Что значит мем или выражение: «Это ППЦ!»? Что ответить человеку, с юмором?
Всё чаще встречаю у блоггеров это короткое словцо, а также в социальных сетях. Какие есть картинки?
Это что-то на сленге, жаргон?
Батюшка в церкви прочитает это как Польская Православная Церковь
А молодые создатели мемов и фотожаб в социальных сетях усмехнутся и прочтут так:
Песец подкрался незаметно.
Почему-то этот симпатичный северный зверек, белоснежный мех которого так любят изящные модницы, стал символом краха надежд, слом ситуации, экстремальную ситуацию, облом надежд.
Постаралась с помощью генератора мемов специально для сайта «Большой Вопрос» показать трактовку ППЦ вот таким образом:
PPC (pay per click, «оплата за клик») — экономическая модель для интернет-рекламы, при которой оплачивается каждый клик на рекламное объявление.
До того как появился такой способ оплаты рекламы в интернете, использовалась модель оплаты CPM, при которой цена рассчитывалась за 1000 показов рекламного объявления. При этом значительная часть показов была бесполезна, так как не приводила к переходу на сайт и вовлечению клиента в покупку. Оплата за клик позволяет добиться большей эффективности при меньшей стоимости рекламы.
Цена клика зависит от:
Пример употребления на «Секрете»
«Пандемия же, наоборот, уведёт риелторов полностью в онлайн. А может, и вообще снизит их количество, что будет очень выгодно агрегатору. Больше частных объявлений, больше рекламы и дохода. Снизить привлекательность и прибыль портала может популяризация работы с лидами по методу PPC, широко распространённая в США».
(Владелец строительной компании «Дом Лазовского» Максим Лазовский — о выходе «Циана» на IPO).
История
Считается, что концепцию PPC придумал Билл Гросс, основатель компании Goto.com, которая позже стала частью Yahoo!. В дальнейшем такую систему стали применять в Google (AdWords) и Microsoft (AdCenter).
Критика
Конкуренты могут специально много раз кликать на рекламный баннер: рекламный бюджет истратится, а реальные покупатели на сайт так и не придут.
Производство и установка грунтовых реперов, ППЦ, стенных знаков.
Что такое грунтовой репер, стеновой знак или ППЦ, какие они бывают, как они производятся, кому это необходимо и где они используются, примеры знаков и различные фотографии.
Что такое грунтовой репер, стеной знак и ППЦ?
Что такое грунтовый репер? Грунтовый репер — это специальный геодезический знак с определенной высотной отметкой. Он является исходной точкой для прокладывания нивелирных ходов, сетей. Грунтовые репера представляет собой столбы или пилоны из железобетона с закладкой в грунт ниже глубины промерзания.
Стеной знак тоже является реперной точкой и, исходя из названия, мы понимаем, что его устанавливают в стены капитальных строений, устоев мостов и плотин. В отличии от грунтовых реперов, стенные знаки более экономичны, просты в установке и не требуют согласования с организациями, эксплуатирующими подземные коммуникации и сооружения. Стенные знаки также применяются для наблюдения за вертикальными перемещениями зданий и сооружений. Они устанавливаются на вертикальные конструкции здания или сооружений в необходимых количествах, исходя из особенностей наблюдаемого объекта.
Какие бывают виды реперов и знаков.
Репера подразделяются на 4 вида:
Они отличаются между собой конструкцией — это обусловлено физико-географическими, климатическими условиями, задачами и целями реперов.
Так, к примеру, вековые репера устанавливаются совместно с геологами либо в грунт, либо в скальные породы и их заглубление могут значительно превышать отметку в 120 см. Они необходимы для научных целей: изучения природных явлений и процессов и наблюдений за изменениями уровня моря и используются в качестве основных пунктов нивелирной сети.
Фундаментальные репера так же устанавливаются в грунт или скальные породы неподалеку от вековых реперов (в радиусе 150 метров).
Грунтовые репера устанавливаются в грунт ниже глубины промерзания
Стенные репера устанавливаются в вертикальную плоскость стен, фундаментов зданий и сооружений или твердых скальных пород на высоте 30-60 см от поверхности земли. Используются для нивелирования всех классов. В большинстве случаев устанавливаются в условиях плотной городской застройки. В роли стенных знаков так же могут быть применены пленочные отражатели.
Производство грунтовых реперов, ППЦ и стенных знаков основные ГКИНП.
На верхнюю часть наваривается марка. Толщина 10мм, диаметр 70мм.
Марка, привариваемая к трубе
Обсадная труба должна иметь диаметр 150мм, толщина стали не менее 0,3см. На верх трубы наваривается защитная металлическая крышка, имеющая свободный ход открытия/закрытия. Верхняя часть трубы красится яркой краской.
В целях борьбы с коррозией при изготовлении центров и реперов применяются оцинкованные или эмалированные трубы. При отсутствии таких труб следует пользоваться битумным или эпоксидным покрытиями, а также липкой изоляционной лентой. Перед любым покрытием с поверхности трубы тщательно удаляют ржавчину, жировые пятна и т.п., производя механическую или химическую очистку. Пример грунтового репера приведен на рис. ниже.
Грунтовый репер. Общий Вид
Так же, как и при изготовления грунтового репера, в целях борьбы с коррозией при изготовлении центров и реперов применяются оцинкованные или эмалированные металлы. При отсутствии таких труб следует пользоваться битумным или эпоксидным покрытиями, а также липкой изоляционной лентой. Перед любым покрытием с поверхности металла тщательно удаляют ржавчину, жировые пятна и т.п., производя механическую или химическую очистку.
Стенной знак (репер) имеет стержневую конструкцию, представляет собой металлический штырь из углеродистой стали диаметром 12мм, длиной около 15см, с приваренным колпачком в виде высокопрочной гайки М14.
Установка реперов, стенных знаков и ППЦ: кому это надо?
Порядок установки стенного репера:
Для установки стенных знаков выбирают места на стенах зданий и сооружений на высоте 0,3-1,2 м от поверхности земли (тротуары, отмостки) с таким расчётом, чтобы архитектурные элементы и конструктивные выступы не препятствовали постановке на знак нивелирной рейки. В стене здания или сооружения пробивают отверстие такого размера, чтобы хвостовая часть знака входила в него свободно. Приготовленное углубление очищают и обильно смачивают водой. Отверстие в стене заполняют раствором цемента, в заключении знак забивается в стену. Наружную часть знака покрывают антикоррозийным лаком или краской. Маркировка репера выполняется установкой ламинированной бирки с необходимой информацией.
Порядок установки грунтового репера:
Работы производятся в благоприятных погодных условиях, при отсутствии атмосферных осадков. Разрабатывается скважина круглого сечения необходимого диаметра и глубины с помощью мотобура (ямобура). Подготавливается бетонный раствор. Раствором бетона заливают скважину до половины необходимого уровня якоря. Опускают в бетон нижний конец репера, закрепляют в отвесном положении при помощи распорок и доливают раствор до необходимого уровня. Вертикальность трубки контролируется строительным уровнем. Устанавливают обсадную трубу (d 150мм) поверх «сердечника». В скважину насыпают на поверхность бетона слой песка или мягкой разрыхленной земли толщиной не менее 10 см и засыпают скважину местным грунтом с послойной его трамбовкой. Далее маркируется обсадная труба. Указывается номер пункта, организация. На застроенной территории опознавательные столбы не устанавливаются.
Порядок установки знака:
Порядок работ при установке ППЦ схож с порядком работ при установке грунтового репера. Точно так же при благоприятных погодных условиях разрабатывается скважина необходимого диаметра и глубины, далее скважину заливают бетоном до половины необходимого уровня якоря. Опускают в бетон нижний конец репера, закрепляют в отвесном положении при помощи распорок и доливают раствор до необходимого уровня. Насыпают в скважину на поверхность бетона слой песка или мягкой разрыхленной земли толщиной не менее 10 см и засыпают скважину местным грунтом с послойной его трамбовкой. Труба маркируется: на ней указывается номер пункта, организация.
На каждом этапе установки грунтовых, стенных реперов и ППЦ производится фотофиксация скрытых работ. На каждый знак делается несколько фотографий с разных ракурсов по каждому из перечисленных выше этапов работ.
Чаще всего грунтовые, стенные реперы, пункты принудительного центрирования и стенные знаки необходимы при строительстве для создания геодезической разбивочной основы, обеспечения безопасности строительства и наблюдения за деформационными процессами.
Сколько стоит поставить репер, стеной знак и ППЦ?
Как заказать установку и изготовление в Лаборатории Экспертиз.
Заказать изготовление и установку грунтовых реперов, пунктов принудительного центрирования и стенных знаков можно на официальном сайте Лаборатория Экспертиз, нужно будет выбрать соответствующий пункт в каталоге услуг и оформить заявку. На сайте так же можно заказать обратный звонок. Ну или же позвонить по номеру телефона 8 (800) 333 81 91, звонок по России – бесплатный.
При использовании данного сайта, вы подтверждаете свое согласие на использование файлов cookie в соответствии с настоящим уведомлением в отношении данного типа файлов.
Если вы не согласны с тем, чтобы мы использовали данный тип файлов, то вы должны соответствующим образом установить настройки вашего браузера или не использовать сайт.
Консультативно-диагностическое отделение (КДО) является структурным подразделением БУ «Президентский перинатальный центр» Минздрава Чувашии.
КДО осуществляет квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь вне беременности, в период беременности и в послеродовом периоде, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья в соответствии с приказами и действующими стандартами.
Консультативному приему подлежат беременные:
— с экстрагенитальной патологией;
— имевшие в анамнезе перинатальные потери;
— имевшие в анамнезе ПЭ;
— с подозрением на внутриутробную гипотрофию плода;
— с подозрением на внутриутробные инфекции;
— с неправильными положениями плода;
— первобеременные младше 18 и старше 35 лет;
— беременные имевшие оперативные вмешательства на матке и придатках;
— беременные с резус-отрицательной кровью, при наличии титра антирезус антител, либо имевшие в анамнезе иммуноконфликтную беременность по системе резус и АВО.
Диспансерному наблюдению подлежат беременные:
— имевшие в анамнезе перинатальную гибель плода;
— беременные с привычным невынашиванием (два и более самопроизвольных выкидыша);
— беременные, имевшие врожденные пороки развития и наследственные заболевания у плодов и новорожденных;
— беременные, имевшие в анамнезе тромбоэмболические осложнения;
— беременные с сахарным диабетом;
— беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией
— беременные после вспомогательных репродуктивных технологий (ИИСМ, ИИСД, ЭКО и ПЭ).
С внедрением скрининга врожденных пороков развития у плода первого триместра позволяет диагностировать грубую хромосомную патологию плода на ранних сроках, когда прерывание беременности возможно без особого риска для женщины. Внедрение новых методов диагностики носительства тромбогенных ДНК-полиморфизмов для определения генетического дефекта гемостаза позволяет еще до беременности диагностировать причины невынашивания беременности, провести прегравидарную подготовку к последующей беременности.
Женщины, обратившиеся в БУ «Президентский перинатальный центр» Минздрава Чувашии для диспансерного наблюдения, заинтересованы в благополучном течении беременности. Для благополучного исхода беременности женщины, имеющие в анамнезе перинатальные потери, консультируются врачами-психотерапевтами.
