клинические формы брюшного тифа

Брюшной тиф и паратиф

Брюшному тифу, как и другим кишечным инфекциям, присуще сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период.

I. Острый брюшной тиф: манифестного и бессимптомного течения.

Манифестное течение: типичная и атипичная (абортивная, стертая, маскированная) формы. По тяжести клинических проявлений они могут иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты.

II. Хронический брюшной тиф: манифестного и бессимптомного течения. Манифестное течение: рецидивирующий вариант. Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты. Острый брюшной тиф манифестного течения может встречаться в типичной и атипичной формах. Типичная форма характеризуется цикличностью течения, в котором могут быть выделены 4 периода: начальный, разгара, разрешения болезни и реконвалесценции.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: относительная бради-кардия, дикротия пульса, глухость тонов сердца, гипотония. Язык утолщен, обложен серо-коричневатым налетом, с отпечатками зубов по краям. Края и кончик его, по-прежнему, имеют ярко-красный цвет. В тяжелых случаях язык становится сухим и имеет фулигинозный вид. Живот вздут, еще более отчетливыми становятся болезненность и урчание в илеоцекальной зоне, положительные симптомы Падалки и Штернберга. Печень и селезенка увеличены. В разгар болезни, наряду со снижением диуреза, возникает бактериурия, более выражены протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия.

В периоде реконвалесценции у 7-9% больных может наступить рецидив болезни. Предвестниками рецидива являются субфебрилитет, отсутствие нормализации размеров печени и селезенки, сниженный аппетит, продолжающиеся слабость, недомогание. Рецидив сопровождается теми же клиническими проявлениями, что и основная болезнь, но менее продолжительными.

Типичная форма брюшного тифа может иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение.

Атипичная форма болезни включает абортивный, стертый и маскированный варианты течения. Абортивный вариант характеризуется типичным для начального периода брюшного тифа течением, но, не достигнув своего полного развития, все симптомы заболевания регрессируют в срок от 5 до 7 дней, и наступает клиническое выздоровление. При стертом варианте («амбулаторный тиф») интоксикация слабо выражена, температуратела субфебрильная, продолжительность ее часто не превышает одной недели. Изменения со стороны внутренних органов выражены слабо, экзантема отсутствует. Маскированный вариант характеризуется своеобразием клинической картины заболевания, в которой резкое преобладание симптомов поражения какого-либо отдельного органа значительно затрудняет диагностику брюшного тифа. К данному варианту течения относятся так называемые пневмотиф, менинготиф, энцефалотиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит, холангиотиф, нефротиф.

Бессимптомное течение острого брюшного тифа сопровождается бактериовыделением, непревышающем по длительности Змее.

К субкпиническому варианту острого бессимп томного течения относятся случаи, характеризующиеся отсутствием каких-либо признаков заболевания в период обследования и в предшествующие ему 3 мес при наличии выделения брюшнотифозных бактерий с калом.

Среди лиц с субклиническим вариантом течения в прошлом выявляли достаточно редкие случаи так называемого транзиторноао бактериовыдепения. Его существование признавалось лишь в иммунном организме, ранее привитых против брюшного тифа, при следующих условиях: наличие контакта с источником брюшного тифа, однократного обнаружения только копрокультуры возбудителя, отсутствие перенесенного брюшного тифа в анамнезе или какого-либо лихорадочного заболевания в течение ближайших Зм ее, повторных отрицательных бактериологических исследований кала, мочи, крови, желчи, костного мозга и отсутствие сероконверсии при исследовании сыворотки крови в РНГА (РА) с сальмонеллезными антигенами в динамике.

Выделение S. typhi после клинического выздоровления наблюдается при ремэнбалесцентном варианте бессимптомного течения брюшного тифа.

