Гормональные контрацептивы как причина маточного кровотечения. Гормональная терапия

У многих женщин возникают обильные и нерегулярные менструальные кровотечения, не связанные с патологией матки. Несмотря на то что в большинстве случаев причиной таких расстройств бывает ановуляторное кровотечение, существуют менее распространенные причины, также не связанные с патологией матки: прием гормональных средств и нарушения свертываемости крови.

Гормональная терапия стала одной из самых распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК). Нерегулярные менструации очень часто свойственны женщинам, применяющим гормональные контрацептивы и получающим ЗГТ, и являются самой частой причиной прекращения приема гормональных препаратов.

В настоящее время приблизительно 1 млн женщин в нашей стране используют такие средств гормональной контрацепции, как комбинированные пероральные контрацептивы, чисто прогестагенные препараты, инъекции медроксипрогестерона пролонгированного действия, прогестин-содержащее ВМС, подкожные левоноргестрел-содержащие имплантаты, трансдермальный пластырь, вагинальные кольца.

Кроме того что аномальное маточное кровотечение (АМК) часто оказывается первой причиной визита к врачу общей практики, оно может приводить к прекращению использования контрацептивов и в последующем наступлению незапланированной беременности.

В течение первых 3 мес приема комбинированных гормональных контрацептивов у трети женщин возникает аномальное маточное кровотечение (АМК). Наиболее адекватный для большинства женщин подход — информирование пациентки с целью ее успокоения и тщательное наблюдение. Когда матка адаптируется к новому режиму воздействия гормонов, у большинства женщин ежемесячные кровотечения, связанные с промежутком в приеме лекарств, становятся регулярными, легче переносимыми и менее болезненными, чем естественная менструация.

Если патологическое маточное кровотечение продолжается по истечении 3 мес, необходимо исключить наличие других распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК). Если пациентка — молодая сексуально активная женщина, необходимо исключить ЗППП. По данным одного исследования у одной трети женщин, использовавших пероральные контрацептивы и имевших аномальное маточное кровотечение (АМК), была обнаружена бессимптомно протекающая инфекция, вызванная Chlamidia trachomatis.

Если другой причины аномального маточного кровотечения (АМК), кроме гормонотерапии, не обнаружено, лечение заключается в добавлении дополнительных эстрогенов или же смене перорального контрацептива на другой препарат, с другим видом прогестагена и более высоким содержанием эстрогенов.

Женщины, использующие контрацептивы, содержащие только прогестин, подвержены более высокому риску продолжительных аномальных маточных кровотечений (АМК), чем применяющие комбинированные пероральные контрацептивы. Длительное воздействие прогестина приводит к гистологическим изменениям эндометрия — так называемой псевдоатрофии. Когда нет достаточной уверенности в оправданности применения контрацептивов, состоящих только из прогестина, может оказаться полезным дополнительное назначение эстрогена во время аномального маточного кровотечения (АМК).

Заместительная гормональная терапия как причина маточного кровотечения. Распространенная ятрогенная причина аномального маточного кровотечения (АМК) в постменопаузе — ЗГТ. Ежедневный прием эстрогенов без применения препаратов, компенсирующих их действие, связан с высокой частотой возникновения нерегулярных маточных кровотечений и в результате прекращением терапии. Дополнительное курсовое или длительное пероральное применение прогестагенов связывают с уменьшением частоты нерегулярных маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия.

Курсовое применение прогестинов приводит к самой низкой частоте возникновения нерегулярных маточных кровотечений в течение первого года лечения, но в остальном показатели, характеризующие курсовой и непрерывный методы терапии, схожи.

Использование любых современных модуляторов рецепторов эстрогена (СМРЭ) связывают с риском возникновения аномального маточного кровотечения (АМК), в зависимости от их воздействия на эндометрий.

• Тамоксифен — первый из этой группы. Его используют для адъювантной терапии при лечении рака молочной железы. Тамоксифен проявляет антиэстрогенную активность в ткани молочной железы, но стимулирует эндометрий. В результате использование тамоксифена вызывает аномальное маточное кровотечение (АМК) у женщин в постменопаузальном периоде столь же часто, как применение эстрогенов в качестве монотерапии, а также увеличивает риск патологии эндометрия, в том числе полипов, гиперплазии и рака.

• Ралоксифен — селективный модулятор эстрогено-вых рецепторов, одобренный для профилактики остеопороза. Проявляет слабое эстрогенное воздействие на матку (или вообще никакого) и едва ли приводит к атрофии эндометрия. В свете этого риск возникновения маточного кровотечения у женщин, принимающих ралоксифен, не выше, чем у женщин не принимающих каких-либо средств заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Последствия отмены оральных контрацептивов

Последствия отмены оральных контрацептивов

Более 60% женщин в качестве надежного и удобного средства контрацепции выбирают оральные контрацептивы (ОК, или противозачаточные таблетки).

Препараты можно принимать длительное время, однако в некоторых случаях их нужно отменить. Многие женщины не знают, как сделать это правильно, а то и вовсе боятся последствий – набора веса, ухудшения состояния кожи, волос, резкого старения.

Когда нужно отменить оральную контрацепцию?

Не менее важны и иные вопросы. Как отменить препарат правильно? Что происходит с организмом в это время? Как сгладить последствия?

Отмена противозачаточных. Когда необходимо прекратить прием оральных контрацептивов?

Современные препараты гораздо более безопасны и лучше переносятся женским организмом, чем их предшественники 20–30-летней давности. Однако могут возникнуть проблемы со здоровьем, не связанные с репродуктивной сферой, которые требуют либо полной отмены препарата, либо поиска альтернативы.

Оральную контрацепцию отменяют в следующих случаях:

Женщины часто напуганы страшными историями из сети или от знакомых, которые рассказывают о негативных последствиях отмены ОК. Однако в большинстве случаев отмена не сказывается на здоровье: организм просто адаптируется и возвращается к тому состоянию, в котором функционировал до оральной контрацепции.

Учтите, что более высок риск развития побочных эффектов не при прекращении приема, а при слишком длительном применении. Чаще всего женщины сталкиваются с:

Вероятность побочных эффектов ниже, если препарат для вас подбирал врач. Доктор проведет анализы, оценит состояние вашего здоровья и только потом в индивидуальном порядке назначит средство. Самостоятельный выбор таблеток повышает риск неприятных последствий.

В результате исследований, которые проводили ученые на профильных кафедрах медуниверситетов, было установлено, что отмена ОК не угнетает работу яичников, а, напротив, активирует ее.

Что происходит внутри организма при отмене противозачаточных?

Когда женщина прекращает пить таблетки, в организм больше не поступают гестагены. В результате этого повышаются темпы овуляции, ничто больше не подавляет работу гипофиза по синтезу гормонов, которые регулируют функции половых желез. Таким образом, увеличивается выработка фолликулостимулирующих и лютеинизирующих гормонов.

Репродуктивная функция восстанавливается за 2–3 месяца. За это время:

Если вы отменили препарат, потому что хотите забеременеть, то после прекращения приема потребуются комплексы, разработанные специально для подготовки к беременности (например, препарат Прегнотон), а также препараты с высоким содержанием антиоксидантов (к примеру, комплекс Синергин). В течение 2–3 месяцев, пока организм восстанавливается, врачи рекомендуют барьерные методы контрацепции. По истечении этого срока, когда организм вернется в норму, можно планировать зачатие.

Если женщина здорова, то прекращение оральной контрацепции не нанесет организму вреда. Если же вы пили таблетки не только с целью предотвращения нежелательной беременности, но и в рамках терапии болезней гинекологического профиля (аменорея, эндометриоз, миома), отмена нередко влечет за собой рецидив. Однако это не безвыходная ситуация: нужно обсудить возможные последствия с гинекологом и продумать схему лечения.

Кому не рекомендуется отмена противозачаточных?

Прекращение ОК нежелательно в следующих случаях:

1. У пациентки диагностирована анемия (малокровие). Так как вы больше не пьете противозачаточные, вернутся привычные месячные. А это кровопотеря, которая часто усугубляет анемию.

2. Женщина страдает острым воспалением органов малого таза. При отмене ОК слизь становится менее вязкая, что может усилить воспалительный процесс.

3. На теле и лице пациентки много лишних волос. ОК, которые включают антиандрогенные составляющие, сдерживают их рост.

4. У женщины высокий риск внематочной беременности.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Источник

Пролонгированные режимы использования комбинированных оральных контрацептивов: ответы на вопросы врачей

В чем состоят контрацептивные преимущества пролонгированных режимов?

Современные низкодозированные и микродозированные комбинированные противозачаточные препараты обеспечивают высокую контрацептивную эффективность при соблюдении правил приема. В реальной жизни женщины, особенно начинающие пользователи, нередко забывают вовремя принять таблетку, и эти пропуски снижают контрацептивную эффективность КОК. Особенно высок риск спонтанной овуляции при пропуске таблеток в дни, близкие к запрограммированному 7-дневному безгормональному интервалу, ведь за недельный промежуток в приеме КОК прогестин, обеспечивающий противозачаточный эффект, полностью элиминируется из организма. Следовательно, увеличение длительности приема таблеток, как и сокращение безгормонального интервала, позволяет увеличить надежность контрацепции. Этот результат продления приема КОК демонстрируется по индексу Перля, который оказывается примерно ниже при использовании пролонгированных режимов по сравнению со стандартной схемой.

Еще одно преимущество пролонгированного режима приема КОК состоит в повышении комфортности метода. Некоторые пользователи, особенно категория социально активных женщин, вынужденных большое количество времени проводить в разъездах, а также спортсмены, балерины и т.д., предпочитают сами регулировать время появления менструальных кровотечений. У этих женщин пролонгированные режимы приема КОК особенно популярны.

При каких заболеваниях рекомендуется использовать пролонгированные режимы?

Пролонгированные режимы рекомендуются с лечебной целью в тех ситуациях, когда необходимо добиться максимального подавления фолликулогенеза, стероидогенеза в яичниках и/или избежать гормональных флуктуаций. К заболеваниям, требующим подобного вмешательства, относятся эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, синдром поликистозных яичников, предменструальный синдром, дисменорея. Этот список можно расширить, если в патогенезе или симптоматике заболевания выявляется отчетливая зависимость от гормональных флуктуаций.

Почему пролонгированный режим предпочтительнее для женщин с эндометриозом?

Эндометриоз является гормонозависимым заболеванием, и в его патогенезе задействована гиперэстрогения. Более значительное снижение секреции эстрадиола яичниками предполагает использование КОК в пролонгированном режиме. Кроме того, симптомы эндометриоза, особенно боль, часто характеризуются ярко выраженной зависимостью от менструального цикла. Подавление гормональных флуктуаций, таким образом, помогает в большей степени нивелировать симптомы эндометриоза.

Все КОК одинаково приемлемы для использования в пролонгированных схемах или есть какие-то предпочтения?

