистолами). Проявляется ощущением сильного сердечного толчка, чувством замирания сердца, тревоги, нехватки воздуха. Диагностируется по результатам ЭКГ, холтеровского мониторинга, нагрузочных кардиотестов. Лечение включает устранение первопричины, медикаментозную коррекцию сердечного ритма; при некоторых формах экстрасистолии показана радиочастотная аблация аритмогенных зон.

МКБ-10

Общие сведения

Экстрасистолия – преждевременная деполяризация предсердий, желудочков или предсердно-желудочкового соединения, приводящая к преждевременному сокращению сердца. Единичные эпизодические экстрасистолы могут возникать даже у практически здоровых людей. По данным электрокардиографического исследования экстрасистолия регистрируется у 70—80 % пациентов старше 50 лет. Снижение сердечного выброса при экстрасистолии влечет уменьшение коронарного и мозгового кровотока и может приводить к развитию стенокардии и преходящих нарушений мозгового кровообращения (обмороков, парезов и т. д.). Эксрасистолия повышает риск развития мерцательной аритмии и внезапной сердечной смерти.

Причины экстрасистолии

Функциональная экстрасистолия, развивающаяся у практически здоровых людей без видимых причин, считается идиопатической. К функциональным экстрасистолиям относятся:

Экстрасистолия органического характера возникает в случае поражения миокарда при:

Токсические экстрасистолии развиваются при:

Развитие экстрасистолии бывает обусловлено нарушением соотношения ионов натрия, калия, магния и кальция в клетках миокарда, отрицательно влияющим на проводящую систему сердца. Физические нагрузки могут провоцировать экстрасистолию, связанную с метаболическими и сердечными нарушениями, и подавлять экстрасистолы, вызванные вегетативной дисрегуляцией.

Патогенез

Возникновение экстрасистолии объясняется появлением эктопических очагов повышенной активности, локализующихся вне синусового узла (в предсердиях, атриовентрикулярном узле или желудочках). Возникающие в них внеочередные импульсы распространяются по сердечной мышце, вызывая преждевременные сокращения сердца в фазу диастолы. Эктопические комплексы могут образовываться в любом отделе проводящей системы.

Объем экстрасистолического выброса крови ниже нормального, поэтому частые (более 6-8 в минуту) экстрасистолы могут приводить к заметному снижению минутного объема кровообращения. Чем раньше развивается экстрасистола, тем меньший объем крови сопровождает экстрасистолический выброс. Это, в первую очередь, отражается на коронарном кровотоке и может существенно осложнить течение имеющейся сердечной патологии.

Различные виды экстрасистолий имеют неодинаковую клиническую значимость и прогностические характеристики. Наиболее опасными являются желудочковые экстрасистолии, развивающиеся на фоне органического поражения сердца.

Классификация

По этиологическому фактору различают экстрасистолии функционального, органического и токсического генеза. По месту формирования эктопических очагов возбуждения выделяют:

Иногда наблюдается функционирование очага эктопического ритма независимо от основного (синусового), при этом отмечается одновременно два ритма – экстрасистолический и синусовый. Данный феномен носит название парасистолии. Экстрасистолы, следующие по две подряд, называются парными, более двух – групповыми (или залповыми). Различают:

Регулярно повторяющиеся бигеминия, тригеминия и квадригимения называются аллоритмией. По времени возникновения внеочередного импульса в диастоле выделяют раннюю экстрасистолию, регистрирующуюся на ЭКГ одновременно с зубцом Т или не позднее 0,05 секунд после окончания предшествующего цикла; среднюю – спустя 0,45—0,50 с после зубца Т; позднюю экстрасистолию, развивающуюся перед следующим зубцом Р обычного сокращения.

По частоте возникновения экстрасистол различают редкие (реже 5 в минуту), средние (6-15 в минуту), и частые (чаще 15 в минуту) экстрасистолии. По количеству эктопических очагов возбуждения встречаются экстрасистолии монотопные (с одним очагом) и политопные (с несколькими очагами возбуждения).

Симптомы экстрасистолии

Также отмечаются «кувыркание или переворачивание» сердца, перебои и замирание в его работе. Функциональная экстрасистолия сопровождается приливами жара, дискомфортом, слабостью, чувством тревоги, потливостью, нехваткой воздуха.

Частые экстрасистолии, носящие ранний и групповой характер, вызывают снижение сердечного выброса, а, следовательно, уменьшение коронарного, мозгового и почечного кровообращения на 8-25%. У пациентов с признаками атеросклероза сосудов головного мозга отмечается головокружение, могут развиваться преходящие формы нарушения мозгового кровообращения (обмороки, афазия, парезы); у пациентов с ИБС – приступы стенокардии.

Осложнения

Групповые экстрасистолии могут трансформироваться в более опасные нарушения ритма: предсердные – в трепетание предсердий, желудочковые – в пароксизмальную тахикардию. У пациентов с перегрузкой или дилатацией предсердий экстрасистолия может перейти в мерцательную аритмию.