Хронический брюшной тиф (манифестное течение)

Наличие клиники заболевания, обычно в виде рецидивирующего течения, и сохраняющееся бактериовыделение S. typhi более 3 мес, по окончании острого периода болезни, свидетельствуют в пользу хронического брюшного тифа. Рецидивы болезни при ее хроническом течении мало напоминают острый период заболевания. Они чаще протекают под маской обострения какой-либо очаговой патологии (хронического холецистита, пиелонефрита, энтероколита). В эти периоды резко усиливается бактериовыделение и эпидемиологическая опасность таких больных.

Хронический брюшной тиф (бессимптомное течение)

К субкпиническому варианту хронического бессимптомного течения относятся случаи, характеризующиеся выделением S. typhi с калом и/или мочой в течение более 3 мес при отсутствии в этот период и предшествующие ему 3 мес каких-либо признаков заболевания.

Выделение S. typhi на протяжении более 3 мес после клинического выздоровления наблюдается при реконвалесцентном варианте бессимптомного хронического течения брюшного тифа. Данный вариант нуждается в дифференцировании с рецидивирующим течением хронического брюшного тифа, что возможно лишь при длительном мониторинге.

У 3-5% переболевших брюшным тифом формируется хроническое течение данной инфекции. При этом возбудитель с фекалиями и мочой выделяется в течение всей жизни постоянно или периодически.

При кишечном кровотечении, наблюдающемся в те же сроки, что и перфорация кишечника, внезапно снижается температура тела, отмечаются усиливающаяся бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, снижение АД, вздутие живота, усиление перистальтики. Появление жидкого черного стула (мелена) или стула со сгустками свежей крови свидетельствует о развившемся кишечном кровотечении.

Разработаны и высокочувствительные методы ранней диагностики, основанные на выявлении антигенов возбудителя или антител к нему- ИФА, ВИЭФ, РИА и др.

К этиотропным препаратам выбора относятся фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день) и цефтриаксон (роцефин по 1-2 г/сут внутримышечно или внутривенно). Основным этиотропным препаратом резерва остается левомицетин, который назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки до 10-го дня нормальной температуры. Для устранения интоксикации применяют инфузионную терапию.

При перфорации кишечника проводят срочное хирургическое вмешательство. При кишечном кровотечении показаны абсолютный покой, голод, заместительная и гемостатическая терапия. Эффективного лечения, направленного на эрадикацию возбудителя при хроническом течении брюшного тифа, не разработано.

Паратифы — острые инфекционные заболевания, напоминающие по эпидемиологии, патогенезу, клинике и патологоанатомической картине брюшной тиф. Выделяют паратифы А, В и С. Заболеваемость: 0,02 на 100 000 населения в 2001 г.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Тиф и паратиф

Этиология. Возбудитель паратифа А — Salmonella paratyphi, паратифа B — Salmonella schotmulleri, паратифа С — Salmonella hirschfeldii.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Лечение

Лечение — см. Тиф брюшной.

Диета с механическим, термическим и химическим щажением; диета №2, комплекс витаминов.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.

Источник

Публикации в СМИ

Тиф брюшной

Брюшной xe «Тиф:брюшной» тиф (БТ) — острое инфекционное заболевание (генерализованный салмонеллёз), характеризуется язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, бактериемией; проявляется интоксикацией, типичной лихорадкой, розеолёзными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезёнки. Заболеваемость: 0,12 на 100 000 населения в 2001 г.

Классификация • По клиническим формам •• Типичная форма (классический клинический вариант) •• Атипичные формы: ••• Cтёртая ••• Cубклиническая ••• C преобладанием поражения отдельных органов и систем (колотиф, менинготиф, пневмотиф и т.д.) • По степени тяжести: •• Лёгкая форма •• Среднетяжёлая форма •• Тяжёлая форма • По течению: •• Неосложнённое •• С осложнениями и рецидивами.

Этиология. Salmonella typhi — аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий.

