картой стоматологического больного является форма
Порядок заполнения медицинской карты стоматологического больного 043/у
Приложение № ___
к Приказу Минздрава России
от « »_____ 20__ г. № _____
Порядок заполнения учётной формы № 043/у
“Медицинская карта стоматологического пациента получающего стоматологическую помощь в амбулаторных условиях”.
Унификация медицинской документации и единая терминология обеспечит полное понимание между врачами о причинах заболевания пациента, о поставленном диагнозе, о методиках применяемых во время лечения, позволит провести анализ результатов лечения и определить его качество.
2. Записи в Карте производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно и подтверждаются подписью специалиста, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов, материалов, методик и технологий на латинском языке.
3. Карта оформляется на каждого впервые обратившегося пациента за стоматологической помощью в амбулаторных условиях. На каждого пациента оформляется только одна Карта, независимо от того, сколько специалистов проводило прием. Карта заполняется на каждом приеме пациента.
4. Карта заполняется врачами-стоматологами, зубными врачами и гигиенистами-стоматологическими.
5. В Карту вносятся данные, отражающие характер течения стоматологического заболевания (жалобы, данные осмотра, предварительный диагноз, данные обследования, клинический диагноз, план лечения и др.). Диагностические и лечебные мероприятия, проводимые специалистами, фиксируются в строгой последовательности, путем заполнения соответствующих разделов.
7. В п.1 указывается Фамилия, Имя, Отчество пациента, дата его рождения в соответствии с записью в предоставленном документе удостоверяющего личность и СНИЛС (Страховой Номер Индивидуального Лицевого Счета). В разделе «Особые отметки», делается отметка, которая предупреждает врача о наличие информации, на которую необходимо обратить перед приемом, особое внимание.
8. В п. 2 указывается адрес регистрации на основании сведений, указанных в документе, удостоверяющем личность,
9. В п. 3 указывается фактический адрес проживания на основании данных указанных в предоставленных документах или со слов пациента. В случае изменения адреса регистрации или места жительства вносятся соответствующие изменения.
10. В п. 4 указывается контактный телефон.
11. В п. 5 указывается адрес электронной почты.
12. В п. 6 указывается документ, удостоверяющий личность пациента.
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
13. В п. 7 указывается название страховой медицинской организации.
14. В п. 8 записывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, и (или) страхового полиса добровольного медицинского страхования.
15. В п. 9 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(6):
16. В п. 10 указывается контактная информация для связи с доверенным лицом пациента, в случае необходимости.
17. В п. 11 делается отметка, с указанием даты, о получении информированного добровольного согласия или отказа на определенные виды медицинских вмешательств. «Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств», включенных в «Перечень», оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н, подписывается пациентом, одним из родителей или иным законным представителем, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.
При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в «Перечень», пациенту, одному из родителей или иному законному представителю пациента, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в «Перечень», действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.
Примечание: Выписка из приказа Министерства Здравоохранения и социального развития № 390н от 23 апреля 2012г.
«Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»
— Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
— Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия.
— Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
— Рентгенологические методы обследования.
— Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
18. В п. 12 записываются жалобы, со слов пациента.
19. В п. 13 фиксируется аллергологический (аллергический) анамнез на основании данных полученных в ходе сбора анамнеза со слов пациента.
20. В п. 14 указывается информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях, на основании данных полученных в ходе опроса со слов пациента.
21. В п. 15, на основании данных полученных от пациента указываются принимаемые им, в настоящее время, лекарственные препараты.
22. В п. 16 фиксируются данные температуры тела, после проведения термометрии. Процедура проводится по показаниям.
23. В п. 17 фиксируются данные частоты сердечных сокращений (ЧСС) и данные артериального давления. Процедура проводится по показаниям.
24. В п. 18 указывается информация о развитии настоящего заболевания (anamnesis vitae, anamnesis morbi).
25. В п. 19 вносятся данные внешнего осмотра.
