клинические формы хронической мезентериальной ишемии

Абдоминальная ишемия (мезентериальный тромбоз, острая ишемия кишечника, недостаточность кровообращения кишки) возникает, когда кровоток через артерии, которые снабжают кровью кишечник, замедляется или останавливается. Такое состояние имеет много потенциальных причин, в том числе закупорка артерии тромбом или сужение артерии из-за развития холестериновых бляшек. Закупорки также могут возникать в венах, но они менее распространены.

Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре

Своевременная диагностика мезентериальной ишемии позволяет провести адекватное лечение и сохранить человеку жизнь. В нашей клинике при подозрении на мезентериальную ишемии экстренно выполняется ангиография и удаление тромба из артерий кишечника. Только такое лечение дает пациенту шанс остаться в живых. Если прошло достаточно много времени от начала заболевания, то выполняется восстановление кровообращения и лапароскопия, которая позволяет определить необходимость в удалении омертвевших участков кишки. Без лечения погибают все пациенты. С лечением удается спасти больше половины.

Причины острой ишемии кишечника

Клинические формы мезентериального тромбоза

Этот наиболее распространенный вариант ишемии кишечника возникает при уменьшении притока крови к толстой кишке. Чаще всего наблюдается у людей старше 60 лет, хотя может развиться в любом возрасте. Признаками и симптомами ишемии толстой кишки являются кровотечения из заднего прохода и внезапно появившиеся спастические боли в животе.

Этот тип ишемии кишечника, как правило связан с блокированием кровотока в верхней брыжеечной артерии. Он отличается резким началом. Беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота. Состояние прогрессивно ухудшается и в ближайшие дни наступает гибель пациента.

Хроническая абдоминальная (мезентериальная) ишемия иногда называется кишечной стенокардией (брюшная жаба). Развивается в результате развития атеросклеротических бляшек в артериях кишечника. Процесс этот развивается медленно, жалобы носят характер расстройств пищеварения, спазмов в кишечнике. Потенциально опасным осложнением хронической мезентериальной ишемии является развитие тромбов в пораженных артериях, которые блокируют кровоток и вызывают острую абдоминальную ишемию.

Развивается при тромбозе брыжеечных вен на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. При закупорке кишечных вен кровь застаивается в кишечнике, вызывая отеки кишки и кровоточивость слизистой оболочки. Полный блок венозного оттока приводит к гибели участков кишки с развитием перитонита.

Осложнения мезентериального тромбоза

Прогноз при мезентериальной ишемии

Большинство пациентов погибает в течение 2-5 суток с момента начала заболевания, если кровообращение в кишечнике не было восстановлено в ближайшие 6 часов.

При венозном мезентериальном тромбозе возможно постепенное выздоровление, с частичным рубцеванием кишки и развитием хронических энтериитов и колитов. Однако летальность так же высока.

При сегментарном (частичном) мезентериальном тромбозе пациент может выжить, если кишка припаяется к другим органам и не наступит ее перфорация с перитонитом, однако вероятность такого исхода очень небольшая. В последующем у больного может развиться кишечная непроходимость из-за рубцевания погибшей кишки.

При гибели участков кишки необходимо выполнить их удаление во время лапаротомии (открытая операция через живот). Иногда приходится удалять большие по протяженности участки кишки, но это необходимо, так как мертвые и сомнительно-жизнеспособные участки кишки могут распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита.

После резекции больших участков кишки может развиться синдром мальабсорбции (нарушения всасывания пищи), что приводит к значительному похуданию пациента, частым поносам и другим кишечным расстройствам. Поэтому наиболее важным в лечении мезентериального тромбоза является восстановление кровообращения в кишечнике, с целью уменьшить размеры его омертвения.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Жалобы

При возникновении острого нарушения кровотока по кишечнику у пациента развиваются сильнейшие боли в животе. Боли носят схваткообразный характер. и первые 2-3 часа остаются очень интенсивными. Живот в это время не вздут, перистальтика (кишечные шумы) резко ослаблена, при пальпации живот слегка болезненный, но не напряженный.

