Сибр что это за диагноз
Сибр что это за диагноз
Синдром избыточного микробного роста. Что такое, причины, диагностика и лечение СИБР
1. Что означает диагноз «СИБР»
Пищеварительная система человека не является закрытой. Однако в норме она находится в постоянном динамическом балансе, устойчивость которого обеспечивает поступление нужных веществ в организм и выведение тех элементов пищи, которые не представляют ценности. Каждый отдел и элемент пищеварительной системы должен отвечать определённым требованиям не только по органическому строению, но и по заселённости микрофлорой. Как стерильность (полное отсутствие бактерий, находящихся в симбиозе с человеческим организмом), так и избыточный рост штаммов микрофлоры приводят к функциональным нарушениям.
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) диагностируется при избыточном размножении микрофлоры, характерной для толстого кишечника. В норме тонкий кишечник близок по своей бактериальной заселённости к стерильному состоянию. Избыточное же размножение присущих толстому кишечнику микроорганизмов приводит к их распространению за пределы естественной локализации. Фекальная микрофлора попадает и колонизируется там, где она не имеет симбиотического значения для пищеварительной системы. Это приводит к функциональным нарушениям и, как следствие, общей интоксикации, авитаминозу, диспептическим проявлениям, снижению иммунитета. При этом анализ содержимого тонкой кишки обнаруживает кишечную палочку и облигатных анаэробов. В результате хронического дисбактериоза страдают функции пищеварения и всасывания, прежде всего – витамина В12 и жиров.
2. Причины и последствия избыточного микробного роста
Наиболее общий взгляд на причины развития СИБР определяет недостаточность двигательной функции кишечника как основную причину заброса фекальной микрофлоры в тонкую кишку. Более детальное рассмотрение позволяет выделить несколько основных этиологических факторов начала этой патологии. Синдром избыточного бактериального роста может быть вызван:
Любые нарушения микрофлоры, носящие хронический характер, приводят не только к пищеварительным расстройствам, но и негативно влияют на сопутствующие процессы, которые протекают с участием микрофлоры кишечника. Неадекватное распределение микрофлоры вызывает снижение защитных функций, замедляет синтез витаминов и биологически активных веществ, угнетает моторную функцию ЖКТ. Эти явления ещё более способствуют росту колоний и штаммов микрофлоры, и таким образом формируется замкнутый патологический цикл.
3. Клиническая картина и диагностика СИБР
Классическими симптомами избыточного микробного роста являются мегалобластная анемия и стеаторем. Субъективные жалобы пациентов обычно включают:
Потеря витаминов А, D и В12 со временем приводит к атаксии, остеопорозу, трофическим нарушениям эпидермиса, куриной слепоте. Диагностика при подозрении на синдром избыточного микробного роста должна быть направлена не только на подтверждение осеменённости тонкого кишечника, но и на выяснение возможных причин этой патологии.
Сбор диагностических данных опирается на:
Специфического показателя, позволяющего точно установить синдром избыточного микробного роста, не существует. Как правило, совокупность признаков и лабораторных данных даёт возможность исключить иные заболевания, а ответная реакция на проводимую терапию подтверждает предполагаемый диагноз «СИБР».
4. Лечение при синдроме избыточного бактериального роста
Если в ходе диагностики удалось выявить негативные факторы, послужившие фоном для развития патологии, то терапия сочетает антибактериальную и симптоматическую помощь, а также меры, позволяющие устранить этот фон.
В обязательном порядке разрабатывается индивидуальная диета. При необходимости назначаются витаминные препараты, ферменты и иные средства, восполняющие недостаток веществ, которые в норме вырабатываются в кишечнике и всей пищеварительной системе.
Однако приоритетное значение в терапии СИБР имеют антибиотики. Назначаются лекарственные препараты, активные в отношении грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. Курс приёма обычно составляет 10 дней. Категорически запрещается бессистемный и некурсовой приём лекарств, поскольку в этом случае микрофлора вырабатывает устойчивость к данной группе антибиотиков, и дальнейшее лечение ещё более затрудняется.
Синдром избыточного бактериального роста в кишке
Возникают неприятные симптомы, нарушается стул, нарушается всасывание питательных веществ. Часто СИБР развивается на фоне другого заболевания желудочно-кишечного тракта, но может быть и отдельной патологией. Лечение СИБР занимаются врачи-гастроэнтерологи.
Симптомы
Симптомы болезни разнообразны и зависят от того, насколько сильно выражен бактериальный рост, и какие группы микроорганизмов преобладают. Клинические проявления делят на два типа: абдоминальные (связанные с органами брюшной полости) и общие.
Причины
Наиболее распространенные причины СИБР – заболевания ЖКТ, системные болезни, аутоиммунные нарушения, а также патологии других внутренних органов.
Заболевания кишечника, вызывающие развитие СИБР:
Другие заболевания, которые могут привести к развитию СИБР:
Диагностика
Сначала специалист собирает анамнез. Заподозрить СИБР можно по следующим жалобам: вздутие и урчание в животе, частый жидкий стул, тошнота, нарушение аппетита. Если больной не связывает эти симптомы с объективными обстоятельствами, то тогда необходимо провести ряд обследований, направленных на подтверждение предварительного диагноза.
Кроме того, необходимо выяснить, имеются ли у больного хронические заболевания ЖКТ или внутренних органов, которые могли бы спровоцировать нарушение микрофлоры.
Наши врачи
Первичная диагностика СИБР включает в себя такие лабораторные исследования:
Особый метод диагностики, который применяется для подтверждения синдрома избыточного бактериального роста, – это дыхательные тесты. К ним нужно правильно подготовиться: исключить за сутки из пищи углеводы, отказаться от курения и физических нагрузок хотя бы в день тестирования, не пользоваться антибактериальными средствами (в том числе, ополаскивателем для рта).
Тест заключается в употреблении углевода – глюкозы или ксилозы – и в анализе выдыхаемого воздуха. После приема глюкозы при наличии СИБР в воздухе повышается концентрация водорода. Это происходит из-за того, что микроорганизмы быстро потребляют сахар и выделяют продукты обмена. Тест с ксилозой считается положительным, если в выдыхаемом воздухе обнаруживается меченый углекислый газ.
В рамках диагностики могут потребоваться инструментальные исследования:
В ходе эндоскопического исследования можно провести аспирацию содержимого кишки, а затем посеять полученный материал в бактериологической лаборатории.
Лечение
Лечение включает в себя целый комплекс мероприятий. В первую очередь необходимо определить и устранить причину заболевания. А затем проводится коррекция микробиоценоза кишечника.
Для устранения патогенной флоры применяются антибиотики. Стараются подбирать препараты, обладающие широким спектром действия, а также не всасывающиеся в кишечнике. Применяют адсорбенты – это вещества, которые способны поглощать токсины. Они позволяют снизить выраженность неприятных симптомов. В комплексную схему лечения входят пробиотики и пребиотики. Первые содержат нормальную микрофлору кишечника. Пребиотики – это вещества, которые стимулируют рост нормальных микробов.
Синдром избыточного бактериального роста – это заболевание, склонное к рецидивам. Возобновление болезни часто происходит из-за непродолжительного или недостаточного лечения, а также на фоне обострения первичной патологии. При длительном течении возможно развитие таких осложнений как потеря веса (из-за нарушения аппетита и всасывания в кишечнике), гиповитаминоз, анемия (вызванная дефицитом витамина В12). В связи с этим СИБР требуется лечить сразу же после постановки диагноза и до тех пор, пока микрофлора тонкого кишечника не нормализуется.
Специфических мер профилактики не существует. Избежать развития этого заболевания можно при поддержании здорового образа жизни. Это понятие включает в себя своевременное лечение заболеваний ЖКТ и других органов, контроль веса, правильный (только по назначению врача!) прием антибиотиков, а также соблюдение рекомендаций по режиму питания и диете. Те же правила стоит соблюдать после успешного лечения болезни.
Наши услуги
Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88
Сибр что это за диагноз
При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и в желудке увеличивается количество бактерий, представляющих нормальную микрофлору. В некоторых случаях в составе микрофлоры могут появляться патогенные микроорганизмы. Такое возможно после различных операций на желудке или кишечнике, при нарушении двигательной активности кишечника или изменении кислотности в желудке.
Изменение качественного и количественного состава микрофлоры нарушает переваривание и всасывание, что вызывает диарею и потерю с калом жиров и витаминов. Из-за недостаточного поступления витамина В12 может развиться анемия.
В диагностике используются дыхательные тесты и бактериологическое исследование кишечного содержимого.
Лечениедолжно быть направлено не только на коррекцию микрофлоры кишечника, но и на патологию, вследствие которой развился СИБР. При отсутствии адекватной терапии симптомы заболевания могут сохраняться в течение длительного времени.
У ослабленных лиц вероятны тяжелая интоксикация и истощение, что может угрожать жизни.
СИБР, синдром тонкокишечного дисбиоза.
Bacterial overgrowth syndrome, BOS,Bacterial overgrowth.
У некоторых пациентов заболевание может долго не проявляться. Наиболее частыми его симптомами являются:
Иногда симптомы заболевания связаны с нарушением всасывания питательных веществ:
Общая информация о заболевании
В обычных условиях в тонкой кишке есть микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору. Они начинают заселять кишечник после нашего рождения и играют важную роль в пищеварении, формировании иммунной системы, в росте и развитии организма.
Основными представителями такой флоры являются лактобактерии, энтерококки, оральные стрептококки и другие грамположительные бактерии.
Микрофлора меняется при состояниях, нарушающих функционирование желудочно-кишечного тракта и ведущих к сбою защитных механизмов. Создаются условия для активного роста некоторых бактерий или присоединения патогенной флоры, что и представляет собой синдром избыточного бактериального роста.
К таким состояниям относятся хронические запоры, последствия оперативных вмешательств на кишечнике, свищи, дивертикулы (мешковидные образования в стенке кишки), что ведет к замедлению двигательной активности и застою кишечного содержимого.
Также условия для распространения микроорганизмов создаются при атрофическом гастрите и в результате длительных частых курсов антисекреторных препаратов, когда среда желудка перестает служить барьером для бактерий.
При врождённой или приобретенной недостаточности ферментов (панкреатите, желчнокаменной болезни) и нарушениях всасывания питательных веществ (воспалении слизистой оболочки кишки – болезни Крона, энтеритах) лишние питательные вещества служат почвой для избыточного роста микроорганизмов.
Также СИБР может развиться на фоне иммунодефицитных состояний (тяжелых хронических заболеваний, инфекции, СПИДа), когда снижается функция клеток иммунной защиты в кишечнике.
Если эти механизмы недостаточно эффективны и состав микрофлоры меняется, перистальтика кишечника усиливается для своевременного удаления лишних бактерий, что приводит к диарее и потере массы тела.
При нарушении состава микрофлоры поражается слизистая оболочка и нарушается функционирование клеток кишечника, ухудшается всасывание питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Кроме того, из-за избыточного потребления микроорганизмами витамина В12 возможны анемия (вызванная его недостатком в крови) и изменения со стороны нервной системы. Часто возникает дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К).
Также микроорганизмы препятствуют всасыванию жиров, что приводит к жирному, трудносмываемому стулу.
При недостаточном всасывании селена кожа краснеет и шелушится.
У ослабленных пациентов СИБР вызывает истощение и интоксикацию, что может даже приводить к смертельному исходу.
Кто в группе риска?
В целях диагностики применяются методы исследования кишечного содержимого и дыхательные тесты.
Для выявления нарушения процессов переваривания и всасывания могут быть использованы следующие анализы.
