какими антибиотиками лечить коронавирус в домашних условиях в легкой форме
Врач рассказал, как защититься от бактериальной пневмонии при коронавирусе
Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики
Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.
Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.
РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Риск присоединения бактериальной инфекции при заболевании COVID-19 увеличивается, если пациент попадает в стационар и при этом имеет хроническую патологию верхних и нижних дыхательных путей (например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких) или сердечную недостаточность.
КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ
В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.
Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19
По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.
Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.
ВАЖНО!
Как обезопасить себя от пневмонии?
1. Вакцинироваться от пневмококка
Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.
2. Увлажнять воздух
Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет. Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить.
Как лечить коронавирус дома
Большинство заразившихся коронавирусом — около 80 процентов — переносят недуг в лёгкой форме и лечатся дома. Тем не менее всем инфицированным необходимо наблюдение специалистов. Какое лечение назначит врач и в каких случаях все же придётся задуматься о госпитализации, разбиралась «Парламентская газета».
Как понять, что это коронавирус?
Инкубационный период коронавирусной инфекции составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 дней, предупреждает Минздрав в девятой версии временных методических рекомендаций. Для COVID-19 характерны следующие симптомы ОРВИ:
повышение температуры тела — более чем в 90 процентах случаев;
кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) — в 80 процентах случаев;
одышка — в 30 процентах случаев;
утомляемость — в 40 процентах случаев;
ощущение заложенности в грудной клетке — более чем в 20 процентах случаев.
Также могут появиться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Среди первых симптомов могут быть боли в мышцах (11 процентов), спутанность сознания (9 прцентов), головные боли (8 процентов), кровохарканье (2-3процента), диарея (3 процента), тошнота, сердцебиение. Эти симптомы могут наблюдаться и при нормальной температуре тела. Наиболее тяжёлая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования.
Что делать, если в семье кто-то заболел?
Если у кого-то из членов семьи выявили коронавирусную инфекцию, все живущие с ним должны соблюдать самоизоляцию и сдать тесты на COVID-19. При уходе за пациентом необходимо использовать маски и перчатки, а также дезинфицирующие средства. Следует как можно чаще мыть руки и открытые участки кожи, рассказала руководитель отдела клинических исследований ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Татьяна Руженцова. Её слова привело РИА «Новости».
Помещение, где находится инфицированный, каждые два часа необходимо проветривать, а несколько раз в сутки — протирать все поверхности. Заболевшему нужно выделить отдельную посуду, питаться он должен отдельно от других членов семьи.
При этом постановление главного санитарного врача Анны Поповой от 16 ноября предписывает, что все, кто контактировал с больными коронавирусом, могут покидать самоизоляцию через 14 дней без теста на COVID-19. Смысла делать анализ после проведенных дома двух недель, если у человека не появились симптомы инфекции, действительно нет, уверен член Комитета Совета Федерации по социальной политике Владимир Круглый. «Две недели — это достаточный срок, чтобы понять, заболел человек или нет. Но если есть какие-то симптомы, повышение температуры, потеря обоняния, в этом случае нужен тест», — сказал он «Парламентской газете».
Дом или больница — что решит врач?
В стационары при коронавирусной инфекции направляют больных в тяжёлом состоянии, которым нужна интенсивная терапия. Если пациентам она не требуется, а факторы риска отсутствуют, то можно лечиться дома.
При этом, согласно приказу Минздрава от 23 октября, вступившему в силу 8 ноября, медпомощь на дому оказывают при соблюдении ряда условий. У больного должна быть возможность находиться в отдельной комнате и соблюдать врачебные назначения и санитарные предписания. А если он живёт в общежитии, коммунальной квартире, а также с людьми старше 65 лет, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, — тогда его необходимо госпитализировать.
«Мониторинг здоровья пациента должен вести врач той поликлиники, к которой прикреплён пациент. Если такая возможность есть, то с помощью телемедицины», — сказал Владимир Круглый. При этом, по словам сенатора, необязательно использовать видеосвязь, можно ограничиться и аудиосвязью.
В каких случаях нужно немедленно вызывать врача или бригаду скорой пациенту расскажет наблюдающий его специалист.
Как протекает COVID-19?
Как при гриппе и других вирусных инфекциях, улучшение при COVID-19 наступает через несколько дней после проявления первых признаков, поскольку иммунная система включается в работу и нейтрализует патоген. Общее состояние больного при легкой форме заболевания улучшается на 5-6-й день, хотя потеря обоняния (этот симптом обычно появляется на 2-3-й день) и невысокая температура могут ещё сохраняться. Полное выздоровление наступает на 10-14-й день.
При средней тяжести заболевания на 5-6-й день вместо улучшения может начаться одышка, появиться сдавленность в груди и сильная слабость, температура — повыситься до 38 градусов и больше. В этом случае необходимо обратиться к врачам, так как эти симптомы говорят о поражении лёгких. Улучшение должно наступить на 12-14-й день. Полное выздоровление — на 21-30-й день.
При особо тяжёлой форме заболевания развивается опаснейшее осложнение — острый респираторный дистресс‑синдром. Это проявление дыхательной недостаточности, сопровождающееся развитием отека лёгких. Также воспаление может охватить практически все ключевые органы и даже целые системы. В этом случае необходимо подключение пациента к ИВЛ. Длительность тяжёлой формы обычно составляет 1,5-2 месяца.
Какое лечение назначат?
