клиника стертых клинических форм послеродовых заболеваний

Послеродовые инфекции

Послеродовые инфекции – группа заболеваний инфекционной этиологии, развивающихся в течение 6-ти недель после родов и непосредственно связанных с ними. Включают в себя локальные раневые инфекции, инфекции органов малого таза, генерализованные септические инфекции. В диагностике послеродовых инфекций первостепенное значение имеет время их развития и связь с родами, картина периферической крови, данные гинекологического осмотра, УЗИ, бактериологического исследования. Лечение послеродовых инфекций включает антибиотикотерапию, иммуностимулирующую и инфузионную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, санацию первичного очага и др.

Общие сведения

Причины послеродовых инфекций

Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов. Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении. При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность, пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез, ожирение, сахарный диабет). Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, пиелонефрит, тонзиллит, синуситы у родильницы. При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.

Классификация послеродовых инфекций

В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.

Симптомы послеродовых инфекций

Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр. Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое. Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.

Послеродовые тромбофлебиты могут затрагивать поверхностные и глубокие вены. В последнем случае возможно развитие метротромбофлебита, тромбофлебита вен нижних конечностей и вен таза. Обычно проявляются в течение 2-3 недель после родов. Клиническими предвестниками послеродовых осложнений данного типа служат длительная лихорадка; стойкое ступенеобразное учащение пульса; боли в ногах при движении и надавливании на мягкие ткани; отеки в области лодыжек, голени или бедра; цианоз нижних конечностей. На развитие метротромбофлебита указывает тахикардия до 100 уд./мин., субинволюция матки, длительные кровяные выделения, пальпация болезненных тяжей по боковым поверхностям матки. Тромбофлебит вен таза опасен развитием илеофеморального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.

Послеродовой пельвиоперитонит, или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота. Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена. Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.

Клиника разлитой и генерализованной послеродовой инфекции (перитонита, сепсиса) не отличается от таковой при инфекционных заболеваниях иной этиологии. Лактационный мастит подробно рассмотрен в разделе «Болезни молочных желез».

Диагностика послеродовых инфекций

Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель). Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование. В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.

Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки. Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.

Лечение послеродовых инфекций

Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.

Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов. При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование. При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.

Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии. В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом. На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза.

При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма. С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды. На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.

Прогноз и профилактика

При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций. Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным. Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.

Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.

Источник

Публикации в СМИ

Заболевания послеродовые воспалительные

Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ран (трещины, разрывы), возникших во время родов на промежности, во влагалище, на шейке матки • Раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-жёлтым налётом, с трудом снимающимся с подлежащей ткани. Рана легко кровоточит, ткань вокруг неё отёчна и гиперемирована. Как правило, общее состояние удовлетворительное; жалобы на боль и жжение в области вульвы • Лихорадочная стадия длится 4–5 дней, налёт постепенно отторгается, и рана очищается. Эпителизация заканчивается к 10–12 дню • Лечение: повязка с гипертоническим р-ром натрия хлорида и антибиотиками. Если есть швы, их необходимо снять.

Послеродовый эндометрит («родовая лихорадка») — самая частая форма послеродовой инфекции. В первую очередь, в процесс вовлекаются эндометрий и прилегающий миометрий • Клинические симптомы появляются на 3–4 сут после родов: повышение температуры тела до 38–39 °С, тахикардия, озноб. Местные признаки: субинволюция матки, болезненность при пальпации; лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда со зловонным запахом. Нередко наблюдают задержку выделений — лохиометра; канал шейки матки бывает заполнен сгустками. Состояние сопровождается выраженной интоксикацией и болезненными вторичными схватками. Продолжительность заболевания — 8–10 дней • Лечение: антибиотикотерапия, десенсибилизирующие средства и витамины.

Послеродовый метрит развивается одновременно с эндометритом или как его осложнение не ранее 7 дня после родов • Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела до 39–40 °С. Матка сокращается плохо, при влагалищном исследовании шейка матки пропускает палец даже через 9 дней после родов. При пальпации матка болезненна. Выделения сначала необильные, тёмно-красного цвета с примесью большого количества гноя, часто с запахом; затем лохии становятся серозно-гнойными. Продолжительность заболевания составляет 3–4 нед • Лечение, как при послеродовом эндометрите.