Окончательный диагноз можно поставить с помощью:
Различные дыхательные тесты – увеличение продуктов, выделяемых микробной флорой, в выдыхаемом воздухе свидетельствует о нарушении её состава.
Объем обследования определяется лечащим врачом.
В основе лечения лежит прием антибиотиков широкого спектра действия с возможным последующим переходом на те, к которым чувствительны микроорганизмы, что определяется после бактериологического исследования содержимого кишки.
Также большое значение имеет диета, направленная на обогащение организма питательными веществами. Показан прием препаратов, нормализующих двигательную активность кишечника, противодиарейных и обезболивающих средств.
Рекомендуемые анализы
Сибр что это за диагноз
Синдром избыточного бактериального роста встречается нечасто, однако вызывает большое количество вопросов у пациентов, которые с ним сталкиваются. Многие люди не знают, что такое СИБР в гастроэнтерологии, какое лечение необходимо при этой болезни, как она протекает и чем опасна.
Данная статья может ознакомиться с основными нюансами этого вопроса:
Полный текст статьи:
Что это?
Синдром избыточного бактериального роста — это патологическое состояние, характеризующееся чрезмерным заселением тонкой кишки фекальной или орофекальной микробиотой. В подавляющем большинстве случаев (70-90%) наблюдается увеличение условно-патогенной микробиоты, а также происходит сдвиг микроорганизмов в сторону грамотрицательных бактерий и анаэробов. Как правило, заболевание сопровождается хронической диареей, мальабсорбцией, главным образом, жиров и витамина В12.
Диагноз подтверждается на основании результатов дыхательного теста с 14С-ксилозой или количественном анализе посева тонкокишечного аспирата. Существует большое количество возможных этиологических факторов и болезней, на фоне которых может развиться СИБР. Среди них:
Симптомы
Нередко синдром избыточного бактериального роста часто протекает без яркой клинической картины, поэтому многие пациенты обращаются за помощью при значительных повреждения желудочно-кишечного тракта. Как правило, на начальных этапах больные отмечают потерю массы тела и признаки дефицита нутриентов.
Наиболее характерными симптомами являются незначительные болевые ощущения в области живота, вздутие, метеоризм. В некоторых случаях у пациентов на первый план выходит расстройство стула с преобладанием диареи, а также стеаторея.
Синдром избыточного бактериального роста
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — это увеличение числа нормальной микробной флоры или появление патологических микроорганизмов в тонкой кишке, сопровождающееся симптомами нарушения пищеварения. Заболевание проявляется болями в животе, метеоризмом, диареей. Позже присоединяется потеря массы тела, гематологические и неврологические признаки авитаминоза. Для диагностики синдрома избыточного бактериального роста проводится микробиологический анализ кала и интестинального содержимого, дыхательные тесты, УЗИ и другие методы инструментальной визуализации. Лечение включает диету, назначение пробиотиков и пребиотиков, антибиотиков, сорбентов.
МКБ-10
Общие сведения
В отечественной литературе СИБР обычно упоминается под названиями «дисбактериоз» или «дисбиоз кишечника». Отдельной нозологической формой синдрома является псевдомембранозный колит. Избыточный бактериальный рост — крайне распространенное в популяции явление, которое определяется у 20% здоровых людей. Состояние регистрируется одинаково часто у лиц обоего пола, развивается в любом возрасте, в том числе у детей. Среди пациентов гастроэнтерологического профиля патология встречается в 26-88% случаев, в абдоминальной хирургии распространенность синдрома составляет до 95%.
Причины
Главная причина синдрома избыточного бактериального роста — заселение тонкой кишки микрофлорой, которая в норме располагается в толстом кишечнике. Для СИБР характерно появление кишечной палочки, энтерококков, клебсиеллы и протея. Реже тонкий кишечник заполняется анаэробными бактериями (бактероидами, клостридиями), аэробами (стафилококками и стрептококками). В формировании синдрома участвует ряд этиологических факторов:
Факторы риска
Предрасполагающими факторами считаются различные формы дисахаридазной недостаточности, пищевые аллергии. Риск развития синдрома повышается у пациентов с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитами. Негативное влияние на состав кишечной микрофлоры оказывают строгие диеты и различные пищевые добавки для похудения.
Вероятность появления синдрома существенно повышается после гидроколонотерапии, что обусловлено интенсивным вымыванием из кишечника полезной микрофлоры. Доказана связь избыточного бактериального роста со стрессами и неврозами.
Патогенез
Кишечник здорового человека содержит более 500 видов микроорганизмов, вес которых в сумме составляет около 2-2,5 кг. Ведущая роль в манифестации избыточного бактериального роста принадлежит нарушению уровня и соотношения бифидо- и лактобактерий, снижению механизмов местного иммунологического контроля. При этом тонкий кишечник заселяется патогенной микрофлорой, что связано с повышенной секрецией факторов адгезии.
Бактерии начинают выделять эндотоксины, которые проникают в капиллярную сеть тонкой кишки через поврежденный эпителиальный слой слизистой оболочки. Далее происходит активация воспалительного процесса, повышается выработка цитокинов и миграция иммунокомпетентных клеток. Как следствие, в кишечнике нарушаются процессы пристеночного и полостного пищеварения, замедляется всасывание расщепленных продуктов в кровеносное русло.
Симптомы
Клинические признаки синдрома неспецифичны, сходны с манифестацией органических и функциональных патологий ЖКТ. К типичным симптомам относят умеренные разлитые боли в полости живота, которые сочетаются с урчанием и метеоризмом. Симптоматика усиливается при употреблении большого объема пищи, принятии алкоголя. Характерна тошнота, отрыжка. Изредка бывает рвота, которая не приносит больному облегчения.
При избыточном бактериальном росте всегда наблюдаются нарушения стула. Зачастую возникает диарея до 3-5 раз в сутки. При дефекации выделяется жидкий кал светло-коричневого или желтого цвета без патологических примесей. Выделение «жирных» каловых масс, которые оставляют трудно смываемые следы на стенках унитаза, свидетельствует о внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Диарея может чередоваться с периодами запоров, вызванными дисмоторикой ЖКТ.
Вследствие длительной мальдигестии и мальабсорбции снижается вес. Вначале похудение не очень заметно из-за отечности тканей, которая связана с гипопротеинемией. Характерна постоянная слабость, снижение умственной и физической работоспособности. Витаминный дефицит проявляется трещинами в углах рта, шелушением кожи и дерматитом. Женщины жалуются на нерегулярный менструальный цикл.
Осложнения
Типичное последствие заболевания — снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. С учетом преобладающего дефицита (витамина В12 или железа) у больных встречаются мегалобластная, гипохромная микроцитарная или нормоцитарная анемия. В связи с недостаточностью других витаминов группы В и электролитов появляются неврологические симптомы: парестезии, судороги, мышечная слабость. Недостаток белка чреват тяжелыми отеками ног, асцитом.
Дисбактериоз усугубляет течение всех гастроэнтерологических болезней. У 2-4% пациентов вследствие бактериальной транслокации развиваются системные воспалительные процессы. Наблюдается высокая частота мезаденита, острого и хронического пиелонефрита. Довольно редко СИБР осложняется сепсисом, бактериальным перитонитом. Синдром ассоциирован с тяжелым поражением печени: стеатогепатитом, внутрипеченочным холестазом.
Диагностика
Врач-гастроэнтеролог может предположить синдром избыточного бактериального роста на основе анамнеза и клинической картины заболевания. При физикальном обследовании пациента патогномоничные признаки отсутствуют. Чтобы подтвердить диагноз, назначают лабораторные методы диагностики. Для выявления первопричины патологии информативны инструментальные исследования. Составляющие диагностического поиска при СИБР:
Лечение синдрома избыточного бактериального роста
Терапия СИБР начинается с подбора диеты. В рационе питания увеличивают содержание продуктов, богатых живыми бактериальными культурами (кефиры и натуральные йогурты, кисломолочные смеси). Повышают потребление растительной клетчатки, пектина, растительных и животных белков. Медикаментозное лечение СИБР включает следующие препараты:
Прогноз и профилактика
При синдроме избыточного бактериального роста прогноз благоприятен. Проведение комплексной медикаментозной терапии в комбинации с диетой и влиянием на этиологические факторы болезни позволяет полностью устранить неприятные симптомы. Превентивные меры предполагают своевременное выявление и лечение заболеваний ЖКТ, рациональный прием антибиотиков и других лекарств, нарушающих микрофлору кишечника.
Синдром избыточного бактериального роста
Врачи, лечащие заболевание
Содержание
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) – патологическое состояние, которое характеризуется повышением количества бактерий в тонкой кишке с развитием диарейного синдрома и нарушением всасывания некоторых питательных веществ.
Это состояние/заболевание в отечественной литературе нередко называют частным случаем дисбактериоза/дисбиоза кишечника.
Распространенность СИБР
Распространенность данного синдрома в мире остается неизвестной. В литературе чаще всего проводится оценка встречаемости СИБР при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов. В частности, известно, что СИБР отмечается у 38% пациентов с синдромом раздраженного кишечника и у 50-60% больных циррозом печени. Нередко данный патологический синдром выявляется у лиц, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, системными болезнями соединительной ткани (например, склеродермия), эндокринными патологиями (сахарный диабет) и т.д.
Причины и механизмы развития СИБР
Наконец, толстая кишка – место «проживания» анаэробных бактерий, которым для жизнедеятельности не требуется кислород (бактероиды, бифидобактерии, энтерококки и клостридии, лактобациллы, кишечные палочки, стрептококки, стафилококки и т.д.). Количество микроорганизмов в этом отделе кишечника максимально и может достигать 10 12 КОЕ/мл.
Количественный и качественный микробный состав в разных отделах ЖКТ поддерживается несколькими механизмами. Это и кислая среда желудка, и бактерицидное действие желчи в тонкой кишке, а также сохранная моторика желудка и кишечника. Очень важной является нормальная двигательная и замыкательная функция сфинктеров ЖКТ, таких как пилорический сфинктер (клапан между желудком и 12-перстной кишкой) и илеоцекальный клапан (между подвздошной и толстой кишкой).
Нарушение этой регуляции приводит к тому, что увеличивается количество микроорганизмов в тонкой кишке, и это приводит к различным расстройствам пищеварения. Данное состояние и называется СИБР или синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Основные причины развития СИБР:
Следствием увеличения количества тонкокишечных микроорганизмов является:
Из-за нарушения всасывания в тонкой кишке развивается дефицит некоторых микро- и макроэлементов, а также витаминов (например, витамина В12).
Симптомы СИБР
Диагностика СИБР
Типичная клиническая картина заболевания и анамнез (например, указание на применение антибиотиков) позволяют заподозрить диагноз СИБР. Подтверждением служат результаты дополнительные тесты.
В связи с тем, что СИБР связан с увеличением количества бактерий в тонкой кишке, использование традиционного в нашей стране анализа кала на дисбиоз/дисбактероз для диагностики этого синдрома не имеет ценности. При исследовании бактериального состава кала этим методом оцениваются образцы каловых масс из толстой кишки. Анализ включает в себя определение лишь 20 разновидностей бактерий, тогда как в кишечнике человека их выделено более 1000.
В научных целях и крупных медицинских центрах для диагностики используется жидкое содержимое (аспират) 12-перстной кишки. Этот аспират может быть посеян на специальные среды для выявления аэробных и анаэробных бактерий и определения количества КОЕ. Альтернативой является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которым также определяется количество (реже качественный состав) тонкокишечных бактерий и других микроорганизмов.
