Монотерапия эпилепсии. Политерапия эпилепсии. Побочные эффекты антиэпилептических препаратов.

Препараты с большим периодом полужизни (фенобарбитал, этосуксимид, клоназепам) при необходимости назначают 1 раз в сутки, однако резкое возрастание пика концентрации после однократного приема суточной дозы увеличивает амплитуду колебаний концентрации в крови, риск и степень проявления интоксикации.

В настоящее время повсеместно признана тактика лечения эпилепсии одним препаратом — монотерапия. В случае неудачи препарат заменяется на лекарство следующей очереди выбора. Если это не помогает, может быть применена политерапия. Однако, к сожалению, во многих случаях при неудаче монотерапии оказывается неэффективной и политерапия. Есть формы эпилепсии, при которых показана стартовая политерапия. Так, при младенческом спазме — АКТГ или его аналоги (синактен) либо глюкокортикоиды плюс базовые АЭП (вальпроат прежде всего), при синдроме Леннокса — Гасто — базовые АЭП плюс ламотриджин и др.

Следует иметь в виду, что некоторые антиэпилептические препараты, подавляя припадки одного типа, могут увеличивать и даже вызывать припадки другого типа. Вследствие этого возникают определенные противопоказания для их назначения. У карбамазепина и фенитона это абсансы и миоклонии, у ламотриджина — миоклонии, у фенобарбитала — абсансы. Пожалуй, единственным препаратом, который может быть применен при любых видах припадков, т.е. не имеющим противопоказаний по типу припадков, является вальпроат. Наиболее эффективна его пролонгированная форма — депакин-хроно.

Побочные эффекты при применении антиэпилептических препаратов — частое явление. Правда, мониторирование антиэпилептических препаратов в крови позволяет во многих случаях избежать их или свести к минимуму. При постепенном наращивании доз они также выражены меньше. Большинство побочных симптомов являются до-зозависимыми. Наиболее характерны для применения барбитуратов и бензодиазепинов признаки седации — вялость, сонливость, снижение трудоспособности и др.; для карбамазепина — головокружение, головная боль, атаксия, нистагм; для валыгроата, этосуксимида, нередко примидона — желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боли в эпигастрии, диарея, запор), а для вальпро-ата еще и увеличение массы тела, тремор, выпадение волос; для фенитоина — головокружение, неустойчивость походки, атаксия, нистагм, гиперплазия десен.

Другой ряд нежелательных явлений при применении антиэпилептических препаратов не имеет дозозависимого фактора, а бывает следствием гиперчувствительности к соответствующим препаратам, что может иметь место как при первых приемах лекарств, так и на том или ином этапе хронического применения. Данные симптомы с полным основанием следует отнести к осложнениям лечения, поэтому требуется отмена соответствующего препарата. Так, гепатотоксич-ность АЭП, максимально выраженная у валыгроата, может вызвать токсический гепатит, что помимо желтухи проявляется также сыпью, лихорадкой, лимфоаденопатией, эозинофилией.

Другое осложнение терапии антиэпилептическими препаратами — гематологические нарушения, а именно апластическая и мегалопластическая анемия (чаще при приеме фенитоина и карбамазепина). К осложнениям со стороны нервной системы, вызываемым фенитоином, прежде всего следует отнести мозжечковые расстройства. Достаточно редко могут возникать иммунные нарушения. Во всех этих случаях соответствующий препарат следует отменять.

Источник

Препарат выбора монотерапии гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь — одно из самых распространенных заболеваний. Но несмотря на огромное количество исследований и накопленный клинический опыт в данной области, терапия до сих пор не пришла к единому стандарту. Так, сохраняется неясность в определении оптимальной группы препаратов для монотерапии. Согласно последним рекомендациям, показаны тиазидные или тиазидоподобные диуретики (ТД), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК) и β-адреноблокаторы (ББ).

На данный момент результаты следующие:

Наиболее часто назначаемым классом были иАПФ (48 %), за которыми следуют ТД (17 %), дигидропиридиновые БКК ( 16 %), БРА (15 %), и недигидропиридиновые БКК (3 %). Наиболее часто назначаемыми препаратами в каждом классе были лизиноприл (80 %), гидрохлоротиазид (94 %), амлодипин (85 %), лозартан (45 %) и дилтиазем (62 %).

ТД были признаны более эффективными, чем иАПФ, по ключевым показателям: частота сердечно-сосудистых событий приблизительно на 15 % ниже в целом (отношение риска острого инфаркта миокарда 0*84, 95 % CI 0·75-0·95; госпитализация по поводу сердечной недостаточности 0*83, 0·74-0·95; и инсульт 0*83, 0·74-0·95). Не было никаких существенных различий в эффективности по дополнительным показателям между иАПФ, БРА и БКК, кроме недигидропиридиновых БКК, которые показали худшие результаты среди всех групп.

Что касается побочных эффектов, то ТД имели риск развития гипокалиемии и гипонатриемии выше, чем представители других классов, тогда как иАПФ обладали более высоким риском сердечно-сосудистых событий, ангионевротического отека, нарушения функции почек, тромбоцитопении и желудочно-кишечных побочных эффектов по сравнению с ТД.

Источник

Монотерапия

Фармакология широко применяется в лечении психических расстройств, пограничных состояний и неврологических заболеваний. Разработано несколько классов психотропных препаратов. Некоторые препараты, изобретённые более пятидесяти лет назад, по-прежнему используются в лечении, а примерно раз в 4-5 лет появляются новые лекарственные средства.

Однако, к сожалению, нужно признать, что современная наука очень мало знает о работе мозга, а психиатрия — наименее исследованная область медицины. Причины и биологические механизмы развития психических заболеваний до сих пор остаются объектом изучения. В такой ситуации остро встаёт вопрос об эффективном и безопасном лечении.

Что такое монотерапия?

Фармакотерапия предлагает широкий спектр психотропных препаратов для лечения психических расстройств. Сегодня принято подбирать один психотропный препарат, который наилучшим образом подходит пациенту. Почему один? Многие психотропные препараты имеют серьёзные побочные эффекты: увеличение содержания гормона пролактина в крови, связанное с этим повышение массы тела, гипотония, отёки, стойкие непроизвольные движения и другие. Чтобы уменьшить этот «набор» побочных эффектов, в большинстве случаев подбирается один препарат. Такой подход называют лекарственной монотерапией.

Лекарственная монотерапия — подход в фармакологическом лечении, который подразумевает использование только одного (редко — двух препаратов) при лечении того или иного заболевания.

Зачастую и сами пациенты, и врачи сталкиваются с тем, что назначенные препараты дают большое количество побочных эффектов, могут взаимоусиливать, либо наоборот снижать эффективность действия друг друга. Принимать большое количество лекарств — это, несомненно, тяжело во всех отношениях.

Поэтому все чаще в мировой практике врачи, если есть возможность, уходят от назначения сразу нескольких препаратов, предпочитая им новое в лечении психических расстройств направление.

Монотерапия в клинике д.м.н. Минутко

В нашей клинике монотерапия предполагает тщательное предварительное обследование пациента и последующее назначение минимально необходимой дозы, которой вполне достаточно для достижения устойчивого эффекта.

Монотерапия психических заболеваний, будь то лечение депрессии, психоза, неврозов позволяет решить сразу несколько проблем:

Лекарственная монотерапия — разумный подход в безопасном в лечении.

Источник

Монотерапия артериальной гипертензии: развенчание мифов

Автор: Недогода С. В., ГБОУ ВПО «ВолГМУ Минздравсоцразвития РФ»

В последнее время все больший крен в лечении АГ делается в сторону раннего начала комбинированной терапии. Не ставя под сомнение ее необходимость и обоснованность, все же необходимо четко очертить круг пациентов, которым показана монотерапия, поскольку избыточность лечения столь же опасна, как и его неэффективность. Представляется, что сегодня вокруг монотерапии сформировалось несколько устойчивых мифов, которые формируют негативное отношение к ней во врачебном сообществе.

В последнее время все больший крен в лечении АГ делается в сторону раннего начала комбинированной терапии. Не ставя под сомнение ее необходимость и обоснованность, все же необходимо четко очертить круг пациентов, которым показана монотерапия, поскольку избыточность лечения столь же опасна, как и его неэффективность. Представляется, что сегодня вокруг монотерапии сформировалось несколько устойчивых мифов, которые формируют негативное отношение к ней во врачебном сообществе:

Источник

Комбинация или монотерапия? Лечение артериальной гипертензии у пациентов с разной степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Цель настоящей работы – описание клинических случаев пациентов с АГ и абсолютно разным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а также с сопутствующей патологией.
Рассматриваются разные подходы к терапии АГ – от монотерапии до комбинированной. Показана высокая эффективность монотерапии АГ сартаном (азилсартана медоксомил) и комбинацией азилсартана медоксомила с хлорталидоном в препарате Эдарби® Кло в достижении целевого АД. Коррекция сопутствующих заболеваний – залог успеха лечения пациентов с АГ.
Клинические случаи: у пациентов 48 и 60 лет с низким и высоким риском развития ССО по шкале SCORE и АГ достигнуты целевые цифры АД посредством назначения азилсартана медоксомила (Эдарби®) и комбинированного препарата азилсартана медоксомила и хлорталидона (Эдарби® Кло). На фоне подобранной терапии отмечена положительная динамика течения АГ у пациента с низким риском развития ССО. У пациента с высоким риском развития ССО терапия включает в себя не только препарат для снижения АД, но и аторвастатин, а также СИПАП-терапию с целью коррекции синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).
Заключение: представленные клинические примеры полноценно иллюстрируют выбор врача в пользу монотерапии и комбинации лекарственных препаратов для лечения АГ.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, монотерапия, комбинированное лечение артериальной гипертензии, сартаны, азилсартана медоксомил, хлорталидон, синдром обструктивного апноэ сна, риск развития ССО, шкала SCORE.

Для цитирования: Давыдова С.С. Комбинация или монотерапия? Лечение артериальной гипертензии у пациентов с разной степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений. РМЖ. 2017;4:302-306.

Combination or monotherapy? Treatment of hypertension in patients with different degrees of cardiovascular complications risk
Davydova S.S.

The aim of the article is to describe clinical cases of patients with hypertension and different risks of cardiovascular complications and comorbidities. Various approaches to the treatment of hypertension from monotherapy to a combination therapy are discussed. A therapy with sartan (Azilsartan medoxomil) alone and in combination with Chlorthalidone (in Edarbyclor) showed its high efficiency in achieving target blood pressure. Correction of comorbidities is the key to success in the treatment of patients with hypertension.
Clinical cases. Patients aged 48 and 60 years with low and high risk of cardiovascular complications on SCORE and hypertension scale achieved the target blood pressure numbers by administration of azilsartan medoxomil (Edarbi) and a combined drug with azilsartan medoxamil and chlorthalidone (Edarbyclor). On the top of already administered therapy there was an improvement in the course of hypertension in a patient with low cardiovascular complications risk. The therapy of the patient with a high cardiovascular complications risk includes both the preparation to reduce blood pressure and atorvastatin, as well as a Constant Positive Airway Pressure (CPAP) therapy for obstructive sleep apnea correction.
Conclusion. The presented clinical examples fully illustrate the choice of a physician in favor of monotherapy and combinations of drugs in the treatment of hypertension.

