какое инфекционное заболевание может протекать в трех формах кожной легочной и кишечной
Сибирская язва
Происхождение названия
Сибирская язва, известная с древнейших времен под названиями «священный огонь», «персидский огонь» и др., неоднократно упоминалась в сочинениях античных и восточных писателей и учёных. Подробное описание клиники этой болезни было сделано французским врачом Мораном в 1766 году. В дореволюционной России в виду преимущественного распространения в Сибири это заболевание получило название «сибирская язва», когда русский врач С. С. Андреевский в 1788 году описал в сочинении «О сибирской язве» крупную эпидемию этой инфекции в западносибирских губерниях, а в опыте самозаражения установил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал возможность её передачи от животных к людям.
Возбудитель
Возбудитель заболевания был почти одновременно описан в 1849—1850 годах сразу тремя исследователями: А. Поллендером, Ф. Брауэллем и К. Давеном. В 1876 году Р. Кох выделил его в чистой культуре. Из всех патогенных для человека бактерий возбудитель сибирской язвы был открыт первым. Общепринятое на сегодняшний день наименование сибирской язвы — антракс, от др.-греч. ἄνθραξ «уголь, карбункул»: такое название было дано по характерному угольно-чёрному цвету сибиреязвенного струпа при кожной форме болезни.Возбудитель сибирской язвы — бацилла Bacillus anthracis. Она представляет собой крупную спорообразующую грамположительную палочку размером 5—10 × 1—1,5 мкм. Бациллы сибирской язвы хорошо растут на мясопептонных средах, содержат капсульный и соматический антигены и способны выделять экзотоксин, представляющий собой белковый комплекс, состоящий из вызывающего отёк (повышение концентрации цАМФ), протективного (взаимодействует с мембранами клеток, опосредует активность других компонентов) и летального (цитотоксический эффект, отёк лёгких) компонентов. Капсула — антифагоцитарная активность.Сибиреязвенная бактерия вне организма при доступе кислорода образует споры, вследствие чего обладает большой устойчивостью к высокой температуре, высушиванию и дезинфицирующим веществам. Споры бактерий сибирской язвы могут сохраняться годами; пастбище, заражённое испражнениями и мочой больных животных, может долгие годы сохранять сибиреязвенные споры. Вегетативные формы сибиреязвенной палочки быстро погибают при кипячении и воздействии обычных дезинфектантов. При автоклавировании споры при температуре 110 °C гибнут лишь через сорок минут. Сухой жар при температуре 140 °C убивает споры через два с половиной — три часа. Прямые солнечные лучи споры сибирской язвы выдерживают в течение десяти — пятнадцати суток. Спороцидным действием обладают также активированные растворы хлорамина, горячего формальдегида, перекиси водорода.
Эпизоотология
Источником инфекции являются больные сельскохозяйственные животные: крупный рогатый скот, лошади, ослы, овцы, козы, олени, верблюды, у которых болезнь протекает в генерализованной форме. Домашние животные — кошки, собаки — мало восприимчивы.
Сибирская язва у животных характеризуется следующими особенностями:
Крупный рогатый скот и лошади: как правило протекает остро и подостро. Характеризуется: (септическая форма) резким повышением температуры, апатией, снижением продуктивности, отеками головы, шеи и подгрудка; (кишечная форма) апатией, отказом от корма, кровавой диареей и рвотой, тимпанией.
Свиньи: (ангинозная форма) встречается только у свиней и протекает бессимптомно; изменения можно обнаружить только при ветеринарно-санитарной экспертизе туш по характерному катарально-геморрагическому воспалению лимфатических узлов. Эпизоотии сибирской язвы территориально привязаны к почвенным очагам — хранилищам возбудителей. Первичные почвенные очаги образуются в результате непосредственного инфицирования почвы выделениями больных животных на пастбищах, в местах стойлового содержания животных, в местах захоронения трупов (скотомогильники) и т. п. Вторичные почвенные очаги возникают путём смыва и заноса спор на новые территории дождевыми, талыми и сточными водами. Заражение может произойти при участии большого числа факторов передачи. К ним относятся выделения из шкуры больных животных, их внутренние органы, мясные и другие пищевые продукты, почва, вода, воздух, предметы внешней среды, обсеменённые сибиреязвенными спорами.Восприимчивость к сибирской язве у человека не зависит от возрастных, половых и других физиологических особенностей организма; она связана с путями заражения и величиной инфицирующей дозы.
