классификации пограничных форм интеллектуальной недостаточности
Классификации пограничной интеллектуальной недостаточности.
До настоящего времени не разработаны единые принципы систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности.
В классификациях Г.Е. Сухаревой (1965) и В.В. Ковалева (1973) пограничная интеллектуальная недостаточность выделена всамостоятельную клиническую группу и ее формы дифференцированы на основании этиопатогенетических механизмов и клинических особенностей.
В классификациях Т.А.Власовой и М.С.Певзнер (1973), а также К.С.Лебединской (1980) пограничная интеллектуальная недостаточность рассматривается как синдром.
Г.Е.Сухарева (1965), исходя из этиопатогенетического принципа, выделила пять пограничных форм нарушения интеллектуальной деятельности у детей:
1) в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;
2) при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;
3) при различных формах инфантилизма;
4) в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, письма;
5) функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм ЦНС.
В.В. Ковалев (1973) классифицировал пограничную интеллектуальную недостаточность, как синдромокомплекс, на основе патогенетического принципапо ведущему фактору в патогенезе (дизонтогенез, органическое повреждение, сенсорная депривация, педагогическая запущенность), условно выделив четыре формы, внутри которых на основе преобладания клинико-психопатологического критерия (задержка или повреждение) содержатся варианты нозологических психических расстройств.
1. Дизонтогенетические формы, обусловленные механизмами задержанного или искаженного психического развития пограничной интеллектуальной недостаточности, при которых в клинической картине преобладает незрелость мозговых структур.
1.1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях инфантилизма.
а) приспецифических расстройствах развития речи (F80.0-80.3);
б) при отставании развития школьных навыков (F81) (чтения, письма, счета);
в) при отставании развития психомоторики, двигательных функций (F82).
1.3. Интеллектуальная недостаточность при искаженном психическом развитии, общие расстройства развития (F84.0-84.5), в том числе:
F84.0 Ранний детский аутизм (аутистическое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера); F84.1 Атипичный аутизм (атипичный детский психоз, умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами); F84.2 Синдром Ретта; F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (дезинтегративный психоз, синдром Геллера, детская деменция, симбиотический психоз); F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями; F84.5 Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста);
1.4. Интеллектуальная недостаточность при поведенческих и эмоциональных расстройствах, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте (F90-98.6), в том числе:
гиперкинетические расстройства (F90-90.1), расстройства поведения (F91), эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (F93-93.3), расстройства социального функционирования с началом, специфичным для детского и подросткового возраста (F94), тикозные расстройства (F95-95.2); неорганический энурез (F98.0), неорганический энкопрез (F98.1), расстройства питания в младенчестве и детстве (F98.2), поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (F98.3); заикание (F98.5), речь взахлёб (F98.6);
— акселерация, соматопатии, «психический диатез».
2. Энцефалопатические формы,в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза.
2.1. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития
школьных навыков.
2.2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.
2.3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах (ДЦП).
2.4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии).
2.5. Интеллектуальная недостаточность при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах (F40 — F48).
2.6. Других органических поражениях мозга.
3.Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами
анализаторов и органов чувств(слуха, зрения) и обусловленная
сенсорной депривацией.
3.1. Врожденная или рано приобретенная глухота либо тугоухость.
3.2. Слепота, возникшая в раннем детстве.
4.Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность).
Задержка психического развития, пограничная умственная отсталость
К этой группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу и клиническим особенностям состояния легкой интеллектуальной недостаточности (IQ 70–79%), занимающие промежуточное положение между олигофренией и интеллектуальной нормой (Ковалев В.В., 1979). В МКБ-10 ЗПР относится к специфическим расстройствам психического развития и включена как синдром в структуру соответствующего психического, неврологического или соматического заболевания, что встречает возражения со стороны некоторых отечественных исследователей.