Предпочтения, безусловно, существуют, и они определяются двумя обстоятельствами: возможностью наилучшего обеспечения контроля менструального цикла и преимуществами КОК в том или ином лечебном аспекте. Исходя из первого обстоятельства, к применению в пролонгированном режиме рекомендуются низкодозированные, а не микродозированные КОК. Второе обстоятельство определяет выбор, к примеру, Жанина при эндометриозе, Ярины при предменструальном синдроме и так далее.

Какой вариант пролонгированного режима (63 + 7; 189 + 7 и т.д.) лучше?

Наилучшим окажется тот вариант пролонгированного режима, который позволит максимально эффективно контролировать цикл и/или добиться максимального лечебного эффекта. Необходимо учитывать и пожелания самой пациентки иметь или полностью исключить менструальноподобные кровотечения отмены. С позиций контрацепции и лечения никакой разницы между вариантами пролонгированных режимов нет.

Обязательно ли строго придерживаться длительности приема таблеток, кратной 21-му дню?

Традиционно продолжительность того или иного режима рассчитывается умножением на то или иное число стандартной 21-дневной длительности. Причиной такого выбора является никак не физиологическое обоснование, а элементарное удобство непрерывного приема блистеров, содержащих 21 таблетку. В принципе продолжительность пролонгированного режима может быть любой, не кратной 21 дню, а, в идеале, индивидуально подобранной для каждой женщины.

Такой индивидуальный подбор можно осуществлять, ориентируясь на кровотечения прорыва. Первое правило, которого необходимо придерживаться, – это минимальная длительность использования КОК, равная 21 дню. По окончании 21-го дня пациентка продолжает прием таблеток из следующего блистера неопределенно долго, вплоть до начала кровяных выделений. Второе правило предусматривает отмену КОК при появлении кровяных выделений на фоне пролонгированного приема. Таким образом, мы превращаем кровотечение прорыва в кровотечение отмены. После 7-дневного перерыва возобновляем прием таблеток, используя те же правила. Длительность циклов будет разной, но не менее 21-го дня, а приверженность женщины методу повысится. Перерывы в приеме таблеток пациентка также может делать по собственному желанию, когда ей удобнее иметь кровотечение отмены, не забывая при этом о соблюдении минимальной 21-дневной длительности цикла и максимальном 7-дневном перерыве.

Какой перерыв между пролонгированными циклами следует делать (7 дней или меньше)?

Семидневный перерыв – это максимально возможный перерыв в приеме таблеток. Безгормональный интервал, превышающий 7 дней, снижает противозачаточную эффективность препарата. Интервалы менее 7 дней допустимы в пролонгированных циклах так же, как и при стандартном приеме препаратов. Для получения кровотечения отмены достаточно 3-дневного перерыва, следовательно, промежутки между циклами могут составлять от 3 до 7 дней.

Как долго можно использовать КОК в пролонгированном режиме?

Для достижения контрацептивных целей КОК в пролонгированном режиме можно назначать столь же долго, сколь и по стандартной схеме, то есть сколько существует необходимость в контрацепции и предпочтение женщины использовать пролонгированный режим.

Как долго необходимо назначать КОК в пролонгированном режиме, если преследуются лечебные цели?

Общая продолжительность приема КОК не регламентируется режимом. Предположим, планируя лечение гиперпластических процессов эндометрия, мы назначаем 6 стандартных циклов приема препарата. Этому курсовому лечению будет эквивалентно, к примеру, 2 пролонгированных 63-дневных цикла. Таким образом, общая длительность лечения укорачивается за счет безгормональных интервалов при сохранении суммарной курсовой дозы введенного лекарственного средства.

В некоторых случаях мы выбираем другой способ планирования лечения. Например, при эндометриозе для получения достаточного эффекта гормональная терапия должна продолжаться не менее 6 месяцев. Используя пролонгированные циклы, мы не укорачиваем общий курс лечения и добиваемся оптимальных результатов.

Итак, курсовая длительность лечения выбирается исходя из особенностей заболевания, вне зависимости от того, стандартный или пролонгированный режим используется.

Часто ли во время пролонгированного приема КОК, по сравнению со стандартным использованием, появляются кровотечения прорыва? Как к ним относиться?

Так называемые кровотечения прорыва, возникающие во время приема гормональных препаратов, обусловлены особенностями физиологической реакции слизистой оболочки тела матки на непрерывное введение прогестинов. Этинилэстрадиол отчасти компенсирует эту реакцию, обеспечивая стабильность эндометрия, но при использовании пролонгированных режимов отсутствуют перерывы в приеме прогестинов, и их влияние на эндометрий усиливается. В результате непрерывное применение любых препаратов, содержащих прогестины, сопровождается повышенной частотой кровотечений прорыва. Относиться к ним нужно как к закономерной реакции организма на прием гормонов и не расценивать их в качестве признака нездоровья или недостаточного противозачаточного эффекта.

Частота кровотечений прорыва при использовании КОК сопоставима с таковой при применении чисто прогестагенной контрацепции. Сравнивать этот показатель с частотой кровотечений прорыва при использовании стандартных режимов не очень корректно по причине наличия закономерных кровотечений отмены у женщин, принимающих КОК по стандартной схеме. Оценка контроля цикла при использовании КОК проводится следующим образом: определяется количество дней кровотечения/кровомазанья за 3 месяца приема препарата вне зависимости от режима применения. При этом под кровотечением подразумевают те кровяные выделения из половых путей, которые требуют двух и более гигиенических средств в день, а под кровомазаньем – выделения, для которых достаточно одного гигиенического средства в течение дня. Если количество дней кровотечения/кровомазанья за 3 месяца уложилось в 3 недели, то это соответствует дням кровотечения в нормальном менструальном цикле и расценивается как норма, вне зависимости были ли это кровотечения прорыва или кровотечения отмены.

Превышение количества дней кровотечения/кровомазанья, выходящее за пределы 21 дня, встречается практически с одинаковой частотой (менее 20%) при использовании стандартных и пролонгированных режимов приема КОК. В таких случаях следует оценить, кровотечение или кровомазанье составляет основу такого превышения. Если кровомазанье – дополнительных мер обычно не требуется, потому что эндометрий чаще всего сам адаптируется к новому гормональному статусу в течение 2-3 месяцев. Если кровотечение – могут потребоваться дополнительные меры по обеспечению стабилизации эндометрия.

Что можно использовать при появлении кровяных выделений на фоне пролонгированного приема КОК?

В случае необходимости дополнительного обеспечения стабильности эндометрия можно применять те же методы, которые рекомендуются во время кровотечений прорыва на фоне чисто прогестагенной контрацепции. Например, провести 5-7-дневный курс лечения доксициклином, особенно актуальный для женщин с анамнестическими данными о воспалительных заболеваниях органов малого таза. Основным эффектом доксициклина при этом будет не антибактериальное действие, а способность влиять на экспрессию в эндометрии матриксных металлопротеиназ. Именно эта способность позволяет использовать антибиотик доксициклин для контроля менструального цикла при кровотечениях прорыва.

Нестероидные противовоспалительные средства в средних терапевтических дозах также являются методом выбора. Участие медиаторов воспалительной реакции в реализации кровотечений прорыва делают такой выбор патогенетически обоснованным. Возможно использование витаминов-антиоксидантов, например, витамина Е (до 600 мкг/сутки), аскорбиновой кислоты (до 1 г/сутки), рутина, в том числе в виде комплексных препаратов (аскорутина, положительно влияющего на сосудистую стенку, до 16 таблеток/сутки). Данная группа препаратов может назначаться и как монотерапия, и в комплексе с другими лекарственными средствами.

Кровоостанавливающие средства (викасол, дицинон, транексам) применяются при обильных кровяных выделениях.

Наконец, приемлемым методом борьбы с кровотечениями прорыва является увеличение дозы используемого КОК на 1-2 таблетки с последующим уменьшением, как это осуществляется при проведении гормонального гемостаза.

Что делать, если во время перерыва в приеме КОК не наступает менструальноподобное кровотечение отмены?

Аменорея может оказаться следствием выраженного действия прогестагенного компонента КОК на эндометрий, и тогда ее не следует расценивать как патологический симптом. Чаще такой вариант аменореи наблюдается при использовании Жанина. В случаях, когда Жанин назначается с лечебной целью при эндометриозе, аменорея может считаться даже хорошим признаком, отражающим достаточное прогестагенное действие диеногеста.

Возможно развитие аменореи в результате гиперторможения секреции гонадотропинов в гипоталамо-гипофизарной системе и, следовательно, фолликулогенеза с резким снижением синтеза собственных гормонов. Такая реакция наблюдается с частотой, соответствующей популяционной частоте функциональной гипоталамической аменореи и, вероятнее всего, возникает у предрасположенных лиц. Гиперторможение встречается одинаково редко при использовании стандартного или пролонгированного режима. В течение 2-3 месяцев после отмены КОК менструальный цикл обычно спонтанно восстанавливается. Если этого не происходит, необходимо провести обследование, направленное на поиск причины аменореи. Реакции гиперторможения в анамнезе при условии спонтанного восстановлении менструального цикла не являются противопоказанием к назначению КОК в любом режиме.

Также при аменорее необходимо исключить беременность, особенно в случае, если наблюдались ошибки пользователя или заболевания ЖКТ, связанные с возникновением диареи (пропуск таблеток, прием таблеток позже необходимого времени и т.д.).

Нет ли повышенной опасности при использовании пролонгированных режимов в отношении повышения уровня пролактина, а также нарушения функции щитовидной железы или возникновения (усугубления) симптомов мастопатии?

Результаты проведенных к настоящему времени исследований не выявили никакой разницы по риску возникновения указанных отклонений при использовании стандартных или пролонгированных режимов. В отношении мастопатии пролонгированные схемы, вероятно, более благоприятны, поскольку мастопатия является одним из заболеваний, зависимым от гормональных флуктуаций. Что касается масталгии, мастодинии и других симптомов эстрогензависимой задержки жидкости, то разницы в частоте их появления, как побочного эффекта приема пролонгированных и стандартных схем КОК, не было выявлено.

Как консультировать пациенток, которым рекомендуется пролонгированный режим?

Если женщина обращается по поводу контрацепции, следует объяснить ей преимущества стандартного и пролонгированного режима и предоставить свободу выбора. В случае лечебных показаний к пролонгированному приему КОК режим выбирает врач, но этот выбор должен быть аргументирован перед пациенткой, за которой сохраняется право отказа от предложенного метода и предпочтения обычной схемы. При согласии женщины использовать пролонгированный режим для контрацепции или лечения выбирается оптимальный вариант режима по длительности цикла, безгормональному интервалу. Некоторым пациенткам, особенно тем, кто уже имел опыт пользования КОК, можно сразу предложить индивидуальный подбор схемы. В любом случае оптимизация режима будет проводиться при последующих визитах пациентки.

Контроль менструального цикла обязательно следует обсудить при назначении пролонгированного режима. Суть кровотечений прорыва должна быть объяснена с особым акцентом на закономерность их появления. Для уточнения индивидуальной реакции на непрерывное введение гормонов пациентка должна вести менструальный календарь в течение всего времени приема КОК (хотя это пожелание распространяется абсолютно на всех женщин репродуктивного возраста, в том числе и не принимающих никакие лекарственные средства). Кровотечение и кровомазанье обозначаются в менструальном календаре разной штриховкой. Через 3 месяца на повторном визите проводится оценка менструального календаря и оптимизируется схема приема.