Key words: arterial hypertension, monotherapy, combined treatment of arterial hypertension, sartan, azilsartan medoxomil, chlorthalidone, obstructive sleep apnea, cardiovascular complications risk, SCORE scale.
For citation: Davydova S.S. Combination or monotherapy? Treatment of hypertension in patients with different degrees of cardiovascular complications risk // RMJ. 2017. № 4. P. 302–306.

В статье приведены клинические случаи пациентов с АГ и разным риском развития сердечно-сосудистых осложнений

Клинический случай № 1

Лабораторные данные

Результаты обследования

Клинический случай № 2

Лабораторные данные

Результаты обследования

Заключение

Представленные клинические примеры полноценно иллюстрируют разнообразное течение АГ, а также разные риски развития ССО по шкале SCORE, что определяет разные подходы к терапии и объясняет использование монотерапии или комбинированной терапии в зависимости от клинической ситуации.
Очень ярко показана эффективность терапии АГ сартаном (азилсартана медоксомил) и комбинацией этого препарата с диуретиком хлорталидоном (препарат Эдарби® Кло) в достижении целевого АД. Очевидно, что при наличии сопутствующих заболеваний их терапия имеет огромное значение для достижения должного АД. Так, СОАС затрудняет лечение АГ и ухудшает самочувствие пациента. Только совместная работа интернистов с таким больным позволяет добиться компенсации сопутствующей патологии и более быстрого достижения целевого АД.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Лечение гипертонии у пациентов высокого риска. Монотерапия или комбинация?

Изучены врачебные предпочтения при назначении лекарственной терапии при артериальной гипертонии (АГ), или чем лечатся больные АГ трудоспособного возраста в России. Материалом для анализа послужили представительные выборки населения (n = 21894) 13 российск

Medical preferences in prescription of drug therapy for arterial hypertension (AH) in Russian population were evaluated. The material for analysis was representative samples (n = 21894) from 13 Russian regions included in the study ESSE-RF in 2012–2013.

Общепризнано, что высокое артериальное давление (АД) является одним из основных факторов риска преждевременной смертности, увеличения заболеваемости и снижения качества жизни.

В то же время к настоящему времени опубликованы результаты крупных рандомизированных исследований и метаанализов, которые показали, что прием антигипертензивных препаратов (АГП) снижает риск общей смертности и фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Величина этих ассоциаций, будучи пропорциональной снижению артериального давления, достигается за счет лечения [1–4]. Иначе говоря, прием АГП снижает АД и соответственно этому снижению снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что снижение систолического АД на каждые 10 мм рт. ст. снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, инсульта и общей смертности в популяции [5].

Ни одно заболевание не может похвалиться таким количеством лекарственных средств, как артериальная гипертензия (АГ). Однако все еще велико число лиц с повышенным АД, не принимающих АГП. Так, в исследовании ЭССЕ-РФ было показано, что 57% мужчин и 37% женщин с повышенным АД не принимают лекарственной терапии [6].

Как правило, больные АГ имеют отягощенный профиль риска. В частности, И. Е. Чазова и соавт. показали, что АГ положительно ассоциируется с нарушениями липидного обмена, ожирением и другими факторами [7], которые влияют на выбор терапии и на ее эффективность. Поэтому, согласно действующим рекомендациям, при назначении лекарственной терапии больным гипертонией необходимо учитывать степень риска. При низком и умеренном риске лечение может начаться с монотерапии, при высоком и очень высоком — с комбинированной, причем предпочтение отдается фиксированным комбинациям [8]. Однако на практике часто наблюдаются совсем иные тенденции, их изучение может помочь изменить ситуацию.

Целью исследования является изучение врачебных предпочтений при назначении лекарственной терапии больным гипертонией трудоспособного возраста в различных категориях риска.

Материал и методы исследования

Материалом для анализа послужили представительные выборки населения 13 регионов РФ, включенные в исследование ЭССЕ-РФ в 2012–2013 гг., в котором использовалась систематическая стратифицированная многоступенчатая случайная выборка, сформированная по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша. Методология формирования выборок была подробно описана ранее [9]. В анализ включены результаты обследования 21 894 участника в возрасте 25–64 лет, в т. ч. мужчин было 8 754 и женщин 13 540. Отклик составил 80%. Исследование было одобрено НЭК (независимый этический комитет) трех федеральных центров: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ РФ, Москва, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Москва, ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург. У каждого участника было получено письменное информированное согласие на проведение обследования.

Все обследуемые были опрошены по стандартному вопроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик, состоящему из 12 модулей. Модуль о наличии АГ включал: осведомленность обследованного о наличии у него заболевания, прием АГП. Измерение артериального давления проводилось на правой руке обследуемого автоматическим тонометром Omron в положении сидя, после 5-минутного отдыха. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом примерно 2–3 минуты. При анализе учитывалось среднее из двух измерений. Артериальная гипертония определялась при уровне систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст. или если больной получал АГП. Под контролем АД (%) понимали долю лиц с гипертонией, достигших целевых значений АД. Под эффективностью лечения понимали долю лиц (%), достигших целевых значений АД среди принимающих АГП. Статистическую обработку проводили с помощью программы SAS (Statistical Analysis System).

Результаты исследования

Распространенность АГ по данным окончательного анализа результатов исследования ЭССЕ-РФ, включающего все центры, в целом в выборке составляет 43%, в том числе у мужчин и женщин 47,3% и 39,6% (табл. 1). Принимают АГП 51,5% лиц с АГ, и достигают целевых уровней 49,5% из лечащихся. В связи с тем, что лишь половина больных принимает препараты, доля больных гипертоний, контролирующих свое АД, значительно ниже — всего 23%. Особенно низкий уровень больных с целевыми уровнями АД выявлен среди мужчин.

Частота использования АГП того или иного класса в целом по выборке была представлена в уже упомянутой статье С. А. Бойцова и соавт. [6]. Мы позволим себе краткий комментарий, касающийся различий по полу. Чаще всего в нашей практике (рис. 1) применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), второе место — за бета-блокаторами (ББ), их принимают около трети больных, с небольшим преимуществом мужчины. Каждый пятый использует диуретик, причем женщины чаще. Наконец 13–14% — антагонисты рецепторов ангиотензина II. Доля нерекомендованных препаратов составляет около 5%. Несмотря на то, что женщины чаще лечатся, выраженных различий в частоте использования классов не обнаружено.

В лечении гипертонии важной характеристикой является режим использования АГП: монотерапия, комбинация из двух, трех и больше препаратов.

Было выявлено, что большинство больных получали один препарат (56%), треть — комбинацию из двух АГП и лишь около 11% — комбинацию из трех и более АГП. Мужчины в 2 раза реже получали комбинации из трех АГП (табл. 2).

Был проведен анализ зависимости режима приема препаратов от риска пациента (рис. 2). Естественно предположить, что с увеличением риска должна увеличиваться доля комбинированной терапии. Действительно, у мужчин и женщин с низким риском преобладает монотерапия, но при среднем и высоком риске наблюдается снижение частоты монотерапии и увеличение доли комбинаций из двух препаратов и из трех и более.

У мужчин отмечается практически одинаковая частота назначаемых режимов при среднем и высоком риске, тогда как у женщин доля принимающих комбинированную терапию градиентно увеличивается с увеличением риска. Однако следует отметить, что это увеличение невелико, особенно для трехкомпонентной терапии.

Следующий важный вопрос, который должен волновать врача, это достижение целевых значений АД или эффективность лечения. Взаимосвязь между режимом терапии и достижением целевых уровней АД в РФ представлена в табл. 3.

Удивительно, но увеличение числа принимаемых препаратов не приводит к увеличению эффективности терапии. Так, 39% мужчин лечатся эффективно на монотерапии, а при использовании комбинации из двух и трех и более лекарственных средств эффективность лечения составила только 41%. У женщин гипертоников эффективность лечения с увеличением числа препаратов даже снижается.

При анализе зависимости между эффективностью, режимами применения лекарственных препаратов и категорией риска пациента также оказалось, что достижение целевых уровней АД практически не зависит от того, сколько лекарств принимает больной, лишь категория риска имеет значение. Практически все больные низкого риска независимо от пола достигают целевого уровня АД (рис. 3), несколько хуже ситуация при умеренном риске, примерно 52–68% мужчин и 72–79% женщин контролируют АД на фоне комбинированной двухкомпонентной терапии. К сожалению, гипертония высокого риска характеризуется крайне небольшой эффективностью лечения — менее четверти лиц с АГ достигают целевых значений АД. Следует отметить, что только среди мужчин высокого риска эффективность лечения достоверно увеличивается с возрастанием количества назначенных препаратов, тогда как у женщин — практически одинакова при любом режиме терапии.

Таким образом, назначение одно-, двух- или трехкомпонентной терапии происходит практически невзирая на уровень риска. Отмечается резкое преобладание монотерапии и недостаточное использование комбинаций из трех препаратов, что особенно важно для пациентов высокого риска.

В то же время складывается впечатление, что при таком подходе к лечению в нашей популяции применение различных режимов не влияет на эффективность. Например, частота эффективно леченных больных на монотерапии составляет почти 100% при всех уровнях риска. Комбинация из двух препаратов также не дает существенного преимущества в контроле АД у мужчин и у женщин при любом риске, также как и при трехкомпонентной и более терапии, которая более чем мала.

Обсуждение

Артериальная гипертония — важный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Большинство публикаций, посвященных проблемам эпидемиологии и профилактики АГ, начинаются этими или подобными словами. К сожалению, более чем полувековой опыт борьбы с этим жизнеугрожающим заболеванием пока не был успешным. По уточненным данным исследования ЭССЕ-РФ стандартизованная распространенность АГ в нашей стране увеличилась и теперь составляет 43% за счет увеличения этого показателя среди мужчин. Мы вернулись к давнему правилу «половины»: половина гипертоников лечится, из которых лишь половина — эффективно. Принимают АГП 51,5%, и достигают целевых уровней 49,5%. Доля больных АГ, контролирующих свое АД, растет в большинстве стран мира, в том числе и в РФ [6, 10–13], однако на сегодняшний день в нашей стране только пятая часть лиц с АГ имеет целевой уровень АД. Полученные характеристики близки к опубликованным ранее результатам исследования, включавшего 9 региональных выборок [6, 7].