Послеродовый параметрит — воспаление ретроперитонеальной фиброзно-жировой клетчатки малого таза.

• Пути распространения возбудителя •• Лимфогенный •• Гематогенный (при тазовом тромбофлебите).

• Клиническая картина •• Заболевание начинается на 10–12 сут после родов с озноба и повышения температуры тела до 39 °С, реже — до 40 °С. Родильница жалуется на тупую тянущую боль в нижней части живота; при раздражении брюшины боль может быть интенсивной •• Местные симптомы сначала выражены слабо: при влагалищном исследовании определяют пастозность в области воспаления. Спустя 2–3 дня отчётливо пальпируют инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции, умеренно болезненный, неподвижный, обычно располагающийся между боковой поверхностью матки и стенкой таза. Боковой свод влагалища уплощён, слизистая неподвижна. При одностороннем параметрите матка смещается в противоположную сторону, при двустороннем — вверх и кпереди •• Инфильтрат может выходить за пределы параметрия. При распространении кпереди его пальпируют над паховой связкой, при перкуссии передневерхних остей подвздошных костей определяют приглушение (симптом Гентера). При переходе воспаления на околопузырную клетчатку инфильтрат может распространяться по задней поверхности передней брюшной стенки к пупку (брюшная стенка производит впечатление накрахмаленной манишки). Из верхнего отдела параметрия инфильтрат может распространиться до почек.

• Лихорадка держится 1–2 нед, инфильтрат постепенно рассасывается. Сравнительно редко инфильтрат нагнаивается, температура тела становится ремиттирующей, появляются приступы озноба.

• Лечение: антибиотикотерапия с учётом чувствительности возбудителя; при абсцедировании показано вскрытие гнойника.

Послеродовый пельвиоперитонит — воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. В острой стадии заболевания образуется серозный или серозно-фибринозный выпот; на 3–4 день он становится гнойным. Фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, ограничивая гнойный очаг • В отличие от разлитого острого послеродового перитонита, при пельвиоперитоните преобладают местные симптомы. Начало заболевания напоминает клинику разлитого перитонита: возникает остро, сопровождается лихорадкой, ознобом, резкими болями в нижней части живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; симптом Щёткина–Блюмберга положителен. Спустя 1–2 дня общее состояние улучшается, вздутие живота ограничивается нижней половиной, на передней брюшной стенке на границе между воспалённой и здоровой частями брюшной полости определяют поперечную борозду. При влагалищном исследовании в первые дни заболевания отмечают только плотность и болезненность заднего свода влагалища; затем позади матки появляется выпот, выпячивающий задний свод в виде купола и имеющий сначала тестоватую, затем плотноэластическую консистенцию. Выпот смещает матку кпереди и вверх. Заболевание длится до 1–2 мес • Лечение — антибиотики широкого спектра действия, инфузионная и десенсибилизирующая терапия. При нагноении экссудата производят кольпотомию.