26. В п. 20 вносятся данные осмотра преддверия и полости рта
27. В п. 21 для визуализации состояния отдельных зубов и зубных рядов, пациента, после первичного осмотра необходимо заполнить зубную формулу, (зубная формула, это краткое и точное отображение состояния зубов и зубных рядов выраженное условными обозначениями). Данные фиксируют буквенными символами (сокращениями) и цифрами. Буквенными символами (сокращениями)отмечается: патологическое состояние зуба (зубов), наличие имплантата, вкладки (винира), искусственной коронки, искусственного зуба, пломбы, некариозные поражения и отсутствующие зубы. Степень подвижности зубов отмечается римскими цифрами. Важно: информация о наличии у пациента кариеса, пульпита, периодонтита заносится в формулу после подтверждения диагноза.
28. В п. 22 указывается тип взаимоотношений зубных рядов в состоянии окклюзии (прикус) – патологический, физиологический, аномалийный (аномальный).
29. В п. 23 отражается индекс гигиены.
30. В п. 24 фиксируется индекс КПУ.
31. В п. 25 указывается предварительный диагноз по МКБ-10.
Предварительный диагноз, формулируется непосредственно при обращении пациента за медицинской помощью на основании данных, полученных до начала систематического обследования пациента, он необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения.
Диагноз формулируется только по заболеваниям зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, а также стоматологическим заболеваниям лица и головы в терминах, обозначающих названия болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п. предусмотренных действующей классификацией болезней.
32. В п. 26 составляется план обследования с учетом предварительного диагноза. План обследования включает: физикальные, инструментальные, рентгенологические, лабораторные и иные методы диагностики и исследования для уточнения диагноза. При необходимости, важно предусмотреть консультацию врача-специалиста.
33. В п. 27 фиксируются результаты, полученные после проведения дополнительного клинического обследования. Интерпретируются данные рентгенологических исследований. Данные учета дозовых нагрузок, после проведения рентгенологических исследований, записываются в утвержденную форму. ( Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.02.2003 № 8 «О введении в действие СанПиН 2.6.1192-03» приложение №4)
34. В п. 28 указывается клинический диагноз по МКБ-10.
Клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведенного дополнительного клинического обследования.
В нем так же, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.
35. В п. 29 составляется план лечения.
36. В п. 30 записывается информация о проведенном лечении, включая рекомендации.
После завершения лечения или на определенном его этапе врач может оформить эпикриз. Эпикриз оформляется в случае выбытия пациента из района обслуживания медицинской организации, при переводе в другую медицинскую организацию, при смене врача и прочее. Эпикриз может быть направлен в другую медицинскую организацию или выдан на руки пациенту.
___________________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 № 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 № 628 «О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 34, ст. 3937; 2009, № 23, ст. 2821; 2013, № 12, ст. 1347)
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 № 91 «Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 7, ст. 654; 2006, № 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 № 4528-I «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 26, ст. 2956; 1998, № 30, ст. 3613; 2000, № 33, ст. 3348; № 46, ст. 4537; 2003, № 27, ст. 2700; 2004, № 27, ст. 2711; № 35, ст. 3607; 2006, № 31, ст. 3420; 2007, № 1, ст. 29; 2008, № 30, ст. 3616; 2011, № 1, ст. 29; № 27, ст. 3880; 2012, № 10, ст. 1166; № 47; ст. 6397; № 53, ст. 7647; 2013, № 27, ст. 3477; 2014, № 52, ст. 7557).
*(5) статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 30, ст. 3032).
*(6) статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 24, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607).
*(7) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 3, ст. 168; 2002, № 48, ст. 4743; 2004, № 27, ст. 2711.
Картой стоматологического больного является форма
Цикл экспертных публикаций по медицинскому праву
«Настольная книга Главного Врача»
Как врачу-стоматологу правильно написать медицинскую карту и не попасть под суд?
Как же врачи пишут карты? Да как придется. Как умеют, как позволяет время, лень, обстоятельства, руководство. И практически никто реально не знает, что именно нужно там написать и главное – ПОЧЕМУ именно так. И тогда в случае жалоб, проверок и судебных разбирательств карта оказывается врагом врача и клиники, а не защитником его прав и интересов.
Давайте разберемся, как правильно.
Почему вообще нужно писать карты?
На этот вопрос отвечает наш главный медицинский закон 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В нем есть Статья 79. Обязанности медицинских организаций, в которой в п. 11) сказано, что мед.организация ОБЯЗАНА вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Также Подпунктом 12 пункта 14 Приложения № 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 г. № 1496н, к функциям стоматологической клиники отнесена обязанность по ведению учетной и отчетной медицинской документации.