Эпидемиология • БТ — антропонозное заболевание. Источники инфекции — больные люди и бактерионосители. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют бактерионосители и больные со стёртыми и лёгкими формами заболевания. Хронические бактерионосители — основной резервуар инфекции в природе • Характерна летне-осенняя сезонность • Механизм заражения — фекально-оральный. В возникновении эпидемических вспышек БТ основное значение имеет водный фактор. Контактно-бытовой и пищевой пути передачи обусловливают спорадические случаи заболевания.

Анамнез • Контакт с больным БТ или бактерионосителем за 1 мес до появления первых симптомов заболевания • Пребывание больного в регионе, неблагополучном в эпидемиологическом отношении по БТ.

• Периоды течения •• Инкубационный (7–25 сут, в среднем 12–14) •• Начальный (4–7 сут) •• Разгара болезни (1–2 нед) •• Разрешения болезни (до 1 нед) •• Реконвалесценции (2–4 нед).

• Клинические симптомы •• Лихорадка — самый постоянный объективный симптом. Для БТ характерны 3 типа температурных кривых ••• Трапециевидная температурная кривая Вундерлиха — классическая, с последовательной сменой стадий повышения температуры тела, постоянно высоких значений и спада; их продолжительность соответствует начальному периоду болезни, её разгару и разрешению ••• Волнообразная температурная кривая Боткина с последовательным чередованием 3–4-дневных эпизодов фебрильной и субфебрильной температуры тела ••• Температурная кривая Кильдюшевского с короткой (1–2 сут) стадией постоянно высокой температуры и продолжительной (2–2,5 нед) стадией спада; характерна для детей • • Интоксикация (анорексия, головная боль, бессонница) — на высоте возможно развитие делирия, психотических состояний и расстройств сознания ( status typhosus) • • Поражение ЖКТ — утолщённый, обложенный серо-коричневым налётом язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях (тифозный язык), укорочение перкуторного звука над илеоцекальной зоной (симптом Падалки), болезненность и инфильтрат, опреаеляемые при пальпации этой области (симптом Образцова–Гаусмана), симптомы энтероколита (метеоризм, диарея с испражнениями в виде горохового пюре или запор), колотиф • • Гепатоспленомегалия (определяют пальпаторно с конца первой или начала второй недели) • • Поражение кожи — бледность кожных покровов, розеолёзная сыпь, выступающая над поверхностью кожи ( roseola elevata), необильная, дискретная, появляется на 8–12 день болезни, локализуется на коже груди и живота, сохраняется в течение 3–4 сут и исчезает бесследно. В период разрешения возможно появление элементов потницы ( crystallina miliaria) и жёлтого окрашивания кожи ладоней и стоп (симптом Филлиповича) • • Поражение ССС — брадикардия и дикротия пульса, умеренная артериальная гипотензия. При развитии осложнений — коллапс, тахикардия • • Поражение ЦНС — менингиты и менингоэнцефалиты серозного и гнойного характера, менинготиф • • Поражение органов дыхания — инфильтративные формы пневмоний, пневмотиф • • Поражение почек — симптомы нефрита или гемолитико-уремического синдрома, нефротиф.

Лабораторные исследования • Выделение возбудителя или обнаружение его Аг •• Бактериологический метод: посев и выделение возбудителя из крови (гемокультура), кала (копрокультура), мочи (уринокультура), жёлчи (билинокультура), костного мозга (миелокультура); положительные результаты выделения возбудителя — абсолютный диагностический признак БТ •• Методы иммунофлюоресцентного анализа для обнаружения Аг возбудителя в биологических жидкостях • Обнаружение АТ к Аг возбудителя в РНГА •• АТ к О-Аг (термостабильный липополисахарид, эндотоксин) выявляют на первой неделе болезни •• АТ к Н-Аг (термолабильный, жгутиковый) регистрируют у реконвалесцентов и привитых, появляются на 6–8 сут заболевания и сохраняются в течение периода реконвалесценции; одновременный положительный результат реакции с О- и Н-Аг при преобладании титров О-агглютининов свидетельствует об активно текущем процессе •• АТ к Vi-Аг (термолабильный, соматический) не имеют диагностического и прогностического значения, реакцию применяют для выявления носителей (положительная реакция — 1:5 и выше) и привитых (Vi-Аг включают в состав вакцин) • ОАК — лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия; увеличение числа эозинофилов в периферической крови — прогностически благоприятный признак.

Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями с постепенным ростом температуры тела в течение первых 5–7 дней и с высокой температурой тела, сохраняющейся более недели, особенно если не выявляют других причин её возникновения. Правило Вундерлиха: диагноз БТ маловероятен, если в 1-е или 2-е сут отмечают температуру тела 40 °С, а на 4 сут температура тела не достигает 39 °С.

• Постельный режим до 10-го дня нормальной температуры тела.

• Диета с механическим, термическим и химическим щажением; диета №2, комплекс витаминов.

• Этиотропное лечение — антибиотикотерапия, не предотвращает развитие рецидивов, осложнений и хронического бактерионосительства • • Хлорамфеникол. Схема лечения для взрослых: по 0,5 г 4 р/сут до 4 дня нормальной температуры тела, по 0,5 г 3 р/сут до 8 дня и по 0,5 г 2 р/сут до 12 дня нормальной температуры тела. Схема лечения для детей та же, но исходная доза — 75–80 мг/кг/сут с последующим уменьшением дозировки на 25% и 50% соответственно. Препарат рекомендуют принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды, запивать большим количеством воды • • Цефтриаксон 30 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 приёма (по 1 г каждые 12 ч) или цефоперазон 60 мг/кг/сут в/в в 2 приёма в течение 14 дней • • Ампициллин 1,5 г внутрь 4 р/сут или амоксициллин по 2 г 3 р/сут до 10 дня нормальной температуры тела (в течение 4–6 нед при носительстве) • • Ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, офлоксацин.

• Симптоматическая терапия — купирование интоксикации (инфузионная дезинтоксикационная терапия), улучшение процессов репарации слизистой оболочки кишечника и коррекция обменных расстройств (инфузии иммуноглобулинов и других препаратов крови, витамины).

• Терапия неотложных состояний •• При инфекционно-токсическом шоке — инфузии плазмозамещающих препаратов (например, полиглюкина), ГК в высоких дозах (преднизолон до 30 мг/кг в/в или дексаметазон в течение 48 ч сначала 3 мг/кг в/в, затем 1 мг/кг каждые 6 ч), допамин, натрия гидрокарбонат • • При кишечном кровотечении — строгий постельный режим, холод на живот, голод на 8–10 ч, инфузии препаратов крови, ингибиторы фибринолиза; по возможности — воздержание от хирургического вмешательства • • При перфорации стенки кишки — экстренное хирургическое вмешательство.

Осложнения могут развиться при лёгких или даже стёртых формах БТ • Кишечное кровотечение развивается на 2–3 нед болезни, сопровождается внезапным снижением температуры тела («врез» температурной кривой), учащением пульса, исчезновением его дикротии, снижением АД, прояснением сознания (кажущееся благополучие), дёгтеобразным стулом (иногда с примесью алой крови). При массивном кровотечении возможен летальный исход • Брюшнотифозная перфорация кишечника происходит на 3–4 нед болезни, может быть единичной и множественной. Симптомы: боль в животе с локализацией в правой подвздошной области (первые несколько часов), симптомы раздражения брюшины, внезапное снижение температуры тела, тахикардия, нарастание лейкоцитоза • Инфекционно-токсический шок характерен для тяжёлых форм, наблюдают в течение первой недели заболевания.