Чаще всего при лечении АГ в нашей стране используются иАПФ. Препараты этой группы стабильно удерживают лидирующие позиции среди назначений не только в нашей стране [6, 14]. Этому классу препаратов отдано первое место и в Италии, а также Украине и Великобритании [10, 11, 15]. Вместе с тем в ряде стран с высокими показателями контроля АГ наиболее часто применяются диуретики, препараты сравнительно недорогие, но эффективные. Так, Canadian Hypertension Education Program (CHEP, http://www.hypertension.ca/en/chep) 2014 рекомендует начинать лечение неосложненной АГ именно с этих препаратов. В США диуретики — препараты первого выбора при АГ [12, 16].

Современные клинические рекомендации [8, 16], основанные на результатах крупных клинических исследований, предполагают, что подход, использующий монотерапию для контроля АД, вряд ли будет успешен, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Обычно для этого требуется два и более АГП. Рост лиц с АГ, получающих комбинированную терапию, отмечен в последние годы во многих странах. Так, по данным NHANES, в США с 36,8% (2001–2002) до 47,7% (2009–2010) увеличилась доля принимающих более одного препарата [12]. C. K. Chow и соавт. на материалах исследования PURE показали, что в целом около трети больных АГ получают два и более препарата, и отметили ассоциацию такого приема как с высоким уровнем дохода страны, так и с уровнем образования лиц с АГ [17]. G. Bakris и соавт., анализируя клинические исследования, отметили, что в большинстве из них для достижения целевого уровня давления требовалось назначение комбинированной терапии [18]. Аналогично в немецком исследовании German Health Examination Surveys также было показано, что эффективность лечения выше среди находящихся на комбинированной терапии в сравнении с получающими один препарат [13].

В нашем исследовании в структуре назначаемой терапии с громадным отрывом лидирует монотерапия (56%). Отмечается чрезвычайно малая доля трех- и более компонентной терапии (11%). Надо сказать, что еще пять лет назад распределение было более взвешенным — по данным Мониторинга АГ один препарат получали 30%, два — 40% и три — 30% лиц, находящихся на АГП. В те же годы было опубликованы результаты исследования i-SEARCH (International Survey Evaluating Microalbuminuria Routinely by Cardiologists in Patients with Hypertension) [19], включившего 26 стран и 18 652 больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологий (высокого риска) — монотерапия использовалась в 31,2% случаев, в 39,7% — два АГП и в 29,1% — ≥ 3 АГП. В этом исследовании АД контролировали 8,3% лиц с диабетом и 25,3% без диабета. Тогда же были опубликованы результата турецкого исследования реальной практики (1000 врачей) [20], в котором 93,3% больных АГ получали лечение. Из 12 897 больных гипертонией, находящихся на лечении, монотерапию получали 75,7%, два АГП — 19,7%, три — 4,1% и 0,5% — четыре и более АГП, что очень схоже с нашими данными, полученными через 10 лет. Следует обратить внимание не только на схожесть данных, касающихся числа препаратов, но и на различия: 93% турецких больных находились на лечении, по сравнению с нашими данными, когда лечится только половина гипертоников.

Частота назначения терапии в нашем исследовании не определяется значительными различиями в категориях риска и у мужчин, и у женщин, хотя некоторое снижение доли моно- и рост доли трехкомпонентной терапии при увеличении риска наблюдается у лиц с АГ обоего пола.

Меняется ли эффективность терапии в зависимости от режима? В нашем исследовании не обнаружено существенных различий в эффективности использования одного АГП или нескольких. Подобные результаты были получены в уже упомянутом турецком исследовании, не выявившем зависимости достижения целевых уровней АД от числа назначаемых АГП: в соответствии с режимом эффективность лечения составила 26,3%, 25,9%, 24,5% и 26,2% при моно-, двух-, трех- и более компонентной терапии соответственно [20].

Почему так незначительна доля трехкомпонентной терапии при высоком риске в нашей практике? Возможно, врачи не определяют степень риска у больных АГ, не обращают внимания, полагая, что это не влияет на лечение, из-за инертности или недостаточного обследования больного, а ведь менее четверти больных высокого риска достигают целевого уровня АД, причем это достижение не сильно зависит от режима назначаемой терапии. Действительно, в практике плохо определяют риск. Об этом свидетельствуют результаты недавно опубликованного исследования РЕКВАЗА [25], которые показали недостаточную степень обследования больных АГ, наблюдающихся в двух муниципальных поликлиниках Рязани. Всего в анализ было включено 2850 пациентов с АГ. Результаты исследования уровня глюкозы в крови за предшествующие 12 мес в амбулаторной карте присутствовали в 61,7% случаев, общего холестерина — в 42,7%, креатинина — в 45,4%, данные электрокардиографического исследования — в 59,9%, эхокардио­графического исследования — в 9,5%. При таком объеме обследования трудно ожидать определения риска.

Во многих клинических исследованиях изучался эффект снижения риска при лечении АГ. Это крупнейшие рандомизированные контролируемые исследования обеспечивают клинические доказательства преимущества лечения АГ у пациентов высокого риска, среди которых HOPE, LIFE, ASCOT, ONTARGET [21–24]. Результаты этих и других исследований показали, что обычно для этого требуется два и более АГП. В нашем исследовании не было получено увеличения эффективности за счет увеличения числа препаратов, а с увеличением риска эффективность терапии снижалась, не более четверти пациентов высокого риска достигали целевых уровней АД, хотя другие исследователи сожалеют, что «по меньшей мере 20% больных с АГ не достигают целевого давления, несмотря на лечение трехкомпонентной терапией» [26].

Объяснение этого феномена заключается, по-видимому, в самом понятии «пациент высокого риска» — это три и более фактора риска (ФР) — сахарный диабет, или поражение почек, или наличие ССЗ, связанного с атеросклерозом, иными словами, это больные с сопутствующей патологий и отягощенные не одним ФР. Во-первых, показано, что чем больше ФР, тем больше вероятность неэффективности терапии [14], во-вторых, трудности преодоления не только высокого уровня АД, но и необходимость борьбы с ФР заставляют больного отказываться от соблюдения правильного образа жизни. Так, результаты национального исследования в США показали, что из 90% гипертоников, получающих терапию, только 50–60% пытаются изменить образ жизни для улучшения контроля АД [27].

Кроме того, критический анализ результатов исследований показал, что при лечении пациентов высокого риска в большинстве исследований не достигаются целевые уровни АД и рекомендации для таких пациентов основываются больше на предположениях, чем на жестких доказательствах [28]. Авторы этого документа считают, что необходимы исследования для подтверждения идеального уровня целевого артериального давления для пациентов с высоким риском.

Заключение

В Российской Федерации распространенность АГ по-прежнему остается на высоком уровне, однако лишь пятая часть среди всех больных этим заболеванием контролирует АД. Лидирующую позицию по числу назначений в нашей стране стабильно удерживают иАПФ. В структуре назначаемой терапии превалирует монотерапия. Особую тревожность вызывает группа пациентов высокого риска, среди которых частота достижения целевого уровня АД едва превышает 20% даже на трехкомпонентной терапии. Полученные данные диктуют необходимость усиления образовательной активности среди врачей и более детальной оценки и анализа назначаемой терапии и ее эффективности в реальной практике, что возможно потребует более комплексного подхода к диагностике и лечению гипертонии.

Литература

* ФГБУ ГНИЦПМ МЗ РФ, Москва
** ФГБУ РКНПК МЗ РФ, Москва
** ФГБУ ФМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург

2 Участники исследования ЭССЕ-РФ, соавторы статьи: Москва: Муромцева Г. А., Имаева А. Э., Оганов Р. Г., Суворова Е. И., Ощепкова Е. В.; Санкт-Петербург: Конради А. О., Ротарь О. П., Баранова Е. И.; Владивосток: Кулакова Н. В., Невзорова В. А., Шестакова Н. В., Мокшина М. В., Родионова Л. В., Владикавказ: Толпаров Г. В.; Вологда: Шабунова А. А., Касимов Р. А., Калашников К. Н., Калачикова О. Н., Кондакова О. А., Попов А. В., Устинова Н. А.; Волгоград: Чумачек Е. В., Ледяева А. А.; Воронеж: Фурменко Г. И., Иваново: Белова О. А., Романчук С. В., Назарова О. А., Шутемова О. А.; Кемерово: Барбараш О. Л., Артамонова Г. В., Индукаева Е. В., Мулерова Т. А., Максимов С. А., Скрипченко А. Е., Черкасс Н. В., Табакаев М. В., Данильченко Я. В.; Красноярск: Гринштейн Ю. И., Петрова М. М., Данилова Л. К., Евсюков А. А., Топольская Н. В., Шабалин В. В., Аристов А. И., Руф Р. Р., Косинова А. А., Шматова Е. Н., Каскаева Д. С.; Самара: Дупляков Д. В., Томск: Трубачева И. А., Кавешников В. С., Карпов Р. С., Серебрякова В. Н.; Тюмень: Ефанов А. Ю.

Источник

Один из методов борьбы с раком — иммунотерапия. Как это работает?

Что такое иммунотерапия?

Это метод лечения онкологических заболеваний, при котором лекарство действует не на опухоль, как химиотерапия или таргетная терапия, а на иммунитет, помогая ему обнаружить раковые клетки. Эти карточки мы подготовили вместе с частным стационаром международной клиники Медика24. Там применяют иммунотерапию при меланоме, раке почки, легкого и множестве других онкологических заболеваний.

Объясните, как это работает?

Иммунотерапия мешает опухолевым клеткам сопротивляться иммунной системе. В норме иммунитет убивает все чужое или просто подозрительное, но опухолевые клетки умеют прикидываться «хорошими» либо «обманом» заставляют иммунитет отключаться.

На поверхности T-лимфоцитов (клеток иммунной системы) есть особые белки под кодовыми обозначениями PD-1 и CTLA-4. Их называют контрольными точками. Для иммунитета это как тормоза для машины. И опухолевые клетки умеют на них влиять, «жать на тормоза», чтобы иммунитет бездействовал. А иммунотерапевтические препараты могут эти тормоза отключать: T-лимфоцит «заводится» и атакует раковую клетку. Либо препарат блокирует другой белок (PD-L1), который скрывает опухоль от внимания иммунитета.

«T-клетка с помощью белка PD-1 связывается с белком PD-L1 здоровой клетки и понимает, что атаковать ее не нужно. Но некоторые опухолевые клетки тоже содержат белок PD-L1 — это позволяет им маскироваться под здоровые. Иммунотерапия влияет на иммунные клетки, как бы нейтрализуя белок PD-L1, и позволяет Т-клетке его игнорировать», — объясняет заведующий онкологическим отделением международной клиники Медика24 Петр Сергеев.

Кроме того, в условиях лаборатории собственные Т-лимфоциты пациента можно «обучить» распознавать опухолевые клетки. Для этого Т-лимфоциты выделяют из крови пациента, а после «обучения» возвращают в организм, чтобы они находили и уничтожали опухолевые клетки. Такую разновидность иммунотерапии называют CAR-T, или Т-клеточная терапия. В прошлом году CAR-T стали применять в клиниках Великобритании.

