каналолитиаз правого заднего полукружного канала
Что такое доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Магомедова К.Р., невролога со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
«Разгадка» данной болезни кроется в самом названии:
Так как головокружение может возникать при различных заболеваниях, пациенты с симптомами ДППГ обращаются к совершенно разным специалистам. От того, насколько верно мыслит доктор, будет зависеть правильный объём исследований и лечения. Порой случаются курьёзы: пациент с ДППГ в течение полугода лечится от временного нарушения мозгового кровообращения, симптомы которого должны проходить за один день, однако приступы исправно возникают каждый день. Или второй распространённый вариант: человек проходит лечение мистического остеохондроза, но при этом шея абсолютно не болит и никак не даёт о себе знать.
Самая распространённая причина ДППГ — травмы головы. К другим факторам развития болезни относят гиподинамию (малоподвижный образ жизни), алкоголизм, серьёзные операции в области головы, заболевания центральной нервной системы.
В целом причин возникнвоения ДППГ множество. По частоте выделяют следующие:
Симптомы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Классический эпизод ДППГ запускается внезапно при изменении положения тела и наклоне головы в сторону поражённого уха. После провоцирующих движений у больного наступает предприступный период, который длится менее пяти секунд. Затем начинается сам приступ — сильное вращательное головокружение. В этот момент пациенту кажется, будто его кидают в сторону поражённого уха. В таком состоянии человек находится от 30 секунд до минуты, после самочувствие нормализуется до следующего провоцирующего движения головой.
Первый приступ вращательного головокружения у многих возникает утром после пробуждения, когда они пытаются встать с кровати и сесть. Это связано с изменением положения головы и её поворотами. Однако если пациент, например, встанет со стула не двигая головой, то приступ не запустится.
У всех ДППГ проявляется по-разному: от минимального движения у некоторых больных может возникнуть чувство тошноты и рвота, при этом у других проявления будут более лёгкими. В обоих случаях нарушение слуха, шум в ушах, головная боль или другие симптомы не наблюдаются. А если больной избегает провоцирующих движений, то симптомы вовсе отсутствуют.
Во время приступов возникают специфические колебательные движения глаз — нистагм. По оценке этих движений определяется сторона поражения внутреннего уха. В период между приступами, когда положение головы зафиксировано, присутствует ощущение мутности и тумана в голове.
Патогенез доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Чтобы лучше понять патогенез ДППГ, необходимо понимать особенности строения вестибулярного аппарата.
В норме вестибулярный аппарат состоит из трёх полукругов, которые выставлены в трёх разных плоскостях под прямым углом друг к другу.
С обеих сторон на конце этих полукругов есть широкая ампула, в которой находится воспринимающий аппарат. Внутри него — жидкость. Каждая ампула на конце имеет субстанцию по типу купулы (желатинообразного вещества), которая покрывает волоски рецепторов. Когда человек поворачивает голову, запускается трёхступенчатая реакция: движение жидкости приводит к движению купулы, а движение купулы — к движению волосиков рецепторов, которые передают в мозг нервный сигнал о повороте головы.
Внутри вестибулярного аппарата находятся дополнительные кристаллы — отолиты. Их частицы — отоконии — являются главными виновниками развития ДППГ. При изменении положения тела и под силой притяжения они тоже начинают двигаться и создают патологические сигналы, раздражая рецепторы. Из-за этого у человека возникает ощущение, как будто движение продолжается, — эпизод острого приступа вращательного головокружения. Это чувство не уходит ровно до тех пор, пока частицы не выпадут в осадок. Для того чтобы они покинули полукружные каналы, необходимы специальные приёмы.
Другим, чуть менее распространённым механизмом возникновения ДППГ является прикрепление отолитов или их частей к купуле полукружного канала. Из-за этого происходит постоянное раздражение рецепторов при изменении положения тела — купулолитиаз.
