Ретиноиды что это за препараты
Ретиноиды что это за препараты
Лечение акне системными ретиноидами: в каких случаях оно назначается?
Когда назначают системные ретиноиды при акне?
Ретиноиды являются химически родственным ретинолу классом соединений, их назначают при разных формах угревой болезни. Лечение акне системными ретиноидами оправдано в таких случаях 9,44 :
При назначении комплексной терапии с применением системных и топических ретиноидов специалисту следует обсудить с ним ежедневный уход. Использование пилингов, обезжиривающих средств, посещение солярия – все это усиливает действие ретиноидов. Лечение обычно длится около полугода. Специалист должен объяснить, что в этот период не стоит планировать беременность, так как препараты с ретинолом обладают тератогенным действием, то есть способны влиять на плод. Также в это время нельзя посещать косметолога, так как многие процедуры несовместимы с приемом ретиноидов. 29
Эффект от лечения акне системными ретиноидами
Применение системных ретиноидов оказывает следующие действия 44 :
Побочные эффекты от лечения системными ретиноидами
Ретиноиды могут вызвать такие побочные эффекты 44 :
Наиболее частой ситуацией, настораживающей пациентов в начале лечения системными ретиноидами, является так называемый ретиноевый дерматит. Он развивается спустя примерно, когда в крови достигается определенная кумулятивная доза препарата. Такая реакция считается нормальной. Появляются раздражения, покраснение кожи, особенно в местах, где она тонкая. Может ощущаться зуд и повышенная чувствительность. 29
Чем можно лечить прыщи*?
В состав основы Клиндовита® включены дополнительные компоненты: аллантоин, эмолент**. 6
** Название в ИМП компонента — динатрия лауриминодипропионата токоферила фосфат.
Ретиноиды что это за препараты
Ретиноиды – это вещества, по структуре аналогичные витамину А. Они являются самыми популярными биологически активными составляющими в средствах для ухода за кожей людей различных возрастов. Ретиноевая мазь содержит ретиноид изотретиноин.
Кожа является самым большим органом тела человека. Она защищает организм от воздействия различных факторов внешней среды. Кожа имеет сложное строение и состоит из различных типов клеток и множества структур. Она образована тремя слоями: эпидермис, дерма и подкожная жировая клетчатка. Эпидермис состоит из кератиноцитов, защитных и чувствительных клеток, а также меланоцитов, синтезирующих пигмент меланин. Базальная мембрана отделяет эпидермис от дермы, которая состоит из клеток и фибриллярных белков. Коллаген является основным белком соединительной ткани.
С возрастом естественный процесс обновления клеток и синтез белков резко замедляется, кожа становится более тонкой, сухой и менее эластичной. Омолаживающие эффекты и сглаживание морщин, которые достигаются благодаря наружному применению ретиноидов, доказаны в многочисленных научных исследованиях и тщательно изучены.
Что нужно знать о ретиноидах
Поколения ретиноидов и их классификация
Действие ретиноидов
Огромное значение витамина А в организме человека установлено в начале XX века. В многочисленных исследованиях было показано, что его дефицит приводит к сухости, шелушению и фолликулярному гиперкератозу. В середине прошлого столетия был налажен химический синтез соединений, аналогичных витамину А. Изучена роль ретиноидов в уходе за кожей и их влияние на возрастные изменения.
Ретиноиды принимают активное участие в процессах деления клеток эпидермиса, увеличивают его толщину и могут стимулировать выработку белка коллагена, продукция которого с возрастом уменьшается, способствуя старению кожи. Эти соединения также способствуют образованию новых кровеносных сосудов и улучшению цвета кожи. Ретиноиды усиливают приток крови, а также уменьшают воспаление, приводят в норму окислительно-восстановительные и регенерационные процессы в коже. Регулярное использование средств, содержащих ретиноиды, способствует исчезновению пигментных пятен, смягчению шершавых и грубых участков кожи.
Ретиноиды незаменимы для лечения акне и себореи благодаря влиянию на функционирование сальных желёз. Так, изотретиноин, содержащийся в Ретиноевой мази в концентрации 0,05% и 0,1% и растворе для наружного применения Ретасол при нанесении на кожу способен тормозить процесс превращения себоцитов в секрет, делать состав кожного сала более сбалансированным и облегчать его выделение. За счет этого снижается выработка секрета и уменьшается воспаление в области сальных желёз.
Как правильно применять средства с ретиноидами?
Препараты, содержащие витамин А представлены в косметических магазинах, салонах и аптеках в различных формах – в виде растворов, кремов, мазей, гелей и лосьонов. Предпочтение необходимо отдавать лекарственным средствам, которые содержат вещества фармацевтического качества, таким как Ретиноевая мазь 0,05 % и 0,1 % и раствор для наружного применения Ретасол.
Средства, содержащие ретиноиды, необходимо использовать длительное время. Для получения заметного омолаживающего эффекта и уменьшения морщин такие продукты следует наносить на кожу от 3 до 6 месяцев, а наилучшие результаты достигаются через 6-12 месяцев регулярного использования. Нужно помнить, что они могут вызывать раздражение кожи. Поэтому начинать применение таких продуктов лучше со средств, содержащих небольшие концентрации ретиноида, впоследствии постепенно увеличивая её. Так, Ретиноевая мазь содержит 0,05% и 0,1% изотретиноина.
Изотретиноин и третиноин относится к ретиноидам 1-го поколения и являются похожими соединениями с некоторыми ключевыми различиями между ними. Третиноин – это форма витамина А в виде транс-ретиноевой кислоты, разработанная специально для лечения угревой сыпи и прыщей. Поэтому применение средств, содержащих этот ретиноид, часто приводит к появлению побочных эффектов в виде покраснения, шелушения, сухости, жжения и зуда. Он реже используется в косметических продуктах в качестве омолаживающего средства.
Препараты, содержащие изотретиноин (Ретиноевая мазь), популярны не только из-за потрясающих результатов, которые они дают, но и благодаря отсутствию дискомфорта при их использовании и более редкими нежелательными реакциями. Ретиноевая мазь – это идеальное решение для людей с чувствительной кожей. Для уменьшения вероятности развития побочных эффектов нельзя забывать об адекватном увлажнении кожи и защите от солнечных лучей. Перед использованием продуктов с ретиноидами необходима консультация дерматолога.
Ретиноевая мазь, содержащая 0,05% и 0,1% изотретиноина, обладает доказанной эффективностью в борьбе с возрастными изменениями кожи и морщинами.
Ретиноиды что это за препараты
Ретиноиды – это вещества, по структуре аналогичные витамину А. Они являются самыми популярными биологически активными составляющими в средствах для ухода за кожей людей различных возрастов. Ретиноевая мазь содержит ретиноид изотретиноин.
Кожа является самым большим органом тела человека. Она защищает организм от воздействия различных факторов внешней среды. Кожа имеет сложное строение и состоит из различных типов клеток и множества структур. Она образована тремя слоями: эпидермис, дерма и подкожная жировая клетчатка. Эпидермис состоит из кератиноцитов, защитных и чувствительных клеток, а также меланоцитов, синтезирующих пигмент меланин. Базальная мембрана отделяет эпидермис от дермы, которая состоит из клеток и фибриллярных белков. Коллаген является основным белком соединительной ткани.