УЗИ брюшной аорты

Своевременная диагностика является залогом успеха в лечении абдоминальной ишемии, но она очень сложна. Учитывая, что возможность спасти жизнь при этой патологии имеется только в первые часы заболевания диагностика должна быть срочной и точной. Мезентриальный тромбоз можно спутать с любым острым заболеванием брюшной полости. Диагноз ставится методом исключения. В первую очередь необходимо исключить прободную язву, острый панкреатит, кишечную непроходимость. Наличие у пациента мерцательной аритмии, инфарктов в анамнезе, атеросклероза нижних конечностей позволяют предположить мезентериальный тромбоз. После исключения острых заболеваний брюшной полости проводятся специфические исследования для диагностики непроходимости сосудов брыжейки.

УЗИ брюшной аорты позволяет выявить тромбоз брыжеечной артерии или чревного ствола. Преимуществом метода является его быстрая доступность и отсутствие осложнений. Брюшная аорта осматривается в продольном и в поперечном срезе в режиме цветового картирования. Определяется скорость кровотока по аорте и ее ветвям. Метод обладает достаточно высокой чувствительностью, но его результаты зависят от опыта врача, проводящего исследование и правильной интерпретации полученных данных.

Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией

Мультиспиральная компьютерная томография аорты и ее ветвей позволяет точно оценить состоянии брыжеечных сосудов и помочь правильной постановке диагноза. Признаками острой мезентериальной непроходимости является отсутствие контрастирования брыжеечных артерий со слабым развитием коллатеральных сетей кровообращения. При соответствующих жалобах и клинической картине компьютерная томография позволяет поставить точный диагноз в большинстве случаев мезентериального тромбоза. Требуется внутривенное введение контраста и детальный анализ полученных изображений.

Рентгеновская ангиография

Источник

Сосудистые болезни кишечника неуточненные (K55.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание 1. В данную подрубрику включены следующие клинические понятия (без уточнения острый или хронический):
— ишемический колит;
— ишемический энтерит;
— ишемический энтероколит.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Ишемическую болезнь кишечника подразделяют следующим образом:

1. Острая мезентериальная ишемия:
— неокклюзионная мезентериальная ишемия;
— эмболия верхней мезентериальной артерии;
— тромбоз верхней мезентериальной артерии;
— локальная сегментарная ишемия.

2. Хроническая мезентериальная ишемия (абдоминальная колика).

3. Ишемия толстой кишки:
— обратимая ишемическая колонопатия;
— преходящий язвенный ишемический колит;
— хронический язвенный ишемический колит, стриктура толстой кишки, гангрена толстой кишки.

Этиология и патогенез

Различают следующие типы ишемии:
1. Окклюзионная ишемия, вызванная уменьшением просвета экстраорганного сосуда (артерии, вены).
2. Неокклюзионная (перфузионная), обусловленная снижением висцерального кровотока на микроциркулярном уровне.
3. Комбинированная ишемия, сочетающая в себе окклюзионную и перфузионную составляющие одновременно.
В большинстве случаев природу возникновения ишемии установить при жизни не удается.

Окклюзионная ишемия
Может наблюдаться полная или частичная окклюзия экстраорганных сосудов. Возможные причины нарушения их проходимости:
— тромбоз;
— эмболия;
— уменьшение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой;
— воспаление внутренней оболочки сосуда;
— сдавление сосуда извне;
— прорастание в стенку сосуда опухоли.

Развитие окклюзионной ишемии возможно при следующих заболеваниях:
— атеросклероз;
— системные васкулиты;
— аномалия сосуда;
— тромбоз сосуда, осложняющий сердечную недостаточность (СН), и его атеросклеротическое изменение;
— тромбоэмболия сосудов у пациентов с фибрилляцией предсердий, инфарктом миокарда с пристеночными тромбами, имплантированными клапанами сердца и др.
Окклюзия вен развивается реже, чем артерий.