По самым современным рекомендациям при увеличении количества микроорганизмов в аспирате из тонкой кишки более чем 10 3 КОЕ/мл высока вероятность СИБР. Увы, предложенные методы исследования дорогостоящие и не могут быть использованы с рутинной практике.
Если с количественными характеристиками СИБР все более-менее ясно, то качественные изменения бактериального состава тонкой кишки при этом состоянии остаются малоизученными. Существует лишь небольшое количество работ при некоторых заболеваниях (например, при синдроме раздраженного кишечника), где выявлены определенные изменения соотношений одних групп бактерий к другим. Клиническое значение таких изменений до сих пор неясно.
В настоящее время большинство рекомендаций предлагает использовать для диагностики СИБР водородный дыхательный тест с лактулозой или глюкозой. В норме водород продуцируется только кишечными бактериями при переработке некоторых углеводов. Образовавшийся водород всасывается в кровоток, достигает легких и может быть определен специальным анализатором в выдыхаемом воздухе. В ходе теста оценивается изменение концентрации водорода после употребления внутрь раствора углевода. В качестве тестового субстрата чаще всего используется невсасываемый углевод лактулоза, реже применяется глюкоза.
У части лиц симптомы СИБР могут быть вызваны избыточным ростом метанпродуцирующих микроорганизмов, и в этом случае возможно использование метанового дыхательного теста.
Существуют и другие дыхательные тесты, однако они малодоступны в рутинной практике.
Лечение СИБР
В настоящее время СИБР рассматривается как вторичное состояние, которое возникает как следствие имеющегося «фонового» заболевания или внешнего воздействия (в т.ч. лекарственной терапии). Поэтому во всех рекомендациях по лечению СИБР на первом месте стоит лечение основного заболевания для предотвращения повторного появления жалоб.
Одним из главных методов лечения СИБР – так называемая «санация» кишечника путем назначения антибиотиков. Предпочтение отдается невсасываемым антибиотикам (например, рифаксимину) и другим антибактериальным препаратам, доказавшим свою эффективность.
Диетотерапия с ограничением продуктов, богатых ферментируемыми углеводами (так называемая диета lowFODMAP) может быть эффективна у некоторых пациентов.
Назначение пре- и пробиотиков в качестве дополнительных средств коррекции СИБР может уменьшить часть симптомов – вздутие живота, дискомфорт в животе. Однако эти препараты редко бывают эффективны в качестве единственной терапии.
Также в лечении СИБР нередко используются дополнительные лекарственные средства, такие как полиферментные препараты, регуляторы кишечной моторики, сорбенты и т.д.
Прогноз СИБР
В большинстве случаев СИБР протекает благоприятно. При устранении причинного фактора, вызвавшего СИБР, в случае правильно подобранной терапии происходит полное излечение пациента. Однако при сохранении условий для развития СИБР (хроническое заболевание, перенесенное хирургическое вмешательство и др.) возможны рецидивы симптомов, требующие повторных курсов лечения.
Синдром избыточного бактериального роста – современные подходы к диагностике и лечению
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Нас уже ждут наши коллеги в Омске. Мы вас хорошо видим, Марина Федоровна. Здравствуйте. Сейчас как раз подошло время вашей лекции, Марина Федоровна. «Синдром избыточного бактериального роста в практике гастроэнтеролога».
Осипенко Марина Федоровна, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый день, Оксана Михайловна.
Уважаемые коллеги. Тема моего сообщения: «Синдром избыточного бактериального роста – современные подходы к диагностике и лечению».
Начиная практически с детского возраста, сразу после рождения ребенка желудочно-кишечный тракт начинает заселяться самыми разнообразными микроорганизмами. По мере его формирования, дальнейшего развития и формирования ребенка складывается такая ситуация, что проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта оказываются менее заселенными микроорганизмами. Здесь будут преобладать преимущественно аэробные микроорганизмы. В дистальном направлении возрастает плотность заселения, и начинают доминировать преимущественно анаэробные микроорганизмы.
Безусловно, большое количество самых разнообразных моментов касающихся и самого периода родов, и периода вскармливания, и наличия самых разнообразных сопутствующих заболеваний оказывает влияние на характер и плотность заселения микроорганизмами желудочно-кишечного тракта.
При этом существуют во взрослом возрасте уже хорошо сформированные системы защиты желудочно-кишечного тракта, и кишечника в частности, от избыточного бактериального роста. Если говорить о верхних отделах, то это, безусловно, соляная кислота с ферментами желудочного сока, продукция и поджелудочной железы, и, соответственно, желчи. Это секреторный иммуноглобулин, уровень которого во многом генетически детерминирован, и моторика тонкой кишки.
Если говорить о тех системах защиты, которые препятствуют проникновению бактерий из толстой кишки в тонкую кишку, то это пропульсивная моторика, прежде всего, тонкой части толстой кишки, илеоцекальный клапан.
Однако возникают (и на сегодняшний день это становится все более и более понятным) нередкие ситуации, которые описываются или которые называются «синдром избыточного бактериального роста». Когда мы говорим об этом состоянии, мы подразумеваем, что количество микроорганизмов в аспирате из тощей кишки превышает нормативные значения. Обычно речь идет о ста тысячах микроорганизмов в одном миллилитре.
Очень хорошее, с моей точки зрения, полное определение синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа, как иногда его коротко называют) дала Елена Александровна Белоусова.
Под синдромом избыточного бактериального роста понимают обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше ста тысяч колоний образующих единиц в миллилитре кишечного содержимого за счет условно патогенной микрофлоры, которая поступает либо из верхних отделов пищеварительного тракта (и, прежде всего, из верхних дыхательных путей), или вследствие ретроградной транслокации условно-патогенных представителей микробиоты толстой кишки.
Для того чтобы понять сущность этого состояния и диагностировать его на практике мы должны очень хорошо представлять факторы риска развития данного состояния.
Нужно сказать, что они находятся в состоянии постоянного изучения, детализации, но в целом их можно подразделить на следующие моменты. Это структурные и анатомические особенности, прежде всего тонкой кишки. Дивертикулы, стриктуры, слепые петли, фистулы тонкой кишки. Это может быть резекция илеоцекального клапана, то есть резекция толстой или тонкой кишки в этой области. Это может быть резекция желудка.
Кроме того, это большой ряд самых разнообразных расстройств моторики, начиная с верхних отделов (это такие как гастропарез), заканчивая нарушениями моторики тонкой кишки. В том числе это различные варианты энтеропатии, которые также сопровождаются нарушениями моторики.
Это метаболические нарушения, самые разнообразные, которые приводят как к расстройствам моторики, так и к снижению резистентности просвета слизистой к восприятию в отношении различной инородной микрофлоры.
Это пожилой старческий возраст и хронические заболевания, которые по существу приводят также к нарушению моторики, нарушению сопротивляемости слизистых.
Лекарственные препараты. Это синдром раздраженного кишечника, в отношении которых в настоящее время имеется огромное количество работ.
Таким образом, если в целом подразделить те варианты, которые могут привести к синдрому избыточного бактериального роста, то они сводятся к тому, что могут быть созданы благоприятные условия для проникновения флоры из верхних дыхательных путей. Преимущественно проникает флора грамположительная.
Или к перемещению флоры из толстой кишки, которая бывает связана также с нарушениями моторики, ферментной недостаточности поджелудочной железы. Там преобладает преимущественно грамотрицательная микрофлора или анаэробы.
Если говорить о диагностике синдрома избыточного бактериального роста, то она на сегодняшний день находится в состоянии активного изучения.
Совершенно понятно, что клинические методы диагностики помогают, безусловно, в выявлении данной патологии, но, к сожалению, не являются основными, поскольку клинических специфических и высокочувствительных симптомов нет. В основном очень важно с точки зрения клинической оценки имеющейся симптоматики оценить именно анамнестические факторы риска, которые могут явиться причиной развития данного синдрома.
Что касается лабораторно-инструментальных методов диагностики, то в основу данной патологии и определения включены результаты посева аспирата из тонкой кишки. Это имеет тоже свои особенности и ограничения. А также использование дыхательных тестов, направленных на выявление избыточного содержания в воздухе либо водорода, либо метана, при расщеплении в тонкой кишке вводимых извне различных углеводов. Лактозы либо глюкозы.
Дополнительные методы тоже фактически выявляют все основные факторы, которые способствуют развитию данного синдрома.
Симптомы, которые ассоциируют с наличием синдрома избыточного бактериального роста – это абдоминальные боли, дискомфорт, вздутие, диарея, метеоризм и слабость. И глядя на эти симптомы мы, естественно, думаем о том, что они имеют большое сходство с синдромом раздраженного кишечника.
Исследования были проведены…
Таких исследований проводилось достаточно немало. Вот одно из последних, которое сравнивает частоту симптомов у больных синдромом раздраженного кишечника и синдромом избыточного бактериального роста. Мы видим, что в данном исследовании, как и во многих других, различия в частоте симптомов по существу нет.
Что касается клинических проявлений, непосредственно вызванных синдромом избыточного бактериального роста, то это потеря массы тела, стеаторея, дефицит витаминов и минералов. Может быть избыток фолатов. Это нарушение белкового обмена и снижение абсорбции ксилозы.
Все эти нарушения, которые по существу можно назвать явлениями мальабсорбции и мальнутриции, связаны с тем, что размножение флоры в тонкой кишке изменяет PH, приводит к выделению токсических продуктов метаболизма, вызывает повреждение энтероцитов в слизистой кишечника. Это нарушает нормальное функционирование ферментов в просвете кишки, затрудняет и нарушает процессы всасывания, что приводит к мальдигестии и к мальабсорции.
Сложности диагностики синдрома избыточного бактериального роста связаны со следующими моментами. Если говорить об исследовании аспирата из тонкой кишки, то нужно понимать, что возможности получения аспирата чисто технически имеют целый ряд ограничений.
Мы отчетливо понимаем, что возможен очаговый процесс избыточного бактериального роста, который невозможно на сегодняшний день выявить данным методом. Могут попадать бактерии из полости рта. Наконец, мы, на самом деле, можем получить культуры менее чем 20% из тех, которые потенциально имеются в просвете.
Метод инвазивный. Определение чувствительности и специфичности его крайне затруднено. Оборудование для получения культуры микроорганизмов тоже достаточно сложное.
Если говорить об особенностях дыхательного теста, то тоже он активно на сегодняшний день изучается. Определена подготовка, определен сам план или методика исследования, которая направлена на то, что выпивается пациентом раствор глюкозы или лактозы. После этого в выдыхаемом воздухе на протяжении трех часов методом хроматографии определяется каждые 10 – 15 минут концентрация либо водорода, либо метана. Получаемые результаты сравниваются с содержимым, с концентрацией данных газов в пробах выдыхаемого воздуха до употребления этих растворов глюкозы или лактозы.
Здесь приводится условно нормальный график динамики выделения. Приводятся два варианта, когда имеется либо подъем концентрации выше нормативных уровней, либо имеется несколько пиков.
При этом сложность интерпретации проведения дыхательных тестов остаются достаточно сильными.
Мы должны понимать, что флора должна участвовать в метаболизме углевода с выделением водорода и метана, а это бывает далеко не всегда. Возможна быстрая абсорбция раствора в проксимальных отделах. Отсюда ложноотрицательные результаты и низкая чувствительность.
Большое количество самых разнообразных сложностей, связанных с патологией дыхательной системы, вызванные нарушением моторики. Это тоже, безусловно, оказывает влияние на скорость и характер выделения данных газов с выдыхаемым воздухом.
