какого отношения к болезни не существует
Психологические реакции пациента на болезнь
Психологические консультации для онкологов, сохраняется анонимность
Телефон: 8-800 100-0191
(звонок по России – бесплатный, консультация круглосуточно)
Отражение болезни в переживаниях человека принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ). Оно было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Как сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания больным своего состояния.
Так, в основе концепции В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») находится представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).
Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания – своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.
Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми, которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности – «удовлетворенности собственной внешностью».
Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. «Это связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.». В этом отношении с онкологическими заболеваниями связаны наиболее сильные переживания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности.
К индивидуально-психологическим характеристикам, оказывающим влияние на специфику переживания заболевания, относятся особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования).
Существует типология способов реагирования на заболевание пациентом. Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.
Типы психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание
Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных») включает в себя 13 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.
В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации:
Во второй блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации:
Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные инструменты влияния. Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее. Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь.
Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса.
Болей, но не загоняйся: 12 типов отношения к болезни
Заболеть может каждый, но трезво оценить свое состояние и процесс выздоровления удается далеко не всем. Помогаете ли вы врачам помогать вам или всё портите? Чтобы проще было ответить на этот вопрос, ученые придумали специальную классификацию разных типов отношения к болезни: одни из них способствуют выздоровлению, другие наоборот. «Нож» разобрался в плюсах и минусах каждого из двенадцати типов — почитайте, определите, какой тип вам ближе, и сделайте правильные выводы.
1. Гармоничный
Он же реалистичный и взвешенный. Отношение пациента к болезни не коллапсирует в преувеличение/недооценку ее тяжести, сохраняется активная позиция нацеленности на излечение. Медицинский работник воспринимается не как всемогущий врачеватель, а тот, кто делает всё возможное. При таком отношении можно рассчитывать на наилучший результат лечения, поскольку пациент, как правило, следует всем врачебным рекомендациям, но и при неблагоприятном прогнозе гармоничный подход позволит смириться с положением и сосредоточиться на чем-то, не связанном с болезнью (например, утратив физическую активность из-за инвалидности, заняться самообразованием). Гармоничный пациент стремится облегчить тяготы по уходу за собой вне зависимости от тяжести и исхода болезни — он заботится о близких и не замыкается на себе.
2. Эргопатический
Он же стенический (волевой, активный, витальный). Согласно классификации, здесь мы имеем дело исключительно с «волей к работе». Сверхответственное отношение к труду и своим обязанностям приводит к тому, что пациент относится к обследованиям и лечению избирательно. Главная ценность — вне зависимости от тяжести болезни продолжать работать / сохранять профессиональный статус / не жертвовать карьерой и т. п. Включается психологическая защита, работающая как «уход от болезни в работу». Положительная сторона данного типа отношения — высокая мотивированность в излечении. Отрицательная — «и если лечение работе мешает, брось его…» — и далее по тексту. Не самый распространенный вариант из возможных, но если такого пациента заставить определиться между терапией и трудом, понятно, что он выберет.
3. Анозогнозический
«Нозо-» (греч. νοσος, nosos — «болезнь»), «гносео» (греч. γνωσεο — «знаю»), «а» — отрицательный префикс. Не-знание собственной болезни в значении «знать не желаю». Этот тип отношения называют еще эйфорическим, поскольку для пациента характерен «ослепляющий оптимизм» вплоть до отрицания очевидного. Если болезнь признается, то пациент не рассматривает симптоматику как серьезную, часто отказывается от обследования («мелочи, само отвалится» / «обойдусь без врачей, сам вылечу»). Характерно необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное отношение к терапии и рекомендациям врача, нарушению режима лечения. Понятно, что при таком подходе риск усугубить положение высокий.
4. Тревожный
Этот тип отношения также называют обсессивно-фобическим. Характерны мнительность и повышенная тревожность относительно хода лечения, его средств и методов. Пациенту кажется, что его лечат неэффективно, он ищет альтернативные способы, находит их в изобилии (в интернете море околомедицинских мифов), часто меняет врача/клинику — из-за недоверия и уже названной мнительности. На фоне постоянной тревожности угнетается психическая активность, снижается тонус. Защитой от обсессивных проявлений (лат. obsessio — «осада», «охватывание»; боязнь заразиться, замараться и т. п.) становятся повторяющиеся «ритуалы» (например, частое мытье рук — строго определенное количество раз). Это минусы, но есть и плюсы в тревожном типе отношения — недоверие к субъективным ощущениям и высокий интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов) и дотошность их изучения. Этим тревожный пациент отличается от ипохондрического.