Для лечения COVID-19, согласно девятым методическим рекомендациям, могут быть использованы пять препаратов: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин (с азитромицином или без него) и интерферон-альфа. Применение ремдесивира возможно только в стационаре. Симптоматическое лечение включает купирование лихорадки жаропонижающими препаратами, например парацетамолом, комплексную терапию ринита и бронхита. При появлении признаков бактериальной суперинфекции врач дополнит схему лечения антибиотиком.
Назначать себе антибиотик самостоятельно ни в коем случае нельзя, предупреждают специалисты.
«Коронавирусная инфекция имеет вирусную стадию, а потом, когда вирус ослабляет иммунитет, активизируются бактерии и возникает так называемая вирусно-бактериальная смешанная пневмония. Вот здесь нужно применять антибиотик, но не раньше. Потому что сам по себе антибиотик угнетает иммунитет. То есть вы пьёте, как вам кажется, лекарство, а в этот момент ваш иммунитет страдает, и вы получаете прямо обратный эффект», — сказал председатель Комитета Госдумы по охране здоровья, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Морозов.
Лечение коронавируса
В связи с загруженностью стационаров пациентов с коронавирусной инфекцией, протекающей в легкой и средней по степени тяжести форме, оставляют лечиться на дому. Им дают четкие назначения, отслеживают состояние и корректируют терапию в зависимости от изменений. Но огромное число людей только дожидается результата тестов или лишь подозревает у себя Covid. В таких условиях лучше быть осведомленным о вариантах протекания и способах борьбы с недавно появившимся заболеванием. Подробнее расскажем про лечение коронавируса: действенные меры, используемые препараты, рекомендации терапевтов.
Существует ли лечение
По данным ВОЗ, специфических лекарственных препаратов, способных уничтожить вирус SARS-CoV-2 (возбудитель, вызывающий Covid-19), пока не зарегистрировано. Но это не значит, что к больным не применяется медикаментозная терапия. Врачи предлагают и используют разные схемы лечения, одни из которых признаются более эффективными, другие — менее. Собирается доказательная база, но вся информация носит рекомендательный характер. Огромное значение для выбора схемы имеют симптомы и соматический статус — степень тяжести, общее состояние организма больного.
Так как основные механизмы развития коронавирусной инфекции уже изучены, в основу терапии включают лекарственные препараты, способные затормозить или нейтрализовать эти механизмы. Но при этом приходится учитывать, что уничтожить вирус эти медикаменты не могут. Доказана эффективность дексаметазона, стероидного гормона, предотвращающего так называемый «цитокиновый шторм» — опасную для жизни реакцию иммунной системы на агрессивных инфекционных агентов.
В схему лечения коронавируса включают противовирусные препараты, интерфероны, антибиотики и разнообразные средства для симптоматической терапии.
Принципы лечения коронавируса
Вирус попадает в организм человека воздушно-капельным путем: через дыхательную систему и слизистые оболочки. С момента заражения до начальных симптомов проходит около недели. Начальными признаками заболевания являются общее недомогание, ломота в теле, головная боль. Дальше наступает острая фаза. Пациент испытывает озноб, появляются кашель и насморк, пропадает обоняние, повышается температура. В тяжелой форме в легких ощущается тяжесть и сдавливание, в отсутствие физических усилий возникает одышка. Некоторые пациенты жалуются на боли в животе.
Принцип лечения основан на комбинации противовирусных препаратов и антибиотических средств. Дополнительно ведется симптоматическое лечение: пациенту дают жаропонижающие, противовоспалительные средства, сорбенты. Антибиотики назначают только в случае осложнения, когда начинается активное размножение патогенной микрофлоры. При легкой форме коронавируса применять эту категорию лекарств бесполезно.
Профилактика коронавируса на рабочих местах
Распространение коронавирусной инфекции связывают с местами большого скопления людей. Для профилактики роста заболевших в рабочих коллективах предпринимают:
Осуществляется контроль изоляции заболевших сотрудников. Вместе с листком нетрудоспособности перенесший заболевание работник должен предоставить два лабораторных теста на коронавирус с отрицательным результатом.
Постельный режим
Одним из начальных симптомов коронавируса является потеря работоспособности, «разбитое» состояние, ломота в суставах и мышцах, общее недомогание. Чтобы у организма оставались ресурсы для борьбы с вирусом, необходимо соблюдать постельный режим. Это касается даже заболевания, переносимого в легкой форме.
Питание
Инфицированный вирусом организм следует беречь от нагрузок, в том числе связанных с рационом питания. На благоприятный исход лечения влияет отсутствие дефицита витаминов группы В, витаминов А, Е, D, а также жирных кислот, цинка, селена, магния, железа. То есть упор стоит делать на прием продуктов с высоким содержанием этих веществ, а не на калорийность рациона. Кроме того, питание должно быть легкоусвояемым. Важно пить много воды, чтобы компенсировать потерю жидкости организмом во время интенсивного потоотделения.
Как отслеживать температуру
Температура поднимается при переходе заболевания в острую фазу. Принимать жаропонижающие средства следует в случае, когда температура превышает отметку в 38°. Если температура поднялась до 39° и не снижается, необходимо сообщить об этом факте лечащему врачу или вызвать бригаду скорой помощи: возможно, воспалительный процесс охватил большую часть организма, требуется срочная врачебная поддержка. Температуру меряют не менее 2 раз в день, утром и вечером.