На сегодняшний день активно пытаются использовать полимеразную цепную реакцию для верификации микроорганизмов в кале. Но из-за их большого содержания в желудочно-кишечном тракте, из-за технических сложностей на сегодняшний день этот метод пока находится в состоянии активного изучения и разработки.
Еще раз обращаю внимание на факторы риска развития синдрома избыточного бактериального роста. Понимая отчетливо относительность тех диагностических методов, которыми мы на сегодняшний день в реальной клинической практике вооружены, нужно сказать, что, безусловно, различные из вышеперечисленных факторов изучены в разной мере.
Доказанным фактом являются различные оперативные вмешательства на верхних отделах, которые сопряжены часто с данным патологическим состоянием.
Менее изученным состоянием является цекоилеальный рефлюкс. С одной стороны, он имеет достаточно неотчетливые методы диагностики. С другой стороны, работ по влиянию его на формирование синдрома избыточного бактериального роста, не так уж много.
Что касается хронического панкреатита, то одной из причин и абдоминального болевого синдрома, и вторичной экзокринной недостаточности вызывают именно это состояние. Считается, что почти в пятидесяти процентах у пациентов с хроническим панкреатитом данный симптомокомплекс наблюдается.
Он оказывает влияние на замедление и нарушение полостного пищеварения, и на такие симптомы, как боль и диарея.
Есть хорошие работы, корректно проведенные, которые доказывают и подтверждают связь склеродермии и синдрома избыточного бактериального роста. Действительно, это одно из системных заболеваний, которые сопровождаются нарушением моторики.
Что касается глютеновой энтеропатии как причины синдрома избыточного бактериального роста, то одно из недавно проведенных исследований показало, что этот синдром диагностирован примерно у 10% пациентов, страдающих глютеновой энтеропатией. Причем преимущественно при рефрактерном течении, при течении, сопровождающемся тяжелой мальабсорбцией.
Дискуссионным остается вопрос о влиянии таких лекарственных препаратов, широко на сегодняшний день используемых, как ингибиторы протонной помпы, на возникновение избыточного бактериального роста.
Некоторые европейские работы демонстрируют, что почти в пятидесяти процентах наблюдается данное патологическое состояние. Недавно опубликованные американские исследования показали, что частота достоверно не отличается у пациентов, которые не принимают эту группу лекарственных препаратов.
Самым широко обсуждаемым является вопрос, связанный с синдромом раздраженного кишечника и синдромом избыточного бактериального роста. Частота в различных исследованиях избыточного бактериального роста у пациентов с СРК различна.
Предикторами, которые являются маркерами наличия данного синдрома у пациентов с раздраженным кишечником, является возраст старше 55-ти лет (риск увеличивается практически в четыре раза), женский пол (тоже в 4 раза), наличие диарейного синдрома (в 8 раз). При этом связи с приемом лекарственных препаратов, используемых при синдроме раздраженного кишечника, практически не выявляется.
На этом слайде показаны только некоторые работы, из тех, которые проводятся. Вы видите, что частота синдрома избыточного бактериального роста колеблется от 10-ти до 84% среди пациентов с данной патологией.
Вот исследования, относительно недавно опубликованные. Здесь уже используется аспирация содержимого тонкой кишки. Показано, что в 60% у пациентов с СРК, с диареей, этот симптомокомплекс может быть выявлен.
Возможно, именно с этим связан и позитивный эффект антибактериальных препаратов на течение синдрома раздраженного кишечника. Вы видите, что эффект от препаратов выше 30% практически во всех проводимых исследованиях. Причем речь идет о разных антибактериальных препаратах, которые оказывают положительный эффект.
Одно из существующих объяснений на сегодняшний день высокой эффективности антибактериальных препаратов лечения синдрома раздраженного кишечника, особенно с диареей. Вот вы видите уровень «Степень доказанности 1B»– это по данным американского гастроэнтерологического колледжа.
Возможно, что нарушение двигательной активности при СРК приводит к синдрому избыточного бактериального роста. Хотя мы должны понимать, что частота разными авторами фиксируется в очень широких пределах. Имеется высокое сходство клинических проявлений. Возможно, что положительный эффект от лечения антибактериальными препаратами при синдроме раздраженного кишечника именно связан при высокой частоте в сопутствии этих двух патологических состояний.
Если говорить о лечении избыточного бактериального роста, то это различные антибактериальные препараты, и пробиотические препараты.
Среди тех антибактериальных препаратов, которые используются нельзя не обратить внимания на «Альфа Нормикс» («Alfa Normix») («Рифаксимин» («Rifaximin»).
«Рифаксимин» на рынке существует достаточно давно. Большое количество исследований проведено по поводу использования этого препарата в различных клинических ситуациях. Его суточная дозировка при некоторых ситуациях достигает 2,5 грамм. Он разрешен для применения с двухлетнего возраста.
Этот препарат обладает бактерицидным действием. Его уникальная особенность заключается в том, что он практически не всасывается и относится к категории внутрипросветных антибактериальных препаратов.
Другой, безусловно, сильной стороной этого препарата в связи с его внутрипросветным эффектом является низкое количество побочных эффектов. При использовании этого препарата он не оказывает влияния на увеличение количества Cl. Difficilе.
Этот побочный эффект имеет отношение практически к любым антибактериальным препаратам, которые мы используем. Отсутствие этого побочного эффекта при использовании «Рифаксимина» относится к его сильной стороне.
Есть целый ряд исследований касательно использования «Рифаксимина» в отношении избыточного бактериального роста. Вот одно из первых исследований, где сравнивалась эффективность «Рифаксимина» и «Хлортетрациклина» («Chlortetracyclinum») у пациентов с мальабсорбцией и синдромом избыточного бактериального роста.
При различных оценках (а основным являлся именно дыхательный метод), «Рифаксимин» показал свое совершенно явное преимущество.
Еще одно исследование связано с синдромом избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Это работы относительно недавние. Они тоже показали высокую эффективность использования «Рифаксимина» для купирования синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.
Еще несколько исследований, которые были направлены на сравнение эффективности различных доз данного препарата и, соответственно, количества побочных эффектов.
90 больных синдромом избыточного бактериального роста были включены в исследование. По мере увеличения дозы «Рифаксимина» возрастала эффективность лечения. Процент пациентов, избавившихся от данного синдрома, возрастал, причем, количества возрастания побочных эффектов не было.
Еще одно исследование, которое также продемонстрировало практически ту же самую закономерность. Здесь сравнивалась доза 1200 мг в сутки и 1600 мг в сутки. Чем больше была дозировка, тем эффективность лечения синдрома избыточного бактериального роста была выше. Причем, различие в compliance и побочных эффектах между группами выявлено не было.
В заключении я хотела бы обратить ваше внимание на то, что синдром избыточного бактериального роста – это серьезная проблема в гастроэнтерологии и терапии. В отношении диагностики и выявления данного синдрома существует большое количество нерешенных вопросов.
Но ясно совершенно, что этот синдром сопровождает много различных патологических ситуаций со стороны не только желудочно-кишечного тракта, но и при различных других патологических ситуациях. Основным методом является антибактериальная терапия.
Мы имеем возможность выбора различных антибактериальных препаратов. Безусловно, внутрипросветные антибактериальные препараты с небольшим количеством побочных эффектов, практически минимальным, не оказывающие системного эффекта именно за счет того, что они внутрипросветные, имеют отчетливые преимущества.
Благодарю вас за внимание.
Оксана Драпкина: Спасибо большое, Марина Федоровна. Спасибо вам огромное. Как всегда блестящая интересная лекция.
Диагностика и лечение синдрома избыточного бактериального роста
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека в норме «проживают» от 300 до 500 различных видов бактерий. Микробный пейзаж значительно различается в проксимальных и дистальных отделах тонкой кишки. Если в верхних отделах тонкой кишки обитают примерно 102 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл), то ближе к толстой кишке их насчитывается уже 109 КОЕ/мл.
В проксимальных отделах тонкой кишки грамположительные аэробные виды бактерий являются наиболее распространенными, в то время как грамотрицательные анаэробные бактерии чаще локализуются в дистальных отделах. Масса нормальной микрофлоры кишечника взрослого человека составляет более 2,5 кг, численность – 1014 КОЕ, а общий геном бактерий – «микробиом» – включает 400 тыс. генов, что в 12 раз больше генома человека [1]. У здоровых людей нормальная микрофлора кишечника поддерживается такими основными физиологическими механизмами, как уровень рН соляной кислоты в желудке, активность секреторной функции поджелудочной железы и холерез, моторика тонкой кишки и структурная целостность ЖКТ. Нарушение любого из этих защитных механизмов может привести к развитию синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке [2].
Существует ряд факторов, которые позволяют поддерживать количественное и видовое постоянство микробного пейзажа кишечника человека:
Под СИБР в тонкой кишке понимается патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки фекальной или орофарингеальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией, в первую очередь жиров и витамина В12. Увеличение количества условно-патогенной микрофлоры в тонкой кишке выявляется в 70–95% случаев хронической патологии кишечника. При СИБР не только увеличивается количество, но и меняется спектр микроорганизмов со сдвигом в сторону грамотрицательных бактерий и анаэробов. У 30% здоровых людей тощая кишка в норме стерильна, у остальных имеет низкую плотность заселения, которая увеличивается по мере приближения к ободочной кишке, и только в дистальном отделе подвздошной кишки обнаруживается микрофлора фекального типа: энтеробактерии, стрептококки, анаэробы рода бактероидов и др. [4].
К наиболее важным этиологическим факторам СИБР относятся:
Оказывают негативное влияние на микробный пейзаж кишечника различные диеты для похудения, «чистки» с применением объемных клизм и особенно гидроколонотерапия, которая имеет определенную популярность, но настойчиво не рекомендуется гастроэнтерологами всего мира, т. к. грубо нарушает микробные биотопы.
Для характеристики СИБР необходимы не только подсчет абсолютного количества бактерий, но и их видовое типирование, которое определяет проявление признаков и симптомов. Если преобладает избыточный рост бактерий, метаболизирующих желчные соли в неконъюгированные или нерастворимые соединения, то развиваются мальабсорбция жира или диарея, вызванная желчными кислотами. Деконъюгированные желчные кислоты могут оказывать токсическое повреждающее действие на энтероциты, что нарушает ассимиляцию не только жиров, но и углеводов и белков. При избыточном росте бактерий, которые преимущественно метаболизируют углеводы в короткоцепочные жирные кислоты и газ, в клинике преобладает вздутие без диареи, поскольку образующиеся продукты метаболизма могут абсорбироваться. Грамотрицательные колиформы, такие как Klebsiella, продуцируют токсины, которые повреждают СО кишки, нарушают процесс абсорбции и увеличивают секрецию.
Симптомы СИБР не имеют специфичности: метеоризм, вздутие живота, абдоминальная боль или дискомфорт, диарея, утомление, слабость, похудание; они отражают степень распространенности воспаления СО кишки, наслаиваются на проявления основного заболевания, являющегося причиной развития СИБР. Более тяжелые симптомы указывают на осложнения СИБР, включая мальабсорбцию, дефицит нутриентов и расстройств метаболизма костной ткани. Неспецифичность этих симптомов часто бывает причиной диагностических ошибок и требует дифференциального диагноза с синдромом раздраженного кишечника, непереносимостью лактозы или фруктозы.
СИБР следует предполагать у каждого пациента с диареей, стеатореей, потерей веса и макроцитарной анемией, который жалуется на метеоризм, схваткообразные боли в животе и неустойчивые функции кишечника, а также с синдромом хронического цитолиза [6].