Откуда вообще взялся этот метод лечения?

Первые попытки вылечить пациентов, больных раком, с помощью иммунотерапии были предприняты более ста лет назад. Одним из родоначальников метода считается хирург Уильям Коли. Он заметил, что у некоторых пациентов с рожистым воспалением (бактериальной кожной инфекцией) онкологическое заболевание полностью регрессировало. Коли предположил, что инфекция стимулирует иммунитет на уничтожение опухолевых клеток, и решил подтвердить свои догадки экспериментально. В 1891 году он ввел стрептококковые бактерии пациенту с саркомой кости и смог добиться сокращения злокачественной опухоли.

Тогда его исследования подверглись активной критике, так как не имели внятного теоретического обоснования. Постепенно накапливались знания о физиологии иммунитета, вместе с этим предпринимались новые попытки активировать собственные защитные силы организма для борьбы со злокачественными опухолями — иммунотерапия получила развитие.

Если иммунотерапия существует так давно, почему о ней активно заговорили только сейчас?

Потому что настоящие прорывы произошли лишь в последние годы. Так, в 2018-м Нобелевскую премию по медицине вручили ученым Джеймсу Эллисону из США и Тасуку Хондзё из Японии за открытие контрольных точек — благодаря этому было создано несколько иммунотерапевтических препаратов. Короткий промежуток между теоретическим открытием и внедрением его результатов в медицинскую практику — еще одна причина того, что о новой методике активно говорят. Иммунотерапия открыла новые возможности для борьбы с онкологическими заболеваниями, которые лечатся с большим трудом, например с меланомой и раком легких. Теперь некоторые такие пациенты могут жить на несколько лет дольше без прогрессирования болезни.

Любой ли рак можно вылечить с помощью иммунотерапии?

Это зависит от препарата и особенностей опухоли. Так, препарат пембролизумаб стал первым, который можно назначать вне зависимости от места возникновения рака, если опухоль имеет специфический биомаркер — микросателлитную нестабильность, или PDL-экспрессию. Иммунотерапию применяют для лечения меланомы, рака легких, почки, желудка, мочевого пузыря, простаты, поджелудочной железы, глиобластомы, лимфомы Ходжкина и еще нескольких видов опухолей. Но пока лучшие результаты терапия показала в лечении меланомы и рака легких. Определить, какое лечение подойдет в конкретном случае, может только лечащий врач.

А побочные эффекты есть?

Есть. Так же как и у других эффективных методов лечения онкологических заболеваний — но они отличаются от нежелательных явлений при химиотерапии: причина их возникновения не токсическое действие самих препаратов, а сильный иммунный ответ. Нередко пациенты на иммунотерапии могут сталкиваться с усталостью, кашлем и тошнотой, теряют аппетит, а на коже может появиться сыпь. Реже эти лекарства могут вызывать более серьезные проблемы в легких, кишечнике, печени, почках и других органах. Обычно так бывает, если иммунитет начинает атаковать не только опухолевые клетки, но и здоровые. Пациенты, которые проходят лучевую терапию, также нередко испытывают усталость, у них могут быть проблемы с кожей, а люди, которые получают химиотерапию, сталкиваются с потерей волос, анемией, тошнотой и рядом других проблем.

«Улучшение прогноза выживаемости в подавляющем большинстве случаев перевешивает отрицательные реакции со стороны организма, — говорит врач-онколог международной клиники Медика24 Петр Сергеев. — Я обязательно всем пациентам отделения объясняю, чего можно ожидать и что не нужно этого бояться. Мы всегда следим за показателями пациента, мониторим его состояние. С нежелательными реакциями хорошо справляется симптоматическая терапия: есть противорвотные и обезболивающие препараты, глюкокортикостероиды. Мы умеем поддерживать работу почек и печени. В общем, можно сохранять хорошее качество жизни пациенту даже при длительной терапии».

Объясните, как проходит лечение. Обязательно ложиться в больницу?

«Выбор отделения — стационар или амбулаторное — зависит от состояния пациента. В некоторых случаях пациент будет лучше чувствовать себя дома, ему не нужно будет все время находиться в больнице. Достаточно приходить один или два раза в месяц на капельницы», — поясняет Петр Сергеев. Во время иммунотерапии пациент получает препараты внутривенно. Длительность курса может определить только онколог, и в процессе лечения она может корректироваться. Зависит это от реакции опухоли и организма пациента на препарат.

В России этот метод лечения популярен?

Нет. Некоторые препараты, например пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб и атезолизумаб, зарегистрированы в России. Но о широком доступе к терапии говорить не приходится. Препараты зарегистрированы не по всем показаниям, и во многих ситуациях назначить их можно только офлейбл (не по инструкции), но тогда лечение нельзя будет получить бесплатно по полису ОМС.

Кроме того, курс лечения, по словам Петра Сергеева, может стоить от 180 000 до 800 000 рублей в месяц. «В себестоимость заложены миллионы долларов, потраченных на исследования, а дешевых аналогов (дженериков) в иммунотерапии пока не существует, — объясняет врач. — Частная клиника нашего уровня может закупить все препараты и проконтролировать их оригинальность, чтобы в нашей аптеке они были доступны пациентам в любой момент. Но мы не можем сделать цену ниже, чем у производителя. Со временем, когда этот метод лечения станет более массовым, препараты должны подешеветь и стать более доступными. Такой путь проходят многие лекарства. В первые годы после войны производство пенициллина было недостаточным, он был дорог, но уже в 1952 году стал производиться по улучшенной технологии и сильно подешевел».

Сегодня в России получить иммунотерапевтические препараты иногда позволяет так называемая региональная льгота, которая регулируется законом о социальной помощи, но такие закупки финансируются бюджетом только в некоторых регионах. Кроме того, можно попытаться попасть в программу клинических исследований, такая возможность есть и в международной клинике Медика24, или же выбрать платное лечение в медицинском учреждении, где уже применяют иммунотерапию.

Источник

Как в фильмах не будет: что должен знать каждый пациент о лекарственной терапии

Химиотерапия — страшно и невыносимо. Об этом говорит нам медиапространство, и неудивительно, что из-за такой гиперболизации многие пациенты боятся ее едва ли не больше, чем самого заболевания. Однако ни один фильм и ни один роман не рассказывает, что это такое, как работает и насколько оправдан страх лекарственного лечения. Вместе с химиотерапевтом клиники «Луч» и научным сотрудником СПбКнПЦСВМП(о) Марией Степановой мы составили инструкцию для пациентов и разобрались, что такое лекарственная терапия и от чего зависит схема лечения.

Что такое лекарственное лечение

Лекарственная терапия — один из вариантов лечения онкологических заболеваний. Ее возможности и эффективность зависят от типа злокачественного образования. В лекарственной терапии выделяется четыре вида: химиотерапия, наиболее изученный вид терапии; гормонотерапия; таргетная терапия (англ. target «цель, мишень») и иммунотерапия, самый молодой и мало изученный вид лечения. Чтобы понять, почему врач выбирает тот или иной вид терапии, давайте рассмотрим каждый из них более подробно.

Химиотерапия (ХТ)

Некоторые до сих пор ошибочно считают, что лекарственная терапия сводится исключительно к химиотерапии. Действительно, долгое время лекарственное лечение злокачественных опухолей отводилось цитостатикам, противоопухолевым препаратам, принцип действия которых — разрушение быстро делящихся клеток. В том числе — злокачественных.

— Для пациента, который беспокоится о выраженности тошноты важно знать, какие препараты входят в конкретно его схему лечения. Я всегда рассказываю об этом и при необходимости назначаю препараты для снижения побочных эффектов. Чаще всего это сочетание внутривенного и таблетированного вариантов противорвотных препаратов. Однако, плохое самочувствие может нагнать пациента уже дома, и тогда я обсуждаю это и назначаю препараты, которые он может принимать без надзора врача.

— Получается, как в фильмах бывает редко?

— Крайне редко! Конечно, мутить будет, и многие сравнивают это ощущение с токсикозом во время беременности. В таких случаях я рекомендую пить чай с имбирем, использовать жевательные резинки, карамель с кислым вкусом, соленые и кислые продукты.

При химиотерапии используют множество препаратов с разным механизмом действия, ориентированным под разные особенности опухоли. Поэтому врачи используют либо монотерапию (один препарат), либо комбинированное лечение (два и более препарата). Это позволяет усилить противоопухолевый эффект и уменьшить вероятность развития устойчивости опухоли к лечению.

Выделяют также чувствительные к ХТ опухоли (например, герминогенные опухоли, хорионкарциномы, лимфомы) и опухоли, малочувствительные к ХТ (меланома, некоторые виды сарком). Чтобы найти оптимальные варианты лечения для увеличения продолжительности жизни, сейчас активно ведутся клинические исследования о возможности комбинировать этот вид терапии с иммунотерапией.

Гормональная терапия (ГТ)

При гормональной терапии применяются препараты, подавляющие выработку в организме его естественных гормонов или их взаимодействие с рецепторами. Самый частый вариант опухоли, где применяется данный вариант лечения, — рак молочной железы (РМЖ). При выполнении иммуногистохимического (ИГХ) исследования и наличии положительных рецепторов эстрогена и/или прогестерона, оптимальной опцией лечения является гормонотерапия. С ее помощью, можно остановить опухолевый рост и даже добиться полного или частичного исчезновения опухоли.

— Особенность применения этих препаратов, в том что они в подавляющем случае в таблетированной форме и имеют приемлемую токсичность по сравнению с ХТ. Это позволяет пациентам совмещать лечение с работой, хобби и путешествиями.

Таргетная терапия (ТТ)

В отличие от ХТ таргетные (целенаправленные) препараты атакуют только опухолевые клетки. Опухоль для ТТ — своего рода мишень, уничтожение которой означает прекращение репликации (воспроизведения) клеток и метастазирования.

Все началось с того, что врачи отметили недостаточный эффект от цитостатиков и начали внедрять иммуногистохимические параметры. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) выявляет в образце ткани белки, специфичные для того или иного вида клеток. Это позволяет отличать один вид опухоли от другого и выявлять маркеры, которые отвечают за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.

— Таргетная терапия начинается с немелкоклеточного рака легкого: в порыве клинических исследований врачи разработали препарат, который начали применять в рамках клинических исследований. Широкое использование Ирессы в клинической практике сопровождалось преимущественно разочарованиями, связанными с редкостью проявления лечебного эффекта*. Загадка разрешилась достаточно быстро: анализ нуклеотидной последовательности гена EGFR, проведенный тремя независимыми исследовательскими коллективами, установил, что опухоли легких, характеризующиеся чувствительностью к Ирессе или Тарцеве, содержат мутированную форму данного рецептора**. Таким образом, с 2009 года Ирессу внедрили в клиническую практику для пациентов имеющих мутацию в гене EGFR. Особенность механизма действия ТТ, заключается в блокировании мутации, в результате чего опухоль не может делиться, — поясняет Мария.