Естественно, что при обращении пациентки до истечения 3 месяцев все возникшие у нее вопросы, в том числе и по контролю менструального цикла, решаются, исходя из конкретной клинической ситуации. По аспектам переносимости, безопасности, лечебным эффектам наблюдение женщин, получающих КОК в стандартном и пролонгированном режимах не отличается.

Источник

Нерегулярные маточные кровотечения при чистогестагенной пролонгированной контрацепции

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Чистогестагенная пролонгированная контрацепция на сегодняшний день является наиболее эффективной и безопасной [1–3]. Отсутствие эстрогенного компонента позволяет назначать ее практически всем женщинам, в т. ч. с тромбоэмболией в анамнезе, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, наследственной и приобретенной тромбофилией, а также курящим, независимо от количества сигарет и возраста [1, 4, 5]. Кроме того, она безопасна в период грудного вскармливания, т. к. не оказывает негативного влияния на продукцию грудного молока, длительность лактации и здоровье развивающегося ребенка [6].

Чистогестагенные пролонгированные методы предохранения от беременности называются обратимыми контрацептивами пролонгированного действия – Long-Acting Reversible Contraception (LARC). К LARC относятся: внутримышечные и подкожные инъекции депо-медроксипрогестерона ацетата (Депо-Провера), внутриматочная гормональная система с левоноргестрелом (Мирена) и подкожные имплантаты с этоногестрелом (Импланон и Импланон НКСТ). Все они являются гормональными рилизинг-системами, период их действия составляет от 3 мес. до 5 лет [1–3].

Особенностью всех чистогестагенных контрацептивов является изменение менструального цикла [2, 7]. Так, 70% пользователей инъекционных методов в течение первых месяцев отмечают нерегулярные, длительные и/или обильные маточные кровотечения. При этом с каждой инъекцией частота и количество кровяных выделений снижаются и к концу первого года использования метода у 70% женщин менструации отсутствуют [8, 9]. Внутриматочная рилизинг-система с левоноргестрелом также вызывает прогрессирующее уменьшение менструальной кровопотери, которое через год составляет до 10% от исходной, и у многих развивается аменорея [10]. Местное влияние левоноргестрела на эндометрий столь выраженно, что в клинической практике используется для уменьшения кровопотери у женщин с аномальными маточными кровотечениями, в т. ч. обусловленными миомой матки [11].
После установки подкожных имплантатов с этоногестрелом (Импланон, Импланон НКСТ) также происходит изменение менструального цикла. Анализ профиля кровяных выделений у 923 женщин, использующих Импланон в течение 1–3 лет, показал, что в первые 3 мес. у 22% из них развивается аменорея, у 33% отмечаются редкие кровяные выделения и у 20% менструации остаются регулярными. В то же время, у четверти женщин кровотечения становятся длительными и/или обильными [12]. По характеру кровяных выделений в первый 90-дневный период использования имплантата можно прогнозировать профиль кровяных выделений в дальнейшем с учетом того, что у большинства женщин количество дней и обильность кровотечения уменьшаются [12–14].

Доказано, что все происходящие изменения эндометрия при применении чистогестагенной пролонгированной контрацепции не несут в себе никакого риска, а, наоборот, обеспечивают его защиту от развития пролиферативных заболеваний [7, 15, 16]. Тем не менее, нерегулярные маточные кровотечения являются основной причиной прекращения пользования методом: каждая четвертая женщина в течение года отказывается от инъекционной контрацепции [8] и каждая десятая – от имплантационной [12].
Механизм развития маточных кровотечений при применении методов гормональной контрацепции существенно отличается от менструального. Менструальное кровотечение возникает из глубоких спиральных артерий матки и обусловлено отторжением толстого пролиферированного и секреторно трансформированного эндометрия под влиянием эндогенных стероидных гормонов [17, 18].
Гормональные методы предохранения от беременности, содержащие синтетические производные эстрогенов и прогестерона, предотвращают утолщение эндометрия, поэтому он остается тонким на протяжении всего периода использования контрацептивных средств.

При циклическом режиме приема контрацептивов, в котором назначаются комбинированные эстроген-гестагенные методы, менструальноподобное кровотечение происходит в ответ на отмену действия синтетических стероидов и кратковременное повышение секреции эндогенных гормонов [15, 18].
В отличие от комбинированных методов чистогестагенные контрацептивы назначаются в непрерывном режиме, поэтому условия для возникновения регулярных менструальноподобных кровотечений отмены исключаются, в результате контроль цикла нарушается. Механизм развития нерегулярных маточных кровотечений обусловлен длительным непрерывным воздействием синтетического гестагена на структуры эндометрия [19]. В результате целого ряда клеточных и молекулярных механизмов происходят атрофические изменения в эндометрии с повреждением стромальных и сосудистых структур. Появляется сеть мелких тонкостенных расширенных поверхностных капилляров и вен с плохорегенерируемым и легкотравмируемым покрывающим их эпителием. Причины повышения ломкости сосудов и разрушения эпителия многообразны. Доминирующими среди них считаются: уменьшение количества эстрогеновых рецепторов в матке; повышение активности матриксных металлопротеаз и выработки цитокинов; нарушение активности сосудистого эндотелиального фактора роста, тканевого фактора и оксида азота; снижение образования эпителиального цитокератина, увеличение количества и изменение функции лейкоцитов в эндометрии [18–27]. В то же время индивидуальной зависимости между уровнем прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в матке, сосудистого эндотелиального фактора роста и состоянием эндотелиальных структур с характером маточных кровотечений не выявлено [20].
Длительные кровотечения возникают также вследствие неспособности мелких сосудов к сокращению, т. к. в их стенках отсутствует мышечный слой, обеспечивающий спазм глубоких спиральных артерий матки при менструальном кровотечении. Также этому способствует спазмолитическое и антикоагулянтное действие синтетических прогестагенов, что приводит к вазодилатации маточных сосудов, и за счет подавления агрегации тромбоцитов – к ухудшению процессов тромбообразования [26, 27].

Для оценки профиля маточных кровотечений при применении методов гормональной контрацепции экспертами ВОЗ рекомендуется использовать 90-дневные интервалы [28]. При нормальном менструальном цикле за 90-дневный промежуток происходит 3–5 эпизодов маточных кровотечений. Меньшее число эпизодов за этот период считается редкими кровотечениями, более 5 – частыми. Отсутствие менструаций в течение 3 мес. называется аменореей. Длительными кровотечениями называются эпизоды кровяных выделений длительностью не менее 14 дней. Нередко имеют место нерегулярные маточные кровотечения, которые проявляются различными комбинациями вышеперечисленных видов кровотечений.
При нормальной реакции эндометрия на непрерывное воздействие чистогестагенного контрацептива длительность кровяных выделений не превышает 21 день за 90-дневный интервал. При частых и/или длительных кровотечениях в этот период в первую очередь необходимо исключить другие возможные причины их возникновения, такие как:
• беременность;
• патология шейки матки;
• инфекции, передаваемые половым путем;
• гиперплазия эндометрия;
• миома матки;
• эндокринные нарушения (гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия);
• курение;
• прием противоэпилептических средств [7, 12, 29, 30].
Рекомендуемый список дополнительного медицинского обследования при частых и/или длительных маточных кровотечениях у женщин, использующих чистогестагенные методы контрацепции, включает:
• тщательный сбор анамнеза;
• выявление жалоб на диспареунию, боли внизу живота, посткоитальные кровяные выделения;
• бимануальное исследование;
• осмотр шейки матки в зеркалах;
• тест на беременность;
• трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза;
• цервикальный скрининг (цитологические исследования, по показаниям – биопсия шейки матки);
• скрининг на инфекции, передаваемые половым путем;
• биопсия эндометрия, гистероскопия (проводится у всех женщин старше 45 лет; у женщин моложе 45 лет – при наличии факторов риска рака эндометрия: ожирение, синдром поликистозных яичников, лечение тамоксифеном) [7, 30].
В международных руководствах [7, 16, 30] указывается, что после исключения дополнительных факторов риска и при продолжающихся более 3 мес. частых и/или длительных маточных кровотечениях требуется проведение мероприятий по их купированию. Коррекция нерегулярных кровотечений ранее 3 мес. не рекомендуется, т. к. в большинстве случаев их интенсивность постепенно уменьшается без медикаментозного вмешательства.
Методы купирования нерегулярных маточных кровотечений при применении чистогестагенных методов контрацепции представлены в Кокрановском систематическом обзоре, впервые опубликованном в 2007 г. [31] и обновленном в 2013 г. [32] группой ученых во главе с Н. Abdel-Aleem (табл. 1). В него вошли результаты 33-х рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 3677 женщин, использующих чистогестагенные методы контрацепции. Был проведен систематический анализ эффективности следующих методов купирования маточных кровотечений:
– эстрогены;
– комбинированные пероральные контрацептивы;
– прогестагены;
– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
– селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (мифепристон);
– селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (тамоксифен);
– антифибринолитики (транексамовая кислота);
– витамины Е и С;
– венотоники;
– доксициклин.
Полученные результаты показали, что весь реестр включенных в исследование лекарственных средств, за исключением витаминов и венотоников, может использоваться для остановки развившегося неадекватного маточного кровотечения при применении методов чистогестагенной контрацепции [32]. В то же время, при профилактическом приеме их эффективность не была доказана, хотя некоторые обнадеживающие результаты получены [33, 34].
Наибольшее количество исследований (n=12) по купированию нерегулярных маточных кровотечений у пользователей чистогестагенной контрацепции посвящено использованию эстрогенов. Эстрогены применялись в таблетированных формах, содержащих этинил­эстрадиол в суточной дозе 50 мкг или 2,5 мг эстрона сульфата, также использовался накожный пластырь, выделяющий 100 мкг 17β-эстрадиола в сутки, и вагинальное кольцо с эстрадиола ацетатом в дозе 50 мкг/сут. Высокоэффективными оказались также сочетания этинил­эстрадиола и левоноргестрела [22, 35], хотя при применении левоноргестрела без эстрогенов был получен неоднозначный эффект [24].
Известно, что высокие дозы этинилэстрадиола неблагоприятно влияют на желудочно-кишечный тракт и сопряжены с высоким риском тромбофилических осложнений [4]. Поэтому международные эксперты [7, 13, 16] рекомендуют использовать только низкодозированные комбинированные контрацептивы, содержащие 30–35 мкг этинилэстрадиола, в качестве препаратов первой линии для купирования нерегулярных кровотечений при применении чистогестагенной контрацепции. Длительность их назначения в циклическом или непрерывном режиме составляет до 3 мес.