Частые экстрасистолии вызывают хроническую недостаточность коронарного, церебрального, почечного кровообращения. Наиболее опасными являются желудочковые экстрасистолии ввиду возможного развития мерцания желудочков и внезапной смерти.

Диагностика

Анамнез и объективное оследование

Основным объективным методом диагностики экстрасистолии служит ЭКГ-исследование, однако заподозрить наличие данного вида аритмии возможно при физикальном обследовании и анализе жалоб больного. При беседе с пациентом уточняются обстоятельства возникновения аритмии (эмоциональное или физическое напряжение, в спокойном состоянии, во время сна и т. д.), частота эпизодов экстрасистолии, эффект от приема медикаментов. Особое внимание уделяется анамнезу перенесенных заболеваний, которые могут приводить к органическому поражению сердца или их возможным недиагностированным проявлениям.

В ходе проведения обследования необходимо выяснить этиологию экстрасистолии, так как экстрасистолы при органическом поражении сердца требуют иной лечебной тактики, нежели функциональные или токсические. При пальпации пульса на лучевой артерии экстрасистола определяется как преждевременно возникающая пульсовая волна с последующей паузой или как эпизод выпадения пульса, что говорит о недостаточном диастолическом наполнении желудочков.

Инструментальная диагностика

Диагноз экстрасистолии подтверждается после проведения ЭКГ в стандартных отведениях и суточного мониторирования ЭКГ. Нередко с помощью этих методов экстрасистолия диагностируется при отсутствии жалоб пациентов. Электрокардиографическими проявлениями экстрасистолии служат:

ЭКГ-мониторирование по Холтеру является длительной (на протяжении 24-48 часов) регистрацией ЭКГ с помощью портативного устройства, закрепленного на теле пациента. Регистрация ЭКГ-показателей сопровождается ведением дневника активности пациента, где он отмечает все свои ощущения и действия. Холтеровское ЭКГ-мониторирование проводится всем больным с кардиопатологией, независимо от наличия жалоб, указывающих на экстрасистолию и ее выявления при стандартной ЭКГ.

Выявить экстрасистолию, не зафиксированную на ЭКГ в покое и при холтеровском мониторировании, позволяют тредмил-тест и велоэргометрия – пробы, определяющие нарушения ритма, которые проявляются только при нагрузке. Диагностика сопутствующей кардиопатологии органического характера проводится при помощи УЗИ сердца, стресс Эхо-КГ, МРТ сердца.

Лечение экстрасистолии

При определении лечебной тактики учитывается форма и локализация экстрасистолии. Единичные экстрасистолы, не вызванные кардиальной патологией, лечения не требуют. Если развитие экстрасистолии обусловлено заболеваниями пищеварительной, эндокринной систем, сердечной мышцы, лечение начинают с основного заболевания.

Прогноз

Прогностическая оценка экстрасистолии зависит от наличия органического поражения сердца и степени дисфункции желудочков. Наиболее серьезные опасения вызывают экстрасистолии, развившиеся на фоне острого инфаркта миокарда, кардиомиопатии, миокардита. При выраженных морфологических изменениях миокарда экстрасистолы могут перейти в мерцание предсердий или желудочков. При отсутствии структурного поражения сердца экстрасистолия существенно не влияет на прогноз.

Злокачественное течение наджелудочковых экстрасистолий может привести к развитию мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолий – к стойкой желудочковой тахикардии, мерцанию желудочков и внезапной смерти. Течение функциональных экстрасистолий, как правило, доброкачественное.

Профилактика

В широком смысле профилактика экстрасистолии предусматривает предупреждение патологических состояний и заболеваний, лежащих в основе ее развития: ИБС, кардиомиопатий, миокардитов, миокардиодистрофии и др., а также предупреждение их обострений. Рекомендуется исключить медикаментозную, пищевую, химическую интоксикации, провоцирующие экстрасистолию.

Пациентам с бессимптомной желудочковой экстрасистолией и без признаков кардиальной патологии, рекомендуется диета, обогащенная солями магния и калия, отказ от курения, употребления алкоголя и крепкого кофе, умеренная физическая активность.

Источник

Как лечить желудочковую экстрасистолию

Желудочковая экстрасистолия — патология миокарда, вызванная нарушениями сердечного ритма. Заболевание обусловлено преждевременными сокращениями желудочков сердца. Является одним из самых распространенных видов аритмий, встречается преимущественно у пациентов в возрасте 45–50 лет. Возникает из-за хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, перикардита, лёгочного сердца и по ряду других причин. Предрасполагающие факторы — вредные привычки, частые стрессы, негативное воздействие химических веществ на организм.