5. Ипохондрический
Сосредоточенность на субъективных негативных ощущениях, преувеличенно трагическое отношение к боли, желание долго и подробно рассказывать о ней врачам, медперсоналу, близким и соседям по палате. Мнительность насчет «побочных действий» лекарств, недоверие к врачам и диагностике. Последнее может сыграть положительную роль — ипохондрический пациент, как правило, проходит обследование несколько раз у разных специалистов. Это повышает достоверность исследований. Гипертрофированное желание излечиться сочетается с упадническим настроением, с неверием в успех и подозрениями медицинских работников в непрофессионализме. По этой причине ипохондрический пациент может бросить терапию.
6. Неврастенический
Стратегия «раздражительной слабости». Нетерпение, неспособность или нежелание переносить неприятные ощущения и боль, капризная требовательность к медицинскому персоналу и окружающим, обвинения в неудачном лечении. При этом неврастенический пациент на определенном этапе обязательно «раскается» и будет «просить прощения» за «то, что доставил так много хлопот своим поведением», привлекая к себе дополнительное внимание, никак не связанное с процессом лечения. Но в соответствующей ситуации — например, при очередном приступе боли или осложнении — «синдром раздражительной слабости» вернется во всей красе.
7. Меланхолический
Гипертрофированный пессимизм меланхолика минус активность и заинтересованность в лечении. Сомнение в успехе даже при улучшении состояния, благоприятных объективных данных (положительные анализы, например) и удовлетворительном самочувствии. Меланхолический пациент находится в состоянии глубокой депрессии. Возможны суицидальные настроения.
8. Апатический
В отличие от меланхолического пациента, чья депрессия всё же «активна» (как «воля к смерти», выражаясь метафорически; подчеркнем, речь не о клинической депрессии, не о медицинском диагнозе, а о меланхолическом типе отношения к болезни из конкретной классификации. — Ред.), апатический пациент безразличен к своей судьбе, результату лечения и исходу болезни. Он пассивно подчиняется врачебным рекомендациям — но только в случае, когда на подчинении настаивают.
9. Сенситивный
Чувственный, ранимый, «тонкокожий» пациент. Чрезмерная мнительность, подозрения в пренебрежительном, унижающем отношении к себе врачей и окружающих. Пациенту кажется, что вокруг него распускают сплетни о его ущербности и неполноценности. Он также боится стать обузой для близких. По этим причинам сенситивный пациент может уйти в интроверсию, избегать общения с родственниками и медперсоналом даже на темы, непосредственно связанные с лечением. Для сенситивного типа характерны частые и сильные колебания настроения.
10. Эгоцентрический
Пациент «принимает» болезнь и активно пользуется ею, манипулируя близкими, выставляя напоказ страдания, чтобы вызвать сочувствие. Требование исключительного внимания к себе в ущерб делам и интересам окружающих, невнимание или даже игнорирование другого. Убежденность, что «его случай самый тяжелый», что он «в худшем положении» по сравнению с остальными. Соседи по палате вызывают у эгоцентрического пациента вражду, воспринимаются как «конкуренты», которым тоже требуется внимание.
11. Паранойяльный
У пациента с таким отношением развивается уверенность, что его болезнь — результат внешних причин, более того — чьего-то злого умысла. Поэтому он крайне подозрительно и настороженно относится к окружающим, подслушивает разговоры врачей, якобы обсуждающих за его спиной «то, что никогда ему не скажут». Проверяет и перепроверяет состав лекарств, расспрашивает о сути процедур. В случае ухудшения состояния обвиняет медперсонал («сбываются худшие подозрения») или говорит о побочных действиях лекарства, их неэффективности или даже вреде («хотят залечить до смерти»).
12. Дисфорический
Он же агрессивный. Пациент мрачен и зол, завидует здоровью врачей, родственников других пациентов и даже своих близких. Поведение во многом схожее с эгоцентрическим пациентом: повышенное требование внимания без учета интереса других. Разница — в пароксизме озлобленности вырабатывается деспотичное отношение к близким, которое, если ему потакать, может дойти до манипуляций с целью причинить максимум страданий окружающим в качестве «мщения» за свою болезнь.
Вышеперечисленные варианты отношения к болезни можно типизировать по уровню сохранения «чувства реальности» и социальной адаптации:
Каждому, кто проходит лечение, не лишним будет сопоставить свое отношение с «картой реакций». И скорректировать его в соответствии со всеми «законами добра и справедливости» — чтобы облегчить жизнь себе и лечащему врачу.