Сколько дней держится температура при коронавирусе
Повышенная температура относится к распространенным симптомам коронавируса, наряду с воспалением в носоглотке, потерей обоняния и вкуса. Отличительная особенность — стойкое удержание температуры на протяжении 5-7 дней при легкой форме болезни, до 2 и более недель — при осложненной. Жаропонижающие препараты дают временный эффект, но потом температура вновь повышается, что свидетельствует о развитии воспаления, борьбе организма с вирусной инфекцией. У детей скачки температуры могут доходить до 40°, поэтому важно отслеживать показания, регулярно проводить измерения, чтобы не пропустить опасный предел.
Жаропонижающие препараты назначает врач. Он же корректирует дозировки в зависимости от возраста и состояния больного. Для самолечения любые медикаментозные средства принимать опасно.
Среди часто назначаемых лекарств против температуры:
Изоляция
Если наличие в организме больного вируса SARS-CoV-2 подтверждено, необходимо выделить ему отдельную комнату. Важно минимизировать контакт с другими членами семьи. Уходом должен заниматься один человек, соблюдая при этом правила индивидуальной защиты. Больному коронавирусом выделяют отдельные предметы обихода, полотенца, посуду. Особенно постараться изолировать следует членов семьи старше 65 лет.
В комнате, где находится больной, необходимо ежедневно проводить влажную уборку, обрабатывать все поверхности дезинфицирующим раствором, проветривать помещение для профилактики кислородного голодания.
Когда нужно обращаться к врачу
Обращаться за консультацией к медикам обязательно следует в случае, когда начальные симптомы коронавируса проявляются у взрослых старше 65 лет, а также людей более молодого возраста с хроническими заболеваниями.
Если лечение коронавируса на дому не эффективно, наблюдается ухудшение самочувствия, лихорадочное состояние и температура выше 38° держится несколько дней без изменений, это повод для вызова на дом врача поликлиники, а также скорой или неотложной помощи. Следует следить также за состоянием дыхательной системы. Одышка, затрудненное дыхание, усиление кашля при резком скачке температуры указывает на развитие пневмонии. Обо всех негативных изменениях в состоянии необходимо подробно рассказать службе, принимающей вызов.
Почему важно разжижать кровь
Коронавирусная инфекция дает осложнения на дыхательную и сердечно-сосудистую систему. При развитии заболевания и ухудшении состояния в программу лечения включают гепарин. Фармакологическое действие препарата:
Антикоагулянтное средство в условиях стационара вводят в область живота. Это предотвращает риск кровотечения, обеспечивает мягкий, постепенный эффект. Лекарство не назначают одновременно с пенициллином, тетрациклином, сердечными гликозидами. Показатель свертываемости крови меняется в течение 12 часов после введения лекарственного средства. При необходимости инъекцию повторяют.
Рекомендации ВОЗ и Минздрава
Всемирная Организация Здравоохранения и Минздрав России регулярно обновляют версии официальных рекомендаций по лечению больных коронавирусной инфекцией. Изменения касаются списков рекомендуемых препаратов и протоколов лечения на дому для пациентов с легкой и среднетяжелой формой заболевания, в стационаре — для тяжелых пациентов.
Обобщенные рекомендации сводятся:
Противовирусные препараты для лечения коронавируса
К противовирусным средствам относятся медикаменты, предназначенные для борьбы с вирусными инфекциями. При лечении Covid-19 используют 2 типа подобных средств: против респираторных вирусов и с широким спектром активности.
Фавипиравир
Препарат разработан в Японии. Лечит инфекцию в легкой стадии, когда симптомы больше напоминают традиционную ОРВИ. Фавипиравир быстро снимает лихорадочное состояние, помогает справиться с трудностью дыхания. Но список побочных эффектов довольно обширен. Беременным принимать препарат запрещено.
Ремдесивир
Недавно созданное американское средство, которое, по утверждению производителя, позволяет сократить срок выздоровления от коронавируса до 4-5 дней с момента начала приема. Препарат пока отсутствует в рекомендациях ВОЗ, так как нет достаточной доказательной базы, подтверждающей эффективность.
Умифеновир
Давно известный препарат, ранее называвшийся «Арбидол». Он долгое время находился в перечне жизненно необходимых лекарственных средств как иммуностимулятор, но с 2011 года был переквалифицирован в противовирусный препарат. Средство включено в список возможных препаратов, используемых для лечения Covid-19 легкой формы.
Рибавирин
Подходит для лечения тяжелой инфекции. Быстро проникает в поврежденные клетки, блокирует размножение вируса. Применяется совместно с интерферонами. Выпускается в форме капсул, порошка, раствора для ингаляций.
Особенности лечения при разных формах болезни
Амбулаторная форма лечения коронавируса (на дому) применяется к тем пациентам, у которых болезнь протекает в легкой и среднетяжелой форме. При амбулаторной терапии используют 3 схемы/комбинации препаратов.
При среднетяжелом течении коронавируса добавляют коагулянт (ривароксабан) и глюкокортикостероид с иммунодепрессивным действием (дексаметазон).
Больных с тяжелой формой Covid-19 кладут в стационар.
Лечение коронавируса в стационаре
При тяжелой форме инфекции к основному противовирусному препарату фавипиравир добавляют тоцилизумаб — иммунодепрессор, моноклональное тело, предотвращающее развитие цитокинового шторма, летального ответа организма на повышенную активность вирусов. Обязательно вводят антикоагулянты для разжижения крови и улучшения кровотока, а также нестероидные противовоспалительные средства. Антибиотики применяют при устойчивом повышении температуры в течение 3 и более дней.