Основные цели и задачи: организация медико-психологического сопровождения семьи во время беременности, родов, послеродового периода, периода новорожденности; формирование активной позиции родителей по отношению к своему здоровью и здоровью своего ребенка в течение беременности и в родах; формирование культуры отношений матери и ребенка и т.д.
По интересующим вопросам можно обращаться в каб. № 221 или по телефону: 8 (8352) 58-20-73 (регистратура).
Отделение охраны репродуктивного здоровья БУ «Президентский перинатальный центр» Минздрава Чувашии (адрес: Чувашская Республика, г.Чебоксары, пр. Ленина, 12)
Адрес
428018, Чувашская Республика, г.Чебоксары, пр. Ленина, 12
8 (8352) 62-04-47
В приоритете отделение оказывает гинекологическую и психологическую помощь молодым людям в возрасте до 20 лет бесплатно и конфиденциально (независимо от места прописки).
Предлагаем следующие услуги
На прием к гинекологу девочки от 0 до 15 лет приходят в сопровождении одного из родителей (или законного представителя).
Прием ведут гинекологи, прошедшие учебу по детской гинекологии, медицинские психологи.
Следует обратиться к гинекологу если:
Мама, собираясь на прием к детскому гинекологу, должна знать и понимать:
Отделением руководит Мардоян Маргарита Агвановна – врач-акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, главный внештатный детский гинеколог Чувашской Республики и Приволжского Федерального округа.
Прием ведут детские гинекологи:
Трихалкина Ольга Витальевна – врач-акушер-гинеколог высшей квалификационной категории;
Средний медицинский персонал представлен квалифицированными работниками, которые не только качественно выполняют свою работу, а еще внимательно и доброжелательно относятся к пациентам, помогают преодолеть страх и подготовиться к предстоящим обследованиям.
В отделении есть кабинет УЗ диагностики. Обследование органов малого таза проводят по показаниям бесплатно до 20 лет. Девушкам, не живущим половой жизнью, УЗ исследование проводится на полный мочевой пузырь. Для этого надо выпить 1 л негазированной воды до обследования.
Отделение охраны репродуктивного здоровья бюджетного учреждения Чувашской Республики «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения Чувашской Республики принимает по адресу:
428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Ленина, 12 (поликлинический корпус, 5 этаж), остановка общественного транспорта «Национальная библиотека».
К онтактный телефон: 8 (8352) 62-04-47 (регистратура).
Одной из задач Президентского перинатального центра я ставлю обеспечить дружелюбную и комфортную атмосферу для всех пациентов.
Персонал перинатального центра постоянно повышает свою квалификацию и использует возможности телемедицины для проведения консультаций с ведущими практикующими профессорами, кафедрами в области акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии-реанимации и др.
На базе центра действует единственная в республике медико-генетическая консультация, организована работа «Школы для родителей», «Школы грудного вскармливания», «Школы репродуктивного здоровья», в течение года со дня регистрации брака проводится бесплатное комплексное обследование в рамках «Сертификата молодоженов».
Отдельно стоит отметить работу главного внештатного специалиста по акушерству и гинекологии, а также кафедры акушерства и гинекологии им. Г.М. Воронцовой ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова», целью которых, является в том числе:
— разработка и внедрение новых методов диагностики, лечения и реабилитации пациенток;
— организация научно-практических конференций с врачами республики;
— проведение анализа осложненных исходов родов:
— участие в российских и зарубежных научно-практических конференциях и форумах;
— подготовка специалистов к аттестации на квалификационные категории.
Став пациентом Президентского перинатального центра, Вы можете быть уверены, что Вы и Ваш будущий ребенок находитесь под пристальным контролем специалистов с огромным опытом практической работы.
В разделе «Обратная связь» Вы можете оставить свое обращение, на которое я лично дам своевременный ответ.
Очень хороший врач, знаток своего дела! С уважением относится каждой пациентке. Общается с ними доброжелательно и вежливо, подходит каждой сложившейся ситуации индивидуально! Побольше таких квалифицированных специалистов в Чувашии.
Мгновенная запись на конкретное время
Отзывы реальных пациентов после тщательной проверки
Сравнение цен, скидки и акции на медицинские услуги
ГБУ РО«ОКБ им. Н.А. Семашко» Отделение медицинской реабилитации для детей с нарушением функции центральной нервной системы Зав. отделением, врач высшей квалификационной категории Рожнова Г.П.
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ
Практика работы детских неврологов, воспитателей и педагогов дошкольных учреждений и начальных классов школ свидетельствует о том, что за последние годы резко возросло число детей с дефектами речи, недостатками внимания, памяти, повышенной отвлекаемостью и умственной утомляемостью. У многих из таких детей обнаруживаются нарушения социальной адаптации, дефекты осанки,
различные дисфункции желудочно-кишечного тракта и нарушение письма, чтения.
Когда надо обращаться к детскому неврологу, чтобы предотвратить подобные нарушения нервной системы у детей?
Существующая система диспансеризации детей в возрасте до одного года предусматривает осмотры детским неврологом через 3 месяца, что позволяет выявлять нарушение в развитии ребёнка и проводить соответствующие коррекционные мероприятия.
В дальнейшем большая ответственность ложится на родителей, Если вы замечаете какие-либо отклонения в двигательном, психическом, речевом развитии у вашего ребёнка, не ждите, пока «всё пройдёт само по себе», обращайтесь к детскому неврологу.
Когда родителям на приёме невролог говорит: «У Вашего ребёнка перинатальное поражение центральной нервной системы», сразу возникает вопрос: «а с чем это связано и что грозит ребёнку в дальнейшей жизни? Что нам теперь делать?»
Перинатальные поражения центральной нервной системы— это собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного происхождения, возникающее в период беременности, родов и первой недели жизни ребёнка.
По своему происхождению и течению все поражения головного мозга перинатального периода условно можно разделить на:
-гипоксически-ишемические, возникающие вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода или его утилизации во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода или асфиксия);
-травматические, чаще всего обусловленные травматическим повреждением головки плода в момент родов ;
Смешанные: гипоксически-травматические поражения центральной нервной системы
Причины развития заболеваний
1. Соматические заболевания матери с явлениями хронической интоксикации
2. Острые инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности
4.Наследственные заболевания и нарушение обмена веществ
5. Патологическое течение беременности ( ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.)
6. Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, алкоголя, наркотиков, курение; загрязнение окружающей среды солями тяжёлых металлов и пр)
7. Патологическое течение родов ( стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.) и травмы при применении родового пособия.
8. Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни.
Основные варианты последствий перинатального поражения центральной нервной системы
1. Полное выздоровление.
2. Задержка психического, моторного или речевого развития.
3. Минимальная мозговая дисфункция (синдром гиперактивности или дефицита внимания)
4. Невротические реакции.
5. Церебрастенический синдром.
6. Синдром вегетативно-висцеральной дисфункции.
9. Детский церебральный паралич.
У детей с последствиями перинатального поражения головного мозга в более старшем возрасте часто отмечаются нарушения адаптации к условиям внешней среды, проявляющиеся различными нарушениями поведения, невротическими проявлениями, синдромом гиперактивности, астеническим синдромом, школьной дезадаптацией, нарушением вегетативно-висцеральных функций и т.д.
Необходимо заметить, что при своевременной диагностике в раннем детском возрасте имеющиеся нарушения нервной системы в подавляющем большинстве случаев могут быть практически полностью устранены коррекционными мероприятиями, а дети в дальнейшем жить полноценной жизнью.
С началом же занятий в школе процесс дезадаптации с проявлениями нарушений высших функций головного мозга, соматических и вегетативных симптомов, сопровождающих минимальную мозговую дисфункцию, нарастает лавинообразно.
Диагностика перинатальных поражений центральной нервной системы
Диагноз перинатального поражения головного мозга может быть поставлен только на основании клинических данных, данные различных методов исследования носят лишь вспомогательный характер и бывают необходимы не для постановки самого диагноза, а для уточнения характера и локализации поражения, оценки динамики заболевания и эффективности лечения.
Зачастую у одного ребёнка встречаются сразу несколько видов перинатального поражения центральной нервной системы. В связи с этим важно провести комплексное обследование ребёнка.
Дополнительные методы исследования в диагностике перинатальных поражений центральной нервной системы.
В последние годы произошло значительное улучшение диагностических возможностей детских медицинских учреждений.
Детям проводятся следующие виды исследовавний при перинатальных поражениях центральной нервной системы:
-Нейросонография( метод эхографической визуализации головного мозга новорождённого и ребёнка до 1 года, пока открыт большой родничок)
-Электроэнцефалография (метод исследования функциональной активности головного мозга, основанный на регистрации электрических потенциалов головного мозга.)
-Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга
— Консультации специалистов (эндокринолог, ортопед, логопед, психолог и др.)
Конкретные методы исследований у Вашего ребёнка определяет невролог на основании данных неврологического статуса на момент осмотра.
Лечение последствий перинатального поражения центральной нервной системы
Поражения головного мозга в перинатальный период являются основной причиной инвалидизации и дезадаптации детей.
Так как у одного ребёнка с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы чаще всего отмечается сочетание нескольких синдромов заболевания, лечение должно быть комплексным под контролем врача –невролога при участии психолога, логопеда, ортопеда, педагога-дефектолога.
В Отделении медицинской реабилитации для детей с нарушением функции центральной нервной системы ГБУ РО «Областная клиническая больница имени Н.А. Семашко» имеются круглосуточный и дневной стационары, где проводится диагностика и лечение детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с задержкой речевого, психического, двигательного развития, синдромом дефицита внимания, гиперактивности и др.
Для каждого ребёнка составляется индивидуальная программа обследования, медикаментозного, физиотерапевтического лечения, массажа, лечебной физкультуры, при необходимости грязелечение; проводится консультация медицинского психолога, логопеда.
После окончания курса лечения в стационаре больной получает рекомендации для продолжения лечения амбулаторно до следующего курса стационарного лечения. Таким образом, под контролем врача-невролога и психолога проводится лечение и наблюдение за течением заболевания в динамике,
Родители должны помнить, что чем раньше начинается лечение детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, тем больше шансов у ребёнка жить полноценной жизнью.
Все стационарные отделения центра работают круглосуточно.
Консультативно-диагностическое отделение, медико-генетическая консультация, отделение функциональной диагностики, клинико-диагностическая лаборатория, физиотерапевтическое отделение, отделение вспомогательных репродуктивных технологий БУ «Президентский перинатальный центр» Минздрава Чувашии расположены по адресу: Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр-т, д.9, корпус 1.
Телефон регистратуры: 8 (8352) 58-20-73.
График работы врачей консультативно-диагностического отделения по адресу: г. Чебоксары, Московский пр-т, д.9, корпус 1
Специалист
Ф.И.О.
№ каб.
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Заведующий консультативно-диагностическим отделением,
18.04.1991 г. распоряжением Совета Министров Чувашской ССР № 216-р на базе отделения патологии беременных женщин Чебоксарского городского родильного дома, расположенного по ул. Ярославская, дом 48, организован Чебоксарский медицинский центр «Семья», который возглавил врач-акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук Атаманов Анатолий Георгиевич. Проведен капитальный ремонт здания.