Патогенез
Воротами инфекции для сибирской язвы обычно является повреждённая кожа. В редких случаях бацилла внедряется через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения возбудителя в кожу возникает сибиреязвенный карбункул в виде очага серозно-геморрагического воспаления с некрозом, отёком прилегающих тканей и регионарным лимфаденитом. Местный патологический процесс обусловлен действием экзотоксина сибиреязвенной палочки, отдельные компоненты которого вызывают выраженные нарушения микроциркуляции, отёк тканей и коагуляционный некроз. Вне зависимости от входных ворот инфекции первая стадия представляет собой локализованное поражение регионарных лимфатических узлов, вторая стадия — генерализацию процесса. Генерализация инфекции с прорывом возбудителей сибирской язвы в кровь и развитием септической формы происходит при кожной форме сибирской язвы чрезвычайно редко. Сибиреязвенный сепсис обычно развивается при внедрении возбудителя через слизистые оболочки дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. В этих случаях нарушение барьерной функции трахеобронхиальных или мезентериальных лимфатических узлов приводит к генерализации процесса. Бактериемия и токсинемия могут явиться причиной развития инфекционно-токсического шока.
В основе патогенеза лежит действие экзотоксина возбудителя, который состоит, по крайней мере, из трёх компонентов или факторов:
Смесь I и II факторов вызывает увеличение воспалительной реакции и отёка за счёт увеличения проницаемости капилляров. Смесь II и III факторов усиливает действие летального фактора и приводит к гибели морских свинок, крыс и мышей. Смесь трёх факторов сибиреязвенного токсина (I, II, III) оказывает воспалительное (эдематозное) и летальное действие.Морфологической сущностью сибиреязвенного сепсиса является острое серозно-геморрагическое, геморрагическое, реже — фибринозно-геморрагическое воспаление. Лейкоцитарная реакция в очагах воспаления при сепсисе выражена слабо или отсутствует. В органах иммуногенеза (селезёнка, лимфоузлы, вилочковая железа) имеется подавление иммунной защиты организма с замещением лимфоидной ткани макрофагами и наличие примитивной защитной реакции в виде макрофагального незавершенного фагоцитоза возбудителя.
Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода колеблется от нескольких часов до дней, чаще всего составляет 2—3 дня. Заболевание может протекать в локализованной (кожной) или генерализованной (легочной и кишечной) форме.
Кожная форма сибирской язвы
Септическая форма сибирской язвы
Септическая форма встречается довольно редко. Заболевание начинается остро с потрясающего озноба и повышения температуры до 39—40 °C. Наблюдаются выраженные тахикардия, одышка, тахипноэ, боли в груди и кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты. Определяются признаки пневмонии и плеврального выпота. При развитии инфекционно-токсического шока возникает геморрагический отёк лёгких. В крови и мокроте обнаруживают большое количество сибиреязвенных бактерий. У части больных появляются боли в животе, присоединяются тошнота, кровавая рвота, жидкий кровянистый стул. В последующем развивается парез кишечника, возможен перитонит. Обнаруживаются симптомы менингоэнцефалита. Инфекционно-токсический шок, отёк и набухание головного мозга, желудочно-кишечное кровотечение и перитонит могут явиться причиной летального исхода уже в первые дни заболевания.
Диагностика
Диагноз ставится на основе клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и бактериологический методы, а в целях ранней диагностики — иммунофлюоресцентный. Применяют также аллергологическую диагностику сибирской язвы путём внутрикожной пробы с антраксином, дающей положительные результаты после 5-го дня болезни. Материалом для лабораторного исследования являются содержимое везикул и карбункулов, а также мокрота, кровь, испражнения и рвотные массы при септической форме. Сибирскую язву различают с сапом, банальными фурункулами и карбункулами, чумой, туляремией, рожей, пневмониями и сепсисом иной этиологии.
Лечение и профилактика
Этиотропную терапию сибирской язвы проводят антибиотиками. Назначают пенициллин. В патогенетической терапии используют коллоидные и кристаллоидные растворы, плазму, альбумин, глюкокортикостероиды. Хирургические вмешательства при кожной форме болезни недопустимы: они могут привести к генерализации инфекции. Профилактические мероприятия осуществляют в тесном контакте с ветеринарной службой. Выявленных больных животных следует изолировать, а их трупы сжигать; инфицированные объекты необходимо обеззараживать. Для дезинфекции шерсти и меховых изделий применяется камерная дезинфекция. Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель. Важное значение имеет вакцинация людей и животных сухой живой сибиреязвенной вакциной. Первую вакцину изобрёл и испытал французский микробиолог и химик Луи Пастер.
