какой материал позволяет лечить вич за счет понижения активности вич интегразы
Какой материал позволяет лечить вич за счет понижения активности вич интегразы
Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-инфекционист Центра СПИД путём комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований
Первым шагом и стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1, 2 и антигена р25/24 ВИЧ. Антиген р24 может обнаруживаться на 15-й, первые антитела – на 30-й, поздние – к 3-6 месяцам.
В лаборатории СПИД-центра можно пройти тест на ВИЧ на выявление антител и антигена. Услуга совершенно бесплатна для граждан РФ, конфиденциальна и, по желанию обратившегося, анонимна.
Процедура достаточно простая и состоит из трех этапов: дотестовое консультирование (проводится по желанию пациента), забор материала на исследование, выдача результат и послетестовое консультирование.
Кроме стандартного теста на ВИЧ, при котором проводится забор крови из вены, существуют экспресс-тесты на ВИЧ.
Они могут проводиться по капле крови из пальца или по слюне. Такие тесты чаще ориентированы на выявление антител. Экспресс-тесты используют в тест-мобилях, на выездных акциях по информированию, консультированию и добровольному обследованию на ВИЧ.
Это закон: каждое исследование на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов должно сопровождаться исследованием крови стандартными методами исследования на антитела к ВИЧ 1,2 и антиген p24 или направлением пациента на обследование стандартными методами.
Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам простого (быстрого) теста не допускается.
Лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции можно пройти как в СПИД-центре, так и в поликлинике по месту жительства, женской консультации или диспансере, если Вы там состоите на учете и проходите регулярное лечение.
Поэтому так важно сдавать тест на ВИЧ регулярно. Это не только поможет остановить развитие заболевания, но и позволит защитить от заражения других людей.
— уточнить и оценить риски заражения ВИЧ-инфекцией;
— актуализировать информацию о ВИЧ, информировать или исправить неверные представления о заболевании;
— рассказать о процедуре забора анализа
— обсудить возможные результаты теста и подготовить пациента к результату исследования.
В каких случаях и как часто надо проходить тест на ВИЧ?
Важно помнить: результаты исследования по телефону, электронной почте, путем СМС-информирования не сообщаются. Результат выдается при личном обращении обследуемого или его законного представителя.
После получения положительного результата методом ИФА или ИХЛА наступает следующий этап диагностики заболевания. Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот и определение РНК/ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами).
Исследование антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-положительных мам будет давать положительный результат примерно до 18 месяцев. Это связано с наличием в крови ребенка материнских антител.
Если у Вас обнаружили ВИЧ-инфекцию, то специалист обязан Вас сообщить об этом при личном визите. Вот почему так важно приходить за результатами анализа. Чаще всего диагноз устанавливает врач-специалист СПИД-центра. Именно поэтому в медицинской организации, где Вы сдавали анализ, врач может сообщить Вам лишь результат исследования и рекомендовать обратиться в СПИД-центр для установления диагноза и постановки на учет для диспансерного наблюдения и лечения.
Во время консультации специалист Вам должен сообщить:
— результат исследования
— разъяснить меры предосторожности, чтобы не допустить распространения ВИЧ-инфекции
— объяснить гарантии получения медицинской помощи и соблюдения прав и свобод
— предупредить об уголовной ответственности за создание угрозы заражения, либо за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией.
Врач-эпидемиолог СПИД-центра обязан провести расследование и уточнить источник заражения. А также возможное дальнейшее распространение вируса. Поэтому человека с ВИЧ ждут вопросы, касающиеся любых ситуаций, связанных с возможностью передачи вируса:
— контактны с кровью в медицинских и немедицинских организациях
— употребление ПАВ
— сексуальные контакты и др.
Врач-инфекционист на приеме проведет осмотр и опросит Вас на предмет проявления острого заболевания ВИЧ-инфекцией. В 30-50% случаев у людей в первый год заражения появляются симптомы, напоминающие другие заболевания.
После установления диагноза проводится уточнение стадии заболевания и назначается лечение ВИЧ-инфекции.
Всем пациентам при постановке на диспансерный учет проводится комплекс лабораторных диагностических исследований для выявления следующих заболеваний:
сифилис (далее каждые 12 мес.)
вирусный гепатит С (далее каждые 12 мес.)
вирусный гепатит В (далее каждые 12 мес.)
токсоплазмоз (Toxoplasma gondii)
туберкулёз (далее каждые 6 мес.).
Вопросы
Лечение ВИЧ
Препаратов, которые могли бы полностью вылечить ВИЧ, пока не существует. Вирус остается в организме человека на протяжении всей жизни. Однако в настоящее время разработаны специальные антиретровирусные препараты (АРВП), которые препятствуют размножению и снижают количество вируса в организме, позволяют сохранить или восстановить иммунные функции и предотвратить либо вылечить оппортунистические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицита. Своевременно и правильно назначенное лечение позволяет сохранить здоровье и на много лет продлить жизнь пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Лечение таким препаратами называется комбинированной терапией, или антиретровирусной терапией (АРВТ). Это подразумевает прием трех или четырех препаратов одновременно. Сегодня лечение ВИЧ-инфекции рекомендуется начинать сразу после выявления заболевания. Это позволяет сохранить иммунную систему и быстро подавить активность вируса, поддержать качество жизни и предупредить развитие сопутствующих заболеваний.
Основной задачей АРТ является максимальное подавление размножения ВИЧ, что сопровождается снижением содержания РНК ВИЧ в крови (ВН) до неопределяемого (методом ПЦР) уровня.
Однако, не все люди сразу готовы начать принимать препараты, некоторым людям понадобится год или два, а то и больше для того чтобы решиться начинать прием АРВ-препаратов.
Принципами АРТ являются:
добровольность – осознанное принятие решения о начале лечения и его проведении,
документированное «информированное согласие»;
своевременность – как можно более раннее начало АРТ;
непрерывность – длительное (пожизненное) соблюдение режима приёма АРВП.