Учитывая большой объем организационно-методической консультативной деятельности по вопросам планирования семьи и лечебно-диагностической помощи бесплодным супружеским парам не только в условиях г. Чебоксары, но и в целом по республике, в 1995 году центр из городского переходит в статус республиканского. На основании распоряжения Министерства юстиции Чувашской Республики от 05.04.1996 г. № 97 центр зарегистрирован как Государственное учреждение здравоохранения «Республиканский медицинский центр «Семья», целью которого являлось:
— организация и методическое руководство работы служб планирования семьи в Чувашской Республике;
— пропаганда значения планирования семьи в охране здоровья женщин и детей, снижения числа абортов, уровня материнской и младенческой смертности, в воспитании ответственного родительства;
— оказание в полном объеме квалифицированной консультативно-диагностической и лечебной помощи супружеским парам с различными нарушениями репродуктивного здоровья, бесплодием в браке, консультации по вопросам планирования семьи.
В практику учреждения стали внедряться и развиваться новейшие медицинские технологии по экстракорпоральному оплодотворению. Открылось отделение планирования семьи.
20.09.1999 г. на основании приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 20.09.1999 г. № 1027-к и распоряжения Министерства государственного имущества Чувашской Республики от 16.09.1999 г. № 1103-р ГУЗ «Республиканский медицинский центр «Семья» переименован в Государственное учреждение здравоохранения «Республиканский центр планирования семьи и репродукции» Министерства здравоохранения Чувашской Республики.
В целях усиления государственной политики в области охраны материнства и детства и во исполнение Указа Президента Чувашской Республики от 01.03.2000 г. № 26 «О дополнительных мерах по охране материнства» на основании постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 27.06.2001 г. № 137 Государственное учреждение здравоохранения «Республиканский центр планирования семьи и репродукции» Министерства здравоохранения Чувашской Республики реорганизовано в форме присоединения к Государственному учреждению здравоохранения «Республиканский перинатальный центр» Министерства здравоохранения Чувашской Республики.
Начался новый этап работы по обеспечению современного уровня специализированной медицинской помощи населению, начиная с планирования семьи и здорового ребенка до выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела. Центр создан путем объединения ряда служб родовспоможения и детства, имеющих опыт в оказании специализированной медицинской помощи: республиканского центра планирования семьи и репродукции, медико-генетической консультации, республиканского родильного дома, отделений для новорожденных двух детских больниц.
Родильный дом, построенный в 1991 г. как подразделение ГУЗ «Республиканская клиническая больница № 1», вошел в состав перинатального центра 01.10.2001 г. С его открытием началась централизация оказания помощи беременным и роженицам республики.
В состав роддома входят:
— акушерское физиологическое отделение;
— акушерское обсервационное отделение;
— акушерское отделение патологии беременности;
— отделение гипербарической оксигенации.
Такое объединение предусматривало следующие цели:
— повышение качества медицинской помощи и снижение репродуктивных потерь;
— оказание высокоспециализированной медицинской помощи значительному числу беременных и новорожденных из групп высокого риска;
— обеспечение и приближение специализированной медицинской помощи сельскому населению;
— концентрация современного медицинского оборудования и введение в рабочий процесс высоких технологий диагностики и лечения;
— максимальное приближение к родильному дому реанимационной помощи новорожденным;
— решение вопросов ранней диагностики и современного лечения патологии репродуктивных функций, включая невынашивание беременности и бесплодный брак.
В целях совершенствования охраны репродуктивного здоровья детей подросткового возраста 05.01.2004 г. организовано амбулаторное отделение (подростковое).
На основании постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 11.05.2005 № 117 Государственное учреждение здравоохранения «Республиканский перинатальный центр» Министерства здравоохранения Чувашской Республики переименован в Государственное учреждение здравоохранения «Президентский центр охраны материнства и детства» Министерства здравоохранения Чувашской Республики.
14.12.2005 г. Государственное учреждение здравоохранения «Президентский центр охраны материнства и детства» Министерства здравоохранения Чувашской Республики переименовано в Государственное учреждение здравоохранения «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения Чувашской Республики (постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 14.12.2005 г. № 313).
В 2006 г. Государственное учреждение здравоохранения «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения Чувашской Республики переименовано в Государственное учреждение здравоохранения «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (приказ Минздравсоцразвития Чувашии от 20.01.2006 г. № 64).
Амбулаторное отделение для детей раннего возраста организовано 03.04.2006 г. в целях оказания консультативно-диагностической, лечебной и реабилитационной помощи детям раннего возраста, нуждающимся в динамическом наблюдении и реабилитации.
В 2011 г. Государственное учреждение здравоохранения «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики переименовано в Бюджетное учреждение Чувашской Республики «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 26.10.2011 г. № 464).
С 14.01.2016 г. Бюджетное учреждение Чувашской Республики «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики переименовано в Бюджетное учреждение Чувашской Республики «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения Чувашской Республики (постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 11.11.2015 г. № 396).
Сегодня в структуре Бюджетного учреждения Чувашской Республики «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения Чувашской Республики 25 структурных подразделений: стационар на 304 койки, амбулаторно-поликлиническая сеть на 255 посещений в смену.
С 07.12.1994 г. по 24.01.2012 г. центр возглавляла Самойлова Алла Владимировна – врач-акушер-гинеколог высшей категории, доктор медицинских наук, награждена нагрудным знаком «Отличник здравоохранения», имеет почетное звание «Заслуженный врач Чувашской Республики».
С 30.11.2021 г. Бюджетным учреждением Чувашской Республики «Президентский перинатальный центр» Министерства здравоохранения Чувашской Республики руководит Дубнер Евгений Юрьевич.
Медико-генетическая консультация существует с 1990 года. Сначала был открыт консультативный кабинет медицинского генетика, позже были организованы биохимическая и цитогенетическая лаборатории. В цитогенетической лаборатории проводится исследование кариотипа (анализ хромосом человека). На базе биохимической лаборатории сформировалась лаборатория неонатального скрининга для проведения исследования новорожденных на наследственные болезни – фенилкетоунрия, врожденный гипотиреоз, а с 2006 года еще и на муковисцидоз, галактоземию, адрено-генитальный синдром. В настоящее время лаборатория неонатального скрининга входит в состав клинико-диагностической лаборатории БУ «Президентский перинатальный центр». С 2000 года медико-генетическая консультация вошла в состав Центра планирования семьи и репродукции, а с октября 2001 года в состав Президентского перинатального центра.
Медико-генетическая консультация состоит из клинического и лабораторного отделов.
Консультативный прием ведут врачи-генетики:
— генетик-педиатр, который занимается семьями с отягощенной наследственностью, ведет прием детей и взрослых с подозрением на наследственную птаологию;
— генетик-акушер-гинеколог, ведет прием беременных из группы высокого риска по патологии плода, с отягощенным анамнезом (ВПР или случаи генетической патологии в семье, воздействие возможных тератогенных факторов), консультирует пациентов по поводу бесплодия, привычного невынашивания.
Медико-генетическая консультация тесно сотрудничает с Федеральными центрами г. Москва, г. Санкт-Петербург, с проведением телемедицинских консультаций, также проводятся консультации со специалистами других медицинских организаций Чувашской Республики.
Организована работа совместно с кабинетами планирования семьи, кабинетом по невынашиванию беременности, проведение преконцепционной профилактики врожденных пороков развития и наследственных заболеваний.
В цитогенетической лаборатории проводится исследование кариотипа человека по показаниям, а также исследования кариотипа плода из ворсин хориона и плаценты.
Проводится мониторинг врожденных пороков развития по Чувашской Республике с 2000 года и диспансерное наблюдение семей с врожденными пороками в МГК.
Проводится огромная санпросвет работа среди мед. работников, населения, в СМИ, на радио и телевидении.
Основные задачи медико-генетической консультации:
— уточнение диагноза наследственной патологии;
— профилактика наследственной патологии наследственных заболеваний и врожденных пороков развития, проведение преконцепционной профилактики врожденных пороков развития и наследственных заболеваний.
Показания к направлению в медико-генетическую консультацию:
— уточнение диагноза наследственного заболевания после рождении ребенка (подозрение на синдром Дауна);
— рождение ребенка с врожденными пороками развития;
— отставание ребенка в физическом и половом развитии;
— нарушение половой дифференцировки, первичная аменорея в сочетании с недоразвитием вторичных половых признаков;
— наличие у ребенка задержки нервно-психического развития;
— хронические прогрессирующие заболевания неясного генеза и неподдающиеся обычной терапии;
— нарушения поведения ребенка, неадекватность, агрессивность, аутизм;
— наличие у ребенка судорожного синдрома, не связанного с натальной травмой, неподдающегося противосудорожной терапии;
— длительная желтуха у ребенка неясного генеза;
— отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, рождение ребенка с ВПР, с наследственной патологией в анамнезе, преждевременные роды, невынашивание беременности, бесплодный брак);
— беременные, у которых отягощенный акушерский анамнез;
— беременные, старше 35 лет;
— беременные, работающие на вредном производстве, принимавшие на ранних сроках беременности лекарственные препараты, проводили рентгенологические обследования, переболели вирусной инфекцией в первом триместре беременности.
Преконцепционная профилактика врожденных пороков развития и наследственных заболеваний.
Врожденная патология, в первую очередь врожденные пороки развития являются серьезной медицинской и социальной проблемой во всем мире.
В настоящее время по статистике ВОЗ риск рождения ребенка с врожденными пороками развития и наследственной патологией составляет 5-6 % для супружеской пары до 35 лет. Больше половины пороков развития обусловлены действием внешнесредовых факторов или сочетанным действием наследственных и средовых факторов. Основные причины возникновения пороков развития по данным ВОЗ:
— возраст женщины старше 35 лет;
— самолечение и бесконтрольный прием лекарственных препаратов во время беременности;
— наличие экстрогенитальной патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания щитовидной железы и др.);
— вирусные заболевания (краснуха, грипп, ОРВИ и др.) во время беременности;
— недостаточное, несбалансированное питание;
— недостаток фолиевой кислоты;
— недостаточный перинатальный контроль.
Преконцепционная профилактика заключается в обеспечении оптимальных условий для созревания половых клеток, раннего развития плода и включает в себя систему мероприятий, направленных на устранения некоторых факторов риска и широком смысле улучшение здоровья будущих родителей.
Самое главное в преконцепционной профилактике – это подготовка к беременности!
При правильной подготовке к беременности шанс родить здорового ребенка значительно возрастает!
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Алгоритм пренатальной диагностики в Чувашской Республике.
Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020г. №1130 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» и в целях совершенствования мероприятий, направленных на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, дальнейшего снижения младенческой смертности и заболеваемости детей в Чувашской Республике обновлен Порядок проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в Чувашской Республике. В настоящее время в 1 триместре беременности проводится расчет рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии.
Беременной женщине с высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией или пороками развития плода, ассоциированными с хромосомной патологией, проводится консультация врача-генетика, инвазивное пренатальное обследование беременных женщин на хромосомную патологию у плода с выполнением подтверждающих цитогенетических и молекулярно-генетических тестов, пренатальный консилиум по определению дальнейшей тактики ведения беременности, маршрутизации беременной и новорожденного на основании результатов антенатального обследования и заключения генетика.
Своевременное выявление хромосомной патологии на ранних сроках беременности и предотвращение рождение больного ребенка.