С возрастом естественный процесс обновления клеток и синтез белков резко замедляется, кожа становится более тонкой, сухой и менее эластичной. Омолаживающие эффекты и сглаживание морщин, которые достигаются благодаря наружному применению ретиноидов, доказаны в многочисленных научных исследованиях и тщательно изучены.
Что нужно знать о ретиноидах
Поколения ретиноидов и их классификация
Действие ретиноидов
Огромное значение витамина А в организме человека установлено в начале XX века. В многочисленных исследованиях было показано, что его дефицит приводит к сухости, шелушению и фолликулярному гиперкератозу. В середине прошлого столетия был налажен химический синтез соединений, аналогичных витамину А. Изучена роль ретиноидов в уходе за кожей и их влияние на возрастные изменения.
Ретиноиды принимают активное участие в процессах деления клеток эпидермиса, увеличивают его толщину и могут стимулировать выработку белка коллагена, продукция которого с возрастом уменьшается, способствуя старению кожи. Эти соединения также способствуют образованию новых кровеносных сосудов и улучшению цвета кожи. Ретиноиды усиливают приток крови, а также уменьшают воспаление, приводят в норму окислительно-восстановительные и регенерационные процессы в коже. Регулярное использование средств, содержащих ретиноиды, способствует исчезновению пигментных пятен, смягчению шершавых и грубых участков кожи.
Ретиноиды незаменимы для лечения акне и себореи благодаря влиянию на функционирование сальных желёз. Так, изотретиноин, содержащийся в Ретиноевой мази в концентрации 0,05% и 0,1% и растворе для наружного применения Ретасол при нанесении на кожу способен тормозить процесс превращения себоцитов в секрет, делать состав кожного сала более сбалансированным и облегчать его выделение. За счет этого снижается выработка секрета и уменьшается воспаление в области сальных желёз.
Как правильно применять средства с ретиноидами?
Препараты, содержащие витамин А представлены в косметических магазинах, салонах и аптеках в различных формах – в виде растворов, кремов, мазей, гелей и лосьонов. Предпочтение необходимо отдавать лекарственным средствам, которые содержат вещества фармацевтического качества, таким как Ретиноевая мазь 0,05 % и 0,1 % и раствор для наружного применения Ретасол.
Средства, содержащие ретиноиды, необходимо использовать длительное время. Для получения заметного омолаживающего эффекта и уменьшения морщин такие продукты следует наносить на кожу от 3 до 6 месяцев, а наилучшие результаты достигаются через 6-12 месяцев регулярного использования. Нужно помнить, что они могут вызывать раздражение кожи. Поэтому начинать применение таких продуктов лучше со средств, содержащих небольшие концентрации ретиноида, впоследствии постепенно увеличивая её. Так, Ретиноевая мазь содержит 0,05% и 0,1% изотретиноина.
Изотретиноин и третиноин относится к ретиноидам 1-го поколения и являются похожими соединениями с некоторыми ключевыми различиями между ними. Третиноин – это форма витамина А в виде транс-ретиноевой кислоты, разработанная специально для лечения угревой сыпи и прыщей. Поэтому применение средств, содержащих этот ретиноид, часто приводит к появлению побочных эффектов в виде покраснения, шелушения, сухости, жжения и зуда. Он реже используется в косметических продуктах в качестве омолаживающего средства.
Препараты, содержащие изотретиноин (Ретиноевая мазь), популярны не только из-за потрясающих результатов, которые они дают, но и благодаря отсутствию дискомфорта при их использовании и более редкими нежелательными реакциями. Ретиноевая мазь – это идеальное решение для людей с чувствительной кожей. Для уменьшения вероятности развития побочных эффектов нельзя забывать об адекватном увлажнении кожи и защите от солнечных лучей. Перед использованием продуктов с ретиноидами необходима консультация дерматолога.
Ретиноевая мазь, содержащая 0,05% и 0,1% изотретиноина, обладает доказанной эффективностью в борьбе с возрастными изменениями кожи и морщинами.
Ретиноиды (подробный обзор)
По какому принципу различается назначение системных и наружных ретиноидов?
Есть такое понятие, как лечение согласно тяжести заболевания. Я всегда привожу этот пример своим пациентам: Аппендицит. Что означает лечение аппендицита согласно тяжести заболевания? Это хирург и операция! А какое лечение будет не согласно тяжести? Это подорожник, приложенный к аппендициту.
Вы должны понимать: АКНЕ бывает такой тяжести, что «подорожник» в виде азелаиновой кислоты или наружных ретиноидов вам не поможет!
Ретиноиды от акне, прыщей и угревой сыпи
МИФЫ и СТРАХИ
Все врачи, кто занимается лечением акне успешно, применяют системные ретиноиды. Ретиноиды назначаются не каждому больному акне или угревой сыпью, а исходя из необходимости и по показаниям врача. Если врач-косметолог видит, что человек долго страдает от этой болезни и у него генетическая предрасположенность (тяжёлое течение акне у родителей, дяди или тёти).Если у пациента затяжное течение акне, врач будет решать, что назначить в таких тяжёлых случаях, ретиноиды будут назначены точно.
Комментарий врача-косметолога, дерматолога Юлианы Шиян:
Ко мне часто приходят пациенты, которые говорят: «Я уже пропил 2 курса роаккутана и мне он особо не помог». Когда я начинаю подробно расспрашивать, то понимаю, что все инструкции по приему были нарушены.
А раз все предписания при приёме этого препарата были нарушены, то у пациента не наступила стойкая ремиссия.
Очень важно!
Если ваш врач-дерматолог назначает своим пациентам системные ретиноиды и вы видите, что они успешно работают, тогда доверяйте его мнению. Не ищите ответы на свои вопросы в интернете или у коллег в офисе. Задайте важные вопросы о ретиноидах своему врачу-косметологу, дерматологу.
Ретиноиды от прыщей. Мифы и страхи
Акнекутан, Роаккутан, Сотрет
Что же это за вещество? Это трансретиноевая кислота и она очень мощно подавляет активность сальных желёз.
Когда возникает акне?
Акне возникает тогда, когда под воздействием избыточного воздействия гормона тестостерона на сальную железу, стимулируется мощная выработка кожного сала в большом количестве.
Как работают системные ретиноиды?
На рецепторы сальной железы воздействуют системные ретиноиды, присоединяясь к рецепторам сальной железы, они тормозят активность выделения сала из железы и акне проходит.
Самые, часто назначаемые препараты из системных ретиноидов (разрешены в Российской Федерации):
Комментарий врача-косметолога, дерматолога Юлианы Шиян:
Когда я назначаю один из этих препаратов, меня спрашивают, а почему именно этот препарат и какая разница между ретиноидами? Все эти препараты объединяет одно вещество: Изотретиноин. Самый первый появился Роаккутан. Это оригинальный препарат, а все остальные препараты, это его *дженерики. Все дженерики изотретиноина имеют свои собственные регистрационные удостоверения и разрешены на территории России.
Почему Акнекутан более интересен врачу-косметологу и самому пациенту, как выбор для лечения и как понять, какой препарат из ретиноидов лучше?
Изотретиноин, это жирорастворимое вещество. Он усваивается организмом, только в сочетании с поглощаемыми жирами. Если вы принимаете Роаккутан и запиваете его обычной водой, он усвоится у вас менее, чем на 40%. Если вы принимаете Акнекутан и запьёте его обычной водой, он усвоится организмом примерно на 70%.