Лечение без антибиотиков
Применение антибиотиков для лечения коронавирусной инфекции, скорее, является исключением. Это вариант для осложненной формы. А тот же азитромицин хотя и входит в группу антибиотических средств, но применяется с другой целью. При обширном поражении легких пациента госпитализируют и лечат с кислородной поддержкой. Комплекс указанных ранее препаратов принимают от недели до 10 дней. Прекращают прием, когда нормализуется дыхательная функция, исчезают признаки воспаления.
Прием антибиотиков
В обновленных российских версиях рекомендаций по лечению коронавируса присутствует только один антибиотик — азитромицин. Препарат подавляет синтез белка микробной клетки. А в условиях борьбы организма с вирусом он способен противостоять развитию цитокинового шторма. При этом непосредственно противомикробный эффект для лечения роли не играет.
Антибиотики лечащий врач может выписать при пневмонии и развитии сопутствующих заболеваний. Присоединившаяся бактериальная инфекция становится поводом для назначения лекарственных средств группы антибиотиков. Наиболее действенно внутривенное введение препаратов.
Самые эффективные лекарства от коронавируса
Лекарственного средства, на 100 % избавляющего от коронавируса, пока не существует. Любую инфекцию лечат этиотропными препаратами — теми, что влияют на возбудитель, уничтожают его, нейтрализуют вредное воздействие вируса на организм. Этиотропное средство для борьбы с Covid-19 пока только разрабатывают.
Советы практикующих врачей
Так как коронавирусная инфекция совсем недавно пришла в нашу жизнь, достаточная доказательная база по лечению заболевания пока отсутствует. В этих условиях медики применяют разнообразные лечебные схемы без учета официальных протоколов. На выбор тактики большое влияние оказывают результаты анализов, возраст, общее состояние больного. Врачи рекомендуют не копировать назначенную знакомым и родственникам терапию. Ведь в зависимости от степени поражения организма, наличия сопутствующих заболеваний, списки лекарственных средств для двух пациентов могут сильно разниться. Не стоит поддаваться тревожным настроениям. Если следить за изменением своего состояния, вовремя обращаться к врачу, соблюдать все рекомендуемые предписания, коронавирус в большинстве случаев вполне поддается адекватному лечению.
Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях
В статье рассмотрена сочетанная инфекция SARS-CoV-2 с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей. Особое внимание уделено сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, развившейся в амбулаторных условиях. Рассмотрены патогенетические механизмы C
Abstract. Abstract. The article considers the combined infection of SARS-CoV-2 with other pathogens of lower respiratory tract infections. Special attention is paid to a mixed viral-bacterial infection that developed in an outpatient setting. The pathogenetic mechanisms of COVID-19 predisposing to the development of community-acquired pneumonia and their differential diagnostic criteria are considered. The necessity of reasonable prescribing of antibiotics is emphasized. The authors also point out the current lack of accurate data in the literature on the predominant pathogens of pneumonia in COVID-19. The algorithm of empirical antibacterial therapy of community-acquired pneumonia against the background of COVID-19 in outpatient settings is analyzed from the standpoint of modern methodological recommendations with an emphasis on dosage forms for oral administration. Indications for the appointment of macrolides, features of the clinical use of azithromycin, taking into account its spectrum of action, are considered. The advantages of azithromycin in comparison with other macrolides (clarithromycin, josamycin) are shown, its immunomodulatory and anti-inflammatory effects are considered. From the standpoint of pharmacokinetic / pharmacodynamic features, azithromycin (unlike other macrolides) has a concentration-dependent bactericidal effect, and therefore, the maximum eradication of microorganisms upon its administration is observed at a concentration that exceeds the minimum inhibitory concentration by about 10 times, while the time during which this concentration is retained, less significantly. On the one hand, this is associated with the possibility of its single use, and on the other, the degree and rate of absorption in the gastrointestinal tract directly determine the concentration of the drug in the tissues, and hence the clinical efficacy. The points of application of azithromycin in the treatment of SARS-CoV-2 infection are considered. The advantages of the dosage form of the dispersed tablet in comparison with traditional dosage forms for oral administration are evaluated. The pharmacokinetic advantages of dispersed tablets in the form of their improved bioavailability, their favorable safety profile and ease of use in various categories of patients, as well as potentially higher clinical efficacy are analyzed. For citation: Sukhanov D. S., Maryushkina V. S., Azovtsev D. Yu., Okovity S. V. Azithromycin in the complex therapy of COVID-19. Advantages and effectiveness of the use of the dispersed form in outpatient settingsм // Lechaschy Vrach. 2021; vol. 24 (9): 59-64. DOI: 10.51793/OS.2021.24.9.011
Резюме. В статье рассмотрена сочетанная инфекция SARS-CoV-2 с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей. Особое внимание уделено сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, развившейся в амбулаторных условиях. Рассмотрены патогенетические механизмы COVID-19, предрасполагающие к развитию внебольничной пневмонии и их дифференциально-диагностические критерии. Подчеркнута необходимость обоснованного назначения антибиотиков. Авторами также указано отсутствие в настоящее время в литературе точных данных о преобладающих возбудителях пневмонии при COVID-19. Проанализирован алгоритм эмпирической антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на фоне COVID-19 в амбулаторных условиях с позиций современных методических рекомендаций с акцентом на лекарственные формы для приема внутрь. Рассмотрены показания к назначению макролидов, особенности клинического применения азитромицина с учетом его спектра действия. Показаны преимущества азитромицина в сравнении с другими макролидами (кларитромицин, джозамицин), рассмотрены его иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, а также рассмотрены точки приложения азитромицина в терапии осложнений инфекции SARS-CoV-2. С позиций фармакокинетических/фармакодинамических особенностей азитромицин (в отличие от остальных макролидов) обладает зависимым от концентрации бактерицидным эффектом, а следовательно, максимальная эрадикация микроорганизмов при его введении наблюдается при концентрации, превышающей минимальную подавляющую концентрацию примерно в 10 раз, тогда как время, в течение которого сохраняется эта концентрация, менее существенно. С одной стороны, с этим связана возможность его однократного применения, а с другой – степень и скорость абсорбции в желудочно-кишечном тракте напрямую определяют концентрацию препарата в тканях, а значит, и клиническую эффективность. Оценены преимущества лекарственной формы «таблетки диспергируемые» в сравнении с традиционными лекарственными формами для приема внутрь. Проанализированы фармакокинетические преимущества диспергируемых таблеток в виде их улучшенной биодоступности, их благоприятный профиль безопасности и удобство применения у различных категорий пациентов, а также потенциально более высокая клиническая эффективность.
