Соскоб урогенитальный, соскоб с задней стенки глотки, сперма, моча

Источник

Антибиотикотерапия госпитальных инфекций вызванных P. aeruginosa

Опубликовано в журнале:
Русский медицинский журнал. Том 13, № 7, 2005

Профессор В.А. Руднов
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Актуальность проблемы

Как следует из многоцентровых национальных и международных исследований, уже более 10 лет P. aeruginosa выступает в качестве одного из наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций (ГИ), особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1–3]. Частота развития синегнойной инфекции во многом определяется нозологической структурой пациентов, тяжестью их исходного состояния, распространенностью инвазивных процедур, в частности, числом больных, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, катетеризации мочевого пузыря или проведении длительной инфузионной терапии.

Необходимость обсуждения проблемы антибактериальной терапии инфекций, вызываемых данным микроорганизмом, наряду с их высокой распространенностью, связана также с ростом его резистентности практически ко всем из используемых в широкой практике антибиотикам, трудностями эрадикации из тканей и высокой летальностью.

Общая микробиологическая характеристика псевдомонад

Микроорганизмы рода Pseudomonas относятся к группе неферментирующих грамотрицательных бацилл. Они являются свободно живущими бактериями, чрезвычайно распространенными в окружающей среде, использующими в качестве источника энергии почти все природные органические соединения.

Благодаря способности существовать во влажной среде псевдомонады контаминируют самые разнообразные растворы, в том числе и некоторые из дезинфектантов (фурациллин, риванол), а также медицинский инструментарий и оборудование, особенно в местах скопления жидкости. Облигатная аэробность этих микроорганизмов имеющих мощную систему антиоксидантной защиты делает их устойчивыми и к действию синглетного кислорода. Псевдомонады выделяют из раковин, кранов, посуды, респираторов, увлажнителей, влагосборников, кондиционеров. Следствием широкого распространения псевдомонад в среде лечебных учреждений является колонизация ими слизистых и кожных покровов больных.

Синегнойная палочка принадлежит к бактериям, которые в естественных условиях патогенны и для человека, и для животных.

Одним из механизмов диктующих экспрессию факторов вирулентности служит присущий синегнойной палочке феномен кооперативной чувствительности («Quorum sensing»). Его суть заключается в модификации физиологических функций бактерий при изменении их численности, в результате продукции внеклеточных сигнальных молекул (аутоиндукторов), их детекции и формирования ответной реакции нового качества. Под контролем данной системы находится синтез всех экзотоксинов, а также образование биопленки. Блокада механизмов реализации феномена кооперативной чувствительности у Р. aeruginosa приводит к выраженному снижению вирулентности.

P. aeruginosa обладает способностью к неспецифической адгезии на имлантируемых устройствах (катетеры, эндотрахеальные трубки и др.). Наряду с этим присутствует и механизм специфической адгезии: молекулы, входящие в состав плазменных белков, являются адгезинами для микроорганизмов. Адгезия возрастает при нарушениях мукоцилиарного транспорта, развивающегося у подавляющего большинства пациентов ОРИТ, в послеоперационном или постравматическом периодах, при острой сердечной и дыхательной недостаточности, любой дегидратации и во всех случаях проведения ИВЛ. В дальнейшем микроколонии бактерий объединяются в сплошную биопленку, которая представляет из себя несколько слоев микробных клеток, покрытых общим гликокаликсом (полимер полисахаридной природы). Подавляющее большинство клеток находится в состоянии покоя и характеризуется крайне низкой чувствительностью к воздействию антибиотиков. Периодически возникающие очаги спонтанного размножения служат источником выделения в окружающую среду свободных микробных клеток. Прежде всего данный процесс лежит в основе катетер–ассоциированных инфекций. Распространение по внеклеточным пространствам обеспечивают секретируемые белки, обладающие ферментативной активностью: протеазы, эластаза, липаза. При любой локализации первичного очага инфекции возможно развитие бактериемии, существенно ухудшающей прогноз болезни.

Механизмы приобретенной устойчивости P. aeruginosa к антибиотикам

К антибиотикам, обладающим антипсевдомонадной активностью, относятся β–лактамы, аминогликозиды и фторхинолоны (табл. 1).

Таблица 1. Препараты с потенциальной антисинегнойной активностью и основные механизмы устойчивости

Мишенью действия β–лактамов являются пенициллинсвязывающие белки (ПСБ), локализованные в цито-плазматической мембране. Различия в уровне антипсевдомонадной активности отдельных β–лактамов в значительной степени объясняются их способностью диффундировать через внешнюю мембрану бактериальной клетки. Наибольшую природную активность проявляют карбапенемные антибиотики (меропенем in vitro активнее имипенема), поскольку они обладают сравнительно небольшой молекулярной массой, кроме этого, их транспорт через внешнюю мембрану облегчает наличие в молекуле двух противоположных электрических зарядов. Далее в порядке убывания антипсевдомонадной активности следуют: цефалоспорины IV поколения (цефепим), азтреонам, цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), уреидопенициллины (прежде всего пиперациллин), тикарциллин и карбенициллин. Приобретенная резистентность к β–лактамным антибиотикам является весьма распространенным явлением среди P. aeruginosa. Основным механизмом резистентности является дерепрессия продукции хромосомных β–лактамаз класса С. Мутации, ведущие к дерепрессии синтеза хромосомных β–лактамаз, возникают спонтанно, независимо от воздействия антибиотиков. На фоне лечения карбапенемными антибиотиками штаммов–продуцентов селекции не происходит, так как, обладая устойчивостью к гидролизу хромосомными β–лактамазами, эти препараты подавляют и дерепрессированные мутанты. В меньшей степени подобным свойством обладают цефалоспорины IV поколения.

Главным механизмом устойчивости P. aeruginosa к карбапенемным антибиотикам является утрата в результате мутации одного из пориновых белков (или снижение его экспрессии). Этот механизм в большей степени характерен для резистентности к имипенему, чем меропенему, так как его транспорт может осуществляться и через другие пориновые белки (кроме OprD) [8]. Именно этим объясняются наблюдаемые случаи избирательной устойчивости к имипенему при сохранении чувствительности к меропенему, а иногда и к другим β–лактамам.

Анализ клинических штаммов показывает, что высокий уровень устойчивости к меропенему связан с наличием двух механизмов устойчивости (утратой белка OprD и активацией системы эффлюкса), для проявления высокого уровня устойчивости к имипенему достаточно одного механизма (утраты белка OprD) [9]. Формирование двух механизмов устойчивости (в результате двух одновременных мутаций) намного менее вероятно, чем формирование только одного (в результате одной мутации).