При назначении Акнекутана, врач страхует пациентов от их же собственных ошибок. Пациенты могут пренебречь жирной пищей во время приема Роаккутана и Сотрета, забудут съесть что-нибудь жирное или жирное им запрещено (на диете), а необходимая доза препарата должна попасть в организм! Необходимая, а не её малая часть! Поэтому препарат Акнекутан более предпочтителен для пациента, недобор по жирам при его приеме с меньшей вероятностью скажется на итоге лечения.
Его ежедневная доза регулируется врачом, но ещё есть кумулятивная дозировка препарата, которую должен накопить организм пациента. Именно при ее наборе мы можем говорить о большом шансе на стойкую ремиссию у пациента.
Вывод простой, если в организме накапливается меньше изотретиноина, то риски побочных явлений тоже снижаются. Это очень хорошо для пациента!
Для ярых сторонников всего оригинального и оригинальных препаратов в том числе, рекомендуется Роаккутан. Но и все другие ретиноиды будут для вас полезны, при условии, если они назначены врачом-дерматологом, а вы в свою очередь, будете соблюдать все условия приема ретиноидов.
Какие вещества называются ретиноидами? Их применение в практике врача-косметолога.
Ретиноиды бывают топическими (для наружного применения) и системными (для приема внутрь).
При наружном и системном применении ретиноиды:
Снижают вероятность рака кожи, некоторые формы даже используются в онкологии для лечения отдельных видов рака, уменьшают пигментацию (постакне, пигментные пятна) и показывают антиоксидантную активность. Ретиноиды широко применяются в дерматологической практике, начиная с 1963 года, когда была доказана эффективность ретиноевой кислоты при акне, также используются для лечения псориаза.
В косметологии применяются:
Ретиноиды подразделяют на три поколения (в некоторых публикациях можно встретить четыре), в каждом есть более сильные и более слабые формы.
Первое поколение: производные ретиноевой кислоты –витамин А (ретинола ацетат, ретинола пальмитат), ретиналь (ретинальдегид), третиноин (транс-ретиноевая кислота, ATRA), изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота), алитретиноин (9-цис-ретиноевая кислота).
Являются натуральными ретиноидами, синтезируемыми в организме человека, все последующие поколения – синтетические, получены в лабораторных условиях.
Ретинил пальмитат (Retinyl palmitate) → Ретинол (Retinol) → Ретинальдегид/ретинал (Retinaldehyde/retinal) → Ретиноевая кислота (Retinoic acid)
Чем ближе в этой цепочке ретиноид находится к ретиноевой кислоте, тем эффективней он воздействует на кожу, но при этом выше вероятность получить побочные эффекты в виде раздражения, шелушения либо сухости.
В косметике применяются:
Ретинил пальмитат – увлажнение и уплотнение кожи кожу, стимуляция синтеза коллагена.
Концентрация в домашних кремах для профилактики старения обычно составляет не более 0,1%. В более серьезных лечебных препаратах — от 0,4% до 1%. Чем выше концентрация, тем сильнее эффект и тем выше риск раздражения.
Для лечения тяжелых форм акне и акне, торпидных к системным противомикробным средствам, широко применяются системные ретиноиды I поколения – изотретиноин. Назначается пероральный прием препаратов, содержащих 13-цис-ретиноевую кислоту. Оказывает противовоспалительное, кератолитическое и антисеборейное действие, тормозит терминальную дифференцировку кератиноцитов, стимулирует регенерационные процессы.
Второе поколение: этретинат и его метаболит ацитретин. Используются в качестве системных препаратов для лечения псориаза и дерматозов.
Ацитретин – синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты. При псориазе и нарушениях ороговения препарат нормализует процессы пролиферации, дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса.
Третье поколение (аротиноиды): адапален, бексаротен, тазаротен.
В некоторых публикациях адапален относят к четвертому поколению. Он является производной нафтоевой кислоты, обладающей свойствами витамина А, но отличающееся по химическому составу от всех поколений ретиноидов. Встречается только в аптечных средствах. Обычно адапален назначают при акне, но и как антивозрастной ингредиент он тоже работает.
Тазаротен назначают при псориазе, в России не продается.
Третиноин, изотретиноин, бексаротен и алитретиноин также применяются в онкологической практике.
Все синтетические ретиноиды, со второго по четвертое поколение, лекарственные вещества, и в косметике они не разрешены.
Виды ретинола в косметике
Ретинол, ретинальдегид, ретиноевая кислота. так много названий и все они относятся к группе ретиноидов.
Данная статья посвящена разбору терминологии, видов ретинола и их действия. Что такое ретинол и ретиноиды, в чем отличие от Витамина А и какие именно ретиноиды бывают в косметических средствах.
Что такое ретинол и ретиноиды
Ретиноиды – это группа веществ, производных Витамина А. являются одними из самых исследованных ингредиентов, давно применяются в дерматологический практике с множеством медицинских исследований по всему миру и доказательной базой их эффективности!
Ретинол – одна из форм ретиноидов, однако в быту именно «ретинолом» называют всех представителей группы ретиноидов.
К ретиноидам относятся:
Отличие ретинола от Витамина А
Напоминаем, что ретинол – не равно Витамин А, он является его производным с рядом отличительных особенностей:
Наружные ретиноиды делятся по происхождению на натуральные и синтетические.
Натуральные ретиноиды: ретинол, ретинальдегид, эфиры ретинола.
Синтетические: адапален, тазаротен и изотретиноин.
Отличие натуральных заключается в том, что при прохождении слоев кожи они претерпевают ряд трансформаций, преобразуясь в ретиноевую кислоту – активную форму, оказывающую лечебное воздействие на кожу. Именно натуральные ретиноиды и используются в составе косметических средств, т.к. процесс трансформации позволяет «растянуть» процесс насыщения кожи ретиноидами за счет чего снижается риск развития ретиноевого дерматита.
Как работают ретиноиды
На мембране кератоцитов и фибробластов присутствуют специальные RAR-рецепторы, тропные только к ретиноевой кислоте. Прочие формы ретинола не способны вызвать ответ клетки, свойственный Витамину А.
Однако, все перечисленные выше формы, в силу каскада реакций, способны превращаться в ретиноевую кислоту и дать соответствующий ответ со стороны клеток кожи.
Ретиноевая кислота, полученная, например, из ретинил пальмитата, проникает в клеточное ядро и митохондрии и, воздействуя на ДНК, заставляет клетки делится.
Эфиры ретинола
Показания к назначению: пористая кожа, гиперкератоз разлитой и фолликулярный, стимуляция физиологической эксфолиации, комедональное акне, в том числе закрытые комедоны.
Фолликулярный гиперкератоз – ретиноиды регулируют клеточный цикл, тормозят избыточную пролиферацию эпителия протоков сальных желез, а также уменьшают ороговение и ослабляют связи между роговыми чешуйками, что ускоряет их отшелушивание.
В результате в протоке сальных желез не происходит скопления большого количества отмерших клеток и улучшается их элиминация с поверхности кожи, что снижает вероятность закупорки протока.