Начав такую терапию, ВИЧ-позитивный человек должен принимать ее всю жизнь регулярно и без перерыва. В противном случае у человека, пропускающего прием препаратов или вообще прекратившего лечение, вырабатывается резистентность.
Резистентность – это приспособляемость вируса к данному лекарству. Это означает, вирус изменился таким образом, что этот препарат престает на него действовать. Набор медикаментов, используемых при АРВТ, ограничен, поэтому в следующий раз выбор комбинации лекарств сокращается. Самое страшное, что изменения в вирусе будут передаваться при заражении дальше. Поэтому при принятии решения о начале лечения очень важна так называемая приверженность или готовность к АРВТ.
Законодательно в нашей стране лечение ВИЧ – инфекции обеспечивается бесплатно всем нуждающимся в нем гражданам.
Согласие пациента на начало лечения подтверждается заполнением и подписанием Информированного согласия на проведение АРТ
Контроль эффективности лечения
Для того, чтобы оценить, как проходит лечение, действует ли АРВТ и насколько сохранна иммунная система, врачи назначают комплекс анализов. Среди них есть два, на которые стоит обратить особе внимание.
Иммунный статус и вирусная нагрузка.
Существуют два очень важных анализа, которые необходимы всем людям с ВИЧ – иммунный статус и вирусная нагрузка. Именно благодаря им можно определить степень поражения иммунной системы и эффективность препаратов.
Что такое иммунный статус?
Иммунный статус определяет количество различных клеток иммунной системы. Для людей с ВИЧ имеет значение количество клеток CD4 или Т-лимфоцитов – белых клеток крови, которые отвечают за «опознание» различных болезнетворных бактерий, вирусов и грибков, которые должны уничтожаться иммунной системой.
Количество клеток CD4 у взрослого человека обычно составляет от 600 до 1200 клеток/мл.
В соответствии с классификацией иммунных нарушений ВОЗ выделяют следующие степени иммунных нарушений:
— отсутствие иммунодефицита или незначительный: CD4 >500 мкл ;
— тяжёлый иммунодефицит: CD4 200 клеток/мкл в течение 3 мес.
Дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента.
ВИЧ и другие заболевания
Памятка для ВИЧ-положительных: что важно помнить о своем здоровье
1. Избегайте есть сырое или не прожаренное мясо, сырую рыбу или сырые яйца. В них могут находиться опасные для вас микробы.
2. Если у вас никогда не было гепатита А или В, поговорите с врачом о вакцинации против них.
3. Проходите диспансеризацию, назначенную лечащим врачом СПИД-центра:
Флюорография или рентгенография ОГК – диагностика туберкулёза (1 раз в 6 мес.)
ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
ультразвуковое исследование почек и надпочечников
Осмотры врачей в зависимости от клинических проявлений вторичных заболеваний (врач-дерматовенеролог, врач-терапевт, врач-невролог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-акушер-гинеколог, врач-онколог и другие).
4. Регулярно ходить к «зубному» очень важно. Стоматологический осмотр желательно проходить дважды в год. Первые связанные с ВИЧ заболевания обычно проявляются в полости рта.
5. Не отказывайтесь от визитов к врачу СПИД-центра. Необходимо регулярно сдавать анализы на вирусную нагрузку и иммунный статус.
6. Лучше избегать ненужной «активации» иммунной системы, из-за ВИЧ у нее и так хватает работы. Все заболевания, особенно инфекции, даже не связанные с ВИЧ нужно как можно скорее лечить. При «активации» иммунной системы вирус может размножаться быстрее.
7. ВИЧ-положительным женщинам нужно следить за состоянием шейки матки. Каждые 6 месяцев нужно проходить полный гинекологический осмотр, при этом желательно сделать цитологический анализ слизистой шейки матки. Это поможет предотвратить рак шейки матки.
8. Если вы чувствуете постоянную усталость, поговорите с вашим врачом о возможной анемии (низком уровне гемоглобина в крови) или низком уровне гормонов. Своевременная диагностика и лечение этих проблем может помочь.
9. Если вы внезапно и быстро теряете вес, понадобится лечение синдрома потери веса.
11. Если у вас ВИЧ, это не значит, что он будет у вашего ребенка. На данный момент риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет менее 2%.
12. Препараты АРВТ могут вызывать в первый месяц приема нежелательный (побочные) эффекты. Если через месяц они продолжают Вас беспокоить, проконсультируйтесь с лечащим врачом, возможно предложенная схема лечения Вам не подходит.
14. Обычно, хотя и не всегда, вирусная нагрузка позволяет «предсказать» как быстро будет развиваться ВИЧ-инфекция. Чем выше вирусная нагрузка, тем больше вероятность, что в ближайшее время количество CD4 начнет быстро уменьшаться. Если вирусная нагрузка меньше 50 копий/мл, вероятность прогрессирования заболевания крайне мала.
15. Узнайте, какие признаки могут быть у ВИЧ-ассоциированных раков: саркомы Капоши и не Ходжкинской лимфомы. Чем быстрее эти заболевания будут диагностированы, тем легче их будет вылечить.
Препараты нужно принимать каждый день, вовремя. Если вы не в состоянии это делать, лучше поговорить с врачом о прекращении терапии и возможно, смене комбинации. Регулярные пропуски приема лекарств могут привести к тому, что вирус станет устойчивым к их действию.
Не принимайте никаких лекарств, витаминов или пищевых добавок, включая продаваемые «без рецепта», пока не убедитесь, что они сочетаются с теми препаратами, которые вы принимаете.
Важно заботиться о своих глазах. Если у вас ухудшилось зрение или у вас бывает «размытая картинка» обязательно обратитесь к врачу.
Учитесь общаться и сотрудничать с врачом. У многих возникают проблемы в отношениях с врачом, другие просто избегают посещений врача. Однако в результате вы только пострадаете сами. Активно занимайтесь своим здоровьем, и это избавит вас от многих проблем в будущем.
Ответы на частые вопросы о ВИЧ-инфекции и лечении
Исчезают ли антитела к ВИЧ, если я принимаю терапию?