Течение и прогноз. Течение БТ — рецидивирующее. Под рецидивами при тифо-паратифозных заболеваниях подразумевают возврат основных симптомов заболевания в периодах разрешения и реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела. Рецидивы появляются в первые 1,5–3 нед периода реконвалесценции, а иногда позже — через 2–3 мес нормальной температуры тела, их может быть несколько — от 1 до 9 (чаще — один). Каждый рецидив сопровождается бактериемией, и его клиника не отличается от таковой при основной волне болезни. Принципиальное отличие — короткая продолжительность проявлений (7–10 дней). При своевременном и адекватном лечении БТ и его осложнений прогноз благоприятный.

Профилактика • Выписка реконвалесцентов не ранее 21 дня с момента нормализации температуры тела и получения отрицательных результатов трёхкратного бактериологического исследования кала, мочи и однократного исследования жёлчи (жёлчь исследуют на 10 сут нормальной температуры тела) • Первый забор материала проводят на 5‑е сут нормальной температуры тела, а затем с 5-дневным интервалом • Реконвалесценты подлежат 3-месячному диспансерному наблюдению для выявления возможного рецидива и бактерионосительства • Активную профилактику проводят в регионах с высоким уровнем заболеваемости (25 и более случаев на 100 000 населения) с помощью комбинированных химических вакцин • Детям до 7 лет назначают брюшнотифозный бактериофаг • В очаге БТ проводят дезинфекцию • За контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение в течение 25 сут с ежедневной термометрией и обязательным бактериологическим исследованием кала и мочи • Общие мероприятия: жёсткий контроль доброкачественности питьевой воды и деятельности предприятий по производству, переработке и реализации пищевых продуктов.

Особенности БТ у детей • Грудные дети в связи с особенностями питания и относительной изолированностью от потенциальных источников инфекции болеют редко • С возрастом риск заболевания возрастает • Преобладание симптомов поражения ЖКТ — частая рвота, диарея, вплоть до развития кишечного токсикоза • Температурная кривая или неправильного типа, или типа Кильдюшевского • Интоксикация проявляется возбуждением ЦНС (беспокойство, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, менингизм) • Осложнения наблюдают редко • Отсутствие характерной брадикардии • Благоприятное течение.

Источник

Брюшной тиф

Вирулентность и патогенность возбудителя брюшного тифа не являются постоянными величинами. В ходе инфекционного процесса, при длительной персистенции возбудителя в организме микроб претерпевает значительные изменения, что приводит к появлению различных вариантов, в частности к Z-трансформации. К факторам, способствующим образованию Z-форм, относится антибактериальная терапия.

С 1997 г. в результате широкого «импорта» инфекции в Москве были выявлены новые антибиотикорезистентные штаммы возбудителя брюшного тифа, в частности фаговар-28, что затрудняет выбор антибиотиков для лечения.

Выделенный на высоте болезни микроб более вирулентный, чем в период ее угасания. В условиях высокой эпидемиологической заболеваемости непрерывный пассаж микробов из одного организма в другой ведет к росту вирулентности и патогенности тифо-паратифозных микробов.

Резервуаром и источником брюшного тифа является больной человек или бактерионоситель (острое или хроническое бактерионосительство). Восприимчивость человека к брюшному тифу высока и не зависит от возраста и пола.

Опасность нарастает к 2-3-й неделе болезни, когда деструктивный процесс в кишечнике достигает максимума. Особое место занимают больные, страдающие легкими и атипичными формами, которые своевременно не распознаются и не изолируются.

В России заболеваемость брюшным тифом носит в основном спорадический характер, основным источником тифо-паратифозных заболеваний являются хронические бактерионосители.

Большую опасность представляет загрязнение воды центральных водопроводов, которое может произойти при авариях на головных сооружениях, негерметичности водопроводной сети, смотровых колодцев, нерегулярной подаче воды и перепадах ее давления в сети. В этих случаях возможен подсос поверхностных стоков нечистот в сеть питьевой воды. Большую опасность представляет употребление воды из так называемых технических водопроводов. Таким образом, именно водный фактор является ведущим и вызывает эпидемические вспышки брюшного тифа, особенно в городах.