Клиническая картина новой коронавирусной инфекции (COVID-19) отличается вариабельностью тяжести течения от легких проявлений острой респираторной вирусной инфекции до пневмонии с острой дыхательной недостаточностью и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса и инфекционно-токсического шока [1]. Несмотря на успехи в изучении патогенеза развития ОРДС при тяжелом течении COVID-19, определяющего тяжесть состояния, течение заболевания и прогноз, определенное практическое значение сохраняет и сочетанная этиологическая роль SARS-CoV-2 в совокупности с другими возбудителями инфекций нижних дыхательных путей (вирусы, бактерии). Присоединение бактериальной инфекции может клинически манифестировать как параллельно с развитием вирусной пневмонии на начальных этапах (сочетанная вирусно-бактериальная пневмония), так и в период реконвалесценции (вторичная бактериальная пневмония), дополняя морфологическую картину вирусного (преимущественно интерстициального) поражения легочной ткани появлением внутриальвеолярной экссудации [2, 3].
В настоящее время имеется ограниченное число данных о частоте сочетанного поражения легких на фоне новой коронавирусной инфекции. По разным данным частота вирусной коинфекции на фоне COVID-19 составляет от 0% до 19% [4, 5], в то же время сочетанная вирусно-бактериальная инфекция легочной ткани встречается редко, не превышая 3,5-7,7% 7. Следует отметить недостаточное количество данных о доминирующих микроорганизмах, вызывающих микст-поражение.
Проявления дыхательной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести на фоне COVID-19 обычно связаны с основным заболеванием и не требуют антибактериальной терапии в случае отсутствия лабораторного подтверждения сочетанной вирусно-бактериальной инфекции. Прогрессирование респираторной симптоматики и явлений дыхательной недостаточности в указанной группе пациентов определяется исключительно прогрессированием вирусной инфекции, требуя респираторной поддержки в отсутствие дополнительной антибиотикотерапии.
Иная ситуация возникает при ухудшении симптоматики у амбулаторного или госпитализированного пациента на фоне клинического улучшения, что ассоциируется с рентгенологическим прогрессированием и может трактоваться как вне- или внутрибольничная пневмония, которая расценивается как вторичная бактериальная пневмония, осложняющая течение COVID-19. По данным метаанализа, проведенного Langford и соавт. (2020), включавшего 24 исследования, вторичная бактериальная инфекция регистрировалась в 14,3% случаев COVID-19, преобладая в когорте пациентов, находящихся в критическом состоянии [9]. Для подтверждения этиологической роли вторичной микрофлоры необходимо проведение идентификации возбудителя бактериологическими методами (в случае бактериальной флоры) и ПЦР (хламидийно-микоплазменная инфекция) [10].
Антибактериальная терапия показана при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение уровня прокальцитонина). В то же время при отсутствии указанных признаков бактериальной пневмонии даже положительные результаты культурального исследования в сочетании с клинической картиной могут говорить о колонизации данными возбудителями верхних дыхательных путей, особенно у пациентов с недавно перенесенной пневмонией или анатомическими аномалиями дыхательных путей [11].
Вторичная бактериальная пневмония у пациентов, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких, протекает аналогично госпитальной пневмонии и требует соблюдения принципов ее лечения: активного применения антибиотиков широкого спектра действия с охватом метициллинрезистентного стафилококка, неспорообразующих грамотрицательных бактерий (в частности, синегнойной палочки) и, возможно, других полирезистентных микроорганизмов [12].
Несмотря на относительно невысокую частоту встречаемости бактериальной инфекции на фоне COVID-19 (6,9% от общего числа больных), антибактериальная терапия была назначена более чем в 70% случаев, не имея на то достаточных оснований [9]. В то же время следует отметить и возможность развития внегоспитальной пневмонии (ВП) на фоне новой коронавирусной инфекции у пациентов, не имеющих потребности в госпитализации, что требует коррекции терапии пациентов указанной группы.
Защита нижних дыхательных путей от попадания инфекции обеспечивается механическими факторами (аэродинамическая фильтрация, дихотомическое ветвление бронхов, надгортанник, мукоцилиарный клиренс, а также кашлевой рефлекс), а также факторами врожденного и адаптивного иммунитета [13]. Внедрение SARS-CoV-2 в дыхательные пути человека вызывает подавление активности мукоцилиарного клиренса за счет ингибирования подвижности ресничек эпителия и сопровождается гибелью эпителиоцитов [14]. Вирус SARS-CoV-2 проникает через слизистую оболочку носа, гортани, бронхиального дерева и альвеол в периферическую кровь [11] с последующим поражением целевых органов – легких, органов пищеварительного тракта, сердца, почек, клетки которых экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2. Однако предполагается, что основной первоначальной мишенью вируса SARS-CoV-2 являются эпителиоциты легких. В то же время, по мнению В. А. Цинзерлинга и др. (2020), четкие данные о характере морфологических изменений при легком течении инфекции отсутствуют и, вероятно, не приводят к развитию выраженного экссудативного воспаления и катаральных явлений [15].