Заключение FDA
Ретинол и ретинальдегид используют в омолаживающих кремах в целях:
Возрастное и фотостарение кожи характеризуются постепенной деградацией межклеточного вещества дермы как за счет активации матриксных металлопротеиназ (ММП), разрушающих коллагеновые и эластиновые волокна, так и за счет замедления синтеза новых соединительнотканных волокон фибробластами.
Это приводит к снижению упругости и эластичности кожи и формированию морщин.
Ретиноиды блокируют транскрипцию ММП, а также увеличивают количество тканевых ингибиторов металлопротеиназ (TIMP).
Кроме того, ретиноиды активируют синтез коллагена и эластина, что уменьшает выраженность морщин и повышает упругость кожи.
Также чистый ретинол улучшает и текстуру кожи в первую очередь за счет стимуляции обновления эпидермиса, синтеза гликозаминогликанов, а также повышения влагоудерживающей способности кожи.
Подавление активности тирозиназы – ключевого фермента синтеза меланина, подавляя активность уже работающей тирозиназу.
Кроме того, РК может влиять и непосредственно на меланоциты за счет наличия в них CRABP-I. Однако его переход в активную фазу связан не только с наличием РК в клетке, но и влиянием клеточного окружения – кератиноцитов и фибробластов
РЕТИНАЛЬДЕГИД (альдегид ретиноевой кислоты)
Проникая в дерму, легко превращается в ретиноевую кислоту, которая садится на RAR-рецепторы, расположенные в ядрах фибробластов и базальных кератиноцитов.
Этот компонент более стабилен, и окисляется не так легко. Более того, ретинальдегид сам по себе обладает антибактериальными свойствами, чего нет у остальных производных ретинола.
Поэтому такая косметика может храниться дольше при тех же условиях.
Самый мощный представитель всей группы ретиноидов. Однако, она обладает и самым мощным раздражающим действием. А также, она крайне нестабильна на свету.
Используется в косметологии в виде так называемого «желтого» пилинга.
Тем не менее сравнивать эффект от Ретиноевого пилинга, выполняемого с кратностью 1 раз в 2 недели, и ежедневным домашним уходом с чистым ретинолом или ретинальдегидом не обосновано. Конечно, накопительный эффект от домашнего ухода будет значительно выше!
Соотношение сил ретиноидов
Примерная раскладка по силе ретиноидов:
1% Ретинола = 0,1% Ретинальдегида = 0,02-0,05% Ретиноевой кислоты
Важно: ретиноиды после нанесения на кожу продолжают свою работу 72 часа.
Примеры средств с ретиноидами
Сыворотка «Брайтинг» ретиноловая для лица DermaQuest – мощная осветляющая сыворотка с 2% ретинолом и группой осветляющих субстанций в составе.
Восстанавливающий ночной крем Circadia – легкий крем для ежедневного применения с содержанием 0,3% ретинил ацетата и Витамина С.
Ночной крем «Восстанавливающий ПЛЮС» для лица Circadia – аналогичный крем с содержанием 0,5% ретинил ацетата.
Состав усилен ингредиентами омолаживающего действия: Витамин С, матриксил, карнозин и антиоксиданты.
О правилах применения ретиноидов и подборе препарата при разных проблемах с кожей, читайте в статье: « Как пользоваться кремом с ретинолом ».
Эффективность системных ретиноидов при акне
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье приводятся сведения об эпидемиологии, патогенезе и лечении акне, прежде всего, среднего и тяжелого течения. Тактика лечения больных вульгарными угрями определяется клинической формой и тяжестью заболевания, возрастом и полом больного, сопутствующими заболеваниями, предшествующим лечением и его эффективностью, особенностями развития и течения рецидивов, их длительностью. В статье обсуждаются подходы к терапии различных форм акне. Основное внимание уделяется системным ретиноидам, их механизму действия, эффективности, побочным явлениям и причинам возникновения рецидивов. Одним из эффективных современных ретиноидов является Акнекутан, который по эффективности сопоставим с оригинальным препаратом, но имеет ряд преимуществ. В статье рассмотрены особенности фармакокинетики препарата изотретиноин (Акнекутан), с учетом существенной роли кишечно-печеночной рециркуляции. Созданный на базе современной технологии Lidose, Акнекутан содержит 2 дополнительных компонента, благодаря которым увеличивается растворенная фракция изотретиноина в каждой капсуле, и препарат более полно усваивается в пищеварительном тракте по сравнению с обычной формой изотретиноина. Эффективность и безопасность препарата Акнекутан подтверждена многолетним опытом собственных клинических наблюдений. В статье представлен опыт лечения Акнекутаном 46 больных акне средней и тяжелой степени. В результате терапии достигнуто клиническое излечение и показана высокая эффективность и хорошая переносимость препарата.
Ключевые слова: акне, патогенез, лечение, системные ретиноиды, Акнекутан, эффективность.
Для цитирования: Олисова О.Ю. Эффективность системных ретиноидов при акне // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 602–606.
Для цитирования: Олисова О.Ю. Эффективность системных ретиноидов при акне. РМЖ. 2016;10:602-606.
The efficacy of systemic retinoids in acne
Olisova O.Yu.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
Key words: acne, pathogenesis, treatment, systemic retinoids, Acnecutan, efficacy.
For citation: Olisova O.Yu. The efficacy of systemic retinoids in acne // RMJ. Dermatology. 2016. № 10. P. 602–606.
Статья посвящена эффективности применения системных ретиноидов при акне
Акне (вульгарные угри) является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи, которым на различных этапах жизни страдают до 90–95% населения земного шара [1]. При этом частота заболевания в возрасте 12–25 лет достигает 85%.
При установлении этиологии и патогенеза акне определенную роль играют генетические и конституциональные особенности организма. Показано, что частота возникновения угрей у ребенка превышает 50%, если они присутствуют у обоих родителей [2, 3]. В результате последних исследований было установлено, что развитие акне происходит на фоне нескольких взаимосвязанных патогенетических механизмов. Наиболее значимыми из них являются: нарушение процессов кератинизации, патологический фолликулярный гиперкератоз, избыток продукции сального секрета, сопровождающегося дисбалансом липидов и размножением микроорганизмов [4–6].
В большинстве случаев акне рассматривается как конституционально детерминированное заболевание с повышенной чувствительностью себоцитов к андрогенным стимулам [7, 8]. Доказано, что интенсивность секреции кожного сала, величина и количество сальных желез, готовность к воспалительному процессу генетически обусловлены, однако генетические факторы могут играть важную роль в развитии заболевания сальных желез только в том случае, когда на генетическую предрасположенность наслаивается воздействие других факторов окружающей среды.
Появление высыпаний при тяжелом течении акне может привести впоследствии к выраженным косметическим дефектам, наличие которых отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние больных, снижает самооценку, вызывает депрессивные расстройства, приводит к социальной дезадаптации. Даже при легкой и средней степени тяжести вульгарных угрей у ряда пациентов отмечается психологичес-кий дискомфорт, наблюдаются повышенная ситуативная и личностная тревожность, различные виды нозогенных депрессий, чаще всего регистрирующиеся у женщин. 90% больных, страдающих акне, испытывают эстетический дискомфорт, 62% – имеют трудности в общении с другими людьми, 45% – отмечают сложности в работе или учебе [9].
