клинико морфологические формы атопического дерматита
Атопический дерматит у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1,2,3]
По морфологии:
• диффузный (более 50%).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Диагностическая биопсия – исключение морфологических признаков лимфомы.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Физикальное обследование
• дермографизм (белый, смешанный, стойкий (красный)).
В таблице 1 приведены основные диагностические критерии оценки атопического дерматита. Для постановки диагноза необходимо сочетание не менее трёх «основных» и трёх «дополнительных» критериев.
Таблица 1. Основные диагностические критерии оценки атопического дерматита
• Аллергологическое исследование сыворотки крови – определение уровня общего IgЕ и специфических IgЕ, IgG-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения (методом ИФА, аллергосорбентным тестом).
Данные иммунологических нарушений могут быть использованы как для оценки тяжести и прогноза течения атопического дерматита.
— Фагоцитоз.
— Циркулирующие иммунные комплексы.
• Диагностическая биопсия – исключение морфологических признаков лимфомы.
Инструментальные исследования: не проводятся.
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику атопического дерматита проводят с такими болезнями как себорейный дерматит, аллергический дерматит, иммунодефицитные заболевания, микробная экзема и др. В таблице 2 приведены основные клинические дифференциально-диагностические критерии атопического дерматита.
Таблица 2. Основные клинические дифференциально-диагностические критерии атопического дерматита
Лечение
Тактика лечения
Благодаря клинико-лабораторному обследованию устанавливается ведущий патогенетический механизм, позволяющий выявить факторы риска, наметить план лечебно-профилактических мероприятий, в котором необходимо предусмотреть этапы курсового лечения, смену лекарственных препаратов, закрепляющее лечение и профилактику рецидивов.
Медикаментозное лечение [6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]
Основные терапевтические подходы:
1. Местная терапия: используется при любых формах атопического дерматита. При легкой степени тяжести возможно проведение монотерапии.
2. Системная терапия используется в терапии средне-тяжелых форм атопического дерматита.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения)
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
ционные средства
2-3 гр. в виде 10% раствора для приема внутрь
2-3 раза в день, в среднем, в течение 10-15 дней
щего, противовоспалитель-
ного и антитоксического эффектов
лизирующие вещества
по 1 таб. 2-3 раза в день, в среднем, в течение 10-15 дней
кий смектит
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения)
Очень сильные (IV)
ные
ных многоцентровых двойных слепых (с дополнительным открытым периодом) плацебо-
контролируемых исследований эффективности местного применения активированного цинк пиритиона при легком и среднетяжелом атопическом дерматите
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
стероиды
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет необходимости.
Другие виды лечения: световая терапия.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне [17,18,19]:
Клинико морфологические формы атопического дерматита
В патогенезе атопического дерматита важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая к нарушению состояния кожного барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция Т-клеток с последующей гиперпродукцией IgE), гиперчувствительности к аллергенам и неспецифическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами (Staphylococcus aureus, malassezia furfur), а также дисбалансу вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления.
Возрастные особенности локализации и морфологии кожных элементов отличают атопический дерматит от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи. Основные различия клинических проявлений по возрастным периодам заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов.Зуд является постоянным симптомом заболевания во всех возрастных периодах.
Младенческий период
обычно начинается с 2-3 месяцев жизни ребенка. В этот период преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер. Клиническая картина представлена эритематозными пятнами, папулами и везикулами на щеках, лбу и/или волосистой части головы, сопровождающимися интенсивным зудом, отечностью, мокнутием. Дермографизм обычно красный.Начальные проявления заболевания локализуются также на разгибательныхи сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги сохраняются преимущественно в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястий и шеи. Течение заболевания в значительной степени связано с алиментарными факторами. Младенческий период обычно заканчивается ко второму году жизни ребенка выздоровлением(у 50% больных) или переходит в следующий период (детский).
Детский период
характеризуется высыпаниями, которые носят менее экссудативный характер, чем в младенческом периоде, и представлены воспалительными милиарными и/или лентикулярными папулами, папуловезикулами и эритематозно-сквамозными элементами, локализующимисяна коже верхних и нижних конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Дермографизм становится смешанным или белым. Появляются пигментация век, дисхромии, нередко ангулярный хейлит. Состояние кожи меньше зависитот алиментарных факторов. Появляется сезонность течения заболеванияс обострениями весной и осенью.