Широко применяются для лечения нерегулярных кровотечений короткие курсы НПВП (ибупрофен, мефенаминовая кислота, целекоксиб, ацетилсалициловая кислота, напроксен) [22, 24, 36]. Они подавляют синтез простагландинов, простациклина и других факторов свертывания путем блокирования фермента циклооксигеназы, что приводит к повышению коагуляционного потенциала крови в сосудах эндометрия. Однако в сочетании с чистогестагенной контрацепцией эффективность их вариабельна, составляя, по разным данным, от 50 до 70% [24, 37, 38].
Селективный модулятор прогестероновых рецепторов мифепристон также продемонстрировал свою эффективность для уменьшения интенсивности маточного кровотечения в результате его активирующего влияния на экспрессию эстрогеновых рецепторов в эндометрии [39]. С другой стороны, этот эффект является антагонистическим с прогестагенами, содержащимися в контрацептиве, что снижает надежность метода предохранения от нежелательной беременности, поэтому эксперты ВОЗ не рекомендуют мифепристон для рутинного использования [16].
Другим патогенетическим способом купирования эпизода кровотечений при приеме чистогестагенной контрацепции является ингибирование активности матриксных металлопротеаз, разрушающих сосудистую стенку, которое обеспечивает антибиотик доксициклин [40]. Кровоостанавливающее действие также оказывает 10-дневный курс приема селективного модулятора эстрогеновых рецепторов тамоксифена [41], антифибринолитическое средство – транексамовая кислота [42], а также различные комбинации вышеперечисленных методов [39].

Как показали проведенные нами исследования [43], одним из факторов риска развития частых и/или длительных маточных кровотечений при применении чистогестагенной контрацепции является дефицит фолатов. Важнейшей функцией фолатов является участие в синтезе и репликации клеточных ДНК, обеспечивая деление и нормальный рост всех клеток организма [44]. Дефицит фолатов в первую очередь отражается на быстропролиферирующих клетках, к которым относятся эпителиальные, эмбриональные и кроветворные. Так, повреждение регенерации эпителиальной ткани может привести к злокачественным заболеваниям, нарушение эмбриогенеза вызывает пороки развития у плода и осложненное течение беременности, воздействие на гемопоэз нарушает деление кроветворных клеток [44].
Причиной дефицита фолатов может быть недостаточное их потребление с пищей, нарушение всасывания при заболеваниях кишечника, курение, алкоголь, прием гормональных контрацептивных средств. Кроме того, фолатдефицит может иметь наследственный характер при наличии полиморфизма гена основного фермента фолатного цикла метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР). Снижение функции данного фермента нарушает образование метаболически активных форм фолатов, обеспечивающих циклы репликации ДНК и метилирования, в т. ч. в кроветворных клетках [47–50]. В результате происходит замена нормобластного типа кроветворения на мегалобластный, при котором уменьшается количество и увеличивается объем клеток крови, а также вследствие укорочения периода жизни таких клеток в циркулирующей крови и более быстрого разрушения в костном мозге нарушается их функциональная активность [45, 46].

При обследовании 51 женщины с полиморфизмом гена МТГФР у большинства из них (54%) мы обнаружили повреждение тромбоцитарного звена гемопоэза, которое проявлялось умеренной тромбоцитопенией от 105 до 180×109/л в сочетании с признаками функциональной недостаточности тромбоцитов: нарушением агрегации и снижением адгезивности тромбоцитов, удлинением активированного частичного тромбинового времени, времени кровотечения. При этом наследственные и аутоиммунные формы тромбоцитопатий, такие как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда и др., были исключены.
Изучение анамнеза у женщин с полиморфизмом гена МТГФР показало высокую частоту акушерских и гинекологических кровотечений. Так, у половины (49%) из них имели место аномальные маточные кровотечения, преимущественно в виде обильных и/или длительных менструаций, у 9 из 10 отмечалось кровотечение во время беременности и у каждой пятой – кровотечение после родов или аборта.
Одним из хорошо известных проявлений мегалобластного пути кроветворения является мегалобластная фолиеводефицитная анемия [45]. Лабораторные признаки анемии имели 37% обследованных женщин (n=19) с полиморфизмом гена МТГФР. Причем в абсолютном большинстве случаев (n=16) снижался только уровень гемоглобина (до 90–110 г/л), тогда как количество эритроцитов находилось в пределах нормы. Характерные для мегалобластного типа кроветворения макроцитоз и гиперхромия эритроцитов отмечались только у трех женщин. Значимых изменений лейкоцитарного звена мы также не обнаружили. Таким образом, мы пришли к заключению, что наиболее выраженное повреждающее влияние фолатдефицит оказывает на тромбоцитарное звено гемопоэза, что, по нашему мнению, обусловило высокую частоту акушерских и гинекологических кровотечений у женщин с полиморфизмом гена МТГФР [43].

Кроме того, с фолатдефицитом традиционно связывают акушерские осложнения [51, 52]. Так, 39% наших пациенток страдали бесплодием, 30% – имели неразвивающуюся беременность в анамнезе, 10% – преэклампсию в предыдущую беременность, 6% – пороки развития плода. Все полученные показатели значительно превышали данные в общей популяции [51].
Такую же акушерско-гинекологическую ситуацию мы наблюдали у женщин с частыми и/или длительными маточными кровотечениями на фоне применения чистогестагенной пролонгированной контрацепции. Мы обследовали 155 женщин в возрасте 17–45 лет, которым в 2012–2014 гг. установили подкожный имплантат с этоногестрелом (Импланон или Импланон НКСТ). У 25 (17%) отмечались частые и/или длительные маточные кровотечения продолжительностью более 3 мес. При этом у всех имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: аномальные маточные кровотечения – у 92% женщин, невынашивание – у 32%, преждевременные роды и/или антенатальная гибель плода – у 20%, преэклампсия – у 8%. При дальнейшем обследовании во всех случаях был выявлен полиморфизм гена МТГФР и тромбоцитопатия, в 76% – гипергомоцистеинемия, что также является свидетельством дефицита фолиевой кислоты в организме [48–50]. Всем женщинам с неудовлетворительным контролем цикла после исключения других возможных причин нерегулярных маточных кровотечений [7, 13] назначались различные представленные ранее методы коррекции [32]. В 14 случаях (9% среди всех установивших гормональную рилизинг-систему) положительного эффекта достигнуть не удалось, что привело к досрочному удалению контрацептива через 4–18 мес. после установки.

У 11 женщин купирование маточных кровотечений проводилось низкодозированными пероральными контрацептивами, содержащими 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела, в сочетании с дополнительным ежедневным приемом поливитаминно-минерального комплекса фемибион, в состав которого входит 400 мкг фолатов: 200 мкг фолиевой кислоты и 200 мкг метафолина. Метафолин является метаболически активным фолатом и, в отличие от синтетической фолиевой кислоты, поступает в организм без участия фермента МТГФР, функция которого при генетическом полиморфизме существенно снижена [48]. В результате происходит более быстрое восполнение дефицита фолатов в организме и восстановление активности тромбоцитарного звена гемостаза, основной функцией которого является поддержание нормальной структуры и функции стенки микрососудов, тромбообразование в поврежденном сосуде (адгезия, агрегация тромбоцитов) и ингибирование процессов фибринолиза. Во всех случаях проводимого комбинированного лечения была отмечена нормализация контроля цикла в течение 1–3 нед.
У 7 женщин мы выявили полиморфизм гена МТГФР и тромбоцитопатию (у 5 – в сочетании с гипергомоцистеинемией) еще до начала использования имплантационной контрацепции. Все они страдали обильными менструациями и имели отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольный выкидыш – 7 женщин, преждевременные роды – 2, преэклампсия – 1). В этих случаях фемибион был назначен за 6–8 нед. до установки гестагенсодержащей подкожной рилизинг-системы с последующим длительным приемом на фоне использования контрацептивного метода. Ни в одном случае мы не наблюдали патологических маточных кровотечений в течение всего периода наблюдения, который составил от 4 до 18 мес.

В заключение нужно отметить, что универсального средства для предотвращения нерегулярных маточных кровотечений у женщин, использующих чистогестагенные контрацептивы, не существует, поэтому исследования в этом направлении продолжаются [32]. Информирование женщины о возможном изменении менструального цикла необходимо проводить еще до назначения контрацептива и объяснять безопасность изменений, происходящих в ее организме. Профессиональные консультации опытного врача способствуют значительному повышению комплаентности пользования гормональными методами предохранения от беременности и являются такими же важными, как правильное использование контрацептивного средства [53].

Источник

Оральная контрацепция и кровотечения

Одними из самых частых и неприятных побочных эффектов во время приема любого орального контрацептива (ОК) являются мажущие кровянистые выделения или скудные межменструальные кровотечения, которые появляются в период привыкания к оральным контрацептивам.

Мажущие выделения исчезают в первые три месяца приема противозачаточных таблеток примерно у 30-40% женщин, а у 5-10% период адаптации может затянуться до шести месяцев.

В норме

Менструальный цикл женщины — это последовательные гормональные перестройки со значительными колебаниями уровней гормонов в крови. В начале цикла больше вырабатывается эстрогена для пролиферации (роста) эндометрия. Пиковый уровень эстрогена отмечается в дни овуляции, а далее, если оплодотворения не произошло, количество эстрогена в крови постепенно снижается. Затем повышается уровень прогестерона, который отвечает за отторжение эндометрия – это и есть менструация.

Так заложено природой, что организм женщины в разные фазы цикла выделяет разные дозы гормонов. Современные ОК содержат очень низкие дозы гормонов, и требуется какое-то время для периода адаптации, чтобы организм смог привыкнуть.

Очень важно помнить, что не существует хороших или плохих оральных контрацептивов, есть препараты, которые подходят или не подходят для конкретной женщины. Если при приеме ОК кровяные выделения слегка мажущие, а для гигиены достаточно несколько ежедневных прокладок в сутки, то ничего предпринимать не нужно, организм сам справится. Это не повредит здоровью, и в первые три месяца приема нет необходимости в отмене или замене ОК. На фоне этих выделений не снижается противозачаточный эффект, если женщина вовремя принимает препарат.

Обратите внимание!

Если кровяные выделения становятся обильнее и сопровождаются болями внизу живота, следует срочно обратиться к врачу. Специалист объяснит, по какой причине появилась та или иная проблема и поможет от нее избавиться.

Проблема 1. Незначительные кровянистые выделения появились в начале упаковки

Если по истечении первых 3 мес. приема ОК мажущие выделения все равно возникают в начале и в середине упаковки, то это говорит о недостаточной дозе эстрогена в препарате.

Что делать

Следует подобрать ОК с более высокой дозой эстрогена.

Проблема 2. Кровянистые выделения в конце упаковки

Если по истечении адаптационного периода незначительные кровянистые выделения имеются у женщины с середины и до конца упаковки – это недостаток гестагенового компонента.

Что делать

Следует подобрать препарат с другим гестагеном в составе.

Проблема 3. Обильные кровотечения

Если на фоне приема ОК выделения стали обильными, похожими на менструальные, – это свидетельствует о прорывном кровотечении из-за нехватки эстрогенового компонента в современных ОК, которого содержится слишком мало для выполнения гемостатической (кровоостанавливающей функции).

Так же прорывное кровотечение может быть следствием нарушения схемы приема ОК из-за пропуска приема очередной таблетки, диареи или рвоты из-за нарушения всасывания препарата и др.