Доказано, что штаммы P. aeruginosa могут обладать одновременно несколькими механизмами резистентности к β–лактамным антибиотикам. Например: дерепрессия хромосомных β–лактамаз может сочетаться с продукцией плазмидных и со снижением проницаемости внешней мембраны.

На уровне природной активности аминогликозидных антибиотиков особенности строения внешней мембраны и системы выброса P. aeruginosa сказываются лишь в незначительной степени. Величины минимально подавляющих концентраций (МПК) аминогликозидов в отношении P. aeruginosa близки к таковым для других грамотрицательных бактерий. Наибольшую природную активностью в отношении P. aeruginosa проявляют тобрамицин, гентамицин, нетилмицин, сизомицин и амикацин. Устойчивость P. aeruginosa к аминогликозидным антибиотикам формируется посредством трех механизмов: модификация участка связывания рибосом с антибиотиками, снижение транспорта внутрь бактериальной клетки (нарушение проницаемости внутренней или внешней мембраны), ферментативная инактивация антибиотиков. Достаточно часто штаммы P. aeruginosa могут продуцировать одновременно несколько ферментов [14].

Из других антибиотиков потенциальное клиническое значение может иметь полимиксин В. Механизм его действия связан с нарушением целостности внешней мембраны микроорганизма (действие по типу поверхностно активных веществ). Устойчивость к этому антибиотику встречается крайне редко. Проблема заключается в том, что в России отсутствуют лекарственные формы препарата, предназначенные для внутривенного введения.

Современная картина устойчивости клинических штаммов Р. aeruginosa к антибиотикам

данных с результатами, полученными в других регионах, свидетельствует о значительной вариабельности распространения устойчивых штаммов. Например, частота резистентных штаммов к меропенему составляла в Канаде 5,1–8,4%; в странах Европы – 10,2–26,2%; Латинской Америке – 23,4–26,2% [11].

Проводимый нами в течение 8 лет (1996–2004) мониторинг чувствительности возбудителей ГИ к антимикробным препаратам в наиболее крупных ОРИТ Екатеринбурга, демонстрирует крайне неблагоприятную тенденцию. На настоящий момент доля резистентных штаммов синегнойной палочки к цефтазидиму возросла до 42,8%; имипенему – до 36%; ципрофлоксацину – до 82,1%; амикацину – до 56,2%. Наиболее тревожная ситуация наблюдается в ОРИТ хирургического профиля с большим потоком тяжелых неотложных пациентов, требующих повторных оперативных вмешательств и длительной искусственной респираторной поддержки, нескольких курсов антибиотикотерапии [11]. Одной из главных причин подобной динамики служит широкое использование в этот период аминопенициллинов, цефалоспоринов I–II поколения, способствующих индукции хромосомных β–лактамаз разрушающих все антибиотики этого класса за исключением карбапенемов и частично цефепима. Рутинное использование практически во всех клинических ситуациях амикацина, пришедшего на смену гентамицину, не только способствовало развитию к нему устойчивости, но и, по–видимому, косвенным образом сказалось на чувствительности синегнойной палочки к имипенему [13].

Выбор схемы антибактериальной терапии синегнойной инфекции

Распространенность и устойчивость во внешней среде, особенности биологии микроорганизма, способность к инвазии и стимуляции системной воспалительной реакции (СВР), а также возможность быстрой реализации нескольких механизмов устойчивости к антибиотикам – основные причины трудностей терапии синегнойной инфекции. Данные многоцентровых исследований в России и других странах убедительно доказывают, что спектр чувствительности P. aeruginosa к АБП в отдельных ОРИТ может иметь существенные различия. Фенотипическое разнообразие синегнойной палочки в госпитальных отделениях прежде всего связано с нозологической структурой больных, частотой использования инвазивных технологий и практикой назначения АБП.

Очевидно, что разработка универсальных рекомендаций невозможна без проведения локального мониторинга характера и уровня антибиотикорезистентности.

В условиях значительной распространенности P. aeruginosa как колонизирующего микроорганизма в ОРИТ (через неделю ИВЛ колонизация НДП регистрировалась у 46% больных), первым шагом должна являться оценка клинической значимости ее выделения из биологического материала пациента.

Для правильной интерпретации результата бактериологического исследования следует принять во внимание несколько обстоятельств: из какого клинического материала получен рост (мокрота, кровь, моча, раневое отделяемое), количественную оценку (число КОЕ/мл), наличие или отсутствие локальных признаков инфекционного процесса, симптомов генерализованной воспалительной реакции и динамику общего состояния пациента в целом.

Если при изоляции синегнойной палочки из крови ситуация однозначно трактуется как инфекционный процесс, то в остальных случаях необходима комплексная оценка перечисленных признаков с принятием индивидуального решения.

Клинически значимыми концентрациями P.aeruginosa являются [14]:

В основе алгоритма выбора схемы антибактериальной терапии должен лежать следующих моментов:

Рассмотрение больных с указанных позиций позволяет выделить несколько наиболее типичных клинических ситуаций и на этой основе определить рациональные схемы АБТ синегнойной инфекции (табл. 2).

Таблица 2. Выбор схемы антибактериальной терапии синегнойной инфекции у пациентов ОРИТ (до получения результатов о чувствительности)

Обоснование алгоритма

Известно, что в случае осложнения локального инфекционного процесса септическим шоком или синдромом ПОН прогнозируемая выживаемость не превышает 60% и прогноз прогрессивно ухудшается по мере нарастания тяжести органных расстройств и числа поврежденных систем. В случае же развития синегнойной бактериемии риск развития неблагоприятного исхода увеличивается на 31,2-69% [15]. Вполне очевидно: в обозначенных условиях практически не остается резерва времени на исправление ошибок эмпирической АБТ и предпочтение должно быть отдано препаратам, к которым штаммы P. aeruginosa обладают наименьшим уровнем резистентности. При отсутствии доверительных локальных данных необходимо ориентироваться на результаты отечественных многоцентровых исследований. Есть основания предполагать, что в России в целом, несмотря на рост устойчивости синегнойной палочки ко всем АБП, меропенем остается наиболее активным препаратом [12]. Хотя по результатам проводимого нами мониторинга различие в активности между карбапенемами в отношении данного микроорганизма сократилось [11]. Повсеместно наблюдаемое нарастание частоты устойчивости P. aeruginosa к карбапенемам требует взвешенного и разумного подхода к их назначению. Препараты целесообразно резервировать для эмпирической терапии тяжелых и крайне тяжелых инфекций, вызванных синегнойной палочкой [14].