Побочные эффекты при ТТ менее выражены, и пациенту чаще всего не нужно находиться в стационаре. Некоторые таргетные препараты используются в таблетированной форме, во время их приема качество жизни пациента значительно не страдает, и пациенты могут вести привычный образ жизни.

Иммунотерапия (ИТ)

Иммунотерапия — самая молодая отрасль лекарственного лечения. Существует несколько групп иммунопрепаратов с разными механизмами действия. Одни воздействуют на звено образования кровеносных сосудов в опухоли и блокируют их развитие (после чего опухоль перестает получать питание и погибает), а другие активируют и направляют иммунные силы организма на борьбу с опухолью. ИТ занимает много времени, имеет свой спектр побочных эффектов, а также требует внимания врачей и тщательной оценки динамики состояния пациента.

— По идее мы с помощью введения препаратов обучаем иммунную систему распознавать клетки опухоли и разрушать их. Это все равно что установить антивирус, — объясняет Мария

Цели и оценка эффективности лекарственного лечения

Лекарственная терапия бывает трех видов: предоперационная (неоадъювантная), профилактическая (адъювантная) и паллиативная (поддерживающая).

— Как проходит лечение в каждом из случаев?

— Начнем с предоперационной лекарственной терапии. Например, в отделение поступает пациент с диагнозом рак желудка. Результаты КТ показывают, что отдаленных метастатических очагов нет, однако в связи с распространением первичной опухоли операция на первом этапе невозможна. В этом случае лечение выглядит так: четыре курса терапии, затем — операция, а после нее — еще четыре курса адъювантной терапии. Зачем еще? Формально опухоль убрали, но есть риск возврата образования, и адъювантная терапия помогает его отсрочить.

— Объясню, как это работает, на примере пациента с опухолью толстой кишки и с множественными метастазами в печени и легких. Чтобы оценить серьезность ситуации, мы проводим обследование, выявляем наиболее измеряемые очаги и проводим два-три цикла химиотерапии. Большая часть курсов ХТ — введение препарата. Между первым введением и вторым — 14-21 дней — и этот временной промежуток называется циклом.

Далее мы смотрим и сравниваем. Если опухоль уменьшилась более чем на 30% — это частичный ответ, и нужно продолжать терапию до шести курсов. Если она ушла — это полный регресс, и тоже добавляем четыре курса, чтобы закрепить результат. Если опухоль увеличилась или уменьшилась на 20% — это стабилизация, мы делаем еще два курса и снова смотрим: если ситуация не изменилась, пациент отправляется на химиотерапевтические каникулы до прогрессирования заболевания, а потом схема повторяется.

Но если опухоль на фоне лечения выросла больше чем на 20% — мы имеем дело с прогрессией, вероятнее всего, это говорит нам об агрессивности опухоли. В этом случае я объясняю пациенту, что с ним происходит и почему мы меняем лечение.

— Как уговорить пациента на лечение?

— К каждому нужен индивидуальный подход. Я всегда говорю: «Химия может ухудшить ваше состояние, но бояться этого не стоит — мы попытаемся подобрать оптимальную симптоматическую терапию, которое уменьшит нежелательные явления». Если после этого во время лечения появятся данные о плохой переносимости, мы подумаем об уменьшении дозы цитостатика. Бывают случаи, когда я буквально уговариваю пациента пойти на терапию и объясняю ему, за что мы боремся. И объясняю это вне зависимости от серьезности случая — если при агрессивной опухоли человек настроен бороться до последнего, моя обязанность ему эту возможность дать.

Источник

Монотерапия что это

В современных рекомендациях по артериальной гипертонии (АГ) указывается, что основной целью терапии при АГ является улучшение прогноза у больных [1]. Одним из основных инструментов для решения указанной задачи является достижение целевого уровня артериального давления (АД). По данным исследования ЭССЕ, контроль АГ в России остается на низком уровне (целевых уровней АД достигают только 1/3 женщин и 14,4% мужчин), тогда как активно лечатся 53,5% женщин и 41,4% мужчин [2]. В данной ситуации особую важность приобретают меры по выбору наиболее эффективных вариантов антигипертензивной терапии (АГТ), и мнения специалистов склоняются к преимущественному назначению комбинаций 2-3 лекарственных препаратов уже на ранних этапах лечения в ущерб монотерапии [1].

Еще одним аспектом терапии, направленной на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений АГ, является коррекция всех имеющихся факторов риска, включая нарушения липидного и углеводного обмена. Известно, что различные группы антигипертензивных препаратов (АГП) и отдельные препараты внутри групп неодинаково влияют на сопутствующие факторы риска. Так, показаны негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков (ТД) и низкоселективных β-адреноблокаторов [3]. В противоположность этому имеются исследования, демонстрирующие метаболическую нейтральность тиазидоподобного диуретика индапамида-ретард (ИР) даже у больных АГ и сахарным диабетом [4, 5].

Материалы и методы

Протокол исследования одобрен этическим комитетом Омского государственного медицинского университета. Все больные дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

В исследование не включали лиц с сахарным диабетом и противопоказаниями к применению ТД.

После исходного обследования больные случайным образом распределялись в 2 группы по 25 человек, которым назначались либо ГХТ (гипотиазид, «Sanofi-Synthelabo») в дозе 25 мг однократно в сутки (группа ГХТ), либо ИР (арифон-ретард, «Servier») 1,5 мг однократно в сутки (группа ИР). Для повышения точности соблюдения больными схемы назначенного лечения на каждом визите осуществляли подсчет таблеток, оставшихся в блистерах, выданных пациентам. Дополнительно к медикаментозной терапии больным давали стандартные инструкции по изменению пищевого поведения и физической активности. Продолжительность исследования составила 3 мес.

Исходно, через 3 нед и 3 мес больным измеряли АД методом Рива-Роччи-Короткова по стандартной методике и проводили антропометрическое исследование, включавшее определение роста, массы тела и расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле. Контроль биохимических показателей крови (липидный состав, глюкоза, калий) осуществляли в начале и конце исследования в одной лаборатории. Все обследования проводили в утренние часы натощак.

Таблица 3. Доля больных, достигших целевого уровня АД

Сравнительная характеристика метаболических изменений в группах терапии ГХТ и ИР отражена в табл. 4. В обеих группах отмечено достоверное сходное снижение массы тела и ИМТ. Изменения липидного состава крови в группе ИР оказались незначимыми за исключением уровня ОХС и ХС ЛПНП, которые достоверно снизились. Степень снижения уровня ОХС и ХС ЛПНП в группе ГХТ практически не отличалась от таковой на фоне приема ИР, однако отмечено почти в 2 раза большее повышение уровня ТГ, достоверное как по отношению к исходному, так и при межгрупповом сравнении. Уровень глюкозы в венозной крови натощак не изменился за 3 мес лечения ИР, в то время как на фоне терапии ГХТ этот показатель достоверно повысился по сравнению с таковым в группе И.Р. Изменения уровня калия крови в обеих группах оказались минимальными и статистически незначимыми.

Обсуждение

По данным различных источников, эффективность монотерапии АГ в среднем составляет 29-39% [6, 7]. В соответствии с результатами метаанализа более 30 исследований среднее снижение АД при приеме ГХТ в дозе 25 мг составляет 8 и 3 мм рт.ст. для САД и ДАД соответственно [8]. Известно, что ТД являются препаратами выбора для лечения систолической АГ и в старших возрастных группах [1]. Средний возраст больных в нашем исследовании составлял около 50 лет, а изолированная АГ встречалась лишь в 10% случаев. Тем не менее частота нормализации АД при монотерапии диуретиками через 3 мес была выше (54% больных), как и средняя степень снижения АД (около 20 мм рт.ст. для САД, 10 мм рт.ст. для ДАД и 14 мм рт.ст. для ПАД) по сравнению с данными литературы. Это может быть объяснено жестким контролем за регулярностью приема лекарственных препаратов, а также дополнительным вкладом от соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни, что подтверждалось достоверным снижением средних по группам значений ИМТ. Принимая во внимание, что частота нормализации САД в нашем исследовании достигала около 80%, следует ожидать еще большую долю лиц с целевым АД в случае контролируемой монотерапии диуретиками при изолированной систолической АГ.

Оба диуретика в использованных дозах оказались безопасными в отношении развития гипокалиемии. Изменения уровня калия крови были минимальными на обоих режимах терапии, гипокалиемия за 3 мес наблюдения не выявлялась.

В отличие от гипотензивного эффекта уже через 3 мес терапии выявлены различия между исследованными диуретиками по влиянию на липидный и углеводный обмен с достоверным увеличением уровня ТГ и глюкозы при терапии ГХТ и отсутствием достоверных изменений этих показателей на фоне приема ИР (арифон-ретард, «Servier»). Полученные результаты согласуются с данными литературы о наличии негативных метаболических эффектов у более «старых» ТД в отличие от тиазидоподобного диуретика индапамида [3-5, 13, 14]. Несколько неожиданным оказалось выявленное в обеих терапевтических группах достоверное снижение уровня ОХС и ХС ЛПНП и отсутствие изменений уровня ХС ЛПВП. Объяснением данного несоответствия могло служить достоверное снижение массы тела у больных при контрольном обследовании через 3 мес, что в свою очередь могло быть обусловлено изменением образа жизни у ряда больных (пищевое поведение, физическая активность). Наиболее вероятно, что выявлявшиеся при терапии диуретиками метаболические изменения явились следствием смешанного (медикаментозного и немедикаментозного) воздействия, так как известно, что диета с низким содержанием жира и высоким содержанием углеводов приводит к снижению уровня ОХС, ХС ЛПНП, ТГ и ХС ЛПВП, тогда как повышение физической активности и снижение массы тела являются вмешательствами, повышающими уровень ХС ЛПВП 16. Приведенные рассуждения не исключают различий в метаболических эффектах двух изучавшихся диуретиков, так как изменения антропометрических показателей в обеих терапевтических группах практически идентичные. Таким образом, негативные метаболические изменения при использовании небольших доз ГХТ в отличие от индапамида развиваются уже за относительно небольшой период лечения даже при положительных изменениях образа жизни. В литературе имеются доказательства потенциального неблагоприятного влияния на отдаленный прогноз у больных АГ негативных изменений углеводного обмена при использовании диуретиков в качестве АГТ 19. Косвенным подтверждением возможных неблагоприятных сосудистых последствий терапии ГХТ у этих больных являются результаты исследования функции эндотелия, опубликованные нами ранее [21]. В соответствии с ними терапия ГХТ в течение 3 мес в отличие от лечения индапамидом приводила к достоверному ухудшению зависимых от эндотелия вазомоторных реакций, ассоциированных с негативными изменениями углеводного обмена.