Нет, антитела сохраняются на протяжении всего периода заболевания, т.е. всю жизнь, даже если у человека неопределяемая вирусная нагрузка.
Какой материал позволяет лечить вич за счет понижения активности вич интегразы
Есть немало лекарств, которые применяются для борьбы с ВИЧ. Но такого, чтобы позволяло излечиться от вируса иммунодефицита человека, пока, увы, не изобретено.
Чем сегодня лечат ВИЧ? Какие результаты дает лечение? Об этом мы побеседовали с Наталией Сизовой, кандидатом медицинских наук, заведующей поликлиническим инфекционным отделением городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
– Наталия Владимировна, многие годы ученые ищут препарат, который полностью излечит от ВИЧ, от СПИДа. Почему до сих пор не удалось придумать такое лекарство?
– Это связано с тем, что вирус встраивается в геном человеческой клетки, и выбить эту информацию о нем, записанную в геноме клетки, чрезвычайно сложно. Поэтому до сих пор такого радикального средства, которое бы полностью убрало вирус, к сожалению, нет.
Безусловно, поиск идет. Появляются новые идеи. Наверное, вы слышали про «берлинского пациента»? Есть люди, которые не заражаются ВИЧ. У них отсутствуют рецепторы CCR5, и вирусу некуда прикрепляться. «Берлинский пациент» лечился от ВИЧ, но заболел лейкемией. Потребовалась пересадка костного мозга, и ему подобрали такого донора, у которого не было рецепторов CCR5. Затем, после пересадки костного мозга, ВИЧ у «берлинского пациента» перестал определяться… Мысль ученых пошла в том направлении, что, может быть, можно искусственно создать мутацию CCR5 рецептора… Много разных идей существует. И я думаю, что человечество в конце концов решит эту проблему, найдет лекарство, которое победит ВИЧ. Вопрос времени…
– Чудо-вакцины нет, но, тем не менее, ВИЧ-положительные люди могут вести нормальный образ жизни. Благодаря каким лекарствам, какому лечению?
– Поворотный год в лечение ВИЧ — 1996-й. Именно тогда появились антиретровирусные препараты, так называемые ингибиторы протеазы. И началось применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Если раньше говорили, что ВИЧ — это заболевание, которое обязательно приведет к смерти, то сегодня это — хроническая управляемая инфекция. То есть имея в руках антиретровирусные препараты, мы можем сделать так, что вирус перестает размножаться в организме (он как бы «засыпает»). Благодаря этому у человека восстанавливается иммунитет (потому что вирус не поражает новые клетки иммунной системы, которые ежедневно вырабатываются в организме). И если до появления антиретровирусной терапии средняя продолжительность жизни ВИЧ-положительного составляла где-то 11 лет с момента инфицирования, то сейчас пациент с ВИЧ может прожить столько, сколько в среднем живет обычный человек.
У нас в Санкт-Петербурге есть пациенты, диагноз которым поставили в 1987 году. Столько лет эти люди прожили с ВИЧ-инфекцией, и надо учесть, что в самом начале не было антриретровирусных препаратов. А когда они появились, то были более тяжелые, более токсичные, чем сегодня… Тем не менее, люди живут. На моей памяти много пациентов, которые вырастили своих детей, стали бабушками, дедушками.
– Чтобы так долго жить, какие правила надо соблюдать?
– Есть люди, которым поставили диагноз, к примеру, в 2000 году, а они после этого не наблюдались у врачей. И сегодня они обращаются к нам уже в очень тяжелом состоянии, некоторым мы даже не успеваем помочь. Чудес не бывает. Самое главное для человека, которому поставлен диагноз ВИЧ — обязательно наблюдаться и своевременно лечиться, принимать антиретровирусную терапию. Сейчас большинство медиков склоняются к тому, что терапию надо начинать как можно раньше. Потому что мы знаем и на собственном опыте, и по зарубежной научной информации, что чем дольше человек ходит с иммунодефицитом (хотя он себя, может, неплохо чувствует), тем быстрее у него развивается ВИЧ-инфекция, и не исключено, что у него впоследствии появятся другие болячки, например, онкология…
– «Как можно раньше» — это когда?
– Очень важно, чтобы человек обследовался на ВИЧ, особенно если у него есть какие-то к тому показания: клинические или эпидемиологические. Например, если у него были не защищенные половые контакты. Иллюзия, что вирус поражает группу риска.
К нам всё чаще становятся на учет социально адаптированные люди, вполне благополучные. Потому что сейчас начинает превалировать половой путь передачи ВИЧ-инфекции.
Когда мы принимаем решение о начале антиретровирусной терапии, мы смотрим прежде всего на самочувствие пациента. Если человек начинает себя плохо чувствовать, у него есть какие-то клинические проявления (даже если анализы хорошие), то мы ему предлагаем начать терапию. Другой вариант: пациент чувствует себя хорошо. Главными маркерами прогрессирования заболевания являются два анализа: анализ на иммунитет (начинаем предлагать терапию, когда CD-лимфоциты в клетках снижаются ниже 350; раньше планка была 200) и такой показатель, как вирусная нагрузка (это количество вирусов в миллилитре крови). Чем выше вирусная нагрузка, тем быстрее заболевание прогрессирует. И чем выше вирусная нагрузка, тем более человек заразен. Мы предлагаем пациенту начать терапию, если вирусная нагрузка превышает 100 тысяч. Это помогает остановить быстрое прогрессирование заболевания и снизить заразность человека. Как бы там ни было, если у человека есть постоянный половой партнер и высокая вирусная нагрузка, ему обязательно нужно начинать терапию. Это не только сохранит здоровье ВИЧ-положительному, но и убережет от ВИЧ его партнера.
– Говорят, что у антиретровирусных препаратов немало побочных эффектов. Насколько они опасны и в каких случаях?