Что делать

Безусловно, нужно срочно обратиться к врачу, который откорректирует прием препарата.

Обратите внимание!

Не следует самостоятельно прекращать прием ОК на середине упаковки. Иначе реакция эндометрия на резкое снижение гормонов в крови только усилит появившееся кровотечение, ведь собственные гормоны под действием ОК организм не вырабатывает.

Источник

Синдром отмены КОК

Как необходимо принимать контрацептивы

Главное показание к приему КОК — предотвращение нежелательной беременности.

КОК — двухкомпонентные таблетки, содержащие два разных гормона, чаще всего принимаются в течение 21 дня (это количество гормональных таблеток в упаковке), а затем начинается 7-дневный перерыв (прием таблеток плацебо или просто пропуск таблеток), в течение которого наступает менструально-подобная реакция. Есть и другая схема приема – 28 таблеток в блистере, которые принимаются все 28 дней подряд без надобности в перерывах. Как правило, первая таблетка принимается в первый день менструального цикла, но врач может назначить иной способ использования.

Принимать каждую таблетку следует в одно и то же время каждый день, в течение 21 дня. Также нужно обратить внимание, что у большинства КОК минимальный курс приема — 3 месяца.

Когда принимать таблетки?

Чтобы снизить риск тошноты, рвоты или недомогания, лучше всего принимать таблетки перед сном или во время ужина, в одно и то же время. Тем не менее, отклонения в 2-3 часа не влияют на эффективность препарата

Если была пропущена таблетка, следует принять ее как можно скорее, но сначала необходимо определить количество часов — сколько времени прошло после приема последней таблетки. От этого зависят дальнейшие действия:

В ситуации, когда женщина решает использовать такую форму предотвращения беременности, как комбинированные оральные контрацептивы, гинеколог должен принять во внимание множество факторов, чтобы выбрать лучший препарат. К сожалению, то, что препарат хвалит близкая подруга, не означает, что он будет безопасным и эффективным для других. Помимо гинекологического осмотра, обследования груди и измерения артериального давления, врач спрашивает пациентку об ее общем состоянии здоровья. В этом случае особенно важно исключить нарушение функции печени и проблемы с системой свертывания крови. Когда выясняется, что противопоказаний к применению гормональной терапии нет, гинеколог подбирает наиболее оптимальный препарат.

Как комбинированные оральные контрацептивы влияют на организм женщины

Комбинированные противозачаточные таблетки содержат два типа женских половых гормонов: прогестин и эстроген. Первый подавляет овуляцию и снижает проницаемость слизи для сперматозоидов, препятствует транспортировке яйцеклетки в полость матки и изменяет слизистую оболочку матки, так что имплантация эмбриона становится невозможной. Эстроген же, в свою очередь, останавливает созревание фолликула в яичнике.

К сожалению, не все женщины могут использовать этот метод контрацепции. Противопоказанием является лишний вес, ожирение, а также сахарный диабет. Следует учитывать, что эстроген в противозачаточных таблетках может способствовать более легкому свертыванию крови. Если женщина страдает тромбозом (или имеет предрасположенность к нему), гипертонией и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, препараты типа КОК зачастую не рекомендуются. Эстроген у такой группы женщин может увеличить риск тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, инсульта и сердечного приступа. Другим побочным эффектом КОК может стать развитие депрессии, и женщине может показаться, что жизнь утратила краски. Хотя, подобное явление встречается не так часто.

При использовании гормональных препаратов нужно не только быть бдительным в отношении риска возможных побочных эффектов, но и обращать внимание на ситуации, в которых их эффективность может снизиться. Чаще всего это происходит в результате взаимодействия с другими лекарствами: антибиотиками, противогрибковыми средствами, противовирусными и некоторыми лекарствами для устранения приступов эпилепсии.

Причины отказа от приема оральных контрацептивов, как правильно это сделать

Причины прекращения приема таблеток могут быть разными — в основном желание зачать ребенка или переход на другие методы контрацепции. Также нередкой причиной отмены у девушек является боязнь того, что при длительном приеме гормоны могут негативно сказываться на репродуктивной системе. Именно поэтому важно регулярно консультироваться с гинекологом на предмет отслеживания возможных поводов для прекращения приема КОК.

Прием КОК может снижать либидо, многие женщины отмечают уменьшение желания к половому акту, а также появление сухости влагалища. Нередко, именно это становится причиной отмены оральных контрацептивов.

Что происходит после отмены КОК? На самом деле, когда идет речь о завершении приема КОК после года приема и дольше, то у здоровой женщины, как правило, не возникает синдром отмены. Другое дело, когда до приема противозачаточных средств имелись проблемы с кожей, симптомы ПМС, болезненные месячные, нарушенный менструальный цикл — все это может вернуться через некоторое время. Пока идет прием КОК, подобные состояния успешно контролируются за счет маскировки проблемы, но главное решение должно быть в том, чтобы корректировать их независимо от использования гормональной контрацепции.

Естественно, прекратить прием КОК необходимо, допив уже начатую упаковку препарата, ни в коем случае не бросая на середине менструального цикла. По-хорошему, как назначение, так и отмена такой контрацепции должны проходить под контролем гинеколога.

Эффект отмены КОК – в чем он проявляется

Нужно помнить, что организм, привыкший к тому, что каждый день получает постоянную дозу гормонов, после прекращения приема противозачаточных таблеток может «взбунтоваться». Последствия прекращения приема противозачаточных таблеток — дело индивидуальное для каждой женщины. Однако все они являются результатом изменений в функционировании эндокринной системы. Следовательно, отмена гормональных контрацептивов может вызвать следующие последствия:

Из положительных эффектов, которые можно наблюдать после отмены КОК:

Важно: решение о прекращении использования гормональных контрацептивов следует принимать по согласованию с гинекологом, что сведет к минимуму негативные последствия прекращения приема противозачаточных таблеток.

Мифы и реальность об отмене КОК

Подобное явление может встречаться и диагностироваться врачом как синдром гиперторможения яичников, выражающийся в форме вторичной аменореи.

Такое утверждение только частично имеет смысл. Действительно, после отмены препаратов может возникнуть проблема с зачатием, особенно при длительном использовании КОК. Однако, в некоторых случаях такая проблема при благоприятном исходе самостоятельно разрешается на фоне нормализации функции яичников.

Действительно, некоторые женщины отмечают ухудшение настроения и развитие депрессии в момент использования КОК.

Как поддержать организм во время отказа от оральных контрацептивов

Ребаунд-эффект после отмены препарата

Ребаунд-эффект в гинекологии заключается во временном «выключении» функции яичников с последующей отменой КОК для получения овуляции и увеличения шансов наступления беременности. После завершения приема КОК гормональный фон начинает восстанавливаться, причем в усиленной форме. Как следствие, наступает суперовуляция — созревает две яйцеклетки, способные к оплодотворению. Таким образом, ребаунд-эффект рассматривается как одна из методик лечения бесплодия.

Прекращение приема противозачаточных таблеток обычно не вызывает неприятных побочных эффектов, поскольку таблетки последнего поколения минимизируют риск негативного воздействия на организм. Однако гормональный фон каждой женщины реагирует по-разному, и каждому организму требуется время, чтобы восстановиться.

Обратите внимание! В период приема КОК, как таковой, классической менструации нет, наблюдается кровотечение отмены. Кровотечение отмены происходит в период, когда женщина не принимает гормональные таблетки, оно менее обильное и длится недолго.

Тем не менее, не стоит бояться отмены КОК: физическая активность, нахождение под контролем врача, сбалансированное питание и положительные эмоции помогут быстрее восстановить гормональный фон и вернуть нормальный менструальный цикл.

Womenfirst

получи консультацию специалиста рядом со своим домом

Источник

Диагностика и лечение неотложных состояний, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем

Хроническая алкогольная интоксикация приводит к развитию ряда специфических заболеваний внутренних органов и нервной системы, объединяемых общим понятием «соматические эквиваленты алкоголизма» и термином «алкогольная поливисцеропатия». Как известно, алк

Хроническая алкогольная интоксикация приводит к развитию ряда специфических заболеваний внутренних органов и нервной системы, объединяемых общим понятием «соматические эквиваленты алкоголизма» и термином «алкогольная поливисцеропатия».

Как известно, алкогольную поливисцеропатию характеризует относительная «доброкачественность» течения и потенциальная обратимость патологических изменений в случае прекращения регулярного приема алкогольных напитков. В противном случае, по мере усугубления специфической для хронической алкогольной интоксикации дистрофии органов и тканей, алкогольная поливисцеропатия приводит к полиорганной недостаточности, которая нередко становится и причиной, и фоном для развития неотложных состояний и летального исхода.

Неотложные состояния и острые поражения органов пищеварения, как правило, развиваются на фоне тяжелого алкогольного эксцесса или вследствие внезапной отмены алкоголя и развития алкогольного абстинентного синдрома.

К сожалению, на практике теснейшая причинно-следственная связь между этими событиями часто недооценивается. Этому в известной степени способствует и то, что в международной классификации болезней (МКБ-10) эти заболевания включены в различные рубрики.

Перечислим рубрики МКБ-10, связанные с алкогольной болезнью печени и неотложными состояниями вследствие злоупотребления алкоголем.

Наиболее высок риск летального исхода при остром отравлении алкоголем. Так, в Москве ежегодно регистрируются более 2 тыс. случаев острого отравления алкоголем. В 2002 г. оно стало причиной смерти более 3 тыс. жителей Московской области. В 2004 г. в России от острого отравления алкоголем погибли 22 тыс. человек.

Несмотря на то что около 80% всех смертельных случаев от острых отравлений алкоголем и наркотиками развиваются вне клинических условий, неотложные состояния, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, достаточно редко встречаются в практике врача амбулаторного звена системы здравоохранения. Однако специалисты выездных бригад и больниц скорой медицинской помощи (СМП) сталкиваются с этой патологией практически ежедневно. Например, число указанных пациентов превышает 10% от общего числа больных, ежедневно находящихся в отделениях интенсивной терапии стационаров СМП. В многопрофильных больницах СМП заболевания, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, являются причиной 10-13% летальных исходов.

Патогенетические механизмы острого отравления алкоголем неспецифичны и схожи с механизмами развития любой экзогенной интоксикации, включающими: нарушение энергообеспечения клеток жизненно важных органов и систем при перегрузке токсином (собственно алкоголь и ацетальдегид); введение в организм большого количества «неэлектролитов» (промежуточные продукты метаболизма алкоголя); образование продуктов «летального синтеза» некоторых токсинов (ацетальдегид); введение в организм большого количества или накопление «мембранотоксинов» (молочная кислота, перекиси); прямое потенцирование перекисного окисления липидов, развитие дефицита антиоксидантных систем.

Стратегия догоспитальной медицинской помощи при остром отравлении алкоголем также основана на известной методологии оказания неотложной помощи при экзогенной интоксикации и включает следующие этапы: выделение ведущего патологического синдрома; диагностика тяжести состояния и риска летального исхода заболевания; выявление этиологического фактора; дифференциальная диагностика; определение прогноза состояния; определение показаний и объема неотложной терапии; определение показаний и выбор направления экстренной госпитализации.

Однако с тактической точки зрения при оказании догоспитальной помощи пациенту с острым отравлением алкоголем принципиально важно помнить, что это неотложное состояние развивается у больного на фоне уже существующей более или менее выраженной полиорганной недостаточности, которая существенно влияет и на тяжесть состояния пациента, и на прогноз заболевания. В связи с этим тяжесть поражения внутренних органов при остром отравлении алкоголем также в значительной степени определяется преморбидным фоном. У пациентов без клинически выраженной алкогольной болезни печени такие симптомы, как желтуха, а также признаки хронической портальной гипертензии (гепатомегалия, спленомегалия, варикозные вены передней брюшной стенки, отеки, асцит и др.) могут полностью отсутствовать. Как правило, диагностика острого отравления этанолом существенных трудностей не вызывает. Тем не менее при осмотре больного на догоспитальном этапе целесообразно придерживаться определенных последовательностей и принципов оказания неотложной помощи при остром отравлении алкоголем.

Очевидно, что уточнение «алкогольного» анамнеза пациента имеет целью определение степени тяжести текущего острого отравления алкоголем, а также риска развития алкогольного синдрома отмены (на 3-5-е сутки с момента последнего приема алкоголя).

Ведущим клиническим синдромом у больных с острым отравлением алкоголем является тяжелая экзогенная интоксикация с преимущественным нарушением функции центральной нервной системы и угнетением сознания, развитием печеночно-почечной недостаточности. От больного исходит отчетливый запах алкоголя. Состояние тяжелое, сознание нарушено от сопора до комы (10-0 баллов по шкале Глазго). Имеют место выраженная гиперемия лица, одышка и поверхностное дыхание, ацидоз, тахикардия, олигурия. У больных сохраняется нормальный окулоцефалический рефлекс, глаза смотрят прямо, зрачки не сужены и реагируют на свет. В начале заболевания возможны подъем артериального давления, гипертермия. При прогрессировании заболевания, по мере утяжеления состояния больного определяется тенденция к развитию гипотонии и анурии.

Для прогнозирования исхода острого отравления также принципиально важно не только оценить тяжесть всех проявлений алкогольной висцеропатии, но и определить степень сохранности личности и социальной адаптированности больного. Наихудшим прогноз острого отравления алкоголем будет у пациентов с алкогольной болезнью печени и печеночной недостаточностью, судорожным синдромом, алкогольной энцефалопатией, выраженным снижением массы тела и развитием гнойно-септических осложнений.

Надежным лабораторно-диагностическим маркером острого отравления алкоголем является стойкая гипогликемия. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить с помощью полосочного теста или портативного глюкометра. При гликемии 60 лет; шок и гипотонию: САД менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет, CAД менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет; молодые люди легче переносят массивную кровопотерю; ортостатическое падение АД и/или ЧСС; выраженную брадикардию или тахикардию с ЧСС >120; хронические заболевания печени; другие хронические заболевания (сердца, дыхательной системы, почек); геморрагический диатез; нарушения сознания.

ЖКК необходимо заподозрить у любого больного с алкогольным абстинентным синдромом и упорной гипотонией. Базовый алгоритм фармакотерапии у больных с ЖКК на фоне алкогольной болезни печени представлен на рисунке.

У пациентов с признаками хронической алкогольной интоксикации и алкогольной поливисцеропатией острое отравление алкоголем и абстинентный синдром необходимо дифференцировать с печеночной энцефалопатией (ПЭ). ПЭ представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента.

Как и при алкогольном абстинентном синдроме, ведущим клиническим синдромом ПЭ является глубокое расстройство сознания, протекающее с интеллектуально-мнестическими и неврологическими нарушениями. К ранним признакам нарушений сознания при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерна сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом утяжеление состояния и переход от сонливости к коме могут наблюдаться в течение очень короткого времени.

Неврологические нарушения при ПЭ в целом не носят специфического характера и могут также развиваться при уремии, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Однако одним из наиболее патогномоничных неврологических симптомов ПЭ считают развитие «хлопающего» тремора (астериксиса), отличительной чертой которого является неспособность пациента удерживать фиксированную позу. Наибольшая выраженность гиперкинеза мышц конечностей при поддержании постоянной позы и его уменьшение при движении позволяют дифференцировать астериксис от тремора при алкогольном делирии и энцефалопатии.

Дифференциальная диагностика печеночной энцефалопатии и алкогольного делирия

Печеночная энцефалопатия: сонливость, расстройство сна, инверсия сна; «хлопающий» тремор (выражен в покое и минимален при произвольных движениях); нарастающая спутанность сознания; повышение мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов; повышение аппетита (стойкая гипогликемия).

Алкогольный делирий (синдром отмены): двигательное и психическое возбуждение; дезорганизация сознания; бессонница; галлюцинации; тремор (нарастает при произвольных движениях и исчезает в покое); повышение активности вегетативной нервной системы; анорексия (содержание глюкозы в плазме нормальное и гипергликемия).

Изменения личности и интеллекта при ПЭ диагностировать труднее всего, поскольку они всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатии), наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени.

У больных с циррозом печени важнейшим аспектом диагностики также является выявление причин, приведших к развитию ПЭ.

Факторы, способствующие развитию острой ПЭ при циррозе печени

У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика ПЭ на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях диагноз ПЭ должен ставиться, во-первых, на основании тщательного изучения анамнеза (если это возможно), во-вторых, необходим анализ эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (табл.).

Известно, что у пациентов с преморбидным поражением ЦНС травматического, сосудистого или токсического генеза абстинентное состояние нередко осложняется развитием алкогольного делирия или судорожного синдрома. Так, например, в 2002 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 76 тыс. случаев развития острого алкогольного психоза, при этом следует отметить, что алкоголизм и ассоциированные нарушения поведения и психические расстройства были впервые диагностированы у 221,3 тыс. человек.

Наблюдение за больным с алкогольным абстинентным синдромом на догоспитальном этапе организуют в соответствии с общереанимационными принципами и проводят фармакотерапию, направленную на поддержание витальных функций и коррекцию гиповолемии. Массивную инфузионную и направленную симптоматическую терапию, например лечение электролитных нарушений, на догоспитальном этапе целесообразно осуществлять только при наличии соответствующего портативного лабораторного оборудования и в соответствии с основными показателями химического гомеостаза.

Сегодня в распоряжении ряда служб СМП имеются портативные анализаторы газов и электролитов крови (типа GASTAT-mini, Techno Medica), позволяющие в пробе капиллярной крови пациента определять КЩС, уровень гликемии, парциальное давление углекислого газа и рН крови, концентрацию Na+ и K+ и мочевины крови, концентрацию гемоглобина и гематокрит.

Хочется отметить, что доклиническая лабораторная диагностика показателей химического гомеостаза позволяет на догоспитальном этапе использовать компьютеризированные модульные системы диагностики и лечения.

Применение «карманных» справочных компьютеров дает возможность оптимизировать медицинскую помощь и перевести диагностику и лечение острых неотложных состояний из сферы эмпирической в сферу доказательной медицины.

Современные методы экспресс-диагностики (например, иммунохроматографическая индикаторная полоска «АЛКОСКРИН» для определения алкоголя в слюне, производства ООО «Прогрессивные Био-Медицинские Технологии», (Москва); индикаторная полоска для определения алкоголя в слюне «АЛКОСЕНСОР», портативный анализатора газов и электролитов крови GASTAT-mini) позволяют с достаточной степенью точности определять содержание алкоголя в слюне и, соответственно, в крови.

Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Источник

Синдром отмены КОК

Как необходимо принимать контрацептивы

Главное показание к приему КОК — предотвращение нежелательной беременности.

КОК — двухкомпонентные таблетки, содержащие два разных гормона, чаще всего принимаются в течение 21 дня (это количество гормональных таблеток в упаковке), а затем начинается 7-дневный перерыв (прием таблеток плацебо или просто пропуск таблеток), в течение которого наступает менструально-подобная реакция. Есть и другая схема приема – 28 таблеток в блистере, которые принимаются все 28 дней подряд без надобности в перерывах. Как правило, первая таблетка принимается в первый день менструального цикла, но врач может назначить иной способ использования.

Принимать каждую таблетку следует в одно и то же время каждый день, в течение 21 дня. Также нужно обратить внимание, что у большинства КОК минимальный курс приема — 3 месяца.

Когда принимать таблетки?

Чтобы снизить риск тошноты, рвоты или недомогания, лучше всего принимать таблетки перед сном или во время ужина, в одно и то же время. Тем не менее, отклонения в 2-3 часа не влияют на эффективность препарата

Если была пропущена таблетка, следует принять ее как можно скорее, но сначала необходимо определить количество часов — сколько времени прошло после приема последней таблетки. От этого зависят дальнейшие действия:

В ситуации, когда женщина решает использовать такую форму предотвращения беременности, как комбинированные оральные контрацептивы, гинеколог должен принять во внимание множество факторов, чтобы выбрать лучший препарат. К сожалению, то, что препарат хвалит близкая подруга, не означает, что он будет безопасным и эффективным для других. Помимо гинекологического осмотра, обследования груди и измерения артериального давления, врач спрашивает пациентку об ее общем состоянии здоровья. В этом случае особенно важно исключить нарушение функции печени и проблемы с системой свертывания крови. Когда выясняется, что противопоказаний к применению гормональной терапии нет, гинеколог подбирает наиболее оптимальный препарат.

Как комбинированные оральные контрацептивы влияют на организм женщины

Комбинированные противозачаточные таблетки содержат два типа женских половых гормонов: прогестин и эстроген. Первый подавляет овуляцию и снижает проницаемость слизи для сперматозоидов, препятствует транспортировке яйцеклетки в полость матки и изменяет слизистую оболочку матки, так что имплантация эмбриона становится невозможной. Эстроген же, в свою очередь, останавливает созревание фолликула в яичнике.

К сожалению, не все женщины могут использовать этот метод контрацепции. Противопоказанием является лишний вес, ожирение, а также сахарный диабет. Следует учитывать, что эстроген в противозачаточных таблетках может способствовать более легкому свертыванию крови. Если женщина страдает тромбозом (или имеет предрасположенность к нему), гипертонией и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, препараты типа КОК зачастую не рекомендуются. Эстроген у такой группы женщин может увеличить риск тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, инсульта и сердечного приступа. Другим побочным эффектом КОК может стать развитие депрессии, и женщине может показаться, что жизнь утратила краски. Хотя, подобное явление встречается не так часто.

При использовании гормональных препаратов нужно не только быть бдительным в отношении риска возможных побочных эффектов, но и обращать внимание на ситуации, в которых их эффективность может снизиться. Чаще всего это происходит в результате взаимодействия с другими лекарствами: антибиотиками, противогрибковыми средствами, противовирусными и некоторыми лекарствами для устранения приступов эпилепсии.

Причины отказа от приема оральных контрацептивов, как правильно это сделать

Причины прекращения приема таблеток могут быть разными — в основном желание зачать ребенка или переход на другие методы контрацепции. Также нередкой причиной отмены у девушек является боязнь того, что при длительном приеме гормоны могут негативно сказываться на репродуктивной системе. Именно поэтому важно регулярно консультироваться с гинекологом на предмет отслеживания возможных поводов для прекращения приема КОК.

Прием КОК может снижать либидо, многие женщины отмечают уменьшение желания к половому акту, а также появление сухости влагалища. Нередко, именно это становится причиной отмены оральных контрацептивов.

Что происходит после отмены КОК? На самом деле, когда идет речь о завершении приема КОК после года приема и дольше, то у здоровой женщины, как правило, не возникает синдром отмены. Другое дело, когда до приема противозачаточных средств имелись проблемы с кожей, симптомы ПМС, болезненные месячные, нарушенный менструальный цикл — все это может вернуться через некоторое время. Пока идет прием КОК, подобные состояния успешно контролируются за счет маскировки проблемы, но главное решение должно быть в том, чтобы корректировать их независимо от использования гормональной контрацепции.

Естественно, прекратить прием КОК необходимо, допив уже начатую упаковку препарата, ни в коем случае не бросая на середине менструального цикла. По-хорошему, как назначение, так и отмена такой контрацепции должны проходить под контролем гинеколога.

Эффект отмены КОК – в чем он проявляется

Нужно помнить, что организм, привыкший к тому, что каждый день получает постоянную дозу гормонов, после прекращения приема противозачаточных таблеток может «взбунтоваться». Последствия прекращения приема противозачаточных таблеток — дело индивидуальное для каждой женщины. Однако все они являются результатом изменений в функционировании эндокринной системы. Следовательно, отмена гормональных контрацептивов может вызвать следующие последствия:

Из положительных эффектов, которые можно наблюдать после отмены КОК:

Важно: решение о прекращении использования гормональных контрацептивов следует принимать по согласованию с гинекологом, что сведет к минимуму негативные последствия прекращения приема противозачаточных таблеток.

Мифы и реальность об отмене КОК

Подобное явление может встречаться и диагностироваться врачом как синдром гиперторможения яичников, выражающийся в форме вторичной аменореи.

Такое утверждение только частично имеет смысл. Действительно, после отмены препаратов может возникнуть проблема с зачатием, особенно при длительном использовании КОК. Однако, в некоторых случаях такая проблема при благоприятном исходе самостоятельно разрешается на фоне нормализации функции яичников.

Действительно, некоторые женщины отмечают ухудшение настроения и развитие депрессии в момент использования КОК.

Как поддержать организм во время отказа от оральных контрацептивов

Ребаунд-эффект после отмены препарата

Ребаунд-эффект в гинекологии заключается во временном «выключении» функции яичников с последующей отменой КОК для получения овуляции и увеличения шансов наступления беременности. После завершения приема КОК гормональный фон начинает восстанавливаться, причем в усиленной форме. Как следствие, наступает суперовуляция — созревает две яйцеклетки, способные к оплодотворению. Таким образом, ребаунд-эффект рассматривается как одна из методик лечения бесплодия.

Прекращение приема противозачаточных таблеток обычно не вызывает неприятных побочных эффектов, поскольку таблетки последнего поколения минимизируют риск негативного воздействия на организм. Однако гормональный фон каждой женщины реагирует по-разному, и каждому организму требуется время, чтобы восстановиться.

Обратите внимание! В период приема КОК, как таковой, классической менструации нет, наблюдается кровотечение отмены. Кровотечение отмены происходит в период, когда женщина не принимает гормональные таблетки, оно менее обильное и длится недолго.

Тем не менее, не стоит бояться отмены КОК: физическая активность, нахождение под контролем врача, сбалансированное питание и положительные эмоции помогут быстрее восстановить гормональный фон и вернуть нормальный менструальный цикл.

Womenfirst

получи консультацию специалиста рядом со своим домом

Источник

Маточные кровотечения: причины и признаки, разбор исходя из возраста, лечение

В практике акушера-гинеколога маточное кровотечение – один из самых частых симптомов, с которым поступают пациентки в стационар или самостоятельно обращаются к врачу. Маточное кровотечение может возникнуть как и у совсем молодой девочки-подростка, так и у пожилой женщины, находящейся более 25 лет в менопаузе.

Однако, причины, которые могут вызвать этот тревожный симптом, абсолютно различны. Как известно, для эффективного лечения патологического состояния необходимо прежде всего разобраться в его механизмах развития. Именно по этой причине в отношении маточных кровотечений абсолютно недопустим принцип “симптоматического лечения”, которое устраняет следствие, а не причину. Кроме того, учитывая не только столь разные возрастные группы, но и определенные физиологические состояния (например, беременность), становится очевидным, что в этом вопросе важны фундаментальные знания медицины, а также индивидуальный подход к пациенткам.

В большинстве случаев маточные кровотечения возникают по причине нарушения гормонального статуса, поэтому их называют дисфункциональными. В связи с этим для глубинного понимания истинных причин кровотечений необходимо кратко разобраться в регуляции менструального цикла.

Кратко о физиологии менструального цикла

Для упрощенного понимания этой сложной системы регуляцию цикла можно сравнить с пятиэтажным зданием, где каждый нижерасположенный этаж подчиняется вышерасположенному, но при этом совершенно очевидно, что верхний этаж не может самостоятельно функционировать без своих “подчиненных”. Такое сравнение отражает главный принцип: существование прямых и обратных связей между всеми уровнями регуляции.

Классификация маточных кровотечений

В зависимости от возрастного фактора:

По отношению к беременности:

Ювенильные кровотечения являются следствием нарушения гормональной регуляции менструального цикла у девочек. Основная проблема заключается в том, что с этой проблемой девочки редко обращаются к гинекологу по многим причинам:

Как отличить нормальную менструацию от кровотечения в менструальный период?

Критерии нормальной менструации:

На первый взгляд, довольно простые и четкие критерии, но подсчитать потерю крови в миллилитрах не всегда представляется возможным. Кроме того, система оценки кровопотери визуальным методом очень субъективна и таит в себе много погрешностей. Даже опытные врачи не всегда могут определить объем кровопотери “на глаз”, поэтому для молодых девушек – это очень сложно.

По этой причине по данным статистики около 20% маточных кровотечений ошибочно принимаются за менструации, а это значит, что каждая пятая девочка из этой группы риска подвергается длительной хронической потере крови (анемизации).

В связи с этим возникает вполне справедливый вопрос: по каким еще признакам можно отличить патологическую кровопотерю от физиологической?

Обычно у таких девушек отмечаются характерные симптомы:

Видео: дисфункциональные маточные кровотечения, программа “Жить Здорово!”

Причины и лечение маточных кровотечений у девушек

Основная причина подобных нарушений менструального цикла заключается в изменении гормонального статуса, а именно:

Важно! Для полноценного функционирования женской половой системы важно не только количественное содержание гормонов (их концентрация в крови), но и соотношение одних к другим. Иначе говоря, если по результатам исследования концентрация половых гормонов укладывается в физиологическую норму, то это еще не свидетельствует о полном благополучии. Именно по этой причине правильно оценить результаты лабораторных исследований может только врач.

Кроме того, причинами маточных кровотечений являются также:

Методы лечения ювенильных маточных кровотечений

Лечение должно быть прежде всего направлено на:

К сожалению, иногда лечение останавливается на первых двух пунктах, а до выяснения причины дело так и не доходит. Но это в корне неправильно, так как бороться исключительно со следствием – это бесполезное занятие. Кроме того, отсутствие лечения самой причины приводит не только к риску повторных кровотечений, но и к нарушениям репродуктивной функции в будущем.

К кровоостанавливающим препаратам относятся:

Лечение такого осложнения маточных кровотечений, как анемия:

Этап третий – устранение причины кровотечения:

При проведении всех трех этапов лечения практически у 90% девочек в течение первого года полностью восстанавливается нормальная менструальная функция, а также прекращаются эпизоды повторных маточных кровотечений.

Маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста

Согласно статистическим данным у каждой третьей женщины возникало маточное кровотечение хотя бы раз в жизни. Это означает, что изучению данной проблеме необходимо уделить должное внимание.

Причины

Принципы лечения

Учитывая многообразие причин, вызывающих кровотечение у женщин репродуктивного возраста, для правильного лечения необходимо прежде всего провести тщательную диагностику.

виды миом матки

При субмукозной миоме матки также иногда помогает остановить кровотечение выскабливание полости матки. Но при большом размере узла, который деформирует полость матки, необходимо срочное оперативное вмешательство. Однако, вопреки многим страхам, данная операция не всегда проводится открытым лапаротомным доступом (с разрезом брюшной стенки). Если миоматозный узел не очень больших размеров и расположен “на ножке”, то данное оперативное вмешательство можно провести с помощью гистерорезектоскопа. Этот инструмент представляет собой оптическую камеру с режущей петлей. Гистерорезектоскоп вводится в полость матки влагалищным доступом и под контролем зрения (изображение от камеры в полости матки выводится на большой монитор) врач отсекает миоматозный узел. Данный метод очень эффективен, а главное, период восстановления пациентки после операции очень короткий. Однако, иногда для удаления узлов все же требуется открытая операция. Объем хирургического вмешательства устанавливается лечащим врачом. Для женщин репродуктивного возраста акушеры-гинекологи стараются обойтись органосохраняющими операциями, чтобы оставить возможность родить ребенка в будущем.

Главный принцип лечения маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста – это сохранение ее детородной и менструальной функции.

Видео: проблема маточных кровотечений в программе “Жить Здорово!”

Кровотечения во время беременности

Акушерские кровотечения по сей день являются одной из основных причин материнской смертности. Несмотря на развитие новых методов диагностики и лечения, этих кровотечений не удается полностью избежать даже в самых лучших клиниках и перинатальных центрах.

Причины кровотечений при беременности:

Лечение акушерских кровотечений является сложной задачей для врача, так как на тактику влияют многие факторы: состояние плода, срок беременности, есть ли угроза для жизни матери, объем кровотечения и др.

Основные принципы лечения:

На ранних сроках беременности при отслойке хориона эффективен гормональный препарат “Дюфастон”. При отслойке плаценты большую роль играет объем кровотечения: при незначительных и умеренных кровянистых выделениях врачи стараются сохранить беременность. Для этого вводятся кровоостанавливающие препараты (“Транексам”, “Дицинон”). При сильном кровотечении, признаках гипоксии плода, необходима экстренная операция. Чем раньше будет проведено кесарево сечение, тем больше шансов спасти две жизни: матери и ребенка.

Важно! Кровотечения при беременности – крайне неблагоприятный симптом. Оказывать квалифицированную помощь в такой ситуации должен только врач, никаких способов лечения народными средствами в домашних условиях быть не должно!

Маточные кровотечения после родов

По данным статистики 2% всех родов осложняются послеродовыми кровотечениями.

Наиболее частые причины:

Лечение послеродовых кровотечений должно проводиться в максимально короткие сроки, так как маточные кровотечения после родов могут быть очень массивными и приводят к серьезной кровопотере.

Важно! Первые 24 часа после родов – самые опасные по развитию кровотечений. Поэтому в этот период должен осуществляться круглосуточный контроль состояния женщины.

После выписки из родильного дома для профилактики кровотечений женщине необходимо самостоятельно принимать средства, сокращающие матку: настойку водяного перца или отвар крапивы. Эти средства помогают вернуться матке к нормальным размерам.

Кровотечения у женщин в менопаузе

Кровянистые выделения при климаксе – всегда тревожный признак. К этому нельзя относиться легкомысленно и безответственно.

Основные причины, вызывающие кровотечения в менопаузе:

Очевидно, что причин не так много, но все они весьма серьезны.

Основным отличием во врачебной тактике при маточных кровотечений у женщин, находящихся в менопаузе, – это онкологическая настороженность.

Преобладание хирургической тактики в отношении маточных кровотечений во время климакса позволяет вовремя распознать доброкачественную или злокачественную природу патологического процесса.

Выводы

В зависимости от возраста женщины причины, вызывающие маточные кровотечения, отличаются. Это значит, что лечебная тактика с устранением причины не может быть однотипной и универсальной для всех пациенток.

Кроме того, необходимо учитывать принцип “преемственности” патологий. Суть принципа заключается в том, что отсутствие лечения дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном периоде может привести к хронической ановуляции и эндокринному бесплодию в репродуктивном возрасте. А это, в свою очередь, является “плацдармом” для развития доброкачественных и злокачественных патологических процессов эндометрия в менопаузе. Именно по этой причине к маточным кровотечениям необходимо относиться серьезно в любом возрасте.

Видео: лекция по маточным кровотечениям

Источник

Кровопотеря и кровянистые выделения: причины, опасности и способы устранения

Кровопотеря и кровянистые выделения: причины, опасности и способы устранения

Вагинальные кровотечения определяются как потери крови через влагалище. Кровопотеря может исходить из матки, шейки матки или самого влагалища, а также может возникать во время беременности, что всегда требует внимания гинеколога.

Влагалищное кровотечение — один из наиболее частых гинекологических симптомов, и каждая женщина имеет один шанс из двадцати пострадать от него в течение своей жизни.

Что нужно знать о кровянистых выделениях

Любая потеря крови, которая происходит вне нормального менструального цикла, должна быть оценена гинекологом, будь то легкое (кровянистые выделения) или сильное кровотечение.

Однако обратите внимание, что, согласно многочисленным научным источникам, одна из наиболее частых причин межменструальных выделений — стресс, поэтому этот симптом не должен приводить к преждевременным тревогам и опасениям по поводу злокачественных новообразований.

Кровотечение часто возникает как одиночный симптом, но также оно может сопровождаться другими симптомами, связанными с основной патологией:

» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Тахикардия.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Тахикардия.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/%D0%A2%D0%B0%D1%85%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%8F.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»Тахикардия» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Тахикардия.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Тахикардия.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Тахикардия.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Тахикардия.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″/> Тахикардия

Диагностика таких состояний основана на распознавании симптома и связанных с ним признаков. Также важно сразу выполнять инструментальные тесты, например, трансвагинальное УЗИ, необходимое для выявления органических патологий.

Терапия зависит от причины кровотечения, а также от возраста женщины и ее желания иметь потомство, выбор метода лежит на гинекологе.

Основные причины вагинальных патологических кровотечений

Причин вагинального кровотечения много, но в основном их можно сгруппировать в 5 обширных категорий:

Осложнения во время беременности (иногда нераспознанной, то есть о которой женщина еще не знает) включают:

Доброкачественные органические патологии:

Злокачественные органические патологии:

Общие системные причины:

Кровянистые выделения при беременности

Незначительные кровянистые выделения являются обычным явлением в первые недели беременности, но сильное кровотечение может произойти в третьем триместре беременности и представляет серьезный риск как для матери, так и для плода.

Выраженность кровотечения оценивается по:

Причин кровотечения во время беременности много, в том числе:

Полипы в шейке матки

» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Полипы-в-шейке-матки.jpg?fit=450%2C253&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Полипы-в-шейке-матки.jpg?fit=800%2C449&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/%D0%9F%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%BF%D1%8B-%D0%B2-%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B5-%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8.jpg?resize=800%2C449&ssl=1″ alt=»Полипы в шейке матки» width=»800″ height=»449″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Полипы-в-шейке-матки.jpg?w=800&ssl=1 800w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Полипы-в-шейке-матки.jpg?resize=450%2C253&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Полипы-в-шейке-матки.jpg?resize=768%2C431&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 800px) 100vw, 800px» data-recalc-dims=»1″/> Полипы в шейке матки

Как при наличии кровянистых выделений, так и при более значительной кровопотере пациентке всегда рекомендуется проконсультироваться с врачом. Если кровянистые выделения в первом триместре носят физиологический характер, когда кровотечение было особенно обильным, госпитализация стала бы обязательной.

Практически всегда в третьем триместре беременности терапевтическое лечение включает:

Интенсивное кровотечение в первые недели после родов или после аборта может возникнуть, когда матка еще не восстановила свой физиологический размер, или в случае несовершенной (недостаточной) очистки внутренних стенок.

Дисфункциональные причины

Ановуляторные циклы — это те циклы, во время которых не происходит нормальная овуляция. В основе могут быть гормональные изменения ФСГ и ЛГ, эстрогена и прогестерона. Дисбаланс вызывает чрезмерный рост эндометрия, который в конце цикла нерегулярно отслаивается, вызывая кровотечение даже вне нормального менструального цикла, часто продолжительное и обильное.

Синдром поликистозных яичников — это заболевание, которым страдают молодые женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Для него характерны ановуляция (при отсутствии нормального менструального цикла и бесплодие ), гирсутизм, угри, инсулинорезистентность с повышенным риском развития диабета 2 типа.

Под меноррагией мы подразумеваем патологическое увеличение количества и продолжительности менструальных выделений, которое, однако, в этом случае обычно происходит в конце цикла.

Стресс, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия, булимия и т. д.) могут привести к появлению межменструальных потерь и аномальных циклов, а также к метаболическим заболеваниям (метаболический синдром) и гормональным дисфункциям, например заболевания щитовидной железы.

Под метроррагией мы подразумеваем обильное вагинальное кровотечение, которое происходит вне нормального менструального цикла.

Доброкачественные органические патологии

Миома матки и полипы эндометрия — одни из самых частых причин вагинальных кровотечений в фертильной фазе. Первые представляют собой не что иное, как аномальные разрастания мышечной ткани, а вторые — слизистой оболочки эндометрия. Они могут увеличиваться в размерах и часто, в сочетании с гормональными изменениями, давать кровотечение в виде меноррагии и метроррагии. В этой категории мы также важно учитывать кисты яичников.

Эндометриоз означает аномальное присутствие эндометрия в органах, отличных от матки, таких как яичник, маточная труба, брюшина, влагалище, кишечник, легкие. Эти эктопические очаги могут кровоточить и во время нормального менструального цикла.

Случайные светлые кровянистые выделения, возможно, усиливающиеся при половом акте, могут быть вызваны наличием эктропиона («язвы» на шейке матки).

Генитальные инфекции могут вызывать различные типы выделений из влагалища, но лишь в редких случаях они вызывают кровотечение. Наиболее частыми являются те, которые передаются половым путем — хламидиоз и гонорея.

Злокачественные органические патологии

Они чаще возникают в перименопаузальном периоде и состоят из злокачественных опухолей половых органов. Наиболее частые:

» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Рак-яичника.jpg?fit=392%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Рак-яичника.jpg?fit=719%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/%D0%A0%D0%B0%D0%BA-%D1%8F%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0.jpg?resize=900%2C688&ssl=1″ alt=»Рак яичника» width=»900″ height=»688″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Рак-яичника.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Рак-яичника.jpg?resize=392%2C300&ssl=1 392w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Рак-яичника.jpg?resize=719%2C550&ssl=1 719w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Рак-яичника.jpg?resize=768%2C587&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″/> Рак яичника

Это патологии с очень плохим прогнозом, если их не распознать вовремя, и не начать лечить.

Общие системные причины

Это системные патологии, способные влиять на несколько систем, которые среди симптомов могут также давать вагинальное кровотечение.

Важной и фундаментальной классификацией для отслеживания различных причин вагинального кровотечения является классификация по возрастным группам.

Причины вагинальных кровотечений по возрастным группам

У девочек кровотечение перед менархе (первый менструальный цикл) всегда необходимо тщательно исследовать). Возможные причины патологии:

Причины межменструальных кровотечений в подростковом возрасте и в последующие годы:

Причины межменструальных кровотечений в репродуктивном периоде:

Преобладающая причина — меноррагия (обильные и продолжительные менструальные выделения), связанная с доброкачественными органическими патологиями — миомы, полипы. В этой категории также вероятно кровотечение из-за проблем во время беременности.

Причины межменструальных кровотечений в перименопаузе: в этой возрастной группе очень высок риск развития органического злокачественного заболевания (рака половых органов).

Причины межменструальных кровотечений в климактерическом периоде: в период постменопаузы преобладают доброкачественные причины, такие как атрофия эндометрия и влагалища, полипы эндометрия и, гораздо реже, злокачественные опухоли.

Симптомы

Наряду с вагинальным кровотечением иногда возникают другие симптомы, обусловленные основной патологией. Наиболее распространены:

Диагностика

Диагноз ставится на основании наблюдения за симптомами и общей клинической картиной, связанной с применением инструментальных исследований.

Гинеколог, оценивает характеристики кровотечения:

Если кровотечение достаточно цикличное и регулярное, оно вероятно связано с доброкачественными органическими поражениями или ановуляцией. Если кровотечение нерегулярное, следует также учитывать вероятность наличия злокачественных новообразований.

» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Анализы-крови.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Анализы-крови.jpg?fit=800%2C533&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/%D0%90%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D1%8B-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8.jpg?resize=800%2C533&ssl=1″ alt=»Анализы крови» width=»800″ height=»533″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Анализы-крови.jpg?w=800&ssl=1 800w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Анализы-крови.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/02/Анализы-крови.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 800px) 100vw, 800px» data-recalc-dims=»1″/> Анализы крови

С инструментальной точки зрения золотым стандартом диагностики вагинального кровотечения является трансвагинальное ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить как доброкачественные, так и злокачественные органические поражения, оценить характеристики слизистой оболочки эндометрия и любые изменения в яичниках.

Затем по результатам ультразвука могут потребоваться другие методы, такие как

Но в первую очередь всегда исключается возможность беременности с помощью теста на ХГЧ.

Лечение и основания для выбора метода терапии

Лечение зависит только от основной причины кровотечения. После ее выявления может потребоваться медикаментозная терапия (дисфункциональные причины) или хирургическое вмешательство (злокачественные образования).

Женщина всегда должна делать выбор в пользу наиболее подходящего лечения, в том числе с учетом ее возраста или ее желания иметь потомство. Это позволяет повысить приверженность пациента к терапии, а также добиться максимального успеха.

Добавить комментарий Отменить ответ

Вы должны быть авторизованы, чтобы оставить комментарий.

Источник

• ← Кровать queen size что это
• Кровоточат десны как лечить →