Типы отношения к болезни
Это отношение отчетливо характеризует В. Вондрачек с точки зрения того, какую цену имеет болезнь для больного; большей частью она бывает отрицательной, но иногда и положительной, будь то сознательно или подсознательно. Важно, чтобы врач знал о таком отношении пациента к болезни и избирал соответствующий психологический подход к больному и тем самым предупреждал возможность ятрогении. Отношение к болезни может быть следующим:
а) нормальным, т. е. соответствующим состоянию больного или тому, что было сообщено ему о заболевании;
б) пренебрежительным, когда больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится и не бережет себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм;
в) отрицающим, когда больной «не обращает внимания на болезнь», не обращается к врачу, отгоняет от себя мысли о болезни и рассуждения о ней. Сюда относится диссимуляция;
г) нозофобным, когда больной несоразмерно боится болезни, повторно обследуется, меняет врачей. Он в большой или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними;
д) ипохондрическим, когда больной догадывается или убежден в том, что он страдает тяжелым заболеванием или когда он переоценивает серьезность менее тяжелой болезни. Нозофобия и ипохондрия касаются опасений и убеждений в заболевании сердечным инфарктом, злокачественными процессами, опухолями мозга и другими тяжелыми заболеваниями. О своих ипохондрических опасениях больной иногда не говорит, так как боится быть смешным или боится услышать подтверждение диагноза тяжелого заболевания, например, рака;
е) нозофильным, связанным с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того факта, что больной должен выполнять свои обязанности: дети могут играть и мечтать, взрослые – читать или заниматься каким-нибудь любимым делом. Семья внимательна к больному и больше заботится о нем;
ж) утилитарным, что является высшим проявлением нозофильной реакции. Оно может иметь тройную мотивировку;
получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;
выход из неприятной ситуации, как, например, заключение, военная служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;
получение материальных выгод – пенсия, отпуск, свободное время, которое можно выгодно использовать и экономически.
Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной; она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека.
С этой точки зрения мы различаем следующие типы реакций:
Аггравация – преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным, но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности, ощущением, что врач ему не верит. Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации бывают довольно незаметными, а иногда даже трудно уловимыми. Например, невротик с прерывистым сном утверждает, что он вообще не спит. Мотивация аггравации может быть преимущественно внешней, «объективной» или преимущественно внутренней, субъективной.
Пример внешней мотивации: больной хочет отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регулярный отпуск, и поэтому он стремится получить листок нетрудоспособности. В связи с этим он преувеличивает свои жалобы на старые хронические признаки, имеющиеся у него в течение многих лет, утверждая, что в последнее время боли стали непереносимыми.
Пример внутренней мотивации: больной живет одиноко, страдает мигренью, от врача он ожидал большего участия, хотел бы более часто жаловаться врачу и поэтому преувеличивает свои жалобы, чтобы добиться этого.
Аггравацию и симуляцию можно установить путем сравнения объективных данных и субъективных жалоб и наблюдением за поведением больного в ситуации, когда тот думает, что его поведение не расценивается с медицинской точки зрения. Противоречия часто выявляются лишь при повторном обследовании.
Симуляция – это притворство, при помощи которого стремятся создать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она встречается реже, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или, наоборот, очень опытные и пронырливые и безответственные лица. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обнаружена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, сулящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя надолго утаить перед окружающими и пересмотр дела положит симуляции конец.
Диссимуляция – это скрывание болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она встречается главным образом при таких заболеваниях, результатом которых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного, например, при туберкулезе – это длительное пребывание в санатории, при сифилисе – извещение о заболевании, выявление очага инфекции, в хирургии – возможность операции.
Чем в большей степени удается избавить больного от страха перед обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удается предупредить диссимуляцию.
Методическое пособие Типы отношения к болезни по А.Е. Личко для дисциплины ОП.02 Психология
Ищем педагогов в команду «Инфоурок»
ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ по А.Е. ЛИЧКО
Пусть будут твоими лекарями весёлый
характер, покой и умеренность в пище.
Салернский кодекс здоровья
Типы отношений к болезни объединяются в три блока.
Первый — это гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.
Второй блок включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, астенический типы отношения. Эмоциональная сторона такового у данных больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях типа раздражительной слабости, тревожности, подавленном, угнетенном состоянии, капитуляцией перед болезнью и т. п.
Третий блок состоит из сенситивного, эгоцентрического, дисфорического и паранойяльного типов отношения к болезни. Таких больных объединяет интерпсихическая направленность реагирования на болезнь, тоже обусловливающая нарушения их социальной адаптации.
Гармоничный (Г) . Свойственна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, без оснований видеть все в мрачном свете. Однако и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.
При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. Пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр.
Наиболее просто строить отношения с пациентом, отношение которого к своей болезни гармоничное. У такого пациента, как правило, нет трудностей в общении с семьей и медицинскими работниками. Медицинская сестра рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни полную программу лечения, назначенное врачом, и реабилитации, имея все основания надеяться, что рекомендации будут выполнены, а сотрудничество окажется плодотворным.