Границы этой группы во многом определяются требованиями общества к умственным способностям детей. Большему выявлению расстройства способствует рост уровня таких требований (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала учения и др.) В части случаев ЗПР примыкает к дебильности, в другой части – к нарушениям т. н. предпосылок интеллекта. Во многих случаях выявляется тенденция к достижению нормальных показателей интеллекта или значительной компенсации когнитивного дефицита при специальных условиях воспитания и обучения. Этиология пограничных форм неоднородна. Вероятными причинами развития ЗПР являются:
Генетическая и/или конституциональная незрелость структур головного мозга, ответственных за познавательную деятельность и речь (лобной, а также функционально связанных с нею областей теменной и височной коры больших полушарий). Так, конкордантность по дислексии (нарушениям чтения и письма, по терминологии шведских исследователей) среди монозиготных близнецов составляет 100%, у дизиготных близнецов – 30%. Возрастает число факторов риска для антенатального периода развития организма: нейроинфекции, гипоксия, употребление некоторых медикаментов и т. д. Например, ныне обсуждается возможность тератогенного эффекта бензодиазепинов, особенно в начале беременности;
Неадекватное, изнеживающее воспитание, когда у ребенка не формируются познавательные потребности, потребность в труде, самодисциплина, чувство ответственности, обязательность, способность к самоограничениям, упорство в достижении цели, выносливость к тяготам жизни, готовность помогать другим. Не менее серьезные последствия оставляет авторитарное воспитание, ограничивающее степень свободы ребенка, делающее ребенка аспонтанным, зависимым, а также воспитание в условиях противоречивых требований к ребенку;
Генетические и врожденные, а также рано возникшие и значительные дефекты зрения и слуха;
Относительно негрубые органические повреждения и нарушения развития структур головного мозга, ответственных за интеллектуальную активность, а также других церебральных структур с последствиями в виде повышенной нервно-психической истощаемости, вегетодистонии, ослабления внимания, памяти, снижения скорости течения психических процессов;
Специфические нарушения развития общей моторики, артикуляции, экспрессивной и импрессивной речи, чтения, письма и счета;
Недостаточная забота об интеллектуальном развитии детей, неадекватные педагогические подходы (социально-педагогическая запущенность, интеллектуальная депривация);
Неумеренное пользование информационными ресурсами интернета, вследствие чего у детей не развивается способность к самостоятельной умственной деятельности, не формируются необходимые когнитивные схемы;
Соматические и неврологические состояния, заболевания и аномалии физического развития, ограничивающие возможности интеллектуального развития детей;
Длительные и тяжелые психотравмирующие ситуации, например состояния эмоциональной депривации и воспитание в условиях детских учреждений, в неблагополучных родных и приемных семьях;
Стойкие расстройства поведения, препятствующие включению ребенка в адекватные для умственного развития социальные отношения и структуры.
Нередко указанные причины комбинируются, создавая большое разнообразие клинических проявлений ЗПР.
Степень задержки интеллектуального развития варьирует от легкой до выраженной. При легкой степени ЗПР психическое развитие запаздывает в пределах одного возрастного периода, средней степени – на один-два возрастных периода, тяжелой степени – более чем на два возрастных периода. При легкой степени ЗПР особенно заметна тенденция к компенсации отстающих функций. При средней степени ЗПР тенденция к компенсации значительно отстает от нормы интеллектуального развития. При тяжелой степени ЗПР тенденция к компенсации обычно отсутствует, при этом наряду с ретардаций умственного развития встречаются другие аномалии развития, что создает трудности в дифференцированной диагностике с олигофренией и деменцией.
 | Что делать при задержке психического развития? |
Распространенность ПУО не установлена, по приблизительным оценкам, она вдвое и более превышает показатель умственной отсталости. По некоторым сведениям, ПУО встречается у 5–10% детей школьного возраста. По данным W. Mayer-Gross (1948), распространенность ПУО в Шотландии составляет 27 на 1000 детей, а среди всего населения – 15,6 на 1000 населения. Достоверные данные по РФ отсутствуют, однако в последние десятилетия отмечается значительный рост числа случаев ПУО (рост по типу «цунами») и связанное с этим увеличение числа классов и групп коррекции в школах и дошкольных детских учреждениях (особенно детей 7-го вида).
Отсутствие надежной статистики связывают в первую очередь с тем, что к ПУО относятся весьма разнородные состояния, многие из которых характеризуются отчетливой тенденцией к обратному развитию. Во-вторых, распознавание ЗПР и отграничение ее от легкой умственной отсталости нередко представляет немалые сложности и требует длительного наблюдения за детьми. Часто бывает трудно дифференцировать ЗПР и нижнюю границу нормы интеллектуального развития. Наконец, отставание умственного развития может сопровождать ряд других расстройств развития и патологий детей, например синдром гиперактивности с дефицитом внимания, детский церебральный паралич, ранний детский аутизм, реактивное расстройство привязанности и др.