– Конечно, антиретровирусные препараты — не карамельки. Побочные эффекты можно разделить на ранние и поздние. Ранние возникают в течение первых шести недель приема препаратов. Эти побочные эффекты, как правило, тоже делятся на два вида: те, которые надо переждать, и они пройдут (например, тошнота — первый месяц тошнит, потом проходит; бывает аллергическая сыпь, которая тоже со временем проходит), и тяжелые — когда препарат не подходит человеку. Причем, зачастую побочные эффекты генетически запрограммированы. Например, у некоторых пациентов есть реакция гиперчувствительности на абакавир… Это ранние побочные эффекты. Здесь правило такое: ни в коем случае в начале терапии не отрываться от доктора, никуда не уезжать, чтобы доктор держал, что называется, руку на пульсе. Он сразу определит, не угрожают ли эти побочные эффекты жизни. Тогда можно будет успокоить больного, переждать эти эффекты.
Если же побочные эффекты жизнеугрожающие (например, у пациента резко снижается гемоглобин в крови), то тогда надо менять препараты.
Что касается поздних побочных действий… Здесь тоже самое главное — хорошо наблюдаться. Человек должен вовремя сдавать анализы, инструментально обследоваться. Доктор увидит и предупредит эти побочные действия, поменяет схему приема препаратов.
В любом случае, когда мне люди говорят, что лекарства вредны… Понимаете, мы из двух зол выбираем меньшее. Ничего страшнее вируса нет.
– Наталия Владимировна, а если не принимать терапию, пустить болезнь, как говорится, на самотек…
– Тогда заболевание будет прогрессировать. 80% больных, не принимающих терапию, живут в среднем 11 лет. Где-то 15% могут прожить больше. А есть пациенты, которые «сгорают» буквально за 3 года с момента инфицирования… Длительность заболевания зависит как от агрессивности вируса, так и от самого человека. Если человек заражается от партнера, который находился в стадии СПИДа, заболевание может протекать быстро… Или взять возраст. У людей старшего поколения уже есть естественный возрастной иммунодефицит, а тут они еще вирус получают… Либо у человека, предположим, сопутствующая патология, плюс он получает вирус. Конечно, в таких случаях болезнь начинает прогрессировать. И если не лечиться, то у 99% людей заболевание переходит в стадию СПИДа, когда по сути иммунитет отсутствует…
К сожалению, наши люди… Они полечились немного, у них стало все хорошо (то есть им кажется, что все хорошо) — и они бросают терапию. А в результате все моментально скатывается на прежние позиции. Поэтому мы постоянно объясняет нашим пациентам: надо лечиться, от этого никуда не денешься. И только тогда вы будете жить долго, активно, практически так, как живут здоровые люди.
Уважаемые пациенты!
Вы имеете возможность дать независимую оценку качества оказания медицинских услуг в нашем учреждении, заполнив АНКЕТУ на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Какой материал позволяет лечить вич за счет понижения активности вич интегразы
МКБ 10: B20,B21,B22,B23,B24, Z21
Год утверждения (частота пересмотра): 2017
ID: КР79
Национальная ассоциация специалистов по профилактике,диагностике и лечению ВИЧ-инфекции
Ключевые слова
Список сокращений
АРВП – антиретровирусные препараты
АРТ – антиретровирусная терапия
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВН – вирусная нагрузка – количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВСВИС – воспалительный синдром восстановления иммунной системы
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИМТ – индекс массы тела
ИП – ингибиторы протеазы ВИЧ
ИП/r – ингибиторы протеазы ВИЧ, комбинированные с ритонавиром (усиленные)
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ-инфекцией
МКБ-10 – Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра
НИОТ – нуклеоз(т)идные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РК – Российская классификация ВИЧ-инфекции
РНК – рибонуклеиновая кислота
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
ССС – сердечно-сосудистая система
ФКД – фиксированная комбинация доз
ХВГВ – хронический вирусный гепатит В
ХВГС – хронический вирусный гепатит С
ЦНС – центральная нервная система
ABC /3TC – АБАКАВИР/ламивудин (ФКД)
ABC/AZT/3TC – абакавир/зидовудин/ламивудин (ФКД)
AZT – Азидотимидин, зидовудин
CD4 – Т-лимфоциты с рецептором CD4+
LPV/RTV – Лопинавир/ритонавир (ФКД)
RPV/TDF/FTC – РИЛПИВИРИН/тенофовир/эмтрицитабин (ФКД)
SQV-INV – Саквинавир-инвираза (твердые капсулы)
ZDV – Зидовудин, азидотимидин
Термины и определения
Антиретровирусная терапия (АРТ) – этиотропная терапии инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), позволяющая добиться контролируемого течения заболевания, назначаемая пожизненно и основанная на одновременном использовании нескольких антиретровирусных препаратов, действующих на разные этапы жизненного цикла ВИЧ.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – возбудитель ВИЧ-инфекции из группы ретровирусов, вызывающий постепенное развитие иммунодефицита.
Вирусная нагрузка (ВН) – количество вируса в материале пациента (плазма, ликвор и т.д.), определяемое с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и выраженное в количестве копий рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ в 1 миллилитре (мл) плазмы;
Вирусная супрессия – цель АРТ, заключающаяся в снижении и поддержании вирусной нагрузки ниже уровня, выявляемого имеющимися тестами.
Иммунный статус (ИС) – оценка состояния иммунной системы. При ВИЧ-инфекции исследуют процентное содержание и абсолютное количество иммунных клеток регуляторного звена (хелперные Т-лимфоциты и супрессорные Т-лимфоциты) и эффекторного звена (цитотоксические Т-лимфоциты), наиболее важных в патогенезе заболевания. Используется для мониторинга естественного течения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности АРТ.
Иммуноблотинг (ИБ) – лабораторный иммунологический метод определения антител в крови к различным белкам ВИЧ. Вследствие высокой специфичности используется как подтверждающий метод после получения положительного результата на этапе скрининга.
Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) – лабораторные иммунологические методы качественного определения в крови суммарных антител к ВИЧ. Вследствие высокой чувствительности используются в качестве скрининговых методов.
Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ) – собирательное понятие, определяющее принадлежность человека (людей) к группе инфицированных ВИЧ.
Неопределяемый уровень ВН – уровень вирусной нагрузки ВИЧ ниже порога определения тест-системы (рекомендуется использовать тест-системы с порогом чувствительности 50 копий/мл плазмы).
Определяемый уровень ВН – уровень вирусной нагрузки ВИЧ выше порога определения тест-системы (рекомендуется использовать тест-системы с порогом чувствительности 50 копий/мл плазмы).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – лабораторный метод качественного и количественного определения генетического материала ВИЧ, основанный на использовании уникальности нуклеотидных последовательностей участков РНК/ДНК. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Качественное определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВИЧ в лимфоцитах крови используется у взрослых для раннего выявления ВИЧ-инфекции в установленном/предполагаемом периоде «серологического окна» (в первые недели после инфицирования, когда количество вырабатываемых специфических антител к ВИЧ в организме заразившегося человека недостаточно для выявления). Количественное определение РНК ВИЧ используется при выборе препаратов в составе схем АРТ, для оценки эффективности АРТ и с прогностической целью (см. «Вирусная нагрузка»).
CD4 (кластер дифференцировки 4) – трансмембранный гликопротеин, молекула на поверхности регуляторных Т-лимфоцитов (Т-хелперов), которая в качестве корецептора участвует в осуществлении этими клетками иммунных функций и служит маркером при исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов.
CD4 + – Т-лимфоциты (CD4) – Т-лимфоциты-хелперы, выполняющие функции «дирижёров иммунного ответа».
CD8 (кластер дифференцировки 8) – трансмембранный гликопротеин, молекула на поверхности эффекторных Т-лимфоцитов (цитотоксических лимфоцитов), которая в качестве корецептора участвует в осуществлении этими клетками иммунных функций и служит маркером при исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов.
1. Краткая информация
1.1. Определение
ВИЧ-инфекция – антропонозное заболевание с контактным путем передачи, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной защиты являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что при отсутствии специфического лечения ведет к гибели инфицированного человека [2,5,7,8,9,10].
1.2. Этиология и патогенез
Вирус иммунодефицита человека, впервые выделенный в 1983 году, относится к семейству ретровирусов, особенностью которых является наличие фермента обратной транскриптазы, которая обеспечивает обратное направление потока генетической информации: от РНК к ДНК. Вирус содержит две нити РНК; ферменты, необходимые для его репликации (обратная транскриптаза, интеграза, протеаза); белки и гликопротеиды (gp41 и gp 120), образующие оболочки вируса. Характеризуется высокой изменчивостью. В настоящее время известны два типа вируса иммунодефицита человека, имеющие некоторые антигенные различия – ВИЧ-1 и ВИЧ-2; последний встречается в основном в Западной Африке.
Вирус проникает в клетки, имеющие на поверхности рецептор CD4 (Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, фолликулярные клетки лимфатических узлов, микроглия) путем связывания его гликопротеидов с молекулой CD4 и хемокиновыми рецепторами. В клетке происходит преобразование РНК ВИЧ в ДНК (обратная транскрипция), которая в ядре клетки-хозяина встраивается в ДНК при помощи вирусного фермента интеграза. Образуемые в клетке белки ВИЧ подвергаются воздействию фермента протеаза, который делает их функционально способными. После сборки вирионы покидают клетку. Таким образом, клетка – хозяин превращается в «машину» для производства новых вирионов (ВИЧ обладает очень высокой репликативной активностью).
В результате нарушения функции Т-лимфоцитов хелперов происходит спонтанная активация В-лимфоцитов, что приводит к повышенной продукции неспецифических иммуноглобулинов и нарастанию концентрация циркулирующих иммунных комплексов.
Результатом нарушений в иммунной системе является снижение сопротивляемости организма болеющего, развивается широкий спектр вторичных заболеваний: вторичные (оппортунистические) инфекции, онкологические, гематологические и лимфопролиферативные заболевания.
Характерным для ВИЧ-инфекции является хроническое воспаление с поражением всех органов и систем: аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения приводят к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани с развитием кардиоваскулярной, неврологической, эндокринной и костно-суставной патологии.
Все это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.
1.3. Эпидемиология
Источником инфекции является человек, инфицированный ВИЧ, в любых стадиях заболевания. Роль инфицированного человека как источника инфекции возрастает в раннюю и позднюю стадии болезни (стадия первичных проявлений и стадия вторичных заболеваний с выраженным нарушением иммунореактивности).
Вирус передается через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко.
Половой путь – доминирующий фактор пандемии ВИЧ-инфекции. Вероятность заражения коррелирует с количеством половых партнеров человека и повышается при воспалительных и диспластических заболеваниях половых органов и прямой кишки.
Передача ВИЧ от матери ребенку – может произойти при любом сроке беременности, во время родов и при грудном вскармливании. В основном, передача инфекции происходит в последние недели беременности и во время родов. Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет около 20%. Грудное вскармливание увеличивает риск передачи ВИЧ ребёнку почти в два раза.
Парентеральный путь реализуется попаданием ВИЧ-инфицированного материала во внутренние среды организма при медицинских, парамедицинских и ритуальных вмешательствах. Среди парентеральных вмешательств наибольшую степень риска заражения имеет внутривенное введение крови. Высокий риск инфицирования существует: при внутривенном введении наркотических веществ нестерильными шприцами и иглами; при переливании ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов; при использовании медицинского инструментария, загрязненного биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного. Кроме того, факторами переноса вируса могут быть органы и ткани доноров, используемые для трансплантации.
1.4. Кодирование по МКБ-10
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 го пересмотра (МКБ-10) предусмотрены коды для различных состояний и медицинских услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией. Кодирование предназначено для статистического учета и не предполагает определение тяжести течения или прогноза заболевания. При практическом использовании кодов МКБ им могут соответствовать различные категории или стадии в клинических классификациях ВИЧ-инфекции [5,6,7,8,9,10].