Подростковый и взрослый период
характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных складках, сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Со временем у большинства пациентов кожа очищается отвысыпаний, пораженными остаются лишь подколенные и локтевые сгибы.У большинства больных к 30 годам наблюдается неполная ремиссия заболевания (сохраняются сухость кожи, ее повышенная чувствительность к раздражителям, возможны умеренные сезонные обострения).
Стадии болезни
Распространенность кожного процесса
При ограниченно-локализованном процессе площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.При распространенном процессе площадь поражения составляет более 10% кожного покрова.
Степень тяжести процесса
Клинические формы
Осложненные формы
Течение заболевания часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной). Эта особенность отражаетнарушение противоинфекционной защиты, свойственное больным атопическим дерматитом.
Диагноз атопического дерматита устанавливается на основании анамнестических данных и характерной клинической картины.
Главные диагностические критерии:
Дополнительные диагностические критерии:
Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо сочетание трех главных и не менее трех дополнительных критериев.
Обязательные лабораторные исследования:
Дополнительные лабораторные исследования:
По показаниям назначаются консультации других специалистов, проводится определение антител к антигенам лямблий, аскаридам, описторхам, токсокарам в сыворотке крови.В сложных случаях при проведении дифференциального диагноза возможно гистологическое исследование биоптатов кожи.
Принципиально важным при лечении больных является устранение триггерных факторов (психоэмоциональные нагрузки, клещи домашней пыли, плесени, смена климатических зон, экологическое неблагополучиеокружающей среды, нарушение диетического режима, нарушение правили режима ухода за кожей, нерациональное использование синтетических моющих средств, а также шампуней, мыла, лосьонов с высоким значением pH, табачный дым и др.).При сборе анамнеза, анализе особенностей клинических проявлений заболевания и данных обследования оценивается значимость тех или иных факторов для конкретного пациента и проводятся элиминационные мероприятия.
Вне зависимости от стадии и тяжести течения атопического дерматита при необходимости применяются дополнительные методы лечения, которые включают в себя антигистаминные препараты, антибактериальные, противовирусные, антимикотические средства. На всех этапах ведения больных рекомендовано осуществление обучающих программ психореабилитационной направленности.
Больные атопическим дерматитом требуют динамического наблюдения с регулярной оценкой остроты, тяжести и распространенности кожного процесса во время каждого визита к врачу. Терапия может меняться как с усилением (переход на более высокую ступень лечения) при утяжелении клиническихпроявлений, так и с применением более щадящих методов терапии (понижение ступени лечения) в случае положительной динамики заболевания.
В лечении детей, больных атопическим дерматитом, следует использовать исключительно те средства и методы терапии, которые разрешены к применению в детской практике в соответствии с возрастом ребенка. Предпочтительными являются лекарственные формы в виде крема и монокомпонентные наружные средства: топические глюкокортикостероидные препараты, ингибиторы кальциневрина. Комбинированные глюкокортикостероидные препараты, содержащие антибактериальные и/или антимикотическиекомпоненты, показаны только при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции. Необоснованноеприменение многокомпонентных наружных средств может способствоватьразвитию дополнительной сенсибилизации у детей.
Дополнительное обследование для подтверждения правильности диагноза и выявления наиболее значимых для пациента триггерных факторов.
При лечении больных атопическим дерматитом широкое применение нашел ступенчатый подход для выбора адекватной терапии :каждая последующая ступень лечения является дополнением предыдущей;в случае присоединения инфекции к лечению необходимо добавить антисептические/антибактериальные препараты;при неэффективности терапии необходимо исключить нарушение комплаентности и уточнить диагноз.
| Тяжелая степень:SCORAd > 40/упорное течение (непрерывное обострение) | Системная иммуносупрессивная терапия: системные ГКС (коротким циклом), циклоспорин |
| Средне-тяжелая степень: SCORAd 15-40/рецидивирующий | Седативные антигистаминные препараты, УФ-терапия (УФВ, УФА1), коррекция психосоматическогосостояния, климатотерапия тГКС или топические блокаторы кальциневрина |
| Легкая степень:SCORAd эмолиенты, масла для ванн, элиминационная диета у пациентов, склонных к пищевой аллергии, устранение аллергенов(в случае их выявления при аллергологическом исследовании) |
Количество топического препарата для наружного применения в зависимости от возраста и области нанесения
FTUs/возраст
В соответствии с клиническими проявлениями заболевания и локализацией очагов поражения могут использоваться следующие лекарственные формы: водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази.