При дисгармоничных типах психического реагирования активности человека противостоит пассивность, при которой пациент не прилагает собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как некий аппарат, машину, механизм, вещь, которую он сдает в ремонт и ожидает починки. Значимым является и нежелание заболевшего обременять других, тяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. И как гармоничный человек он не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.
Эргопатический (Эр). «Уход от болезни в работу». При тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время. Пациенты стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.
Некоторые пациенты расценивают любой недуг как вызов своему «Я». Стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств.
Анозогнозический (Ан). Характерно активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях; непризнание себя больным; отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам, другим несерьезным заболеваниям; отказ от обследования и лечения.
Анозогнозия встречается часто. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.
Типы Эр и Ан объединяет «отрицание болезни» — через «уход в работу», стремление как можно быстрее вернуться к труду у эргопатов и «неузнавание» очевидной болезни у анозогностов. Медицинская сестра предоставляет информацию о болезни пациентам того и другого типов и членам их семей. Однако при Эр- и Ан-типах отношения к болезни пациенты сотрудничают с медсестрой неохотно, почувствовав улучшение, самостоятельно прекращают лечение до следующего обострения. Поэтому при работе с пациентами указанных типов и их семьями особое внимание следует уделять программам оказания экстренной и неотложной помощи, методам лечения при обострении.
Тревожный (Т). Свойственно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Присущ поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, поиск неких авторитетов. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни – результаты анализов, заключения специалистов, нежели собственные ощущения. Предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение – тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги.
Тревожный тип психического реагирования на заболевания базируется на появляющемся в связи с заболеванием, также изменении обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее, вызвана опасениями, что болезнь может надолго и существенно изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни.
Тревожный пациент требует «материнского» подхода. Медсестра должна быть терпеливой, предоставить пациенту и его семье информацию о болезни, предложить полноценную программу лечения и реабилитации. Пациентам Т-типа целесообразно назначать комплексные программы лечения и реабилитации. Их надо периодически подбадривать, поощрять. Однако медсестра должна быть готова к тому, что тревога, являющаяся конституциональной, оставит пациента, он найдет, из-за чего тревожиться.
Ипохондрический (И). Он сосредоточен на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях. Характеризуется стремлением постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Также преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, при требовании тщательного обследования, боязни вреда и болезненности процедур.
Склонен к эгоцентризму. Не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при его описании. Мотивом изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания врачом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, а также их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.
И-тип отношения к болезни доставляет много неприятностей медицинским работникам. В гамме ощущений пациента следует отличать ощущения, связанные с поражением органов. Пациент и его семья должны получить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Медицинские работники знают, что ипохондрик надоедает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» такого пациента медикам: «болеешь, так лечись…». Пациент И-типа и медицинская сестра «обречены» на многолетнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает никогда, на благодарность медработникам рассчитывать не приходится. Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («придите через месяц, сделайте контрольный анализ крови» и т. п.). Если этого не делать, пациент может «прописаться» в поликлинике.
Неврастенический (Н). Это поведение по типу «раздражительной слабости». Раздражение, особенно при болях, при неприятных ощущениях, неудачах лечения и неблагоприятных данных обследования. Раздражение часто изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
Неврастенический – астенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на различные заболевания. Его основа – раздражительность, которая охватывает яркий свет, громкие звуки, резкие запахи, а также отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются.
Пациент с неврастеническим типом отношения к болезни проявляет «раздражительную слабость». Его тяготит даже небольшая очередь к регистратору или к врачу. При Н-типе отношения к болезни, пациент склонен везде видеть недостатки, его все раздражает: и сам факт болезни, и необходимость обследования, лечения. Это раздражение часто выплескивается в адрес врача и медицинской сестры. Профессионал-медик не должен вступать с пациентом Н-типа в длительные «оправдательные дискуссии». Вину (явную, а чаще мнимую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это сразу же успокаивает пациента. Последующие отношения с ним должны строиться на уровне рациональной информации, по типу «взрослый — взрослый».
Меланхолический (М). Характеризуется удрученностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический, взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Он встречается и у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход приводит к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.
Меланхолический (депрессивный) тип требует «материнской» методики общения. В ходе обследования и лечения пациента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные достижения, успехи. Представители данного типа отзывчивы к комплексным программам лечения и профилактики.
Апатический (Ап). Характерен полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни и результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Часто происходит утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
Полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический – с утратой интереса ко всему – встречается крайне редко.
