колоноскопия протокол исследования образец
Колоноскопия протокол исследования образец
Производитель, модель и серийный номер
Ф.И.О. и должность эндоскописта
и другого медицинского персонала
Показания к проведению исследования
• Количество скрининговых циклов
• Детали и интервал до настоящего скринингового исследования
• Полипэктомия, выполняемая по итогам предыдущей скрининговой колоноскопии
• Использованный режим подготовки кишечника
• Переносимость пациентом режима подготовки кишечника
• Полученная видимость слизистой оболочки – оценивается качество подготовки
(заведение колоноскопа в купол слепой кишки)
• Указываются причины, по которым колоноскоп не был заведён в купол слепой кишки и не был проведён осмотр в полном объёме
• Продолжительная интубация ограничивает обследование при выведении
• Продолжительность выведения колоноскопа
Выявленная патология и проведённое лечение
• Локализация каждого патологического образования
• Размер каждого патологического образования (как оценено эндоскопистом)
• Тип роста (по Парижской классификации)
• Рисунок ямок эпителия каждого патологического образования (классификация Kudo)
• Эндоскопический диагноз каждого патологического образования
• Действия, произведённые с каждым образованием
• Успех и осложнения при удалении каждого образования
• Окончательное гистологическое заключение
ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ ПРОТОКОЛА КОЛОНОСКОПИИ
Колоноскопия протокол исследования образец
Пособие для врачей посвящено одному из наиболее востребованных на настоящий момент эндоскопических исследований — колоноскопии. В работе изложены: актуальность эндоскопического исследования толстой кишки, вопросы качественной подготовки толстой кишки к исследованию, технического обеспечения метода, методики выполнения исследования, современные стандарты оформления протокола колоноскопии, а также сроки динамического контроля последующих исследований. В пособии подробно представлены современные критерии оценки качества колоноскопии.
Пособие предназначено для практических врачей-эндоскопистов, врачей-гастроэнтерологов, хирургов, колопроктологов и научных работников в области клинической гастроэнтерологии, хирургии, онкологии и эндоскопии.
Организация-разработчик: кафедра гастроэнтерологии ФДПО Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Данное пособие утверждено экспертным советом по науке Департамента здравоохранения города Москвы 08.02.2019 года (протокол № 3 от 03.03.2019)
Раздел 1. Введение
Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест в мире в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. В США и Европе КРР в структуре смертности от онкозаболеваний занимает второе место. Ежегодно по всей Европе и в США регистрируется почти 427 000 новых случаев заболевания КРР и 195 000 случаев смерти от КРР [1, 2]. На территории США и Европы были проведены исследования, доказывающие, что колоноскопия является чувствительным методом для обнаружения предраковой патологии толстой кишки. Проведенные исследования показали, что при использовании колоноскопии как метода скрининга КРР происходит снижение уровня заболеваемости КРР на 60—90%. Ежегодно в Италии проводят более 1,5 млн колоноскопий, около 40% из них проводятся с целью скрининга колоректальных полипов и рака [3].
КРР, оставаясь одной из наиболее распространенных форм опухолей органов системы пищеварения, относится к числу заболеваний, в отношении которых наиболее эффективны профилактические меры. Выявление рака на ранних стадиях и его профилактика на популяционном уровне решаются посредством скрининга на наличие опухоли и предраковых заболеваний как в группах риска, так и в определенных возрастных группах, с учетом кумулятивного риска возникновения рака (в зависимости от возраста) [4]. Диагностика опухоли на начальных стадиях до развития клинических симптомов позволяет провести малоинвазивное и органосохраняющее лечение, приводящее к излечению большинства пациентов без потери качества жизни. Кроме этого, эндоскопическое удаление выявленных при скрининге полипов толстой кишки снижает риск их перерождения в злокачественную опухоль и таким образом снижает заболеваемость КРР. К наиболее эффективным и популярным методикам скрининга КРР в популяции среднего риска в возрасте 50—75 лет относят эндоскопическое исследование толстой кишки (сигмоскопию, колоноскопию) и лабораторное исследование содержимого кишечника на скрытую кровь [5, 6]. Проводятся исследования эффективности новых технологий скрининга, таких как рентгенологическое исследование толстой кишки (колонография), выполненное с применением современного компьютерного томографа — виртуальная колоноскопия [7], а также эндоскопическое исследование с помощью видеокапсулы [8]. Сигмоскопия и колоноскопия обладают рядом преимуществ перед другими методами скрининга, так как позволяют не только выполнить детальный осмотр всей поверхности слизистой оболочки кишки, но и биопсию обнаруженных патологических изменений, а также провести удаление выявленных образований непосредственно во время проведения скринингового исследования [9].