Верификацию избыточного бактериального роста в тонкой кишке проводят с помощью прямого и непрямых методов диагностики данного синдрома. «Золотым стандартом» диагностики СИБР является посев микрофлоры, для этого необходима аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом аспирата на питательную среду. Но избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника, которые находятся вне пределов досягаемости инструментария [7].
Посев кала, использующийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, признается малоинформативным, т. к. даже при максимальном соблюдении правил проведения микробиологических исследований может дать представление лишь о 12–15 типируемых видах бактерий дистального отдела толстой кишки [8]. Исследование кала может применяться для поиска специфических инфекционных возбудителей или глистной инвазии.
Существуют и другие методы, основанные на изучении концентрации индикана, продуцируемого индолположительными микроорганизмами, фенола и паракрезола, являющихся метаболитами аэробных (в меньшей степени) и анаэробных (в большей степени) микроорганизмов, а также способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в т. ч. кишечника, основанный на определении короткоцепочечных (монокарбоновых) жирных кислот, являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов, методом газожидкостного хроматографического анализа [9]. К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры: 14С- или 13С-гликохолатный, 14С-D- или 13C-D-ксилозный дыхательные тесты, для выполнения которых необходимы изотопы и специализированная лаборатория. Наиболее используемыми во всем мире являются водородные дыхательные тесты с лактулозой (ЛВДТ), глюкозой, лактозой и другими сахарами.
Водородные дыхательные тесты представляют собой простые, информативные и неинвазивные методы, которые были разработаны для диагностики различных заболеваний пищеварительного канала, в первую очередь для определения мальабсорбции углеводов и избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В настоящее время во всем мире данные диагностические методы быстро внедряются в клиническую практику [10].
В 2008 г. был принят Римский консенсус по водородным тестам, в котором изложены рекомендации международных экспертов для клинической практики относительно показаний и методов проведения H2-дыхательных тестов при заболеваниях пищеварительного канала [11]. Однако многие практикующие врачи не только не знают основных положений консенсуса, но и до сих пор вообще не знакомы с этими тестами, не знают их диагностических возможностей, определенных ограничений и недостатков.
Водородные дыхательные тесты с применением углеводов (глюкозы, лактулозы, фруктозы, лактозы и др.) проводятся с 1970-х гг. В одном из исследований J.M. Rhodes, P. Middleton, D.P. Jewell изучали ЛВДТ в качестве диагностического теста для выявления СИБР, для сравнения использовали С14-glycocholate дыхательный тест. ЛВДТ был положительным у 8 из 9 больных, у них же был положительным и С14-glycocholate тест, однако еще у 6 пациентов при положительном С14-glycocholate тесте ЛВДТ был отрицательным. Последующее бактериологическое исследование дуоденального сока на избыточный бактериальный рост у этих пациентов было также отрицательным. Отрицательные результаты ЛВДТ были получены у 12 пациентов, ни у одного из которых впоследствии не было выявлено избыточного бактериального роста. ЛВДТ является простым и перспективным диагностическим тестом для выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В отличие от С14-glycocholate теста ЛВДТ дает возможность выявлять избыточный бактериальный рост в различных отделах тонкой кишки [12].
Тест с лактулозой является наиболее распространенным неинвазивным тестом для определения времени кишечного транзита различных углеводов. Ранний пик концентрации Н2 говорит о СИБР, задержка роста концентрации Н2 указывает на удлинение времени кишечного транзита. Данный тест сегодня используется всеми ведущими клиниками мира для своевременного выявления СИБР в тонкой кишке [13–17].
Мы в своей работе в выборе диагностического алгоритма СИБР придерживаемся следующих принципов, которые предлагает D. Drossman:
При выявлении СИБР перед врачом встает вопрос о тактике лечения. Схема лечения должна включать антибактериальную терапию (АБТ), а затем, при необходимости, про- и пребиотики с целью восстановления микробиотического пейзажа. Также в схему лечения должны включаться мероприятия или препараты для устранения основной причины заболевания или его симптомов. Строгое соблюдение диеты может привести к улучшению симптомов у пациентов с целиакией, которая часто сочетается с СИБР. Хирургическая коррекция заболеваний кишечника может быть необходима пациентам с СИБР, который развился на фоне дивертикулеза толстой кишки, кишечных свищей или стриктур. Пациентам с гастропарезом или нарушениями моторики кишечника – основной причиной СИБР необходимо назначать прокинетики (например, итоприда гидрохлорид) [19–21]. Нутрициологическая поддержка, особенно у пациентов с потерей веса или витаминной и минеральной недостаточностью, также является важным компонентом лечения СИБР. Комплексы, содержащие витамин В12 и жирорастворимые витамины, кальций и магний, являются ключевыми компонентами лечения.
Основой лечения СИБР является АБТ [22]. Некоторые зарубежные авторы выступают за эмпирическое лечение пациентов, у которых подозревают СИБР, без диагностического тестирования [23]. Однако такой подход является проблематичным в связи с частым эффектом плацебо, высокой стоимостью антибиотиков, потенциальными осложнениями (например, лекарственные взаимодействия, побочные эффекты), а также необходимостью проведения, как правило, повторного курса терапии антибиотиками. Исследование M. di Stefano et al. показало, что средняя продолжительность клинического улучшения при эмпирическом лечении – только 22 дня, а такая тактика лечения приводит к необходимости проведения по меньшей мере 12 семидневных курсов антибиотикотерапии в год, чтобы облегчить состояние больных с СИБР и запорами [24].
Большинство антибактериальных препаратов (АБП), которые используются сегодня для лечения СИБР, имеют слабую доказательную базу. В идеале АБТ должна назначаться на основе результатов бактериального посева и определения чувствительности возбудителей, но такой подход неприемлем в клинической практике из-за его сложности [25].
Многими авторами рекомендуется назначение АБП широкого спектра, эффективных против анаэробных бактерий: рифаксимина (400–600 мг 2 р./сут), ампициллина (внутрь 0,5 г 4 р./сут), метронидазола (внутрь 500 мг 3 р./сут), ципрофлоксацина (по 500 мг 2 р./сут), норфлоксацина (800 мг/сут), ванкомицина (по 125 мг 4 р./сут) [4, 5]. Иногда требуются повторные курсы продолжительностью от 7 до 14 дней.
Отдельного внимания заслуживает опыт применения пробиотиков в комплексном лечении СИБР. Вероятно, первым ученым, опубликовавшим работы о пробиотиках в начале ХХ в., был наш соотечественник, лауреат Нобелевской премии И.И. Мечников. Он описал долгожителей в Восточной Европе, которые пили ферментированное «болгарской палочкой» молоко, и предположил, что протеолитические микробы в толстой кишке производят токсичные вещества, ответственные за процесс старения, и что потребление кисломолочных продуктов снижает рН толстой кишки, подавляя рост протеолитических бактерий, и таким образом приводит к замедлению процессов старения [26]. Исследователи и клиницисты всего мира изучают и используют пробиотики при различных заболеваниях. В последнее 10-летие было опубликовано более 5 тыс. статей об использовании пробиотических препаратов [27].
Л. Ричард и Р. Паркер в 1977 г. использовали термин «пробиотик» для обозначения живых микроорганизмов и продуктов их ферментации, обладающих антагонистической активностью по отношению к патогенной микрофлоре. Согласно определению ВОЗ/FAO, пробиотики – это живые микроорганизмы, примененные в адекватных количествах, оказывающие оздоровительный эффект на организм человека. Пробиотики также определяют как препараты на основе кишечных комменсалов, способные осуществлять биологический контроль в организме и обладающие регуляторными и триггерными свойствами.
Потенциальные эффекты пробиотиков [28–31]:
Современные пробиотики должны соответствовать следующим критериям [32]:
Принципиальные требования предъявляются и к штаммам бактерий, на основе которых создаются пробиотики. Они должны:
Всем перечисленным выше требованиям отвечает препарат Линекс®. В состав его входят Lactobacillus (L.) acidophilus, Bifidobacterium (B.) infantis, Enterococcus (E.) faecium, содержание которых составляет не менее 107 микробных тел. Микроорганизмы, входящие в состав препарата, заключены в капсулу, которая раскрывается в желудке. Однако вследствие высокой кислотоустойчивости всех компонентов препарата бактерии не разрушаются в желудке, и препарат способен оказывать пробиотическое действие на всех уровнях ЖКТ. Сочетание в препарате лакто- и бифидобактерий с доказанными пробиотическими свойствами обеспечивает симбионтный эффект при колонизации толстой кишки, а наличие аэробного микроорганизма – энтерококка способствует активному иммуномодулирующему и бактерицидному действию препарата на уровне желудка и тонкой кишки. Входящие в состав препарата Линекс® микробы устойчивы к большинству антибиотиков, что позволяет использовать препарат на фоне АБТ. Резистентность полученных штаммов сохраняется при повторной инокуляции в течение 30 поколений и in vivo. В исследованиях препарата Линекс® показано, что переноса резистентности к другим микроорганизмам не происходит [34]. При необходимости Линекс® можно применять одновременно с АБП и химиотерапевтическими средствами. Эффективность компонентов препарата Линекс®, их комбинаций и непосредственно самого препарата доказана в клинических исследованиях при различных заболеваниях ЖКТ [35].
Достоинством препарата Линекс® является его высокая безопасность. При его широком многолетнем применении побочные эффекты не зарегистрированы. Линекс® не обладает тератогенным действием. Его безопасность и хорошая переносимость позволяют применять препарат у пациентов группы риска: беременных и кормящих грудью женщин, детей, включая новорожденных, лиц пожилого возраста и др. Гарантией качества препарата Линекс® является и технология его производства, соответствующая всем требованиям, предъявляемым к производству пробиотиков.
На кафедре микробиологии Кемеровской государственной медицинской академии было проведено исследование содержимого капсул препарата Линекс®.
При микроскопическом изучении мазка по Граму из взвеси содержимого капсулы установлено наличие 3-х морфотипов грамположительных бактерий: правильной шаровидной формы диплококков, толстых плейоморфных палочек со вздутиями на концах, имеющих вид «рогатки», а также тонких одиночных палочек с закругленными концами. Посторонних бактерий в составе препарата выявлено не было.
На среде MRS лактобациллы образовывали средних размеров (2–4 мм) слабовыпуклые сероватые влажные колонии. В мазках по Граму видны тонкие грамположительные палочки с закругленными концами, располагающиеся беспорядочными скоплениями. Количественное содержание L. аcidophilus в 1 дозе препарата – 2х107 КОЕ/мл. Кислотообразующая способность лактобацилл достигала 102,4°Т. Лактобациллы характеризовались средней адгезивной активностью, т. к. индекс адгезивности (ИАМ) составил 2,71. L. аcidophilus обладала резистентностью к следующим антибиотикам: амикацину, гентамицину, неомицину, цефтриаксону, цефтазидиму, амоксициллину. Промежуточная устойчивость выявлена к ципрофлоксацину, рокситромицину. Установлена чувствительность L. аcidophilus к имипенему, меропенему, офлоксацину, спарфлоксацину.
На бифидум-среде бифидобактерии образовывали средние (2 мм) и крупные (5 мм) выпуклые непрозрачные влажные колонии. В мазках по Граму – толстые, короткие и длинные, слегка изогнутые грамположительные палочки с утолщениями на концах. Количественное содержание B. infantis в 1 дозе препарата – 1,5х107 КОЕ/мл. Кислотообразование – 98,94°Т. У бифидобактерий отмечали наибольшую адгезивную способность среди всех членов исследуемого консорциума, хотя показатели укладывались в средние значения, т. к. ИАМ составил 2,83. B. infantis обладали устойчивостью к следующим АБП: имипинему, меропенему, амикацину, гентамицину, неомицину, цефтриаксону, ципрофлоксацину, цефтазидиму, амоксициллину. Культура была чувствительна к офлоксацину, спарфлоксацину, рокситромицину.