Меньшее значение имеют пищевые продукты. Тем не менее опасным фактором передачи возбудителя брюшного тифа может быть молоко, инфицированное, как правило, бактерионосителями при дойке, транспортировке, реализации.

Контактно-бытовая передача чаще происходит в семейной обстановке, местах коллективного проживания людей (общежитие, пансионат и т.п.) при несоблюдении правил личной гигиены.

В настоящее время признана фазовая теория патогенеза брюшного тифа. Преодолев барьер в виде кислой среды желудка, возбудитель достигает дистального отдела тонкой кишки, где находит оптимальные условия для размножения. Одновременно происходит разрушение микробов, освобождение специфических антигенов, контакт которых (прежде всего 0-антигена) с иммунокомпетентными клетками приводит к запуску каскада реакций, реализующих иммунный ответ.

Возбудитель внедряется в лимфоидные образования (солитарные фолликулы, пейеровы бляшки) в тонкой кишке. По лимфатическим путям возбудитель достигает брыжеечных и брюшных лимфатических узлов (лимфангоит, лимфаденит).

Эти стадии патогенеза брюшного тифа соответствуют стадии инкубации.

При прорыве возбудителя в кровоток развивается фаза бактериемии, соответствующая началу клинических проявлений, появлению лихорадки.

Кровь, обладая бактерицидными свойствами, вызывает гибель микробов, а освобождение токсина липополисахарида приводит к развитию фазы интоксикации.

Фаза аллергических реакций лимфоидной ткани кишечника возникает вследствие повторного внедрения сальмонелл тифа в лимфоидные образования, ранее сенсибилизированные к микробу, что приводит к гиперергическому воспалению с некрозами и изъязвлениями.

Инкубационный период при брюшном тифе длится от 7 до 25 дней.

Кроме того, брюшной тиф редко может протекать в виде замаскированных форм, когда в клинической картине преобладают поражения того или иного органа: пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колонотиф и т.д.

Классический вариант заболевания имеет постепенное начало. Однако современный брюшной тиф часто начинается остро.

Продромальный период характеризуется общими симптомами интоксикации: слабостью, недомоганием. В течение 4-7 дней температура достигает 39-40 С, больные жалуются на головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, метеоризм, запоры, чаще расслабленный стул.

В стадии ослабления клинических симптомов постепенно исчезают проявления болезни: температура снижается, улучшается самочувствие, появляется аппетит, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки.

Брюшной тиф и паратифы А и В часто протекают в виде рецидивирующего течения. Рецидив развивается между 16-м и 23-м днем нормальной температуры. Как правило, какие-либо предвестники рецидивов отсутствуют. Реже может быть субфебрильная температура, сохраняются увеличенные печень, селезенка, жидкий стул. Рецидивов может быть несколько. Рецидив характеризуется повторением клинической картины брюшного тифа с той лишь разницей, что заболевание протекает легче, чем основная волна. Предрасполагающим моментом могут быть несоблюдение диеты, постельного режима, прием алкогольных напитков, физические нагрузки.

При брюшном тифе возможно развитие осложнений, которые могут быть обусловлены как специфическим процессом, так и активацией эндогенной микрофлоры.

К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация брюшнотифозных язв, кишечные кровотечения, инфекционно-токсический шок.

В последние десятилетия кишечные кровотечения встречаются в 0,7-0,9%, а перфорация язв кишечника в 0,1-0,5% случаев. Развитие осложнений возможно на 3-4-й неделе болезни, а также на любой день рецидива. Интенсивность кровотечения зависит от калибра поврежденного сосуда.

При интенсивном кровотечении у больного внезапно снижается температура, усиливается слабость, появляется холодный пот, бледность кожи, учащается стул, снижается АД (иногда вплоть до коллапса).