Заключение

По результатам исследования можно сделать следующие выводы:

— ГХТ в дозе 25 мг и ИР (арифон-ретард, «Servier») обладают сходной антигипертензивной эффективностью, позволяя добиваться целевых уровней АД примерно у 50% больных АГ в рамках контролируемой монотерапии даже в случае перевода с предшествующей комбинированной терапии;

— повышение эффективности АГТ во многих случаях должно достигаться за счет повышения степени соблюдения больными схемы назначенного лечения и соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни, а не путем увеличения количества одновременно назначаемых АГП;

— в связи с метаболической нейтральностью ИР (арифон-ретард, «Servier») имеет преимущества перед ГХТ при длительном лечении больных АГ в рамках как моно-, так и комбинированной терапии.

Источник

Химиотерапия: что это и как ее делают при онкологии

Лекарственная противоопухолевая терапия, в том числе и химиотерапия, – один из основных методов лечения рака. При химиотерапии в человеческий организм вводятся различные токсические вещества, которые губительно воздействуют на клетки злокачественных опухолей. Важно при этом, чтобы яды и токсины оказывали наименьшее отрицательное воздействие на весь организм больного.

Схемы химиотерапевтического лечения регламентируются международными методиками и правилами, и рассчитываются индивидуально. Врач-химиотерапевт подбирает пациенту лечение, руководствуясь различными критериями, среди которых:

Виды химиотерапии

Сложные комбинации из нескольких химиопрепаратов на сегодняшний день используются чаще, так как они более эффективные.

Химиотерапия нередко применяется как часть комбинированного лечения рака:

Дозы и режимы применения противоопухолевых препаратов

Противоопухолевые лекарственные препараты и их дозировка подбираются строго индивидуально.

У каждого препарата имеются свои характеристики и особенности. При проведении химиотерапии важными являются следующие параметры:

Дозу препарата рассчитывают исходя из схемы химиотерапии, роста, веса, возраста, состояния больного, а в некоторых случаях, на основании лабораторных показателей пациента.

Режимы

Если необходимо повысить интенсивность химиотерапии, то увеличивают дозу препарата, это так называемая высокодозная терапия, либо сокращают интервал между курсами ХТ, то есть вводят уплотненные режимы.

Также существуют метрономные режимы применения цитостатических препаратов, когда вводятся малые дозы препаратов, но постоянно в течение длительного времени.

После каждого курса химитерапевтического лечения обязательно делается определенный перерыв для восстановления организма. Как правило, повторные курсы ХТ проводят через каждые три-четыре недели, это период, в течение которого восстанавливаются показатели лейкоцитов, тромбоцитов и пр.

При использовании некоторых химиопрепаратов, к примеру, нитрозопроизводных, этот интервал увеличивается до 6 недель.

Продолжительность лечения и количество курсов химиотерапии зависит от вида опухоли, от особенностей течения болезни от того, как организм реагирует на лечение. Иногда возникает необходимость прекратить или изменить лечение, и это решение принимает лечащий врач.

Способы применения химиопрепаратов

Правила введения противоопухолевых препаратов

Наиболее широко используется внутривенное введение противоопухолевых средств. При этом врач обязательно учитывает индивидуальные особенности вен пациентов.

Имплантируемые порт-системы

Имплантируемая порт-система — это катетер, установленный в сосуд или полость и соединенный с ним резервуар-камера. Система «порт — катетер» широко используется в медицине уже более чем 30 лет.

Порт-системы помогают проходить лечение более эффективно, безопасно и качественно. Особенно актуальна их установка в качестве устройства сосудистого доступа пациентам, которым назначено длительное лечение, при осложнениях на фоне химиотерапии, которые привели к затруднению венозного доступа.

При этом терапию пациент может получать как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Инфузия лекарственных препаратов производится с помощью специальных игл типа Губера, которые, пунктируя силиконовую мембрану порта, позволяют вводить инфузионный раствор в резервуар, не повреждая силиконовую мембрану. Далее препарат попадает через катетер в кровоток или полость, в зависимости от вида порт-системы и места расположения катетера.

Порт- система полностью скрыта под кожей. Поэтому она подходит для длительного использования, не обременяет пациента и не мешает проведению гигиенических процедур. Необходимо помнить, что при отсутствии использования порт-систему необходимо промывать как минимум 1 раз в 2 месяца.

Подготовка к химиотерапии

Чтобы не было проблем с поиском вен и установкой катетера за день до химиотерапии желательно выпить 1,5-2 литра жидкости.

Для тренировки вен рекомендуется периодически сжимать кистевой эспандер по 10 мин 3 раза в день или до усталости. При этом рука должна быть свешена ниже уровня сердца.

В день проведения ХТ нужно держать руки в тепле, возможно применение теплых обертываний на места инъекций. Можно периодически обрабатывать руки теплыми полотенцами.

Во время прохождения химиотерапии

В день химиотерапии, с утра необходимо позавтракать.

Далее необходимо соблюдать несколько несложных правил:

Об осложнениях после химиотерапии читайте здесь.

Возможно ли повысить эффективность химиотерапии?

Поиск основных направлений повышения эффективности терапии опухолей осуществляется в разных направлениях:

Источник

Лечение биполярного аффективного расстройсства

Существует риск перехода в манию или неустойчивость настроения во время лечения депрессии. Хотя это часто отражает естественное течение расстройства, оно может усиливаться при монотерапии антидепрессантами. Ингибиторы обратного захвата моноаминов двойного действия (венлафаксин, дулоксетин, амитриптилин и имипрамин) несут больший риск спровоцировать переход к мании, чем препараты однократного действия (особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Существует некоторая согласованность в сообщениях о распространенности биполярных диагнозов у ​​молодых людей в разных странах. Средний показатель для возраста 7-21 лет составил 1,8%. Вероятно, это выше, чем предполагалось. Траектория развития еще окончательно не определена проспективными исследованиями. Люди со способностями выше среднего преобладают в когортах с биполярным расстройством.

Источник

Менопаузальная гормональная терапия: онкологические риски

В статье представлены обобщенные данные об онкологических рисках при проведении менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Показано, что при правильном назначении МГТ можно достичь целевых результатов лечения без увеличения онкологических рисков.

The article presents generalized data on cancer risks during menopausal hormone therapy (MHT). It is shown that, in proper MHT prescription, it is possible to achieve targeted treatment outcomes without increasing cancer risk.

Согласно последним российским [1] и международным [2] рекомендациям, менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — самый эффективный метод лечения климактерических расстройств и предупреждения заболеваний, связанных с возрастным дефицитом эстрогенов у женщин. Тем не менее, использование МГТ женщинами переходного и зрелого возраста в большинстве стран мира, включая РФ, остается относительно низким. В развитых европейских странах препараты МГТ принимают около 37% женщин, перешагнувших 50-летний рубеж, в США — 25%, странах Латинской Америки — 12,5%, Японии — 4%, России — 2,8% [3].

Согласно нашим данным [4], более трети женщин (35,6%), имеющих формальные показания к назначению МГТ, высказывают опасения, что этот вид лечения способен «спровоцировать какую-нибудь онкологию». Еще выше этот показатель оказался у врачей. В частности, практически каждый второй (47,5%) врач-интернист при анонимном анкетировании связывает с МГТ увеличение онкологических рисков [4].

Такое отношение к МГТ со стороны ее потенциальных пользователей и определенной части врачей диктует необходимость освещения вопросов касательно возможных онкологических рисков при использовании этого эффективного метода лечения возрастных расстройств у женщин зрелого возраста.

При обсуждении перспектив назначения МГТ как женщины, так и врачи-интернисты, судя по результатам анкетирования, чаще всего опасаются рака молочной железы (РМЖ) [4]. Рассмотрим, насколько эти опасения оправданы.

Менопаузальная гормональная терапия и риск рака молочной железы

Установлено большое число факторов риска РМЖ (наследственность, возраст, избыточный вес, злоупотребление алкоголем, курение и др.), тем не менее, в сознании многих женщин и немалой части интернистов прочно закрепилась мысль, что основным провоцирующим моментом для возникновения и прогрессирования этой патологии являются гормоны. Причем для обывателя это — просто половые гормоны как таковые, а для медицинских работников — именно эстрогены.

Значительный урон репутации МГТ был нанесен предварительными выводами крупнейшего рандомизированного плацебо-контролируемого исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative Women’s Health Initiative, WHI), в ходе которого было зафиксировано увеличение частоты РМЖ у женщин, получающих МГТ комбинированными гормональными препаратами [5]. Несмотря на все последующие замечания о некорректности этих выводов, в том числе из-за серьезных методических недостатков, допущенных при формировании групп женщин — участниц WHI, применении в исследовании «устаревших» гормональных средств [6], негативные отголоски этого исследования все еще дают о себе знать и в настоящее время.

В этой связи есть смысл напомнить, что средний возраст женщин, участвовавших в WHI, составил 63 года. Это возраст, на который приходится самый пик заболеваемости РМЖ [6]. Тогда как, согласно современным подходам, проведение системной МГТ у женщин в возрасте старше 60 лет не рекомендуется [1, 2].

Кроме того, в ходе WHI применялись конъюгированные эквинные (конские) высокодозные (0,625 мг) эстрогены (КЭЭ), которые в настоящее время практически не используются, а в качестве прогестагена применяли медроксипрогестерона ацетат (МПА), который известен своей способностью усиливать пролиферацию эпителия молочных желез [6] и увеличивать риск РМЖ [7]. Если же использовать в качестве эстрогенного компонента современные биоидентичные эстрогены эстрадиола валерат или эстрадиол-17β, а вместо МПА натуральные прогестагены типа микронизированного прогестерона или дидрогестерона, то риск РМЖ окажется невысоким [2].

Еще одной существенной особенностью женщин, участвовавших в WHI, явилось преобладание среди них лиц с избыточной массой тела и ожирением (ОЖ), что могло также повлиять на риск РМЖ, так как значение ОЖ в качестве независимого фактора риска РМЖ на сегодняшний день является общепризнанным фактом [8].

Считается, что при корректировке результатов WHI с учетом всех очевидных факторов риска РМЖ вывод о провоцирующем влиянии МГТ на развитие этой патологии выглядит статистически неубедительным [9].

Есть мнение, что МГТ скорее не провоцирует развитие РМЖ, а стимулирует рост изначально имеющейся опухоли. Если, как полагают эксперты Международного общества по менопаузе (International Menopause Society, IMS), МГТ и повышает риск РМЖ, то совсем незначительно: менее чем 0,1% в год, или менее одного случая на 1000 женщин на год использования. Этот уровень схож или даже ниже, чем при наличии у женщины таких очевидных факторов риска РМЖ, как гиподинамия, ОЖ, употребление алкоголя [2].