Классификация и стадии развития доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
По патофизиологическому механизму ДППГ можно разделить на два типа:
В зависимости от локализации поражения и нахождению отоконий в вестибулярном аппарате различают следующие варианты болезни [17] :
Редкие варианты ДППГ (их можно спутать с центральным позиционным головокружением):
От варианта ДППГ зависит способ его лечения.
Осложнения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Само по себе ДППГ протекает благоприятно, но если приступ системного головокружения возникает при нахождении человека на большой высоте, глубине или при управлении транспортом, то он может быть опасен. Например, такое головокружение может стать причиной падения и травмы.
Основные осложнения и дискомфортнные ощущения при ДППГ связанны с вестибулярным аппаратом. Часто наблюдаются такие вегетативные нарушения, как потливость и тахикардия. Пациенты испытывают длительную незначительную неустойчивость как после приступа, так и после успешного лечения.
Многоканальное ДППГ является одним из самых тяжёлых осложнений. Оно может развиться после как после травмы головы, так и после приёмов репозиции — удаления отолитов и их частиц из каналов. Кристаллы попадают не только в поражённый канал, но и в соседние. Это приводит к сильному раздражению вестибулярного аппарата.
Не стоит забывать, что ДППГ само по себе является осложнением других заболеваний, чаще всего черепно-мозговой травмы. Оно может маскироваться под клиническими проявлениями других болезней и травм — вестибулярного нейронита, инфаркта или водянки лабиринта. Чтобы отличить ДППГ от этих нарушений необходимо грамотно подойти к диагностике.
Диагностика доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Диагностика ДППГ — клиническая. Она основывается на жалобах и осмотре пациента.
Классическая диагностическая картина ДППГ:
При обследовании пациента с ДППГ ничего примечательного на находят. Даже результаты неврологического и отологического исследования обычно в норме, за исключением пробы Дикса — Холлпайка. При её проведении появляется вращательное головокружение и определённый нистагм. Вне обострения проба будет отрицательной, однако это не исключает наличие ДППГ.
Пробу проводят следующим образом: пациента из сидячего положения переводят в лежачее, при этом голову поворачивают на 45 градусов, после чего ждут 30 секунд и затем присаживают пациента обратно.
Лабораторные тесты при постановке ДППГ не требуются. Они нужны только для того, чтобы исключить сопутствующие состояния, которые могли вызвать головокружение как осложнение.
КТ или МРТ необходимо проводить, если есть признаки центрального поражения, например, ствола головного мозга. Во всех остальных случаях классического проявления ДППГ эти исследования ничего не покажут. Центральное головокружение можно заподозрить при непроходящем головокружении, нистагме и изменении его направления, активной рвоте, не приносящей облегчение, очаговых неврологических симптомах при осмотре и выраженной неустойчивости в положении стоя.
Также не стоит забывать, что при позиционном варианте головокружение не возникает, когда человек встаёт с кресла, не меняя при этом положения головы. Этот вариант больше характерен для ортостатического головокружения.
Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Лечение с помощью лекарств
Вестибулярные супресанты обычно не помогают справиться с ДППГ. В некоторых случаях они могут лишь снизить проявления болезни, то есть замаскировать проблему, но не решить её. Иногда вестибулосупресанты могут осложнить состояние и привести к сонливости.
Репозиционное лечение
Процедура проводится следующим образом:
Сразу после процедуры проводится тест Дикса — Холлпайка: если нистагм повторяется, то репозицию проводят повторно.
После репозиционирования пациент не должен лежать на плоской поверхности в течение 24-48 часов: рекомендуется спать с поднятой головой на нескольких подушках. Также необходима неделя покоя: избегать резких движений или гимнастических сальто. Спустя неделю проводится повторный осмотр.
Если головокружение после репозиции ухудшается, то предполагаются следующие состояния:
Другие осложнения репозиции встречаются реже:
Операция
Хирургическое лечение проводится только в том случае, если репозиционные приёмы не работают. Оно несёт риск возможных осложнений, таких как повреждения лицевого нерва и потерю слуха.