Клиника прободения язвы кишечника при брюшном тифе имеет особенности, обусловленные специфической интоксикацией, метеоризмом и выходом в перитонеальную полость щелочного содержимого тонкой кишки, что затрудняет своевременную диагностику развивающегося перитонита. Боли типа «кинжальных» при брюшном тифе не встречаются.

Нарастание интоксикации, метеоризм (исчезновение печеночной тупости), появление тахикардии, сухости языка, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом обычно характеризуют развивающийся перитонит.

Важно знать, что кровотечению и перфорации часто предшествует жидкий стул чаще 4- 5 раз в сутки.

Клиника паратифов А и В напоминает брюшной тиф, однако достоверное их распознавание возможно лишь на основе данных бактериологического и серологического исследования.

Паратиф В также характеризуется острым началом, явлениями гастроэнтерита. Сыпь, как правило, появляется раньше, обильная, полиморфная, локализуется на туловище и конечностях. Рецидивы, осложнения редки.

Брюшной тиф и паратифы А и В диагностируют на основании характерных клинических признаков болезни, эпидемиологических данных с учетом лабораторных исследований, из которых наиболее важными являются бактериологические и серологические.

Для обнаружения возбудителя необходимо производить посевы крови, испражнений, мочи.

Посевы крови делают с первого дня болезни в течение всего лихорадочного периода. Следует помнить, что посевы крови необходимо производить всем лихорадящим больше 5 дней больным с неясным диагнозом.

Посевы кала, мочи можно производить на протяжении всей болезни, а в период реконвалесценции показано также дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи. В настоящее время бактериологическое подтверждение диагноза у больных брюшным тифом суммарно составляет 60%, преимущественно за счет гемокультур.

Из серологических тестов используют РПГА в парных сыворотках (нарастание титров антител в динамике заболевания).

Наблюдаются серонегативные случаи брюшного тифа и паратифов А и В, при которых на протяжении всей болезни антитела не обнаруживаются. Для выявления специфических антигенов используется реакция агрегат-гемагглютинации.

К клиническому симптомокомплексу, имеющему наибольшее диагностическое значение в первые 5-7 дней, необходимо отнести характерную гемограмму (тромбоцитопения, лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, ускоренная СОЭ).

Дифференциальный диагноз проводится со многими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, чаще с иерсиниозом, сыпным тифом, сепсисом, туберкулезом, бруцеллезом, малярией и т.д.

Лечение больных тифо-паратифозными заболеваниями должно быть комплексным, включая лечебно-охранительный режим, соответствующую диету, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию.

В период реконвалесценции диета расширяется (стол № 2), повышается энергетическая ценность (до 3500 ккал) и объем пищи. Однако исключают продукты, вызывающие усиленную перистальтику и газообразование (черный хлеб, горох, фасоль, блюда из капусты). В рацион вводят отварное нежирное мясо и нежирные сорта отварной рыбы, блюда из яиц, белый хлеб, кисломолочные продукты, измельченные овощи и фрукты. После выписки в течение месяца рекомендуется соблюдать диету № 2.

Этиотропная терапия. До недавнего времени основным препаратом этиотропной терапии был левомицетин, который вводился парентерально при тяжелом течении (3,0 г в сутки внутримышечно) и перорально при среднетяжелом и легком течении (2,0 г в сутки). Однако в последние годы все чаще встречаются штаммы возбудителя брюшного тифа, обладающие устойчивостью к левомицетину и другим антибактериальным препаратам. Нередко выявляются полирезистентные штаммы, устойчивые к 2-4 антибактериальным препаратам и более. Поэтому подбор таких препаратов должен проводиться индивидуально, с учетом тяжести состояния, периода заболевания.