Прогноз
Прогноз во многом определяется формой заболевания, в целом является условно неблагоприятным и возможен летальный исход даже при адекватном и своевременном лечении. При отсутствии соответствующего лечения кожной формы летальность составляет 10—20 %. При лёгочной форме заболевания в зависимости от штамма возбудителя летальность может превышать 90—95 %, даже при соответствующем лечении. Кишечная форма — около 50 %. Сибиреязвенный менингит — 90 %.
Эпизоотологическая обстановка
Вспышки сибирской язвы регистрируются в России и по сегодняшний день. Так 23 июля 2016 года появилось извещение ветеринарного надзора о падеже оленей на одном участке тундры в ямальском районе. 3 августа 2016 года появились сообщения об эпидемии сибирской язвы в Ямало-Ненецком АО. Для ликвидации вспышки сибирской язвы привлекались Вооружённые Силы Российской Федерации. 9 ноября 2016 года на севере Волгоградской области, в Нехаевском районе, граничащим с Ростовской и Воронежской областями был установлен случай падежа коровы
Инфекционные болезни
На долю инфекционных болезней приходится 20-40% от общего числа всех заболеваний человека. Изучением, вопросами профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний занимаются такие микробиологические и медицинские дисциплины, как урология, венерология, эпидемиология, терапия, гинекология, фтизиатрия, иммунология, отоларингология, вирусология и, конечно, раздел медицины «инфекционные болезни».
На сегодняшний день число известных науке инфекционных заболеваний превышает 1200, и эта цифра постоянно увеличивается. Человек на протяжении всей своей жизни контактирует с несчетным количеством микроорганизмов. Тем не менее, лишь 1/30000 часть микробов является возбудителями инфекционных заболеваний. Это грибки, бактерии, риккетсии и вирусы, обладающие патогенными свойствами. Интенсивность распространения инфекционных болезней зависит, в основном, от социально-бытовых факторов: условий труда, питания, жилищных условий, культурного и экономического уровня населения.
Процесс протекания инфекционных заболеваний
В развитии патологического процесса выделяют несколько основных стадий:
Для многих инфекционных болезней человека (оспа, тиф, грипп, скарлатина, дифтерия и др.) характерно развитие осложнений в период болезни. После перенесенной инфекционной болезни человек на некоторое время или навсегда становится невосприимчивым к воздействию ее возбудителей (приобретает иммунитет).
Классификация инфекционных болезней
Инфекционные заболевания человека, в зависимости от определенного механизма передачи и места преимущественной локализации процесса делятся на следующие группы:
По природе возбудителей инфекционные заболевания подразделяются на:
Среди всех инфекционных болезней выделяют ряд особо опасных инфекций, называемых карантинными. Они характеризуются склонностью к быстрому распространению, высокой степенью заразности, тяжелым эпидемическим течением и большим риском быстрого летального исхода. Всемирной организацией здравоохранения к этой группе отнесены натуральная оспа (считается искорененной в мире с 1980 года), чума, желтая лихорадка (и сходные с ней по эпидемиологии лихорадки Марбург и Эбола), холера. В России особо опасными инфекционными заболеваниями считаются также сибирская язва и туляремия.
Способы инфицирования, лечения и профилактики инфекционных заболеваний
Лечение инфекционных заболеваний обычно проводится в специализированных отделениях стационаров, в легких случаях возможно лечение в домашних условиях. Строгое соблюдение противоэпидемического режима является обязательным условием. Современная медицина создала и успешно использует большое число эффективных лекарственных средств. Это антибиотики, вакцины (применяются для профилактики инфекционных заболеваний), иммуноглобулины различного рода, бактериофаги и т.д.