Таким образом, при назначении МГТ важно учитывать уже имеющиеся у женщины риски РМЖ и ориентировать ее в первую очередь на устранение управляемых рисков. Как следует из данных табл. 1, устранение таких поведенческих факторов риска РМЖ, как курение, употребление алкоголя, метаболический синдром, ключевым компонентом которого, как известно, является абдоминальное ОЖ, могут принести куда более значительную пользу в плане профилактики РМЖ, чем потенциальный вред, связанный непосредственно с МГТ.

Надо иметь в виду, что комбинированная МГТ может повышать плотность молочных желез, что в свою очередь осложняет скрининг и увеличивает частоту проведения маммографии [13]. У женщин, принимающих МГТ, в случае высокой плотности молочных желез маммографию следует проводить ежегодно [2].

Если речь идет о МГТ у женщины с удаленной маткой, то риск РМЖ еще ниже. В этих случаях женщине достаточно получать монотерапию эстрогенами, которая в сравнении с комбинированной МГТ ассоциирована с меньшими рисками РМЖ [1, 2]. Есть даже сведения, что монотерапия эстрогенами способна снижать риск РМЖ. Об этом, в частности, свидетельствовали результаты исследования WHI, в котором при монотерапии использованы КЭЭ. Их назначение в течение 7,1 года наряду со снижением смертности обеспечивало снижение РМЖ [14]. Предполагается, что в низкой эстрогеновой среде дополнительно введенные эстрогены способны запускать в раковых клетках молочной железы процессы апоптоза [1].

Относительно настороженности по поводу возможного возникновения РМЖ у женщин зрелого возраста следует еще раз подчеркнуть важность скрининга этой патологии, который регламентируется соответствующими нормативными документами [15, 16] и клиническими рекомендациями [17].

Наряду с РМЖ, у врачей и пациенток перед началом МГТ могут возникать опасения по поводу злокачественных поражений других органов.

Менопаузальная гормональная терапия и рак различных локализаций

Получить представление о соотношении МГТ с раком других локализаций можно из данных табл. 2, где мы в адаптированном для интернистов виде попытались отразить ключевые положения рекомендаций IMS (2016) и обзоров, посвященных данной проблеме [2, 10].

Как следует из представленных сведений, ни про одно из перечисленных онкологических заболеваний нельзя сказать, что оно может быть спровоцировано МГТ. Назначение МГТ предполагает дифференцированный подход. К примеру, при сохранной матке в схему МГТ наряду с эстрогенами следует обязательно включать для защиты эндометрия прогестагены, в противном случае риск рака эндометрия будет возрастать.

В рекомендациях IMS указано на протективное действие МГТ в плане предупреждения отдельных видов рака. Однако, судя по тональности данных рекомендаций, отношение к этим благоприятным эффектам МГТ со стороны клиницистов должно быть сдержанное. В частности, указывается, что, несмотря на профилактические эффекты МГТ в плане колоректального рака, это не может служить единственной целью при ее назначении женщинам зрелого возраста. То же самое, видимо, касается и снижения при использовании МГТ риска рака желудка.

Установлено нейтральное действие комбинированной МГТ в отношении рака легких, и оно, судя по всему, никак не модифицирует влияние на легкие такого важного фактора риска, как курение [2].

Заключение

Таким образом, современная МГТ при учете противопоказаний, дифференцированном подходе к ее назначению с акцентом на индивидуальные особенности женщины (наличие внутренних и поведенческих факторов риска), соблюдении рекомендуемой длительности проведения и соответствующем контроле за состоянием органов-мишеней позволяет достичь целевых результатов лечения без увеличения онкологических рисков.

Литература

* ГАУ ДПО ИУВ МЗ ЧР, Чебоксары
** ООО МЦ «Айболит М», Чебоксары

Менопаузальная гормональная терапия: онкологические риски/ И. В. Мадянов, Т. С. Мадянова
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 38-40
Теги: женщины, климактерические расстройства, дефицит эстрогенов

Источник

Лечение ревматоидного артрита: тактические вопросы в практике клинициста

Течение ревматоидного артрита (РА) весьма вариабельно. Это связано со многими причинами. Прежде всего, в дебюте заболевания установление точного диагноза не всегда возможно.

Течение ревматоидного артрита (РА) весьма вариабельно. Это связано со многими причинами. Прежде всего, в дебюте заболевания установление точного диагноза не всегда возможно. Диагностические критерии, предложенные Американским колледжем ревматологов (ACR) в 1987 году, не отвечают требованиям ранней диагностики РА. Поэтому в последние годы совместными усилиями Европейской антиревматической лиги (EULAR) и ACR разрабатываются новые критерии, ориентированные на как можно более раннее установление диагноза РА. Известно, что воспаление в синовиальной оболочке может начать развиваться задолго до появления первых клинических симптомов заболевания.

В крови больных РА за несколько лет до дебюта артрита (вплоть до 10 лет) выявляются серологические тесты, такие как ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП) [1] (рис. 1). Морфологическое исследование синовиальной оболочки, полученной при биопсии у больных в первые месяцы после дебюта артрита, показало, что не у всех больных выявляются признаки острого ревматоидного воспаления, у большей части больных уже в первом биоптате отмечаются отчетливые признаки хронического синовита [2]. Таким образом, даже в дебюте развития суставного поражения болезнь может представлять хроническую стадию. Поэтому задержка с назначением терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) ухудшает отдаленный прогноз РА, как функциональный, так и жизненный. Для новых диагностических критериев EULAR/ACR выбраны четыре группы параметров, а каждый параметр на основании многомерного статического анализа получил балльную выраженность (табл. 1), при сумме баллов 6 и более устанавливается определенный диагноз РА.

В последние годы постоянно обсуждается вопрос, когда врач имеет право назначить БПВП. В соответствии с рекомендациями Ассоциации ревматологов России [3] основной группой препаратов для лечения РА (категория доказательности А) являются метотрексат и другие широко назначаемые препараты — лефлуномид и сульфасалазин, БПВП следует назначать как можно раньше (в пределах 3–6 месяцев от первого появления симптомов), даже если пациенты формально не соответствуют диагностическим критериям 1987 г. В рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2007 года [4] указывается, что при риске развития персистирующего эрозивного артрита, даже если больной не отвечает классификационным критериям РА, показано назначение БПВП. Первым должен назначаться метотрексат, а при невозможности его назначения препаратами первой линии считаются лефлуномид, сульфасалазин и соли золота [4]. По рекомендациям ACR 2008 года [5] БПВП должны назначаться как можно раньше после дебюта симптомов артрита и препаратами первой линии считаются метотрексат и лефлуномид.

Далее во всех современных рекомендациях обращается внимание, что тактика лечения больного РА зависит от адекватности (или неадекватности) лечения. Таким образом, перед клиницистом стоят три задачи: выбор препарата, оценка адекватности терапии на ее этапах и своевременная коррекция лечения.

Последние рекомендации ACR (2008) [5] по лечению больных РА БПВП и ГИБП включают в себя определение основных параметров, которые следует учитывать при назначении препаратов. К ним относятся:

Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор

МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Эпилепсия при беременности

Проспективные исследования за последние 10 лет выявили повышенный риск бесплодия у женщин, особенно получающих политерапию по поводу эпилепсии. Бесплодием страдают 7,1% женщин, не принимающих противоэпилептические препараты (AEDs), 31,8% женщин, получающих монотерапию, 40,7% принимающих два препарата и 60,3% принимающих три и более противоэпилептических препарата. Синдром поликистозных яичников (PCOS), особенно наблюдаемый после применения вальпроевой кислоты (VPA) у женщин в возрасте до 26 лет, может быть причиной проблем с фертильностью. В США примерно 1,5 млн женщин с эпилепсией находятся в детородном возрасте и рожают примерно 25 000 детей в год, то есть 3–5 детей на 1000 родившихся. Результаты, полученные Pennel et al. могут указывать на то, что основные причины снижения рождаемости кажутся скорее социальными, чем биологическими. Эти авторы оценили 197 женщин — 89 с эпилепсией и 108 в качестве контрольной группы. Среди женщин с эпилепсией беременность наступила у 60,7%, а среди контрольной группы — у 60,2% в течение 21 мес. По статистике 0,3–0,5% рожениц страдают эпилепсией. В Польше это затрагивает примерно 1800 женщин в год. Частота новых случаев эпилепсии, диагностированных у женщин детородного возраста, составляет 20-30/100 000/год. Как эпилепсия, так и проводимая фармакотерапия представляют повышенный риск для беременной женщины и плода. Этот более высокий риск для женщины с эпилепсией вызван физиологическими, метаболическими и гормональными изменениями, происходящими во время беременности, которые изменяют фармакокинетику препаратов и могут привести к судорогам. Это представляет как риск акушерских осложнений, так и угрозу аномального развития плода.

Беременные женщины, у которых за год до зачатия были приступы, нуждаются в усиленном наблюдении за лечением эпилепсии. Большинство женщин (67%) не имеют судорог во время беременности. От 74% до 92% женщин, у которых не было приступов в течение как минимум 9 месяцев до 1 года до беременности, не будут иметь приступов во время беременности. Данные EURAP (Европейского регистра противоэпилептических препаратов и беременности) показали, что у беременных с идиопатической генерализованной эпилепсией чаще отсутствуют приступы (74%), чем у беременных с фокальной эпилепсией (60%).

Первый эпилептический припадок может произойти в любой момент беременности. Это могут быть симптоматические судороги, возникающие в результате метаболических нарушений, низкого кровяного давления, эклампсии и других состояний, совпадающих с беременностью, таких как инфекции центральной нервной системы (ЦНС) или инсульты. Первый эпилептический припадок может возникнуть в любой момент беременности как следствие сосудистых мальформаций.

Частота эпилептических приступов во время беременности

Рекомендации периода до зачатия

Лечение эпилепсии во время беременности

При планируемой беременности судорожные припадки встречаются реже, лечение чаще проводится одним препаратом, реже используется вальпроевая кислота. Возникновение не менее двух эпилептических припадков впервые в жизни или рецидив эпилептических припадков после длительного перерыва является показанием к началу терапии противоэпилептическими препаратами во время беременности. Если до беременности эпилептические припадки были редкостью, дозу противоэпилептического препарата можно уменьшить. Однако если во время беременности частота приступов возросла, необходимо увеличить дозу препарата. Увеличение частоты эпилептических припадков может быть связано с тем, что во время беременности увеличивается объем плазмы, изменяется связывание лекарств с белками плазмы, а также изменяется клиренс AEDs, что может снижать их биодоступность. Поэтому рекомендуется определять уровни концентрации AEDs в сыворотке крови во время беременности.

Во время беременности концентрация АEDs в сыворотке имеет тенденцию к снижению в разной степени. Она составляет 50–60 % от уровня до беременности для LTG, леветирацетама (LEV) — 40–60 %, окскарбазепина (OXC) — 30–40 %, топирамата (TPM) — 30–40 % и зонисамида (ZSM). ) — 20–40 %. Большинству женщин, принимающих LTG или LEV во время беременности, может потребоваться повышенная доза препарата.

