Спондилоартрит что это такое
Спондилоартрит что это такое
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
Все заболевания, названные именами собственными, имеют второе, как правило, чаще употребляемое врачами название, а вот болезнь Бехтерева (ББ) и больные, и врачи предпочитают называть одинаково. В медицинской литературе используется термин «анкилозирующий спондилит/спондилоартрит».
Болезнь Бехтерева радикально отличается от поражения суставов при любых артритах, потому что кость не разрушается, а наоборот, избыточно растёт. Но нормальной структуры от этого активного роста не получается, а всё больше костные наросты, напоминающие пещерные сталактиты — остеофиты. Для болезни Бехтерева характерно вовлечение в патологический процесс не только скелета, но также сосудистой оболочки глаза, кожи, кишечника и сердца. Но эти локализации необязательны, а что обязательно для заболевания, так постепенное и неуклонное прогрессирование воспаления с вовлечением новых суставов.
Кто болеет болезнью Бехтерева
Довольно долго ББ ошибочно считали характерной исключительно для мужчин и стариков, но оказалось совсем не так. Действительно, мужчины болеют в три раза чаще, и у них превалирует тяжёлое течение заболевания, но женщин тоже поражает этот недуг, правда, он совсем не мешает продолжению рода. А по большому счёту проявления заболевания не имеют гендерных различий. Заболеть анкилозирующим спондилитом можно в любом возрасте, не имеется у ББ возрастных предпочтений.
Анкилозирующим спондилитом болеет не более 1% населения, причём в каждой возрастной когорте число больных практически одинаково, это отнюдь не болезнь старения, как схожий по ведущим симптомам остеоартроз. На севере болеют в два раза чаще, чем в южных регионах, но пока неизвестно почему. У больных ББ выявляются гены HLA-27, ARTS1 и IL23R. С другой стороны, наличие этих генов совершенно не обещает непременной ББ, заболевает каждый 5–7 из имеющих «подозрительный» ген HLA-27, а остальные живут без проблем.
Почему именно этот ген задействован в механизме развития ББ и что он контролирует или постёгивает, пока не удалось определить. Носитель гена HLA-27 должен иметь близких родственников, страдающих спондилитом, и только тогда вероятность заболеть составит 12%, не очень много, но всё-таки шестикратно выше, чем только при носительстве HLA-27 без больных в семье.
В объяснении механизма развития заболевания пока склоняются к типовому для всех ревматологических процессов объяснению: какой-то воспалительный агент вызывает активацию иммунитета, но иммунные клетки почему-то сбиваются с курса и атакуют собственные ткани. Атака не разовая, а многолетняя хроническая, и что поддерживает эту войну против себя самого, тоже не понятно.
Почему болезнь Бехтерева
Болезнью Бехтерева болели испокон веков, в живописи и литературе частенько встречались старики-горбуны. Но описали эту патологию только в середине XVI века. Вот такое анатомическое описание и сделал в своём анатомическом труде итальянский анатом, не совсем праведным путём получивший в своё распоряжение два необычных скелета.
А через полтора столетия один ирландский доктор среди своих пациентов нашёл необычного больного, у которого весь позвоночник с костями таза сросся в монолитную неподвижную структуру. Вот так время от времени кто-то обращал внимание на странные негнущиеся позвоночники своих пациентов и публиковал случаи в тогдашней медицинской периодике. И вдруг в конце XIX века сразу три известных врача, как в анекдоте, русский, немец и француз сделали подробнейшее описание хронического повреждения суставов позвоночника, сопровождающегося их полным сращением.
Три известных врача независимо друг от друга наблюдали больных и опубликовали в своих национальных медицинских журналах. Первым был российский психоневролог Владимир Михайлович Бехтерев, его статью «Одеревенелость позвоночника с искривлением его как особая форма заболевания», была размещена в 1893 году в журнале «Врач». Через 4 года свой клинический случай описал немец Адольф Штрюмпелль, а ещё через год и француз Пьер Мари. Учтя сложности коммуникаций позапрошлого века, болезнь назвали сложносочинённо Штрюмпелля-Мари-Бехтерева. Соотечественники выбрали абсолютно справедливое название заболевания, не умаляя этим заслуги иностранных врачей.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Болезнь Бехтерева
Скидки для друзей из социальных сетей!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Гуляев Сергей Викторович
Врач-ревматолог, терапевт, нефролог
Кандидат медицинских наук
Какие заболевания лечит ревматолог?
Мы в Telegram и «Одноклассниках»
Оказывается, таким заболеванием, как болезнь Бехтерева (международное название – анкилозирующий спондилоартрит) люди страдали еще в древности. К таким выводам пришли ученые-археологи при изучении египетских мумий. Ими был обнаружен скелет человека, где крестец, тазовые кости, поясничные позвонки и 10 грудных позвонков были сращены в единую кость, что крайне типично для болезни Бехтерева.