На энтерококк-агаре E. faecium образовывали средних размеров (3 мм) розоватые плоские тетразолийотрицательные колонии. На кровяном мясо-пептонном агаре наблюдали отсутствие вокруг колоний зоны гемолиза. В мазках по Граму – крупные, сферической формы грамположительные бактерии, располагающиеся короткими цепочками. Количественное содержание E. faecium в 1 дозе препарата – 2х106 КОЕ/мл. Кислотообразующая активность соответствовала 48,5°Т. Адгезивная активность энтерококков была ниже, чем у других исследуемых пробиотических штаммов, ИАМ составил 2,63, что соответствует средним значениям признака. E. faecium обладали устойчивостью к следующим АБП: имипинему, меропенему, амикацину, амоксициллину, цефтазидиму, цефтриаксону. Промежуточная устойчивость наблюдалась по отношению к рокситромицину, неомицину, гентамицину. Установлена чувствительность к ципрофлоксацину, спарфлоксацину, офлоксацину и хлорамфениколу.
Таким образом, Линекс® характеризуется следующими микробиологическими признаками: содержание бактерий в 1 дозе препарата составило не менее 107 КОЕ/г, консорциум включает L. аcidophilus, B. infantis, E. faecium. Суммарная активность кислотообразования – 249,84°Т. Адгезивная активность всех штаммов в консорциуме – от 2,63 до 2,83. Все штаммы консорциума обладали устойчивостью к антибиотикам группы β-лактамов (амоксициллин, цефтриаксон, цефтазидим) и аминогликозидам (гентамицину, амикацину), что позволяет назначать Линекс® во время приема соответствующих антибиотиков.
Очень важно помнить, что частота рецидивов СИБР даже после успешного лечения остается высокой. E.C. Lauritano et al. выявили рецидивы СИБР у 44% (35/80) пациентов через 9 мес. после успешного лечения рифаксимином. Помимо наличия основного заболевания, приводящего к СИБР, авторы определили другие факторы риска рецидива СИБР: старший возраст (отношение шансов (ОШ) 1,1), аппендэктомия в анамнезе (ОШ 5,9) и длительное лечение ИПП (ОШ 3,5) [36].
Заключение
СИБР определяется как увеличение числа и/или изменение видов бактерий в верхних отделах ЖКТ. Этиология СИБР, как правило, связана с нарушением защитных антибактериальных механизмов (например, ахлоргидрия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, иммунодефицитные синдромы), анатомическими аномалиями (например, небольшая непроходимость кишечника, дивертикулы, свищи, а также хирургическая коррекция слепой петли, резекция подвздошно-слепой кишки) и/или нарушений моторики.
СИБР часто неправильно диагностируется и, вообще, не является самостоятельным заболеванием. Клинические симптомы могут быть неспецифическими (диспепсия, вздутие живота, дискомфорт в животе). Тем не менее СИБР может вызвать тяжелые нарушения по типу мальдигестии и мальнутриции. Для диагностики СИБР чаще всего используются неинвазивные ЛВДТ. Терапия СИБР должна быть комплексной и включать в себя лечение основного заболевания, нормальное питание и курсовые санации кишечника с применением антибиотиков, а затем восстановление микрофлоры с помощью пре- и пробиотиков. Пробиотиком выбора может быть Линекс®, который обладает высокой эффективностью при лечении кишечных заболеваний, в т. ч. при СИБР. Рекомендуемая длительность приема – не менее 2 нед. Прогноз СИБР, как правило, серьезный и определяется течением основного заболевания, которое привело к его формированию.
Только для зарегистрированных пользователей
Диагностика и лечение синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке
В. Авдеев, кандидат медицинских наук, МГУ им. М.В. Ломоносова
Рассмотрены клинический синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, различные причины и механизмы его развития. Приведены алгоритмы диагностики и терапии указанной патологии, при этом особое внимание уделено роли антибиотиков.
Ключевые слова: синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, мальабсорбция, ферментные препараты, антибиотики.
Small Bowel Bacterial Overgrowth Syndrome: Diagnosis And Treatment
V. Avdeyev, Candidate of Medical Sciences M.V. Lomonosov Moscow State University
The paper considers the clinical syndrome of small bowel bacterial overgrowth and various causes and mechanisms of its development. It gives algorithms for the diagnosis and therapy of the above abnormality with particular emphasis on the role of antibiotics.
Key words: small bowel bacterial overgrowth syndrome, malabsorption, enzyme preparations, antibiotics.
Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке наряду с целиакией и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы относится к наиболее частым причинам мальабсорбции. В содержимом тонкой кишки здорового человека присутствует небольшое количество грамположительных аэробных бактерий (не более 10 5 в 1 мл). При избыточном росте бактерий в тонкой кишке наблюдаются следующие изменения:
Этиология и патогенез. Основными причинами развития синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке являются:
В области хирургических анастомозов, при образовании перемычек, спаек, стриктур может нарушаться продвижение содержимого по кишке. Аналогичные условия возникают в длинном отключенном сегменте тонкой кишки после наложения илеоеюноанастомоза. Толстокишечные бактерии нередко колонизируют дивертикулы тонкой кишки и дупликатуры, в результате чего также происходит их избыточный рост. Еще одна причина избыточного бактериального роста — хроническая интестинальная псевдообструкция; этим термином обозначают совокупность состояний, имитирующих приступы механической обструкции в отсутствие ее источника. Интестинальная псевдообструкция сопровождает заболевания, вызывающие патологию гладкой мускулатуры или нервного аппарата тонкой кишки: системную склеродермию, амилоидоз, миотоническую дистрофию, болезни Паркинсона, Гиршпрунга, Шагаса, гипотиреоз, сахарный диабет, гипопаратиреоз, феохромоцитому, а также может быть следствием приема лекарственных средств (фенотиазидов, трициклических антидепрессантов, ганглио-блокаторов, клонидина). Фактором риска развития синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке является пожилои возраст, для которого характерны снижение секреторной функции желудка, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронические заболевания и постоянный прием лекарственных препаратов.
Клиническая картина. Проявления синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке различны и определяются характером поражения тонкой кишки. Наиболее важные его симптомы: снижение массы тела, диарея, стеаторея, образование оксалатных конкрементов в почках, недостаточность витаминов А, D, Е, К и В12. При синдроме избыточного роста бактерий в тонкой кишке происходит преждевременная конъюгация желчных кислот. Образовавшиеся вторичные желчные кислоты вызывают диарею, и происходит их потеря, в результате чего развивается билиарная недостаточность и возможно развитие желчнокаменной болезни. Уменьшение в просвете кишки количества конъюгированных желчных кислот, обеспечивающих эмульгирование жиров и активацию панкреатической липазы, приводит к стеаторее, нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Избыточный рост бактерий может непосредственно вызывать повреждение эпителия тонкой кишки, так как метаболиты ряда микроорганизмов оказывают цитотоксическое действие. Оксалаты, содержащиеся в пище, в норме связываются в просвете кишки с кальцием и выводятся с калом. Если возникает потеря желчных кислот, в просвет кишки поступает большое количество свободных жирных кислот, связывающих кальций. Так как концентрация ионов кальция в просвете кишки уменьшается, увеличивается всасывание свободных оксалатов, что приводит к образованию оксалатных конкрементов. Бактериальные токсины, протеазы, другие метаболиты связывают витамин В12, что ведет к его дефициту и развитию макроцитарной В12-дефицитной анемии.
Диагностика. Клиническая картина заболевания в сочетании с преклонным возрастом, данными анамнеза, результатами лабораторных и инструментальных исследований (операции на ЖКТ, наличие сахарного диабета, склеродермии, амилоидоза, дивертикулов тонкой кишки, ахлоргидрии, стеатореи, В12-дефицитной анемии, злоупотребление алкоголем (АБП) и пр.) позволяют предполагать диагноз избыточного роста бактерий в тонкой кишке.
Прямое определение избыточного роста бактерий в тонкой кишке (выращивание культуры из аспирационного материала тонкой кишки) считается «золотым стандартом» диагностики синдрома, но представляет большую сложность и редко используется в клинической практике. Непрямые водородные дыхательные тесты с глюкозой и лактулозой значительно проще и дешевле и, кроме того, неинвазивны. Специфичность и чувствительность дыхательного теста с глюкозой (78—83 и 62—93% соответственно) приемлемы как для скрининга, так и для клинических ситуаций.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими причинами синдрома мальабсорбции, в первую очередь — целиакией и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.
Лечение. Лечение синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке предусматривает терапию основного заболевания, заместительную терапию синдрома мальабсорбции и антибактериальную терапию. В первую очередь необходимо исключить прием препаратов, подавляющих желудочную секрецию и моторную функцию ЖКТ. Во многих случаях на первый план выступает терапия, направленная на лечение основной причины заболевания (например, при диабетической нейропатии, системной склеродермии, амилоидозе, распространенном дивертикулезе тонкой кишки). Нередко хирургическая коррекция нецелесообразна или невозможна, и для улучшения пассажа содержимого назначают прокинетики. Однако установлено, что обычные стимулирующие моторику препараты малоэффективны. Исследования показали, что октреотид (синтетический аналог соматостатина) в ряде случаев стимулировал моторику кишки и подавлял избыточный бактериальный рост у больных системной склеродермией. При атрофическом гастрите с выраженным снижением кислотообразующей функции желудка отсутствует этап ацидификации двенадцатиперстной кишки, что ведет к снижению синтеза секретина и хо-лецистокинина и нарушению панкреатической секреции. В связи с этим в схему лечения атрофического гастрита, помимо средств, стимулирующих желудочную секрецию, включают ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм и др.).
Фестал — комбинированный ферментный препарат, содержащий основные компоненты сока поджелудочной железы, гемицеллюлазу и компоненты желчи, что позволяет применять его при состояниях, сопровождающихся нарушением солюбилизации жира. Наличие в препарате гемицеллюлазы способствует формированию гелеобразных структур, что положительно влияет на опорожнение желудка, скорость всасывания в тонкой кишке и время пассажа по ЖКТ. Гемицеллюлаза способствует равномерному распределению желчных кислот по ЖКТ, улучшает переваривание растительной клетчатки и положительно влияет на среду обитания бактерий в кишечнике.
В основе лечения синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке лежит назначение антибактериальных лекарственных средств. В последние годы для устранения этого синдрома предложено много антибиотиков. Так как чрезмерный бактериальный рост может возникнуть в результате разрастания как аэробной, так и анаэробной флоры, антибиотик должен быть эффективным в отношении нескольких видов микроорганизмов. Удовлетворительные результаты получены при использовании тетрациклина (по 0,25 г 4 раза в сутки), ампициллина (по 0,5 г 4 раза в сутки), метронидазола (по 0,5 г 3 раза в сутки), рифаксимина (по 800—1200 мг/сут). В большинстве случаев требуются повторные курсы антибактериальной терапии продолжительностью 7—14 дней.
Синдром избыточного бактериального роста: следствие или причина?
В норме в тонкой кишке микробная колонизация значительно меньше, чем в толстой кишке. Причем микробный пейзаж проксимального отдела ТК количественно и качественно отличается от микробиоты дистального отдела ТК. Если в верхних отделах ТК обитают примерно 10 2 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл), то ближе к толстой кишке бактериальная колонизация достигает 10 9 КОЕ/мл. Согласно консенсусному согласию международных обществ гастроэнтерологов, пороговый уровень бактериальной колонизации ТК, указывающий на СИБР, составляет 10 3 и более колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл [1].