Несмотря на известный во многом механизм развития вульгарных угрей, лечение по-прежнему представляет определенные сложности. Тактика лечения больных вульгарными угрями определяется клинической формой и тяжестью заболевания, возрастом и полом больного, сопутствующими заболеваниями, предшествующим лечением и его эффективностью, особенностями развития и течения рецидивов, их длительностью. При легком течении вульгарных угрей, как правило, назначается только наружная терапия и правильный уход за кожей, а при среднем и тяжелом течении – системная терапия, которая включает три основные группы препаратов (антибиотики, синтетические ретиноиды, гормональные препараты). Пероральные антибиотики назначают для подавления микробной колонизации. Антибиотики группы тетрациклинов, включающие доксициклин, тетрациклин, миноциклин, являются основными в схемах лечения акне, однако тетрациклин в настоящее время практически не применяется. В последнее время проблема развития резистентности к антибиотикам в результате длительного приема приобрела чрезвычайно актуальный характер. Чаще всего наблюдается устойчивость к эритромицину и клиндамицину. В прошлые годы развитие резистентных штаммов Propionibacterium acnes встречалось очень редко, тем не менее в настоящее время результаты многих исследований показывают, что более чем у 60% пациентов, получавших антибиотики курсом более 1 мес., развивается резистентность к эритромицину, причем вероятность развития резистентности к пероральному приему антибиотика так же велика, как и к наружному, в связи с чем не рекомендовано назначать антибиотики в виде монотерапии.
Согласно Европейским рекомендациям в лечении вульгарных угрей средней и тяжелой степени целесообразно сочетать пероральный прием антибиотиков с наружными средствами, содержащими ретиноиды или бензоила пероксид, у женщин возможно их сочетание с гормональной терапией.
Женщинам с гормональными нарушениями, рецидивирующими, устойчивыми к наружной терапии вульгарными угрями рекомендуется лечение половыми гормонами. Прием пероральных гормонов уменьшает секрецию кожного сала, ингибирует эффекты андрогенов в сальных железах. В целях лечения угревой болезни в основном используются три группы гормонов: эстрогены, которые подавляют овариальные андрогены; глюкокортикоиды, которые ингибируют надпочечниковые андрогены, и пероральные антиандрогены, которые действуют прежде всего на периферическом уровне. Эстрогены в небольших дозировках (35–50 мкг), применяемые в качестве пероральных противозачаточных средств, способны значительно снижать секрецию кожного сала. Лечение антиандрогенами проводится после консультации гинеколога-эндокринолога, при этом могут потребоваться оценка гормонального профиля крови (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, пролактин и дегидроэпиандростерон-сульфат), УЗИ органов малого таза и надпочечников, рентгенография или томография черепа.
Наиболее эффективными в терапии акне по-прежнему остаются системные ретиноиды, в частности изотретиноин. Препарат показан пациентам с узловато-кистозными угрями и с часто рецидивирующими воспалительными высыпаниями, у которых лечение антибиотиками было неэффективным, а также у больных с тенденцией к образованию рубцов; и спектр показаний для назначения изотретиноина расширяется. Изотретиноин, являясь комедонолитиком, действует на патологическую фолликулярную кератинизацию и уменьшает функцию сальных желез, обладает прямым антихемотаксическим и противовоспалительным эффектом. Несмотря на то, что изотретиноин не обладает прямым антибактериальным эффектом, он способен влиять на процесс хемотаксиса и фагоцитоза и таким образом уменьшать численность пропионбактерий [10].
Уже через 2 нед. после начала лечения изотретиноином отмечается уменьшение продукции кожного сала. Как следствие, рост микроорганизмов и провоспалительных медиаторов резко снижается, поэтому сегодня изотретиноин является единственным препаратом, который воздействует на большинство звеньев патогенеза акне. Это происходит благодаря молекулярным механизмам действия изотретиноина, который, взаимодействуя с ядерными рецепторами, уменьшает дифференцировку клеток сальных желез, что способствует выраженному уменьшению размеров и активности себоцитов. Известно, что изотретиноин в дозе 0,5–1,0 мг/кг в день значительно сокращает выделение кожного сала (на 80%) уже в течение 6 нед. после начала лечения.
Препарат назначается на длительный срок – от 4 мес. до 1 года, в дозах от 0,1 мг/кг до 1 мг/кг массы тела в зависимости от тяжести заболевания. Обязательным условием является прием препарата во время еды. К сожалению, из-за страха развития побочных эффектов на фоне приема изотретиноина врачи не всегда своевременно назначают препарат. Обычно препарат вызывает опасения у врачей, у которых отсутствует опыт его применения. Бытует мнение, что после окончания лечения нельзя беременеть в течение 2-х лет, при этом изотретиноину ошибочно приписывается свойство других ретиноидов (этретината и ацитретина), имеющих в отличие от изотретиноина продолжительный период полувыведения. Вместе с тем период полувыведения изотретиноина составляет всего 19 ч, однако необходимо предохранение от беременности на весь период терапии и 1 мес. после ее окончания. Побочные явления действительно могут сопровождать курс лечения, но в большинстве случаев речь идет о хейлите и сухости кожных покровов. Другие побочные эффекты, такие как транзиторное изменение трансаминаз, головная боль, миалгии, ухудшение ночного зрения, описанные в инструкции по применению препарата, встречаются значительно реже и, как правило, не требуют прекращения лечения. С целью минимизации рисков развития побочных эффектов со стороны печени и поджелудочной железы при лечении изотретиноином производителями рекомендован постоянный мониторинг биохимических показателей крови (печеночные ферменты, холестерин и уровень триглицеридов): через 3–4 нед. после начала лечения, а затем 1 раз в 1–2 мес., при показаниях – чаще. Важно помнить, что рекомендована монотерапия изотретиноином. Одновременное применение с тетрациклинами должно быть исключено во избежание увеличения внутричерепного давления.
Для лечения тяжелых форм акне на протяжении последних лет с успехом применяется препарат Акнекутан (производится по запатентованной в Бельгии технологии Lidose), действующим веществом которого является изотретиноин.
Как известно, изотретиноин относится к плохо растворимым соединениям и усваивается в пищеварительном тракте не полностью. Технология Lidose заключается в добавлении 2-х дополнительных компонентов в состав каждой капсулы препарата Акнекутан (Гелюцир и Спан), благодаря которым увеличивается растворенная фракция изотретиноина в каждой капсуле, и препарат более полно усваивается в пищеварительном тракте по сравнению с обычной формой изотретиноина. Биодоступность увеличивается на 20% по сравнению с обычной формой изотретиноина, что и позволяет уменьшить количество изотретиноина в каждой капсуле на 20% с сохранением терапевтической эффективности препарата.
Акнекутан выпускается в капсулах по 8 и 16 мг, которые биоэквивалентны капсулам по 10 и 20 мг с обычным изотретиноином. При этом из 16 мг Акнекутана в кровь поступает 12 мг изотретиноина, так же, как и из 20 мг обычной формы препарата, а количество неактивного изотретиноина сокращается в 2 раза (4 мг в Акнекутане и 8 мг в препаратах обычной формы изотретиноина). Это, в свою очередь, уменьшает вероятность развития побочных эффектов и улучшает переносимость препарата.