При получении доверительных лабораторных данных о чувствительности возбудителя к цефтазидиму, цефепиму или ципрофлоксацину и наличии отчетливых позитивных изменений в состоянии пациента может быть избран режим де–эскалации.

Главными доводами в его пользу де–эскалационного режима служат отсутствие доказательств преимущества полного курса назначения карбапенемов перед перед другими схемами терапии с точки зрения выживаемости при синегнойной инфекции. Не меньшее значение имеет снижение селективного давления и экономия материальных средств.

Наличие банка надежных данных, свидетельствующих о низком уровне резистентности (менее 10–15%) P. aeruginosa к карбапенемам или цефалоспоринам с антисинегнойной активностью, вполне позволяет начинать стартовую эмпирическую терапию и с этих антибиотиков.

Клиническое значение антипсевдомонадной активности ципрофлоксацина в последние годы подвергается ревизии, накапливаются клинические и экспериментальные данные о недостаточной способности этого препарата обеспечивать эрадикацию возбудителя при тяжелых инфекциях. Скорее всего, при синегнойных инфекциях ципрофлоксацин целесообразно применять лишь при локализации инфекционного очага в мочевыводящих путях [14].

В ситуации, когда инфекционный процесс не характеризуется как тяжелый сепсис вне зависимости от локализации очага и отсутствует бактериемия, внимание может быть обращено на более дешевые препараты – цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам или цефепим.

Следует подчеркнуть, что данные, полученные в России, не позволяют рекомендовать для эмпирической антибиотикотерапии в том числе и среднетяжелых инфекций антисинегнойные пенициллины и ципрофлоксацин – их назначение должно осуществляться только на основании результатов оценки чувствительности возбудителя.

Режим дозирования антибактериальных препаратов с антисинегнойной активностью

Хороший и удовлетворительный клинический ответ наблюдается, когда значение AUIC, получаемое с помощью одного антибиотика или их комбинации, превышает величину 125. Причем если значение AUIC было на уровне 125, элиминация бактерий как при использовании фторхинолонов, так и β–лактамов осуществлялась за 7 дней. Увеличение AUIC до 250 сокращало время микробной эрадикации до 1-2-х суток на фоне применения фторхинолонов, но не β-лактамных антибиотиков [19].

Способ введения препаратов

Инфузионный способ введения цефтазидима, цефепима и меропенема более надежно обеспечивает необходимые для эрадикации микроорганизмов концентрации антибиотиков в крови (превышающие МПК в течение необходимого времени), чем их болюсное назначение 19.

На рисунке 1 приведена вероятность достижения бактерицидного эффекта в отношении синегнойной палочки в зависимости от различных режимов введения меропенема.

Рис. 1. Вероятность достижения бактерицидного эффекта в отношении P. aeruginosa [20]

Таким образом, используя различные комбинации дозы β–лактамного антибиотика с длительностью инфузии, можно добиться улучшения результатов лечения при прежнем уровне затрат, а в ряде случаев возможно и удешевление антибактериальной терапии, так трехчасовая инфузия 1 г меропенема может быть более эффективна, чем введение 2 г в течение 0,5 часа [20].

Роль аминогликозидов

Отсутствие доказательств повышения выживаемости и торможения формирования устойчивости на фоне комбинированной терапии β–лактамами и аминогликозидами у пациентов без нейтропении [21], в условиях значительного повышения резистентности к амикацину, требуют отказаться от облигатного использования антибиотиков данного класса. Показаниями к их назначению как компонента схемы комбинированной терапии могут быть ограничены ситуациями выделения возбудителя, не демонстрирующего чувствительность к какому-либо антибиотику, а проявляющего умеренный уровень устойчивости к нескольким препаратам.

Длительность антибиотикотерапии

В отношении длительности проведения АБТ синегнойной инфекции не существует однозначных рекомендаций и конкретных сроков. Трудность принятия решения о прекращении АБТ обусловлена особенностями взаимодействия пациента и микроорганизма, которые имеют свою специфику в каждом конкретном случае.

Опираясь на существующее понимание инфекционного процесса, вызываемого P. aeruginosa, можно выделить следующие общие критерии, позволяющие принять решение о прекращении АБТ:

В частности, сохранение субфебриллитета, умеренного лейкоцитоза (менее 11 000) и палочкоядерного сдвига (10 палочкоядерных форм), остаточной инфильтрации на рентгенограмме при общей позитивной динамике по комплексу критериев в целом не должно являться основанием для продолжения АБТ. В особенности для пациентов с кожной формой сепсиса или ВАП, когда выполнена деканюляция трахеи и налажена экспекторация мокроты. В обоих случаях существует возможность для активного местного воздействия на угасающий инфекционный процесс.

Следует помнить, что процесс полной эрадикации бактерий из очага, исключительно с помощью антибиотиков, трудно достижим, особенно со слизистых, сообщающихся с внешней средой, и тем более при наличии инородных тел. Пациент, перенесший критическое состояние, с присоединением госпитальной инфекции, вызванной синегнойной палочкой и выведенный на уровень «самообеспечения» по основным жизненноважным функциям и изложенным критериям, в большей степени нуждается в общей реабилитации вне ОРИТ, профилактике новых инфекционных осложнений, основанной на соответствующем квалифицированном уходе, определенной симптоматической терапии и контроле суперинфицирования.

Источник

Pseudomonas aeruginosa что это такое

Согласно современным представлениям, Psudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) является оппортунистическим патогеном, обитающим во влажных условиях окружающей среды, в т. ч. в почве, на поверхности водоемов и растений, включая употребляемые в пищу овощи [1]. Влажная среда является одним из основных резервуаров микроорганизма в лечебных учреждениях. P. aeruginosa выделяют из увлажнителей воздуха, респираторного оборудования, уретральных катетеров и других медицинских приборов и устройств. Зачастую он обитает в санузлах и на кухнях, а также в физиотерапевтических отделениях, где проводится лечение с применением водных процедур [1, 2].

P. aeruginosa относится к наиболее распространенным возбудителям нозокомиальных инфекций и значительно реже – внебольничных инфекций. Он редко вызывает заболевание у здоровых лиц. Фактором развития синегнойной инфекции является снижение защитных сил организма, особенно у пациентов с нейтропенией, муковисцидозом, ожогами, злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом, иммуносупрессией, искусственными протезами и инородными телами, больных пожилого возраста, перенесших инструментальные, хирургические вмешательства и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), длительно госпитализированных и получающих антибиотикотерапию [2–4].