В случаях среднетяжелого течения и высокой чувствительности S.typhi к левомицетину целесообразно использовать этот препарат в дозе 2,0 г в сутки перорально до 10-го дня нормальной температуры. В настоящее время все большее значение приобретают антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда 3-го поколения, тогда как цефалоспорины 1-го и 2-го поколения оказываются неэффективными в отношении возбудителей брюшного тифа и паратифов А и В. Высокоэффективными оказались препараты фторхинолонового ряда (ципрофлаксацин, таривид и др.). Сохраняется достаточная чувствительность у ряда штаммов к препаратам группы аминогликозидов. Изменение чувствительности штаммов S.typhi к антибактериальным препаратам привело к тому, что выбор антибиотиков стал более трудным. В некоторых случаях эффективной является комбинированная терапия, когда усиливается антибактериальная терапия за счет синергизма препаратов разных групп, при этом их побочное действие не нарастает.

Патогенетическая терапия должна включать дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию, коррекцию нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

Дезинтоксикационная терапия проводится парентерально в объеме 1200-2500 мл в сутки, в зависимости от тяжести течения заболевания. В инфузионную терапию необходимо включать раствор глюкозы, поляризующие смеси, кристаллоиды, коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез). При нарушениях сердечной деятельности, развитии миокардитов в терапию включают такие препараты, как рибоксин, сердечные гликозиды.

При лечении кишечных кровотечений показан голод не меньше 10 часов, холод на живот, хлористый кальций, викасол, аминокапроновая кислота, переливание крови с гемостатической целью.

При перфорации язв тонкой кишки и развитии перитонита показано хирургическое лечение.

Десенсибилизирующая терапия (супрастин, диазолин и т.п.) является неотъемлемым компонентом комплексной терапии. Также необходим прием противогрибковых препаратов, снижающих возможность развития кандидозов.

Для санации хронических бактерионосителей используют антибактериальную терапию, иммуномодуляторы, антиоксиданты.

Профилактика брюшного тифа состоит из комплекса санитарно-гигиенических и специфических мероприятий:

— очистка сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы, особенно стоков инфекционных больниц;

— организация рационального водоснабжения в местах общего пользования, массового отдыха населения;

— своевременное и систематическое удаление и обеззараживание человеческих нечистот;

— уничтожение мух и предупреждение их выплода путем введения контейнерного метода сбора мусора, бетонирование площадок, на которых установлены мусоросборники, регулярный вывоз мусора и его обеззараживание (компостирование, сжигание и т.п.);

— систематическая дезинфекция уборных;

— кипячение или пастеризация молока, молочных продуктов, включая творог;

— санитарный надзор за сбором, обработкой, выпуском и реализацией молока и молочных продуктов;

— санитарный контроль за предприятиями общественного питания;

— соблюдение правил перевозки пищевых продуктов, внедрение механизации приготовления пищи и использование холодильников;

— выявление бактерионосителей, в первую очередь среди работников пищевых предприятий, учреждений, непосредственно обследующих детей и больных (лечебно-профилактические, оздоровительные, санаторно-курортные), обслуживающих пассажиров на всех видах транспорта, в аптеках и на фармацевтических фабриках, непосредственно соприкасающихся с готовой продукцией и фасовкой лекарственных средств; среди работников проводных сооружений, а также соприкасавшихся с больными или хроническими бактерионосителями брюшного тифа.

Отрицательные исследования сыворотки крови в РПГА с эритроцитарными 0- и Vi- диагностиками и однократное бактериологическое исследование кала являются допуском к работе подобного контингента. При положительном результате серологического исследования дополнительно проводят пробу с цистеином. К работе не допускают лиц с положительными результатами исследования.

Необходимо санитарное просвещение населения. Защитить от брюшного тифа эффективнее и надежнее, а также экономически выгоднее путем проведения планомерной профилактической вакцинации. Профилактическая иммунизация осуществляется планово лицам, проживающим на территориях, где уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 тыс. населения; выезжающим в страны Азии, Африки и Латинской Америки; членам семей хронических бактерионосителей, находящихся с ними в постоянном общении.

Источник