Экстемпоральные мази, пасты, примочки, имеющие в своем составе салициловую кислоту, вазелин, вазелиновое масло, метилурацил, ланолин. нафталан, ихтиол, дерматол, цинк, крахмал, висмут, тальк, борную кислоту, йод, масло оливковое, обладают комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушивающим действием.
Классификация по степени активности топических глюкокортикостероидов, зарегистрированных на территории Российской Федерации
Степень активности
Лекарственные препараты
Бетаметазона дипропионат 0, 05% мазь, крем
Триамцинолона ацетонид 0, 5% мазь
Флутиказона пропионат 0, 005% мазь
Триамцинолона ацетонид 0, 1% мазь
Триамцинолона ацетонид 0, 5% крем
Мометазона фуроат 0, 1% крем, лосьон
Триамцинолона ацетонид 0, 1% мазь
Метилпреднизолона ацепонат 0, 1% крем, мазь, мазь жирная, эмульсия
Гидрокортизона бутират 0, 1% крем, мазь
Флуоцинолона ацетонид 0, 025% крем, линимент, гель Флутиказона пропионат 0, 005% крем
Преднизолон 0, 5% мазь
Флуметазон 0, 02% крем, мазь
Общие рекомендации по применению топических глюкокортикостероидных препаратов
При назначении необходимо учитывать степень активности препарата и лекарственную форму.
Противопоказания/ограничения к применению топических глюкокортикостероидных препаратов:
Побочные эффекты при применении топических глюкокортикостероидных препаратов
Беременность и лактация
Топические глюкокортикостероидные препараты не оказывают тератогенного действия и назначаются короткими курсами в период обострения атопического дерматита у беременных. Следует использовать препараты с наименьшей биодоступностью для максимального снижения опасности системного действия. При этом необходимо учитывать, что использованиет ГКС высокой активности на большие участки кожи в течение длительного времени в период беременности может приводить к внутриутробной задержке роста и угрозе подавления функции коры надпочечников плода.
Глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения атопического дерматита у детей
| Формы | Действующее вещество |
| Лосьон, крем, мазь | Гидрокортизон, флутиказона пропионат |
| Мазь | Мометазона фуроат |
| Эмульсия, крем, мазь, жирная мазь | Гидрокортизона бутират, флутиказона пропионат |
Ингибиторы кальциневрина для наружного применения являются альтернативой топическим глюкокортикостероидным препаратам и препаратами выбора при лечении атопического дерматита на чувствительных участках тела (лицо, шея, кожные складки). Также применение этих препаратов рекомендуется в тех случаях, когда у пациента отсутствует эффект от наружной терапии с использованием глюкокортикостероидных средств.
Общие рекомендации по применению топических ингибиторов кальциневрина
При сохранении выраженности симптомов заболевания в течение 6 недель применения препаратов необходима повторная консультация врача-дерматовенеролога для уточнения диагноза атопического дерматита.
Противопоказания/ограничения к применению топических ингибиторов кальциневрина:
Побочные реакции при применении топических ингибиторов кальциневрина Наиболее частыми побочными реакциями являются симптомы раздражения кожи (ощущение жжения и зуда, покраснение) в местах нанесения. Эти явления возникают в первые дни лечения через 5 минут после аппликации, длятся до 1 часа и, как правило, к концу первой недели существенно уменьшаются или исчезают.У пациентов, применяющих топические ингибиторы кальциневрина, иногда (менее 1% случаев) отмечаются ухудшение течения атопического дерматита, развитие вирусной (простой герпес, контагиозный моллюск, папилломы) или бактериальной инфекции (фолликулиты, фурункулы), а также местные реакции (боль, парестезии, шелушение, сухость).
Беременность и лактация
Данных по использованию местных ингибиторов кальциневрина при беременности и лактации недостаточно. Пимекролимус с осторожностью применяют в эти периоды (полностью исключая нанесение на область молочных желез при грудном вскармливании). Такролимус на сегодняшний день не рекомендуется при беременности и лактации.