P. aeruginosa может поражать разные органы и ткани – легкие, сердце, мочеполовую систему и желудочно-кишечный тракт, кожу и мягкие ткани, центральную нервную систему и органы чувств. Наиболее распространенными синегнойными инфекциями являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и кожи, а также бактериемия [2, 4].

Инфицирование обычно происходит из источников окружающей среды. Однако возможна и непосредственная передача инфекции от пациента к пациенту, особенно в условиях тесного контакта, например в центрах по лечению муковисцидоза и учреждениях санаторно-курортного типа [5, 6]. В редких случаях P. aeruginosa определяется на руках медицинского персонала, особенно пораженных грибковыми заболеваниями [7, 8].

Нозокомиальные инфекции, обусловленные P. aeruginosa, ассоциируются с высоким уровнем смертности, значительно превышающим таковой для инфекций, вызванных другими бактериальными патогенами [3]. Например, у пациентов с нозокомиальной пневмонией он составляет 30–75 % [4].

Нозокомиальные инфекции являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Они относятся к важным факторам заболеваемости и смертности населения и влекут за собой серьезные социальные и экономические проблемы. Так, в США ежегодно регистрируется более 2 млн нозокомиальных инфекций [9]. Cвязанные с ними финансовые расходы достигают 30 млрд долл. в год [11]. Стоимость каждого случая заболевания оценивается центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в среднем в 2100 долл. (от 680 для инфекций мочевыводящих путей до 5683 для респираторных инфекций) [12]. В России, согласно официальным данным, в 1997 г. зарегистрировано 56 тыс. случаев нозокомиальных инфекций, но предполагают, что их истинное количество составило примерно 2,5 млн [13].

Несмотря на противоречивость литературных данных, большинство авторов считают, что нозокомиальные инфекции чаще встречаются у взрослых пациентов, чем у детей [14]. Однако в целом дети, особенно новорожденные, отличаются повышенной восприимчивостью к ним [15]. Кроме того, существует ряд специфических факторов, способствующих возникновению и распространению нозокомиальных инфекций в педиатрии. К ним относятся более тесный и частый контакт детей и медицинских работников, обусловленный особенностями ухода за педиатрическими пациентами (например, кормление и пеленание), особенности анатомического строения и иммунного статуса детей, врожденные аномалии, способствующие нарушению анатомических барьеров, наличие дополнительных источников инфицирования, таких как мочеполовой тракт матери, повышенная чувствительность к некоторым патогенам (например, к вирусу Varicella zoster и парвовирусу) и социальные взаимодействия, которые увеличивают риск передачи инфекции (например, посещение игровых комнат) [16]. Одним из важных факторов развития нозокомиальных инфекций является предшествующая антибиотикотерапия [17–19]. При этом количество назначений антибиотиков, в т. ч. необоснованных, детям значительно превышает их число у взрослых [20].

Частота нозокомиальных инфекций в педиатрии колеблется в зависимости от возраста ребенка, типа и отделения стационара. Она зависит от исходного диагноза и наличия сопутствующих заболеваний. По данным зарубежных исследований, частота нозокомиальных инфекций у детей варьирует от 0,2 до 25 % [21–23]. В многоцентровом европейском исследовании она составила 2,5 % [24]. Наиболее часто нозокомиальные инфекции наблюдались у детей, находящихся в отделениях интенсивной терапии (23,5 %), гематологических отделениях (8,2 %) и отделениях новорожденных (7 %). Самая низкая частота нозокомиальных инфекций отмечена в педиатрических отделениях общего профиля (1 %).

Наиболее подвержены нозокомиальным инфекциям дети в возрасте до 23 месяцев [24]. В отделениях интенсивной терапии новорожденных в США частота нозокомиальных инфекций составляет 15–20 % [25, 26]. Она особенно высока у детей с низким весом при рождении, достигая у недоношенных с массой тела менее 1100 г 40–60 % [26].

Изучение 100 нозокомиальных инфекций в педиатрии (г. Торонто, Канада) показало, что стоимость нозокомиальной инфекции в расчете на 1 пациента составляет 12 тыс. долл. [27]. У 40 % детей нозокомиальная инфекция приводила к удлинению срока госпитализации и необходимости выполнения инвазивных процедур. Летальные исходы наблюдались у 11 % пациентов.

Локализация и типы возбудителей нозокомиальных инфекций у детей отличаются от таковых у взрослых [16]. Наиболее распространенными в педиатрии являются желудочно-кишечные (10–35 %) и респираторные инфекции (5–30 %), а также бактериемия (10–23 %) [14]. У взрослых пациентов лидирующее положение занимают инфекции мочевыводящих и дыхательных путей [31]. В этиологической структуре нозокомиальных заболеваний у детей значительное место принадлежит вирусам (22–27 %) [14], в то время как у взрослых нозокомиальные вирусные инфекции встречаются редко. Грамположительные бактерии обусловливают 31–50 % случаев нозокомиальных инфекций в педиатрии, грамотрицательные – 23–35 % [14].

Так же, как и у взрослых, одним из наиболее “проблемных” возбудителей в педиатрии является Pseudomonas aeruginosa. По данным одного из исследований, проведенного в педиатрическом отделении интенсивной терапии в Барселоне (Испания), этот микроорганизм обусловливал 24 % всех нозокомиальных инфекций и занимал второе место по частоте после коагулазонегативных стафилококков [32]. Результаты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о возрастании этиологического значения мультирезистентных штаммов P. aeruginosa как у взрослых пациентов, так и у детей [33–36].

Лечение синегнойной инфекции является достаточно сложной проблемой, что связано с рядом причин. Повреждение тканей, вызываемое P. aeruginosa, имеет сложный механизм и обусловлено продукцией цитотоксинов, эндотоксинов, гемолизинов и протеаз [3]. Выживанию и репликации P. aeruginosa в человеческих тканях и медицинских приборах способствует наличие биопленки, которая защищает микроорганизм от антител и фагоцитов хозяина и способствует приобретению антибиотикоустойчивости. Кроме того, P. aeruginosa имеет фимбрии и другие приспособления, облегчающие адгезию к эпителиальным клеткам дыхательных путей, что, в свою очередь, обусловливает высокую частоту колонизации, наблюдающуюся у госпитализированных пациентов. Выбор антибиотика также затрудняют различия между штаммами P. aeruginosa, наличие или отсутствие протективной мукоидной капсулы и способность возбудителя приобретать устойчивость в период лечения [3].

За последние 20 лет были достигнуты значительные успехи в борьбе с синегнойной инфекцией, что обусловлено, прежде всего, разработкой большого числа антибиотиков с мощной активностью in vitro в отношении P. aeruginosa. К их числу относятся цефалоспорины III и IV поколений, уреидопенициллины, монобактамы, карбапенемы и фторхинолоны. К сожалению, при монотерапии псевдомонадных инфекций, особенно вызванных мультирезистентными штаммами, не всегда удается достичь благоприятных исходов лечения. К недостаткам монотерапии относится и частое развитие резистентности у возбудителя.

Это послужило основанием для применения комбинаций антибиотиков. Общепринятой комбинацией во всем мире является сочетание бета-лактама с аминогликозидом. Основанием для применения данной комбинации при синегнойных инфекциях стало, прежде всего, наличие синергизма между этими группами препаратов, продемонстрированное in vitro [3]. В то же время результаты нескольких исследований у пациентов с бактериемией, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, позволяют предположить, что комбинации антибиотиков, которые проявляли синергическое действие in vitro, оказывают и более выраженный терапевтический эффект, чем комбинация препаратов, не производящая такого действия.

Идея возможности комбинации аминогликозидов с бета-лактамными антибиотиками возникла в “эру карбенициллина”, когда была отмечена устойчивость к данному препарату у штаммов P. aeruginosa, выделяемых преимущественно из мочи [3]. В настоящее время эта идея приобрела статус догмы, хотя следует отметить, что число адекватно проведенных клинических исследований недостаточно для того, чтобы доказать или опровергнуть эту гипотезу [3]. Кроме того, помимо антибиотикотерапии исход лечения инфекций, вызванных P. aeruginosa, в значительной степени зависит и от защитных механизмов хозяина (например, наличия иммуносупрессии, нейтропении).

Начиная с 1960-х гг. P. aeruginosa является важным возбудителем нозокомиальной пневмонии у взрослых и детей. Риск развития пневмонии, вызванной P. aeruginosa, особенно высок у пациентов, подвергшихся ИВЛ, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, страдающих раком с нейтропенией и у больных с иммунодефицитом [3, 37]. Риск инфицирования P. aeruginosa и другими мультирезистентными микроорганизмами наиболее высок у пациентов, перенесших ИВЛ, особенно при поздней вентилятороассоциированной пневмонии, развивающейся более чем через 3 дня после проведения процедуры.

Госпитализированные ВИЧ-инфицированные пациенты имеют повышенный риск псевдомонадной пневмонии по сравнению с другими иммунокомпрометированными больными, а ее развитие во внебольничных условиях у внешне здорового пациента требует немедленного тестирования на ВИЧ-инфекцию [38].

С начала 1980-х гг. постоянно растет частота пневмонии, вызванной P. aeruginosa. В настоящее время в США этот микроорганизм вышел на первое место среди всех этиологических факторов нозокомиальной пневмонии у взрослых [39].

Этиологическая структура нозокомиальных пневмоний в педиатрии отличается от таковой у взрослых. Чаще всего пневмония является следствием аспирации микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, поэтому в большинстве случаев заболевания органов дыхания у детей имеют вирусную этиологию. Среди бактериальных возбудителей преобладают грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), которые ассоциируются с наиболее высоким уровнем летальности [40].

Монотерапия пневмонии, вызванной P. aeruginosa, как правило, не позволяет достичь удовлетворительных клинических и бактериологических результатов. Например, в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании у взрослых пациентов с нозокомиальной пневмонией, обусловленной P. aeruginosa, бактериологическая неудача при монотерапии ципрофлоксацином или имипенемом зарегистрирована примерно в 60 %, случаев [41]. Кроме того, на фоне монотерапии обоими препаратами отмечалось возникновение антибиотикорезистентности примерно у 40 % пациентов. Для лечения пневмоний в педиатрии фторхинолоны не рекомендованы в связи с риском артропатий.

Стандартным подходом для лечения пневмоний, вызванных P. aeruginosa, у взрослых и детей в настоящее время является назначение комбинации антипсевдомонадного бета-лактама и аминогликозида (рекомендуемые препараты и их дозы указаны в таблице). В проспективном обсервационном исследовании данная комбинация позволяла значительно увеличить выживаемость по сравнению с монотерапией [42]. Поскольку в России наблюдается высокий уровень устойчивости грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций к гентамицину [43, 44], среди аминогликозидов предпочтение следует отдавать амикацину.

Отличительной особенностью амикацина является значительно более высокая устойчивость к аминогликозид-модифицирующим ферментам, в связи с чем штаммы, резистентные к другим аминогликозидам, в большинстве случаев сохраняют к нему чувствительность. По данным американских авторов, за последние 10 лет не было отмечено значимого роста резистентности к амикацину даже при его интенсивном и эксклюзивном применении [45]. По результатам исследований, проводимых в разных областях России, амикацин также является одним из самых активных антибиотиков в отношении грамотрицательных бактерий [43, 44]. Кроме того, он лучше переносится, чем ряд других аминогликозидов. Экспериментальные данные позволяют предположить, что амикацин имеет меньшее сродство к почечным проксимальным канальцам по сравнению с большинством других аминогликозидов [45]. Ограничивает применение амикацина его более высокая цена по сравнению с гентамицином, однако стоимость лечения можно снизить, применяя его дженериковые препараты.

Комбинацию бета-лактамов с аминогликозидами также рекомендуют использовать в качестве начальной терапии при нозокомиальной пневмонии всем ослабленным детям с сопутствующими заболеваниями. У детей с иммунодефицитом для эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии педиатры рекомендуют комбинацию цефалоспоринов III–IV поколений с нетилмицином или амикацином [46]. Этой же комбинации советуют отдавать предпочтение и при поздней вентилятороассоциированной пневмонии у детей [46].

Синегнойная инфекция играет большую роль у больных муковисцидозом. К концу второго десятилетия легкие большинства пациентов с этим заболеванием колонизированы P. aeruginosa [47]. “Агрессивная” антибиотикотерапия позволяет отсрочить развитие хронической синегнойной инфекции и удлинить продолжительность жизни пациентов [48, 49]. За последние 40 лет благодаря внедрению в медицинскую практику новых эффективных антибиотиков прогноз у данной категории больных значительно улучшился: если в 1960-х гг. средний возраст выживающих пациентов составлял 6 лет, то в настоящее время он превышает 30 лет [50]. В США частоту колонизации P. aeruginosa у детей и подростков с муковисцидозом удалось снизить с 60 до 30–40 % [51, 52].