Послеродовый тромбофлебит возникает в результате распространения послеродовой инфекции по венам таза. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура тела — 37–38,5 °С, тахикардия. В крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое повышение СОЭ. Воспалённая вена напряжена, при пальпации болезненна, кожа над ней гиперемирована • Метротромбофлебит протекает с тахикардией, субинволюцией матки, длительными обильными кровянистыми выделениями. При влагалищном исследовании выявляют характерные извитые тяжи на поверхности матки • Тромбофлебит вен таза развивается не ранее конца 2-й недели послеродового периода. При влагалищном исследовании выявляют плохо сократившуюся матку, поражённые вены прощупывают в основании широких связок матки и на боковой стенке таза в виде болезненных плотных и извитых тяжей. Труднее выявить поражение вен яичникового сплетения. При влагалищном исследовании выявляют небольшой инфильтрат, напоминающий воспалительно изменённые придатки. При тромбофлебите яичникового сплетения высока вероятность тромбоза и тромбоэмболии • Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей чаще развивается на 2–3-й неделе после родов •• Заболевание обычно начинается с появления острой боли в ноге, озноба и лихорадки. Через 1–2 дня появляется отёк. Отмечают похолодание ноги, ощущение ползания мурашек •• При подвздошно-бедренном тромбофлебите возникает расширение подкожных вен в паховой и подвздошной областях, на передней и боковых поверхностях брюшной стенки. При пальпации определяют болезненный инфильтрат в подвздошной области; как правило, отмечают болезненность в верхней трети бедра по ходу сосудисто-нервного пучка. При поражении наружной подвздошной и подчревной вен наблюдают отёк в области нижней части живота и поясницы, нередко отёк половых губ. При тромбофлебите бедренной вены первые симптомы — сглаживание паховой складки, болезненность при пальпации области бедренного треугольника, прощупывание в глубине его утолщённых сосудов, расширение подкожных вен на бедре. Нередко отмечают отёчность голени, болезненность в области икроножных мышц. Продолжительность заболевания — 4–6 нед. Лихорадка длится от нескольких дней до 2–3 нед • Лечение •• Постельный режим с приподнятым положением поражённой конечности •• Бинтование ноги эластичным бинтом •• Антибиотики широкого спектра действия •• Десенсибилизирующие средства •• Спазмолитики •• Гепарин в сочетании с этил бискумацетатом или фениндионом под контролем показателей свёртывающей системы крови •• В начальной стадии тромбофлебита (первые 24 ч после образования тромба) — фибринолизин и гепарин в/в капельно •• После перенесённого тромбофлебита рекомендовано бинтование ног эластичным бинтом.

Разлитой послеродовый перитонит чаще (более 90% случаев) возникает как осложнение кесарева сечения, реже может быть обусловлен обострением воспаления придатков матки или развитием септикопиемии. Факторы риска: острые и хронические инфекционные заболевания во время беременности, длительный безводный промежуток (более 12 ч), многократные влагалищные исследования во время родов, септический эндометрит.

• Этиология. Наиболее частые возбудители — кишечная палочка и смешанная грамотрицательная флора, реже — стафилококк.

• Патогенез. В течении перитонита различают три фазы: •• Первая фаза (начальная, фаза защиты). В брюшной полости образуется экссудат сначала серозно-фибринозного, затем фибринозно-гнойного или гнойно-геморрагического характера. Возникают нарушения микроциркуляции: сначала появляется спазм сосудов брюшины, затем — их расширение, переполнение кровью, развитие застойных явлений. Экссудация жидкости в брюшную полость усиливается. Выпавший из экссудата фибрин препятствует всасыванию жидкости брюшиной, плотно прилипая к серозным поверхностям и склеивая их между собой. Возникает выраженная гиповолемия. Потеря ионов натрия и калия — причина атонии кишечника •• Вторая фаза (токсическая). Развиваются выраженные гемодинамические нарушения, нарушения микроциркуляции, функции почек и печени, прогрессирующая гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ. Гемодинамические нарушения приводят к резкому расширению сосудов брюшной полости и депонированию в них значительного объёма крови. Развивается полный парез кишечника. Непрерывная рвота усиливает обезвоживание организма. В результате нарастающей интоксикации и нарушений микроциркуляции развиваются дистрофические процессы в паренхиматозных органах. Прогрессируют ацидоз и тканевая гипоксия •• Третья фаза (терминальная) сопровождается гиповолемическим шоком, септическим шоком, нарушениями сердечной деятельности, приводящими к смерти больной.

• Клиническая картина. Боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм, прогрессирующий парез кишечника, сухость языка. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щёткина–Блюмберга могут быть выражены недостаточно чётко. При аускультации не слышно шумов кишечной перистальтики (симптом «гробовой тишины»). В брюшной полости перкуторно выявляют свободную жидкость, положителен симптом флюктуации. Температура тела высокая, реже субфебрильная, пульс учащён, АД снижено.

• Лечение хирургическое в сочетании с интенсивной консервативной терапией: антибиотики, дезинтоксикационные средства (полиглюкин, гемодез и др.), коррекция КЩР и водно-электролитного баланса.

•• Этиотропная терапия ••• Антибиотики (предпочтительнее назначение бактериостатических препаратов, т.к. применение бактерицидных препаратов может вызвать ухудшение состояния больного вследствие нарастания эндотоксемии) ••• Введение антистафилококковых плазмы и -глобулина (при стафилококковой инфекции) или свежезамороженной плазмы (при неидентифицированном возбудителе).