Из всех представленных методов окклюзия заднего полукружного канала является самой благоприятной. Она позволяет сохранить слух без ущерба для всей вестибулярной системы, воздействуя только на поражённый задний или горизонтальный полукружный канал. Другие каналы и структуры вестибулярного аппарата не затрагиваются. Это процедура проще селективной нейрэктомии. По этому поводу проводится исследования: уже есть данные о 95 % успешных случаев.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при ДППГ благоприятный. В большинстве случаев с болезнью удаётся справится на амбулаторном этапе. В тяжёлых случаях следует проводить симптоматическое лечение тошноты и рвоты. Длительного лечения могут потребовать сопутствующие состояния или варианты осложнённого течения болезни.
Спонтанные ремиссии наблюдаются в течение шести недель, хотя в некоторых случаях могут длиться дольше. Частота рецидивов составляет 5-15 %.
Есть три основные гипотезы, которые объясняют механизм устранения приступа ДППГ с помощью гимнастики Брандта — Дароффа:
Этапы гимнастики Брандта — Дароффа:
Эти упражнения нужно выполнять три раза в день по пять циклов на каждый подход. Если при укладывании на бок головокружение уже не возникает, следует прекратить выполнение упражнений.
Каналолитиаз правого заднего полукружного канала
Основные признаки доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) горизонтального полукружного канала, обусловленного каналолитиазом:
1. Анамнез пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
— Кратковременные приступы головокружения (до 60 с), обычно возникающие при поворотах в кровати.
— Симптоматика возникает в течение нескольких дней или недель, часто чередуясь с другими типами ДППГ
2. Клинические особенности пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
— Позиционные пробы с поворотами головы в стороны в положении лежа на спине.
— Горизонтальный нистагм при поворотах в обе стороны, быстрая фаза (компонент) направлена в сторону нижнего уха.
— Более выраженный нистагм наблюдают при повороте головы в пораженную сторону
3. Патогенез пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
— Перемещение оторвавшихся от пятна эллиптического мешочка отоконий по горизонтальному полукружному каналу во время изменений положения головы
4. Дополнительные исследования пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала. В типичных случаях не нужны
5. Лечение пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
— Ротация на 270° по типу «приготовления барбекю» (модифицированный маневр Эпли для горизонтального полукружного канала).
— Альтернативный вариант: нахождение в положении лежа на боку на здоровой стороне в течение 8 ч
Примерно у 10-20% пациентов с доброкачественным пакросизмальным позиционным головокружением (ДППГ) оно связано с поражением горизонтального полукружного канала. Описаны два типа данного варианта ДППГ: связанный с каналолитиазом (более частый) и связанный с купулолитиазом (более редкий). Идентификация ДППГ горизонтального канала имеет большое значение, поскольку оно обладает рядом особенностей, которые ранее считали присущими только позиционному головокружению центрального генеза.
При каналолитиазе горизонтального полукружного канала приступы головокружения провоцируются преимущественно поворотами головы в стороны в положении лежа на спине, тогда как переход из положения лежа в положение сидя и наоборот обычно не сопровождается появлением существенной симптоматики. Аналогичным образом движения головой в горизонтальной плоскости при вертикальном положении пациента также обычно не вызывают головокружения.
Механизм возникновения ДППГ горизонтального канала при каналолитиазе и купулолитиазе (поражено правое ухо).
При каналолитиазном варианте (а) отоконии перемещаются свободно в просвете канала, тогда как при купулолитиазном варианте (б) они фиксированы на купуле.
В обоих случаях при поворотах головы в стороны от срединной линии изменяется направление отклонения купулы, что объясняет изменение направления позиционного нистагма. Главное различие между этими двумя вариантами — направление отклонения купулы: вверх при каналолитиазе и вниз при купулолитиазе, поэтому в первом случае возникает геотропический нистагм, а во втором — апогеотропический.
Стрелки указывают направление смещения купулы.
Периоды обострений при доброкачественном пакросизмальном позиционном головокружении (ДППГ) горизонтального канала обычно менее продолжительные, чем при поражении заднего полукружного канала (от нескольких дней до нескольких недель). Эпизоды ДППГ горизонтального канала часто чередуются с другими вариантами ДППГ.