В течение последних десятилетий показатели заболеваемости и смертности от КРР снижаются, особенно в странах Европы, в США и Японии, где широко внедряются программы скрининга КРР. В нашей стране эти показатели имеют тенденцию к росту, что может быть обусловлено недостаточным внедрением в клиническую практику методов скрининга и эффективной диагностики и лечения предопухолевой патологии. Из всех методов скрининга эндоскопическое исследование толстой кишки — колоноскопия — является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В связи с этим вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики КРР, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга эндоскопистов, гастроэнтерологов, хирургов и онкологов.
Современная колоноскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной эндоскопии, увеличительной эндоскопии, аутофлюоресцентной эндоскопии. Клиническое применение современного диагностического алгоритма, включающего эффективную подготовку кишечника пациента, адекватную седацию во время колоноскопии, рутинное использование хромоскопии и новых оптических технологий эндоскопического оборудования, позволят улучшить результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования у пациентов, подлежащих скринингу. Для этого современному специалисту необходимы четкие методические рекомендации, учитывающие все этапы организации колоноскопии в лечебном учреждении, а также включающие критерии качества эндоскопического исследования толстой кишки, проводимого с целью скрининга полипов и рака.
Раздел 2. Критерии качественной колоноскопии
В странах, где организованы национальные программы скрининга КРР, создаются специальные рекомендации, направленные на снижение риска осложнений во время исследований, определяются стандарты и показатели (индикаторы) качества колоноскопии. Владения техникой проведения колоноскопии недостаточно для выполнения высококачественной колоноскопии, важно соблюдение целевых показателей индикаторов качества колоноскопии. Главная ценность колоноскопии, как скринингового метода, зависит от качества проведенного осмотра слизистой оболочки толстой кишки, а результаты являются решающим фактором для определения интервала последующих колоноскопий.
Европейское Общество Гастроинтестинальной Эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) и Европейское Общество Гастроэнтерологов (United European Gastroenterology) определили качество эндоскопического исследования как самый главный приоритет. Из-за большой разницы между врачами-эндоскопистами в отношении качества, выполняемой ими колоноскопии и ввиду внедрения национальных программ скрининга КРР, качество в колоноскопии признано приоритетной задачей для рабочей группы ESGE. Цель рабочей группы ESGE — определение ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии. Основные показатели эффективности выполнения колоноскопии должны были отвечать следующим требованиям: доказанное влияние на клинические результаты или качество жизни, простота методов и способов измерения, восприимчивость к совершенствованию, возможность применения на всех уровнях эндоскопической службы.
В 2012 и 2017 г. ESGE представило список ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии [10, 11]:
1) уровень адекватной подготовки толстой кишки;
2) показатель интубации слепой кишки;
3) показатель выявления аденом (Adenoma detection rate — ADR);
4) применение соответствующей техники полипэктомии;
5) уровень развития осложнений;
6) показатель переносимости пациентом колоноскопии;
7) соблюдение соответствующих интервалов по наблюдению после полипэктомии.
Согласно рекомендациям Американского Общества Гастроинтестинальной Эндоскопии (American Society Gastrointestinal Endoscopy — ASGE), все индикаторы качества колоноскопии разделены на три этапа относительно исследования [12]: первый этап — до момента проведения колоноскопии, второй этап — во время проведения колоноскопии, третий этап — после колоноскопии.
Индикаторы качества колоноскопии на этапе, предшествующем проведению обследования:
1. Соблюдение рекомендаций по назначению колоноскопии. Колоноскопия должна быть оправданно назначена по соответствующим показаниям. Целевой показатель: ≥80%.