Благодаря новейшим достижениям молекулярной генетики стало возможным проведения ДНК-диагностики многих наследственных болезней, используя материал (ворсинки хориона, кровь плода), получаемые инвазивным методом. Это тяжелые заболевания, нередко встречаемые на территории нашей республики (остеопетроз, спинальная мышечная атрофия, муковисцидоз, мукополисахаридоз, адреногенитальный синдром, гемофилия А и В и др.).
При проведении инвазивных процедур риск возникновения осложнений (кровотечение, прерывание беременности) составляет 1-2%.
Прием врача-генетика проводится при наличии номерного направления установленного образца, страхового полиса, амбулаторной или обменной карты со всеми результатами обследования.
Запись пациентов на консультацию к врачу-генетику БУ «Президентский перинатальный центр» Минздрава Чувашии осуществляется врачами-специалистами медицинской организации, выдавшей номерное направление.
Пациенты к врачу-генетику БУ «Президентский перинатальный центр» Минздрава Чувашии на хозрасчетной основе записываются по телефону: 8 (8352) 58-05-85.
Впрочем, перед тем, как я продолжу. мне хочется познакомить вас с ещё парочкой другой познавательных новостей по тематике уличного сленга. Например, что значит Порожняк, как понять слово Енто, что означает Забухивал Шавьём, что такое Жарить и т. п.
Итак, продолжим, что значит Ппц? Это сокращение, произошло от термина » Пипец», который в свою очередь произошёл от слова «П*здец».
Ппц, не ожидал тут встретить своего одноклассника.
Я ппц, как влюбился в тамблер тян, а она вся из себя такая неформалка, и такие, как я ей не нравятся.
Мы с подружкой наткнулись в парке на эксгибициониста, ппц вообще, неожиданные ощущения.
Как ты узнал, что я сэдбой, по аве, что ли определил?
Ппц, ты погляди только на них, это же самые настоящие хиппи.
Посмотрел давеча Губку Боба, это ппц вообще, как такое гуано можно детям показывать?
Подытоживая, можно сказать, что словом Ппц, обычно выражают отрицательные эмоции, хотя по контексту это восклицание может выражать, как восхищение, так и удивление. Вообще, это слово любят использовать девушки, и в их лексиконе оно по праву занимает одно из первых мест.
Ппц, меня батя собирается в деревню взять на три месяца.
Ппц, мне отрубают интернет, буду тупо в цивилизацию играть.
Ппц, ты посмотри, это просто какое-то нашествие бомжей.
Боже мой, это мазафака и ппц в одном флаконе.
Наши вояки в Сирии неплохо зажигали, ппц, пиндосам явно не понравилось.
Зима наступила, минус двадцать, ппц, как холодно.
Я слышу в своей голове голоса, ппц, мне кажется, что я допился до чёртиков.
Прочтя эту небольшую статью, вы узнали, что значит Ппц, и теперь всегда сможете заменить крепкое словцо, на этот эвфемизм.
Отделение вспомогательных репродуктивных технологий
Телефоны
Лечение пациентов осуществляется в соответствии с нормативными документами (Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»; с Клиническими рекомендациями (протоколами лечения) от 15.02.2019 №15-4/н/2-1218 «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)»; с Клиническими рекомендациями (протоколами лечения) от 15.02.2019 №15-4/н/2-1217 «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация»; Приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 28.12.2020 № 2319 «О реализации приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 г. № 803н»).
Отделение разрабатывает и внедряет различные методы и методики вспомогательной репродукции в тех случаях бесплодного брака, когда другие методы лечения бесплодия эффекта дать не могут.
Таким образом, в Чувашской Республике метод ЭКО с целью преодоления бесплодия на базе отделения вспомогательных репродуктивных технологий БУ «Президентский перинатальный центр» Минздрава Чувашии широко используется с 1995 года. За это время пролечено более 7 тысяч супружеских пар, получено более 3,5 тысяч беременностей, родилось более 2,5 тысяч детей.
Отделение оснащено современным оборудованием.
Отделение занимается проблемами ВРТ по среднеевропейским стандартам.
Отделение является постоянным участником регистра РАРЧ.
Работа в отделении ведется по следующим программам: — программа искусственной инсеминации спермой мужа; — программа искусственной инсеминации спермой донора; — программа экстракорпорального оплодотворения и перенос эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ); — ИКСИ (введение сперматозоида в яйцеклетку, при малом количестве сперматозоидов); — программа «суррогатное материнство»; — программа донорство ооцитов; — программа перенос размороженных эмбрионов и др.
С 2016 года оказание медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием экстракорпорального оплодотворения и перенос размороженных эмбрионов осуществляется в рамках базовой программы ОМС.
Действует «горячая линия» по вопросам проведения процедуры ЭКО, з адать интересующие вопросы и получить ответы можно по телефону: 8(8352)58-39-94 (ежедневно с 08:00 до 15:00 часов, кроме субботы и воскресенья).
В соответствии с Указом Главы Чувашской Республики «О «Сертификате молодоженов» №51 от 25 апреля 2019 года приглашаем жителей республики, вступивших в брак, на бесплатное комплексное обследование.
Прием пациентов ведут высококвалифицированные врачи акушеры-гинекологи, врачи-урологи по предварительной записи.
При себе необходимо иметь:
Комплексная услуга обследования включает:
Воспользоваться «Сертификатом молодоженов» семейные пары могут на протяжении года со дня регистрации брака. Справки по телефонам:8(8352)58-20-73, 8(8352)62-02-84 (регистратура).
Внутриутробные инфекции (ВУИ) (синоним: врожденные инфекции) — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередк
Внутриутробные инфекции (ВУИ) (синоним: врожденные инфекции) — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления. Врожденные инфекции развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. При этом в подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Однако использование инвазивных методов наблюдения за женщинами в период беременности (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочное введение (через сосуды пуповины) препаратов крови плоду (эритроцитарная масса, плазма, иммуноглобулины) могут привести к ятрогенному инфицированию плода. Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10%. ВУИ относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности. При этом актуальность проблемы ВУИ обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом. Принимая во внимание широкое распространение и серьезность прогноза, можно сделать вывод, что разработка высокоточных методов ранней диагностики, эффективного лечения и действенной профилактики врожденных инфекций является одной из первоочередных задач современной педиатрии [1, 2, 8, 10–14, 18].
Эпидемиология, этиология, патогенез. Основным источником инфекции при ВУИ, как уже было отмечено, является мать ребенка, от которой возбудитель в анте- и/или интранатальный период проникает в организм плода (вертикальный механизм передачи). При этом вертикальная передача инфекции может быть осуществлена восходящим, трансплацентарным и трансовариальным путями в антенатальный период, а также контактным и аспирационным непосредственно во время родов [1, 10, 18]. Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для агентов вирусной природы (вирусы цитомегалии (ЦМВ), краснухи, Коксаки и др.) и внутриклеточных возбудителей (токсоплазма, реже — представители семейства микоплазм). Интранатальная контаминация более характерна для агентов бактериальной природы. При этом спектр потенциальных возбудителей индивидуален и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых родовых путей матери. Наиболее часто в этот период плод инфицируется такими микроорганизмами, как стрептококки (группы В), энтеробактерии, а также вирусы простого герпеса (ВПГ) типов 1 и 2, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др. [1, 10, 11, 18]. До недавнего времени считалось, что наиболее частыми возбудителями ВУИ являются вирусы ЦМВ, ВПГ типов 1 и 2 и токсоплазмы (Toxoplasma gondii). Однако результаты исследований, проведенных в последнее десятилетие, во многом изменили наши представления как об этиологической структуре ВУИ, так и о частоте внутриутробного инфицирования в целом. Так, показано, что распространенность внутриутробного инфицирования среди новорожденных детей значительно выше, чем считалось ранее, и в ряде случаев может превышать 10%. При этом установлено, что этиология внутриутробного инфицирования представлена более широким спектром микроорганизмов, среди которых, кроме традиционных возбудителей, определенную роль играют энтеровирусы, хламидии (Chlamydia trachomatis), некоторые представители семейства Mycoplasmatacae (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), а также вирусы гриппа и целый ряд других инфекционных агентов. Результаты наших собственных исследований свидетельствуют о высоком уровне внутриутробного инфицирования (22,6%). При этом наиболее часто мы отмечали внутриутробную трансмиссию Ureaplasma urealyticum, в то время как вертикальное инфицирование ЦМВ выявляли лишь в единичных случаях [3, 5]. Кроме того, в последние годы нами, независимо от C. B. Hall и соавторов (2004), показана возможность внутриутробного инфицирования герпес-вирусами типа 4 (Human Herpes Virus IV (Epstein-Barr virus)) и типа 6 (Human Herpes Virus VI) [3, 5, 17].
Следует особо отметить, что потенциальная угроза внутриутробной трансмиссии инфекционных агентов от матери к ее будущему ребенку существенно возрастает в тех случаях, когда женщина имеет отягощенный соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез. При этом факторами риска внутриутробного инфицирования являются: воспалительные заболевания урогенитального тракта у матери, неблагоприятное течение беременности (тяжелые гестозы, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера, инфекционные заболевания).
Однако внутриутробное инфицирование не всегда приводит к развитию манифестных форм заболевания и во многом зависит от особенностей состояния плода и новорожденного. Так, риск реализации врожденной инфекции значительно возрастает [1, 3, 5, 8, 10, 18]:
Помимо этого, прогноз внутриутробной трансмиссии зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенных и иммуногенных его свойств), типа материнской инфекции (первичная или вторичная), функционального состояния иммунной системы матери, целостности маточно-плацентарного барьера и др.
Характер повреждений эмбриона и плода, степень выраженности воспалительных изменений, а также особенности клинической симптоматики при врожденных инфекциях зависят от целого ряда факторов: свойств возбудителя, массивности инфицирования, зрелости плода, состояния его защитных систем, особенностей иммунитета матери и др. При этом определяющими факторами считают срок гестационного периода, в котором произошло инфицирование, и характер инфекционного процесса у матери (первичная инфекция или реактивация латентной инфекции). Инфекция называется первичной в том случае, если организм инфицируется данным возбудителем впервые, т. е. развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного пациента. Если же инфекционный процесс развивается в результате активизации возбудителя, находившегося до этого в организме в латентном состоянии (реактивация), или из-за повторного инфицирования (реинфекция), то такую инфекцию классифицируют как вторичную.
Установлено, что наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых вариантов ВУИ отмечаются в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.
В тех случаях, когда инфицирование происходит в эмбриональный период, чаще отмечаются самопроизвольные выкидыши или возникают тяжелые, несовместимые с жизнью пороки развития. Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период может приводить к развитию инфекционно-воспалительного процесса, характеризующегося преобладанием альтеративного компонента с формированием в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. Инфицирование плода в поздний фетальный период может сопровождаться воспалительным повреждением как отдельных органов и систем (гепатит, кардит, менингит или менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов с развитием тромбоцитопении, анемии и др.), так и генерализованным поражением. В целом при антенатальном инфицировании клинические симптомы заболевания, как правило, проявляются уже при рождении.
В то же время при интранатальном заражении сроки реализации инфекционно-воспалительного процесса могут существенно отодвигаться, в результате чего клиническая манифестация ВУИ может дебютировать не только в первые недели жизни, но даже и в постнеонатальный период [1, 10, 18].