Неокклюзионная ишемия
Возникает при снижении сердечного выброса, артериальной гипотензии, гиповолемии, дегидратации, спазме органного сосуда, которые чаще всего ассоциированы со следующими заболеваниями и состояниями:
— застойная СН;
— гипертоническая болезнь;
— сахарный диабет;
— массивное кровотечение, особенно вследствие травматического повреждения органов брюшной полости;
— инфекционные заболевания.

При развитии СН наблюдается уменьшение сердечного выброса, приводящее к снижению кровотока в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, при этом отмечаются гиперактивность симпатической нервной системы и избыточное образование ангиотензина II, который вызывает сокращение висцеральных кровеносных сосудов.

При ишемическом колите наиболее постоянно поражается селезеночный угол толстой кишки и верхняя часть сигмовидной, что обусловлено анатомическими особенностями кровоснабжения толстой кишки.

Наиболее частые локализации:
— прямая и сигмовидная кишка (20%);
— нисходящая ободочная кишка (20%);
— селезеночный угол (11%);
— сочетание вышеуказанных локализаций (14%);
— только прямая кишка (6%);
— восходящая ободочная кишка (8%).
В целом для ишемического колита характерна ректосигмоидальная локализация без поражения прямой кишки.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Примерно 1 из 2000 случаев госпитализации приходится на ишемический колит. Ишемический колит обнаруживается примерно в 1 из 100 эндоскопий. Мужчины и женщины страдают в равной степени. Более чем 90% случаев приходится на людей в возрасте старше 60 лет.

Частота возникновения абдоминального ишемического синдрома достаточно высока: выявляется в 75,5% случаев при аутопсии умерших от ишемической болезни сердца, вследствие атеросклероза церебральных артерий и/или сосудов нижних конечностей, также выявляют атеросклероз брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей.
Частота стенозирующих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты по данным аутопсии варьируется от 19,2% до 70%, по данным ангиографии – от 4,1% до 53,5%.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Болевой синдром

При поражении тонкого кишечника:
— боль вокруг пупка;
— боль в правой подвздошной ямке (зона кровоснабжения верхней брыжеечной артерии);
— боль в верхнем отделе живота;
— более выраженная связь между приемом пищи и возникновением болей.

Перитонеальные симптомы
Для всех форм ишемии кишечника характерны отсутствие симптомов раздражения брюшины.

Кровотечение
По мере прогрессирования болезни периодически, особенно после приступа боли, в стуле отмечается примесь темной крови, иногда в виде сгустков. Количество крови, как правило, небольшое.

Потеря массы тела: возникает вследствие нарушения пищеварения, кровопотери и постепенного развития боязни приема пищи (ситофобия).

2. Оценка симптомов

Зависимость симптомов от формы и стадии

Стадии в течении хронических ишемических поражений кишечника:

1. Больные ведут обычный образ жизни и изменения кровотока в брюшной полости можно зафиксировать только с помощью допплеровского исследования.

3. Абдоминальные боли возникают даже при приеме минимального количества пищи.

4. Постоянные боли, усиливающиеся после приема пищи. Исход последней стадии неблагоприятен, вплоть до инфаркта кишечника.

Диагностика

8. Энтероскопия. Практически не применяется в остром периоде, в связи с возможностью травмы кишечника.

12. Алиментарные провокационные пробы основаны на тесной взаимосвязи болевого синдрома или дисфункции кишечника с приемом пищи.

Проба Миккельсена – пациенту выпивает литр молока в течение часа, появление болей при этом свидетельствует об ишемическом генезе заболевания.

Проба регулярного приема пищи обычной калорийности с исключением острых блюд (4-разовое питание).