•• Патогенетическая терапия ••• Устранение гиповолемии введением объёмозамещающих р-ров ••• Улучшение микроциркуляции введением реополиглюкина ••• Для поддержания тонуса сосудов — допамин ••• Для снятия интоксикации — гемодез ••• При необходимости — диуретики ••• Мнения о целесообразности назначения высоких доз ГК противоречивы (в отечественной практике применение гормонов во время сепсиса рекомендовано всем больным с шоком) ••• Сердечные гликозиды — по показаниям ••• В настоящее время исследуют возможность и перспективы пассивной иммунотерапии (моноклональные АТ против липополисахаридов).

Сепсис — угрожающее жизни размножение бактерий в сосудистом русле. Различают сепсис без метастазов (септицемия) и с метастазами (септикопиемия).

• Септицемия — острое системное заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией. Нередко начинается на 2–3 день после родов. Клиническая картина: лихорадка, тяжёлое общее состояние, тахикардия, кожа землистого или серовато-жёлтого оттенка; язык сухой, обложен; живот вздут. В разгар заболевания может наступить коллапс. Грозное осложнение сепсиса — острая недостаточность коры надпочечников.

• Септикопиемия с метастазами характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, прежде всего, в лёгких. Заболевание чаще начинается на 10–17 день после родов. Клиническая картина: лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего характера, озноб, профузный пот, частый пульс слабого наполнения, кожные покровы бледные, язык сухой, в крови умеренный лейкоцитоз и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое повышение СОЭ, прогрессирующая анемия, желтуха, гепатоспленомегалия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия.

• Лечение •• Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия •• При возникновении эмпиемы лёгких или плевры, абсцесса почки или печени, гнойного менингита, септического эндокардита необходима специализированная помощь •• При сепсисе особенно важно идентифицировать возбудитель и назначить лечение с учётом чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Введение препаратов начинают до получения результатов исследования.

Анаэробная инфекция, как правило, бывает следствием криминального аборта. Наиболее частый возбудитель — Clostridium perfringens, размножающийся в некротизированных тканях. Некроз быстро распространяется, мягкие ткани распадаются с образованием газа. Возникает тяжёлая интоксикация вследствие токсемии, представляющей наибольшую опасность. Процесс может быть локализованным (ограниченным небольшим участком матки). При гангрене матки, распространяющейся до серозного покрова, в полости брюшины образуется серозно-геморрагический выпот.

• Лечение •• Хирургическое вмешательство — выскабливание (аспирация) или абдоминальная гистерэктомия •• Применение антибиотиков в больших дозах •• Введение сыворотки с высоким титром специфических АТ •• Обменное переливание крови •• Оксигенотерапия.

МКБ-10 • O85 Послеродовой сепсис • O86 Другие послеродовые инфекции

Инфекции мочевыводящих путей в послеродовом периоде возникают часто.

• Причины •• Травма мочевого пузыря при влагалищном родоразрешении •• Гипотония мочевого пузыря, особенно при проводниковой анестезии •• Катетеризация.

• Лечение •• Антибиотики — с учётом чувствительности возбудителя. При невозможности идентификации микроорганизма применяют антибиотики широкого спектра действия •• Производные нитрофурана (фуразолидон, нитрофурантоин), сульфаниламиды •• Растительные препараты (настой листьев толокнянки) •• Диуретические средства.

МКБ-10 • O86 Другие послеродовые инфекции

Источник

Послеродовый эндометрит

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Послеродовый эндометрит – это инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: родильницы

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1]

По характеру родоразрешения:

· эндометрит после самопроизвольных родов;
· эндометрит после кесарева сечения.

По клинической картине:
· классическая форма;
· абортивная форма;
· стертая форма.

По степени выраженности адаптационно- компенсаторных реакций организма:
· компенсированный;
· субкомпенсированный;
· декомпенсированный.