Классификация и клинические проявления. Учитывая тот факт, что эффективное лечение инфекций, в том числе и внутриутробных, возможно только при адекватной этиотропной терапии, на практике наиболее приемлемой следует считать классификацию, построенную по этиологическому принципу. Данный подход нашел отражение в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10), рекомендованной ВОЗ и утвержденной Минздравом России (1994). В соответствии с МКБ-10, врожденные инфекции представлены в классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» в блоках Р35–Р39 «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода». При этом в таких рубриках, как Р36 (Бактериальный сепсис новорожденного), P38 (Омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него), Р39 (Другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода), среди представленных нозологических форм врожденные варианты инфекции выделяют в тех случаях, если заболевание манифестирует в течение первых 3 суток жизни. Следует обратить также внимание на наличие разделов, указывающих на возможность постановки диагноза неуточненной вирусной (Р35.9), бактериальной (Р36.9) и паразитарной (Р37.9) ВУИ.
Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (Р35 — Р39)
Установлено, что в подавляющем большинстве случаев ВУИ различной этиологии у новорожденных детей имеют сходные клинические проявления. Наиболее типичными симптомами ВУИ, выявляемыми в раннем неонатальном периоде, являются задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха, экзантемы, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность и тяжелые неврологические нарушения, тромбоцитопения. При этом попытки верификации этиологии врожденной инфекции только на основании клинических симптомов, как правило, редко бывают удачными [10, 14, 18]. Учитывая низкую специфичность клинических проявлений врожденных инфекций, в англоязычной литературе для обозначения ВУИ неустановленной этиологии используется термин «TORCH-синдром», включающий первые буквы латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T обозначает токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R — краснуху (Rubella), С — цитомегалию (Cytomegalia), Н — герпес (Herpes) и О — другие инфекции (Оther), т. е. те, которые также могут передаваться вертикально и приводят к развитию внутриутробных инфекционно-воспалительных процессов (сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекция, микоплазмоз и др.) [1, 10, 14, 18].
Лабораторная диагностика. Отсутствие специфических симптомов и однотипность клинических проявлений врожденных инфекций обосновывают необходимость своевременного использования специальных лабораторных методов, направленных на достоверную верификацию этиологии ВУИ. При этом обследование новорожденных и детей первых месяцев должно обязательно включать методы, направленные как на непосредственное выявление возбудителя заболевания, его генома или антигенов («прямые»), так и на обнаружение маркеров специфического иммунного ответа («непрямые» методы диагностики). К прямым методам диагностики относятся классические микробиологические методики (вирусологический, бактериологический), а также современные — молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция (ПЦР), ДНК-гибридизация) и иммунофлюоресценция. При помощи непрямых методов диагностики проводят выявление в сыворотке крови ребенка специфических антител к антигенам возбудителя. В последние годы для этого наиболее широко используют иммуноферментный анализ (ИФА). Для того чтобы получить достоверные результаты серологического обследования новорожденных и детей первого месяца жизни и адекватно трактовать эти данные, необходимо соблюдать определенные правила.
Особо следует подчеркнуть, что сероконверсия (появление специфических антител у ранее серонегативного пациента или нарастание титров антител в динамике) появляется позже дебюта клинических проявлений инфекции.
Таким образом, при наличии клинико-анамнестических данных, указывающих на вероятность ВУИ у новорожденного ребенка, верификацию заболевания необходимо проводить с использованием комплекса прямых и непрямых методов исследования. При этом идентификация возбудителя может быть проведена любым из доступных методов. В последние годы для детекции возбудителя все чаще используется ПЦР. Материалом при этом может служить любая биологическая среда организма (пуповинная кровь, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки с конъюнктивы, из уретры и т. д.). Однако в тех случаях, когда этиология заболевания связана с вирусными агентами, критерием активного периода ВУИ считается обнаружение возбудителя в крови или ликворе (если имеет место поражение ЦНС). В тех случаях, когда геном вируса обнаруживается в клетках других биологических сред, однозначно определить период заболевания очень трудно.
В данном случае необходима параллельная оценка характера специфического иммунного ответа (см. рис. в рубрике «Под стекло»).
При этом для уточнения активности инфекционного процесса показано проведение серологического исследования методом ИФА с количественным определением специфических антител классов IgМ, IgG и оценкой уровня их авидности. Авидность — понятие, характеризующее скорость и прочность связывания антигена с антителом (АТ + АГВ). Авидность является косвенным признаком функциональной активности антител. В острый период развития инфекции сначала образуются специфические IgМ-антитела, а чуть позже — специфические низкоавидные IgG-антитела. Таким образом, их можно считать маркером активного периода заболевания. По мере стихания остроты процесса авидность IgG-антител нарастает, образуются высокоавидные иммуноглобулины, которые практически полностью заменяют синтез IgM. Таким образом, серологическими маркерами острой фазы инфекционного процесса являются IgM и низкоавидные IgG.
Выявление специфических IgM в пуповинной крови, а также в крови ребенка первых недель жизни, является одним из важных критериев диагностики ВУИ. Подтверждением активного периода врожденной инфекции служит также выявление низкоавидных специфических антител IgG с нарастанием их титров в динамике. Следует подчеркнуть, что повторное серологическое исследование должно осуществляться через 2–3 нед («парные сыворотки»). При этом обязательно проводится сопоставление с результатами параллельно проведенного серологического обследования матери.
Особо следует отметить, что изолированное выявление антител класса IgG в сыворотке крови новорожденного без уточнения индекса авидности и без сопоставления с материнскими титрами не позволяет однозначно трактовать полученные данные, так как антитела могут иметь материнское происхождение (поступление в организм плода за счет трансплацентарного их переноса). Только при динамическом (с интервалом в 14–21 день) сравнении уровней специфических IgG-антител новорожденного ребенка и матери можно судить об их природе. Если титры специфических IgG-антител у ребенка при рождении равны материнским, а при повторном обследовании отмечается их снижение, то высока вероятность, что они имеют материнское происхождение.
Совокупность результатов прямых и непрямых методов исследования позволяет установить этиологию заболевания, а также определить его остроту и стадию. В качестве основного способа этиологической верификации инфекционного заболевания в настоящее время используется молекулярно-биологический метод — ПЦР. Многочисленные исследования подтвердили достоверность результатов ПЦР при поиске возбудителей ВУИ. Возможности, заложенные в методе ПЦР, позволяют добиваться максимальной специфичности анализа. Речь идет об отсутствии перекрестных реакций со сходными микроорганизмами, а также о способности выявлять типичные нуклеотидные последовательности конкретного инфекционного агента в присутствии других микроорганизмов. Достоинствами метода ПЦР является возможность раннего обнаружения возбудителя в организме пациента еще до начала формирования иммунного ответа, а также возможность детекции инфекционных агентов при латентных формах инфекционного процесса. Эти преимущества метода ПЦР перед непрямыми способами диагностики инфекционного процесса (ИФА) особенно очевидны у новорожденных детей, что связано со спецификой их иммунной системы. При этом наиболее значимыми являются наличие в сыворотке крови новорожденных материнских антител, переданных трансплацентарно, иммунологическая толерантность и транзиторная незрелость иммунитета. Последнее особенно характерно для недоношенных детей, у которых выраженная незрелость иммунитета обусловливает неадекватность иммунного реагирования. Кроме того, внутриутробное инфицирование плода может создавать предпосылки для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной его персистенции и реактивации в постнатальном периоде. Некоторые авторы указывают также на способность возбудителей TORCH-группы подавлять иммунный ответ [19].
Среди наиболее хорошо изученных ВУИ можно выделить такие заболевания, как краснуха, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), герпес-инфекция и токсоплазмоз.
Синдром врожденной краснухи
Вирус краснухи относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Геном вируса представлен однонитчатой плюс-нитевой РНК. Вирус краснухи относится к факультативным возбудителям медленных вирусных инфекций. Врожденная краснуха — это медленная вирусная инфекция, развивающаяся в результате трансплацентарного заражения плода [1, 8, 9, 18]. Рубеолярная инфекция, перенесенная женщиной в первые месяцы беременности, особенно до 14–16-й нед гестации, приводит к выкидышам, тяжелым поражениям плода, мертворождению, недоношенности и различным нарушениям здоровья в постнатальный период. У детей, родившихся живыми, нередко выявляются тяжелые пороки развития и эмбриофетопатии, приводящие к неблагоприятному исходу уже в неонатальный период. Так, Л. Л. Нисевич (2000) отмечает, что антигены вируса краснухи выявляются у 63% плодов и умерших новорожденных детей с признаками эмбриофетопатий [9]. При этом установлено, что наиболее распространенными клиническими признаками манифестных форм врожденной краснухи у новорожденных являются: врожденный порок сердца (у 75%), недоношенность и/или пренатальная гипотрофия (в 62–66%), гепатоспленомегалия (у 59–66%), тромбоцитопеническая пурпура (у 58%) и поражения органов зрения (у 50–59%). Следует особо отметить, что при манифестных формах заболевания высокий уровень неблагоприятного исхода сохраняется и в постнеонатальном периоде. Так, общая летальность среди этих пациентов на протяжении первых 18 мес жизни достигает 13% [9].
Манифестное течение врожденной краснухи в неонатальный период имеет место только у 15–25% детей с внутриутробным инфицированием. При этом наличие у ребенка врожденных пороков сердца, аномалий органов зрения (катаракта, реже микрофтальмия, глаукома) и нарушений слуха, описанных как триада Грегга, позволяют с высокой долей вероятности предположить, что причиной данных поражений является врожденная рубеолярная инфекция. Однако следует обратить внимание на то, что классическая триада Грегга встречается крайне редко. В большинстве случаев имеет место развитие других — неспецифических клинических проявлений TORCH-синдрома (задержка внутриутробного роста и развития, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, желтуха и др.). Верификация этиологии врожденной инфекции при этом возможна только на основании результатов лабораторного обследования (вирусологические, иммунологические, молекулярно-биологические методы).
Еще более трудная задача — диагностика субклинических форм врожденной краснухи. Следует отметить, что данный вариант течения врожденной рубеолярной инфекции отмечается у подавляющего большинства детей (75–85%).
У новорожденных при этом отсутствует симптоматика TORCH-синдрома, а различные нарушения здоровья проявляются лишь на дальнейших этапах постнатального развития. Проспективное наблюдение за данным контингентом детей позволяет в последующие месяцы и годы жизни выявить серьезные поражения различных органов и систем в 70–90% случаев. Препараты для специфического лечения краснухи не разработаны.
Первоочередной задачей профилактики является защита женщин детородного возраста. При этом краснуха является одной из немногих перинатальных инфекций, которые можно предупредить с помощью плановой вакцинации. Беременные женщины, особенно в ранние сроки беременности, должны избегать контактов с больными краснухой, а также с детьми первого года жизни, у которых при рождении имелись признаки врожденной рубеолярной инфекции.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Возбудитель Cytomegalovirus hominis — ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae, подсемейства Betaherpesviridae. Согласно классификации, предложенной Международным комитетом по таксономии вирусов (1995), ЦМВ относится к группе «Human Herpesvirus-5». Частота врожденной ЦМВИ колеблется от 0,21 до 3,0% в зависимости от типа исследуемой популяции.