Пунктом 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» на Исполнителя (медицинскую организацию) возложена обязанность при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.
Итак, обязанность есть.
Теперь разбираемся, по какой форме мы должны вести карту в стоматологии.
На этот вопрос отвечает древний приказ, изданный в стране, которой уже нет: Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
В приложении к этому приказу утверждена форма мед.карты для стоматологического пациента – 043/у. И хотя данный приказ был ОТМЕНЕН в 1988 году, он все еще работает.
Форма медицинской карты стоматологического больного 043/у была утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», однако данный приказ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 г. № 750.
В настоящее время отсутствует единая утверждённая Министерством здравоохранения Российской Федерации форма медицинской карты стоматологического больного.
Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 «О правомочности действия приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030» медицинским организациям стоматологического профиля рекомендовано до момента издания нового альбома образцов учетных форм использовать форму медицинской карты стоматологического больного 043/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.
Юридические выводы:
1. Форма 043/у на данный момент ОТМЕНЕНА, ее применение НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО;
2. МинЗдрав РЕКОМЕНДУЕТ использовать форму 043/у из приказа 1080 до момента утверждения новой современной формы карты;
3. Рекомендация – это не обязательство, потому использование формы 043/у в стоматологии остается на усмотрение клиники. Никакой закон не запрещает использовать в клинике форму, отличную о 043/у.
4. Из практики сопровождения проверок и судебных дел как эксперты по медицинскому праву мы РЕКОМЕНДУЕМ все же придерживаться формы 043/у, поскольку она знакома и привычна всем проверяющим и судебно-медицинским экспертам и воспринимается ими как обязательная. Любые альтернативные формы карты для стоматологии несмотря на полную законность их применения, воспринимаются проверяющими и судмедэкспертами негативно.
Обратите внимание, что форма 043/у – это всего лишь титульная часть карты. Никто не мешает дополнять ее любыми вкладышами на свое усмотрение, помогающими информативно и быстро оформить дневник карты.
Если вы все же приняли решение использовать отличную от 043/у форму карты, тогда НЕ ПИШИТЕ на титульном листе, что это форма 043/у. Если на титуле карты есть эта форма, то она ОБЯЗАТЕЛЬНО должна полностью соответствовать приложению к приказу МЗ №1080. Раз написали номер формы, эксперт будет построчно сверять ее с образцом из приказа №1080, и при несоответствии отметит это как нарушение. Если номера формы карты на титуле нет, то она может быть любой, главное – содержание. Но все же советуем прислушаться к нашей и минздравовской рекомендации придерживаться в стом. клинике формы 043/у.
Здесь же отметим, что для ОРТОДОНТОВ создана и законодательно утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. № 834н САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ учетная форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента». Ее заполнение обязательно именно в утвержденном виде согласно приложению №24 к Приказу МЗ РФ № 834н.
Таким образом у ортодонтических пациентов в клинике на сегодняшний день должно быть ДВЕ карты: ортодонтическая по форме 043-1/у согласно Приказу МЗ РФ № 834н и общая амбулаторная карта стом пациента по форме 043/у или иной вариант. Надеемся, что данная правовая неразбериха когда-то будет устранена, но сейчас по закону должно быть именно так.
И еще – НЕ ПУТАЙТЕ формы 043/у и 043-1/у, это абсолютно РАЗНЫЕ карты!
Кстати, часто спрашивают – а сколько времени нужно хранить стоматологическую мед.карту? На этот вопрос четко ответило ПИСЬМО
от 7 декабря 2015 г. N 13-2/1538 «О СРОКАХ ХРАНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ». Согласно этому документу, карты форм 043/у и 043-1/у хранятся 25 лет.
Итак, с формой карты и сроком ее хранения мы разобрались.
Теперь о самом главном – о ее содержании.
Практически никто из врачей, и мало кто из руководителей может ответить на вопрос, КАКИМ нормативно-правовым актом регламентировано СОДЕРЖАНИЕ стоматологической карты. А ведь это ключевой вопрос, от которого зависит правовая оценка правильности и полноты заполнения карты, а значит и оценки качества всего проведенного лечения.