В середине 16 века попытка описать скелет человека, имеющего эту же болезнь, была сделана итальянским хирургом эпохи Возрождения Реальдо Коломно. Но только выдающийся русский врач и ученый Владимир Бехтерев в конце XIX века смог первым систематизировать признаки спондилоартрита. В честь этого ученого данное заболевание в России нередко называется болезнью Бехтерева.
Анкилозирующий спондилоартрит – относительно редкое ревматологическое заболевание, которым страдает около 2% населения планеты. Эта болезнь преимущественно «мужская», причем характерна она для мужчин молодого возраста (от 15 до 40 лет). Болезнь Бехтерева у женщин встречается в 5 раз реже.
Диагностика болезни Бехтерева
Что такое спондилоартит
Разновидностями серонегативного спондилоартрита являются следующие заболевания:
К общим проявлениям заболевания этой группы относят:
Отличительной особенностью болезни Бехтерева является изменения в связках позвоночника, их уплотнение и постепенное окостенение. Это приводит к тому, что позвоночник человека теряет свою гибкость, становится ригидным как бамбук.
К сожалению, на начальном этапе заболевания спондилоартрит позвоночника путают с остеохондрозом и назначают неправильное лечение. Нередко на постановку правильного диагноза может уйти несколько лет. Если лечение болезни Бехтерева не начать вовремя, это может привести к обездвиживанию позвоночника и суставов, появлению осложнений в виде перебоев в работе сердца, поражения легких и почек. Инвалидность при спондилоартрите – отнюдь не редкость в случае неправильного или запоздалого лечения.
Причины заболевания спондилоартритом
До сих пор ученые не могут назвать точные причины болезни Бехтерева.
Высказывается предположение, что Болезнь Бехтерева – заболевание психосоматическое, которое может быть спровоцировано особенностями психики пациента или сильным затяжным стрессом. Исследования показали, что многим пациентам не хватает психологической гибкости в решении проблем, зато налицо недовольство собой, своей жизнью, работой, семьей и т.д.
Диагностика болезни Бехтерева
Факторами, провоцирующими вторичный спондилоартрит являются:
Симптомы спондилоартрита
Симптомы болезни Бехтерева нередко напоминают проявления остеохондроза. Пациент чувствует резкую боль в пояснице, отдающую в ногу, или боль в шее, иррадиирующую в руку. На начальной стадии спондилоатрита боль может на время пропадать после массажа или приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако в отличие от остеохондроза, при болезни Бехтерева через некоторое время ранее эффективные препараты оказываются бессильны, и человек начинает задумываться о лечении.
Со временем снижается подвижность позвоночника, появляется горб. Именно это приводит к формированию характерной для данного заболевания «позе просителя».
В дальнейшем могут развиться поражение глаз и почек путей.
Заболевание имеет хроническое течение. Через несколько лет после начала болезни у половины больных вовлекается в процесс шейный отдел позвоночника.
Полное окостенение и обездвиженность позвоночника может произойти в течение 14-20 лет.
Диагностика болезни Бехтерева
При подозрении на спондилоартрит врач-ревматолог направляет больного на рентгеновское исследование костей таза, позволяющее визуализировать состояние крестцово-подвздошных суставов. В начале заболевания изменения могут быть незначительны, однако повторный снимок через 1-2 года дает возможность сравнительного анализа происходящих изменений при прогрессировании заболевания. Более информативным методом диагностики болезни Бехтерева является МРТ, позволяющая увидеть изменения в суставах еще раньше и лучше.
Выявление антигена тканевой совместимости HLAB27 является важным аргументом в пользу диагноза «спондилоартрит».
Среди лабораторных исследований обязательным считается определение СОЭ и C-реактивного белка (СРБ) (см. ревматологическое обследование). Данные показатели позволяют оценить интенсивность воспалительного процесса.
Для выявления внесуставных проявлений болезни назначаются биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и флюорографию.
Наибольшую трудность представляет выявление болезни Бехтерева на ранних стадиях. Для этого важны не только оценка структурных изменений скелета, данные лабораторных анализов, но и изучение семейного анамнеза, а также клинических особенностей течения суставного синдрома, что требует известного профессионализма со стороны врача.
Общий анализ крови
Иммунологический анализ крови
Лечение спондилоартрита
Лечение спондилоартрита имеет своей целью уменьшить воспаление, купировать боль и сохранить подвижность позвоночника, нормальную осанку и функцию суставов.
Частично с этими задачами хорошо справляются нестероидные противовоспалительные препараты. Тем не менее, с целью замедления прогрессирования суставного поражения для лечения болезни Бехтерева в настоящее время применяются препараты, подавляющие иммунные воспалительные реакции, которые, как было указано выше, играют важную роль в развитии и поддержании суставного воспаления. Среди последних используют синтетические иммуномодуляторы и препараты биологического происхождения, в частности ингибиторы фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб).