Особенности применения топических ингибиторов кальциневрина у детей
Согласно зарегистрированной в Российской Федерации инструкции по медицинскому применению пимекролимус можно назначать детям с 3-месячного возраста (в США и странах Евросоюза действует ограничение 2 года). Такролимус (0, 03% мазь) разрешен к применению с 2 лет.Лечение такролимусом необходимо начинать с нанесения 0, 03% мази 2 раза в сутки. Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать трех недель. В дальнейшем частота применения уменьшается до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного регресса очаговпоражения.При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходима повторная консультация врача для уточнения дальнейшей тактики терапии.Через 12 месяцев поддерживающей терапии (при использовании такролимуса 2 раза в неделю) следует временно отменить препарат и затем рассмотреть вопрос о необходимости продолжения поддерживающей терапии.
Активированный пиритион цинка
Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляютс расстояния 15 см 2-3 раза в сутки.
Препарат обладает хорошим профилем безопасности, практически не всасывается с поверхности кожи, не оказывает цитостатического эффекта и не воздействует на синтез ДНК.Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. В связи с возможностью снижения эффективности не рекомендуется терапия препаратом в течение длительного времени.
Другие наружные средства
Для лечения атопического дерматита применяют несколько методов ультрафиолетовой терапии :
Общие рекомендации по применению фототерапии
Противопоказания/ограничения к применению фототерапии:
Побочные реакции при применении фототерапии
Основными ранними побочными реакциями фототерапии являются:
Отдаленные побочные реакции фототерапии окончательно не установлены: длительная фототерапия может вызывать преждевременное старение кожи, сведения о возможности ее канцерогенного действия противоречивы.
Общие рекомендации по применению циклоспорина
Противопоказания/ограничения к применению циклоспорина
Побочные реакции при применении циклоспорина
При лечении циклоспорином могут наблюдаться: гиперплазия десен, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, гепатотоксичность (повышение активности трансаминаз, билирубина), гиперлипидемия, повышение артериального давления (часто бессимптомное), нефропатия (часто бессимптомная; интерстициальный фиброз с клубочковой атрофией, гематурия), гипомагниемия, гиперкалиемия, отеки, гипертрихоз, тремор, головная боль, парестезии, миопатия, повышенное чувство усталости, жжение в кистях рук и ступнях ног, нарушение менструального циклау женщин, анафилактические реакции.
Из-за развития возможных побочных эффектов, в частности нефротоксичности, использование циклоспорина должно быть ограничено у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, особенно кожи. Частота их развития в первую очередь зависит от степени и длительности сопутствующей и предыдущей иммуносупрессии (например, фототерапии).
Контроль лабораторных показателей во время лечения циклоспорином
| Лабораторные методы/показатели | Интервал в неделях | |||||
| До | 2 | 4 | 8 | 12 | 16 | |
| Общий анализ крови 1 | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
| Показатели функции печени 2 | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
| Электролиты 3 | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
| Сывороточный креатинин | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
| Мочевина | Х | Х | Х | Х | Х | Х |
| Анализ мочи | Х | Х | Х | Х | Х | |
| Мочевая кислота | Х | Х | Х | Х | Х | |
| Анализ мочи на беременность | Х | Х | Х | |||
| Холестерин, триглицериды 4 | Х | Х | Х | |||
| Магний 5 | Х | |||||
1 Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.
2 Аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин.
4 Рекомендуется определять за 2 недели до лечения и в день назначения терапии (натощак).
5 Только при наличии показаний (судороги в мышцах).
Особенности применения у детей
Циклоспорин назначают детям редко, в случае тяжелого течения атопического дерматита и неэффективности других методов лечения в дозе 2, 5-5 мг на кг массы тела в сутки в два приема. Продолжительность курса лечения от 8 недель до 3-12 месяцев.Проводимая в период иммуносупрессивной терапии вакцинация детей может быть неэффективна, поэтому рекомендуется прекратить прием препарата за 2 недели до вакцинации и возобновить через 4-6 недель послевакцинации.
Общие рекомендации по применению системных глюкокортикостероидных препаратов
Возможно назначение системных глюкокортикостероидных препаратов перорально по следующей схеме:
— бетаметазон 2-2, 5 мг в течение первых 2-3 дней, или метилпреднизо-лон 16-20 мг 1 раз в сутки после завтрака, или преднизолон 20-25 мг после завтрака и 5 мг после обеда;- далее бетаметазон 1, 5 мг, или метилпреднизолон 12 мг, или преднизо-лон 15 мг 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2-3 дней;- далее бетаметазон 1 мг, или метилпреднизолон 8 мг, или преднизолон 10 мг 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2-3 дней;- далее бетаметазон 0, 5 мг, или метилпреднизолон 4 мг, или преднизолон 5 мг 1 раз в сутки после завтрака с последующей отменой препарата;- при необходимости прием системных глюкокортикостероидов можно продолжить еще в течение 2-3 дней: бетаметазон 0, 25 мг, или метил-преднизолон 2 мг, или преднизолон 2, 5 мг 1 раз в день после завтрака.