Так вот, обязательное содержание мед. карты четко установлено в Приказе от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Этот документ отвечает на очень важный вопрос – КАЧЕСТВЕННО ли оказана медицинская помощь согласно критериям из данного приказа.
В главе II пункт 2.1 описаны критерии качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, а значит – информация, которая должна присутствовать в амбулаторной карте, чтобы лечение признали КАЧЕСТВЕННЫМ хотя бы по наличию этой информации.
Вот эти критерии:
заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;
наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:
оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;
г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;
е) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;
проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;
з) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
и) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;
к) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком
оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;
внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации
л) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке
м) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности обследования и длительности диспансерного наблюдения;
н) проведение медицинских осмотров, диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.
Список критериев качества довольно большой. На основании данного приказа и критериев качества МП мы можем точно сказать, что же должно быть в мед.карте.
Составим чек-лист по пунктам для полного понимания:
1. Для каждого пациента должна быть заведена амбулаторная карта. Даже для тех, кто пришел просто на бесплатную консультацию.
2. В карте должны быть заполнены АБСОЛЮТНО ВСЕ разделы, предусмотренные формой. Пропуск разделов и оставление их пустыми недопустимо.
3. Должны быть информированные добровольные согласия на все виды предполагаемых и проведенных медицинских вмешательств. Даже на осмотр, опрос, обследование (см. приказ МЗ РФ №1177н). Без ИДС пациента нельзя даже опрашивать и осматривать.
4. Данные после первичного осмотра пациента (жалобы, анамнез, внешний осмотр, осмотр полости рта, зубная формула, состояние кожи, слизистых, иные данные согласно разделам формы амбулаторной карты)
6. После установки первичного диагноза в карту должен быть записан план ОБСЛЕДОВАНИЯ для уточнения и подтверждения (или опровержения) предварительного диагноза.
7. Должен быть составлен уже при первичном осмотре план лечения с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента. Это в большей части относится к острой боли и прочим неотложным состояниям, если они были выявлены непосредственно при первичном обращении. Если острых и неотложных состояний нет, план лечения может быть составлен после проведения полного обследования согласно плану.
8. Назначение лекарственных препаратов при первичном обращении проводится в случае, если это необходимо для купирования острых состояний и сопровождения лечебных мероприятий, проведенных в момент обращения, для профилактики развития осложнений.
9. Клинический (окончательный, уточненный) диагноз должен быть установлен на основании проведенного плана обследования.
10. Все обследования и назначения, а также лечебные мероприятия проводятся в обязательном соответствии с порядками оказания мед.помощи и КЛИНИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ (протоколами лечения) СтАР.
11. Установленный клинический диагноз должен быть не просто написан, а ОБОСНОВАН результатами обследования, диф.диагностики и т.д.
12. Клинический диагноз должен быть установлен в срок до 10 дней с момента обращения.
13. Если в срок 10 дней основной диагноз установить не удалось, в обязательном порядке необходимо проведение консилиума врачей с внесением соответствующей записи о его решении в амбулаторную карту.
14. Если принято решение о необходимости направления пациента в стационар для продолжения лечения, необходимо обосновать это решение описать в карте, указать необходимые по мнению врача виды лабораторных и инструментальных исследований, а также обязательно оформить направления с указанием клинического диагноза. Копию или второй экземпляр направление вклеить в карту.
15. При выявлении новых обстоятельств и факторов, влияющих на план обследования и лечения обязательно письменно оформить в карте все изменения в планах.
16. При назначении лекарственных препаратов и использования мед.изделий все назначения вносить в карту подробно, с указанием препарата, дозировки, кратности и длительности применения. В случае, если назначаемый препарат отпускается только по рецепту, в обязательном порядке выписать на него рецепт, внести данные рецепта в журнал учета рецептурных бланков и в карту.
17. Если по данному лечебному случаю проводилась врачебная комиссия (она может заменить консилиум врачей), копию протокола решения ВК обязательно вложить в карту.
18. Если пациенту положен «больничный», он оформляется по результатам экспертизы временной нетрудоспособности.
19. Если пациенту по результатам лечения и установленного диагноза необходимо диспансерное наблюдение, об этом делается запись в карте и пациент оповещается о кратности его прохождения.
Как мы видим из приказа 203н, при заполнении карты мы также В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке должны руководствоваться клиническими рекомендациями (протоколами лечения) СтАР по тем нозологиям, для которых они написаны и утверждены. Поэтому в карте развертывание каждого требования приказа из текста Протоколов лечения СтАР будет еще более объемным и подробным. Но без этого никак.
Если же по иным диагнозам не утверждено протоколов лечения (хирургия, детская стоматология и т.д.), за основу берутся общепринятые методики диагностики и лечения, изложенные исключительно в ОТЕЧЕСТВЕННОЙ литературе, утвержденной для обучения студентов стоматологических факультетов, последипломного образования, изданных национальных руководствах. Как ни печально, ссылаться на зарубежные источники и ведущих мировых специалистов при планировании и осуществлении лечения нам нельзя. Во всяком случае, на бумаге.
А сейчас в виде наглядного примера мы приведем выдержку из реальной ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА заполнения амбулаторной карты стоматологического пациента в клинике, проведенной по жалобе пациента в Росздравнадзор на качество лечения. Иными словами, как эти нарушения видит и отражает в своем заключении ЭКСПЕРТ (пример взят из экспертизы Дмитрия Малянова):
Задачи экспертизы:
— провести экспертизу качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения (данные извлечены) (далее ГБУЗ (данные извлечены) с 24.10.2017 г.
Цели экспертизы:
— выявить нарушения при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено), в том числе провести оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Материалы и документы, представленные для проведения экспертизы:
1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях б/н (далее амбулаторная карта) Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения – 08.08.1977 г.), оформленная ГБУЗ (данные извлечены), по адресу осуществления медицинской деятельности – (данные извлечены);
Оценка соответствия оказанной ГБУЗ (данные извлечены)
Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) медицинской помощи
стоматологического профиля критериям качества
При анализе амбулаторной карты пациента установлено:
Амбулаторная карта не соответствует форме 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, в ней отсутствуют обязательные разделы, предусмотренные формой, а именно: профессия; результаты лечения (эпикриз); наставления; план обследования; план лечения; консультации. Амбулаторная карта также содержит разделы, не предусмотренные формой 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, а именно: страховая медицинская организация и номер полиса.
В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте не заполнены следующие разделы: диагноз, жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, а также данные рентгенологических лабораторных исследований.
В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н и в нарушение права гражданина в сфере охраны здоровья, предусмотренного статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, в амбулаторной карте отсутствуют подписанные им информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства, связанные с лечением «хронического пульпита» зубов 4.3 и 3.3.
В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «б» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте записи о результатах первичного осмотра, а также о данных анамнеза сделаны не полностью и формально, и не несут клинически значимой смысловой нагрузки. Заполненный раздел амбулаторной карты «Осмотр полости рта. Состояние зубов», содержащий «зубную формулу» учитывая возраст пациента не содержит исчерпывающих данных и не отражает реального состояния полости рта и зубов. Отсутствие полноценно собранного анамнеза и всестороннее проведенного первичного осмотра не позволяет адекватно и правильно оценить состояние пульпы и периапикальных тканей зубов, в отношении которых в дальнейшем было проведено эндодонтическое лечение, а также затрудняет определение показаний к лечению и факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения.
В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «в» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует запись об установлении предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема, который был осуществлен 05.09.2017г., а диагнозы, указанные в «штампах» («штамп запись» от 05.09.2017 г. и «штамп запись» от 07.09.2017 г.) на одной из оборотных страниц амбулаторной карты, не дифференцированы как предварительные или клинические (окончательные).
В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «г» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует план обследования, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.
В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «д» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента.
В нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте отсутствуют данные о выполнении следующих обязательных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий:
А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта
А01.07.003 Пальпация органов полости рта
А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области
А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда
А02.07.005 Термодиагностика зуба
А02.07.006 Определение прикуса
А02.07.007 Перкуссия зубов
А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
А12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта согласно алгоритму
В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «и» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте присутствуют признаки того, что лечение проводилось с нарушением требований и рекомендаций действующих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, а именно:
— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 (МКБ-X) отсутствуют данные о реализации принципов лечения больных с пульпитом предусматривающие одновременное решение нескольких задач, а именно предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы, предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях, повышение качества жизни пациента;
— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при эндодонтическом лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты отсутствуют данные о: выбранном методе лечения пульпита, определении рабочей длины корневых каналов, рентгенологическом контроле прохождения корневых каналов, методе инструментальной и антисептической обработки корневых каналов, методе обтурации (пломбировании) корневых каналов;
— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи о проведении обязательных лечебно-профилактических мероприятий, а именно:
А13.31.007 Обучение гигиене полости рта
А14.07.004 Контролируемая чистка зубов
А16.07.002 Восстановление зуба пломбой
А16.07.055 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов согласно алгоритму
— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте отсутствуют данные о том, что лечение зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) проводилось с рентгенологическим контролем. По причине отсутствия в амбулаторной карте данных о проведенных рентгеновских исследованиях и самих рентгенологических снимков, а также записей, связанных с описанием и интерпретацией рентгенологических изображений, не представляется возможным оценить степень соответствия корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 после проведенной инструментальной (механической) обработки в момент эндодонтического лечения требованиям и критериям качества;
— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что обтурация (пломбирование) корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 пастой «Эндометазон» осуществлялась с использованием гуттаперчевых штифтов, что также не подтверждается данными рентгенологических исследований по причине отсутствия рентгенологических снимков и записей связанных с их описанием;
— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что обтурация (пломбирование) корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 была проведена до уровня физиологической верхушки и подтверждена рентгенологическим контролем;
— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что произведено восстановление анатомической формы коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения. В амбулаторной карте также отсутствуют записи о степени разрушения коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения и о рекомендациях по ортопедическому восстановлению коронковой части зубов 4.3 и 3.3, если для этого были показания.
Сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях и о лицах, допустивших указанные нарушения:
— при анализе документов и материалов, представленных для проведения экспертизы, выявлены многочисленные дефекты в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного медицинская помощь стоматологического профиля, оказанная пациенту, не соответствует всем применимым критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
— при оказании медицинской помощи стоматологического профиля диагностика и лечение осуществлялись с многочисленными нарушениями требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения), утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., которые являются единственным действующим клиническим документом, основанном на принципах доказательной медицины;
— оказание медицинской помощи стоматологического профиля осуществлялось с многочисленными дефектами как на этапе диагностики, так и на этапе лечения.
— по причине многочисленных дефектов в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного, степень достижения запланированного результата оценить не представляется возможным.
В итоге при плохо написанной карте будут сделаны подобные выводы и по факту ЛЮБОЕ лечение будет признано НЕ КАЧЕСТВЕННЫМ. Это нужно четко осознать. Доказывать что-либо в свою пользу после подобной экспертизы будет совершенно бесполезно. И все это не придирки, а настоящие действующие требования закона, так что к экспертам претензий никаких быть не может.
А теперь сравните это с картами в вашей клинике и скажите – а они проходят по требованиям закона? Или их экспертиза будет выглядеть так же разгромно? Ваши карты пройдут чек-лист по правильному содержанию? Делайте выводы и принимайте меры защиты прямо сейчас!
В заключение, уважаемые коллеги, хотим вас обнадежить. Соблюсти все эти требования не так уж и сложно. Вы можете использовать в своей клинике готовые стандартизированные по диагнозам шаблоны заполнения карт с учетом приведенных выше требований, обучить их использованию коллектив, сделать готовые вкладыши по нозологиям или внести шаблоны в программу управления клиникой для автоматического заполнения карт.
Шаблоны можно создать самостоятельно, используя учебники, национальные руководства и протоколы лечения, либо приобрести созданные нашими экспертами готовые и проверенные шаблоны, полностью отвечающие всем требованиям законодательства и успешно прошедшие суды и экспертизы качества.
В любом случае помните, что мед. карта обязательно ДОЛЖНА соответствовать требованиям закона. Как вы это реализуете у себя в клинике – решать вам.
Дефекты заполнения мед.карты, и, как следствие, признание экспертизой лечения не качественным может привести к огромным финансовым и репутационным потерям для клиники, которые исчисляются сотнями тысяч (а при крупных комплексных планах лечения – миллионами) рублей.
Не экономьте на своей безопасности, приведите в порядок мед.карты до того, как это будет стоить вам слишком дорого!
коллектив экспертов «Центра Защиты Врачей» (с) 2018