Диагностическая позиционная проба для выявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) горизонтального канала заключается в быстрых поворотах головы в сторону при положении пациента лежа на спине. Типичный нистагм нередко выявляют и при проведении обычной пробы Дикса—Холлпайка, его легко заметить даже без очков Френцеля. Поворот головы в любую сторону вызывает появление транзиторного горизонтального нистагма, быстрая фаза которого всегда направлена в сторону нижнего уха (то есть к земле, так называемый геотропический нистагм).
В типичных случаях нистагм исключительно горизонтальный, не имеет латентного периода (либо он очень незначителен), продолжается до 1 мин, меняет направление при повороте головы в другую сторону и почти не истощается при повторных пробах. При длительном нахождении головы в провоцирующем положении может появиться длительный, но менее интенсивный реверсивный нистагм. Некоторые особенности нистагма могут помочь идентифицировать сторону поражения.
• Нистагм всегда выражен сильнее, когда голова повернута в сторону пораженного горизонтального полукружного канала; на этой стороне более выражена реверсия нистагма.
• При переходе из положения сидя в положение лежа на спине иногда возникает транзиторный горизонтальный нистагм в здоровую сторону; при наклоне вперед может появиться нистагм в пораженную сторону.
Патогенез доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ) горизонтального канала связанного с каналолитиазом
Причина доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) латерального канала (каналолитиазного типа) — попадание агрегатов отоконий в горизонтальный полукружный канал. Поворот головы в сторону пораженного уха в положение лежа на спине вызывает перемещение конгломератов отоконий и поток эндолимфы по направлению к купуле, которая находится в передней части канала. Возникающее возбуждение волосковых клеток горизонтального полукружного канала проявляется транзиторным горизонтальным нистагмом, направленным в сторону поражения, то есть к нижнему уху.
Вращение по типу «приготовления барбекю» для лечения ДППГ горизонтального канала каналолитиазного типа справа.
Лежащий на спине пациент быстро поворачивается на 270° с шагом по 90° в плоскости горизонтального полукружного канала в здоровую сторону. Промежуток времени между каждым из этапов процедуры составляет 30 с (либо до затухания нистагма). Этот позиционный маневр можно использовать в домашних условиях для самостоятельного лечения (голова в этом случае опирается на кровать, а не поддерживается руками врача).
(1) Исходное положение — лежа на спине, нос направлен кверху.
(2) Поворачивают голову влево на 90°, а туловище — на 180°.
(3) Поворачивают голову влево на 90° (нос направлен книзу).
(4) Поворачивают голову влево еще на 90°.
(5) Усаживают пациента на левый край кровати
Направление нистагма изменяется на противоположное после поворота головы в противоположную сторону, поскольку конгломерат перемещается в другом направлении. Наблюдаемый тип горизонтального нистагма называют геотропическим, поскольку независимо от стороны поворота головы он всегда направлен к земле. При ДППГ горизонтального канала, связанным с каналолитиазом, часто наблюдают спонтанные ремиссии, поскольку частицы могут легко покинуть горизонтальный полукружный канал при естественных движениях головы.
Напротив, из заднего полукружного канала свободные отолиты самостоятельно обычно не выходят вследствие его анатомического расположения (ниже всех других полукружных каналов).
У пациента с типичными клиническими проявлениями дополнительные исследования не нужны. Похожий нистагм иногда может возникать при центральных вестибулярных расстройствах (поражение вестибулярных ядер или каудальных отделов мозжечка). Рецидивирующее течение, нормальные результаты неврологического исследования и быстрый эффект от лечения свидетельствуют в пользу ДППГ горизонтального канала.
Лечение доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ) горизонтального канала связанного с каналолитиазом
Для очищения горизонтального полукружного канала от отоконий применяют несколько маневров. При так называемом вращении по типу «приготовления барбекю» пациента, лежащего на спине, последовательно ротируют на 270° с шагом по 90° в плоскости горизонтального полукружного канала в здоровую сторону.
При этом маневре позиционное головокружение исчезает примерно у 70% пациентов после одного сеанса. Альтернативный подход со схожей эффективностью — нахождение в положении лежа на боку на здоровой стороне (пораженное ухо находится сверху) в течение 8 ч.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Каналолитиаз правого заднего полукружного канала
В первую очередь необходимо информировать пациента о механизме возникновения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и благоприятном прогнозе. Это уменьшит ненужные страхи и подготовит пациента к лечению. Существуют два консервативных подхода к лечению, которые направлены на перемещение подвижных отолитов из заднего полукружного канала назад в эллиптический мешочек,— маневры Эпли (Epley) и Семонта (Semont).
Оба метода весьма эффективны для временного прекращения приступов доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего канала, но не влияют на частоту рецидивов в последующем (у большинства пациентов рецидив заболевания возникает через несколько месяцев или чаще через несколько лет).
• Эпли предложил процедуру репозиции отолитов, во время которой задний полукружный канал вращается кзади в плоскости его ориентации. Маневр состоит из серии последовательных изменений положения головы, во время каждой из которых она смещается приблизительно на 90°. Для наблюдения за нистагмом пациент должен держать глаза открытыми.
Процедура репозиции каналитов по Эпли для лечения ДППГ заднего полукружного канала слева. Процедура состоит из пяти последовательных изменений положения головы под контролем врача. Изменения положения головы необходимо выполнять быстро; голову удерживают в каждой из достигнутых позиций в течение 30 с.
(1) Пациента усаживают на кушетку, его голова должна быть повернутой в пораженную сторону на 45°.
(2) Быстро укладывают пациента, причем его голова должна свешиваться с кушетки, как при пробе Дикса-Холлпайка.
(3) Поворачивают голову пациента на 90° в противоположную сторону, голова по-прежнему должна свисать с кушетки.
(4) Одновременно поворачивают голову и туловище пациента на 90° (его лицо должно находиться под углом 45° относительно плоскости пола).
(5) Усаживают пациента
Позиционный нистагм появляется во второй и третьей позициях и направлен в сторону перемещения головы, что свидетельствует о последовательном перемещении частиц по направлению к эллиптическому мешочку и эффективности процедуры. Частая причина неэффективности процедуры — недостаточно быстрое перемещение головы при переходе от одной позиции со свисающей головой к другой, что позволяет частицам смещаться кзади по направлению к купулярному концу полукружного канала.
Ранее рекомендовали вибрационное воздействие на сосцевидный отросток во время маневра, а также сохранять вертикальное положение в течение 48 ч после успешной процедуры, однако в настоящее время выяснилось, что эти дополнения не улучшает исхода.
• Маневр Семонта заключается в быстром перемещении головы на 180° в плоскости заднего полукружного канала. Врач стоит перед сидящим на кушетке пациентом, голова которого должна быть повернута на 45° в противоположную пораженному лабиринту сторону. Затем пациента быстро переводят в положение на боку в сторону пораженного лабиринта. В этом положении обычно появляется головокружение с ротаторным нистагмом, направленным к пораженному (нижнему) уху.
Маневр Семонта (Semont) для лечения ДППГ заднего полукружного канала слева. Процедуру выполняют под руководством врача (на рисунке он не изображен).
Все движения необходимо выполнять быстро. В течение всей процедуры голова пациента должна быть повернута на 45° в здоровую сторону. (1) Усаживают пациента на кушетку, его голова должна быть повернута на 45° в здоровую сторону.
(2) Укладывают пациента на пораженную сторону, продолжая удерживать голову повернутой на 45°; выжидают 1 мин.
(3) Быстро перемещают пациента на другой бок, по-прежнему удерживая его голову повернутой на 45°, и выжидают 2 мин, а затем усаживают его.
После удержания пациента в этом положении в течение 1 мин его быстро перемещают на другой бок, все так же удерживая голову повернутой на 45° в противоположную поражению сторону. Маневр эффективен, если при этом вновь появляются головокружение и нистагм в сторону пораженного (теперь верхнего) уха. Неэффективность лечения может быть обусловлена недостаточным поворотом головы в сторону и слишком медленным перемещением пациента с одного бока на другой.
При правильном выполнении маневры Эпли и Семонта очень эффективны. После первой же процедуры полное излечение достигается в 50—70%. Если позиционное головокружение и нистагм все еще сохраняются, маневры следует немедленно повторить, что увеличивает эффективность лечения до 80—90%. Эффективность позиционных маневров подтверждена в контролируемых исследованиях. При неэффективности маневра Эпли можно выполнить маневр Семонта и наоборот.
Модифицированная процедура Эпли для самостоятельного лечения при ДППГ слева (А) и справа (Б). Инструкция для пациентов.
А. (1) Исходное положение: сидя в кровати с головой, повернутой на 45° влево. Поместите подушку таким образом, чтобы в положении лежа на спине она оказалась у вас под плечами.
(2) Откиньтесь быстро назад так, чтобы плечи оказались на подушке, шея была разогнута, а голова свисала (опиралась) на кровать. В этом положении пораженное (левое) ухо находится внизу. Подождите около 30 с.
(3) Поверните голову на 90° вправо, не поднимая ее, и подождите еще 30 с.
(4) Повернитесь на правый бок (то есть на 90°), поворачивая одновременно и голову, и подождите еще 30 с.
(5) Сядьте на правый край кровати. Этот маневр следует выполнять 3 раза в день. Повторяйте процедуру ежедневно до исчезновения позиционного головокружения на 24 ч.
Б. (1) Исходное положение: сидя в кровати с головой, повернутой на 45° вправо. Поместите подушку таким образом, чтобы в положении лежа на спине она оказалась у вас под плечами. (2) Откиньтесь быстро назад так, чтобы плечи оказались на подушке, шея была разогнута, а голова свисала (опиралась) на кровать. В этом положении пораженное (правое) ухо находится внизу. Подождите около 30 с. (3) Поверните голову на 90° влево, не поднимая ее, и подождите еще 30 с. (4) Повернитесь на левый бок (то есть на 90°), поворачивая одновременно и голову, подождите еще 30 с. (5) Сядьте на левый край кровати. Этот маневр следует выполнять 3 раза в день. Повторяйте процедуру ежедневно до исчезновения позиционного головокружения на 24 ч
Если во время диагностической позиционной пробы у пациента возникает тошнота, перед проведением лечебного маневра ему следует назначить вестибулолитический препарат. Иногда при удалении отолитов из пораженного заднего полукружного канала они случайно попадают в другой канал, что приводит к появлению соответствующего варианта ДППГ. Поэтому нужно быть готовым к проведению маневра по элиминации отолитов из соответствующего полукружного канала.
При недостаточной эффективности маневров Эпли и Семонта либо при частых рецидивах можно использовать модифицированную процедуру Эпли для самолечения в домашних условиях. При адекватном выполнении у большинства пациентов симптомы исчезают в течение нескольких дней. Этот маневр можно использовать с диагностическими целями у пациентов с подозрением на ДППГ, но отрицательными результатами пробы Холлпайка.
Пациенты могут идентифицировать пораженный лабиринт во время выполнения первого этапа процедуры, который фактически аналогичен позиционной пробе Холлпайка. Возникновение головокружения при переходе из положения сидя в положение лежа на правом боку свидетельствует о поражении правого лабиринта. При частых рецидивах пациентам рекомендуют избегать положений, при которых голова опускается ниже горизонтальной плоскости, так как это может способствовать повторному попаданию отоконий в задний полукружный канал.
Хирургическое вмешательство на заднем полукружном канале показано только при стойком ДППГ и неэффективности повторных позиционных маневров (что наблюдают крайне редко). Эффективно как тампонирование заднего полукружного канала (трансмастоидальный доступ), так и рассечение заднего ампулярного нерва (доступ через среднее ухо), позволяющее полностью избавить пациента от ДППГ заднего канала.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021