Некоторые авторы предлагают проводить физические пробы – поднятие тяжестей, длительный физический труд в наклонном положении (стирка белья, мытье полов), быстрая ходьба, бег, подпрыгивание на месте, велоэргометрическую пробу для выявления экстравазальной компрессии чревного ствола.

Существуют также лекарственные пробы, провоцирующие проявления ИК (вазоспастические средства) и ликвидирующие его (вазодилататоры).

В 50-57% случаев абдоминальная ишемия диагностируется только при развитии острого нарушения мезентериального кровообращения, то есть инфаркта кишечника. Все остальные случаи, как правило, связывают с банальными заболеваниями – гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом и т. д.

Лабораторная диагностика

При ишемических атаках, некрозе, развитии осложнений может отмечаться выраженный лейкоцитоз.

3. Коагулограмма. Как правило, отмечаются умеренные признаки гиперкоагуляции (кроме пациентов, принимающих антикоагулянты).
Выраженная гиперкоагуляция свидетельствуют об острой фазе сосудистого поражения кишечника. В данном случае рекомендуется дополнительное определение уровня антитромбина III, протеинов C и S, димеров и проведение прочих тестов для выявления возможного ДВС-синдрома или острого тромбоза.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Почти в 50% случаев ишемический колит подвергается обратному развитию. Симптомы купируются в течение 24-48 часов. Заживление происходит в течение 1-2 недель. В случаях тяжелого некроза сроки удлиняются до 6 месяцев.

Примечание. Ишемические стриктуры кишечника кодируются как K55.1 «Хронические сосудистые болезни»

Лечение

В зависимости от формы, стадии, характера поражения подход к лечению ишемического колита может быть весьма разнообразным.

Общие подходы

Медикаментозная терапия

1. Модификация этиологических факторов:
— нормализация сахара и/или холестерина;
— устранение аритмии;
— восстановление сердечного выброса;
— нормализация артериального давления.

2. Гидратация и коррекция КЩС и электролитов.

5. Сосудорасширяющие препараты. Применение их является вопросом спорным, поскольку, по мнению некоторых авторов, к моменту диагностирования заболевания снижение кровоснабжения кишки или уже восстановлено или потеряно безвозвратно. Предпочтение, в случае необходимости, отдается нитратам или папаверину (может быть введен в артерию непосредственно после установления диагноза «ишемический колит» при проведении артериографии и также применен в раннем послеоперационном периоде). Исследования эффективности других сосудорасширяющих препаратов продолжаются.

7. Неселективный тромболизис пока не показал преимуществ перед оперативными методами лечения.

Лечение ишемического колита (рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации)

Прогноз

Прогноз при острых ишемиях кишечника, как правило, неблагоприятен. Высокая смертность ассоциирована с осложнениями заболевания, поздней диагностикой, сопутствующей патологией и некоторыми осложнениями оперативного лечения.
Смертность при отказе от оперативного лечения (в случае его необходимости) составляет 100%.

Источник

Острая мезентериальная ишемия

Общая информация

Краткое описание

Острая мезентериальная ишемия – внезапная острая артериальная или венозная окклюзия или снижение кровотока в пределах мезентериального кровообращения [2].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, ВОП, терапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Уровни доказательности и степени рекомендаций [1], используемые в данном клиническом протоколе.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

По этиологии [2]:
Острая артериальная мезентериальная ишемия (АМI):
1. артериальная эмболия (ЕАМI);
2. артериальный тромбоз (ТАМI);
3. венозный тромбоз (ВАМI);
4. неокклюзионная брыжеечная ишемия (NOMI).

Стадии болезни [3]:
1. ишемии;
2. инфаркта;
3. перитонита.

Состояние мезентериального кровотока:
1. компенсация;
2. субкомпенсация;
3. декомпенсация (быстро или медленно прогрессирующая).

Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCM CC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6]

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Лабораторные исследования: при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения не проводятся.

Инструментальные исследования: при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения не проводятся.