2. Информированное добровольное согласие. Пациенты или их представители должны подписать форму информированного добровольного согласия. Все риски, связанные с колоноскопией, возможные осложнения, преимущества и альтернативные методы должны быть понятно разъяснены до начала проведения колоноскопии. Целевой показатель: ≥90%.
3. Соблюдение рекомендованных временных интервалов при проведении последующих колоноскопий. Интервалы для последующих колоноскопий должны быть соблюдены, основываясь на результатах осмотра (без выявленной патологии, полипы или рак). Целевой показатель: ≥90%.
4. Соблюдение интервалов между последующими колоноскопиями, проводимыми с целью наблюдения при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и неспецифическом язвенном колите. ASGE рекомендует проведение колоноскопии 1—2 раза в год первые 8—10 лет с момента установления диагноза в связи с повышенным риском развития КРР. Целевой показатель: ≥90%.
Индикаторы качества колоноскопии на этапе выполнения эндоскопического исследования толстой кишки должны учитывать следующие показатели:
1. Качество подготовки толстой кишки. Врач-эндоскопист должен зарегистрировать качество подготовки толстой кишки в отчете по проведенной колоноскопии. Для оценки уровня очистки толстой кишки используют различные оценочные шкалы. Но можно также использовать термины «адекватная» и «неадекватная», характеризующие подготовку к колоноскопии. Качество подготовки толстой кишки напрямую влияет на интервал перед последующей колоноскопией. Повторная колоноскопия при «неадекватной» подготовке толстой кишки должна быть проведена повторно в течение 1 года. Целевой показатель: ≥98%. Число пациентов, которым рекомендуется повторить колоноскопию в течение 1 года, не должно превышать 15%. Целевой показатель для адекватной подготовки толстой кишки: 85%.
2. Интубация слепой кишки с фотодокументацией. При колоноскопии обязательно проведение колоноскопа до купола слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR) с четкой идентификацией и фотографиями основных анатомических ориентиров слепой кишки. Целевой показатель при скрининговых колоноскопиях: >95%.
3. Показатель выявленных аденом у пациентов при скрининговой колоноскопии должен превышать 20%.
4. Время выведения колоноскопа (Colonoscopy Withdrawal Time — CWT) должно быть измерено. Целевой показатель: >98%. При скрининговой колоноскопии без выявления патологии время выведения колоноскопа должно превышать 6 мин.
5. Соблюдение рекомендаций по полипэктомии. Полипы на ножках и на широком основании размером до 2 см должны быть удалены методикой эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки с полипом. Только в случае невозможности выполнения эндоскопической резекции эти пациенты должны быть направлены на хирургическое лечение.
К индикаторам качества колоноскопии, которые учитываются на этапе после проведения колоноскопии, относятся следующие:
1. Осложнения. Частота перфораций после проведения колоноскопии не должна превышать 1 на 500 осмотров, в случае скрининговых колоноскопий — 1 на 1000 осмотров. Частота кровотечения после полипэктомии должна быть 
Рис. 1. Качественная подготовка (а) и недостаточная подготовка (б) кишечника перед колоноскопией. На фото идеально чистый просвет кишки при подготовке двухэтапной схемой препарата МОВИПРЕП ® в сочетании с симетиконом. Опубликовано несколько шкал для оценки уровня очистки толстой кишки. Наиболее часто применяются шкалы Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) (рис. 2) 
Рис. 2. Шкала Оттава. Пояснения и перевод на русский язык к сокращениям на рисунке. OBPS —Ottawa Bowel Preparation Scale — шкала для оценки уровня очистки толстой кишки Оттава, excellent — отличная, good — хорошая, fair — достаточная, poor — плохая, inadequate — неадекватная, LC (left colon) — левые отделы кишки, TC (transverse colon) — поперечные отделы кишки, RC (right colon) — правые отделы кишки. и Бостон (Boston Bowel Preparation Scale) (рис. 3) 
Рис. 3. Шкала Бостон. Пояснения и перевод на русский язык к сокращениям на рисунке. BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) — шкала для оценки уровня очистки толстой кишки Бостон, excellent — отличная, good — хорошая, poor — плохая, inadequate — неадекватная, LC (left colon) — левые отделы кишки, TC (transverse colon) — поперечные отделы кишки, RC (right colon) — правые отделы кишки. [30—32]. В шкале Оттава общая оценка уровня подготовки толстой кишки складывается из двух оценок. Первая оценка включает возможность осмотра слизистой оболочки и дополнительные действия, проводимые для очистки толстой кишки от остатков каловых масс и жидкости (отмывание и удаление содержимого с помощью отсоса). Оценивают уровень подготовки толстой кишки в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге, а затем путем сложения трех чисел получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. Вторая оценка — количество остаточной жидкости, оставшейся во всей кишке после подготовки. Шкала Оттава чрезмерно чувствительна к действиям, которые требуются для удаления остатков каловых масс и жидкости. В результате итоговый счет не всегда реально отражает визуализацию слизистой оболочки. Шкала Бостон оценивает уровень подготовки толстой кишки также в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге, а затем складывают три числа и получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. В этой шкале не учитывают количество остаточной жидкости во всей кишке и не выделяют отдельно отмывание или удаление с помощью отсоса остаточного содержимого толстой кишки.