На основании имеющихся в настоящее время данных клинических исследований в качестве терапии первой линии при обострениях, вызванных P. aeruginosa, рассматривается комбинация антипсевдомонадного бета-лактама с аминогликозидом [52]. В двойном слепом рандомизированном исследовании добавление тобрамицина к азлоциллину позволяло достичь более длительной ремиссии у детей с легочным обострением муковисцидоза [53]. В другом исследовании комбинации амикацина с азтреонамом, пиперациллином или тикарциллином оказывали ингибирующее действие даже на амикацин-резистентные штаммы P. aeruginosa, выделенные из слюны детей с муковисцидозом [54].

В настоящее время внутривенная антибиотикотерапия при муковисцидозе обычно проводится в стационарах в течение нескольких недель, что сопряжено со значительными финансовыми затратами [55]. Однако существует опыт ее применения в домашних условиях. Наряду со значительным снижением стоимости лечения такая терапия позволяет улучшить качество жизни пациента в период лечения [55, 56].

Для парентерального лечения в амбулаторных условиях наиболее удобны препараты, которые можно вводить 1 раз в день. В ряде клинических исследований показано, что однократное введение полной суточной дозы аминогликозида не уступает по эффективности при муковисцидозе его трехкратному введению [58]. Эффективность и безопасность однократной суточной дозы аминогликозидов у взрослых доказана в многочисленных клинических исследованиях и подтверждена результатами мета-анализа [59].

Недавно проведенный мета-анализ, включавший 24 клинических исследования, в т. ч. 3 исследования у больных муковисцидозом, продемонстрировал эффективность и безопасность однократной суточной дозы аминогликозидов у детей [60]. В 11 из этих исследований был использован гентамицин, в 9 – амикацин, в 2 – тобрамицин, в 2 – нетилмицин, в 1 – тобрамицин и в 1 – нетилмицин.

Также P. aeruginosa выделяется в среднем у 4 % пациентов с обострением хронического обструктивного заболевания легких, причем у больных с выраженной обструкцией дыхательных путей частота его выделения повышается до 8–13 % [61].

P. aeruginosa является достаточно частым этиологическим фактором инфекционного эндокардита, особенно у пациентов с искусственным клапаном или с внутрисосудистым инородным телом, со злокачественными новообразованиями, длительной нейтропенией, у получающих химиотерапию, а также у наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно [62]. Исход лечения инфекционного эндокардита зависит от своевременности начала интенсивной терапии. Схемой выбора для большинства случаев этого заболевания остается комбинация аминогликозида с бета-лактамом [3]. Для эмпирической терапии некоторые авторы предлагают комбинацию из трех антибиотиков: бета-лактам + аминогликозид + гликопептид.

При мочеполовых инфекциях P. aeruginosa может выступать в качестве этиологического фактора у пациентов, перенесших инструментальные вмешательства, прежде всего катетеризацию, у больных с хроническим простатитом или почечными камнями, а также у получавших недавно антибиотики [3]. По данным многоцентрового исследования грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций, в отделениях интенсивной терапии и реанимации России на долю P. aeruginosa приходилось 18 % всех выделенных штаммов [63].

При отсутствии симптомов инфекции пациентам с постоянным катетером антибиотики не показаны. Антибактериальная терапия в этом случае может привести к замещению P. aeruginosa другим микроорганизмом, резистентным к препарату, или возникновению резистентного штамма P. aeruginosa [3]. Антибиотики системного действия следует назначать лишь больным с лихорадкой или признаками сепсиса. При уросепсисе рекомендуется 10-дневное назначение комбинации b-лактама с антисинегнойной активностью и аминогликозида [3]. У пациентов с пиелонефритом продолжительность лечения должна составлять 2–3 недели, с интраренальным или перинефрическим абсцессом – 4–6 недель [3].

Инфекции костно-суставной системы, вызванные P. aeruginosa, обычно имеют внебольничное происхождение и наблюдаются относительно редко. В частности, гематогенный остеомиелит после транзиторной бактериемии, обусловленной P. aeruginosa, может развиться у наркоманов, принимающих наркотики внутривенно [3]. У больных сахарным диабетом встречается суперфенкция язв стопы, возможно попадание P. aeruginosa в организм через колотые раны стопы.

Антибиотикотерапия при костных поражениях обычно сочетается с хирургическим лечением. В качестве препаратов первой линии традиционно рассматривается комбинация бета-лактама с антисинегнойной активностью и аминогликозида. При отсутствии сахарного диабета и сосудистых заболеваний достаточным по продолжительности является 4-недельный курс антибиотикотерапии [3].

Поражения кожи и мягких тканей, вызванные P. aeruginosa, были впервые описаны в конце XIX века как осложнения хирургических и боевых ран [64]. В прошлом веке самая высокая частота синегнойных кожных инфекций наблюдалась при проведении боевых действий в тропических и влажных зонах, особенно во Вьетнаме [64].

Сухая интактная кожа является мощным барьером для P. aeruginosa. Развитию синегнойной инфекции способствует термическое, химическое или электрическое поражение, особенно у пациентов, получающих сульфаниламиды [64]. Это обусловливает широкое распространение P. aeruginosa в ожоговых центрах.

P. aeruginosa может вызывать различные типы кожных инфекций, включая узелковые подкожные повреждения, фолликулит, целлюлит и пиодермию, поражение ногтей на пальцах ног (синдром зеленых ногтей), паронихии [64]. В зависимости от локализации и тяжести процесса для лечения применяют местные антибактериальные и антисептические средства или системные антибиотики. В ряде случаев консервативную терапию сочетают с хирургическим лечением.

Как уже отмечалось выше, синегнойная инфекция достаточно часто развивается у больных с тяжелыми ожогами, особенно поражающими большие поверхности тела с разрушением кожных структур и глубоким некрозом тканей. В эпидемиологическом исследовании в Турции, включавшем 610 детей в возрасте до 15 лет, поступавших в ожоговое отделение одной из больниц в течение 5 лет, у 207 (33,9 %) пациентов было диагностировано 279 нозокомиальных инфекций. P. aeruginosa оказался самым распространенным возбудителем и был выявлен в 181 случае [65].

Для профилактики инфекции в ожоговой ране часто назначают местные антибактериальные средства, например сульфасалазин серебра или нитрат серебра [64]. Антисинегнойной активностью также обладает мафенид. Его преимуществом перед сульфасалазином или нитратом серебра является способность проникать глубоко в ожоговый струп. Важной процедурой, предотвращающей распространение инфекции, является хирургическая обработка раны. При выраженных симптомах инфекции, в т. ч. бактериемии, показана интенсивная терапия инъекционными антибиотиками – комбинацией b-лактама и аминогликозида. Выбор конкретного препарата по возможности должен основываться на результатах теста на чувствительность, так как нозокомиальные штаммы возбудителя в ожоговых центрах часто бывают мультирезистентными. В этой связи среди аминогликозидов предпочтение следует отдавать амикацину. При этом следует помнить, что фармакокинетика антибиотиков у больных с обширными ожогами может подвергаться значительным изменениям, однако риск передозировки и связанной с нею токсичности у таких пациентов, как правило, меньше, чем риск недостаточной терапии [64].