Ниже приводятся состояния и медицинские услуги, связанные с ВИЧ-инфекцией, в соответствии с МКБ-10[1].
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней (B20):
B20.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции;
B20.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций;
B20.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания;
B20.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций;
B20.4 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза;
B20.5 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов;
B20.6 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii;
B20.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций;
B20.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней;
B20.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней;
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований (B21):
B21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши;
B21.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта;
B21.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом;
B21.3 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей;
B21.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований;
B21.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований;
B21.9 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований;
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней (B22):
B22.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии;
B22.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита;
B22.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома;
B22.7 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний (B23):
B23.0 – Острый ВИЧ-инфекционный синдром;
B23.1 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной лимфаденопатии;
B23.2 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках.
B23.8 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
B24 – Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная.
F02.4 – Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (В22.0);
R75 – Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z11.4 – Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z20.6 – Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z21 – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z71.7 – Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ];
Z83.0 – В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ].
Основными кодами статистического наблюдения МКБ-10, используемыми в Российской Федерации при составлении медицинской отчетности о больных ВИЧ-инфекцией (форма № 61)[2], являются коды В20-В24. Поскольку в настоящее время научно доказано отсутствие возможности носительства вируса иммунодефицита человека, а обнаружение в организме человека ВИЧ свидетельствует о наличии заболевания с различной скоростью прогрессирования, использование кода Z21 в отношении пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом некорректно. Вместо него рекомендуется использование кода В23. [1][3].
1.5. Классификация
1.5.1. Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции
1. Стадия инкубации;
2. Стадия первичных проявлений;
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;
В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями;
3. Субклиническая стадия;
4. Стадия вторичных заболеваний;
4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай;
— прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ;
— ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ);
4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай;
— прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ;
— ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ);
4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы;
— прогрессирование на фоне отсутствия АРТ, на фоне АРТ;
— ремиссия (спонтанная, после АРТ, на фоне АРТ);
5. Терминальная стадия.
1.5.2. Характеристика стадий ВИЧ-инфекции
Стадия 1 – стадия инкубации – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность обычно составляет от 4 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может увеличиться до 1 года. В этот период происходит активное размножение ВИЧ в отсутствие клинических проявлений заболевания нет, антитела к ВИЧ также не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставят на основании эпидемиологических данных; он может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента ВИЧ, его антигенов, нуклеиновых кислот.
Стадия 2 – стадия первичных проявлений. В этот период активная репликация ВИЧ продолжается и появляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симптомов и/или выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии первичных проявлений в течение 12 месяцев после сероконверсии (появления антител к ВИЧ).
Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.
2А – бессимптомная, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.
2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний может проявляться разнообразными клиническими симптомами. Чаще всего это увеличение лимфатических узлов, лихорадка, фарингит, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых оболочках. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается асептический менингит, для которого характерен менингиальный синдром с повышением давления ликвора при отсутствии его визуальных и цитологических изменений. Изредка может развиваться серозный менингит.
Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, но обычно составляет 2–3 недели. Исключением является увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать.
У подавляющего большинства пациентов стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции переходит в субклиническую стадию, но в некоторых случаях может переходить в стадию вторичных заболеваний.
В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяются:
1.5.3. Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита[5][6]
Случай СПИДа регистрируется, если у человека с ВИЧ-инфекцией диагностируют хотя бы одно из перечисленных ниже заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):
Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка в возрасте до 13 лет;
Кандидоз трахеи, бронхов или легких;
Рак шейки матки (инвазивный);
Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный);
Криптоспоридиоз кишечника с диареей> 1 месяца;
Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца;
Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;
Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ;
Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца;
Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;
Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.);
Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет;
Лимфома мозга первичная;
Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные;
Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет[6];
Туберкулез внелегочный 6 ;
Другие недифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы;
Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев);
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
Сальмонеллезные (нетифоидные) септицемии возвратные;
Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца;
Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.
2. Диагностика
Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-инфекционист путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований [2,5,7,8,9,10].
Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа:
установление факта инфицирования ВИЧ;
Факт наличия у человека ВИЧ-инфекции устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
2.1. Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза рекомендуется получить информацию о:
формах поведения, сопряженных с риском заражения ВИЧ [5,9-11,17].
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности);
времени и пути заражения ВИЧ (вероятном или известном) [5,9-11,17].
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности);
тестировании на ВИЧ (дата первого положительного теста на ВИЧ, причина проведения тестирования, последний отрицательный тест на ВИЧ) [5,9,10,11,17].
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности);
наличии заболеваний, имеющих одинаковый с ВИЧ-инфекцией механизм передачи (вирусные гепатиты В и С, заболевания, передающиеся половым путем) или способствующих заражению ВИЧ [5,9-11,17].
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности);
сексуальном и репродуктивном здоровье (методы контрацепции в настоящее время, данные о беременностях, эректильной дисфункции) [5,9-11,17];
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности);
курении, употреблении алкоголя и других психоактивных веществ [5,9-11,17].
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности).
При сборе анамнеза болезни рекомендуется обратить внимание на наличие в анамнезе заболеваний, которые могут быть следствием ВИЧ-инфекции (вирусные, грибковые, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные пневмонии, туберкулез, увеличение лимфатических узлов, «мононуклеозоподобный синдром», изменения массы тела, телосложения). Особое внимание следует обращать на возможные проявления туберкулеза (лихорадка, кашель, снижение массы тела, ночная потливость) [5,9-11,17].
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности)
1. Факторы, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:
переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица;
рождение у обследуемой женщины ребенка, инфицированного ВИЧ.
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности)
2. Факторы, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:
рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери, не получавшей профилактику передачи ВИЧ ребенку;
регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с ВИЧ-инфицированным пациентом или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ.