Главные клинические проявления задержки психического развития по М.Ш. Вроно:
Существует ряд классификаций пограничной умственной отсталости. Так, исходя из этиопатогенетического принципа Г.Е. Сухарева (1965, 1970) различает:
Задержка психического развития, пограничная умственная отсталость
К этой группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу и клиническим особенностям состояния легкой интеллектуальной недостаточности (IQ 70–79%), занимающие промежуточное положение между олигофренией и интеллектуальной нормой (Ковалев В.В., 1979). В МКБ-10 ЗПР относится к специфическим расстройствам психического развития и включена как синдром в структуру соответствующего психического, неврологического или соматического заболевания, что встречает возражения со стороны некоторых отечественных исследователей.
Границы этой группы во многом определяются требованиями общества к умственным способностям детей. Большему выявлению расстройства способствует рост уровня таких требований (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала учения и др.) В части случаев ЗПР примыкает к дебильности, в другой части – к нарушениям т. н. предпосылок интеллекта. Во многих случаях выявляется тенденция к достижению нормальных показателей интеллекта или значительной компенсации когнитивного дефицита при специальных условиях воспитания и обучения. Этиология пограничных форм неоднородна. Вероятными причинами развития ЗПР являются:
Генетическая и/или конституциональная незрелость структур головного мозга, ответственных за познавательную деятельность и речь (лобной, а также функционально связанных с нею областей теменной и височной коры больших полушарий). Так, конкордантность по дислексии (нарушениям чтения и письма, по терминологии шведских исследователей) среди монозиготных близнецов составляет 100%, у дизиготных близнецов – 30%. Возрастает число факторов риска для антенатального периода развития организма: нейроинфекции, гипоксия, употребление некоторых медикаментов и т. д. Например, ныне обсуждается возможность тератогенного эффекта бензодиазепинов, особенно в начале беременности;
Неадекватное, изнеживающее воспитание, когда у ребенка не формируются познавательные потребности, потребность в труде, самодисциплина, чувство ответственности, обязательность, способность к самоограничениям, упорство в достижении цели, выносливость к тяготам жизни, готовность помогать другим. Не менее серьезные последствия оставляет авторитарное воспитание, ограничивающее степень свободы ребенка, делающее ребенка аспонтанным, зависимым, а также воспитание в условиях противоречивых требований к ребенку;
Генетические и врожденные, а также рано возникшие и значительные дефекты зрения и слуха;
Относительно негрубые органические повреждения и нарушения развития структур головного мозга, ответственных за интеллектуальную активность, а также других церебральных структур с последствиями в виде повышенной нервно-психической истощаемости, вегетодистонии, ослабления внимания, памяти, снижения скорости течения психических процессов;
Специфические нарушения развития общей моторики, артикуляции, экспрессивной и импрессивной речи, чтения, письма и счета;
Недостаточная забота об интеллектуальном развитии детей, неадекватные педагогические подходы (социально-педагогическая запущенность, интеллектуальная депривация);
Неумеренное пользование информационными ресурсами интернета, вследствие чего у детей не развивается способность к самостоятельной умственной деятельности, не формируются необходимые когнитивные схемы;
Соматические и неврологические состояния, заболевания и аномалии физического развития, ограничивающие возможности интеллектуального развития детей;
Длительные и тяжелые психотравмирующие ситуации, например состояния эмоциональной депривации и воспитание в условиях детских учреждений, в неблагополучных родных и приемных семьях;
Стойкие расстройства поведения, препятствующие включению ребенка в адекватные для умственного развития социальные отношения и структуры.
Нередко указанные причины комбинируются, создавая большое разнообразие клинических проявлений ЗПР.
Степень задержки интеллектуального развития варьирует от легкой до выраженной. При легкой степени ЗПР психическое развитие запаздывает в пределах одного возрастного периода, средней степени – на один-два возрастных периода, тяжелой степени – более чем на два возрастных периода. При легкой степени ЗПР особенно заметна тенденция к компенсации отстающих функций. При средней степени ЗПР тенденция к компенсации значительно отстает от нормы интеллектуального развития. При тяжелой степени ЗПР тенденция к компенсации обычно отсутствует, при этом наряду с ретардаций умственного развития встречаются другие аномалии развития, что создает трудности в дифференцированной диагностике с олигофренией и деменцией.
| Что делать при задержке психического развития? |
Распространенность ПУО не установлена, по приблизительным оценкам, она вдвое и более превышает показатель умственной отсталости. По некоторым сведениям, ПУО встречается у 5–10% детей школьного возраста. По данным W. Mayer-Gross (1948), распространенность ПУО в Шотландии составляет 27 на 1000 детей, а среди всего населения – 15,6 на 1000 населения. Достоверные данные по РФ отсутствуют, однако в последние десятилетия отмечается значительный рост числа случаев ПУО (рост по типу «цунами») и связанное с этим увеличение числа классов и групп коррекции в школах и дошкольных детских учреждениях (особенно детей 7-го вида).