Нормальное состояние микробиома ТК, т.е. низкая бактериальная контаминация, обеспечивается несколькими механизмами. В поддержании нормального гомеостаза в ТК участвуют соляная кислота желудочного сока, панкреатические ферменты, желчные кислоты, присутствие которых в верхних отделах ЖКТ не позволяет выживать большей части микроорганизмов, поступающих из ротоглотки и верхних дыхательных путей. Важное значение имеет моторика ТК, ее пропульсивная функция, правильное функционирование баугиниевой заслонки, которая препятствует ретроградному забросу микрофлоры из толстой кишки, а также состояние иммунитета слизистой оболочки всего ЖКТ. Нарушение одного из выше перечисленных факторов может привести к СИБР. Например, контаминация преимущественно толстокишечными грамотрицательными микроорганизмами может развиться на фоне нарушенного кишечного клиренса и заброса содержимого толстой кишки в подвздошную кишку вследствие недостаточности баугиниевой заслонки [2]. Бактерии могут повреждать щеточную кайму энтероцитов, нарушать функцию мембранных ферментов – дисахаридаз, ослаблять эффект панкреатических ферментов и в конечном итоге ухудшать всасывание питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Ферментация бактериями простых углеводов приводит к образование водорода, метана, короткоцепочечных жирных кислот, что сопровождается вздутием живота и послаблением стула. Деконъюгация желчных кислот под воздействием бактерий приводит к мальабсорбции жиров и жирорастворимых витаминов (К, D). Существенный вклад в патогенез СИБР вносят и продукты жизнедеятельности микрофлоры. Избыток литохолиевой кислоты в тонкой кишке проявляет ее токсичные свойства [3]; аммиак, D-лактат, поступая в системный кровоток, могут стимулировать выброс провоспалительных цитокинов [4], а микроорганизмы Candida albicans и Saccharomyces cerevisiae продуцируют эндогенный этанол [8].
Клиническая картина СИБР
В связи с отсутствием патогномоничных для СИБР симптомов, в постановке диагноза СИБР ключевую роль играют диагностические методы.
В реальной клинической практике широкое распространение получили дыхательные газовые тесты (ДГТ). Их принцип основан на активной ферментации коротких углеводов кишечными бактериями с образованием водорода и метана, содержание которых может быть измерено на выдохе. При введении глюкозы или лактулозы per os, происходит их быстрая ферментация кишечными бактериями, 80% выделенного водорода всасывается в кровь, а 20% выводится с выдыхаемым воздухом. Чем больше бактерий в тонкой кишке, тем больше водорода продуцируется и, соответственно, выше показатели ДГТ.
По результатам систематического обзора Khoshini и соавт. [14], чувствительность лактулозного водородного теста в диагностике СИБР колеблется от 31 до 68%, а специфичность – от 44 до 100%, чувствительность глюкозного теста варьирует в пределах от 20 до 93%, а специфичность – от 30 до 86%.
СИБР, как и изменения состава кишечной микробиоты, может играть существенную, а иногда даже ключевую роль в патогенезе ряда заболеваний ЖКТ. С расширением знаний о микробиоме кишечника, были выявлены патогенетические связи СИБР с синдромом раздраженного кишечника (СРК), воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и рядом других заболеваний.
Принципы лечения СИБР
Лечение СИБР включает антибактериальную терапию с последующим применением пробиотиков с целью оздоровления микробиотического пейзажа. Одновременно должны быть приняты меры по устранению основной причины заболевания и его симптомов. Строгое соблюдение диеты также дает положительный эффект.
Одним из наиболее эффективных антибактериальных препаратов при СИБР является селективный невсасывающийся кишечный антибиотик рифаксимин. Хорошей альтернативой может быть применение доступного широкоспектрального сульфаниламидного препарата ко-тримоксазола (Сульфаметоксазол+ Триметоприм), а также некоторые другие антибактериальные средства.
Для восстановления микрофлоры в тонкой кишке применяют пробиотики. Пробиотические препараты эффективны у больных постинфекционным СРК с преобладанием диареи, при котором СИБР выявляют у 78%, [1].
Синдром избыточного роста бактерий (СИБР)
Синдром избыточного роста бактерий — это состояние, которое характеризуется чрезмерным размножением бактерий в тонком кишечнике. По причине колонизации большей части бактерий в толстый кишечник нарушается пищеварение и всасывание микроэлементов.
Синдром избыточного роста бактерий не является самостоятельной болезнью и всегда сопутствует основному заболеванию.
Причины возникновения СИБР
На возникновение синдрома избыточного роста бактерий могут повлиять следующие факторы:
Симптомы СИБР
Синдром избыточного роста бактерий отличается разнообразной симптоматикой. Все состояния при данном синдроме делятся на кишечные и общие признаки.
Симптомы СИБР со стороны кишечника:
Общие симптомы СИБР, связанные с другими системами организма:
Диагностика СИБР
Для диагностики синдрома избыточного роста бактерий в нашей клинике применяются следующие методы обследования:
Лечение СИБР
Наш гастроэнтеролог применяет комплексный подход к лечению синдрома избыточного роста бактерий, подразумевающий борьбу с основным заболеванием, вызвавшим это состояние, а также непосредственно с самим синдромом. Врач может назначить пациенту терапию следующими группами лекарственных препаратов:
Прогноз СИБР
Прогноз синдрома избыточного роста бактерий зависит от основного заболевания, которое спровоцировало его развитие.
После успешно проведенного курса лечения рецидив синдрома избыточного роста бактерий случается у 44% пациентов. Среди известных факторов риска рецидива СИБР выделяются пожилой возраст и удаление аппендикса в анамнезе.
Профилактика и рекомендации
Избежать развития синдрома избыточного роста бактерий поможет соблюдение следующих рекомендаций:
Особенности течения синдрома раздраженного кишечника при присоединении синдрома избыточного бактериального роста
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Цель исследования: изучить частоту и особенности клинического течения синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) у больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК).
Материал и методы: в исследование включено 100 пациентов с установленным диагнозом СРК. Их возраст колебался от 18 до 68 лет, средний возраст составил 33,5 [26; 46,25] года. Все пациенты были разделены на 2 группы: с диареей (СРК-Д) и без диареи (СРК-БД). В группу с СРК-Д было включено 54 пациента (средний возраст 36 [23,0; 49,5] лет), в группу с СРК-БД — 46 пациентов (средний возраст 37 [24,5; 49,5] лет). Всем больным был проведен водородный дыхательный тест для верификации СИБР на аппарате Gastro+ с использованием лактулозы. Положительными результатами считают уровень более 20 ppm при наличии двойного пика уровней водорода (первый — в пределах 90 мин) или устойчивый рост более чем на 12 ppm по сравнению с исходным уровнем водорода, что свидетельствует о наличии СИБР. Оценивались клинические анамнестические, лабораторные показатели, показатели качества жизни с помощью общего (SF-36) и специфического (QOL) опросников.
Результаты исследования: частота встречаемости СИБР в тонкой кишке у больных с СРК составила 32%: при СРК-Д — 37%, при СРК-БД — 28%. Согласно результатам многофакторного анализа наличие флатуленции повышает шансы выявления СИБР у больных с СРК в 110,9 раза. Согласно результатам однофакторного анализа у пациентов с СРК были выявлены универсальные клинические ассоциации СИБР со вздутием, флатуленцией, тошнотой, слабостью, плаксивостью и раздражительностью. Для пациентов с СРК и СИБР характерно наличие стеатоза печени (отношение шансов 1,75; 95% доверительный интервал 1,01–3,99, p=0,037). Применение лоперамида у пациентов с СРК-Д ассоциировано с повышением риска развития СИБР в 2,2 раза. Наличие СИБР у больных с СРК ассоциировано со снижением качества жизни по большинству шкал общего опросника (SF-36), отражающих как физическое, так и психическое здоровье, и специализированного опросника (QOL).
Выводы: наличие СИБР у больных с СРК может имитировать обострение и приводить к назначению неадекватной терапии.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, синдром избыточного бактериального роста, водородный дыхательный тест, качество жизни.
Для цитирования: Кулыгина Ю.А., Осипенко М.Ф. Особенности течения синдрома раздраженного кишечника при присоединении синдрома избыточного бактериального роста. РМЖ. Медицинское обозрение. 2022;6(5):232-236. DOI: 10.32364/2587-6821-2022-6-5-232-236.
Yu.A. Kulygina, M.F. Osipenko
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation
Aim: to assess the rate and pattern of the clinical course of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) in irritable bowel syndrome (IBS).
Patients and Methods: this study enrolled 100 patients aged 18–68 (mean age 33.5 [26; 46.25] years) with established IBS. The patients were divided into two groups. The IBS with diarrhea (IBS+D) group included 54 patients (mean age 36 [23.0; 49.5] years). The IBS without diarrhea (IBS–D) group included 46 patients (mean 37 [24.5; 49.5] years). All patients underwent lactulose hydrogen breath test using Gastroplus+ monitor to establish SIBO. A positive lactulose hydrogen breath test (a rise of ≥20 ppm by 90 min with dual-peak profile or a steady growth of ≥12 ppm from baseline in hydrogen) suggested SIBO. Medical history, clinical and lab tests, and the parameters of the quality of life (QoL) using SF-36 and QOL questionnaires were evaluated.
Results: the occurrence of SIBO in patients with IBS was 32%, i.e., 37% in the IBS+D group and 28% in the IBS–D group. Multivariate analysis has demonstrated that flatulence in IBS increases the chances of having SIBO by 110.9 times. Univariate analysis revealed universal clinical associations of SIBO with bloating, flatulence, nausea, weakness, tearfulness, and irritability in IBS. Hepatic steatosis is typical for IBS with SIBO (OR=1.75, 95% CI 1.01–3.99, p=0.037). The use of loperamide in IBS+D is associated with a 2.2-fold increase in SIBO risk. SIBO in IBS is associated with a reduction in QoL, as demonstrated by most SF-36 scales (physical and emotional health) and QOL.
Conclusions: SIMO in IBS mimics exacerbation, thereby resulting in the prescription of inadequate treatment.
Keywords: irritable bowel syndrome, small intestinal bacterial overgrowth, hydrogen respiratory test, quality of life.
For citation: Kulygina Yu.A., Osipenko M.F. Course of irritable bowel syndrome associated with small intestinal bacterial overgrowth. Russian Medical Inquiry. 2022;6(5):232–236 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2022-6-5-232-236.
Введение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее распространенных функциональных желудочно-кишечных расстройств и отмечается у 11% взрослого населения во всем мире. Из-за отсутствия специфических и чувствительных диагностических биомаркеров СРК диагностируется по клиническим критериям — в настоящее время по Римским критериям IV пересмотра [1, 2]. СРК характеризуется болью в животе, ассоциированной с дефекацией, изменениями консистенции и/или частоты стула и сопровождается другими гастроинтестинальными симптомами, включающими вздутие живота, метеоризм, флатуленцию и др. Вопросы участия микрофлоры в развитии СРК широко обсуждаются в последнее время. Одной из патологических ситуаций, относящихся к изменению микробиоты и имеющих четкие диагностические критерии, является синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Диагностика СИБР заключается в выявлении ≥10 3 колониеобразующих единиц на 1 мл (КОЕ/мл) аспирата тощей кишки путем культивирования [3–7]. С учетом инвазивности метода, большой частоты ошибок при отборе проб основным альтернативным методом диагностики СИБР является водородный дыхательный тест (ВДТ).