Синегнойные инфекции мягких тканей особенно опасны у иммунокомпрометированных больных. Серьезным кожным проявлением инфекции, обусловленной P. aeruginosa, является гангренозная эктима [64]. Она часто ассоциируется с бактериемией и сепсисом. Кожные симптомы могут быть первым проявлением системной инфекции. У пациентов с нейтропенией и сахарным диабетом описан некротизирующий фасцилит [66]. Изначально инфекция может локализоваться на слизистой оболочке полости рта, откуда она распространяется в подкожные ткани и кровь. Быстрое прогрессирование до стадии гангрены требует незамедлительного хирургического вмешательства [66]. Также назначается комбинация антипсевдомонадных средств, часто проводится трансфузия лейкоцитов или колонийстимулирующих факторов. Уровень летальности при некротизирующих поражениях мягких тканей остается высоким даже при применении агрессивной терапии [64].

Инфекции желудочно-кишечного тракта, вызванные P. aeruginosa, преимущественно наблюдаются у иммунокомпрометированных лиц, особенно часто у детей до 6 месяцев и пациентов с гематологическими злокачественными заболеваниями и/или нейтропенией [3]. Язвенные поражения ротоглотки, миндалин и слизистой оболочки ротовой полости могут имитировать дифтерию. Распространение ульцеративных изменений в глубину с захватом мышечного и серозного слоев может приводить к перфорации, перитониту и бактериемии. У детей синегнойная инфекция желудочно-кишечного тракта достаточно часто проявляется диарейным синдромом. В возрасте до 6 месяцев задокументированы случаи некротизирующего энтероколита [3]. При всех гастроинтестинальных инфекциях, вызванных P. aeruginosa, следует назначать системные антибиотики. При некрозе кишечника, перфорации, обструкции и абсцессе антибиотикотерапию сочетают с хирургическим лечением [3].

P. aeruginosa является наиболее часто выделяемым микроорганизмом при наружном отите и встречается в настоящее время почти у 50 % пациентов [67]. Напротив, в 1950-х гг. самым частым возбудителем этого заболевания были стафилококки. Подобное изменение этиологической структуры может быть следствием частого назначения антибиотиков широкого спектра действия [64]. Также продемонстрировано наличие корреляции между присутствием P. aeruginosa в водоеме и развитием отита у купающихся [68]. В большинстве случаев наружного отита достаточно провести местную терапию. В двойном слепом исследовании показано, что антисептик алюминия ацетат, который инактивирует P. aeruginosa in vitro, по клинической эффективности не уступает гентамицину [69].

При злокачественном наружном отите, когда в процесс вовлекаются височная кость и основание черепа, требуется назначение системных антибиотиков, обычно комбинации антипсевдоионадных препаратов, которая вводится на протяжении 4–10 недель (в зависимости от тяжести процесса) [64]. К счастью, данная инфекция практически не встречается у детей. Основным предрасполагающим фактором ее развития является сочетание пожилого возраста и сахарного диабета. Внутривенная антипсевдомонадная терапия необходима и госпитализированным пациентам с хроническим гнойным средним отитом [70, 71].

Поражения глаз, вызываемые P. aeruginosa, могут носить молниеносный характер и приводить к быстрому разрушению внутриглазных структур, вызывая слепоту. Развитию инфекции, как правило, предшествуют травма роговицы, ношение контактных линз или серьезное системное заболевание [72]. Общепринятым методом лечения является применение высококонцентрированных препаратов аминогликозидов и цефалоспоринов для местного использования. Для достижения терапевтических концентраций в водянистой влаге антибиотики необходимо вводить часто – каждые 15–30 минут в течение первых 2 суток [64]. В наиболее тяжелых случаях сочетают местное и субконъюнктивальное введение антибиотиков.

Инъекционные антибиотики в сочетании с местным, субконъюнктивальным и внутриглазным введением антибактериальных средств показаны при синегнойном эндофтальмите, который отличается острым и молниеносным течением. К развитию эндофтальмита могут приводить язвы роговицы, проникающая травма, офтальмологические хирургические вмешательства или бактериемия.

В целом бактериемия, вызванная P. aeruginosa, встречается достаточно часто как у взрослых, так и у детей. В 10-летнем эпидемиологическом исследовании, проведенном в 1700-коечной больнице в Италии, частота бактериемии, обусловленной P. aeruginosa, составила в целом 0,94 на 1000 госпитализаций, а у больных, поступивших в отделения интенсивной терапии – 24,7 на 1000 [73]. Смертность составила 31 %.

Проспективное 6-летнее исследование, проведенное в одном из педиатрических центров Израиля, показало, что P. aeruginosa встречается в 20 % случаев грамотрицательной бактериемии [74]. Бактериемия, вызванная P. aeruginosa, сопряжена с самой высокой смертностью, которая, по результатам 10-летнего ретроспективного исследования в педиатрическом центре в Германии, составила 45 % [75].

Большинство авторов для лечения грамотрицательной бактериемии, особенно вызванной P. aeruginosa, рекомендуют комбинированную терапию, включающую бета-лактам с антисинегнойной активностью и аминогликозид [64, 74]. Анализ клинических исследований, проведенный в США, также показал, что при грамотрицательной бактериемии, вызванной P. aeruginosa, Klebsiella spp. и Enterobacter spp., комбинированная терапия превосходит по эффективности монотерапию [76].

У интубированных новорожденных, особенно с респираторными инфекциями и инфекциями ЦНС, P. aeruginosa является основным этиологическим фактором сепсиса [77]. Для лечения рекомендуется тикарциллин/клавуланат в дозе 100 мг/кг 3 раза в сутки. В странах с тропическим климатом P. aeruginosa может вызывать и внебольничный сепсис у ранее здоровых детей [78]. Как и при нозокомиальных инфекциях, для его терапии применяют комбинацию антипсевдомонадного бета-лактама и аминогликозида.

В редких случаях P. aeruginosa является причиной менингита. Смертность при данном заболевании высокая, особенно в случаях, когда инфекция возникает в результате бактериемии у иммунокомпрометированного хозяина, у пациентов с эндокардитом или злокачественным наружным отитом. Когда менингит развивается в результате нейрохирургических процедур, вероятность излечения выше [64].