Еще одним важным моментом является то, что биодоступность Акнекутана зависит от приема пищи гораздо меньше по сравнению с обычной формой изотретиноина. При приеме без пищи Акнекутан усваивается на 70%, в то время как обычная форма изотретиноина только на 38%. Таким образом, применение Акнекутана позволяет на 20% снизить количество поступающего в организм изотретиноина без ущерба для терапевтической эффективности препарата. Кроме того, случайные приемы препарата без пищи не приведут к снижению курсовой дозы изотретиноина. Рекомендуемая суточная доза Акнекутана составляет 0,4–0,8 мг/кг, а курсовая доза – 100–120 мг/кг массы тела.
В связи с вышеизложенным хотим поделиться опытом применения Акнекутана у больных акне. Под нашим наблюдением в клинике кожных и венерических болезней им. А.В. Рахманова находились 46 больных: 25 (54,3%) мужчин и 21 (45,7%) женщина в возрасте от 15 до 38 лет с давностью заболевания от 2 до 23 лет. У 30 (65,3%) больных отмечалась средняя степень тяжести и у 16 (34,7%) – тяжелая. Степень тяжести заболевания определяли с помощью дерматологического индекса акне (ДИА) (Н.Г. Кочергин, Д.В. Игнатьев, 2004) путем подсчета количества образований на коже – папул, пустул и узлов [11]. У больных со средней степенью тяжести значение ДИА соответствовало 7,59±1,12 балла, а с тяжелой степенью – 11,32±1,43 балла.
Анамнестически установили, что пациенты в прошлом лечились различными методами с многократными курсами, включающими системные антибиотики, метронидазол, антиандрогены, наружные средства, чистки, пилинги и др., однако лечение давало лишь временный клинический эффект.
Лечение Акнекутаном проводили после обследования (клинический и биохимический анализ крови), из расчета 0,4–0,8 мг/кг в сутки во время еды. Для нивелирования явлений ксероза и хейлита все пациенты применяли увлажняющий крем для сухой и чувствительной кожи 2–3 раза в день и увлажняющие губные помады. При достижении выраженного улучшения клинической картины суточная доза Акнекутана постепенно снижалась, и при наборе кумулятивной дозы от 100 до 120 мг/кг (114,5±4,4 мг/кг) лечение прекращали.
В результате проведенной терапии отмечалась 100% редукция ДИА у больных акне средней степени тяжести, т. е. была достигнута клиническая ремиссия. При тяжелой степени редукция ДИА составила 94%, что соответствовало почти полной клинической ремиссии (рис. 1, 2 ).
В процессе терапии пациенты отмечали сухость губ (46 больных – 100%) и лица (34 больных – 74%) в той или иной степени выраженности, особенно в первые месяцы терапии. Если сухость лица у большинства больных купировалась применением увлажняющего крема для сухой и чувствительной кожи, то хейлит, несмотря на использование увлажняющих губных помад, сопутствовал всему курсу терапии Акнекутаном, однако ни один пациент не изъявил желания прекратить лечение, видя впечатляющий клинический эффект от Акнекутана. Одна пациентка на 5-м месяце приема Акнекутана предъявила жалобы на артралгии, которые полностью разрешились в течение 3 нед. после лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. При ежемесячном контроле биохимических показателей крови у 22 (48%) больных отмечались незначительные изменения (менее 20%) показателей триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности и коэффициента атерогенности, которые полностью приходили в норму после окончания лечения. Перечисленные побочные явления не требовали отмены препарата. При опросе все пациенты сообщили, что лечение переносили хорошо.
Таким образом, наш многолетний опыт показал, что Акнекутан является высокоэффективным препаратом для лечения средней и тяжелой степени акне, его эффективность соответствует оригинальному препарату изотретиноина, но при этом Акнекутан имеет преимущество по переносимости лечения перед препаратами обычных форм изотретиноина [12], а также более удобен для пациентов с точки зрения меньшей зависимости приема препарата от пищи.
Как правило, системная терапия изотретиноином приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния кожи пациентов с акне, а также обеспечивает длительную ремиссию заболевания. Однако в ряде случаев (10–25%) может потребоваться повторный курс терапии, проведение которого возможно не ранее чем через 8 нед. после окончания предыдущего курса лечения. Рецидив может быть связан с отсутствием коррекции сопутствующих заболеваний, играющих важную роль в патогенезе акне. Поэтому перед началом лечения важно исключить такие состояния, как поликистоз яичников, заболевания щитовидной железы, нарушения толерантности к углеводам, врожденную гиперплазию коры надпочечников. Кроме того, преждевременное прекращение лечения Акнекутаном без достижения кумулятивной дозы 100–120 мг/кг также может способствовать развитию рецидивов.
Есть и искусственные аналоги витамина А –
это адапален и азаротеновая кислота
Как работают ретиноиды?
Дерматологические центры постоянно изучают свойства препаратов ретиноидов, предоставляя оценку их эффективности. Было выяснено, что топические ретиноиды (формы для наружного применения) способствуют регрессу воспалительных папул, уменьшают внешние проявления угревой болезни, активизируют местный иммунитет. Системные ретиноиды (формы для приема внутрь) нормализуют выработку кожного сала, облегчают его выделение, устраняют гиперпролиферацию, снижают популяцию пропионобактерий в очагах акне.
Все ретиноиды в той или иной степени оказывают действие:
Применение ретиноидов от прыщей основано на их способности уменьшать выделение кожного сала и ускорять отшелушивание ороговевших клеток кожи. В качестве средства от морщин средства на основе витамина А отлично зарекомендовали себя благодаря доказанным эффектам выравнивания микрорельефа кожи, увеличения ее упругости, стимулирования собственного коллагена и осветлением пигментных пятен. Увеличивается выработка стволовых кератиноцитов, а в глубоких слоях дермы поддерживается нужный уровень увлажненности, вследствие чего кожа омолаживается «изнутри».
Лечение ретиноидами: препараты, свойства, эффективность
Производителями выпускается довольно много форм ретиноидов. Здесь описываются самые популярные препараты, успешно показавшие себя в терапии против акне и в омоложении кожи.
Третиноин. «Флагман» среди ретиноидов в плане силы действия. Состоит из ретиноевой кислоты, весьма эффективен даже при тяжелых формах акне и глубоких морщинах, но дает выраженные побочные эффекты при неправильном применении (раздражение, ожоги). Представлен на рынке в виде лосьонов, кремов, гелей, капсул для перорального приема.
Изотретиноин. Ненамного уступает по своей силе третиноину, но при этом обладает меньшим риском возникновения побочных эффектов. Применяется в основном для лечения прыщей и омоложении кожи. Выпускается в форме мазей, кремов, таблеток Роаккутан и Акнекутан.
Тазаротен. Действующее вещество – тазаратеновая кислота. Обеспечивает отличный эффект в лечении акне, но побочное действие тоже резко выражено. В качестве средства от морщин тазаротен может использоваться при неглубоких заломах. Выпускается в виде кремов, мазей 0.05% или 0.1%. Не рекомендуется при гиперчувствительности или выраженной сухости кожи. Если сравнивать третиноин и тазаротен, то косметологи советуют применять третиноин как более изученный препарат.