СРК является более частой причиной обращения за медицинской помощью, чем сахарный диабет, артериальная гипертония или бронхиальная астма [8]. Несмотря на наличие разнообразных вариантов лечения СРК, удовлетворенность терапией является неоптимальной как для пациента, так и для врача [9–12]. Большое клиническое исследование, проведенное A. Rezaie et al. [13], демонстрирует высокую частоту перекреста СИБР и СРК, а также разный положительный ответ на терапию рифаксимином (59,7% при наличии СИБР и только 25,8% у больных с СРК без СИБР (р=0,002)). Наличие СИБР влияет на выбор лекарственных препаратов для лечения СРК [14].
Цель исследования: изучить частоту и особенности клинического течения СИБР у больных с СРК.
Материал и методы
В исследование было включено 100 пациентов (61 (61,0%) женщина и 39 (39,0%) мужчин) с установленным диагнозом СРК. Возраст пациентов колебался от 18 до 68 лет, средний возраст составил 33,5 [26; 46,25] года.
Все пациенты с СРК были разделены на 2 группы: с диареей (СРК-Д) и без диареи (СРК-БД). В группу с СРК-Д было включено 54 пациента (средний возраст 36 [23,0; 49,5] лет), в группу СРК-БД — 46 пациентов (средний возраст 37 [24,5; 49,5] лет). Отличий между группами пациентов с СРК-Д и СРК-БД по возрасту, массе тела, ИМТ, длительности заболевания выявлено не было.
Всем больным был проведен ВДТ для верификации СИБР на аппарате Gastro+ с использованием лактулозы [3, 5]. При проведении теста после измерения базального уровня водорода в выдыхаемом воздухе пациентам давали выпить лактулозу в дозе 15 мл (10 г), растворенной в 200 мл воды. Измерение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе проводилось натощак и через 15, 30, 60, 90, 120 мин. Положительными результатами считают уровень более 20 ppm при наличии двойного пика уровней водорода (первый — в пределах 90 мин) или устойчивый рост более чем на 12 ppm по сравнению с исходным уровнем водорода, что свидетельствует о наличии СИБР.
Оценивались клинические показатели, включая визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) в баллах от 0 до 10 при оценке выраженности симптомов, анамнестические, лабораторные показатели. Были проанализированы показатели качества жизни у больных с СРК в зависимости от наличия или отсутствия СИБР с помощью анкеты SF-36 [15] и специфического опросника QoL [16].
Все статистические расчеты проводились в программе Rstudio (version 0.99.879 RStudio, Inc., США). Дескриптивные характеристики представлены как медиана (1-й квартиль, 3-й квартиль) для числовых данных, процент для категориальных данных с вычислением границ доверительных интервалов (ДИ) по формуле Вильсона. Для статистической проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений в сравниваемых группах использовался непарный U-критерий Манна — Уитни. Для сравнения бинарных и категориальных показателей применялся точный двусторонний критерий Фишера. Многофакторной логистической регрессией выявлялись значимые предикторы СИБР. Оптимальные модели многофакторных регрессий строились методами прямого и обратного шага. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, т. е. различие считалось статистически значимым, если p Литература
Только для зарегистрированных пользователей
Cиндром избыточного бактериального роста в детском возрасте
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Отраслевыми стандартами Минздрава дисбактериоз кишечника определен как ксилозы или желчных кислот идр. [6]. Однако наиболее широко для диагностики СИБР вдетском возрасте применяется водородный дыхательный тест (ВДТ) слактулозой [2, 3, 7].
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) представляет собой клиническое состояние, характеризующееся аномально высоким ростом бактериальных популяций всодержимом подвздошной кишки [1]. Число КОЕ, как правило, превышает 105 на1млеюнального содержимого ипредставлено восновном так называемыми бактериями колонического типа (грамотрицательные анаэробы иэнтерококки) [2]. Вдетском возрасте СИБР проявляется ввиде симптомокомплекса, сочетающего хроническую диарею, потерю веса, стеаторею, зачастую всочетании сабдоминальной болью, вздутием, мальабсорбцией пищевых микро- имакронутриентов [3]. Этиологических факторов, способствующих развитию СИБР вдетском возрасте, достаточно много: медикаментозная гипохлоргидрия, синдром раздраженного кишечника, муковисцидоз, разнообразные нарушения моторики тонкой кишки (включая псевдообструкцию испаечную болезнь брюшины), тотальное парентеральное питание, синдром короткой кишки [2–5]. Воснове патогенеза СИБР лежит транслокация большого числа грамотрицательных анаэробных, реже— аэробных бактерий изполости толстой кишки впросвет тонкого кишечника, что приводит кнарушению процессов тонкокишечного пищеварения иабсорбции нутриентов [2, 3]. Число методов диагностики СИБР, предлагаемых вширокой клинической практике, весьма велико: бактериологический анализ содержимого двенадцатиперстной кишки, определение величины деконъюгированных желчных кислот вдуоденальном аспирате, определение присутствия бактериальных азотистых метаболитов (индикан) вмоче, диагностика спомощью ксилозы или желчных кислот идр. [6]. Однако наиболее широко для диагностики СИБР вдетском возрасте применяется водородный дыхательный тест (ВДТ) слактулозой [2, 3, 7].
Методы лечения СИБР в детском возрасте окончательно не разработаны и предполагают интенсивную антибактериальную терапию, включающую гентамицин, амоксициллин+клавулановую кислоту, метронидазол, норфлоксацин, рифаксимин [2, 4]. Эффективность представленных режимов терапии в детском возрасте до сих пор не валидирована [2], тем более что антибиотикотерапия сопровождается большим числом побочных эффектов и сама по себе может спровоцировать бактериальный дисбаланс в тонком кишечнике [4, 8], что крайне критично для пациентов детского возраста.
К сожалению, роль современных нитрофурановых препаратов, не вызывающих бактериального имбаланса и при этом являющихся высокоэффективными санирующими средствами в отношении грамотрицательных бактерий колонического типа [8, 9], до сих пор не изучена. Эти препараты эффективно корректируют бактериальный дисбаланс в кишечнике даже в условиях медикаментозной гипохлоргидрии [10].
Целью нашей работы было изучение эффективности терапии СИБР в детском возрасте с использованием современного нитрофуранового препарата нифурател.
Пациенты и методы
Тесты начинали с измерения базального уровня водорода. Затем пациенты выпивали тестовый раствор лактулозы. Подъем уровня по сравнению с исходным на 10‰ в течение 30–60 мин расценивался как свидетельство наличия у больного СИБР в тонком кишечнике. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом СИБР назначался нифурател (Макмирор, Doppel Farmaceutici, S.R.L., Италия) в разовой дозировке 15 мг/кг 2 р./сут в течение 10 дней или метронидазол в дозировке 40 мг/кг в 2 приема в сутки в течение 10 дней. Побочные эффекты лечения фиксировались после завершения курса лечения. Контрольный проводился через 1 мес. после завершения лечения. Статистическое исследование было проведено с помощью точного теста Фишера. Значение р менее 0,05 рассматривалось как статистически значимое.
Результаты
При проведении тестирования СИБР был выявлен у 91 ребенка (63,6%) (рис. 1).
Симптомы СИБР были полностью купированы в течение 10 дней у 46 пациентов в группе (93,8%) и у 27 — во группе (64,2%) (р Литература
Только для зарегистрированных пользователей
Дисбактериоз кишечника: тонкая кишка (СИБР)
В отличие от толстой кишки, тонкая кишка человека является негостеприимной средой для роста и размножения бактерий. Это связано с различными факторами организма человека, которые включают моторику кишечника, секрецию желудочной кислоты, секрецию сока поджелудочной железы и желчи, структурные барьеры (такие как клапан между тонкой и толстой кишкой), иммунную систему кишечника. Ситуации, которые нарушают эту естественную среду, могут привести к чрезмерному росту бактерий в тонком кишечнике (СИБР). СИБР определяется как чрезмерный рост кишечных бактерий в тонкой кишке, который может привести к широкому спектру клинических проявлений, начиная от полностью бессимптомного течения до нарушения всасывания, диареи и потери веса в тяжелых случаях.
Об синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) следует думать, если вы испытываете метеоризм, вздутие живота, усиленное отхождение газов, урчание и переполнение в животе, диарею, реже – запоры, признаки плохой всасываемости питательных веществ и витаминов.
Чаще всего СИБР является следствием перенесенной кишечной инфекции, нерационального приема антибиотиков, а также нарушения работы или структуры других органов желудочно-кишечного тракта:
1. Снижение секреции желудочной кислоты: кислота желудка обладает мощной антимикробной активностью. Снижение секреции желудочной кислоты приводит к повышению внутрижелудочного рН, позволяя проглоченным бактериям размножаться. Происходит это после хирургических вмешательств (резекция желудка, ваготомия), при тяжелом атрофический гастрите и при длительном приеме лекарств, подавляющих секрецию кислоты (Омепразол и аналоги; Фамотидин и аналоги).
4. Нарушение моторики кишечника: движение пищи по желудочно-кишечному тракту переносит бактерии в толстую кишку и является важной причиной того, что количество бактерий в верхних отделах тонкой кишки обычно низкое. Соответственно нарушение моторики кишки может привести к развитию СИБР. Ухудшают движение кишечника некоторые лекарства (антихолинергические средства, опиоиды и антидиарейные препараты); заболевания (сахарный диабет, склеродермия).
5. Анатомические/структурные изменения тонкой кишки: атрофия, дивертикулы, свищи, стриктуры, хирургические операции, особенно те, которые влияют на целостность клапана между тонкой и толстой кишкой. Дивертикулы тонкой кишки обычно протекают бессимптомно, однако эти доброкачественные выпячивания тонкой кишки могут привести к застою содержимого кишечника, что может предрасполагать к развитию СИБР.
8. Выраженное снижение иммунной защиты также предрасполагает к СИБР: общий вариабельный иммунодефицит; селективный дефицит иммуноглобулина А; приём иммуносупрессивных препаратов; СПИД.
Золотым стандартом диагностики СИБР является посев содержимого тонкой кишки, однако этот метод является дорогостоящим, инвазивным и трудоемким, выполняется обычно только в рамках клинических исследований. Другие методы диагностики включают дыхательные тесты, которое является простыми и значительно менее дорогостоящим, но при этом чувствительностью их все-таки ниже, чем у посева.
В нашей клинике мы проводим водородный дыхательный тест на СИБР. Тест имеет ряд противопоказаний и для него требуется специальная подготовка. С данной информацией вы можете ознакомиться по ссылке
Лечение синдрома избыточного бактериального роста не всегда является простой задачей, в тяжелых случаях порой приходится использовать 2 и 3 разные схемы антибиотикотерапии.
Помните, что СИБР невозможно вылечить пребиотиками, пробиотиками, БАДами, ферментами и т.п. В лечение используются системные антибиотики (они всасываются из кишки и действуют на весь организм) или невсасывающийся антибиотик (на сегодняшний день доказана эффективность лишь одного препарата).
Лечение антибиотиками основываясь только на симптомах (без проведения посева или дыхательного теста), является еще одним вариантом, который часто используется в клинической практике; однако, учитывая сохраняющуюся проблему устойчивости бактерий к антибиотикам, побочные эффекты системных антибиотиков и возможность развития антибиотик-ассоциированной диареи, лечение системными антибиотиками без лаборатороного подтверждения наличия СИБР далеко не всегда является хорошим выбором.