Диагностика

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: Критерии диагноза послеродового эндометрита (для постановки диагноза, достаточно 2 симптома) 2
· повышение Т* тела ( 38* и выше);
· тазовая боль или болезненная матка при пальпации;
· выделения из половых путей с необычным/неприятным запахом;
· гнойные выделения из влагалища;
· субинволюция матки – задержка в темпах уменьшения размеров матки

Отдельно выделяют эндометрит после кесарева сечения, который как правило, протекает гораздо тяжелее, чем послеродовый эндометрит.
К симптомам классической формы заболевания присоединяются:
· вздутие живота;
· отсутствие стула и отхождения газов;
· снижение количества выделяемой мочи за сутки.

Физикальное обследование при послеродовом эндометрите:
· измерение Т°, пульса, АД,ЧДД.
· пальпация живота – болезненность при пальпации матки;
· осмотр на зеркалах (состояние послеродовой шейки, характер выделений, наличие запаха);
· бимануальное исследование: состояние матки (мягкая, болезненная, увеличенная в размере), состояние маточных труб, яичников и параметрия (пастозность, отечность, инфильтрация).
При субфебрильной температуре тела до 37,5° в течении более 24 часов со 2-х суток послеродового периода, при отсутствии клинических признаков эндометрита показано [7,8,11]:
· контроль t° тела каждые 3 часа;
· микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры;
· ультразвуковая диагностика для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита.
· гистероскопия.

Лабораторные исследования:
Клинический и биохимический анализ крови, наиболее характерные изменения показателей периферической крови:
· лейкоцитоз 12,0 ·10 /л и более;
· палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;
· гипохромная анемия;
· увеличение СОЭ;
· снижение уровня общего белка плазмы крови.
NB! Повышение количества лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (УД- 2А).
Бактериологические исследования аспирата из полости матки:
· позволяет идентифицировать инфекционный агент и спектр чувствительности к антибиотикам (при условно-патогенной флоре степень обсеменения более 10*4)

Показания для консультации специалистов:
NB! При неэффективности проводимой терапии, необходима консультация клинического фармаколога, а при необходимости выполнения хирургических вмешательств – анестезиолога.

Диагностический алгоритм (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику послеродового эндометрита следует проводить со всеми патологическими состояниями, сопровождающимися лихорадкой после родов. В большинстве случаев это послеродовые осложнения инфекционно – воспалительного характера, источником которых служит матка. К ним можно отнести пельвиоперитонит, несостоятельность швов на матке после кесарево сечения. Нельзя категорически исключать и острую хирургическую патологию – холецистит и прободную язву желудка. Развитие острого воспаления мочевыводящих путей также дает схожую клиническую картину.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Принципы лечения [12]:
• санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани);
• инфузия кристалоидов;
• применение антибактериальных средств широкого спектра действия.
При прогресирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистероскопий, аспирационно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапии. Нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией). В ситуации купирования эндометрита заживления швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах 3 уровня), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку.
При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствие эффекта от лечения показана радикальная операция – тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия).

Немедикаментозное лечение:
Режим: лечебно-охранительный. Пациентку необходимо оградить от отрицательных эмоций и болевых ощущений.
Диета: Стол №15. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

Медикаментозное лечение

Альтеративная терапия:
· Имипенем/циластатин 500 мгх 3-4 р/сут в/в;
· Меропенем 1 г х 3 р/сут в/в;
· Пиперациллина тазобактам 4,5 г х 4 р/сут в/в.
NB! Антибактериальная терапия считается эффективной если основные симптомы исчезают в течении 48-72 часов [8,12,13].
При отсутствии клинических признаков улучшения в течении этого времени следует:
· исключить наличие других возможных источников инфекции, скопление гноя в полости матки, развитие тромбоза глубоких вен и вен таза;
· при исключении вышеуказанных причин клинической неэффективности целесообразно произвести смену режима антибактериальной терапии, по возможности с учетом результата бактериологического исследования.
NB! Критерии отмены антибиотикотерапии: санация очага, нормализация температуры тела в течении 24-48 часов [8,13,14].
NB! Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению и генерализации инфекции. При осложненных формах послеродовых септических заболеваний показан перевод родильниц на 3 уровень оказания медицинской помощи.