При внутриутробном инфицировании ЦМВ, происходящем на ранних сроках беременности, возможны тератогенные эффекты действия вируса с развитием дис- и гипоплазии органов плода. Однако следует отметить, что по сравнению с другими вирусами (энтеровирусы, вирус краснухи и др.) ЦМВ характеризуется менее выраженным тератогенным эффектом. Врожденная ЦМВИ может протекать в клинической и субклинической формах [1–3, 6, 16, 19–22]. Симптоматические формы ЦМВИ наблюдаются редко и не превышают 10% от общего числа всех случаев внутриутробного инфицирования ЦМВ. Манифестные формы внутриутробной ЦМВИ характеризуются выраженной симптоматикой и тяжелым течением. При этом наиболее часто отмечаются желтуха, гепатоспленомегалия, поражения нервной системы, геморрагический синдром, тромбоцитопения [6, 19, 22]. Тяжелые варианты манифестных форм врожденной ЦМВИ характеризуются высоким уровнем летальности (более 30%) [1, 18]. У выживших детей часто наблюдаются серьезные нарушения здоровья в виде грубой задержки психического развития, нейросенсорная тугоухость, хориоретиниты и т. д. Факторами, обусловливающими неблагоприятный психоневрологический прогноз, являются наличие микроцефалии, хориоретинита, внутричерепных кальцификатов, гидроцефалии. Установлено, что тяжелые формы ЦМВИ развиваются, как правило, в тех случаях, когда мать во время беременности перенесла первичную инфекцию. Значительно реже внутриутробное инфицирование происходит, если мать во время беременности переносит рекуррентную ЦМВИ. Отмечено, что дети с бессимптомной формой внутриутробной ЦМВИ также могут иметь нарушения здоровья. Так, например, K. W. Fowler и соавторы (1999) у 15% детей с бессимптомными вариантами внутриутробной ЦМВИ выявляли нейросенсорную тугоухость [16].
Лечение врожденной ЦМВИ складывается из этиотропной и синдромальной терапии. Показанием к проведению этиотропной терапии врожденной ЦМВИ является активный период клинически манифестной формы заболевания. Критериями активности ЦМВ-инфекционного процесса являются лабораторные маркеры активной репликации вируса (виремия, ДНКемия, АГемия). Серологические маркеры активности ЦМВИ (сероконверсия, анти-ЦМВ-IgM и/или нарастание в динамике концентрации низкоавидных анти-ЦМВ-IgG) менее надежны [6, 10]. Это связано с тем, что результаты серологического обследования нередко оказываются как ложноположительными (например, анти-ЦМВ-IgG, выявленные у ребенка, могут быть материнскими, переданными трансплацентарно и др.), так и ложноотрицательными (например, отсутствие в сыворотке крови ребенка специфических антител к ЦМВ за счет иммунологической толерантности или из-за низкой концентрации антител к ЦМВ (за пределом чувствительности тест-систем) в начальный период иммунного ответа и др.).
Препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной ЦМВИ является цитотект. Цитотект — специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Терапевтическая эффективность цитотекта обусловлена активной нейтрализацией вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-антителами класса IgG, содержащимися в препарате, а также активацией процессов антителозависимой цитотоксичности.
Цитотект выпускается в виде 10% раствора, готового к применению. Новорожденным цитотект вводится внутривенно при помощи перфузионного насоса со скоростью не более 5–7 мл/ч. При манифестных формах ЦМВИ цитотект назначается: по 2 мл/кг/сут с введением через 1 день, на курс — 3–5 введений или по 4 мл/кг/сут — введение через каждые 3 дня — в 1-й день терапии, на 5-й и 9-й день терапии. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сут, и в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса цитотект вводится еще 1–3 раза с тем же интервалом.
Кроме того, в качестве противовирусной и иммуномодулирующей терапии используют рекомбинантный интерферон альфа-2b (виферон и др.). Виферон выпускается в виде ректальных суппозиториев, содержащих 150 000 МЕ интерферон альфа-2b (виферон-1) или 500 000 МЕ интерферон альфа-2b (виферон-2). Способ применения: ректально. Режим дозирования: по 1 свече 2 раза в сутки — ежедневно, в течение 7–10 дней с последующим введением по 1 свече 2 раза в сутки через 1 день в течение 2–3 нед.
Из-за высокой токсичности анти-ЦМВ-препаратов (ганцикловир, фоскарнет натрий) они не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ. Вопрос о необходимости этиотропного лечения новорожденных с бессимптомным течением врожденной ЦМВИ окончательно не решен. Целесообразность назначения при этом различных иммуномодуляторов также признается не всеми.
Профилактика врожденной ЦМВИ базируется на выявлении серонегативной прослойки среди женщин детородного возраста. Профилактические меры включают ограничение контакта серонегативных беременных женщин с потенциальными источниками ЦМВИ. Так как наиболее высокий уровень заболеваемости ЦМВИ отмечается у детей раннего и дошкольного возраста, таких женщин не допускают к работе с детьми (в детских садах, школах, больницах и пр.). К уходу за детьми с врожденной ЦМВИ серонегативные беременные также не должны допускаться из-за высокого риска их инфицирования.
Эффективных способов активной специфической иммунопрофилактики ЦМВИ до настоящего времени не разработано.
Врожденная и неонатальная герпетическая инфекция
Термины «врожденный» и «неонатальный» герпес употребляются только применительно к заболеваниям, вызванным ВПГ типов 1 и 2, хотя в настоящее время доказана возможность вертикальной трансмиссии и других представителей семейства Herpesviridae (типы 4 и 6) [3, 15, 17]. Внутриутробный и неонатальный герпес чаще вызывается ВПГ типа 2 (75% всех случаев), хотя оба типа возбудителя могут приводить к формированию схожей патологии плода и новорожденного.
Частота неонатального герпеса существенно отличается в различных регионах и в зависимости от исследуемой популяции составляет от 1,65 до 50 случаев на 100 000 населения. Несмотря на невысокую распространенность неонатального герпеса, он представляет серьезную проблему в связи с повышенным риском развития неблагоприятных исходов. Установлено, что серьезные неврологические осложнения при этом могут возникать в дальнейшем даже при назначении противовирусной терапии. Так же как и в случае ЦМВИ, неонатальная ВПГ-инфекция чаще встречается у детей, матери которых перенесли первичную инфекцию во время беременности. В тех случаях, когда женщина во время беременности переносит рекуррентную герпес-инфекцию риск антенатального инфицирования значительно ниже. Уровень внутриутробного инфицирования при первичном генитальном герпесе у матери в период гестации составляет от 30 до 80%, тогда как при рецидивирующем — не более 3–5%. В то же время установлено, что в тех случаях, когда рецидив генитального герпеса отмечается в конце беременности, а роды происходят естественным путем, риск интранатального инфицирования достигает 50%. Особо следует подчеркнуть, что даже наличие специфических антител при этом не предотвращает развития тяжелых форм заболевания. Так, у 60–80% инфицированных новорожденных при этом развивается герпетический энцефалит. Среди факторов риска развития герпетической инфекции у новорожденного выделяют: первый эпизод материнской инфекции в третьем триместре беременности, инвазивные мероприятия при ведении беременности, роды до 38-й недели гестации, возраст матери до 21 года [1, 18, 24].
Выделяют три клинические формы неонатального герпеса: локализованная форма с поражением кожи, слизистых ротовой полости и глаз; генерализованная форма с полиорганным поражением и герпетическое поражение ЦНС в виде энцефалитов и менингоэнцефалитов (табл.). В тех случаях, когда имела место пренатальная трансмиссия возбудителя, клинические проявления герпетической инфекции могут быть обнаружены уже при рождении. В то же время при интранатальном инфицировании клиническая манифестация возникает не сразу, а через 5–14 дней. При этом локализованные и генерализованные формы неонатального герпеса, как правило, дебютируют в конце первой, реже — в начале второй недели жизни. Наиболее тяжело неонатальный герпес протекает в виде генерализованных форм и особенно неблагоприятно в тех случаях, когда при этом присоединяются герпетические поражения ЦНС. Следует отметить, что в отличие от локализованных форм, при которых всегда имеются типичные кожные или кожно-слизистые проявления герпес-инфекции, генерализованные формы нередко скрываются «под маской» септического процесса, устойчивого к традиционной терапии. Изолированные герпетические поражения ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) чаще развиваются на 2–3-й неделях жизни. При этом в клинической картине превалируют неврологические изменения (судорожный синдром, нарушение сознания и т. д.), а при исследовании ликвора выявляют высокий уровень белка и лимфомоноцитарный плеоцитоз.
Следует отметить, что у значительной части детей с генерализованными формами неонатального герпеса, а также при изолированном герпетическом поражении ЦНС кожно-слизистые проявления отмечаются крайне редко, а материнский анамнез у большинства из них не имеет указаний на перенесенную герпетическую инфекцию. В свете вышесказанного становится понятна роль современных диагностических технологий, позволяющих в кратчайшие сроки и с высокой степенью достоверности верифицировать этиологию заболевания.
Герпетическая этиология заболевания подтверждается обнаружением вируса (классический или ускоренный вирусологические методы), его генома (ПЦР) или антигенов методом ИФА в крови, ликворе, моче, содержимом из носоглотки. Обнаружение специфических антител, относящихся к IgM, свидетельствует о наличии герпетической инфекции у новорожденного, однако сроки их появления в сыворотке крови нередко «отстают» от клинических проявлений заболевания.
Лечение. При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия ацикловиром, при этом препарат должен вводиться внутривенно. Ацикловир во всех случаях, даже при локализованной форме, вводится внутривенно, так как при этом имеется высокий риск генерализации герпетической инфекции.
При локализованных формах заболевания ацикловир применяют в суточной дозе 45 мг/кг/сут, при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите — в дозе 60 мг/кг/сут. Препарат вводится в три приема внутривенной инфузией. Длительность лечения ацикловиром зависит от формы неонатального герпеса: локализованная форма требует проведения терапии в течение 10–14 дней, генерализованная форма и менингоэнцефалит — не менее 21 дня.
Кроме того, для лечения генерализованной формы в комплексную терапию новорожденных могут быть включены стандартные внутривенные иммуноглобулины и иммуноглобулины с высоким титром антител к ВПГ, а также виферон в свечах в дозе 150 000 МЕ 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Профилактика. В профилактике неонатального герпеса существенная роль принадлежит раннему выявлению беременных высокого риска, их своевременному и адекватному лечению, а также родоразрешению. При этом необходимо придерживаться следующих рекомендаций [10, 18]:
Врожденная токсоплазменная инфекция. Это инфекционное заболевание, вызываемое внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, который относится к типу простейших. Основным хозяином возбудителя являются животные семейства кошачьих. В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист, которые после созревания в земле (при благоприятных условиях в теплое время года — около недели) попадают алиментарным путем в кишечник промежуточных хозяев — различных млекопитающих, в том числе человека. По данным серологических исследований, распространенность токсоплазмоза среди населения и животных разных районов мира колеблется в очень широких пределах (5–80%) [7, 10]. Инфицирование и паразитемия у детей и взрослых, включая беременных женщин, в большинстве случаев бессимптомны и только у 10% инфицированных людей отмечается малосимптомная картина заболевания: головная боль, небольшая лихорадка, локальный лимфаденит, легкий миозит. В редких случаях встречаются генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, селезенки, экзантема. Довольно часто отмечающееся поражение глаз (хориоретинит, увеит) связано, по-видимому, с тропизмом возбудителя и особенностями местного иммунитета [18].