Профилактика инфекционных болезней не менее важна, чем лечение инфекционных заболеваний. Большое значение придается воспитанию чистоплотности у людей. Обыкновенное мытье рук после посещения уборной, выполнения грязной работы, перед едой уже может уберечь от многих кишечных инфекций. Кроме того, источником инфекции могут быть не только места общего пользования, но и деньги, поручни в транспорте, поверхность прилавков и многое другое. Купленные фрукты и овощи могут быть источником гельминтов и других опасных микробов, поэтому их обязательно нужно тщательно вымывать перед употреблением. Инфекционными носителями являются тараканы и грызуны, для борьбы с которыми промышленность производит разнообразные средства, которыми необходимо обрабатывать места их скопления и распространения. Нельзя сбрасывать со счетов комаров и клещей. Эти насекомые особенно опасны, так как переносят не только энцефалит и малярию, но и СПИД вместе с кровью инфицированного человека. Для защиты от клещей и комаров существует множество кремов и аэрозолей для нанесения на одежду, а также фумигаторов и отпугивателей.
(c) Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Чеченской Республике», 2006-2021 г. Адрес: 364038, Чеченская Республика, г. Грозный, ул. Урицкого, 2а Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Наименование | Код | Наименование |
| А 22 | Сибирская язва | — | — |
| А 22.0 | Кожная форма сибирской язвы | — | — |
| А 22.1 | Легочная форма сибирской язвы | — | — |
| А 22.2 | Желудочно-кишечная форма сибирской язвы | — | — |
| А22.7 | Сибиреязвенная септицемия | — | — |
| А22.8 | Другие формы сибирской язвы (сибиреязвенный менингит) | — | — |
| А 22.9 | Сибирская язва неуточненная | — | — |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, фельдшеры.
Категория пациентов: взрослые, беременные, дети
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2]: единой общепринятой классификации сибирской язвы не существует. В практических целях наиболее приемлемой является классификация клинических форм, основанная на клинико-патогенетическом принципе. Развитие клинической формы зависит от дозы возбудителя, пути заражения и силы иммунного ответа микроорганизма.
Клиническая форма:
· Кожная (язвенная)
· Пневмоническая (легочная, медиастинальная)
· Кишечная (абдоминальная, желудочно-кишечная)
· Ангинозная (ротоглоточная, орофарингеальная)
· Генерализованная (септическая):
— Первично-генерализованная
— Вторично-генерализованная
Тяжесть заболевания:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.
По развитию осложнений:
· неосложненная;
· осложненная.
— ИТШ
— ДВС-синдром
— Отек легких
-другие
Примеры формулировки диагноза:
При формулировке клинического диагноза необходимо указывать клиническую форму, тяжесть течения, наличие осложнения, метод и результат подтверждения заболевания.
Сибирская язва, кожная форма, среднетяжелое течение (в мазке из ПКА B.anthracis).
Сибирская язва, первично-генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 1-2 ст (Гемокультура B.anthracis).
Сибирская язва, вторично-генерализованная форма, тяжелое течение. Менингит. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 3 ст. ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции. Отек –набухание головного мозга (ПЦР ликвора ДНК B.anthracis полож.).
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3,4]
Диагностические критерии кожной формы (95-97%) [4]:
Инкубационный период при кожной форме сибирской язвы – в среднем 5 до 7 дней (1-12 дней).
Жалобы и анамнез:
· инкубационный период от 1 до 14 дней (в среднем 5-7 дней)
· острое начало заболевания
· повышение температуры тела
· головная боль
· общая слабость
· появление кожных поражений (первичных кожных аффектов).
Физикальное обследование:
— локализация ПКА: на открытых, незащищенных участках тела, в основном на руках и запястьях, лице, шее.
-количество: одиночные, но иногда могут быть два или более ПКА (в литературе описано одновременное появление 32 ПКА, развившихся на месте укусов мух-жигалок);
— метаморфоз ПКА: пятно (1 день) →папула (2-3-й дни) →везикула (3-4-й дни)→пустула с геморрагическим содержимым→язва (5-7-й дни)→корка (8-10 дни).
Рассасывание струпа занимает от нескольких недель до нескольких месяцев и не зависит от лечения.
Характерные признаки кожной формы:
· отек вокруг ПКА распространенный (выходит за одну анатомическую область);
· симптом Стефанского (при перкуссии отека отмечается студневидное дрожание);
· ПКА безболезненный (при отсутствии присоединения вторичной инфекции);
· региональный лимфаденит;
· лимфангоит не характерен.
Диагностические критерии легочной (пневмонической, медиастинальной) формы сибирской язвы (до 5% случаев):
Инкубационный период для легочной формы сибирской язвы колеблется в пределах от 1-40 дней ( возможен до 60 дней).