Отсутствие надежной статистики связывают в первую очередь с тем, что к ПУО относятся весьма разнородные состояния, многие из которых характеризуются отчетливой тенденцией к обратному развитию. Во-вторых, распознавание ЗПР и отграничение ее от легкой умственной отсталости нередко представляет немалые сложности и требует длительного наблюдения за детьми. Часто бывает трудно дифференцировать ЗПР и нижнюю границу нормы интеллектуального развития. Наконец, отставание умственного развития может сопровождать ряд других расстройств развития и патологий детей, например синдром гиперактивности с дефицитом внимания, детский церебральный паралич, ранний детский аутизм, реактивное расстройство привязанности и др.
Главные клинические проявления задержки психического развития по М.Ш. Вроно:
Существует ряд классификаций пограничной умственной отсталости. Так, исходя из этиопатогенетического принципа Г.Е. Сухарева (1965, 1970) различает:
Пограничная интеллектуальная недостаточность
Пограничная интеллектуальная недостаточность – гетерогенная группа состояний отклоняющегося развития, которая характеризуется легким снижением интеллекта, находящимся между нормой и олигофренией. Проявляется недостаточным развитием словесно-логического и абстрактного мышления, ограниченным словарным запасом, узким кругозором, неустойчивым вниманием. Дети отстают от учебной программы, дублируют классы. Диагностику осуществляют психиатр и психолог, используются клинический и психодиагностический методы. Медикаментозная терапия подбирается в зависимости от основного заболевания, коррекционные занятия направлены на устранение когнитивного дефицита.
Общие сведения
Пограничную интеллектуальную недостаточность называют также пограничной умственной отсталостью, пограничным уровнем интеллектуального развития. В частных случаях применяются термины «минимальная мозговая дисфункция», «задержанное развитие», «задержка темпов психического развития». Общая характеристика этих нарушений – легкая, корректируемая недостаточность интеллекта, не достигающая уровня дефективного развития. От дебильности отличается меньшей стойкостью, возможностью компенсации. Разнородность этиологических, патогенетических механизмов и клинических признаков препятствует точному определению эпидемиологического показателя. По данным исследований середины XX века, распространенность колеблется от 1,5 до 3%.
Причины пограничной интеллектуальной недостаточности
Происхождение нарушения разнообразно. В этиологии отклонения основную роль играет биологическая основа, проявляющаяся негрубыми снижениями темпов развития систем мозга, легкими органическими повреждениями ЦНС. Дополнительное негативное воздействие оказывают условия среды. Причины возникновения расстройства можно сгруппировать следующим образом:
Патогенез
Патогенетическая основа пограничной интеллектуальной недостаточности – замедленное созревание и недостаточность функций филогенетически молодых мозговых структур. Чаще всего наблюдается незрелость лобных долей больших полушарий мозга, обеспечивающих сложную психическую деятельность – программирование и контроль сознательного поведения, сложных действий. Состояния разнородны по происхождению. Может преобладать задержка темпа развития отделов мозга либо негрубое органическое повреждение центральной нервной системы, сопровождающееся выпадением функций и структурных элементов, важных для реализации сложных интеллектуальных процессов. Во втором случае наблюдаются более стойкие клинические проявления. Пограничная интеллектуальная недостаточность определяется через личностную незрелость, негрубое снижение когнитивных функций, имеет тенденцию к обратному развитию и компенсации.
Классификация
Наиболее распространенной и клинически обоснованной является классификация, разработанная советским и российским психиатром, профессором В. В. Ковалевым. Типы пограничной интеллектуальной недостаточности определены автором по психопатологическим механизмам и происхождению. Дифференциация произведена согласно структуре дефекта, соотношению симптоматики болезни и проявлений нарушенного развития. Выделено три типа отклонений:
Симптомы пограничной интеллектуальной недостаточности
Клинические признаки пограничного уровня интеллекта становятся заметными в дошкольном и младшем школьном возрасте. Наблюдается выраженное нарушение функций произвольного внимания – дети неусидчивы, легко отвлекаются, «не слышат» взрослого. Недостаточность интеграции функций мозга проявляется затруднениями в узнавании нестандартных (перевернутых, недорисованных) изображений, соединении деталей рисунка в целое. Нарушено восприятие пространственных отношений, ориентировка в собственном теле. Выражена двигательная расторможенность, недоразвита мелкая моторика. В дальнейшем это становится основой проблем при формировании школьных навыков – чтения, письма, спеллингования, счета.