Основным патогенетическим механизмом инфицирования респираторных отделов легких и развития внебольничной пневмонии на фоне COVID-19 является аспирация содержимого ротоглотки. В условиях подавления мукоцилиарного клиренса под действием вируса создаются условия для интенсивного размножения и колонизации альвеол микроорганизмами, колонизирующими слизистую ротоглотки, прежде всего микрофлорой верхних дыхательных путей – S. pneumonia и H. influenzae. Менее значимым путем попадания возбудителя в альвеолы является ингаляция микробного аэрозоля, содержащего облигатно патогенные микрооорганизмы. Гематогенное и прямое распространение возбудителя из внелегочных очагов инфекции существенного значения не имеет.
Первоначальной тактической задачей терапии любой ВП является определение степени тяжести заболевания и выбор места лечения. Для этих целей в амбулаторных условиях наиболее удобной и простой в использовании является шкала CRB-65, предусматривающая категоричную оценку наличия нарушений сознания, частоты дыхания, артериального давления и возраста пациента [16]. С учетом оценки состояния пациента по указанной шкале терапия пневмонии может осуществляться в амбулаторных условиях или в условиях стационара.
Для лечения ВП используют антибактериальную терапию, адекватную респираторную поддержку, а также свое-временное выявление и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний. Независимо от места проведения лечения, основным его направлением является антибактериальная терапия, назначение которой должно быть произведено в максимально короткие сроки (не более 8 часов, а в случае тяжелого течения – не более 4 часов с момента верификации диагноза). Учитывая сложности микробиологической диагностики пневмоний, к которым относятся отсутствие мокроты, трудности определения внутриклеточных возбудителей, наличие исходной колонизации дыхательных путей, возможность приема антибактериального средства до момента выявления возбудителя, длительность получения микробиологических результатов, антибактериальная терапия имеет эмпирический характер.
Следует отметить, что терапия нетяжелой ВП на фоне COVID-19, развившейся вне стационара или в первые 48 часов с момента госпитализации, соответствует таковой внебольничной пневмонии без сочетания с новой коронавирусной инфекцией [10]. В терапии нетяжелой ВП в амбулаторных условиях предпочтение отдают монотерапии с использованием пероральных антибактериальных препаратов (АБП) с высокой биодоступностью. С учетом эмпирического назначения антибиотиков при этом заболевании, принципиально важным аспектом терапии нетяжелой ВП в амбулаторных условиях является выделение двух основных групп пациентов, различающихся по предполагаемой этиологии ВП и, соответственно, по тактике применения АБП. При разделении на указанные группы учитываются следующие факторы:
В ряде случаев важно учитывать риск инфицирования полирезистентным S. pneumoniae, в частности пребывание в соответствующих регионах и наличие детей, посещающих дошкольные учреждения. Однако выделение указанной подгруппы пациентов, требующих применения высоких доз пероральных аминопенициллинов, не нашло отражения во Временных методических рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (версия 11 от 7.05.2021).
У пациентов без сопутствующих хронических заболеваний, не принимавших за последние 3 мес системные АБП ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска инфицирования редкими или полирезистентными возбудителями, доминирующими этиологическими факторами развития ВП являются S. pneumoniae и H. influenzae. Соответственно, в качестве препарата первой линии используется представитель аминопенициллинов с высокой биодоступностью – амоксициллин, сохраняющий высокую антипневмококковую активность в 96% случаев. Однако следует иметь в виду высокую активность аминопенициллинов в отношении энтерококков (прежде всего E. faecalis) и анаэробов, что является нежелательным в терапии внебольничной пневмонии нетяжелого течения, поскольку увеличивает частоту клинически значимых расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (более 20%) и может негативно сказаться на приверженности лечению пациентов [17].
В качестве препаратов 2-й линии рассматриваются макролиды (джозамицин, кларитромицин и представитель азалидов – азитромицин). В контексте современных клинических рекомендаций представители данной группы препаратов показаны при плохой переносимости амоксициллина, а также аллергических реакциях на бета-лактамные антибиотики в анамнезе. Макролиды являются препаратами выбора при наличии клинико-эпидемиологических данных, свидетельствующих о ВП, вызванной внутриклеточнымаи возбудителями (M. pneumoniae или C. рneumoniae), ввиду отсутствия активности любых представителей класса бета-лактамов в отношении указанных патогенов. Кроме того, добавление макролидов к бета-лактамным антибиотикам при стартовой терапии нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов улучшает прогноз и снижает длительность пребывания в стационаре, делая оправданной в данной ситуации комбинированную антибактериальную терапию. Следует отметить меньшую частоту побочных реакций со стороны ЖКТ на фоне применения макролидов в сравнении с пероральными аминопенициллинами (5% у азитромицина vs более 20% у амоксициллина), что позволяет считать их одними из наиболее безопасных АБП.