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности)
3. Факторы, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:
повреждение кожных покровов или слизистых оболочек инструментом, контаминированным ВИЧ, попадание крови ВИЧ-инфицированного на слизистые оболочки или поврежденную кожу обследуемого;
половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером: однократный незащищенный или регулярные с использованием презерватива (возможны случаи его неправильного использования);
половые контакты, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ распространен среди той группы риска, к которой относится пациент;
переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (> 1% всего населения) уровнем распространения ВИЧ;
4. Факторы, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:
половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространения ВИЧ;
2.2. Физикальное обследование
Рекомендуется обратить внимание на:
клинические проявления, характерные для ВИЧ-инфекции;
признаки, свидетельствующие о перенесенных или имеющихся вторичных заболеваниях.
При проведении физикального обследования:
Рекомендуется оценить общее состояние, обращая внимание на изменение массы тела, телосложение (наличие признаков липодистрофии), увеличение лимфоузлов [2,5,10-11,16,21].
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности)
Рекомендуется провести полный осмотр кожи и слизистых оболочек всего тела, включая прианальную и паховые области, обратить внимания на наличие желтушности кожи и слизистых, элементов сыпи опоясывающего герпеса (свежие или следы ранее перенесенных эпизодов), себорейного дерматита, грибковых поражений, элементов саркомы Капоши, шанкриформных элементов, папиллом, кондилом, следов инъекций у потребителей инъекционных наркотиков [2,5,10-11,16,21].
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности)
Рекомендуется оценить неврологический и психический статус, обращая внимание на: симптомы невропатии, ясность сознания, адекватность ответов на вопросы, наличие бредовых идей, темп протекания психических процессов (заторможенность или ускорение), наличие нарушений настроения (жалобы на подавленность, апатию, безразличие, усталость, раздражительность), наличие суицидальных мыслей, нарушений памяти и внимания, двигательную неловкость [2,5,10-11,16,21].
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности)
2.3 Лабораторная диагностика
Для скринингового обследования рекомендуется одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и антигена р25/24 ВИЧ с помощью диагностических тестов: иммуноферментного (ИФА), иммунохемилюминесцентного (ИХЛА) анализа, разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке [2,5,7-10].
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)
Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ рекомендуется применять подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот) [5,10,16-17,20].
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)
Рекомендуется использовать определение РНК или ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами для подтверждения диагноза у лиц, находящихся в периоде «серологического окна» (инкубационный период и первые недели стадии первичных проявлений), а также при получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте после положительного результата в скрининговом тесте [5,10,16-17,20]. При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать биологический образец в тест-системе для определения р25/24 антигена или ДНК/РНК ВИЧ.
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)
Комментарии: Генный материал ВИЧ может обнаруживаться уже на 7-й день после заражения, антиген р24 – на 15-й, первые антитела – на 30-й, поздние – к 3 месяцам.
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)
Комментарии: в соответствии с классификацией иммунных нарушений ВОЗ [24] выделяют следующие степени иммунных нарушений:
отсутствие иммунодефицита или незначительный: CD4> 500 клеток/мкл;
инверсия соотношения CD4 + /CD8 + (снижение этого значения 100 000 копий/мл на сроке гестации менее 13 недель [5,10,14,15,17,20,22].
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности);
Комментарии: При поступлении под наблюдение ВИЧ-инфицированной беременной на сроке гестации 28 недель и более АРТ следует начать не позднее 3 дней независимо от показаний и ВН.
Рекомендуется начать АРТ в приоритетном порядке (не позднее 2 недель) при наличии [5,10,14-15,17, 20,22]:
клинических стадий 2Б, 2В, 4 и 5 по РК;
при количестве CD4 менее 350 клеток/мкл [5,10,14,15,17, 20,22].
ВН> 100 000 копий/мл;
хронического вирусного гепатита В, требующего лечения;
заболеваний, требующих длительного применения терапии, угнетающей иммунитет;
необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий.
Сильная рекомендация (средний уровень достоверности);
партнера без ВИЧ-инфекции в устойчивых серодискордантных парах [5,10,14-17,19-20,22].
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).
Комментарии: у пациентов в возрасте старше 50 лет возможно рассмотреть начало АРВТ в приоритетном порядке в связи с риском более быстрого прогрессирования заболевания
Не рекомендуется принимать решение об отказе в старте АРТ, ориентируясь только на уровень ВН ВИЧ [2,5,7-9,11,15,20-21].
Сильная рекомендация (высокий уровень доказательности)
Комментарии: Прогностически неблагоприятным считается уровень ВН более 100 000 копий/мл, однако даже при низких уровнях ВН заболевание может иметь прогрессирующее течение.
Период между выявлением показаний к АРТ и ее началом должен быть максимально сокращен.
Рекомендуется отложить начало АРТ в следующих случаях:
при тяжелом состоянии пациента, требующем стабилизации жизненно важных функций, или течения вторичных или сопутствующих заболеваний (туберкулез, поражения ЦНС, онкологические заболевания, тяжелые поражения печени, почек и т.п.) при наличии высокого риска летальных осложнений АРТ [5,10,14-15,17,20,22]
Сильная рекомендация (средний уровень достоверности)
Комментарии: При выявлении у пациента активного туберкулеза следует начинать его лечение, а затем присоединять АРТ: при количестве CD4 менее 50 клеток/мкл – в течение 2 недель; при CD4 более 50 клеток/мкл – не позднее чем через 8. При выявлении у пациента криптококкового менингита начинают его лечение, а АРТ добавляют после улучшения состояния, как правило, через 2-10 недель лечения противогрибковыми препаратами.
при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости [1, 5, 8, 9].
Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)
Комментарии: В данных случаях предполагается невозможность формирования необходимого уровня приверженности режиму терапии, в связи с чем АРТ возможно отложить до выздоровления, достижения ремиссии, эффективной реабилитации, повышения приверженности.
при наличии у ВИЧ-инфицированной женщины беременности в 1 м триместре [5,10,14,15,17,20,22].
Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)
Комментарии: Учитывая низкую частоту передачи ВИЧ от матери плоду на сроке гестации до 13 недель, а также во избежание потенциально возможного воздействия АРВП на плод АРТ может быть отложена до окончания 1 го триместра беременности – при отсутствии показаний для начала АРТ в неотложном и приоритетном порядке.