Препаратом выбора в этих ситуациях является цефтазидим, что определяется его высокой активностью в отношении P. aeruginosa и хорошим проникновением через гематоэнцефалический барьер. Обычно для получения синергического эффекта и с целью профилактики резистентности к цефтазидиму его комбинируют с аминогликозидом. Поскольку аминогликозиды плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, иногда наряду с внутривенным введением может понадобиться их интратекальное или интравентрикулярное введение [64]. Альтернативой цефтазидиму могут быть карбапенемы, однако имипенем в высоких дозах, которые необходимы для лечения инфекций ЦНС, может оказывать нейротоксический эффект, включая судороги, поэтому предпочтение следует отдавать меропенему.

Как уже указывалось выше, к главным факторам риска развития синегнойной инфекции относится нейтропения. По результатам анализа данных 44 клинических и 53 эпидемиологических исследований, у онкологических больных P. aeruginosa выделяется в 1–2,5 % случаев при первом эпизоде нейтропенической лихорадки и в 5–12 % случаев микробиологически задокументированной инфекции [79]. При этом не было показано значимых различий в частоте синегнойной инфекции между онкологическими пациентами с нейтропенией и без нее, между больными с солидными опухолями и гематологическими новообразованиями, между амбулаторными и госпитализированными пациентами.

Наиболее широко применяемой комбинацией является сочетание антипсевдомонадного цефалоспорина III поколения цефтазидима с амикацином. Однако трехкратное введение цефтазидима в день неудобно как для медицинского персонала, так и для пациентов. С целью упрощения режима терапии в клинических исследованиях у онкологических больных с нейтропенией были изучены другие антибиотики. Особое внимание с этой точки зрения привлекает цефтриаксон. Это объясняется наличием у препарата широкого спектра антибактериальной активности, хорошей переносимостью и благоприятных фармакокинетических свойств. Цефтриаксон имеет самый длительный период полувыведения (8,5 часов у взрослых и от 5 до 18 часов у детей) и практически полную биодоступность при внутримышечном введении, он очень хорошо проникает в ткани, в т. ч. через гематоэнцефалический барьер, выводится из организма с мочой и желчью, в связи с чем требует коррекции дозы только при одновременной почечной и печеночной недостаточности [81]. Концентрации цефтриаксона примерно в 60 тканях и жидкостях, включая легкие, сердце, желчные пути, печень, миндалины, среднее ухо и слизистую оболочку носа, кости, спинномозговую, плевральную и синовиальную жидкости, секрет предстательной железы, более чем на протяжении суток намного превышают минимальные подавляющие для большинства чувствительных микроорганизмов.

Эффективность эмпирического лечения нейтропенической лихорадки с применением однократных суточных доз цефтриаксона и амикацина была показана в ряде пилотных исследований [82–87]. Их результаты послужили основанием для проведения крупных многоцентровых исследований.

В рандомизированном многоцентровом исследовании IATCG-EORTC, включавшем 694 эпизодов инфекций, в т. ч. 205 микробиологически задокументированных, 170 из которых были бактериемиями, показана равная эффективность комбинаций цефтриаксона с аминогликозидом и цефтазидима с аминогликозидом: соответственно 68 против 70 % у пациентов высокого риска с гематологическими злокачественными заболеваниями, 83 против 89 % у больных низкого риска с солидными опухолями, 53 против 57 % при микробиологически задокументированных инфекциях, 50 против 51 % при бактериемии, 78 против 76 % при клинически задокументированных инфекциях, 79 против 85 % при лихорадке неизвестного происхождения [88]. Смертность была одинаковой в обеих группах и составила 11 %.

Аналогичные результаты были получены и рандомизированном многоцентровом исследовании у детей [89]. В оценку эффективности было включено 364 из 468 эпизодов (100 из которых были доказаны микробиологически) у 265 детей с нейтропенией. Эффективность комбинаций цефтриаксона с амикацином и цефтазидима с амикацином составила соответственно в целом по терапевтическому ответу 66 против 66 %, при микобиологически задокументированной инфекции – 53 против 41 %, при клинически задокументированной инфекции – 57 против 63 %, при лихорадке неизвестного происхождения – 79 против 79 %. Смертность составила 1,1 % (2 смерти) в группе цефтриаксона и 0,6 % (1 смерть) в группе цефтазидима. Стоимость лечения в сутки при применении цефтриаксона составила 162 долл., цефтазидима – 244 долл. Таким образом, при равной эффективности режим с использованием однократной дозы цефтриаксона в сутки оказался более экономичным. Более того, удобство применения комбинации цефтриаксона и амикацина позволяет рекомендовать ее для лечения нейтропенической лихорадки у ряда больных в амбулаторных условиях, что приводит как к значительному снижению расходов на лечение, так и улучшению качества жизни пациентов [90, 91]. Однако эффективность комбинации цефтриаксона с аминогликозидом при задокументированной синегнойной инфекции у больных с нейтропенией требует доказательств в адекватных клинических исследованиях.

У ВИЧ-инфицированных пациентов P. aeruginosa может вызывать инфекции различной локализации. Для их лечения применяют стандартную терапию комбинацией антипсевдомонадного бета-лактамного антибиотика и аминогликозида, однако и в этом случае у данной категории часто развиваются резистентность и рецидивы, даже когда проведенный курс лечения представляется успешным [92]. При рецидиве следует искать нераспознанный источник инфекции (синус, кости, абсцесс).

Таким образом, несмотря на успехи в антибактериальной терапии, достигнутые за последние десятилетия, P. aeruginosa остается одним из наиболее проблематичных возбудителей нозокомиальных и внебольничных инфекций. На сегодняшний день общепринятым лечением при большинстве локализаций инфекции считается комбинация антипсевдомонадного бета-лактама и аминогликозида. Продолжающиеся клинические исследования направлены на определение наиболее эффективных методов лечения синегнойной инфекции. В частности, ведется поиск препаратов, способных снизить патогенность возбудителя путем угнетения адгезии и продукции факторов вирулентности [93]. Одним из основных направлений новых разработок является предотвращение колонизации дыхательных путей. В этом отношении большие надежды связывают со специфической антисинегнойной вакциной [94].

Важной мерой профилактики нозокомиальных инфекций, вызванных P. aeruginosa, и распространения мультирезистентных штаммов является строгое соблюдение правил инфекционного контроля в медицинских учреждениях, в т. ч. надлежащая стерилизация оборудования, мытье рук после осмотра пациента, изоляция больных и предупреждение необоснованных назначений антибиотиков [2].

Литература

Источник

• ← Ps3 как подключить к телевизору
• Psi что это за единица измерения →