При внутригрупповом сравнении препаратов следует отметить более высокую активность кларитромицина и особенно азитромицина в отношении H. influenzae, которая занимает второе место по частоте возбудителей ВП и устойчивость которой к амоксициллину в РФ превышает 10% [13]. Следует подчеркнуть практически полное отсутствие описанных резистентных к азитромицину штаммов в РФ, а также высокую активность препарата в отношении M. сatarrhalis, вызывающей ВП у больных обструктивными заболеваниями легких. Следует также учитывать, что кларитромицин рекомендован Маастрихтским соглашением в схемах эрадикации H. pylori, что, при широком его использовании, будет способствовать росту частоты неудач эрадикационной терапии и делает неоправданным его широкое применение в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Дополнительными преимуществами азитромицина являются возможность приема 1 раз в сутки и длительный постантибиотический эффект, связанный с сохранением терапевтических концентраций препарата в тканях до 7 сут после прекращения приема, что обосновывает терапию короткими курсами.
Определенные преимущества в лечении ВП имеет и 16-членный макролид джозамицин, имеющий крупные размеры молекулы, что ограничивает активное выведение препарата из бактериальной клетки S. рneumoniae, препятствуя формированию резистентности к препарату по указанному механизму. В то же время существенным механизмом резистентности к макролидам остается модификация мишени, т. е. метилирование аденина в 23S-РНК рибосомальной 50S-субъединицы, которое не зависит от размера молекулы [18]. Недостатками джозамицина являются относительно высокая цена и необходимость двух- или трехкратного приема в течение суток. Вышесказанное свидетельствует об отсутствии видимых преимуществ джозамицина в сравнении с азитромицином.
Дополнительно следует отметить и неантибактериальные иммуномодулирующие эффекты макролидов и, в частности, азитромицина [19]. Активируя бактерицидные свойства нейтрофилов и макрофагов на начальных этапах патологического процесса, на этапах разрешения воспаления азитромицин способствует апоптозу нейтрофилов, препятствуя выбросу медиаторов воспаления, вторичной альтерации тканей и хронизации процесса, а также подавлению так называемого окислительного «взрыва», в результате чего уменьшается образование высокоактивных соединений кислорода, в первую очередь оксида азота, которые также способны повреждать клетки и ткани.
Следует отметить, что макролиды ингибируют как синтез, так и секрецию провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1, 6, 8, фактора некроза опухоли альфа, а также усиливают секрецию противовоспалительных цитокинов (интерлейкины-2, 4, 10) [20]. Азитромицин, в отличие от ряда других макролидов, например кларитромицина, уже на раннем этапе способен подавлять продукцию интерлейкина-8, трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и моноцитов [21]. Кроме того, в литературе активно обсуждались стимуляция альвеолярных макрофагов азитромицином и повышение резистентности эпителиальных клеток дыхательных путей, что ускоряет разрешение воспаления [22].
Помимо рекомендованного применения азитромицина в терапии внебольничной пневмонии, осложнившей течение новой коронавирусной инфекции (по данным последней версии Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (версия 11 от 7.05.2021)), в обзоре D. Echeverría-Esnaletal (2021) описываются 7 возможных точек приложения препарата и при неосложненной COVID-19 [23]. Среди возможных механизмов его действия, включающего противовирусную и противовоспалительную активность, описываются нарушение связывания и эндоцитоза SARS-CoV-2 с рецептором ангиотензинпревращающего фермента, снижение активности CD4+ Т-лимфоцитов и подавление продукции провоспалительных цитокинов, снижение пролиферации фибробластов и подавление синтеза коллагена, а также стабилизация трансэпителиального барьера клеток респираторного эпителия и улучшение мукоцилиарного клиренса [23, 24]. Подчеркивается, что применение азитромицина при COVID-19 представляется перспективным, однако имеется недостаточно данных о его изолированной эффективности.
На фармацевтическом рынке РФ присутствуют как пероральные (таблетки, суспензия, капсулы, таблетки диспергируемые), так и парентеральные (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий) лекарственные формы препарата азитромицин для системного применения.
Для лечения инфекций в амбулаторной практике основным способом введения препаратов остается пероральный. Следует отметить отсутствие видимых преимуществ парентерального применения АБП в лечении нетяжелых инфекций, что было показано на примере бета-лактамных антибиотиков [25]. Внутривенное введение препаратов, в том числе и азитромицина, показано только при тяжелой пневмонии при развитии централизации кровообращения и выраженном нарушении процессов всасывания в ЖКТ.
Одним из существенных требований к пероральным лекарственным формам является высокая биодоступность [26]. В частности, при сравнении ампициллина и амоксициллина, имеющих одинаковый спектр антибактериальной активности, первый не подходит для перорального применения ввиду низкой биодоступности, что снижает концентрацию препарата в системном кровотоке, параллельно увеличивая степень его негативного воздействия на нормальную микрофлору ЖКТ.
Одним из путей повышения биодоступности при пероральном введении препаратов, в частности азитромицина, является их применение в форме таблеток, диспергируемых в соответствующем растворителе с образованием перед применением суспензии, т. е. таблеток диспергируемых. Данная лекарственная форма обеспечивает равномерную дисперсию частиц действующего вещества, отличаясь от суспензий, применение которых у взрослых ограничивает необходимость соблюдения оптимального соотношения «антибиотик/стабилизатор», что не позволяет создать суспензию с высокой концентрацией активного вещества [27]. Таблетки диспергируемые производятся по технологии прессования с применением гранулирования, что, в отличие от традиционных пероральных лекарственных форм, обеспечивает большую равномерность дозирования и, как следствие, предсказуемость фармакокинетики. Указанная лекарственная форма в течение короткого времени образует в водной среде дисперсную взвесь частиц (суспензию) с быстрым и равномерным высвобождением действующего вещества. Следует отметить, что диспергируемые таблетки в целом имеют более стабильную кинетику растворения и меньшую зависимость от pH среды в сравнении с традиционными формами [27].