Адапален. Главный компонент – искусственный аналог ретиноевой кислоты. Эффективен при акне, но практически бесполезен в целях омоложения кожи, так как не проникает вглубь кожных покровов в достаточной мере, чтобы уменьшить глубину морщин. Выпускается в виде геля или крема Дифферин (0.1%), геля Клензит (0.1%), есть и форма лосьона, которая показывает наилучшие результаты. Побочных действий адапален практически не дает, обладает щадящим лечебным действием. Можно сочетать его со средствами на основе бензоилопероксида.
Пациенты спрашивают, где приобретать данные препараты, часто интересуясь ЗАО «Ретиноиды». Это предприятие не является фирмой по производству одних лишь ретиноидов, там выпускаются и другие фармакологические препараты. Можно покупать препараты витамина А в любом проверенном месте, причем весьма желательно, чтобы на упаковке была указана точная концентрация действующего вещества.
Отзывы пациентов и мнение косметологов
Очень часто ретиноиды оказываются тем «спасительным» средством, к которому приходят отчаявшиеся пациенты после применения всевозможных препаратов от прыщей и угрей. Большинство из тех, кто использовал средства на витамине А, отмечает их высокую эффективность. Есть сообщения о побочных эффектах, но применение любого препарата (не только ретиноидов) так или иначе связано с индивидуальной реакцией организма, поэтому необходимо внимательно читать инструкцию. Врачи-косметологи рекомендуют проводить лечение ретиноидами под контролем специалистов для снижения риска возникновения нежелательных явлений и достижения наилучших результатов.
Эффективность vs неэффективность системных ретиноидов при акне
Акне (вульгарные угри) считается одним из наиболее распространенных заболеваний кожи [1]. По разным данным, частота его встречаемости составляет 60–85%. Чаще патологией страдают подростки и лица молодого возраста. Акне занимает первое место среди заболеваний кожи в данной популяции.
Несмотря на обилие лекарственных средств, лечение акне остается сложной задачей.
Недостаточная эффективность лечения, ассоциированные с данной нозологией аффективные расстройства, такие как дисморфофобия и депрессия, существенно снижающие качество жизни больных и способствующие их социальной дезадаптации, обусловливают медико-социальную значимость проблемы.
Воспаление поддерживается липидными медиаторами: лейкотриенами, простагландинами и 15-гидроксиэтоксисатетраеновыми кислотами [2].
Синтез провоспалительных цитокинов осуществляется через NF-κβ или через Toll-подобные рецепторы (Toll-Like Receptors – TLRs). С помощью TLRs происходит высвобождение антимикробных пептидов (бета-дефенсинов) и металлопротеиназ, которые способствуют развитию воспаления и образованию рубцов при акне [3].
Кроме того, в многочисленных исследованиях установлено, что развитие акне происходит на фоне нескольких взаимосвязанных патогенетических процессов. Наиболее значимыми являются нарушение кератинизации, фолликулярный гиперкератоз, избыточная продукция жирового секрета, что сопровождается дисбалансом липидов и размножением микроорганизмов [4].
Усиление секреции кожного сала происходит за счет увеличения синтеза андрогенов или повышения чувствительности рецепторов к ним. Ранее установлено, что андрогены, такие как тестостерон, дегидроэпиандростерон сульфат и дигидротестостерон, регулируют гены, ответственные за рост сальных желез и выработку кожного сала. Фермент альфа-редуктаза катализирует превращение тестостерона в 5-альфа-дегидротестостерон, экспрессирующийся преимущественно в коже. У пациентов с акне выявлена более высокая активность 5-альфа-редуктазы 1-го типа [5].
Гиперандрогения приводит к изменению не только количественного, но и качественного состава себума. Концентрация альфа-линоленовой кислоты – регулятора дифференцировки кератиноцитов фолликула снижается. В результате нарушения последней развивается фолликулярный кератоз, приводящий к закупорке сальной железы.
В пубертатном периоде гипофиз секретирует гормон роста, который стимулирует выработку инсулиноподобных факторов роста. Себоциты содержат рецепторы к инсулиноподобным факторам роста, взаимодействие с которыми приводит к росту сальной железы. Эстрогены напрямую ингибируют секрецию тестостерона и участвуют в регуляции генов роста сальной железы. Нестабильный гормональный фон и низкий уровень эстрогенов также способствуют развитию акне.
Лечение акне зависит от степени его тяжести. Так, при легкой степени ограничиваются наружными средствами, при средней – назначают антибиотики.
Наиболее эффективными в терапии акне средней и тяжелой степени являются системные ретиноиды – изотретиноин. Изотретиноин показан пациентам с узловато-кистозными угрями и часто рецидивирующими воспалительными высыпаниями, у которых антибиотики оказались неэффективными, а также больным с тенденцией к разрешению акне в виде рубцов.
В последние годы спектр показаний для назначения изотретиноина расширяется, в том числе в отношении лечения единичных, но рецидивирующих высыпаний на лице. Ряду больных они доставляют много страданий. Прежде всего это относится к публичным лицам – артистам, танцорам, журналистам и т.д., которые хотят быстрого и стойкого эффекта.
Являясь комедонолитиком, системный изотретиноин воздействует на патологическую фолликулярную кератинизацию и функцию сальных желез. Несмотря на то что препарат не обладает прямым антибактериальным эффектом, он способен влиять на хемотаксис и фагоцитоз и таким образом уменьшать численность Cutibacterium [6]. Уже через две недели от начала лечения изотретиноином уменьшается продукция кожного сала. Как следствие, рост микроорганизмов и провоспалительных медиаторов резко сокращается.
На сегодняшний день изотретиноин является единственным препаратом, который эффективен в отношении большинства звеньев патогенеза акне. Это обусловлено молекулярными механизмами действия. Взаимодействуя с ядерными рецепторами, изотретиноин уменьшает дифференцировку клеток сальных желез, что способствует выраженному уменьшению размеров и активности себоцитов.
Изотретиноин назначается на шесть месяцев и более в дозе от 0,1 до 1,0 мг/кг в зависимости от тяжести заболевания. Обязательным условием является прием препарата во время еды.
К сожалению, из-за побочных эффектов, в первую очередь тератогенного действия, ряд врачей, прежде всего вследствие недостатка клинического опыта, ограничивают назначение изотретиноина.
Наиболее частыми нежелательными явлениями на фоне терапии изотретиноином считаются хейлит и сухость кожи. Иногда могут отмечаться ухудшение зрения в ночное время, конъюнктивит, повышенная фоточувствительность, транзиторная потеря волос, артралгия и миалгия, головная боль, транзиторное повышение печеночных трансаминаз, триглицеридов и холестерина. Однако частота развития перечисленных явлений крайне низка.
Ввиду тератогенного действия на центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему плода изотретиноин нельзя принимать во время беременности.
Бытует мнение, что после курса системных ретиноидов высока вероятность рождения ребенка с уродствами и планировать беременность следует только через два года по окончании лечения. Однако период полураспада изотретиноина в отличие от других ретиноидов (этретината и ацитретина) составляет 19 часов. Поэтому женщинам, получающим его, необходимо использовать средства контрацепции только в период терапии и еще в течение месяца по ее завершении. Чтобы минимизировать риск развития данного нежелательного явления, все пациентки детородного возраста перед началом лечения должны получить консультацию по поводу методов контрацепции.
Для лечения среднетяжелых и тяжелых форм акне уже несколько лет с успехом применяется Акнекутан, в производстве которого используется запатентованная технология Lidose® (Бельгия).