Диагностический алгоритм при обращении пациента в поликлинику
· к терапевту, ВОП:

· к хирургу:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*

Дифференциальная диагностика проводится с острым панкреатитом, перфоративной язвой, желудочно-кишечным кровотечением.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
ОМИ рассматривается как «чрезвычайная сосудистая ситуация», сопоставимая с инфарктом миокарда. (Рекомендации Европейского Общества травматологов и экстренных хирургов, 2016 [2]).
Подозрение на ОМИ является основанием для экстренного направления больного в хирургический стационар без дополнительных исследований и лечения. При нестабильной гемодинамике лечебные мероприятия проводятся «скорой помощью» по пути следования.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Перечень основных лекарственных средств: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультации узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
· своевременная профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний;
· Д-наблюдение за больными, перенесшими интервенционные процедуры.
Профилактика вторичных осложнений:
· своевременное обращение больных за медицинской помощью при возникновении абдоминальной боли;
· своевременная диагностика: высокий индекс подозрений на ОМИ является показанием для экстренного направления больного в профильный стационар и проведения диагностических и мероприятий.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение у врача по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
· своевременное направление на стационарное лечение.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия

Медикаментозное лечение:

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: [2]
При острой мезентериальной ишемии в стадии ишемии (до 12 часов от начала заболевания) выполняются эндоваскулярные вмешательства (если позволяют ресурсы клиники) или открытая эмболтромбэктомия с целью восстановления мезентериального кровобращения.
При острой мезентериальной ишемии в стадии инфаркта кишки и перитонита выполняется резекция кишки, санация, дренирование брюшной полости, по показаниям – реваскуляризация.
При установленной неокклюзионной ишемии и венозном тробозе в стадии ишемии проводится консервативное лечение.

Дифференцированная лечебная тактика
(Рекомендации ESTES
European Society for Trauma and Emergency Surgery, 2016) [2]:

Тактика лечения ОМИ в стадии ишемии (без деструкции и перитонита):
· при ОМИ без деструкции и перитонита выполняется вмешательство по восстановлению мезентериального кровобращения не позднее 12 часов с момента появления симптомов УД III [2]. Выбор метода (эндоваскулярное вмешательство или открытая тромбоэмболэктомия) определяется ресурсами клиники, личным опытом и техническими возможностями хирурга УД IV [2];
· при обнаружении артериальной эмболии (ЕАМI) во время лапаротомии должна быть выполнена открытая эмболэктомия, если нет противопоказаний УД IV [2];
· при артериальном тромбозе (ТАМI) без деструкции и перитонита выполняется эндоваскулярное вмешательство, если позволяют ресурсы клиники, личный опыт и технические возможности хирурга УД III [2];
· при обнаружении артериального тромбоза (ТАМI) во время лапаротомии выбор сосудистого вмешательства определяется ресурсами клиники, личным опытом и техническими возможностями хирурга УД IV [2];
· венозный тромбоз (VАМI) без деструкции кишки и перитонита лечится консервативно антикоагулянтами под контролем коагулограммы (5000 МЕ гепарина с последующим непрерывным введением (перфузор) в дозе 20 000 МЕ гепарина / 24 часа); при отрицательной динамике консервативного лечения венозного мезентериального тромбоза выполняется эндоваскулярное вмешательство УД IV [2];
· неокклюзионная брыжеечная ишемия (NOMI) без деструкции кишки и перитонита лечится консервативно путем коррекции основной причины (улучшение брыжеечной перфузии путем прямого введения простагландинов в SMA (PGE 1 алпростадил 20 мкг болюсно, с последующим непрерывным введением (перфузор) в дозе от 60 до 80 мкг / 24 часа (альтернатива: PGI 2 эпопростенол до 6 нг / кг / мин, гепарин IV 20 000 МЕ / 24 часа). Для оценки эффективности вазодилатации проводится ангиография в динамике I В [ACC / AHA].