Пациент Ап-типа исповедует следующий принцип: мое дело болеть, ваше дело — лечить, если такое желание у вас есть. Работая с пациентами апатического типа, врач и медицинская сестра всю инициативу должны взять на себя.
Желательна поддержка семьи. В ходе лечения и к реабилитации необходим постоянный контроль за выполнением рекомендаций врача.
Сенситивный (С). Высокая озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни, неблагоприятные сведения о причинах и природе его болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни или неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления. Кроме того, это ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о его болезни со стороны так называемой референтной группы. Пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Часто в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре, даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность.
Пациент С-типа требует особого участия врача и медицинской сестры, «материнского» подхода. Его следует все время разубеждать в явных и мнимых опасениях, вселять уверенность в положительные результаты лечения.
Эгоцентрический (Эг). Можно сказать – «уход в болезнь». Это выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя, свои страдания. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только неких конкурентов, относятся к ним неприязненно. Постоянно желание показать свое особое положение, исключительность в болезни.
Этот тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» или «уход в болезнь» используется для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией, а также разнообразной и выраженной мимикой. Эмоции носят часто гротескный характер.
Пациенты Эг-типа обычно имеют истерические черты характера, в болезни они обостряются. Главное в работе с такими пациентами — избежать «порабощения», не выполнять всех прихотей, не допускать командования собой. Следует четко определить, «кто кого лечит». Отношения надо строить официально, по типу «взрослый — взрослый». Семья должна быть осведомлена о личностных особенностях пациента, ее надо предохранить от чрезмерной требовательности больного.
Паранойяльный (П). У пациента присутствует уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения, побочные действия лекарств халатности и даже злому умыслу врачей и персонала. Часты обвинения и требования наказаний в связи с этим.
Паранойяльный (бредоподобный) тип реагирования часто отражает мировоззренческую позицию заболевшего. Пациент усматривает тайный смысл болезни и причин ее возникновения. Этот тип возникает преимущественно на базе личностных особенностей.
Дисфорический (Д). Настроение мрачное, озлобленное. Вид угрюмый. Ненависть к здоровым. Вспышки злобы с обвинением в своей болезни других. Близкие должны во всем угождать больному (иногда «мнимому»).
Д-тип отношения к болезни характерен для пациентов, имевших в черты психопата эпилептоидного круга или психопата возбудимого типа. Работать с такими больными трудно, к поддержке семьи многие из них относятся амбивалентно. Отношения должны быть официальными, строиться по принципу «взрослый — взрослый». Врач и медицинская сестра в данном случае должны выполнять свой профессиональный долг, не надеясь на благодарность пациента. Его следует принимать таким, какой он есть, не пытаясь изменить его патохарактерологические особенности.
В ситуации болезни изменяется не только соматическое (физическое), но и психическое состояние человека. При этом своеобразие реагирования на свое состояние отражается в изменении поведения, которое, в свою очередь, способствует смене характера взаимоотношений с окружающим миром. Негармоничные типы отношения пациента к своему заболеванию создают массу проблем для медицинского работника, вынужденного противостоять мощному напору некоторых пациентов.
Решение ситуационных задач
Пациентка Т., 45 лет, находится на стационарном лечении по поводу язвенной болезни желудка. Очень мнительна. Постоянно сомневается в правильности поставленного диагноза, в грамотности назначенного лечения. Читает много специальной литературы, проявляет выраженный интерес к результатам анализов и обследований. Требует все новых и новых консультаций. Беспокоится из-за возможных осложнений. Считает, что у нее рак желудка. Тревожна, подавлена.
1. Определите тип отношения к болезни у данной больной.
2. Дайте его характеристику и способы ведения пациента
Пациентка Д., 42 года, с диагнозом ИБС, стенокардия. Несмотря на частые приступы, продолжает работать. Характерно сверхответственное, одержимое отношение к работе, выраженное в еще большей степени, чем до начала болезни. Избирательно относится к обследованию и лечению, стремится во что бы то ни стало сохранить свой профессиональный статус и возможность продолжения трудовой деятельности.
1. Определите тип отношения к болезни у данной больной.
2. Дайте его характеристику и способы ведения пациента
В онкологическую больницу поступил пациент с диагнозом рак желудка, 2 ст., с метастазами в брюшной полости. При сборе анамнестических данных, выяснено, что больной является очень общительным человеком, постоянно стремится занять главенствующее положение в любом коллективе. В больнице постоянно старается различными способами привлечь к себе внимание медицинского персонала и больных. Выставлял напоказ свои страдания. Требует признания своей исключительности.
1. Определите тип отношения к болезни у данного больного.
2. Дайте его характеристику и способы ведения пациента