Очень тяжелые варианты заболевания (диффузная энцефалопатия, энцефалит, пневмония, миокардит) встречаются только у взрослых с иммунодефицитами (СПИД) и у внутриутробно инфицированных недоношенных детей.
Плод заражается только в случае, если женщина инфицировалась в период беременности [10, 22]. Типичными признаками врожденной инфекции служат хориоретинит, очаги обызвествления в головном мозге, грубая задержка психомоторного развития, гидро- или микроцефалия и судорожный синдром. При этом существует взаимосвязь между тяжестью заболевания у плода и сроком беременности, в котором произошло заражение [7]. При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки заболевания могут проявляться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов. Клиническая симптоматика может заключаться в задержке внутриутробного развития, генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, желтухе, гидроцефалии, микрофтальмии и судорогах изолированно или в комбинации. Внутричерепные обызвествления и хориоретинит могут быть обнаружены уже к моменту рождения ребенка, но часто появляются позднее.
По результатам исследований G. Desmonts и J. Couvreur, 63% женщин, заболевших во время беременности токсоплазмозом, родили здоровых детей. Клинические проявления заболевания у большинства новорожденных были минимальными или отсутствовали. Всего лишь у 16% инфицированных новорожденных заболевание было тяжелым, у 20% — средней тяжести, а у 64% — симптоматика отсутствовала. Для подтверждения диагноза используют метод ПЦР, определение антигенов токсоплазмы (Toxoplasma gondii) в крови методом реакции иммунофлюоресценции, а также серологические способы определения титра антител к токсоплазме, индекс авидности этих антител [22].
Лечение. Наиболее эффективны препараты пириметамина (тиндурин, дараприм, хлоридин) в комбинации с сульфаниламидами; препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Суточная доза тиндурина — 1 мг/кг (в два приема), сульфаниламидов короткого действия — 0,1 мг/кг (в три-четыре приема).
Оправдала себя схема применения лекарственных средств циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид — на 2 дня больше (7 дней); проводят три таких цикла с перерывами между ними в 7–14 дней.
По показаниям (хроническая, рецидивирующая форма при иммунодефицитном состоянии, обострении хориоретинита) такой курс терапии повторяют через 1–2 мес.
Противопаразитарный эффект препаратов ко-тримоксазола (бисептол, бактрим и др.) также обусловлен действием на метаболизм фолиевой кислоты возбудителя. Суспензию бисептола, например, назначают детям 3–6 мес по 2,5 мл 2 раза в день, а детям 7 мес – 3 лет — по 2,5–5 мл 2 раза в день в течение 5–7 дней. Кроме того, существует бисептол в таблетках (120 мг), доза которого рассчитывается соответственно возрасту ребенка.
Побочные действия всех антифолатов устраняют назначением фолиевой кислоты, активны и производные фолиевой кислоты; препарат восполняет дефицит фолиевой кислоты больного и способствует восстановлению биосинтеза нуклеиновых кислот. Официальный препарат лейковорин (кальция фолинат) назначают в дозе 1–5 мг в 3 дня (в таблетках 0,005) в течение всего курса терапии.
На втором месте по эффективности стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя; учитывают также их меньшую токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.
Спирамицин назначают в два приема в течение 10 дней при массе тела до 10 кг 2 пакетика гранул по 0,375 млн МЕ; рокситромицин (рулид) — 5–8 мг/кг/сут в течение 7–10 дней.
Имеются данные об эффективности клиндамицина (при хориоретините в позднем его проявлении); у детей в возрасте старше 8 лет может быть использован препарат тетрациклинового ряда — доксициклина моногидрат (юнидокс солютаб): в первые 2 сут 4 мг/кг на прием, затем 2 мг/кг 1 раз в день — в течение 7–8 дней. Есть рекомендации, касающиеся применения таких антикокцидийных препаратов, как аминохинол, химикокцид, однако степень их эффективности и побочные действия проверены недостаточно.
Профилактика врожденного токсоплазмоза направлена на выявление групп высокого риска — серонегативных девушек и молодых женщин, с последующим их клинико-серологическим наблюдением до и во время беременности. Кроме того, вопросы профилактики поднимаются при плановой санпросветработе. При этом особое внимание обращается на необходимость соблюдения гигиенических правил (не пробовать сырой мясной фарш при приготовлении блюд, употреблять в пищу только термически обработанное мясо, хорошо вымытые фрукты и овощи, санировать кошачьи испражнения и т. д.). Активная специфическая иммунопрофилактика токсоплазмоза не разработана.
Таким образом, врожденные инфекции по-прежнему остаются одними из наиболее серьезных заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста. Разнообразная этиология и однотипность симптомов затрудняют клиническую верификацию ВУИ, чем и определяется необходимость своевременного проведения специальных исследований. При этом целенаправленное обследование на ВУИ должно проводиться у детей из группы риска по внутриутробному инфицированию и реализации врожденной инфекции. К группе риска по внутриутробному инфицированию относят новорожденных, родившихся от матерей с отягощенным урологическим и гинекологическим анамнезом, патологическим течением беременности. В свою очередь, выявление у новорожденных детей таких состояний, как недоношенность, задержка пренатального развития, тяжелое течение интра- и/или раннего неонатального периода, должны рассматриваться в качестве факторов риска реализации ВУИ. В этих случаях показано незамедлительное обследование новорожденных на ВУИ для своевременной верификации этиологии заболевания. Выбор методов обследования новорожденных детей на ВУИ должен основываться на комплексной оценке клинических и лабораторных показателей. При этом для лабораторной диагностики ВУИ оптимальным является сочетание молекулярных (ПЦР) и иммунологических (ИФА) методов диагностики. n
Литература
А. Л. Заплатников, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор М. Ю. Корнева А. В. Чебуркин, кандидат медицинских наук, доцент РМАПО, Москва
Цистерны, устанавливаемые на шасси грузовых автомобилей и прицепного состава
Сегодня для автомобильных цистерн характерны следующие тенденции:
Полуприцепы-цистерны имеют ряд модификаций, соответственно для инертных и агрессивных веществ, в зависимости от физического состояния подобных наливных грузов, и т.д. Так же разнообразны и материалы, из которых изготавливаются ППЦ. Перевозка грузов осуществляется цистернами, специально предназначенными для отдельных видов груза. Среди них можно выделить следующие виды автоцистерн:
Основные виды автоцистерн
Химические
Пищевые
Автомобильные цистерны для перевозки жидких, пищевых продуктов должны соответствовать европейским экологическим стандартам. Проходить специальную процедуру мойки, пропарки и обработку внутренних поверхностей ёмкости АЦ дезинфицирующими веществами перед каждой загрузкой. Для транспортировке жидких пищевых продуктов, ёмкости ППЦ изготавливают из качественной нержавеющей стали марок INOX или AISI 316L. Пищевые автоцистерны имеют дополнительно теплоизоляционный, изотермический слой минерального утеплителя для удержания исходной температуры перевозимой жидкости. Изотермическая пищевая цистерна состоит из стойкой к коррозии нержавеющей стали и различного количества секций, основания и отсека обслуживания, расположенного в задней или боковой части автоцистерны. Цистерна имеет заливные горловины, предназначенные для наполнения, дезинфекции и осмотра внутренней поверхности ёмкости ППЦ. Каждая горловина закрывается отдельными, термоизолированными крышками. Трубопроводы наполнения и слива имеют эффективную защиту от обмерзания в зимнее время года.
Бензовозы
Бензин в достаточно большой мере состоит из летучих, легковоспламеняющихся и взрывоопасных фракций, поэтому цистерны бензовозы изготавливаются с учетом соблюдения высоких требований пожарной безопасности. Автоцистерны бензовозы обычно имеют несколько автономных отсеков, позволяющих одновременно перевозить несколько видов топлива, обычно количество отсеков колеблется от 3 до 5 штук, но встречаются и исключения. Цистерны бензовозы изготавливают из специальной стали, которая имеет марку 09Г2С, толщиной не менее 4 мм. Также цистерны, бензовозы для перевозки светлых нефтепродуктов различаются по объему загружаемого топлива, причем в очень широких пределах. Таким образом, бензовозы различаются по емкости автоцистерны, по форме (чемодан, овал или круглая) и по количеству отсеков. Правильно выбранная форма цистерны способна увеличить объем перевозимого нефтепродукта. Наличие разделённых отсеков у автоцистерны, дает возможность одновременно, доставлять бензин разных марок на автозаправочные станции АЗС.
Битумовозы
Различные виды конструкции автобитумовозов позволяют осуществлять сохранение температуры битума при его транспортировании, подогрев в цистерне до рабочей температуры, перекачивание, минуя цистерну, и забор из битумоплавильных котлов и битумохранилищ. Подогревание битума или мазута в цистерне обеспечивается за счет специальных систем жаровых труб, которые функционируют на дизельном топливе или керосине. Кроме того, специальная изотермическая конструкция резервуара битумовоза обеспечивает малую теплопотерю, что в совокупности с системами подогрева позволяет осуществлять транспортировку нефтепродуктов на дальние расстояния. Внутри цистерна имеет перегородки (волнорезы) для уменьшения гидравлических ударов при торможении машины. К волнорезам прикреплены две жаровые трубы, проходящие внутри цистерны на всю ее длину. При входе в цистерну жаровые трубы имеют расширение с огнеупорной обмазкой, которое образует топочное пространство. Топливо в баке находится под давлением и подается к двум стационарным и одной переносной горелкам. Насос не только заполняет цистерны битумом, но производит его циркуляцию и слив. При изготовлении битумовозов и всевозможных комплектующих этой спецтехники используются только специальные материалы, обеспечивающие безопасность перевозок такого специфического груза. Ведь перевозка легковоспламеняющегося груза, температура которого колеблется в пределах 230 градусов Цельсия, это процедура повышенной опасности, требующая тщательного подхода на всех этапах процесса перевозки.
Газовозы
Полуприцепы газовозы для перевозки сжиженного газа подразделяются на два типа:
Назначение автоцистерн
Автоцистерна для обычных условий эксплуатации
Этот вид автомобильных цистерн имеет простой металлический корпус и используется для перевозок неприхотливых наливных грузов только при плюсовой температуре окружающей среды или жидких нефтепродуктов неподверженных замерзанию благодаря своим свойствам. В автоцистерне нет устройств подогрева и термоизоляции, поэтому в процессе транспортировки температура груза не сохраняется и не поддерживается.
Изотермическая автоцистерна
Изотермическая автоцистерна с паровой рубашкой
Изотермическая автоцистерна с автономным подогревом
Этот класс автомобильных цистерн оснащён специальным оборудованием, которое служит для поддержания необходимого температурного режима во время транспортировки жидкого наливного груза. На такой спецтехнике присутствует полный набор оборудования, который позволяет поддерживать постоянную температуру жидкости при транспортировке. Это теплогенератор и сеть теплопроводников, которые проходят внутри ёмкости. Такие автоцистерны имеют специальный автономный теплогенератор, который не связан с двигателем тягача. Работает эта система следующим образом. За счёт специального устройства теплоноситель нагревается до необходимой температуры и циркулирует по специальным внутренним каналам полуприцепа-цистерны. Система автономного подогрева имеет возможность поддерживать необходимую для груза температуру за счёт предварительных настроек реле-контроллера. Тем самым в условиях зимней транспортировки автоцистерна изотермическая с автономным подогревом имеет наибольшее количество преимуществ нацеленных на сохранность и стабильность свойств различных жидких грузов в процессе их сезонной транспортировки.