Хирургическое вмешательство.
Анестезиологическое обеспечение – общее обезболивание.
Доступ – широкая срединная лапаротомия.

иливнутрь, разовая доза для взрослых — 0,25-0,5 г, суточная — 2–3 г. В/м по 0,25–0,5 г каждые 6–8 ч4–6 раз в суткивнутрь, в/в, в/мот 5–10 дней до 2–3 нед и болееАнтибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектраА7амоксицил-
лин

иливзрослым и детям старше 10 лет (массой тела более 40 кг) — внутрь, по 500 мг 3 раза в сутки (до 0,75–1 г 3 раза в сутки при тяжелых инфекциях); макси-мальная суточная доза — 6 г2-3 раза в суткиВнутрь, в/м, в/в5-10 днейАнтибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектраА8цефуроксим
илипо 0,5–2 г2-3 раза в суткив/м, в/в7-14 днейЦефалоспорины 2-го поколенияА9цефтазидим
илипо 0,5–2 г2-3 раза в суткив/м, в/в7-14 днейЦефалоспорины 3-го поколенияА10цефтриаксон
илисредняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч.1-2 разав/м, в/в7-14 (зависит от течения заболевания)Цефалоспорины 3-го поколенияА11цефотаксим

или1 г через каждые
12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день3-4 разав/м, в/в7-14 днейЦефалоспорины 3-го поколения
для стартовой эмпирической антибиотикотерапииА12цефоперазон

илисредняя суточная доза для взрослых — 2–4 г, при тяжелых инфекциях — до 8 г; для детей 50–200 мг/кгкаждые 12 часовв/м, в/в7-10 днейЦефалоспорины 3-го поколения
Для стартовой эмпирической антибиотикотерапииА13цефепим

или0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г).2-3 разав/м, в/в7–10 дней и болееЦефалоспорины 4-го поколения
Для стартовой эмпирической антибиотикотерапииА14гентамицин

илиразовая доза — 0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза — 0,8–1 мг/кг. Суточная — 2,4–3,2 мг/кг, максимальная суточная — 5 мг/кг2-3 разав/в, в/м7-8 днейАминогликозидыВ15амикацин

или10–15 мг/кг.2-3 разав/в, в/мпри в/в введении — 3–7 дней, при в/м — 7–10 дней.АминогликозидыА16ципрофлок
сацин

или250мг-500мг2 разавнутрь, в/в7-10 днейФторхинолоныВ17левофлок
сацин

иливнутрь: 250–750 мг 1 раз в сутки. В/в: капельно медленно 250–750 мг каждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг — в течение 90 мин).внутрь, в/в7-10 днейФторхинолоныА18моксифлок
сацин

или400 мг1 раз в суткив/в (инфузия в течение 60 мин)ФторхинолоныIV поколенияА19азтреонам

или500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 гкаждые 8 часовв/в7-10 днейКарбапенемыА21имипенем

или0,5-1,0 г каждые 6-8 ч (но не более 4,0 г/сут)1 раз в суткив/в7-10 днейКарбапенемыА22эртапенем

или1г1 раз в суткив/в, в/м3-14 днейКарбапенемы23дорипенем
или500 мгкаждые 8 часовв/в7-10 днейКарбапенемыА24азитромицин
илипо 500 мг/сут1 раз в суткивнутрь3 дняАзалидыА25кларитро-
мицин
илипо 250–500 мг2 раза в суткивнутрь10 днейМакролидыА26тигециклин

или100мг в/в в первое введение, по 50 мг каждые 12 часовв/в7 днейГлицилциклинВ27ванкомицин

илипо 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч2- 4 разавнутрь, в/в7-10 днейГликопептидыВ28метронидазолразовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непре-рывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин.каждые 8 часовв/в, внутрь7-10 днейНитроимидазолыВ Противогрибковые средства по показаниям29флуконазол