Шкала Оттава. Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 4 в каждом сегменте:
— Отличная (0) — cлизистая оболочка толстой кишки хорошо визуализируется. Минимальное количество остаточной жидкости.
— Хорошая (1) — хорошая визуализация слизистой оболочки. Минимальное количество мутной жидкости.
— Достаточная (2) — необходимо убрать с помощью отсоса остаточную жидкость с пузырьками и жидкие каловые массы. Приемлемая визуализация слизистой оболочки.
— Плохая (3) — в просвете кишки полутвердые каловые массы. Необходимо отмыть и извлечь с помощью отсоса содержимое толстой кишки, чтобы получить приемлемую визуализацию слизистой оболочки.
— Неадекватная (4) — в просвете кишки полутвердые и твердые каловые массы, препятствующие осмотру. Омыть содержимое кишки и извлечь с помощью отсоса не представляется возможным.
Количество жидкости во всей кишке, от 0 до 2:
Шкала Бостон. Количественная 4-балльная система оценки подготовки проводится по трем сегментам: правые отделы толстой кишки (слепая и восходящая ободочная кишка), средние отделы (поперечно-ободочная кишка, включая печеночный и селезеночный изгибы) и левые отделы (нисходящая и сигмовидная ободочная кишка, прямая кишка).
Каждому из трех отделов выставляется оценка от 0 до 3 баллов:
— Отличная (3) — отличная визуализация слизистой оболочки без наличия остаточной жидкости в кишке.
— Хорошая (2) — небольшое количество мутной жидкости с примесью жидкого кала. Хорошая визуализация слизистой оболочки.
— Плохая (1) — в кишке жидкие и твердые каловые массы.
— Неадекватная (0) — в кишке твердый стул, слизистая оболочка не визуализируется.
Общее количество баллов суммируется, и максимальное их количество, соответствующее идеальному качеству подготовки, в сумме составляет 9. Адекватной считается подготовка с общей суммой баллов 6 и/или при условии, что общая сумма баллов по каждому сегменту >2.
Для применения данной шкалы в своей практике рекомендуется предварительно пройти самостоятельный тренинг по обучающей программе: www: cori.org/bbps/.
Пример описания в протоколе исследования отличное, 9 баллов (3, 3 и 3 по Качество подготовки: каждому сегменту) по Бостоновской шкале.
Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 3 баллов в каждом сегменте:
— отличная (3 балла) — отличная визуализация слизистой оболочки без наличия остаточной жидкости в кишке;
— хорошая (2 балла) — небольшое количество мутной окрашенной жидкости с примесью жидкого кишечного содержимого, но при этом визуализация слизистой оболочки хорошая;
— плохая (1 балл) — в кишке жидкие и твердые каловые массы, видна только часть слизистой оболочки;
— неадекватная (0 баллов) — в кишке твердое (плотное) кишечное содержимое, слизистая оболочка не визуализируется из-за невозможности отмыть ее от плотного кишечного содержимого, данный отдел не подготовлен к исследованию.