Жалобы и анамнез:
Жалобы и анамнез:
· повышение температуры;
· головная боль;
· тошнота;
· рвота (с кровью);
· отсутствие аппетита;
· слабость;
· боль в животе;
· жидкий стул (с кровью).
Физикальное обследование:
· гипертермия;
· рвота с кровью;
· диарея с кровью;
· выраженный асцит;
· боли по ходу кишечника (больше в правой половине живота);
· признаки острого живота (симптомы раздражения брюшины);
· ИТШ;
· летальность 40% в течение 2-5 дней (12-15).
Диагностические критерии ангинозной (ротоглоточной) формы сибирской язвы (до 5% случаев):
· редкая форма сибирской язвы (12).
Жалобы и анамнез:
· боль в горле;
· нарушение глотания;
· боль в увеличенных лимфузлах с пораженной стороны шеи.
Физикальное обследование:
· ПКА на слизистой оболочке рта, языка, миндалин или задней стенке глотки;
· диаметр ПКА 2-3 см;
· ПКА покрыт серым налетом;
· ПКА окружен обширным отеком;
· отек пораженной миндалины;
· увеличение и болезненность лимфузлов с пораженной стороны;
· обструкция дыхательных путей;
· осложнение: ОРДС;
· высокая летальность (15).
Диагностические критерии генерализованной (септической) формы сибирской язвы:
· высокая температура;
· выраженная интоксикация;
· признаки инфекционно-токсического шока, токсемия и шок с последующей смертью через непродолжительное время (17);
· менингит (геморагический);
· летальность достигает 100%(12, 17).
Предположительный случай кожной формы сибирской язвы (А22.0) ставится при остром заболевании, сопровождающемся острой лихорадкой и интоксикацией и безболезненным первичным кожным аффектом, перифокальным или распространенным отеком, на одном из следующих этапов развития:
· Папула;
· Пустула (геморрагическая);
· Язва (плоская, сухая с черным плотным струпом на дне, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии);
· Черный плотный струп.
Предположительный случай легочной (пневмонической/медиастинальной) формы сибирской язвы (А22.1) ставится при остром тяжелом заболевании без ринореи и боли в горле, сопровождающемся как минимум двумя из следующих признаков:
· высокая лихорадка;
· мышечные боли;
· признаки ИТШ;
· признаки ДВС и быстро развивающейся тяжелой геморрагической пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью, характеризующейся как минимум тремя из следующих признаков:
· отек легких;
· боль в груди (плевритная);
· легочные инфильтраты (клинические признаки и/или изменения на рентгенограмме);
· плевральный выпот;
· мокрота с кровью;
· увеличение медиастинальных лимфоузлов (расширение средостения на рентгенограмме).
Предположительный случай кишечной (абдоминальной) формы сибирской язвы (А22.2) ставится при остром тяжелом заболевании, сопровождающемся высокой лихорадкой, признаками ИТШ и ДВС и не менее чем тремя из следующих признаков:
· сильные боли в животе;
· кровавая рвота;
· кровавая диарея;
· асцит.
Предположительный случай ротоглоточной (орофарингиальной. ангинозной) формы сибирской язвы (А22.8) ставится при остром тяжелом заболевании, сопровождающемся высокой лихорадкой и развитием признаков ИТШ и тяжелого язвенно-некротического процесса (первичного аффекта) в ротоглотке, обычно одностороннего и как минимум одним из следующего:
· выраженный односторонний или двусторонний отек шеи;
· шейный лимфаденит.
Вероятный случай для всех форм сибирской язвы ставится при соответствии определению предположительного случая и наличии одного из следующего:
1) Пребывание или проживание больного в течение 2-х недель до заболевания на территории неблагополучной по сибирской язве (где регистрируются случаи заболевания сибирской язвой людей или животных) и одно из следующего:
· контакт с животными или участие в разделке больного животного;
· приготовление и употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса,
Участие в закупе, транспортировке и переработке продуктов животноводства:
· участие в уборке помещений или территории на которой содержатся (содержались) сельскохозяйственные животные;
· укусы крупных кровососущих насекомых.
Участие в земляных работах, или иных работах связанных с почвой,
2) Контакт с мясом, шкурами животных, привезенных с территории, неблагополучной по сибирской язве:
· эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем сибирской язвы;
· положительный результат кожной аллергической пробы у не вакцинированных лиц;
· обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка.