Чаще всего симптомы экстрасистолии никак себя не проявляют — пациенты не подозревают о существовании заболевания, но на осмотре кардиолога узнают об изменении звучания первого тона сердца или аритмичности артериального пульса. Если симптомы есть, они могут нарастать постепенно или проявиться сразу. В числе характерных клинических признаков — часто возникающая одышка, учащённое сердцебиение, высокая утомляемость и чувство мышечной слабости.

Методы лечения

Здоровый образ жизни

Если заболевание не приносит неприятных симптомов или они выражены не ярко, достаточная терапия — изменение образа жизни. Врачи обычно рекомендуют:

Медикаментозная терапия

Ее назначают, если пациенты страдают от симптомов болезни, или она прогрессирует. В числе используемых лекарственных средств:

Дополнительно врачи могут назначить седативные лекарственные средства, если пациент подвержен частым стрессам.

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия не приносит положительных результатов, а состояние пациента ухудшаются, его направляют на операцию. Возможен один из двух видов вмешательства:

Источник

Экстрасистолия

Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Ноябрь, 2018.

Экстрасистолия – это формирование внеочередных сокращений сердца (или его отдельных камер), не вписывающихся в общий сердечный ритм. Это самое распространенное нарушение ритма сердца.

При проявлении патологических экстрасистол могут появляться неприятные симптомы, нарушается кровообращение, а также мозговой и сердечный кровоток.

Экстрасистолия может быть функционального (когда нет нарушений в строении сердца), и органического происхождения, когда сердце поражено патологическими процессами.

Функциональные эктрасистолы могут быть при:

Органическая экстраситолия возникает на фоне:

Могут также возникать дистрофические (при недостатке питания) экстрасистолии, токсические, обменные (из-за нарушения метаболизма ионов).

В зависимости от места возникновения экстрасистол выделяют:

Также выделяется явление парасистолии – одновременное функционирование нормального водителя ритма и экстрасистолического.

По времени возникновения выделяется:

Кроме того, экстрасистолы могут быть различны по форме, особенно желудочковые. Это напрямую влияет на выбор тактики лечения пациента и на прогноз заболевания.

Группы из 3-х и более экстрасистол принято называть пароксизмальной тахикардией, которая является уже более грозным проявлением патологии сердца, нежели одиночные экстрасистолы.

Очень часто экстрасистолия самим больным не ощущается, особенно если она функциональная и редкая.

При органических и более частых экстрасистолах обычно жалобы возникают на чувство толчка или удара в сердце или внутри грудной клетки, это возникает из-за чрезмерно активного сокращения желудочков. Могут быть жалобы на перебои в сердце, чувство сжимания или кувырков внутри груди, дискомфорт и приливы, жар или потливость, тревога, страх и нехватка воздуха.

При частом возникновении экстрасистол может быть проявление головокружений, обмороков, приступы стенокардии с болью за грудиной.

Заподозрить экстрасистолию можно на основе жалоб, прощупывании пульса и прослушивании сердца, но точный диагноз можно установить при снятии ЭКГ в 12 отведениях. На пленках будет отчетливо видно само возникновение экстрасистол, их вид – предсердные или желудочковые или атриовентрикулярные, а также их количество.

Дополняет исследование суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское), на котором компьютер проанализирует данные и выдаст заключение о степени нарушений.

Дополнительно могут быть назначены велоэргометрия или тредмил-тест, как пробы с физической нагрузкой. Также может быть проведено УЗИ сердца (эхокардиография) и при необходимости МРТ.

Дифференциальная диагностика необходима с другими нарушениями ритма, а также для различения между собой разных видов экстрасистолии.

Из лабораторной диагностики может понадобится биохимический анализ крови на электролиты (могут быть изменения содержания калия или магния).

Диагностикой и лечением экстрасистолии занимаются терапевты, врачи общей практики, кардиологи, а иногда и кардиохирурги.

Единичные функциональные экстрасистолы терапии не требуют, а терапию тех, что вызваны другими заболеваниями, начинают с устранения влияющего фактора.

Экстрасистолию могут вызвать некоторые лекарственные препараты:

В этом случае необходимо отменить препараты (по возможности, после консультации с врачом).

При повышенной психоэмоциональной возбудимости бывает достаточно назначения седативных средств или транквилизаторов (феназепам, грандаксин).

При электролитном дисбалансе эффективны препараты калия и магния (панангин).

Лечение назначают при количестве экстрасистол за сутки более 25% от общего числа сокращений по Холтеровскому мониторированию ЭКГ или при наличии серьезных жалоб и нарушений со стороны сердца. Лечение может быть медикаментозное, то есть с приемом лекарственных препаратов и хирургическое.

При первом варианте выбор препарата зависит от типа экстрасистол и от заболевания сердца, которое их могло вызвать. При наджелудочковой экстрасистолии могут быть эффективны

При желудочковой экстрасистолии применяют

Кроме перечисленных лекарственных средств существует и ряд других с подобным действием. Какой именно препарат принимать, скажет только лечащий врач, который внимательно проанализировал жалобы и все данные обследований.