Автоцистерна для перевозки опасных грузов
Цистерна для транспортировки опасных наливных грузов предназначена для перевозки продуктов химической промышленности, как лёгкой, так и агрессивной. При перевозке агрессивной химии для изготовления сосудов автоцистерны часто используется нержавеющая сталь марки АС-316 и дополнительно подвергают гуммированию внутренние сосуды ППЦ. Гуммированные цистерны используются для перевозки и временного хранения агрессивных кислот или щелочей. Внутренняя поверхность цистерны, кислотовоза покрыта мастикой на основе битумных смол и рядом дополнительных защитными средств, которые обеспечивают надёжную защиту внутренних сосудов ППЦ от его разъедания. Гуммировке также подлежат все трубопроводы, устройства запорной арматуры и элементы имеющие прямой контакт с жидкой агрессивной средой химического вещества налитого в автоцистерну.
Перевозка опасных грузов автомобильным транспортом требует особого внимания за техническим состоянием специальных автомобилей для перевозки опасных грузов. Топливный бак должен быть отделен от аккумулятора и перевозимого груза защитными перегородками. Номинальное напряжение питания не должно превышать 24В. Вся электропроводка должна быть изолирована антикоррозийным, бесшовным материалом. Автомобиль должен быть заземлен для защиты от статических разрядов (молний). Автомобиль, перевозящий опасные грузы должен быть в обязательном порядке снабжен табличками с указанием типа опасного груза. К управлению ТС, перевозящему опасные грузы может быть допущен только водитель, имеющий свидетельство ДОПОГ и медицинский контроль, имеющий стаж управления подобным ТС не менее 3 лет. В настоящее время к опасным перевозкам может относиться около трех тысяч опасных грузов, входящих в список опасных веществ и подпадающих под действие национальных и международных правил перевозки опасных грузов.
Типы автоцистерн для перевозки наливных грузов
Классификация автоцистерн
Классифицируются автоцистерны по следующим признакам:
Оборудование автоцистерн
Оборудование автоцистерн позволяет выполнять следующие операции:
Технологическое оборудование цистерн выбирается в зависимости от операций, которые должны выполняться, особенностей шасси автомобиля, на котором монтируется оборудование, и отличается большим разнообразием. Каждая автоцистерна оборудуется дыхательными клапанами для сброса излишек давления. Цистерны снабжены отстойником со спускным устройством, указателем уровня жидкости, устройствами верхнего и нижнего слива, специальными химически-стойкими шлангами и средствами пожаротушения.
Цистерны имеют компресора или помпы с механическим приводом, а во внутренних отсеках ППЦ установлены поперечные волнорезы для гашения динамических волн и раскачки груженой автоцистерны в процессе перевозки наливной продукции. Для транспортировки наливных грузов, в зависимости от сезонных требований к перевозке, цистерны могут иметь термоизоляцию для сохранности груза от внешних температурных факторов, встроенное насосное оборудование, различны системы подогрева груза для предотвращения загустевания и т.д.
Оборудование автоцистерн для перевозки нефтепродуктов:
Автотопливозаправщики
Автомобили топливозаправщики в качестве обязательного оборудования имеют также фильтры тонкой очистки и счетчики расхода топлива, само-наматывающиеся барабаны для раздаточных рукавов с наконечниками и кранами. Автомобили-заправщики маслами могут иметь подогреватели.
Требования к конструкции автомобильных цистерн
Цистерны должны удовлетворять требованиям инструкции МВД о порядке перевози опасных грузов автомобильным транспортом. В этом случае автотранспортные средства (в т.ч. цистерны) должны выполнять следующие дополнительные требования:
Классификация резервуаров автоцистерн
Обозначение автоцистерн
Можно указать основные из них:
Типы автоцистерн по форме:
Типы автоцистерн по характеру взаимодействия с шасси:
Особое значение имеет материал, из которого сделаны транспортировочные емкости ППЦ. Обычно для этих целей используется конструктивная, тонколистовая, легированная или нержавеющая сталь и прочные алюминиевые сплавы, причем каждый из вариантов имеет свои преимущества.
Цистерны в этом сегменте делятся на 4 категории:
Полуприцеп-цистерна из конструктивной стали
Стальные, топливные полуприцепы-цистерны изготавливается в основном российскими производителями из конструкционной стали. Имеет достаточную прочность, но при этом имеет высокий собственный вес. Срок эксплуатации такой бочки, как правило, составляет 3-5 лет. Можно отметить, что эта сталь является наиболее податливым материалом в плане ремонта, будь то наваривание ребер жесткости, срочная сварка в пути или комплексный капитальный ремонт. Вместе с тем, полуприцеп, произведенный из данного материала, имеет большую массу, в среднем от 7 до 9 тонн. Также это весьма экономичный материал. Толщина стенки зачастую составляет всего 4-5 мм, новые цистерны из стали самые доступные на сегодняшний день.
Для стальных цистерн характерны:
Полуприцеп-цистерна из алюминия
В сравнении со сталью, у алюминия есть свои плюсы :
Полуприцеп-цистерна из нержавеющей стали
Как альтернативу стальной отечественной бочке из конструкционной стали европейские производители предлагают нашему рынку для перевозки светлых нефтепродуктов полуприцепы-цистерны из нержавеющей стали АС-304. Толщина нержавеющей стали 3 мм, что даёт возможность транспортировать бензин и дизель в стандартной комплектации 4 секции, 34 000 л при собственном весе 6500 кг. Полуприцепы цистерны из нержавеющей стали значительно легче, чем прицепы из конструкционной (чёрной) стали и значительно прочнее и надёжнее чем топливные цистерны из алюминия.
Стали коррозионностойкие AiSi 304, AiSi 321, AiSi 316Ti и др. это аустенитная сталь с низким содержанием углерода. Применяют ее при изготовлении оборудования для пищевых и химических предприятий, оборудование для производства, транспортировки и хранения молока и субпродуктов, вина, пива и иных напитков, а также кухонных и столовых принадлежностей. Эта сталь являет собой основной сорт в семействе нержавеющих сталей и содержит минимум Хрома (Cr) и Никеля (Ni). Такое содержание хрома обеспечивает образование на поверхности стали особого оксидного слоя, который придает стали устойчивость к воздействию различных химических веществ.
Полуприцеп-цистерна из стеклопластика
Используемый стеклопластик 10 мм на основе полиэфирных, винилэфирных смол устойчив ко многим агрессивным жидкостям. Стеклопластики являются конструкционными материалами способными выдерживать все виды нагрузок, включая ударные и вибрационные. Стеклопластики нерастворимы и не подвержены плавлению. Стеклопластики обладают высокой химической стойкостью, низким водопоглощением, экологической чистотой конечного продукта. Форма цистерны цилиндрическая, постоянного сечения с внутренними элементами жесткости (волнорезами), которые усиливают надежность всей конструкции цистерны и препятствуют возникновению гидроударов.
Преимущества полуприцепов-цистерн из стеклопластика:
Наполнение автоцистерны по правилам ДОПОГ
Ограничения, касающиеся уровня наполнения цистерн, определены в главе 4.3 Европейского соглашения о международной дорожной перевозке опасных грузов ДОПОГ. Также ограничения в отношении уровня наполнения цистерн могут быть установлены производителем цистерны и указаны в технической документации на нее.
Положения ДОПОГ на территории Российской Федерации применяются к:
Для исключения опасных ситуаций, вызванных смещением наливных грузов, цистерны при перевозке, по возможности, должны быть или почти полностью заполненными, или пустыми. В любом случае, если вместимость цистерны (или секции) более 7500 литров, и она не оборудована перегородками или волнорезами, то в ходе ее загрузки должны соблюдаться установленные пунктом 4.3.2.2.4 ДОПОГ ограничения. Цистерна должна быть наполнена либо больше, чем на 80%, либо меньше, чем на 20% своего объема. Наиболее опасный уровень наполнения цистерны — в промежутке от 20 до 80%, поскольку в этом диапазоне образуются наиболее сильные волны.
Положение жидкости в автоцистерне при торможении и на поворотах
Управление автомобилем-цистерной, заполненной жидкостью, требует не только высокой квалификации, но и знания основных законов физики. Водители, которые впервые сели за руль автоцистерны, сталкиваются самыми неожиданными явлениями. То автомобиль «плохо» тормозит, то его куда-то затянуло на повороте, то прицеп начал раскачиваться. Цистерны, предназначенные для перевозки жидкостей, имеют внутренние перегородки для уменьшения динамических ударов жидкости в переднюю и боковую стенки, особенно при резком торможении или повороте. Правда наличие перегородок в цистерне снижает скорость слива жидкости из нее и затрудняет внутреннюю промывку ёмкости, а также уменьшает полезную грузоподъемность. В некоторых странах в последнее время цистерны изготавливаются без внутренних перегородок. Такое решение требует высокой квалификации, умению и дисциплине водителей, управляющих такими транспортными средствами.
Рис. 1
При резком торможении волна жидкости в наполненной цистерне, двигаясь вперед или вбок, как бы подталкивает автомобиль (Рис. 1). Это может оказать чрезвычайно вредное воздействие на повороте или при торможении. Однако при плавном и непрерывном торможении волна жидкости достигает передней стенки цистерны и, отразившись от нее, начинает двигаться в обратном направлении, способствуя торможению. Таким образом, плавность выполнения маневров обеспечивает требуемую безопасность движения.
Рис. 2Рис. 3
На закруглении дороги жидкость в цистерне смещается в сторону, противоположную повороту. Это вызывает возникновение дополнительного опрокидывающего момента из-за удара жидкости о стенку цистерны и смещения центра тяжести (Рис.2). Водитель перед поворотом должен значительно снизить скорость перед самым вращением рулевого колеса слегка увеличить подачу топлива. Жидкость несколько сместится к задней стенке, что позволит лучше «посадить» автомобиль на повороте. Кроме того, это в какой-то степени разгрузит передние управляемые колеса и облегчит вращение рулевого колеса.
Особую осторожность следует проявлять водителю при управлении автопоездом-цистерной. В этом случае все описанные явления с жидкостью возникают отдельно в автомобиле-цистерне и прицепе-цистерне, а их действие складывается. Учитывая, что в цистернах часто перевозят горючее, нетрудно представить возможные последствия в случае аварии.
Опытный водитель учитывает степень заполнения цистерн жидкостью. Если цистерны заполнены почти полностью, то управление автомобилем упрощается. Но если сосуды полузаполненны то процесс перевозки значительно усложниться (Рис.3). В полностью заполненной цистерне не возникнет гидравлических ударов при торможении или разгоне, а смещение жидкости на повороте не окажет существенного влияния на поведение грузового транспортного средства.
Центры здоровья
Школы здоровья
Спортивные центры
Рис. 1 