Подтвержденный случай для всех клинических форм сибирской язвы ставится при исследовании соответствующего клинического материала (содержимое пустул, тканевой материал из под струпа, кожный или эндоскопический биоптат, цереброспинальная жидкость, плевральная жидкость, мокрота, кровь, рвотные массы или испражнения) с получением как минимум одного из следующих результатов:
· выделение Bacillus anthracis;
· положительный результат ПЦР;
· положительный результат серологических исследований (ИФА).
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
· проводится определение предположительного и вероятного случая сибирской язвы;
· транспортировка больного с предположительным или вероятным случаем сибирской язвы в инфекционный стационар (инфекционное отделение многопрофильного стационара).
Требования к транспортировке больного с ООИ (сибирской язвой):
· транспортировку больного ООИ осуществить эвакуационными бригадами на специальном санитарном транспорте, формируемом на основе линейных бригад скорой медицинской помощи;
· действия бригады при транспортировке больного ООИ должны осуществляться с соблюдением строгого противоэпидемического режима и санитарно- эпидемиологического режима скорой помощи на случай выявления больного с ООИ;
· транспортировка должна осуществляться по строго разработанному маршруту движения спецтранспорта по доставке больного в инфекционный стационар;
· на территории инфекционного стационара выделить специально оборудованную площадку для обработки и дезинфекции специального санитарного транспорта.
Алгоритм действий врача при госпитализации больного с подозрением на сибирскую язву
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Применить стандартное определение случая
Схема оповещения при сибирской язве при выявлении врачом стационара
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий, проводимых в стационаре:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови;
· бактериоскопический;
· бактериологический;
· ИФА;
· ПЦР
| Метод | Показания | Уровень доказа- тельности |
| Бактериоскопический | Пациенты с клиническими Симптомами для определения нозологии в день поступления | А |
| Бактериологический | Пациенты с клиническими симптомами для определения нозологии в первые 3 суток | А |
| Серологический ( ИФА) | Пациенты с клиническими симптомами для определения нозологии | А |
| Молекулярно-генетический метод (ПЦР) | Пациенты с клиническими симптомами для определения нозологии | А |
| Биохимический | Пациенты с клиническими симптомами для определения степени тяжести. | А |
| Общеклинический (гематологический) | Пациенты с клиническими симптомами для определения степени тяжести | С |
Взятие проб в зависимости от формы сибирской язвы [13]:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Лабораторные исследования:
· ОАК – нормо—лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз, ускоренная СОЭ;
· анализ спинно-мозговой жидкости: цитоз нейтрофильный, белок повышен,Реакция Панди + + + +;
· бактериоскопия обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка (вероятный случай);
· бактериологический метод: выявление B.anthracis из крови, мокроты, рвотных масс и др. биологического материала больного (подтвержденный случай);
· ПЦР: положительный результат (подтвержденный случай);
· ИФА: выявление в крови специфических антител класса IgM, IgG (подтвержденный случай), класса IgG (поздний период болезни, ретроспективная диагностика, в случае подтвержденного перенесенного заболевания в анамнезе или вакцинации указывает на наличие иммунитета к сибирской язве (постинфекционного или поствакцинального);
· рентгенография грудной клетки: наличие легочных инфильтратов, плеврального выпота, увеличение медиастинальных лимфоузлов (расширение средостения);
· ЭКГ: нарушение ритма и проводимости сердечной деятельности.
Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при явлениях менингита;
· консультация пульмонолога – при наличии признаков плеврита, пневмонии;
· консультация хирурга – при выраженных болях в животе, асците, гемоколите желудочно-кишечном кровотечении;
Диагностический алгоритм сибирской язвы (схема)
Алгоритм ведения больных с первичным кожным аффектом
Противоэпидемические мероприятия:
· обязательная изоляция больного;
· влажная уборка с использованием 0,5 % раствор хлорамина;
· в медицинских организациях при обслуживании больного с легочной формой персонал должен работать в костюме биологической защиты, включающий одноразовый халат, маску, очки, защитный экран, резиновые перчатки, шапочку в медицинских организациях при обслуживании больного с кожной формой персонал должен работать в костюме биологической защиты, включающий одноразовый халат, маску, резиновые перчатки, шапочку
Да, их нет на ПМСП.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования |
| Рожа | Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с четкими границами, отеком, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ) | Консультация инфекциониста |
| Флегмона | Общие симптомы: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, эритема с отеком, флюктуацией, изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ) | Консультация хирурга |
| Эризипелоид (рожа свиней) |
инфекциониста
или дерматолога
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Вакцина против сибирской язвы (A vaccine against anthrax) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Декстран (Dextran) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нимесулид (Nimesulide) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Рифампицин (Rifampicin) |
| Стрептомицин (Streptomycin) |
| Тетрациклин (Tetracycline) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (J01DH) Карбапенемы |
| (J01MA) Фторхинолоны |
| (J01DD) Цефалоспорины третьего поколения |
| (J01DE) Цефалоспорины четвертого поколения |
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечения сибирской язвы на амбулаторном уровне не проводится
Лечение всех больных сибирской язвой проводится только в условиях стационара.
Цели лечения:
· элиминация возбудителя;
· борьба с интоксикацией;
· профилактика и лечение осложнений;
· санация первичного кожного аффекта.
Немедикаментозное лечение:
· охранительный режим;
· обильное питье;
· легкоусвояемая диета.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
Этиотропная терапия кожной формы сибирской язвы (легкое, среднетяжелое течение):
Препарат выбора per os:
· ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов
Альтернативные препараты per os:
· доксициклин 100 мг per os каждые 12 часов;
· амоксициллин 500 мг каждые 8 часов;
· кларитромицин 500 мг per os каждые 12 часов;
· ампициллин 500 мг каждые 4–6 часов
Курс лечения – 7 дней.
Этиотропное лечение других форм сибирской язвы (курс лечения 10-14 дней):
· ципрофлоксацин 200 мг внутривенно каждые 12 часов.
Др. фторхинолоны в/в
В сочетании с антибиотиками, эффективными в отношении сибирской язвы (ампициллин, клиндамицин, рифампицин, гентамицин, амикацин, карбопенемы)
· доксициклин.
200 мг вначале, затем 100 мг каждые 12 часов per os.
В сочетании с антибиотиками, эффективными в отношении сибирской язвы (ампициллин, рифампицин, гентамицин, амикацин, карбопенемы, при развитии менингита – рифампицин, хлорамфеникол).
Этиотропная терапия детей:
· ципрофлоксацин 10-15 мг/кг х 2 раза в день в/в (до 1000 мг) детям;
· доксициклин 5 мг/кг в день х 2 раза в день (детям до 8 лет);
· амоксициллин 80 мг/кг (до 1500 мг в день) детям.
После получения клинического эффекта (нормализация температуры, регресс клинических проявлений) переход на пероральные среднетерапевтические дозы антибактериальных препаратов (при тяжелых формах и развитии осложнений отмена антибиотиков проводится не ранее 10 дня со дня нормализации температуры) [10].
Другие виды лечения
Применение сибиреязвенного глобулина не рекомендуется.
Схема применения антибактериальных препаратов при лечении сибирской язвы.
антибиотика
взрослых
на
Для лечения в угрожающих жизни случаях у пациентов с аллергией на пенициллин, рекомендуется сочетание фторхинолонов с двумя дополнительными агентами, которые хорошо проникают в спинномозговую жидкость.
· сочетание пенициллина с клиндамицином или кларитромицина предлагается для лечения легочной формы сибирской язвы.
· сочетание пенициллина с рифампицином или ванкомицином предлагается для лечения сибиреязвенного менингоэнцефалита.
· сочетание пенициллина с стрептомицином или другим аминогликозидами предлагается для лечения желудочно-кишечного сибирской язвы (15).
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки |
| Антибиотик, биосинтетические пенициллины | Бензилпеницилл натриевая соль | Активен в отношении Аэробных Спорообразующих бактерий – Bacillus anthracis; грам «+», грам «-» м/о. | Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам «-» м/о. |
| Антибиотик, комбинированный пенициллин | амоксициллин/ клавуланат | Обладает широким спектром антибактериального действия. Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | Побочные явления (очень редки и выражены слабо): нарушение функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), аллергические реакции (эритема, крапивница) |
| Левомицетин | хлорамфеникол | Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | При применении больших доз может может оказывать токсическое (повреждающее) влияние на кроветворную систему(ретикулоцитопению, гранулоци-топению ) |
| Цефалоспорины III поколения |
Дексаметазон
Гидрокортизон
десенсибилизирующей целью
препараты плазмы
крови (B05AA)
гемостаза и белково-синтетической
функции, отеке.
плазма
гемостаза и белково-синтетической
функции, отеках
(B01AВ)
Перечень основных лекарственных средств
Антибактериальные препараты:
· ципрофлоксацин 500 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В];
· доксициклин 100 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В];
· амоксициллин 500 мг порошок для приготовления раствора, таблетка [УД – В].
Солевые сбалансированные растворы:
· дисоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· ацесоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· трисоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· квартосоль 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В].
Коллоидные растворы:
· полиглюкин 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· реополиглюкин 200 мл, 400 мл флаконы [УД – В];
· рефортан 400 мл флаконы [УД – В].
Нестероидные противовоспалительные препараты при лихорадке:
· парацетамол 200 мг, 500 мг, таблетка [УД – В];
· нимесулид 100 мг, порошок, таблетка [УД – В].
Гемостатические препараты:
· этамзилат (дицинон) – в 1 мл (125 мг), ампулы 250 мг[УД – В];
· аминокапроновая кислота – флаконы 5% – 100 мл [УД – С].
Противогрибковые препараты:
· флуканозол – капс.50, 100, 150 мг; флакон, раствор для инфузий 200 мг/100 мл.
Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
· гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД – А];
· или варфарин 2,5-5 мг/сут, внутрь;
· или эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
При осложнениях (сепсис, пневмония, менингит):
· амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл; [УД – В];
· амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; [УД – В];
· цефотаксим порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г; [УД – В];
· цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г; 0,5 г; 1,0 г; 2,0 г;
· имипинем + Циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг/500 мг; порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконах 500 мг/500 мг;
· цефепим порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконе в комплекте с растворителем (лидокаина гидрохлорида 1% раствор для инъекций в ампуле 3,5 мл) 500 мг, 1000 мг;
· цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г, 0,5 г, 1 г, 2 г; порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем (вода для инъекций в ампулах 10 мл) 1000 мг; [УД – В];
· ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг. [УД – В];
· хлорамфеникол – (левомицетин сукцинат натрия) порошок д/пригот. р-ра д/в/м введения 1 г: фл. 1 шт. в компл. с растворителем [УД – В].
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: тяжелое течение кожной формы.
· генерализованные формы;
· развитие осложнений (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, угнетение сознания, нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, сознания.
Индикаторы эффективности и лечения:
· санация организма от возбудителя (отрицательные результаты бактериологического исследования и негативация ПЦР);
· нормализация температуры;
· регресс клинических проявлений (в зависимости от клинической формы);
· регресс местных воспалительных проявлений первичного кожного аффекта (отека, гиперемии; струп может сохраняться длительное время, хирургическое удаление струпа противопоказано);
· нормализация показателей ОАК, БАК, ликворограммы.
Критерии выздоровления:
· отсутствие клинических проявлений;
· эпителизация и рубцевание ПКА (язвы);
· получение 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования;
· восстановление всех жизненных функций организма.
Выписка пациентов из стационара проводится:
· при кожной форме после эпителизации язв, отторжения струпа и формирования рубца, 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования (мазков с очагов поражения) с интервалом 5 дней;
· при генерализованных формах после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологических анализов (мокроты, крови, мочи, кала) с 5-ти дневным интервалом.
Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-бактериологическом выздоровлении.
Реконвалесценты сибирской язвы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев в медицинской организации по месту прикрепления (КИЗ).
Профилактические мероприятия:
· Экстренная профилактика проводится в ранние сроки после возможного инфицирования (до 5 дней) выше указанными антибактериальными препаратами.
· Плановая вакцинация вакциной против сибирской язвы, рекомендованной в Республике Казахстан проводится лицам по показаниям:
1) работающим с живыми культурами возбудителя сибирской язвы, с зараженными лабораторными животными или исследующие материал, инфицированный возбудителем;
2)профессионально занятым предубойным содержанием скота, а также убоем, разделкой туш и снятием шкур на мясокомбинатах и убойных пунктах, рынках;
3) занятым сбором, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации: в инфекционный стационар, инфекционное отделение многопрофильного стационара (вероятный случай) независимо от формы и тяжести болезни.
Информация
Источники и литература
Информация
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1. Кулжанова Шолпан Адылгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», зав.кафедрой инфекционных болезней
2. Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций, проректор по учебной работе КазМУНО.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.