Помимо фармакокинетических факторов, физиологические факторы (например, лишение или нарушение сна, тошнота, рвота, никтурия), метаболические факторы (повышенная задержка натрия и воды), гормональные факторы (изменения уровня эстрогена и прогестерона, повышение уровня гонадотропина в первом триместре беременности) и психологические факторы (стресс, тревога, боязнь неблагоприятного воздействия лекарств на ребенка, несоблюдение рекомендаций) также способствуют увеличению частоты эпилептических припадков у беременных. Количество эпилептических припадков, имевших место до беременности, может свидетельствовать о трудностях контроля над приступами во время беременности. Возникновение судорог за месяц до беременности увеличивает риск судорог во время беременности в 15 раз. Одним из последствий эпилептических припадков во время беременности может быть преждевременная отслойка плаценты или гипоксия плода.

Тератогенность антиэпилептических препаратов

Наиболее часто сообщаемыми врожденными пороками развития у детей женщин, использующих противоэпилептические препараты, являются: расщелина неба, дефекты нервной трубки, аномалии скелета и врожденные пороки сердца и мочевыводящих путей.

Источник

Лечение патологического климактерия у женщин

В последние годы продолжительность жизни женщин стремительно увеличивается. В настоящее время средний возраст наступления менопаузы — 49± 0,5 лет, следовательно, примерно 1/3 своей жизни каждая женщина проводит в состоянии гипоэстрогении. В ряде случаев

В последние годы продолжительность жизни женщин стремительно увеличивается. В настоящее время средний возраст наступления менопаузы — 49± 0,5 лет, следовательно, примерно 1/3 своей жизни каждая женщина проводит в состоянии гипоэстрогении. В ряде случаев климактерий приобретает черты и признаки патологического процесса. Женщины, страдающие от патологических проявлений климактерия, обращаются за помощью к различным специалистам — невропатологу, кардиологу, эндокринологу, психиатру и др. В России только 1–2% женщин получают современную терапию. По статистическим данным, препараты из группы заместительной гормональной терапии (ЗГТ) применяют лишь 20 млн из 470 млн.

Таблица 1. Применение ЗГТ для лечения или профилактики основных патологических проявлений климактерия у женщин

Как следует из таблицы 1, менее половины женщин в различных странах мира получают адекватную терапию. Крайне редко пациенткам с патологическим климактерием назначают индивидуальное комплексное лечение. Более 80% практикующих врачей плохо ориентируются в вопросах лечения патологического климактерия. В настоящее время в распоряжении врачей есть большой арсенал средств, позволяющих корригировать осложнения гипоэстрогенного состояния. Однако от правильного выбора тактики, времени начала, длительности терапии и ряда других факторов зависит состояние здоровья женщин. Учитывая все вышеизложенное, мы решили проанализировать показания и противопоказания к проведению патогенетической терапии препаратами группы ЗГТ и изложить принципы лечения патологических проявлений климактерия у женщин.

Проявления патологического климактерия у женщин, развивающиеся на фоне изменений гормонального статуса, носят полиморфный характер и относятся к различным областям практической медицины — терапии, кардиологии, урологии, неврологии, травматологии и др.

Гормональными маркерами, или критериями, климактерия являются:

Психотерапия

С целью профилактики осложнений и лечения климактерия у женщин применяют психотерапию и обучение пациенток основам аутотренинга. Данные мероприятия помогают сформировать у женщин оптимистическое отношение к переходному периоду — климактерию и осознать обратимый характер большинства наблюдающихся у них явлений.

Физиотерапия

Помимо вышеперечисленного, следует отметить позитивные возможности физиотерапевтической коррекции многих осложнений климактерия у женщин. Арсенал современных физиотерапевтических средств достаточно широк. Наиболее часто применяемые физиотерапевтические средства, относящиеся к группе «естественных», можно разделить на следующие категории:

Ко второй группе физиотерапевтических мероприятий относятся физические и химические воздействия. Более подробно хотелось бы остановиться лишь на некоторых из них.

Лечебная физкультура

Немаловажную роль играет применение комплексов или отдельных упражнений, которые можно использовать во все периоды климактерия и сениума:

Медикаментозная коррекция и профилактика патологических проявлений патологического климактерия у женщин

Принимая во внимание патогенетические особенности и механизмы развития основных осложнений климактерия, т. е. гипоэстрогении, у женщин медикаментозную терапию можно разделить на патогенетическую и симптоматическую. К первой категории относится заместительная гормональная терапия. В настоящее время на Российском рынке имеется обширный набор препаратов данной группы, различающихся по способу введения, основному действующему веществу, дозировке, химической структуре и другим параметрам.

Для ЗГТ используют различные препараты эстрогенов, в состав которых входят натуральные или синтетические эстрогены. Для терапии проявлений климактерия, как правило, применяются натуральные эстрогены и их агонисты. В таблице 3 представлены некоторые типы эстрогенов, применяемых для ЗГТ.

Основной целью применения ЗГТ является замена при помощи фармакологических средств гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких уровней гормонов в крови, при которых обеспечивались бы улучшение настоящего состояния, профилактика поздних обменно-метаболических нарушений, и при этом отрицательное воздействие на органы-мишени — эндометрий и молочные железы — было бы наименьшим.

Показаниями для начала проведения ЗГТ у женщин являются ранняя манифестация менопаузы (до 40 лет), отягощенный анамнез (особенно по сердечно-сосудистым патологиям, остеопорозу, болезни Альцгеймера), первичный или вторичный гипогонадизм у женщин, состояние после овариоэктомии, урогенитальные расстройства, ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома, мигрень, ожирение и др.

Абсолютные и относительные противопоказания для назначения препаратов ЗГТ

Абсолютные противопоказания для ЗГТ: беременность, кровотечения из половых путей неясной этиологии, острый гепатит, острый тромбоз глубоких вен, острые тромбоэмболические заболевания, некоторые опухоли половых органов и молочных желез, менингиома.

Относительные противопоказания к ЗГТ: миома матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз или эмболия в анамнезе, семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия, отягощенный семейный анамнез по раку молочных желез, рак яичников.

Противопоказания для использования эстрогенов: рак молочной железы в анамнезе, рак эндометрия, патологии, сопровождающиеся дисфункцией печени, порфирия, эстрогензависимые опухоли, декомпенсация сахарного диабета.

Перед назначением препаратов ЗГТ пациентке должен быть проведен тщательный мониторинг состояния. К обязательным обследованиям относятся:

В ряде случае также необходимо провести:

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлены различные по составу, пути введения и дозе действующего вещества препараты, применяемые для ЗГТ. На рисунке представлены основные пути введения препаратов, используемых для ЗГТ.

Принимая во внимание физиологические особенности женского организма, применять препараты группы ЗГТ в различные периоды климактерия следует по-разному; так, при решении вопроса о выборе типа препарата и режима терапии необходимо определить состояние матки (при ее отсутствии важно выяснить причины проведения гистерэктомии) и фазу климактерия. В периоды пре- и ранней менопаузы препараты данной группы восстанавливают менструальный цикл, что помимо всего прочего благоприятно влияет на состояние женщины; наиболее физиологичным считается использование трехфазных препаратов. В периоды «позднего климактерия», в отличие от пременопаузы, когда оправдана стимуляция секреторной гормональной функции яичников, основополагающим должно быть условие сохранение возрастного гомеостаза.

Следует также определить доминирующие проявления патологического климактерия — вегетативные, кардиальные, урогенитальные или др.

В настоящее время существуют следующие основные режимы применения ЗГТ:

В настоящее время в нашей стране все более активно используются препараты для трансдермального введения активного вещества, ЗГТ. В практике существуют два способа парентерального применения эстрогенсодержащих препаратов через неповрежденную кожу: нанесение гипоалкогольного геля либо использование трансдермального пластыря или наклейки с контролируемым высвобождением эстрадиола. Однако трансдермальные формы — это монокомпонентные лекарственные препараты. При применении данных препаратов у женщин с интактной маткой необходимо применение прогестогенов. В настоящее время и ученые, и клиницисты пришли к выводу, что продолжительность применения ЗГТ должна составлять в среднем 5–7 лет, так как это оптимальный срок не только и не столько для достижения положительного результата (купирования уже имеющих место патологических проявлений климактерия) терапии, но и для профилактики более серьезных осложнений патологического климактерия.

При использовании препаратов ЗГТ необходимо обязательно контролировать уровни эстрадиола и ФСГ через 3 мес, а в дальнейшем — каждые 6 мес; УЗИ органов малого таза и мамографическое исследование следует проводить ежегодно; анализ показателей свертывающей системы производится каждые 6 мес и др.

Суммарный положительный эффект от применения ЗГТ: уменьшение вегетативно-эмоциональных проявлений климактерия (отмечается у 90–95% пациенток), снижение патологических урогенитальных проявлений (у 85% женщин), снижение риска переломов шейки бедра на 50% и позвонков на 60–70%, снижение частоты инфаркта миокарда (у 35–50% пациенток), снижение частоты случаев болезни Альцгеймера на 30–60%.

Учитывая несомненные достоинства терапии ЗГТ, необходимо также иметь в виду ее отрицательные стороны. К достоинствам ЗГТ относятся: патогенетически обусловленное воздействие, быстрый регресс симптоматики, удобство в использовании, лечебное и профилактическое действие, комплексное межсистемное воздействие. Среди недостатков ЗГТ: большой список противопоказаний, комплексное межсистемное воздействие, необходимость постепенного снижения дозы эстрогенного компонента препарата при отмене приема, высокая цена, негативный настрой к применению ЗГТ у врачей и пациенток.

В связи с этим закономерно встает вопрос о необходимости применения альтернативных методов коррекции осложнений патологического климактерия.

Препараты для симптоматической терапии можно рассматривать как средства альтернативной терапии патологических проявлений климактерия. В первую очередь к ним следует отнести фитоэстрогены. Это природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным или антиэстрогенным действием. В настоящее время выделяют три основных класса фитоэстрогенов:

Данные вещества входят в состав ряда фармакологических препаратов, в том числе гомеопатических.

Учитывая основную симптоматику, по направленности воздействия препараты можно разделить на следующие группы:

Подводя итоги, следует еще раз подчеркнуть, что больные с патологическими проявлениями климактерия могут обращаться с жалобами к самым различным специалистам — кардиологу, невропатологу, эндокринологу и др. Поэтому врачи всех специальностей должны хорошо знать клинику и современные методы коррекции проявлений патологического климактерия у женщин. Это, несомненно, будет способствовать повышению качества жизни женщины, а также снизит частоту заболеваемости и смертности от таких социально-значимых патологий, как инфаркт миокарда, болезнь Альцгеймера, остеопороз и др.

Е. В. Доскина, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва

Источник

• ← Монокалийфосфат как разводить
• Монофосфат калия как разводить →