Независимо от использованной шкалы для оценки уровня очистки толстой кишки врач-эндоскопист должен задокументировать качество подготовки толстой кишки, основываясь на возможности определять полипы после того, как остаточная жидкость и кишечное содержимое по возможности будут удалены [12]. Этот индикатор качества является одним из наиболее важных для врача, выполняющего колоноскопию, и пациента, которому необходимо провести обследование таким образом, чтобы не пропустить ранние формы рака и другие мельчайшие структурные изменения слизистой оболочки кишечника. Эффективная очистка толстой кишки — основополагающий фактор для выполнения высококачественной колоноскопии.
Некоторые практикующие эндоскописты для характеристики уровня подготовки толстой кишки перед колоноскопией используют такие термины, как адекватная и неадекватная подготовка. При адекватной подготовке толстой кишки возможно определение полипов размером >5 мм [33]. В случае неадекватной подготовки толстой кишки рекомендовано выполнить повторную колоноскопию в течение 1 года [12]. Адекватная подготовка толстой кишки оптимизирует показатель интубации слепой кишки, тогда как плохая подготовка ассоциирована с удлинением времени колоноскопии и снижением показателя выявления аденом [34, 35].
При выборе препарата и режима приема слабительного препарата необходимо внимательно оценить такие моменты, как наличие у пациента печеночной, почечной, сердечной недостаточности и возможное использование диуретиков в настоящий момент. Препараты на основе фосфата соды могут лучше переноситься пациентом за счет меньшего объема раствора, но они не безопасны, особенно, когда применяется у пожилых пациентов с почечной недостаточностью [36]. Переносимость большого объема (4 л) раствора полиэтиленгликоля, особенно у пожилых пациентов, может быть плохой. Улучшает переносимость большого объема слабительного препарата деление дозы (split-dose) на два этапа, т. е. половина дозы слабительного препарата принимается вечером накануне исследования, а вторая половина — утром в день исследования, что также повышает качество подготовки толстой кишки.
Алессандро Репичи (Милан, Италия) и соавт. провели исследование, в котором оценили эффективность и общую приемлемость для разных слабительных препаратов, используемых для подготовки толстой кишки перед колоноскопией. В исследовании 57,3% пациентов применяли 4 л ПЭГ (полиэтиленгликоль), 29,5% пациентов использовали 2 л ПЭГ и 13,2% пациентов использовали 2 стакана слабительного раствора, содержащего натрия фосфат/магния цитрат/натрия пикосульфат. Общая приемлемость была выше в группах, применяющих 2 л ПЭГ и 2 стакана слабительного раствора. Хорошая очистка толстой кишки была в группах, принимающих 2 и 4 л ПЭГ, уровень очистки в этих группах был значительно лучше, чем в группе пациентов, использующих 2 стакана слабительного раствора (натрия фосфат/магния цитрат/натрия пикосульфат). Таким образом, исследование показало, что 2 и 4 л ПЭГ предоставляли более эффективную очистку толстой кишки перед колоноскопией. Но из-за в 2 раза меньшего объема слабительного раствора в группе пациентов, использующих 2 л ПЭГ, приемлемость подготовки была значительно выше [37].
Также к важным факторам, улучшающим качество подготовки толстой кишки, является временной промежуток между окончанием приема слабительного препарата и началом проведения колоноскопии. Проведенные исследования показали, что качество подготовки ухудшается, если этот интервал увеличивается, особенно это касается правых флангов толстой кишки [38]. Эндоскописты, у которых >15% осмотров с неадекватной подготовкой, должны пересмотреть свои протоколы по подготовке толстой кишки, включая более детальное обучение пациента всем правилам безопасной и эффективной подготовки кишечника к колоноскопии, выбор наиболее эффективного и безопасного слабительного препарата, выбор режима приема слабительного препарата.