В исключительных случаях могут быть использованы препараты пролонгированного действия в инъекционных формах (бетаметазон и триамцинолон).
Побочные реакции при применении системных глюкокортикостероидных препаратов:
Особенности применения системных глюкокортикостероидных препаратов у детей
| Международное непатентованное наименование | Пероральное применение | Парентеральное применение | Длительность применения |
| Блокаторы Hl-гистаминовых рецепторов 1-го поколения | |||
| Клемастин | 1 мг 2 раза в сутки | Внутримышечно 2 мг 2 раза в сутки | 7-10 дней |
| Хлоропирамин | 25 мг 1-2 раза в сутки | Внутримышечно 20-40 мг 1-3 раза в сутки | 7-10 дней |
| Хифенадин | 25 мг 1-2 раза в сутки | 7-20 дней | |
| Сехифенадин | 50-100 мг 1-2 раза в сутки | 5-15 дней | |
| Блокаторы Hl-гистаминовых рецепторов 2-го поколения | |||
| Акривастин | 8 мг 3 раза в сутки | l-l8 недель | |
| Терфенадин | 60 мг 2 раза или l20 мг l раз в сутки | l-l8 недель | |
| Лоратадин | l0 мг l раз в сутки | l-l8 недель | |
| Цетиризин | l0 мг l раз в сутки | l-l8 недель | |
| Левоцетиризин | 5 мг l раз в сутки | l-l8 недель | |
| Ципрогептадин | 4 мг 3 раза в сутки | 7-10 дней | |
Базисная терапия включает в себя регулярное использование смягчающих и увлажняющих средств, устранение (по возможности) действия провоцирующих факторов.
Рекомендуемое количество эмолиентов для использования 2 раза в день в течение недели у взрослых
| Крем/мазь (g) | Лосьон (ml) | |
| Лицо | 15-30 | 100 |
| Кисти | 25-30 | 200 |
| Волосистая часть головы | 50-100 | 200 |
| Верхние/нижние конечности | 100-200 | 200 |
| Туловище | 400 | 500 |
| Паховая область и гениталии | 15-25 | 100 |
Устранение провоцирующих факторов
Признаками бактериальной инфекции являются:
Антибактериальные препараты для наружного применения.Антибактериальные препараты для наружного применения используются для лечения локализованных форм вторичной инфекции.Топические комбинированные препараты, содержащие глюкокортикостероидные средства в сочетании с антибактериальными, антисептическими, противогрибковыми препаратами, могут использоваться короткими курсами (обычно в течение 1 недели) при наличии признаков вторичногоинфицирования кожи.
Антимикробные препараты для наружного применения наносятся на пораженные участки кожи 1-4 раза в сутки продолжительностью до 2 недель с учетом клинических проявлений.С целью предупреждения и устранения вторичного инфицирования на местах экскориаций и трещин, особенно у детей, применяют анилиновые красители: фукорцин, 1-2% водный раствор метиленового синего (метилтиониния хлорид). Кратность применения 1-2 раза в сутки в течение5-10 дней.
Системные антибактериальные препараты
Показания для назначения системной антибактериальной терапии:
Общие принципы назначения системной антибактериальной терапии
Одним из тяжелых и жизнеугрожающих осложнений атопического дерматита является развитие герпетической экземы Капоши при инфицировании кожи вирусом простого герпеса I типа, которое требует назначения системной противовирусной терапии с использованием ацикловира или другихпротивовирусных препаратов.
Особенности терапии системными противовирусными препаратами у детей
Дозы и схемы применения ацикловира у детей
| Международное непатентованное наименование | Пероральное применение | Внутривенное введение | Длительность применения |
| Ацикловир | 200 мг 5 раз в сутки детям старше 2 лет, по 100 мг 5 разв сутки детям младше 2 лет | 5-10 мг на кг массы телав сутки каждые 8 часов | В течение 10 дней |
Меры профилактики вторичного инфицирования: