Механизм действия миорелаксантов и их эффекты

По мере развития медицины возникла необходимость искусственно вызывать вялый паралич скелетных мышц. Он необходим при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Длительную анестезию невозможно больше представить без расслабления мышц и вентиляции легких. Функцию концевой пластинки двигательного нерва можно обратимо нарушить на уровне рецепторов по двум механизмам.

Первый механизм заключается в том, что агонист после связывания с рецептором вызывает одиночный ПД в прилежащей мембране, но остается связанным, тем самым сохраняя деполяризацию концевой пластинки двигательного нерва. По такому механизму действуют деполяризующие миорелаксанты. Ко второй группе относятся недеполяризующие миорелаксанты, которые действуют как антагонисты АХ-рецепторов.

а) Деполяризующие миорелаксанты. Простейшее химическое вещество, которое парализует мышцы, вызывая длительную деполяризацию, — декаметоний:

По химическому строению представляет собой углеводородную цепь с двумя положительно заряженными атомами азота, расположенными на расстоянии 1 нм друг от друга. Метаболически стабильный декаметоний использовался в анестезии, но из-за неудовлетворительных фармакокинетических характеристик его применение прекращено. Он имеет типичную структуру для всех миорелаксантов. Такую же структуру имеет и суксаметоний (сукцинилдихолин).

Структура сукцинилхолина — две молекулы АХ. Он имеет сродство к N-холинорецептору, но не разрушается специфической АХЭ. Неспецифическая сывороточная холинэстераза расщепляет сукцинилхолин медленно,поэтому активная концентрация сохраняется в синаптической щели в течение 5-10 мин (для сравнения: продолжительность действия АХ 1-2 мс).

Побочные эффекты сукцинилхолина — повышение концентрации К + в сыворотке, что может привести к нарушению функции сердца, подъему АД и тахикардии вследствие ганглионарной стимуляции. Сукцинилхолин стимулирует сокращение тонических волокон наружных мышц глаза и повышает внутриглазное давление.

Поэтому сукцинилхолин нельзя применять перед операциями на глазном яблоке. Кроме того, в хронически денервированных мышцах развиваются контрактуры, т. к. после повреждения двигательного нерва на неповрежденной поверхности денервированной скелетной мышцы появляются АХ-рецепторы. Подобная контрактура в сочетании с потерей К + может наблюдаться у пациентов, которым выполняют корректирующую операцию через определенное время послетравмы.

К преимуществам сукцинилхолина относится его очень быстрое начало действия. В последнее время созданы быстродействующие недеполяризующие миорелаксанты, поэтому использование сукцинилхолина сократилось. Сукцинилхолин служит основным миорелаксантом для экстренной интубации.

Деполяризация концевой пластинки двигательного нерва вызывает образование распространяющегося ПД в мембранах окружающих мышечных клеток, что приводит к сокращению мышечного волокна. Непродолжительное время после в/в инъекции наблюдаются мелкие подергивания мышц.

Подобные миорелаксанты имеют более сложную химическую структуру, чем декаметоний. В молекуле недеполяризующих миорелаксантов также имеется два ключевых положительно заряженных атома азота, но они расположены в системе колец. Эти два азотсодержащих кольца соединены либо длинной алифатической цепью, либо стероидной структурой. Формулы двух синтетических миорелаксантов показаны на рис. А. Эти крупные молекулы имеют высокое сродство к N-холинорецепторам, но не обладают собственной активностью, т. е. это чистые антагонисты.

Компонент яда кураре, D-тубокурарин, больше не используется в анестезии из-за неприемлемых побочных эффектов: высвобождение гистамина с падением АД, бронхоспазм и повышение секреции в бронхиальном древе. Также наблюдается ганглиоблокирующий эффект. Новыесинтетические миорелаксанты переносятся лучше. Они различаются по своим фармакокинетическим свойствам, например скорости начала и продолжительности действия.

В хирургии используются следующие препараты: панкуроний (длительного действия), векуроний (среднего действия), мивакурий (короткого действия), рокуроний (быстрое начало действия) и атракурий (расщепляется самопроизвольно после введения и не требует метаболической деградации, что важно для пациентов с заболеваниями печени).

Продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов можно сократить при использовании ингибиторов АХЭ, например неостигмина. АХ, секретируемый концевой пластинкой двигательного нерва, не расщепляется и накапливается в синаптической щели. Отношение антагониста к агонисту смещается в сторону нейромедиатора.

Наконец, следует отметить, что миорелаксанты не проникают в ЦНС. Это означает, что после введения миорелаксантов пациент будет находиться в сознании, однако возможна острая гипоксия вследствие паралича дыхательных мышц. В это время общение с пациентом невозможно из-за паралича всех мышц. При использовании миорелаксантов необходима анестезия и ИВЛ.

Восстановление иннервации происходит за счет роста новой концевой ветви аксона. Этот токсин используется в качестве лекарственного средства. Он вводится в мышцы при лечении болезненных мышечных спазмов, например блефароспазма. Токсин также используется в косметической медицине для модной в настоящее время подтяжки кожи лица.

в) Влияние на сократительную систему. ПД на короткое время деполяризует плазмолемму мышечных клеток, а также распространяется на саркоплазматический ретикулум. Это вызывает высвобождение Са 2+ из саркоплазматического ретикулума, что приводит к укорочению актомиозина. Данный процесс известен как электромеханическое сопряжение. Он ингибируется дантроленом, который используют для лечения болезненных спазмов мышц и злокачественной гипертермии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Место миорелаксантов в лечении болевого синдрома

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Болевой синдром – один из основных компонентов защитной системы организма. Боль – важнейший сигнал о повреждении ткани и развитии патологического процесса. Многие острые и хронические заболевания, медицинские вмешательства и травмы сопряжены с болью, требующей применения анальгетических средств [1].

Ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения [2]. Острая (преходящая) боль обусловлена острым заболеванием, травмой и прекращается по мере выздоровления и заживления ран. Хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, продолжается от 1–3 мес. до многих лет [3]. Хроническая боль – это больше, чем физический симптом. Ее постоянное присутствие имеет множество проявлений, включая поглощенность пациента болью, ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности, аффективные расстройства, использование большего количества медикаментов и частое обращение за медицинской помощью, когда в целом человек сживается с «ролью больного» [4, 5].

В клинической и амбулаторной практике при болевом синдроме чаще всего используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие обезболивающим действием, которое сочетается с противовоспалительным и жаропонижающим эффектом. Анальгетическое действие данных средств, так же как и всех НПВП, обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) и снижением продукции простагландинов E2 и F2, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и при повреждении тканей. Более выраженным анальгетическим, чем противовоспалительным эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в ЦНС, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности [6, 7].

В мировой медицинской литературе представлено огромное количество данных о побочных эффектах терапии НПВП. У 30–40% больных, получающих НПВП, отмечаются диспептические расстройства, у 10–20% – эрозии и язвы желудка, двенадцатиперстной, тонкой, а иногда и толстой кишки, у 2–5% – кровотечения и перфорации. Причем гастро- и энтеротоксичность могут иметь место при любом пути введения НПВП. Также отмечают нефро-, гепато- и гемотоксичность некоторых НПВП [6–9].

Снизить вероятность развития и выраженность проявления нежелательных лекарственных реакций при назначении НПВП, а также повысить эффективность проводимой терапии возможно при комбинированном подходе к лечению болевого синдрома. Это позволяет сократить дозы противовоспалительных препаратов и сроки их назначения [6–9].

В патогенезе болей различной локализации (мышечно-тонические боли в спине вследствие остеохондроза или спондилоартроза, миофасциальный синдром, головная боль напряжения (ГБН) и др.) часто можно отметить мышечно-спастический компонент. Боль, обусловленная мышечно-тоническим и/или миофасциальным болевым синдромом, очень часто является основной причиной обращения пациента к врачу. Нередко болевые синдромы становятся причиной ограничения и даже утраты трудоспособности. В этой связи важно заметить, что при адекватной и своевременной терапии болевой синдром может довольно быстро купироваться. Врачебная тактика при лечении подобных пациентов заключается, с одной стороны, в ослаблении боли и в стремлении к как можно более быстрому возвращению пациента к активному образу жизни и, с другой стороны, в предупреждении повторных обострений и хронического течения болевого синдрома [7, 10–13].

Применение миорелаксантов обосновано признанием важной роли мышечного спазма в патогенезе боли в нижней части спины. Доказано, что при острой поясничной боли добавление к стандартной терапии (НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника. Боль различного генеза (вследствие поражения межпозвонковых дисков, фасеточных суставов позвоночника, самих мышц и других причин) повышает активность двигательных нейронов спинного мозга, что приводит к мышечному спазму, который, в свою очередь, играет значительную роль в поддержании самой боли. Патогенез возникновения хронических болевых мышечно-тонических синдромов обусловлен механизмом порочного круга: боль и напряжение мышцы – перевозбуждение спинальных нейронов (вставочных и мотонейронов) – напряжение мышц и изменение позы – еще большее усиление боли. При этом ухудшается кровоснабжение мышц, повышается концентрация медиаторов боли, раздражаются болевые рецепторы в спазмированной мышце. Миорелаксанты разрывают порочный круг «боль → мышечный спазм → боль» и вследствие этого способны ускорять процесс выздоровления (рис. 1) [10, 11, 14].

Большое значение в патогенезе болевых мышечно-тонических синдромов имеют вставочные спинальные нейроны. Их состояние определяется влиянием нисходящих супраспинальных путей, среди которых особое место принадлежит структурам среднего и продолговатого мозга. Регуляция проведения ноцицептивных стимулов на спинальном уровне осуществляется при участии супраспинальных адренергических структур. Ингибирующее действие тормозящих спинальных нейронов реализуется с участием различных нейромедиаторных систем (глутаматергической, ГАМК-ергической*, адренергической и др.). Именно с этими структурами связано действие большинства миорелаксирующих препаратов. Наиболее важные положительные эффекты миорелаксантов: уменьшение боли, снижение болезненного мышечного напряжения, улучшение двигательной активности, уменьшение дозы обезболивающих препаратов, в т. ч. НПВП. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают при наличии болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Для лечения острых болей в нижней части спины в качестве эффективных миорелаксантов применяются тизанидин, дантролен, диазепам, баклофен, толперизон и др. [7, 10, 14].

Эффективным препаратом для лечения миофасциальных болевых синдромов, мышечно-тонических синдромов и спастичности различного генеза является релаксант скелетной мускулатуры центрального действия, агонист α2-адренергических рецепторов тизанидин (Сирдалуд, «Новартис Фарма АГ», Швейцария). В основе патогенетического действия препарата лежит комплексный механизм: сочетание миорелаксантного, уменьшающего болевой поток из перикраниальных мышц, и центрального умеренно выраженного анальгезирующего эффекта.

По механизму своего действия и особенностям применения он выгодно отличается от других миорелаксантов, поскольку обладает и миорелаксирующим, и анальгезирующим действием. Обезболивающий эффект препарата при болевых мышечно-тонических синдромах обусловлен как расслаблением патологически напряженных мышц, так и непосредственным антиноцицептивным действием, которое реализуется на спинальном и супраспинальном уровнях и связано с адренергической активностью препарата. Тизанидин, угнетая стимуляцию NMDA-рецепторов, блокирует механизм, отвечающий за избыточный мышечный тонус; подавляя полисинаптические рефлексы на уровне спинного мозга, угнетает высвобождение возбуждающих аминокислот и активирует глицин, снижающий возбудимость интернейронов спинного мозга. В результате снижается мышечный тонус. Тизанидин обладает и непосредственным, не связанным со снижением мышечного тонуса, обезболивающим действием. Миорелаксирующий и анальгетический эффекты тизанидина (Сирдалуда) носят дозозависимый характер. При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через 1 ч. Прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата варьирует от минимальной – 2 мг на ночь до 6 мг/сут в 3 приема. Средняя терапевтическая доза – 12–24 мг/сут. Максимальная доза – 36 мг/сут. Использование Сирдалуда наиболее эффективно в острую фазу заболевания. Положительный эффект (уменьшение выраженности мышечного спазма, боли в покое, при движении, ночью) отмечается уже на 3-й день терапии. Оптимальная доза Сирдалуда – 8–12 мг/сут (2–4 мг утром, 2–4 мг днем и 4 мг вечером). Подбор индивидуально эффективной дозы (от 2 мг до максимальной дозы 24–36 мг/сут) обычно осуществляется в течение 2–4 нед. [10, 15–17].

Эффективность и безопасность Сирдалуда при лечении острых болей в спине были убедительно доказаны почти 20 лет назад в плацебо-контролируемом исследовании. Применение тизанидина по 4 мг 3 р./сут в течение 7 дней при острой боли в нижней части спины имело достоверное преимущество над плацебо в отношении снижения боли в покое, болевых ощущений в ночное время, увеличения двигательной активности. В исследовании, проведенном D. Hutchinson (1990), осложнения со стороны ЖКТ отмечались у 6% больных, получавших по поводу боли в спине Сирдалуд и ибупрофен, и у 20% – комбинацию плацебо и ибупрофена. Важно отметить, что тизанидин (Сирдалуд) усиливает обезболивающее и противовоспалительное действие НПВП (нимесулида, диклофенака, мелоксикама и др.), позволяет снизить их дозу и, обладая гастропротекторной эффективностью, снижает риск возникновения гастропатий, обусловленных НПВП [7, 10, 18].

В настоящее время Сирдалуд представляет собой один из наиболее широко используемых миорелаксантов при лечении болей различной локализации, его эффективность и безопасность подтверждаются в современных исследованиях. Даже при выраженных и трудно поддающихся лечению болевых синдромах удается достигнуть улучшения. Антиспастический эффект тизанидина (Сирдалуда), связанный с несколькими механизмами действия (пресинаптическое и постсинаптическое ингибирование вставочных нейронов, возможное влияние на глутаматергическую систему), делает возможным его использование при патофизиологически различных заболеваниях, приводящих к спастике, в т. ч. при рассеянном склерозе, хронической миелопатии и спастичности после инсульта. Уменьшая выраженность спастики, Сирдалуд не снижает мышечную силу. Выраженные анальгетические свойства α2-агонистов позволяют успешно использовать Сирдалуд в лечении хронических болевых состояний, включая болевые спазмы, миофасциальную боль, нейропатическую боль и хроническую ежедневную головную боль, в т. ч. цервикогенные головные боли, связанные с мышечным спазмом.

Сирдалуд успешно используется в реабилитационной практике. Отмечаются снижение повышенного мышечного тонуса, нарастание объема пассивных движений в суставах, уменьшение выраженности контрактур, реже возникают клонусы. Препарат эффективен при спастичности как спинального, так и церебрального генеза, что подтверждается клиническими данными [10, 17–26].

Одним из показаний для назначения Сирдалуда является ГБН – самый часто встречающийся вид головной боли (45–80% среди ее других типов). Она представляет собой особый вид реакции на эмоциональный стресс и развивается в результате непроизвольного напряжения перикраниальных мышц или психического напряжения. В работе Е.Г. Филатовой и соавт. (1997) было показано уменьшение головной боли в 75% случаев у пациентов с ГБН при применении тизанидина в суточной дозе 4–6 мг в течение 14 дней. Об эффективности тизанидина (Сирдалуда) при ГБН свидетельствуют уменьшение выраженности головной боли, реактивной тревоги и депрессии, нормализация ночного сна, уменьшение выраженности вегетативных расстройств [15, 27, 28].

Монотерапия ГБН Сирдалудом может быть рекомендована больным с наличием напряжения перикраниальных мышц, мышц шеи и верхнего плечевого пояса при средней выраженности депрессивных эмоциональных нарушений. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное R. Fogelhom, K. Murros et al. (1992), показало, что лечение тизанидином (Сирдалудом) в дозе 6–18 мг/сут на протяжении 6 нед. достоверно снижало интенсивность хронической ГБН. Меньшие дозы Сирдалуда (3 мг/сут, разделенные на 3 приема), по данным японских исследователей, также дают хороший эффект: значительное уменьшение интенсивности, частоты и продолжительности хронической ГБН в ходе 4-недельного курса лечения отмечено у 2/3 больных. Лечение рекомендуется начинать с малых доз: 2 мг/сут (на ночь) в течение первых 3-х дней, затем постепенно повысить дозу до 2 мг 2 р./сут (утром и на ночь). При недостаточном эффекте доза может быть повышена до 6–8 мг/сут (по 2 мг 3 р./сут или по 2 мг утром и днем и 4 мг на ночь). Продолжительность лечения может составлять от 2 нед. до 2 мес. [15, 28–30].

Нарушения мышечного тонуса, связанные с ними болевые синдромы, ограничения двигательных функций, вторичные изменения суставов и мышц составляют часть клинических проявлений многих заболеваний нервной системы. Как правило, клиническое значение приобретает проблема повышения мышечного тонуса. Наиболее широко применяется тизанидин (Сирдалуд) в лечении спастичности при травматических повреждениях головного и спинного мозга, рассеянном склерозе, инсульте. При спастичности, связанной с дистоническими нарушениями, паркинсонизмом, более целесообразно использование других средств (например, клоназепама, диазепама). Достаточно широкий диапазон эффективно действующих доз тизанидина (Сирдалуда) (от 2 до 36 мг/сут) позволяет использовать препарат для коротких и длительных курсов лечения болевых синдромов и спастичности в виде монотерапии или в сочетании с другими лекарственными средствами [15, 31–33].

Побочные эффекты на фоне приема Сирдалуда минимальны и чаще заключаются в легкой преходящей сонливости, сухости во рту, диспепсии и общей слабости. Тизанидин (Сирдалуд) оказывает анксиолитическое и седативное действие. Седативный эффект полезен больным с болевыми синдромами и сопутствующими нарушениями сна. В случае, когда седативный эффект нежелателен, его можно контролировать путем титрации дозы. Могут отмечаться артериальная гипотония, брадикардия. При приеме более высоких доз вышеперечисленные побочные действия возникают чаще и более выражены, однако они редко бывают настолько тяжелыми, чтобы лечение пришлось прервать. Частота возникновения побочных реакций коррелирует с уровнем препарата в плазме крови и достигает пика в течение 1 ч после приема [15, 26, 34].

Заключение

Благодаря высокой эффективности и благоприятному спектру побочных эффектов Сирдалуд рассматривается как препарат первой очереди выбора для лечения острой и подострой миофасциальной боли в монотерапии, а также хронического миофасциального синдрома в комбинации с другими медикаментами, чаще антидепрессантами.

Сирдалуд отличается от других миорелаксантов, поскольку обладает и миорелаксирующим, и анальгезирующим действием. Важным свойством тизанидина (Сирдалуда) является способность предохранять повреждение слизистой желудка при приеме НПВП. Назначение Сирдалуда в комплексной терапии болевого синдрома способствует уменьшению не только доз НПВП, но и проявлений ульцерогенного действия противовоспалительных препаратов за счет доказанного гастропротективного эффекта.

Обезболивающий эффект препарата при болевых мышечно-тонических синдромах обусловлен как расслаблением патологически напряженных мышц, так и непосредственным антиноцицептивным действием, которое реализуется на спинальном и супраспинальном уровнях и связано с адренергической активностью препарата. Стоит подчеркнуть, что снижение мышечного тонуса на фоне назначения Сирдалуда не сопровождается уменьшением мышечной силы, и это особенно важно для пациентов с центральными парезами (рассеянный склероз, остаточные явления перенесенного инсульта и т. д.). Сирдалуд, являясь агонистом α2-адренергических рецепторов, угнетает полисинаптические спинальные рефлексы и практически не влияет на моносинаптические рефлексы. Поэтому на фоне действия Сирдалуда уменьшается лишь тонический компонент мышечного сокращения при сохранности фазической реакции. Это отлично от действия других миорелаксантов (особенно баклофена), уменьшающих тонический и фазический компоненты, что сопровождается нежелательным снижением силы мышц.

* ГАМК – γ-аминомасляная кислота.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Миорелаксанты

Содержание

Общая характеристика

Механизм действия — блокада Н-холинорецепторов в синапсах прекращает подачу нервного импульса к скелетным мышцам, и мышцы перестают сокращаться. Расслабление идет сверху вниз, от мимических мышц до кончиков пальцев ног. Последней расслабляется диафрагма. Восстановление проводимости идет в обратном порядке. Первым субъективным признаком окончания миорелаксации являются попытки пациента дышать самостоятельно. Признаки полной декураризации: пациент может поднять и удержать голову в течение 5 секунд, крепко сжать руку и дышать самостоятельно на протяжении 10—15 минут без признаков гипоксии.

Объективно степень воздействия миорелаксантов определяют с помощью таких методов: электромиография, акцеломиография, периферическая нейростимуляция, механомиография.

Время действия миорелаксантов удлиняется при наличии таких факторов: гипотония, гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, гипокалиемия, глубокий наркоз, гипотермия, пожилой возраст пациента.

Влияние на М-холинорецепторы сердца, гладких мышц и блуждающего нерва зависит от препарата и дозы. Некоторые миорелаксанты могут спровоцировать выброс гистамина.

Не проходят через ГЭБ. Прохождение через ПБ зависит от препарата и дозы. Не растворимы в жирах. Связывание с белками крови зависит от препарата.

Основной путь введения — внутривенный. При приеме в пищу не действуют, так как высокополярны.

Общие показания к применению миорелаксантов

1. Обеспечение условий для интубации трахеи.

2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, а также необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия).

3. Подавление самостоятельного дыхания с целью проведения ИВЛ.

4. Устранение судорожного синдрома при неэффективности противосудорожных препаратов.

5. Блокада защитных реакций на холод в виде мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии.

6. Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы.

Общие противопоказания к применению миорелаксантов

1. Миастения, миастенический синдром, миопатия Дюшена или Беккера, миотония, семейные периодические параличи.

2. Отсутствие условий для проведения ИВЛ.

Деполяризирующие миорелаксанты

По особенностям взаимодействия с рецепторами миорелаксанты делятся на две группы:

Показания к применению деполяризирующих миорелаксантов:

1. Оперативные вмешательства и диагностические манипуляции короткого действия.

Возможные осложнения при введении деполяризирующих миорелаксантов:

2. Злокачественная гипертермия. Чаще всего возникает вместе с тризмом и у детей.

3. Микроповреждения мышц. Симптомы: жалобы на боли в мышцах, миоглобинурия.

4. Повышение давления внутри полых органов и полостей организма.

5. Выброс калия в кровь может привести к гиперкалиемии, а та в свою очередь к брадикардии и остановке сердца.

1. Пациенты с исходной гиперкалиемией (почечная недостаточность, обширные ожоги и травмы мышц).

2. Пациенты с нарушением сердечного ритма.

3. Пациенты с риском осложнений при повышении ВЧД, повышении давления в полых органах ЖКТ. Пациенты с глаукомой.

На данный момент из-за возможных осложнений в клинике используется только дитилин, но и он постепенно заменяется недеполяризирующими миорелаксантами короткого действия.

Недеполяризирующие миорелаксанты

Препараты: тубокурарин, пипекуроний, атракурий, панкуроний, векуроний, метокурин, рокуроний, мивакурий, доксакурий.

Сравнительная таблица свойств недеполяризирующих миорелаксантов:

Спазмолитики

Спазмоли́тики — лекарственные вещества, снимающие спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов, сосудов и др., нарушающих различные функции органов. Спазмолитики применяют при различных заболеваниях. Например: бронхиальная астма, почечная колика и др.

Источник

Роль миорелаксантов в лечении спастичности

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Спастичность встречается при многих заболеваниях центральной нервной системы, вызывающих двигательные расстройства (центральные моно-, геми-, пара- и тетрапарезы), сопровождающиеся повышением мышечного тонуса.

К ним относятся: инсульт; черепно-мозговая травма; спинальная травма; рассеянный склероз; энцефалит; боковой амиотрофический склероз; болезнь Штрюмпеля; детский церебральный паралич.

Наиболее частым последствием инсульта являются двигательные нарушения различной степени выраженности. Для большинства постинсультных парезов наряду со снижением силы и ограничением объема движений характерно изменение мышечного тонуса по спастическому типу. По данным исследователей, постинсультная спастичность в руке и ноге формируется у 68% больных, только в руке – у 15% пациентов, только в ноге – у 18% больных [18]. По данным ВОЗ, распространенность постинсультной спастичности составляет 0,2% (что соответствует примерно 12 млн человек) [20]. Получены также данные о более высокой частоте встречаемости спастичности у пациентов с правополушарным инсультом по сравнению с левополушарным (64% и 38% соответственно) [6]. Существует также определенная последовательность возникновения спастичности при различной локализации очага поражения. Так, при глубинном расположении очага поражения спастичность сначала возникает в сгибателях предплечья и приводящих мышцах плеча, а при корковом очаге – в мышцах кисти [5]. Максимальное развитие спастичности наблюдается в первые 3 мес. после инсульта [12].

При рассеянном склерозе, спинальной травме, спинальном инсульте обычно встречается нижний спастический парапарез. Часто выраженная спастичность сопровождается болезненными мышечными спазмами и развитием контрактур, особенно при рассеянном склерозе.
Существует большое количество определений спастичности. По определению группы EU-SPASM (2006), спастичность – это нарушение сенсомоторного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся перемежающейся или длительной активацией мышц.
Механизмы возникновения спастичности сложны. Ключевое звено – нарушение центральной регуляции мышечного тонуса, приводящее к сложному комплексу угнетающих и активирующих влияний, исходящих из разных уровней головного мозга. В результате нарушается взаимодействие спинальных и супраспинальных нейротрансмиттерных систем с последующим компенсаторным изменением всех структур, регулирующих непроизвольные двигательные акты [14]. Это приводит к гиперактивности спинальных сегментарных рефлекторных реакций, что сопровождается развитием спастичности [2]. Основными патофизиологическими механизмами формирования спастичности являются [2, 3]:
• гиперактивность γ- и α-мотонейронов спинного мозга;
• снижение пресинаптического торможения Iα-афферентов;
• реципрокное и возвратное торможение;
• снижение возбуждения Iβ-интернейронов.
При постинсультной спастичности нередко наблюдается комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур головного мозга. Так, при обширных очагах, захватывающих подкорковые узлы, встречается комбинация спастичности и ригидности – так называемая мышечная гипертония смешанного типа. Многие исследователи большое значение придают повреждению нисходящих экстрапирамидно-спинальных путей, в первую очередь ретикулоспинального, вестибулоспинального, руброспинального [7].
В регуляции двигательных актов и формировании мышечного тонуса активное участие принимает нейромедиаторная система ЦНС. Основными двигательными медиаторами являются: g-аминомасляная кислота (ГАМК), дофамин, аспартат, глутамат, норадреналин, серотонин, субстанция Р, ацетилхолин.
При постинсультном гемипарезе спастичность в мышцах распределяется неравномерно: она больше выражена в аддукторах плеча, сгибателях руки, пронаторах предплечья (рука приведена к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе и пронировано, кисть и пальцы согнуты) и разгибателях ноги (бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, наблюдается подошвенное сгибание стопы и ротация ее кнутри). Такое распределение мышечной спастичности формирует типичную для постинсультных двигательных нарушений позу Вернике–Манна, особенно выраженную при ходьбе («рука просит – нога косит»). По мнению Н.К. Боголепова, в редких случаях наблюдаются другие типы распределения мышечной спастичности:
• резко выраженная гиперпронация предплечья в сочетании с разгибанием пальцев;
• причудливые установки кисти и пальцев;
• повышение тонуса не в разгибателях, а в сгибателях ноги;
• гиперсупинация предплечья и разгибателей кисти.
Высокая постинсультная спастичность отрицательно влияет на восстановление движений и мышечной силы, препятствует реализации движений, ходьбы и самообслуживания. Кроме этого, в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, которая вызывает вазогенный отек тканей. Это приводит к усугублению нейродистрофических изменений в мышцах и удлинению периода лечения [16]. Патологическое повышение мышечного тонуса часто является серьезным препятствием к проведению кинезотерапии. Нередко при прогрессирующем нарастании мышечной спастичности, наблюдающемся в первые месяцы после инсульта, развиваются мышечные контрактуры. Часто синдром мышечной спастичности сочетается с периодическими приступами болезненных мышечных спазмов. Вместе с тем, легкая и умеренная спастичность в разгибателях голени на первых этапах восстановления, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония в них является существенным препятствием при переходе больных к вертикальному положению.
Спинальная мышечная спастичность имеет свои особенности и характеризуется расширением зоны сегментарного ответа за пределы зоны сегментарного раздражения [8]. При грубом спинальном повреждении первое время наблюдается мышечная гипотония и арефлексия (период диашиза), затем (в среднем через 1–2 нед.) появляются патологические разгибательные рефлексы, через 1–1,5 мес. повышаются сухожильные рефлексы – нарастает мышечный тонус.

Для профилактики спастичности еще в остром периоде инсульта применяются: комплексы Erigo, Lokomat, Motomed letto2, механическая стимуляция опорных зон стопы имитатором подошвенной нагрузки аппаратом «Корвит», которые способствуют нормализации мышечного тонуса.
При выраженной мышечной спастичности, и особенно при ее нарастании, в программу реабилитации больных должны включаться мероприятия, направленные на ее преодоление. В НЦН РАМН разработан комплекс мероприятий по борьбе со спастичностью, куда входят:
• физиотерапия (теплолечение или криотерапия);
• гидропроцедуры (вихревые ванны);
• лечение положением;
• специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление;
• биологическая обратная связь по электромиограмме;
• избирательный массаж;
• иглорефлексотерапия;
• прием миорелаксантов.
Обычно для достижения эффекта приходится использовать несколько из вышеперечисленных процедур.
Лечение положением (специальные укладки парализованных конечностей) производится с помощью специальных лонгеток в позе, противоположной позе Вернике–Манна, при этом растягиваются те мышцы, в которых наиболее выражена мышечная спастичность. Продолжительность процедуры – от 40 мин до 1,5 ч. В настоящее время для лечения положением можно использовать специальные ортезы.
Специальные лечебно-гимнастические упражнения на растяжение спастичных мышц основаны на пассивном изменении длины мышцы в определенном положении паретичной конечности, при которых происходит максимальное растяжение спастичных мышц. Больным с выраженной спастичностью не рекомендуют интенсивные упражнения, которые могут усилить мышечный тонус, например, сжимание мяча или эспандера [19].
Избирательный массаж направлен на снижение тонуса спастичных мышц и некоторое его повышение у мышц-антагонистов. С этой целью при массаже спастичных мышц применяется поглаживание и легкое растирание, а активные виды массажа – растирание и разминание – используют при массаже мышц-антагонистов [9]. Для уменьшения спастичности применяют тормозные методики точечного массажа, иглоукалывание [9].
Теплолечение осуществляется с помощью парафиновых или озокеритовых аппликаций в виде широких полос, которые накладываются на спастичные мышечные группы, длительность воздействия составляет 15–20 мин. Курс лечения – 10–15 процедур. Исключение составляют больные с демиелинизирующими заболеваниями, которым тепловые процедуры противопоказаны.
Криотерапия может временно снижать спастичность (на 1–2 ч), поэтому данная методика используется в комплексе с лечебной гимнастикой. Антиспастический эффект обусловлен изменением возбудимости γ-нейронов, связанных с рецепторами кожи, а также с уменьшением сократимости мышечных веретен, чувствительных к низким температурам.

В последние годы для уменьшения мышечных спазмов и спастичности стали применять локальные инъекции ботулотоксина, особенно когда необходимо снизить повышенный мышечный тонус в отдельных группах мышц (например, при высоком тонусе сгибателей запястья и пальцев, эквиноварусной деформации стопы). Действие ботулотоксина связывают с блокированием нервно-мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель. Эффект после инъекции ботулотоксина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 4–6 мес.
Биологически обратная связь по электромиограмме формирует стереотип оптимального взаимодействия отдельных мышечных групп, снижает спастичность, улучшает произвольный контроль двигательной активности.
Основным средством борьбы со спастичностью, особенно в амбулаторных условиях, является прием миорелаксантов [4]. По своему механизму миорелаксанты делятся на средства периферического и центрального действия.
В настоящее время перорально применяются в основном миорелаксанты центрального действия, к которым относятся:
• толперизон – снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембраны нервных клеток. Средняя суточная доза – 0,15–0,45 г (т. е. по 1 драже 3 р./сут).
• баклофен – производное ГАМК. Механизм действия заключается в тормозящем влиянии на g-систему, регулирующую состояние мышечного тонуса. Начинают применять баклофен с небольших доз – 0,01–0,015 г/сут. Средняя терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах – 0,03–0,06 г/сут, в отдельных случаях – 0,075 г. Побочные явления – общая слабость, ощущение тяжести в паретичной ноге. При выраженных нижних спастических парапарезах с болезненными мышечными спазмами и тенденцией к развитию контрактур применяется интратекальное введение баклофена. Для этого используется специальный насос, имплантируемый субарахноидально, с дозированным введением препарата [3]. В России ограничением для применения этой технологии является высокая стоимость имплантируемой установки.
• Сирдалуд (тизанидин).
Одним из наиболеее эффективных миорелаксантов является Сирдалуд (тизанидин), который, в отличие от баклофена, действует на большее число нейрофизиологических и нейрохимических механизмов, участвующих в формировании спастичности, что обеспечивает его более значимую эффективность. Этот препарат оказывает центральное миорелаксирующее действие, а именно – возбуждает a2-адренергические рецепторы, в основном на уровне спинного мозга, снижает выброс возбуждающих аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, избирательно подавляет полисинаптические механизмы, отвечающие за мышечный гипертонус. Тизанидин воздействует на спинальную и церебральную спастичность, снижает рефлексы на растяжение и болезненные мышечные спазмы. Он снижает сопротивление пассивным движениям, уменьшает спазмы и клонические судороги, а также повышает силу произвольных сокращений скелетных мышц [1, 10, 15, 17]. Имеются данные, что тизанидин подавляет высвобождение субстанции Р из небольших чувствительных афферентных волокон, что также способствует снижению тонуса мышц-флексоров и экстензоров, а также уменьшению болезненности мышечных спазмов. Препарат начинают применять по 0,001–0,002 г/сут (в 1 или 2 приема). Суточную дозу повышают очень осторожно. Титрование дозы продолжается 2–4 нед. Оптимальная индивидуальная суточная доза колеблется в больших пределах (от 0,002 до 0,014 г), ее разделяют на 2–3 приема. Положительный эффект наблюдается на 3–4-й день терапии. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный аналгезирующий эффект (за счет снижения высвобождения возбуждающих нейромедиаторов в головном мозге на уровне голубого пятна) [11]. Тизанидин также потенцирует действие амитриптилина. Тизанидин обладает центральным Н-холинолитическим эффектом, уменьшает секрецию соляной кислоты в желудке, устраняет дисбаланс гликопротеидов в желудочном соке, что способствует снижению риска НПВП-гастропатий. При применении Сирдалуда значительно снижается ульцерогенный эффект ацетилсалициловой кислоты, напроксена, мелоксикама.

Побочные эффекты различной степени выраженности в процессе увеличения дозы Сирдалуда возникают более чем у 60% больных, но у большинства исчезают после снижения дозы препарата. D.A. Gelber и соавт. (2001) в своем исследовании показали, что чаще всего при приеме Сирдалуда у постинсультных больных с мышечной спастичностью встречаются слабость, головокружение, сонливость, сухость во рту, ортостатическая гипотензия. В данном исследовании побочные явления полностью проходили после снижения дозы или отмены препарата.

Появившийся в последнее время Сирдалуд МР (капсулы с модифицированным освобождением в дозе 6 мг) позволяет уменьшить выраженность побочных явлений без снижения лечебного эффекта. Суточную дозу можно постепенно увеличивать через 3–7 дней. Оптимальная суточная доза составляет 12 мг/сут, в редких случаях – до 24 мг/сут.
Не следует резко отменять Сирдалуд во избежание синдрома отмены, особенно при длительном его приеме, а также совместном приеме с гипотензивными препаратами.
Для уменьшения побочных явлений при приеме миорелаксантов можно рекомендовать комбинированное лечение: комбинацию 2-х или даже 3-х препаратов. Например: баклофен и Сирдалуд; толперизон и Сирдалуд; баклофен, толперизон и Сирдалуд [2]. Выраженная диссоциация между значительной спастичностью мышц руки и легкой спастичностью мышц ноги препятствует назначению миорелаксантов, т. к. легкое повышение тонуса разгибателей голени в известной степени компенсируют мышечную слабость и способствуют более быстрому восстановлению функции ходьбы.

Наиболее сложный вопрос – это длительность приема миорелаксантов. Клиническая практика показывает, что в одних случаях срок миорелаксирующей терапии растягивается на многие месяцы, в других – на годы. Учет при составлении реабилитационных программ комплекса мер по борьбе со спастичностью позволяет значительно повысить эффективность реабилитации и предотвратить развитие контрактур.
Назначение средств, снижающих мышечную спастичность, требует контроля для оценки их эффективности и определения оптимальной дозы препарата. Для этого используют специальные шкалы. Наиболее распространены в нашей стране шкала НИИ неврологии РАМН [9], шкала Asworth.
По шкале НИИ неврологии РАМН степень спастичности оценивается по 6-балльной системе:
0 – тонус не изменен;
1 – легкое повышение тонуса: при исследовании отмечается незначительное сопротивление (легкий «пирамидный толчок»); при сохранности активных движений повышение тонуса легко преодолевается;
2 – умеренное повышение: тонус хотя заметно повышен, но сопротивление преодолеть нетрудно;
3 – выраженное повышение: при исследовании удается с трудом преодолеть сопротивление мышц;
4 – резко повышенное: динамическая контрактура, пассивные движения ограничены;
5 – резчайшее повышение: пассивные движения невозможны.
По шкале Asworth, близкой к шкале НИИ неврологии, спастичность оценивается по 5-балльной системе:
0 – норма (тонус не изменен);
1 – легкое повышение тонуса («толчок» при пассивных сгибательно-разгибательных движениях);
2 – более значительное повышение тонуса, но пассивные движения совершаются еще достаточно свободно;
3 – значительное повышение тонуса, пассивные движения затруднены;
4 – ограничение пассивных движений из-за высокого мышечного тонуса.
Таким образом, в комплексном лечении постинсультной спастичности наряду с физиотерапевтическими процедурами широко применяются миорелаксанты и прежде всего Сирдалуд. Если при центральных парезах срок приема Сирдалуда неопределенно длителен, то при острых и подострых мышечно-тонических синдромах периферического генеза (вертеброгенные заболевания периферической нервной системы, миофасциальные синдромы) достаточно короткого курса в 2–4 нед. Сирдалуд в этих случаях принимают обычно в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами и местными процедурами (физиотерапия, массаж, мануальное воздействие на триггерные точки). Имеются сведения о положительном эффекте Сирдалуда (тизанидина) при цервикогенных головных болях, тригеминальной невралгии, нейропатической боли [2, 8].

Источник

МИОРЕЛАКСАНТЫ

МИОРЕЛАКСАНТЫ (греч. mys, my[os] мышца + лат. relaxare ослаблять, смягчать; син. мышечные релаксанты) — лекарственные средства, уменьшающие тонус скелетных мышц и вызывающие в связи с этим снижение двигательной активности вплоть до полной обездвиженности.

Различают М. центрального и периферического типов действия.

К М. периферического действия относят курареподобные вещества (см.), к-рые вызывают релаксацию скелетных мышц за счет блокады нервно-мышечной передачи (см. Синапс). В соответствии с характером влияния на нервно-мышечную передачу среди препаратов этой группы выделяют вещества деполяризующего (дитилин и др.), не деполяризующего (тубокурарина диплацин, квалидил и др.) и смешанного (диоксоний и др.) типов действия. Кроме того, к М. периферического действия можно отнести фармакологически активные соединения, оказывающие прямое угнетающее влияние на тонус и сократимость скелетных мышц путем снижения выделения ионов Ca 2+ из саркоплазматического ретикулума мышечной ткани. В отличие от курареподобных средств такие соединения угнетают прямую возбудимость скелетных мышц и не влияют на нервно-мышечную передачу. Т. о., эти вещества можно рассматривать как периферические М. прямого миотропного действия.

К М. центрального действия относят так наз. мианезиноподобные (мефенезиноподобные) вещества, к-рые по своим свойствам и механизму мышечно-расслабляющего действия близки к мианезину (мефенезину) — первому препарату этой группы, внедренному в мед. практику. По хим. структуре М. центрального действия можно разделить на следующие группы: 1) производные пропандиола — мианезин, мепротан (см.), изопротан (см.) и др.; 2) производные оксазолидина — метаксолон, хлорзоаксазон; 3) бензодиазепины — диазепам (см.), хлордиазепоксид (см.) и др.; 4) препараты разного хим. строения — орфенадрин и др. Свойствами М. центрального действия обладает также мидокалм.

В эксперименте М. центрального действия уменьшают спонтанную двигательную активность животных и снижают мышечный тонус. В очень высоких дозах они вызывают вялый паралич скелетной мускулатуры и апноэ, обусловленное релаксацией дыхательных мышц. В субпаралитических дозах М. центрального действия устраняют у животных явления децеребрационной ригидности и гиперрефлексии, ослабляют судороги, вызываемые стрихнином и электрическим током. Кроме того, большинство М. центрального действия обладает седативными, а нек-рые препараты (напр., бензодиазепины, мепротан) транквилизирующими свойствами и способностью потенцировать действие снотворных и анальгетических средств.

В отличие от М. периферического действия центральные М. даже в сублетальных дозах практически не влияют на нервно-мышечную передачу или прямую возбудимость скелетных мышц. Механизм мышечнорасслабляющего действия препаратов этой группы обусловлен их угнетающим влиянием на синаптическую передачу возбуждения в ц. н. с. Общим свойством центральных М. является способность подавлять активность вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных путей спинного мозга и нек-рых вышележащих отделов ц. н. с. В связи с этим М. центрального действия активно угнетают полисинаптические рефлексы и существенно не влияют на моносинаптические рефлексы. Определенное значение в механизме действия центральных М. имеет также угнетение нисходящих тормозных и облегчающих влияний со стороны ряда надсегментарных структур (ретикулярная формация, подкорковые ядра) на двигательные центры спинного мозга.

М. используют в различных областях мед. практики в целях снижения тонуса скелетной мускулатуры. При этом выбор препаратов для той или иной цели осуществляется с учетом широты их миопаралитического действия. Так, подавляющее большинство курареподобных веществ деполяризующего, не деполяризующего и смешанного типов действия, имеющих малую широту миопаралитического действия, используют в целях тотальной миорелаксации гл. обр. в анестезиологии, а также при лечении столбняка и для профилактики травматических осложнений при проведении электросудорожной терапии.

Центральные М., дантролен и курареподобные средства из числа третичных аминов — мелликтин (см.) и др.— имеют большую широту миопаралитического действия, что позволяет использовать их в целях снижения мышечного тонуса без угнетения или выключения спонтанного дыхания. Такие препараты используют при заболеваниях, сопровождающихся патол, повышением тонуса скелетных мышц. В неврол, практике, напр., их применяют при спастических состояниях различного происхождения (церебральные и спинномозговые параличи, болезнь Литтла, спастическая кривошея и др.). М. центрального действия применяют также при мышечных контрактурах травматического или воспалительного (напр., при ревматических заболеваниях) происхождения. Применение препаратов данной группы при указанной патологии способствует не только уменьшению болевых ощущений в мышцах пораженной области (вследствие снижения тонуса мышц), но и позволяет более эффективно осуществлять реабилитацию больных, т. к. устранение контрактур облегчает проведение леч. физкультуры. В анестезиол, практике М. центрального действия и дантролен используют относительно реже, чем курареподобные вещества, и применяют по иным показаниям.

Побочное влияние М. центрального действия и дантролена проявляется гл. обр. слабостью, сонливостью, головокружением, диспептическими расстройствами. Возможно появление аллергических реакций. Указанные препараты не следует назначать во время работы лицам, профессия к-рых требует точных и быстрых психических и двигательных реакций (водители транспорта и др.).

Применение миорелакеантов в анестезиологии

В анестезиологии для достижения глубокой мышечной релаксации при проведении оперативных вмешательств, нек-рых диагностических процедур и искусственной вентиляции легких используют препараты из группы курареподобных веществ. В зависимости от предполагаемой продолжительности оперативного вмешательства или диагностической процедуры выбор отдельных курареподобных препаратов производят с учетом длительности их действия. Так, для кратковременной (в течение нескольких минут) миорелаксации (при интубации трахеи, вправлении вывихов, репозиции костных отломков, кратковременных операциях и диагностических процедурах) целесообразно использовать курареподобные препараты короткого действия, напр, дитилин (см.), тубокурарин (см.), анатруксоний (см.), павулон и др.; препараты с большой продолжительностью действия применяют гл. обр. для поддержания длительной миорелаксации в течение операций под наркозом с управляемым дыханием, при искусственной вентиляции легких, сложных и продолжительных диагностических процедурах. Дитилин для достижения длительной миорелаксации может быть использован только при условии его введения фракционным способом или методом капельной инфузии. При помощи курареподобных препаратов можно вызвать тотальную или частичную блокаду нервно-мышечной передачи. К тотальной блокаде прибегают во время длительных операций, требующих глубокой миорелаксации и выполняемых, как правило, в условиях эндотрахеальной общей анестезии (см. Ингаляционный наркоз).

В случаях, когда не требуется тотальной миорелаксации. но в ходе операции может понадобиться расслабление мышц определенной части тела (живота, конечностей), осуществляют частичную блокаду скелетной мускулатуры введением малых доз курареподобных препаратов. Наиболее удобны для этой цели препараты не деполяризующего типа действия.

В связи с сохранением спонтанного дыхания оперативные вмешательства в этом случае могут быть выполнены под масочным наркозом при условии тщательного наблюдения за состоянием газообмена и готовности компенсировать ею нарушения вспомогательной или искусственной вентиляцией легких (см. Искусственное дыхание). Методика проведения тотальной миорелаксации при наркозе, проводимом при помощи специальных масок (см. Маска для наркоза) без интубации трахеи, широкого распространения не получила.

При комбинированном применении курареподобных препаратов следует помнить, что введение обычной дозы недеполяризующих веществ (напр., тубокурарина) после неоднократных инъекций дитилина вызывает более глубокий и продолжительный нервно-мышечный блок, чем в обычных условиях. Многократное введение дитилина после применения недеполяризующих препаратов в обычных дозах вслед за кратковременным антагонизмом приводит к углублению нервно-мышечного блока конкурентного типа и затягиванию периода восстановления мышечного тонуса и дыхания. Для оценки характера нервно-мышечной блокады, вызываемой курареподобными препаратами, может быть использован метод электромиографии (см.). Электромиографически недеполяризационный нервно-мышечный блок характеризуется постепенным снижением амплитуды потенциала действия мышцы без предшествующего облегчения нервно-мышечной передачи и мышечных фасцикуляций, выраженным пессимумом частоты раздражения и феноменом посттетанического облегчения. Для деполяризационного (двухфазного) нервно-мышечного блока характерно преходящее облегчение нервно-мышечной передачи, сопровождающееся мышечными фасцикуляциями, и быстрое последующее развитие нервно-мышечного блока. В первой фазе амплитуда одиночного потенциала действия мышцы снижена, тетанус устойчив, феномен посттетанического облегчения отсутствует. Во второй фазе выявляются более или менее выраженные пессимум частоты раздражения и феномен посттетанического облегчения нервно-мышечной передачи. Электромиографические признаки второй фазы отмечаются уже при первом введении дитилина и диоксония, а с увеличением числа инъекций выраженность и устойчивость этих признаков возрастают.

Применение курареподобных препаратов при миастении представляет особую проблему. Больные миастенией (см.) чрезвычайно чувствительны к препаратам деполяризующего типа. Введение им стандартной дозы дитилина приводит к развитию двухфазного нервно-мышечного блока с ярко выраженными признаками второй фазы, в связи с чем повторные инъекции препарата могут привести к чрезмерно длительной и глубокой миорелаксации, нарушению восстановления дыхания и мышечного тонуса. При оперативном лечении миастении получила распространение методика аутокураризации, заключающаяся в снижении дозы или отмене антихолинэстеразных средств перед операцией, использовании минимальной дозы дитилина при интубации и проведении гипервентиляции во время операции, что позволяет избежать повторных введений этого препарата или ограничиться минимальными его дозами.

Абсолютных противопоказаний к применению курареподобных средств нет, однако при нек-рых заболеваниях могут быть противопоказаны отдельные препараты данной группы. Поэтому большое значение имеет рациональный и обоснованный выбор курареподобных препаратов с учетом характера основного и сопутствующих заболеваний. Так, у больных с почечной недостаточностью, нарушениями водно-электролитного равновесия, ацидозом, гипопротеинемией отмечается повышенная чувствительность к М. из группы курареподобных веществ недеполяризующего типа действия (тубокурарин и др.), а также к курареподобным препаратам смешанного типа действия (диоксонию и др.) в связи с нарушением распределения и элиминации этих препаратов. Частой причиной необычно длительного действия дитилина является снижение активности псевдохолинэстеразы — фермента, осуществляющего гидролиз этого препарата (при генетических дефектах фермента, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, хрон, нагноительных процессах, кровотечениях, истощении). Нежелательно применять дитилин во время глазных операций и у больных с повышенным внутричерепным давлением в связи с его способностью повышать внутриглазное и внутричерепное давление. Применение дитилина опасно также у лиц с обширными ожогами, параплегией, длительной иммобилизацией.

Осложнения при применении курареподобных средств в значительной степени обусловливаются нерациональным выбором препаратов для данного больного, а также применением препаратов без учета характера их взаимодействия между собой и с препаратами из других групп лекарственных средств. Наиболее частым осложнением при применении курареподобных средств в анестезиологии является продленное апноэ — необычно длительное угнетение дыхания и мышечного тонуса после использования средней дозы препарата. После введения препаратов конкурентного типа, а также диоксония продленное апноэ может развиться у больных с почечной недостаточностью, ацидозом, нарушениями водно-электролитного равновесия, гиповолемией и в результате потенцирующего влияния нек-рых препаратов (общих и местных анестетиков, ганглиоблокаторов, хинидина, дифенина, бета-адреноблокаторов). Неоднократные инъекции дитилина, предшествующие введению тубокурарина, также могут способствовать развитию продленного апноэ. Миопа-ралитическое действие дитилина отчетливо потенцируют антихолинэстеразные средства, пропанидид, аминазин, цитостатики (циклофосфан, сарколизин), трасилол. Кроме того, причиной замедленного восстановления дыхания и мышечного тонуса после применения дитилина могут явиться гиперкапния (см.) и дыхательный ацидоз (см.). Для декураризации широко используют антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин и др.), блокирующие холинэстеразу и способствующие тем самым накоплению ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, что приводит к облегчению нервно-мышечной передачи, нормализации дыхания и мышечного тонуса. Возможно также применение средств, увеличивающих синтез и выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах (джермин, пимадин и менее эффективные гидрокортизон, пантотенат кальция).

Грозным, хотя и сравнительно редким осложнением, связанным с применением курареподобных веществ, является рекураризация. Под рекураризацией понимают углубление остаточной миорелаксации вплоть до апноэ или резкого угнетения дыхания, к-рое развивается, как правило, в первые два часа после операции под влиянием ряда факторов, нарушающих распределение, метаболизм и элиминацию препаратов. К таким факторам относятся дыхательный и метаболический ацидоз, нарушения водно-электролитного равновесия, гиповолемия, артериальная гипотония, воздействие нек-рых препаратов (антибиотиков из группы аминогликозидов, хинидина, трасилола, циклофосфана), неадекватная декураризация антихолинэстеразными средствами в конце операции.

После введения дитилина и, в меньшей степени, диоксония происходит освобождение заметных количеств калия из скелетных мышц во внеклеточную жидкость, в результате чего нередко развивается преходящая брадикардия, реже — атриовентрикулярный блок, очень редко — асистолия (последние два осложнения описаны только после применения дитилина).

Тубокурарин и квалидил обладают способностью освобождать гистамин, в связи с чем отмечается преходящая тахикардия, не требующая обычно специального лечения. К редким осложнениям, связанным с применением тубокурарина и других курареподобных веществ недеполяризующего действия, относится так наз. прозериноустойчивая кураризации. Обычно причиной неэффективности антихолинэстеразных средств, примененных с целью декураризации, является их введение на фоне очень глубокой блокады нервно-мышечной передачи либо на фоне метаболического ацидоза. Описаны случаи прозериноустойчивой кураризации после применения средней дозы тубокурарина на фоне неоднократного предварительного введения дитилина.

Лечение осложнений: обеспечение адекватной искусственной вентиляции легких вплоть до восстановления нормального мышечного тонуса и устранение причины осложнения.

В анестезиологии М. используют и по другим показаниям. Так, М. центрального действия, обладающие выраженным транквилизирующим действием, напр, диазепам, мепротан, можно использовать в качестве средств для премедикации перед наркозом (см.). Мидокалм применяют при проведении электроанестезии (см.). Диазепам в комбинации с наркотическим анальгетиком фентанилом применяют для целей так наз. атаралгезии (сбалансированной анестезии) при проведении нек-рых оперативных вмешательств. Кроме того, М. центрального действия иногда используют для подавления мышечной дрожи и снижения теплопродукции при гипертермическом синдроме (см.). Способностью купировать проявления этого синдрома, возникающего иногда после применения ингаляционных анестетиков (напр., фторотана) и дитилина, обладает также дантролен.

Библиография: Харкевич Д. А. Фармакология курареподобных средств, М., 1969; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by L. S. Goodman a. A. Gilman, p. 239, N. Y. a. o., 1975; Physiological pharmacology, ed. by W. S. Root a. F. G. Hoffmann, v. 2, p. 2, N. Y.—L., 1965; PinderR.M. a. o. Dantrolene sodium, a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in spasticity, Drugs, v. 13, p. 3, 1977.

В. К. Муратов; В. Ю. Словентантор, Я. М. Хмелевский (анест ).

Источник

Болевой синдром: возможности использования миорелаксантов

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Каждый человек из своего опыта знает, что такое боль, однако крайне сложно дать точное научное описание этого понятия. Международная ассоциация по изучению боли IASP определяет боль как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». В настоящее время в разных популяциях наиболее часто встречается боль в спине, цефалгия, боль при онкологических заболеваниях, прозоплагия, а также синдром тазовой боли, пост­герпетическая невралгия, боль при ВИЧ-инфекции, боль вследствие травмы. Несмотря на выдающиеся достижения современной медицины, проблема терапии боли остается актуальной во всех странах для всех клиницистов. При этом подходы к аналгезии при одном и том же заболевании у различных специалистов могут значительно отличаться [2, 10–12, 16, 29].

Боль в спине, которую хотя бы один раз в жизни испытывает 80–90% взрослого населения, является одной из наиболее частых причин обращения в медицинские учреждения и самой частой причиной нетрудоспособности. Головная боль наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран, при этом лидирующее положение занимает головная боль напряжения, составляя около 70% всех цефалгий. Около 30% пациентов, впервые обратившихся к онкологу, испытывают боль различной интенсивности. В случае успешного противоопухолевого лечения боль уменьшается или купируется полностью. При генерализации опухолевого процесса боль нередко (в 70–100% случаев) является ведущим симптомом, снижающим качество жизни онкологических больных [1, 9, 13, 20].
Классификация боли представляет собой сложную задачу. Существуют клинические классификации головной, тазовой, онкологической боли и др. Общепринятыми принципами систематизации боли считаются указание этиологии и локализации болевого синдрома, определение степени выраженности и длительности боли. Считается, что острая боль, сохраняющаяся в течение 3–6 мес. без устранения причины, ее вызвавшей, становится самостоятельным патологическим процессом, который можно классифицировать как хронический болевой синдром. Выделяют слабую, умеренную, сильную и нетерпимую боль [11, 16, 25, 29].
По своему биологическому происхождению боль может быть физиологической и патологической. Физиологическая боль – это сигнал опасности и неблагополучия в организме, направленный на мобилизацию защитных процессов, восстановление поврежденной ткани и нормальной жизнедеятельности. Ощущение боли формирует комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения. По быстрому уменьшению ее интенсивности судят о разрешении болезненной ситуации. Как правило, это острая боль, которая встречается в 80% случаев. При купировании сигнальной функции боли она превращается в самостоятельный повреждающий фактор, вызывая нарушение систем регуляции гомеостаза, приводя к физическому и психическому истощению, социальной дезадаптации пациента. Хроническая боль является патологической. Ее постоянное наличие имеет различные проявления. К ним относят поглощенность болью, ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности, аффективные расстройства, частое обращение за медицинской помощью и употребление большого количества медикаментов, когда человек сживается с ролью больного [40]. Хотя важность этих факторов признавалась и ранее, только в последние десятилетия предприняты систематические попытки создания модели боли [6]. Грань, разделяющая эти два варианта боли, достаточно условна и во многом зависит от физиологического и психологического состояния человека. Степень ответных реакций организма и характер испытываемой боли во многом определяются не только самим повреждением, но и индивидуальным опытом человека, его отношением к повреждению. Так, одно и то же раздражение в одних условиях может вызвать нестерпимую боль, в других – оказаться незамеченным.
Патофизиологическая классификация предполагает выделение трех вариантов боли: ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную. Ноцицептивная боль (синонимы: соматогенная, соматическая) возникает в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) механическими, термическими, химическими стимулами или в ответ на воспаление так называемых «молчащих» ноцицепторов. В большинстве своем эта боль является адаптативной защитной реакцией организма и способствует выживанию индивида. Примерами ноцицептивной боли являются боли вследствие травмы, повреждения, ожога, боль в суставах при остеоартрозе, артрите, миофасциальные болевые синдромы, сосудистые боли, стенокардитические боли, боли при желчекаменной болезни и др. По своему характеру боль может быть различной: ноющей, колющей, режущей, сжимающей и др. Она обычно ощущается в месте повреждения, усиливается при движении и ослабевает в покое [33, 47]. Основным патофизиологическим механизмом этой боли является воспаление, что оправдывает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при фасеточном синдроме, в течение первых недель после травмы. При остеоартрозе в механизмах воспаления и боли участвуют также фактор роста нервов NGF и некоторые цитокины (интерлейкин-6 и др.). Это позволяет использовать ингибиторы NGF (танезумаб) и некоторые структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы – хондроитин, глюкозамин), обладающие антицитокининовыми свойствами, как потенциальные средства для уменьшения боли. При ревматоидном артрите боль обусловлена участием в воспалительном процессе фактора некроза опухоли TNFα, поэтому ингибиторы TNFα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт и др.) также эффективны при данном заболевании. При ноцицептивной боли, в основе которой лежит мышечный спазм, показаны миорелаксанты, у каждого из которых имеются свои точки приложения, что необходимо учитывать при индивидуальном подборе препарата.
Нейропатическая (синоним неврогенная) боль возникает вследствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему [25]. Эта боль обычно возникает при хронических заболеваниях, в результате повреждения или компрессии периферического нерва, спинномозгового узла, спинного мозга, поражения области зрительных бугров. Ощущение боли проецируется в область иннервации конкретного нерва [21, 47]. Примерами нейропатического болевого синдрома являются тригеминальная, постгерпетическая невралгии, боли при полинейропатиях различного генеза, возникающие при повреждении спинного мозга, сирингомиелии, боли постинсультного генеза. Нейропатические боли сопровождаются как позитивными (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезия, парестезия), так и негативными (гипестезия, гипоалгезия, аналгезия) сенсорными проявлениями [25, 27, 47]. Для купирования нейропатической боли НПВП неэффективны, т.к. воспалительная реакция, на которую они влияют, не играет значимой роли в развитии такой боли. В развитии нейропатической боли выделяют ряд механизмов. Во-первых, это периферическая сенситизация (при полинейропатиях, туннельных синдромах, травмах периферических нервов). При этом на мембранах сенсорных периферических нейронов активизируются натриевые каналы, что приводит к снижению порога активации ноцицепторов. В сенситизированных тканях даже обычные стимулы могут вызвать болевые ощущения. В этой ситуации предпочтительнее назначать препараты, блокирующие данные каналы: лидокаин, антиконвульсанты (карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, топирамат). Препараты капсаицина, блокаторы калиевых каналов А-типа уменьшают боль за счет действия на специальные рецепторы TRPV1. В последнее время для купирования периферической нейропатической боли стали использовать ботулотоксин, который снижает афферентную ноцицептивную активность в периферических нервах. Важным механизмом нейропатической боли является центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных чувствительных нейронов). Клинически она проявляется аллодинией и вторичной гипералгезией. В этой ситуации используются препараты, уменьшающие центральную сенситизацию (антиконвульсанты типа габапентина и прегабалина, которые связываются с α2-δ субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов и снижают частоту деполяризации ноцицептивных нейронов на уровне задних рогов спинного мозга). Уменьшению возбудимости центральных нейронов в спинном мозге способствует флупертин за счет активации выхода из них ионов калия. Еще одним не менее важным механизмом развития хронической нейропатической боли является дизингибиция (дефицит нисходящих антиноцицептивных влияний). В этом случае наиболее эффективными средствами являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран), снижающие дизингибицию. При выраженном интенсивном болевом синдроме к лечению добавляют опиоиды. При необходимости проводят комбинированную терапию [6, 12, 17].
Дисфункциональная боль возникает при отсутствии органической причины болевого синдрома. Она обусловлена изменением функционального состояния систем, контролирующих боль, т.е. так называемый «синдром центрального усиления боли». Основными факторами, способствующими развитию дисфункциональных болей, являются психологические, социальные факторы, эмоциональный стресс. При этом нарушается адекватная работа нисходящих антиноцицептивных систем (норадренергической и серотонинергической), что приводит к восприятию неболевых стимулов как болевых. Типичными примерами таких болей являются головные боли напряжения, фибромиалгии, психогенная боль (соматоформные расстройства). Т.к. основными механизмами развития дисфункциональной боли являются дизингибиция и центральная сенситизация с патогенетической точки зрения обоснованно применение антидепрессантов, прегабалина, габапентина и флупиртина. Однако при этом виде боли особую роль играет биопсихосоциальный подход, который включает себя не только лекарственную терапию, но и когнитивно-поведенческие, психологические, физиотерапевтические методы коррекции, кинезиотерапию, социальную реабилитацию пациента [6]. Некоторые варианты боли нельзя трактовать однозначно и в большинстве случаев хронической боли приходится сталкиваться со смешанным ее типом, что требует комплексной терапии.
Существенным фактором в усугублении хронического болевого синдрома является рефлекторное напряжение мышц. С одной стороны, повышение возбудимости ноцицепторов вызывает рефлекторную активацию мотонейронов передних рогов в соответствующих сегментах спинного мозга и тоническое сокращение мышц. При этом длительное напряжение ухудшает кровоснабжение мышечной ткани, в ней развиваются гипоксия, ацидоз, выделение медиаторов воспаления, которые, связываясь с рецепторами на мембране периферических окончаний мышечных ноцицепторов, сенситизируют их. Появляются локусы болезненных мышечных уплотнений, что в свою очередь усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в задние рога спинного мозга и другие отделы ЦНС, и повышается возбудимость центральных ноцицепторов. Таким образом, мышечный спазм становится не только дополнительным источником боли, но и формирует порочный круг, обеспечивающий хронизацию соматогенного болевого синдрома. Поэтому наряду с обезболиванием у пациентов с хроническим болевым синдромом необходимо использовать препараты, снижающие тонус поперечно-полосатых мышц.
Миорелаксанты широко применяются при органических заболеваниях нервной и костно-мышечной систем. Помимо миорелаксирующего действия эта группа преапаратов обладает легким анальгезирующим эффектом. К миорелаксантам с центральным механизмом действия относят тизанидин, баклофен, толперизона гидрохлорид, флупиртин, бензодиазепины, с периферическим – ботулинический токсин типа А.