Инфузионная терапия:
Показана при гипертермии и интоксикации (УД-В) [8,13,14]:
· хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут.
NB! Инфузионные средства применяют в различных сочетаниях. Объем инфузионной терапии составляет 1,2-1,5 л/сут.

При субинволюции матки к АБ добавляют средства, стимулирующие мускулатуру матки, в сочетании со спазмолитиками (УД-С):
· окситоцин в/м 5 ЕД* 2р/сут, 4-5 сут + Дротаверин в/м 40 мг *2р/сут, 4-5 сут.

Профилактика тромботических осложнений:
· ацетилсалициловая кислота внутрь 75мг 1р/сут, 5 сутки.
· Антибиотикопрофилактика: профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально за 30 минут-1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины 1 – сильная рекомендация ВОЗ) [12,17]. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи 18. Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов ои пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков (условная рекомендация ВОЗ) [12]
или
· цефалоспорины 1-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) (1А) [17]
или
· пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (1А) [17].

Показания для проведения антибиотикопрофилактики:
Оперативные вмешательства:
· плановое и экстренное кесарево сечение (1 – сильная рекомендация ВОЗ) [12,17]

· ручное отделение плаценты и выделение последа [15, 21]и ручное обследование полости матки (12). NB! ВОЗ (2015) рекомендует при ручном удалении плаценты введение одной дозы антибиотиков: ампициллин или цефалоспорин 1-го поколения [22]
· преждевременный разрыв плодных оболочек ( при недоношенной беременности) (уровень 1а) (сильная рекомендация [12, 15] См КП «Преждевременные роды).
· дородовый разрыв плодных оболочек при безводном промежутке более 18 часов (уровень 2а) [15]
· разрывы промежности 3-4 степени (1 – сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15]. Рекомендуемая продолжительность курса – 5 дней

Не рекомендуется
· рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам во 2-3 триместрах беременности с целью снижения инфекционной заболеваемости (кроме пациенток высоко риска инфекционных заболеваний и осложнений в родах) (сильная рекомендация ВОЗ, 2015 [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с преждевременными родами при целых плодных оболочках (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинное введение антибиотиков женщинам с мекониальными водами (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с эпизиотомией (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с неосложненными влагалищными родами (имеются в виду вагинальные роды при отсутствие каких либо специфических факторов риска лили клинических признаков послеродовой инфекции у матери) (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с оперативными влагалищными родами (применение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов) (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· для антибиотикопрофилактики в акушерстве рекомендуется использовать пенициллины и цефалоспорины 1- II однократно [15].

Основанием для применения антибактериальных препаратов в послеродовом периоде по лечебным схемам является наличие инфекционного компонента:
· лихорадка в родах, послеродовом периоде;
· признаки интраамниотического инфекционного процесса;
· соматическая патология с инфекционным компонентам в стадии суб- и декомпенсации;
· ПРПО (при недоношенной беременности);
· присутствие облигатных патогенов в отделяемом полового тракта Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamidia trahomatis.

Хирургическое вмешательство [4]:
Гистероскопия + кюретаж полости матки с гистологическим исследованием
Показания:
· наличие остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато и лохиометре.

Тотальная гистерэктомия
Показания: при безэффективности консервативного лечения, при прогрессировании симптомов заболевания.

Дальнейшее ведение:
· передача информации о пациенте в поликлинику по месту жительства для динамического наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

Индикаторы эффективности лечения:
· регресс клинических симптомов;
· отсутствие гипертермии;
· улучшение лабораторных показателей;
· отсутствие осложнений.

Профилактические мероприятия:
· диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей, анемии и растройств питания, сахарного диабета, ЗППП и других вагинальных инфекций [12];
· своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод [12], ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек [12];
· строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличия в ЛПУ (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15]. Не найдено убедительных доказательств, чтобы рекомендовать использование одного конкретного антисептического агента для обработки кожи перед кесаревым сечением [12];
· обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом) [15,16];
· применение индивидуальных комплектов и наборов на роды [12];
· ведение партограммы в родах всем пациентам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов [12];
· строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале [12];
· избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведение необоснованной эпизиотомии [12];
· профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводным периоде [12];
· в послеродовом периоде: ранняя выписка [12].

Источник