У школьников выявляется ограниченный словарный запас, низкая эрудированность. Затруднено понимание социальных ситуаций – дети и подростки не умеют знакомиться, предлагать помощь, разрешать конфликты. Поздно формируются навыки гигиены, бытового самообслуживания. У старших школьников и взрослых недостаточно развито абстрактно-логическое мышление, что проявляется непониманием юмора, крылатых выражений, поговорок. Эмоциональная сфера отличается неустойчивостью, колебаниями настроения.
При церебрастеническом синдроме наблюдается снижение запоминания, быстрое утомление, истощение при нагрузках. При психическом инфантилизме пограничная интеллектуальная недостаточность сочетается с отставанием эмоционально-волевых функций – дети предпочитают игровую деятельность, не усваивают нормы и правила, не удерживают инструкции. Иногда определяется отсутствие или недоразвитость речи, недостаточная сформированность учебных навыков (чтение, письмо, спеллингование, счет).
Осложнения
Основное осложнение пограничной интеллектуальной недостаточности – образовательная и профессиональная дезадаптация. Учебная программа начальных классов может быть освоена большинством детей. Введение сложных предметов, требующих развитого абстрактно-логического мышления – физики, алгебры, геометрии – выявляет проблемы обучаемости. Учебная неуспеваемость подростков становится провоцирующим фактором поведенческих нарушений: агрессивности, дерзости, прогулов, приобщения к асоциальным группам. Чем сложнее школьная программа и последующая профессиональная подготовка, тем выше риск дезадаптации. Наиболее благоприятный исход наблюдается в небольших сельских школах, снижающих требования к ученикам. Подросткам удается получить неполное среднее образование, освоить рабочую профессию.
Диагностика
Выявление пограничной интеллектуальной недостаточности осложнено отсутствием четких критериев диагностики, различным уровнем требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям детей отдельных групп. Критическими периодами становятся поступление и выпуск из средней школы. Первичная диагностика проводится врачом-психиатром – специалист беседует с родителями и ребенком, оценивает уровень речевого развития, способность устанавливать продуктивный контакт, решать простые логические задачи, понимать переносный смысл фраз. Специфическая диагностика выполняется патопсихологом, набор методик подбирается индивидуально с учетом возраста и способностей ребенка. Общая схема обследования включает:
Наиболее важна дифференциальная диагностика с легкой степенью олигофрении. Ключевыми признаками пограничной интеллектуальной недостаточности являются меньшая стойкость нарушений, лучшая обучаемость, IQ выше 70 баллов (по Векслеру).
Лечение пограничной интеллектуальной недостаточности
Лечение пограничных форм интеллектуальной недостаточности проводится психиатром, неврологом, психологом. Методы подбираются индивидуально, зависят от основного диагноза. Лечение обязательно дополняется реабилитационными мероприятиями, способствующими лучшей адаптации ребенка к образовательному учреждению. К процессу подключаются педагоги, родители. На этапе лечения ученикам необходимы более щадящие условия, позволяющие преодолеть интеллектуальное отставание – дополнительные внеурочные занятия, подробные разборы ошибок и т. д. Наиболее распространенные направления терапии:
Прогноз и профилактика
Прогноз пограничной интеллектуальной недостаточности часто благоприятный – лечение, специальные условия обучения позволяют компенсировать отставание, достичь нормального развития интеллекта. Профилактика нарушений такого типа должна начинаться с периода планирования и ведения беременности: необходимо поддерживать здоровье будущей матери, вести здоровый образ жизни, регулярно проходить перинатальные обследования. Второй этап – забота о здоровье ребенка. Отсутствие травм, длительных соматических заболеваний снижают вероятность интеллектуальной задержки. Третий этап – создание условий среды, стимулирующих развитие познавательных функций. Необходимо подбирать игрушки, игры, занятия в соответствии с возрастом, позаботиться о посещении детского сада, уделять достаточно внимания развитию ребенка.