Однако у каждого из противоспастических средств есть свои точки приложения. Баклофен – агонист ГАМКВ-рецепторов, угнетающий моно- и полисинаптические спинальные рефлексы, что приводит к снижению мышечного тонуса и умеренному обезболивающему эффекту. Нежелательные явления чаще проявляются сонливостью, головокружением, нарушением походки, иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония. Требуется осторожность при лечении пожилых пациентов.
Толперизон блокирует натриевые каналы интернейронов, что приводит к подавлению рефлекторной активности на спинальном уровне в результате угнетающего влияния ретикулярной формации. Из нежелательных явлений наиболее характерны головная боль, снижение артериального давления, тошнота, рвота, аллергические реакции.
Бензодиазепины обладают ГАМК-ергическим действием и облегчают ГАМК-ергическую передачу. Их точкой приложения является ретикулярная формация ствола мозга. Эти препараты обладают анксиолитическим, противосудорожным, миорелаксирующим эффектом. Бензодиазепины могут использоваться в терапии хронического болевого синдрома, сопровождающегося тревогой, в качестве анксиолитика и миорелаксанта. Главным нежелательным явлением при применении этой группы лекарственных средств является риск развития зависимости.
Ботулинический токсин типа А влияет на нервно-мышечный синапс, блокируя выделение ацетилхолина и вызывая стойкую (до 3–6 мес., иногда до 12 мес.) хемоденервацию инъецированной мышцы, т.е. является миорелаксантом локального действия [3, 8].
Сирдалуд (тизанидин) относится к производным имидазолина и является селективным α2-адренергическим агонистом. Препарат имеет структурное сходство с клонидином, однако, в отличие от последнего, проявляет избирательное действие в отношении мышечного тонуса, являясь центральным миорелаксантом. Миорелаксирующий эффект препарата обусловлен стимулирующим влиянием на α2-адренорецепторы, что подавляет высвобождение возбуждающих нейромедиаторов (норадреналина и аспартата) как в спинном, так и в головном мозге, уменьшая их воздействие на NMDA-рецепторы и снижая возбудимость мотонейронов спинного мозга. Воздействуя на структуры спинного мозга, тизанидин преимущественно угнетает полисинаптические рефлексы, которые отвечают за гипертонус мышц, тем самым вызывая снижение тонуса сгибательной и разгибательной мускулатуры и уменьшение болезненных мышечных спазмов. Воздействуя на структуры головного мозга (на уровне синего пятна – locus ceruleus), тизанидин создает центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Кроме того, тизанидин влияет и на имидазолиновые рецепторы [34]. Возможно, ингибирующее влияние тизанидина на спинальные рефлексы на супраспинальном уровне обусловлено его влиянием именно на имидазолиновые рецепторы, а на спинальном уровне – как на имидазолиновые, так и на α2-адренорецепторы. В дополнение к этому тизанидин ингибирует высвобождение субстанции P из сенсорных афферентных нервных волокон и замедляет проведение возбуждения по нисходящим подкорково-спинальным путям. Вполне вероятно, что анальгезирующий эффект Сирдалуда может быть реализован через снижение центральной сенситизации [26]. Таким образом, уменьшение боли под влиянием тизанидина обусловлено не только миорелаксирующим действием, но и анальгетическим эффектом, в основе которого лежит непрямое антиноцицептивное действие, осуществляемое через неопиоидную нейрональную систему. Привыкание к анальгетическому действию препарата при длительном применении не развивается. Препарат позволяет устранять не только острые болезненные мышечные спазмы, но и оказывает антиспастическое действие при хронических спастических состояниях спинального и церебрального происхождения.
Известно, что Сирдалуд обладает противовоспалительной активностью и потенцирует действие НПВП. Еще одним основанием для использования комбинации Сирдалуда с НПВП является способность тизанидина нивелировать побочные эффекты НПВП, связанные с воздействием на желудочно-кишечный тракт. Гастропротективная активность Сирдалуда обусловлена его влиянием на α2-адренорецепторы в центральной нервной системе и желудке [36]. Тизанидин уменьшает базальную и индуцированную секрецию кислоты в желудке; снижает содержание в слизистой оболочке низкомолекулярного гликопротеина и нормализует синтез высокомолекулярного гликопротеина. Доказано снижение ульцерогенного эффекта ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена [36], ибупрофена [23] и диклофенака [43] при их сочетании с Сирдалудом.
Структурное сходство с клонидином обусловливает риск развития гипотензии и брадикардии, однако при использовании тизанидина в дозе 6–8 мг/сут. эти побочные эффекты выражены слабо и носят преходящий характер. Однако при одновременном применении Сирдалуда с ингибиторами цитохрома Р450 1А2 (CYP1A2) ципрофлоксацином и флувоксамином, а также ингибиторами АПФ и другими антигипертензивными препаратами возможно значительное усиление гипотензии и брадикардии. Стимулируя α2-адренорецепторы и являясь деконгестантом, Сирдалуд может вызывать сухость во рту [32, 41, 46].
Как α2-адренергический агонист, Сирдалуд оказывает седативное действие, что, являясь по сути побочным эффектом, может быть полезным при нарушении сна и эмоционального фона пациента, а также способствует субъективному изменению восприятия боли. Сирдалуд предназначен исключительно для приема внутрь, при этом он быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, создавая максимальную концентрацию в плазме крови через 1–2 ч. Экскреция тизанидина и его метаболитов осуществляется в основном с мочой, период полувыведения составляет 3–5 ч [17].
Сирдалуд имеет ряд преимуществ перед другими миорелаксантами центрального действия: обладает помимо миорелаксантного действия анальгезирующим эффектом; миорелаксирующий эффект не сопровождается снижением мышечной силы [48]; гастропротективный эффект позволяет использовать препарат в комбинации с НПВП; побочные эффекты менее выражены, чем при использовании аналогичных миорелаксантов (баклофен, бензодиазепины, дантролен) [22, 32, 37, 48].
В настоящее время Сирдалуд не только широко используется для лечения мышечных спазмов, но может применяться в комплексной терапии болевых синдромов различной этиологии. В неврологической практике он доказал свою эффективность при лечении тригеминальной невралгии [28], миофасциальной [39], головной [14, 31, 41, 42], нейропатической [38] боли, боли при дорсопатиях [5, 35, 45], боли у пациентов со спастическими парезами.
Важным условием эффективного и безопасного применения Сирдалуда является индивидуальный подход при подборе дозы, определении длительности приема препарата, использование рациональных комбинаций и исключение нежелательного взаимодействия с другими лекарственными препаратами.
При острой слабой боли, обусловленной мышечным спазмом, достаточна монотерапия Сирдалудом в сочетании в последующем с лечебной физкультурой и физиотерапией. Назначение Сирдалуда можно ограничить приемом 2–4 мг препарата на ночь коротким курсом до прекращения боли (не более 1 нед.). Результаты исследований позволяют рекомендовать Сирдалуд как препарат выбора среди миорелаксантов для лечения боли, связанной с мышечным спазмом [35].
При умеренно выраженной боли, обусловленной мышечно-тоническим или миофасциальным синдромом, целесообразно использование препарата в 3 приема. Первый прием лучше назначить на ночь в дозе 2–4 мг, суточная доза препарата может быть постепенно (с интервалами не менее 3 дней) увеличена с 6 до 12 мг/сут. При необходимости можно дополнительно назначить 2–4 мг Сирдалуда на ночь. Положительный эффект обычно наступает через 3–5 дней терапии, продолжительность курса достигает 2 нед.
При сильной боли и/или сочетании мышечного спазма с воспалительными изменениями целесообразна комбинация Сирдалуда и НПВП, что позволяет не только потенцировать анальгезирующий эффект препаратов, но и нивелировать ульцерогенное воздействие НПВП за счет гастропротективного эффекта Сирдалуда [23, 26, 43].
При лечении хронической боли монотерапия как миорелаксантами, так и НПВП, равно как и сочетание этих двух групп препаратов, как правило, оказываются неэффективными. Как известно, ведущую роль в лечении хронических болевых синдромов играют антиконвульсанты и антидепрессанты. Однако сочетание их с миорелаксантами, в т.ч. с Сирдалудом, нередко не лишено смысла, особенно при сохранении миофасциального синдрома. При этом важно учитывать взаимодействие тизанидина с указанными препаратами. Показано, что Сирдалуд потенцирует действие трициклических антидепрессантов (амитриптилина) [24]. В то же время необходимо помнить, что противопоказано сочетание Сирдалуда и флувоксамина, являющегося ингибитором цитохрома Р450 1А2 (CYP1A2).
При хронических болевых синдромах суточная доза (12–24 мг/сут.) Сирдалуда распределяется на 3–4 приема, наращивается постепенно от 2–4 мг/сут., длительность курса лечения составляет 2–4 нед.; продолжительность лечения, а также доза препарата может варьировать в зависимости от его эффективности и переносимости [7].
Для лечения головной боли рекомендуются дозы от 2–4 до 18 мг/сут. курсом от 2 до 8 нед. [11, 15, 30, 42]. Наиболее эффективным считается назначение Сирдалуда при головной боли напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.
При лечении боли, обусловленной спастичностью при поражении центрального мотонейрона, оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе от 12 до 24 мг. Суточная доза (12–24 мг/сут.) Сирдалуда распределяется на 3–4 приема, наращивается постепенно от 2–4 мг/сут., длительность курса лечения составляет несколько месяцев; продолжительность лечения и доза препарата зависят от его эффективности и переносимости. В максимально возможно ранние сроки при лечении спастичности необходимо назначать лечебную физкультуру и физиотерапию, возможно использование локального введения препаратов ботулинического токсина [15, 19, 32, 37, 48].
После подбора эффективной дозы препарата в случаях, когда планируется его длительное применение, можно использовать лекарственную форму тизанидина в виде капсул с модифицированным освобождением (Сирдалуд МР), которые выпускаются в дозе 6 мг, что позволяет увеличить комплаентность пациентов. Отмена препарата должна производиться постепенно.
Тизанидин используется для лечения невралгии тройничного нерва [39], миофасциальной боли жевательных мышц [4], фантомной боли [44], успешно применяется в ревматологической практике [12].
Сирдалуд является эффективным и безопасным препаратом для лечения болевых синдромов, связанных с повышением мышечного тонуса, что позволяет использовать его как препарат выбора для монотерапии острой миофасциальной боли и как препарат первой очереди для лечения хронической миофасциальной боли в комбинации с другими лекарственными средствами.

Источник

Миорелаксанты что это такое