2. Частота достижения купола слепой кишки: минимальный показатель интубации слепой кишки 90%, предпочтительно — 95%, фотоизображение купола слепой кишки. Показатель интубации слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR) определяется как число колоноскопий, при которых эндоскоп был заведен в купол слепой кишки с обязательным предоставлением фотодокументации основных ориентиров слепой кишки. Согласно рекомендациям ESGE [10], показатель интубации слепой кишки должен составлять не менее 90% и подтверждаться наличием фотографий устья червеобразного отростка и илеоцекального клапана. Из этого числа исключаются случаи обструктивного рака, требующие хирургического лечения. Полный осмотр толстой кишки — это основа скрининговой колоноскопии. Медиальная стенка слепой кишки между устьем червеобразного отростка и илеоцекальной заслонкой не визуализируется на расстоянии. Интубация слепой кишки подразумевает заведение эндоскопа в слепую кишку и касание кончиком эндоскопа устья червеобразного отростка. ESGE рекомендует обязательно подсчитывать показатель интубации слепой кишки. Низкое значение этого показателя ассоциировано с высоким уровнем интервального проксимального рака толстой кишки [20]. Быстрое и точное заведение эндоскопа в слепую кишку является косвенным признаком мастерства эндоскописта. Однако существует ряд факторов, влияющих на успешное заведение колоноскопа в слепую кишку. По мере увеличения возраста пациента и увеличения индекса массы тела снижаются шансы на успешное заведение эндоскопа в слепую кишку [21, 22]. Использование эндоскопа с изменяющейся жесткостью повышает шансы на успешное заведение колоноскопа в слепую кишку [23]. Интубация слепой кишки всегда должна быть подтверждена фотодокументацией основных ориентиров слепой кишки. Первая фотография — устье червеобразного отростка — должна быть сделана на расстоянии от 2 до 4 см и включать слепокишечную складку. Вторая фотография — вход в слепую кишку — должна охватывать всю слепую кишку и илеоцекальный клапан. Если исследование прекращено по ряду причин, то должны быть предоставлены фотографии тех состояний, по причине которых исследование было прекращено [12]. На случаи с плохой подготовкой толстой кишки поправок не делается, т. е. они входят в подсчет показателя интубации слепой кишки. Этот факт позволяет выявлять эндоскопические отделения, где уровень очистки толстой кишки оценивается как субоптимальный, и проводить анализ подготовки толстой кишки с целью улучшения уровня очистки перед колоноскопией [10].
3. Показатель выявления аденом: минимальный показатель выявления аденом при скрининговых или диагностических колоноскопиях у лиц старше 50 лет — ≥25%. Показатель выявленных аденом и показатель выявленных полипов толстой кишки (Polyp Detection Rate — PDR). Показатель выявленных аденом — это отношение числа колоноскопий, при которых выявлена одна или несколько гистологически подтвержденных аденом к общему числу выполненных колоноскопий [10]. Показатель выявленных полипов — это отношение числа колоноскопий, при которых выявлен один или несколько полипов, к общему числу выполненных колоноскопий. Значение показателя выявленных аденом при правильной организации скрининговой колоноскопии должно быть при обследовании женщин не менее 15%, а мужчин — не менее 25% и в среднем превышать 20% [13]. Обнаружение аденом и раннего рака является основой колоноскопии, проводимой с целью скрининга колоректальных полипов и рака. Данные британского и американского исследований по скринингу КРР показывают, что удаление аденом толстой кишки снижает риск последующего развития рака толстой кишки [14].
Показатель выявленных аденом коррелирует с показателем пропущенного КРР. Исследование M. Kaminski и соавт. [15] выявило тесную связь между показателем выявленных аденом и риском развития интервального рака (p=0,008). Интервальный рак был определен как колоректальная аденокарцинома, обнаруженная в момент между скрининговой колоноскопией и последующей пост-скрининговой колоноскопией. В исследовании анализировали полученные данные по показателю выявления аденом при колоноскопиях, проводимых с целью скрининга, и данные по интервальным ракам из регистра по заболеваемости КРР. Проведенное исследование показало, что уровень показателя выявленных аденом ниже 20% был значимо связан с возрастанием риска интервального КРР по сравнению с уровнем показателя выявления аденом 20% и выше [15].
В 2014 г. исследование D. Corley и соавт. [16] показало, что увеличение показателя выявления аденом на 1% снижает заболеваемость КРР на 3% и сокращает смертность от КРР на 5%. Высокий уровень выявления аденом был ассоциирован со снижением риска развития как проксимального, так и дистального КРР в одинаковой степени для мужчин и для женщин.