Или2 мг/мл – 100мл1 раз в суткив/в медлен-
но в течение 60 минутодно-кратноПротивогрибковое средство группы азолов для профилактики и лечения микозовА30каспофунгин

илиначальная доза — 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут)каждые 4-6 часовв/в7-10 днейАнтикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов)А35надропарин

или0,3 мл1 раз в суткив/в, п/к7 днейАнтикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов)А36эноксапарин20мг1 раз в суткип/к7 днейАнтикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов)А Антиагрегант (применяется для улучшения микроциркуляции при перитоните)37пентоксифил-лин600 мг/сут2–3 разавнутрь, в/м, в/в

2–3 недАнтиагрегант, ангиопротекторВ Ингибитор протеолиза (применяется в комплексном лечении перитонита)38апротининв качестве вспомогательного лечения — в начальной дозе 200000 ЕД, после чего по 100000 ЕД

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Хирургическое вмешательство с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложению 1 к настоящему КП.
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· острая мезентериальная ишемия;
· деструкция кишки;
· перитонит.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· терминальный перитонит.

Цель хирургического вмешательства при ОМИ:
· восстановление мезентериального кровобращения;
· удаление участка кишки, подвергшегося деструкции;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде.

Другие виды лечения: оказываемые на уровне стационара:
· гемодиафильтрация – для детоксикации при реперфузионном синдроме на фоне восстановления магистрального кровотока, при бактериальной транслокации и развитии сепсиса;
· энтеросорбция – при эндогенной интоксикации;
· ВЛОК – для улучшения микроциркуляции.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей патологии;
· консультация ангиохирурга для принятия совместного решения об объеме операции, о возможности реваскуляризации;
· консультация эндокринолога, нефролога и других узких специалистов – по показаниям

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· нестабильная гемодинамика;
· стадия перитонита, абдоминальный сепсис, септический шок, ПОН;
· ухудшение состояния, связанное с основным или сопутствующим заболеванием, требующее интенсивной терапии, мониторинга;
· состояния, требующие интенсивной терапии при наличии конкурирующих заболеваний.

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление мезентериального кровообращения;
· заживление межкишечного анастомоза;
· купирование перитонита;
· устранение нарушения и восстановление функции жизненно важных органов и систем;
· отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Дальнейшее введение:
· рациональная терапия послеоперационного периода – в п. 5;
· динамическое наблюдение;
· damage control по показаниям;
· ежедневные перевязки;
· контроль дренажей (функционирование дренажей, характер и объем отделяемого), удаление при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
· уход за назогастральным зондом путем пассивного промывания физиологическим раствором (100-200 мл х 2-3 раза в день) для обеспечения его дренажной функции, удаление после появления перистальтики;
· УЗИ, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по показаниям);
· лабораторные исследования в динамике (ОАК, БХАК, коагулограмма, уровень лактата – по показаниям);
· вопрос о снятии швов и выписке решается индивидуально;
· после выписки – наблюдение в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально);
· пожизненное назначение антикоагулянтов пациентам с эмболией для снижения риска рецидива ОМИ;
· назначение антикоагулянтов или антиагрегантов пациентам с тромбозом брыжеечных артерий ввиду высокого риска коронарного тромбоза УД IV [2];
· пациенты с мезентериальным венозным тромбозом должны быть исследованы на тромбофилию и получать соответствующее лечение: антикоагулянты в течение, как минимум, 6 месяцев УД III [2];

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: острая мезентериальная ишемия является показанием для экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

Указание на конфликт интересов: нет.

Список рецензентов:
Ташев Ибрагим Акжолович – д.м.н., профессор, руководитель отдела хирургии АО «Национальный научный медицинский центр» МЗСР РК.

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Методы оперативного вмешательства

Эндоваскулярные вмешательства;
Лапаротомия, открытая тромбоэмболэктомия;

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· восстановление мезентериального кровообращения (выполняется при ОМИ без деструкции и перитонита не позднее 12 часов с момента появления симптомов).