у «элитных контроллеров» [2,10,14,17,20,22].
Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)
Комментарии: У пациентов, имеющих в динамике наблюдения неопределяемый уровень ВН и высокие показатели CD4 (> 500 клеток/мкл) при отсутствии АРТ, отмечается низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции. Во избежание развития побочных действий АРВП и при отсутствии любых показаний для начала АРТ, за исключением наличия ВИЧ-инфекции, лечение может быть отложено до появления показаний. Необходимым условием для принятия решения является наличие регулярного диспансерного наблюдения пациента с возможностью исследования CD4 и ВН.
Беременным женщинам АРТ проводится в соответствии с Клиническими рекомендациями (протокол лечения) «ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека», 2017г.
Рекомендуется перед началом АРТ провести обследование пациента в объеме диспансерного наблюдения [5,8,10-11,14-17,19-20,22].
Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)
Комментарии: Обследование проводится для получения исходных данных, которые позволят оценивать безопасность и эффективность проводимой терапии. По результатам клинико-лабораторного и инструментального исследования оценивают состояние основных органов и систем организма (ЦНС, кроветворение, почки, печень, легкие, ССС), наличие сопутствующих инфекций (ХВГ В и С, туберкулез, токсоплазмоз) и состояний (беременность), а также активность вирусной репликации (ВН) и выраженность иммуносупрессии (уровень СD4). Объем необходимых исследований представлен в разделах 2.3, 2.4.
Рекомендуется перед началом АРТ провести психологическую подготовку пациента [2,5,10,14-17,19-20,22].
Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)
Комментарии: Лечение проводится на добровольной основе и предполагает активное участие самого пациента. Поэтому важнейшим компонентом успеха АРТ является психологическая подготовка пациента, неотъемлемая часть которого – консультирование по вопросам приверженности лечению, его предполагаемой эффективности, противопоказаний и возможных осложнений планируемой терапии. Женщинам детородного возраста сообщают о возможном влиянии проводимого лечения на течение беременности и развитие плода. Вся информация должна быть представлена пациенту в устном и письменном виде.
Рекомендуется перед назначением АРТ получить письменное «информированное согласие» пациента, заверенное лечащим врачом (см. Приложение Г2) [1, 3-5, 11-12].
Сильная рекомендация (низкий уровень достоверности)
Комментарии: Подписание «Информированного согласия на проведение АРТ» является логическим завершением психологический подготовки пациента к АРТ и включает обязательное обсуждение с пациентом всех положений информированного согласия.
Характеристика антиретровирусных препаратов и схем АРТ представлены в приложении Г1.
Рекомендуется подобрать оптимальную для данного пациента схему АРТ с учетом возможных противопоказаний к назначению отдельных АРВП и факторов риска их применения [2,5,9-11,14-23].
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)
Комментарии: Для выявления возможных противопоказаний к назначению конкретного АРВП перед его назначением следует внимательно изучить прилагаемую инструкцию. Следует обратить внимание на анамнез жизни и болезни, провести тщательное физикальное обследование и необходимые лабораторные и инструментальные исследования (объем необходимых исследований представлен в разделах 2.3, 2.4).
Рекомендуется назначать в первую очередь препараты предпочтительных схем АРТ, при невозможности их назначения – альтернативные схемы и схемы, применяемые в особых случаях (см. приложение Г1) [2,5,9-11,14-23]
Сильная рекомендация (средний уровень достоверности)
Рекомендуется при назначении АРТ первого ряда (стартовой АРТ) использовать менее токсичные и наиболее удобные схемы лечения в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозами [2,5,9-,11,14-23]
Сильная рекомендация (средний уровень достоверности)
Не рекомендуется использовать некоторые АРВП и сочетания АРВП, имеющие повышенный риск неблагоприятных последствий [5,10,14-17,19-20,22].
Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)
Комментарии: К неблагоприятным последствиям относят низкую эффективность АРТ, формирование устойчивых к АРВП штаммов ВИЧ, общую токсичность, тератогенность, гепатотоксичность, снижение концентрации АРВП и другие (Таблица 1).
Таблица 1. Антиретровирусные препараты и их сочетания, не рекомендуемые для проведения АРТ
Не рекомендуется к применению
Детализация неблагоприятных последствий
Схема, состоящая из 1 или 2 АРВП, за исключением схем, одобренных для упрощенных режимов
Низкая эффективность и высокая вероятность развития резистентности
Комбинация аналогов одного нуклеозида (AZT**+d4T**, AZT**+Ф-АЗТ**, FTC+3TC**)
Повышение токсичности и риск развития угрожающих жизни осложнений, особенно во время беременности
Повышение токсичности ddI, снижение иммунологической эффективности терапии
Женщинам в 1 м триместре беременности (возможен тератогенный эффект)
NVP** при количестве CD4:
— женщины > 250 клеток/мкл
— мужчины > 400 клеток/мкл
Повышение вероятности развития гепатотоксичности как проявления реакции гиперчувствительности
ETR** + ИП, не усиленные RTV**
Снижение концентрации ИП
ETR** + ATV**/r** или FPV**/r**
Снижение концентрации ИП
SQV** и DRV**, не усиленные RTV*
Низкая эффективность и высокая вероятность развития резистентности
Не следует назначать без определения R5-тропизма ВИЧ (преобладания CCR5-тропной популяции)
TDF** + ATV**, не усиленный RTV**
Возможно снижение эффективности
АВС** с EFV**, RPV (в том числе в составе ФКД) при ВН > 100 000 копий/мл
Возможно снижение эффективности
ABC** + 3TC** и AZT** + 3TC**
Не следует назначать пациентам с хроническим вирусным гепатитом В без второго препарата, действующего на вирус гепатита В, вследствие возможного развития устойчивости вируса гепатита В к 3TC
Таблица 2. Схемы АРТ первого ряда для взрослых по предпочтительности АРВП