Ряд исследований [17] демонстрируют хорошую корреляцию между показателем выявленных аденом и показателем выявленных полипов толстой кишки. Однако показатель выявленных аденом более соответствует для оценки качества колоноскопии, потому что показатель выявленных полипов включает в себя число всех полипов, выявленных на колоноскопии, — и число аденом, и число гиперпластических полипов.
В последнее время все чаще звучит вопрос: является ли показатель выявленных аденом оптимальным показателем качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки? В литературе представлен ряд проблем, связанных с показателем выявленных аденом. Во-первых, этот показатель требует ручного ввода и дополнительной работы от эндоскопистов. Во-вторых, необходима устойчивость врача к игровому поведению (gaming), когда действия эндоскописта направлены на достижение цели, но не ведут к оптимизации обнаружения предраковых изменений. Это явление названо «one and done», когда врач при проведении колоноскопии находит одно образование с эндоскопическими признаками аденомы и перестает внимательно осматривать оставшиеся участки слизистой оболочки толстой кишки [12]. Возможно, более оптимальным показателем качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки может стать индекс выявления аденом (Adenoma Detection Index — ADI). Индекс выявления аденом определен как общее количество выявленных аденом, деленное на общее число выполненных колоноскопий [10]. Он отражает показатель качества осмотра слизистой оболочки по всей длине толстой кишки и более точно, чем показатель выявления аденом, фиксирует разницу между работой эндоскопистов в отношении качества осмотра слизистой оболочки [18]. Использование индекса выявления аденом помогает преодолеть проблему «one and done». В настоящее время этот показатель используется в основном в клинических исследованиях [19]. Во многих странах, где существуют национальные программы скрининга КРР, показатель выявления аденом является самым важным индикатором качества скрининговой колоноскопии.
4. Время извлечения/выведения колоноскопа (время осмотра на выходе): минимальное время 6 мин для диагностических исследований, предпочтительно 10 мин. Время выведения эндоскопа из купола слепой кишки до анального канала (Colonoscopy Withdrawal Time — CWT) должно быть достаточным для детального осмотра всех отделов толстой кишки с целью визуализации полипов и КРР. Согласно рекомендациям ESGE [10], время выведения колоноскопа (CWT) должно быть измерено и составлять ≥6 мин не менее чем в 90% случаев.
Показатель CWT напрямую связан с показателями выявления полипов и аденом. Показатель выявления аденом снижается, когда время выведения колоноскопа из купола слепой кишки менее 6 мин. В 2006 г. R. Barclay и соавт. [24] одними из первых сообщили, что эндоскописты, у которых время выведения колоноскопа (CWT) из слепой кишки до анального канала было 6 мин и больше, выявляли большее количество колоректальных неоплазий, чем те, у кого время выведения колоноскопа было 
Таблица 1. Показатель выявления аденом (ADR) в группах в зависимости от времени выведения колоноскопа из слепой кишки до анального канала (CWT)
Исследование показало, что при возрастании CWT до 10 мин растет и показатель выявления аденом. Его возрастание происходит за счет обнаружения большего количества неоплазий размером менее 1 см, а также за счет выявления неоплазий в правых отделах толстой кишки. При дальнейшем увеличении CWT (≥11 мин) повышения показателя выявления аденом не наблюдается. Таким образом, данное исследование показывает, что оптимальное время выведения колоноскопа при скрининговой колоноскопии — 10 мин. Минимум в 6 мин рекомендован для случаев без проведения биопсии и полипэктомии. Скорость выведения колоноскопа — не единственный фактор, влияющий на показатель выявления полипов и аденом. Повышают показатель выявления полипов и аденом такие факторы, как аспирация внутрипросветной жидкости, внимательный осмотр за гаустрами [26], изменение позиции пациента, использование бускопана, использование дистального мягкого колпачка [27], применение хромоскопии [28], применение всех доступных технологий осмотра «слепых» зон в ободочной кишке за гаустрами [29].
5. Описание морфологии неполиповидных образований: по Парижской классификации. Информация представлена в разделе «Раздел 7. Стандарты оформления протокола колоноскопии».