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· острая мезентериальная ишемия;
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· терминальный перитонит.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении для дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями;
· ЭФГДС для дифференциальной диагностики с желудочно-кишечным кровотечением;
· диагностическая релапароскопия (при подозрении на ретромбоз или послеоперационный перитонит – second-looc operation) — при отсутствии противопоказаний УД III [2];
· диагностическая лапаротомия;
· минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит) УД III [2];
· обзорная рентгенография грудной клетки (для выявления сопутствующей патологии);
· ОАК с развернутой лейкоформулой;
· определение уровня лактата (для диагностики абдоминального сепсиса);
· определение почасового диуреза;
· определение ЦВД.

Лапаротомия, открытая тромбоэмболэктоми:.
Доступ: натягивается брыжейка поперечную ободочную кишку, петли тонкой кишки отодвигаются влево и книзу, расправляется ее брыжейка, одновременно с этим натягивается начало тощей кишки у дуоденоеюнального перехода. Брюшину, покрывающую брыжейку, рассекают по проекционной линии, соединяющей связку Трейтца и илеоцекальный угол. Длина разреза составляет 6–10 см. Поиск ВБА осуществляют при помощи пальпации сосуда. Брюшина вскрывается правее просвечивающегося ствола верхней брыжеечной вены. ВБА находится слева от верхней брыжеечной вены. Возможно выполнение прямой и непрямой тромбэмболэктомии. При локализации тромбоэмбола в проксимальном отрезке 1 сегмента выполняется непрямая тромбэмболэктомия. Если тромбоэмбол располагается в зоне мобилизованного участка ВБА, то производится прямая тромбэмболэктомия. После перекрытия ствола ВБА и ветвей с помощью турникетов скальпелем производится поперечная артериотомия. После извлечения тромбоэмбола производится ревизия ствола ВБА выше и ниже артериотомического отверстия. Перед ушиванием сосуда в дистальном направлении вводится 5 000 единиц гепарина, разведенного в 30–50 мл 0,25 % раствора новокаина.

Чтобы проконтролировать состояние соответствующего сегмента кишки после артериальной реконструкции или определить границы резекции нежизнеспособных отделов кишечника, необходимо наблюдение в течение 20 — 30 минут. Показания для программной релапаротомии должны планироваться интраоперационно при первом вмешательстве и она должна выполняться в течение 12-24 часов.
Артериотомическое отверстие ушивается непрерывным швом мононитью 5-0 или 6-0 на атравматической игле. Об эффективном восстановлении кровотока судят по пульсации ствола и ветвей ВБА, прямых сосудов, появлению розовой окраски кишки и перистальтики. При выполнении непрямой тромбэмболэктомии используется катетер Фогарти диаметром от 4 до 6 F.

Индикаторы эффективности:
· восстановление мезентериального кровобращения;
· купирование явлений перитонита;
· отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
· удаление участка кишки, подвергшегося деструкции с восстановлением непрерывности кишечной трубки или с выведением стомы, по показаниям – с реваскуляризацией;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· деструкция кишки;
· перитонит.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· терминальный перитонит.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний):

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении для дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями;
· ЭФГДС для дифференциальной диагностики с желудочно-кишечным кровотечением;
· диагностическая релапароскопия (при подозрении на ретромбоз или послеоперационный перитонит – second-looc operation) — при отсутствии противопоказаний УД III [2];
· диагностическая лапаротомия;
· минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит) УД III [2];
· обзорная рентгенография грудной клетки (для выявления сопутствующей патологии);
· ОАК с развернутой лейкоформулой;
· определение уровня лактата (для диагностики абдоминального сепсиса);
· определение почасового диуреза;
· определение ЦВД.

Индикаторы эффективности:
· восстановление мезентериального кровобращения;
· купирование явлений перитонита;
· отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Источник