Основные преимущества диспергируемых таблеток были показаны на примере бета-лактамных антибиотиков и тетрациклинов, однако являются справедливыми и для других лекарственных препаратов, выпускаемых в аналогичной лекарственной форме [27, 28].
Среди преимуществ таблеток диспергируемых отмечена улучшенная биодоступность, связанная с увеличением абсорбции препарата в тонкой кишке, которая сочеталась с улучшенной переносимостью. Несмотря на то, что в отличие от бета-лактамных антибиотиков макролиды неактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, представители которых входят в состав нормальной микрофлоры кишечника, они могут вызывать расстройства со стороны ЖКТ, обусловленные прямой стимуляцией моторики через мотилиновые рецепторы (мотилинподобное действие) [18]. По-видимому, при уменьшении времени пребывания препарата в кишечнике и увеличении степени его абсорбции с уменьшением остаточных количеств, возможность возникновения указанного побочного эффекта будет уменьшаться.
С позиций фармакокинетических/фармакодинамических особенностей азитромицин (в отличие от остальных макролидов) обладает зависимым от концентрации бактерицидным эффектом, а следовательно, максимальная эрадикация микроорганизмов при его введении наблюдается при концентрации, превышающей минимальную подавляющую концентрацию примерно в 10 раз, тогда как время, в течение которого сохраняется эта концентрация, менее существенно. С одной стороны, с этим связана возможность его однократного применения, а с другой – степень и скорость абсорбции в ЖКТ напрямую определяют концентрацию препарата в тканях, а значит, и клиническую эффективность. Исходя из этого, применение азитромицина в форме диспергируемых таблеток может оказаться более клинически эффективным в сравнении с таблетками, покрытыми оболочкой.
Азитромицин в форме диспергируемых таблеток представлен, в частности, российским лекарственным препаратом Азитромицин Экспресс в рамках линейки антибиотиков «Экспресс», которая включает в себя также препараты Амоксициллин Экспресс, Амоксициллин + Клавулановая кислота Экспресс, Доксициклин Экспресс и Цефиксим Экспресс.
Нельзя не отметить удобство применения лекарственной формы в виде диспергируемых таблеток, что связано с возможностью диспергирования таблетки в растворителе с приготовлением суспензии и отсутствием необходимости проглатывания таблетки целиком [29]. Это актуально при крупном размере таблетки, в детском возрасте, а также при наличии у пациента дисфагии той или иной степени выраженности. Следует отметить, что использование лекарственного препарата в форме суспензии неизбежно увеличивает риск ошибок дозирования [27]. Это, с одной стороны, может привести к недостаточной эффективности препарата в связи с уменьшением его концентрации в легочной ткани, а с другой – увеличить риск неблагоприятных побочных реакций со стороны ЖКТ. Применение таблеток диспергируемых позволяет исключить возможность этих ошибок в связи с тем, что одна доза суспензии полностью представлена в одной диспергируемой таблетке.
Следует также учитывать, что применение пероральной лекарственной формы азитромицина в форме таблетки диспергируемые рекомендуется при лечении нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов в случае, если госпитализация произошла по немедицинским показаниям (например, невозможность обеспечить адекватное лечение амбулаторно).
С позиций рациональной антибиотикотерапии важно отметить недопустимость использования фторхинолонов на амбулаторном этапе в качестве препаратов 1-й линии лечения ВП. Это связано как с ростом резистентности к ним возбудителей, так и с неблагоприятным профилем безопасности этих препаратов, что требует тщательного мониторинга неблагоприятных побочных эффектов. В частности, по данным С.Н. Козлова и др. (2016) резистентность S. pneumoniae к левофлоксацину составила примерно 16% с тенденцией к дальнейшему росту [30]. При этом проявления кардио-, нейро- и артротоксичности должны ограничивать их амбулаторное применение [26]. Следует также отметить востребованность «респираторных» фторхинолонов в терапии туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя с неуклонным ростом резистентности к ним, что делает необходимым держать эти препараты в резерве (2-я и 3-я линия терапии), по возможности не применяя на амбулаторном этапе лечения.
В заключение следует подчеркнуть возможность развития ВП в условиях высокой заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), требующих обязательного назначения эмпирической антибактериальной терапии. Одним из стартовых препаратов терапии ВП в амбулаторных условиях является азитромицин, проявляющий высокую антибактериальную активность в отношении актуальных возбудителей, включая внутриклеточные патогены, а также воздействующий на ряд звеньев патогенеза патологического процесса, вызванного самим коронавирусом. Оптимальной лекарственной формой азитромицина являются диспергируемые таблетки, имеющие преимущества фармакокинетики, удобство применения и, вероятно, более высокую клиническую эффективность.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
* ФГБОУ ВО СПбГХФУ Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
** СПбГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 12», Санкт-Петербург, Россия
Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях/ Д. С. Суханов, В. С. Марьюшкина, Д. Ю. Азовцев, С. В. Оковитый
Для цитирования: Суханов Д. С., Марьюшкина В. С., Азовцев Д. Ю., Оковитый С. В. Место азитромицина в комплексной терапии COVID-19. Преимущества и эффективность применения диспергируемой формы в амбулаторных условиях // Лечащий Врач. 2021; т. 24 (9): 59-64. DOI: 10.51793/OS.2021.24.9.011
Теги: коронавирусная инфекция, осложнения, макролиды