Как известно, изотретиноин относится к плохо растворимым соединениям и всасывается в пищеварительном тракте не полностью. Технология Lidose® предполагает добавление двух компонентов в состав каждой капсулы препарата Акнекутан (Гелюцира и Спана). Благодаря этому увеличивается растворенная фракция изотретиноина в капсуле и, как следствие, его абсорбция. Биодоступность увеличивается на 20% по сравнению с обычной формой изотретиноина. Это позволяет уменьшить количество изотретиноина в каждой капсуле, так как количество работающего вещества полностью соответствует таковому в оригинальном препарате (12 мг из 16 мг Акнекутана или 12 мг из 20 мг Роаккутана), а количество неактивного уменьшается на 50% (4 мг в Акнекутане и 8 мг в Роаккутане). В результате риск развития побочных эффектов снижается.
Необходимо отметить, что биодоступность Акнекутана в меньшей степени зависит от приема пищи, чем биодоступность обычной формы изотретиноина. Так, при приеме без пищи Акнекутан абсорбируется на 70%, препараты обычной формы изотретиноина – только на 38%.
Таким образом, применение изотретиноина в составе Акнекутана позволяет на 20% снизить количество принимаемого пациентом изотретиноина без ущерба для терапевтической эффективности, а также быть уверенным в том, что даже при неполном соблюдении пациентом правил по приему препарата с пищей курсовая доза изотретиноина будет набрана.
Рекомендуемая суточная доза Акнекутана составляет 0,4–0,8 мг/кг, курсовая – 100–120 мг/кг.
Под нашим наблюдением находилось 190 пациентов (105 (55,3%) женщин и 85 (44,7%) мужчин) в возрасте от 14 до 27 лет. Степень тяжести заболевания определяли с помощью дерматологического индекса акне (ДИА) путем подсчета воспалительных элементов – папул, пустул и узлов. У 114 (60%) больных диагностирована средняя степень тяжести, у 76 (40%) – тяжелая. Пациенты ранее применяли разные методы лечения многократными курсами: системные антибиотики, метронидазол, антиандрогены, наружные средства, плазмолифтинг, чистки, пилинги, мезотерапию, физиотерапевтические процедуры и др. Однако эффект был временный.
Акнекутан назначали после обследования, которое включало клинический и биохимический анализ крови, у женщин при наличии болезненных и обильных менархе – исследование гормонального профиля.
Способ применения Акнекутана – из расчета 0,4–0,8 мг/кг/сут во время приема пищи. Суточная доза зависела не только от массы тела, но и от выраженности клинических проявлений акне.
Для нивелирования проявлений ксероза и хейлита пациенты применяли крем для лица Перфэктоин и увлажняющие губные помады.
При достижении выраженного улучшения суточная доза Акнекутана постепенно снижалась.
Длительность лечения определялась сроками достижения кумулятивной дозы препарата – 100–120 мг/кг. В среднем она составила 32,4 ± 4,6 недели.
Лечение продолжали до достижения клинической ремиссии. Поэтому редукция показателей ДИА у всех пациентов составила 100% (рис. 1 и 2).
Нежелательные явления носили дозозависимый характер, наблюдались в первые три-четыре месяца и были представлены хейлитом (190 (100%) больных), ретиноевым дерматитом (180 (94,7%)), конъюнктивитом (17 (8,9%)), носовыми кровотечениями (7 (6,7%)), транзиторным повышением трансаминаз (75 (39,4%)), гиперлипидемией (38 (20%)), миалгиями и артралгиями (5 (2,6%)), головной болью (5 (2,6%)).
Побочные явления легко переносились пациентами и не были серьезными.
Нежелательные явления со стороны кожи и органов зрения легко купировались увлажняющими средствами, губными стиками, средствами искусственной слезы.
Изменения показателей клинического и биохимического анализа крови были незначительными и не превышали 20–30% от исходных значений.
При транзиторном повышении трансаминаз назначался гепатопротектор и снижалась суточная доза препарата.
Через один – три года после лечения рецидивы отмечены у девяти пациентов, из них восемь женщин и один мужчина. Эти пациенты были более тщательно обследованы гинекологом и эндокринологом. У шести выявлено повышение уровня тестостерона и дегидроэпиандростерона, у двух – поликистоз яичников по результатам ультразвукового исследования органов малого таза. В двух случаях отмечалось увеличение лютеинизирующего гормона и изменение соотношения «лютеинизирующий гормон/фолликулостимулирующий гормон» > 2. У всех пациенток в анамнезе нарушение менархе.
У двух пациентов (одна женщина и один мужчина) с повышенной массой тела диагностировано нарушение толерантности к глюкозе.
Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности Акнекутана.
Необходимо отметить, что женщинам с рецидивирующими, устойчивыми к проводимой терапии вульгарными угрями и гормональными нарушениями, обусловленными прежде всего гиперандрогенией, рекомендуется лечение половыми гормонами. Прием пероральных гормонов уменьшает секрецию кожного сала, ингибирует эффекты андрогенов в сальных железах.
При угревой болезни используют три группы гормонов: эстрогены, которые подавляют овариальные андрогены, глюкокортикоиды, которые ингибируют надпочечниковые андрогены, и пероральные антиандрогены, которые действуют на периферическом уровне. Эстрогены в небольших дозах (35–50 мкг), применяемые в качестве пероральных противозачаточных средств, способны значительно снизить секрецию сала. Лечение антиандрогенами проводится после консультации с гинекологом-эндокринологом, при этом может потребоваться оценка гормонального профиля крови (уровня лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина и дегидроэпиандростерона), ультразвуковое исследование органов малого таза и надпочечников, рентген/томография черепа/мозга.
При средней и тяжелой степени акне лечение гормональными препаратами может проводиться в комплексе с системными ретиноидами или антибиотиками.
Риск развития рецидивов после полноценного курса системных ретиноидов может быть обусловлен синдромом поликистозных (мультифолликулярных) яичников, аденомой гипофиза, опухолью надпочечников или врожденной гиперплазией коры надпочечников, заболеванием щитовидной железы, нарушением толерантности к глюкозе и др. Поэтому необходима консультация гинеколога и эндокринолога.
Другой важной причиной рецидивов является недостаточная суммарная доза изотретиноина или несоблюдение режима приема препарата. Вероятность рецидива при применении низких доз значительно возрастает, что требует более продолжительного курса лечения, чем при использовании стандартных схем [7]. А.L. Zaenglein и соавт. установили, что рецидивы при кумулятивной дозе более 150 мг/кг возникают реже, чем при дозе менее 120 мг/кг [8]. Наименьшая частота рецидивов отмечается при кумулятивной дозе 220 мг/кг [8].
В нашем наблюдении все пациенты получали адекватные дозы в зависимости от степени тяжести кожного процесса и массы тела.
Акнекутан является высокоэффективным и безопасным препаратом для лечения акне средней и тяжелой степени. Побочные эффекты незначительны, легко купируются и не требуют отмены препарата.
Как показал наш опыт, рецидивы при применении изотретиноина возникают при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний и гормональных нарушений, поэтому лечение акне в таких случаях необходимо проводить совместно с другими специалистами – гинекологами и эндокринологами. Рецидивы могут быть обусловлены назначением неадекватной суточной и кумулятивной дозы препарата, а также нарушением режима его приема.