При стихании воспалительной активности болезни основное лечение спондилоартрита направлено на уменьшение процесса окостенения суставов и сохранение подвижности суставов. Рекомендуются лечебная гимнастика (с определенными поворотами и наклонами), плавание.
Немаловажно подобрать хороший ортопедический матрас и подушку.
Следует уделить внимание правильному питанию: уменьшить употребление углеводной пищи и добавить в рацион больше белка (молочных продуктов, яиц, отварного мяса, рыбы), овощей и фруктов.
Отказ от вредных привычек делает прогноз болезни Бехтерева более благоприятным. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы о лечении болезни Бехтерева в интернете.
Своевременное обращение к врачу-ревматологу позволит выявить заболевание на ранних стадиях и подобрать индивидуальную эффективную терапию. В многопрофильной клинике «МедикСити» проводится комплексное обследование и лечение анкилозирующего спондилоартрита, подагры, ревматизма, системной склеродермии, красной волчанки, полимиозита и других ревматологических заболеваний.
Серонегативные спондилоартриты
Серонегативные спондилоартриты — группа воспалительных заболеваний, протекающих с поражением суставов и позвоночника и имеющих этиологическое, патогенетическое и клиническое сходство. Клиника серонегативных спондилоартритов может включать суставной синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника, кожные проявления, поражения со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы и почек. Диагностика серонегативных спондилоартритов основывается на принятых в ревматологии диагностических критериях, состоящих из клинических, рентгенологических, генетических признаков и оценки эффективности лечения. Основная терапия серонегативных спондилоартритов проводится нестероидными противовоспалительными препаратами.
Общие сведения
В 1976 году Moll и Wright выделили основные диагностические критерии, по которым целый ряд заболеваний стали объединять в одну группу под названием «серонегативные спондилоартриты». Затем эти критерии были расширены и дополнены другими исследователями. В настоящее время к серонегативным спондилоартритам относят болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), болезнь Рейтера, псориатический артрит, артриты при хронических заболевания кишечника (болезни Крона, болезни Уиппла, неспецифическом язвенном колите), реактивный артрит, синдром Бехчета, ювенильный хронический артрит и острый передний увеит.
Причины возникновения серонегативных спондилоартритов
Современная ревматология продолжает поиск и изучение причин развития серонегативных спондилоартритов. Прослеживается связь этих заболеваний с воздействием на организм инфекционных агентов, в первую очередь возбудителей кишечных и мочеполовых инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза, пищевых токсикоинфекций, хламидиоза и др.).
Наряду с этим у большинства пациентов обнаруживается генетически обусловленная предрасположенность к развитию одного из вариантов серонегативного спондилоартрита, подтверждаемая наличием антигена HLA-B27. Этот антиген имеет сходство с поверхностной антигенной структурой хламидий, клебсиелл, шигелл и др. микроорганизмов. Поэтому инфицирование этими бактериями приводит к выработке аутоантител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих аутоиммунный воспалительный процесс в тканях суставов и позвоночника с развитием серонегативного спондилоартрита.
Симптомы серонегативных спондилоартритов
Диагностика серонегативных спондилоартритов
Полиморфизм симптомов и наличие перехлестов клинических признаков между заболеваниями значительно затрудняют диагностику серонегативных спондилоартритов. Помимо ревматолога таких пациентов должны обследовать окулист, кардиолог, гастроэнтеролог, при необходимости — дерматолог и уролог.
При лабораторном исследовании крови пациентов с серонегативными спондилоартритами отмечаются неспецифические воспалительные признаки, повышенное содержание СРБ. Типичным признаком серонегативных спондилоартритов является отсутствие в крови пациентов АНФ и РФ.
Проводится рентгенологическое исследование суставов, артроскопия, диагностическая пункция сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости. Рентгенография позвоночника может выявить двусторонний сакроилеит, обызвествление связок позвоночного столба, паравертебральные оссификации.
Исследование сердечно-сосудистой системы включает ЭКГ, ритмокардиографию, Эхо-КГ, МРТ сердца, аортографию. В ходе диагностики серонегативных спондилоартритов обязательно проводится исследование кишечника: копрограмма, ирригоскопия, колоноскопия, рентгенография пассажа бария и т. п. При поражении почек в клиническом анализе мочи выявляют протеинурию и микрогематурию. В таких случаях проводят УЗИ и КТ почек, урографию.
Диагностические критерии серонегативных спондилоартритов
А. Клинические проявления:
Б. Рентгенологические критерии серонегативных спондилоартритов:
В. Генетическая детерминированность серонегативных спондилоартритов:
Г. Эффективность лечения НПВС:
Заболевание достоверно диагностируется как серонегативный спондилоартрит, если сумма балов составляет 6 и более. Клиническая картина серонегативных спондилоартритов может быть настолько полиморфной, что у целого ряда пациентов не удается уложить ее в рамки одного конкретного заболевания из этой группы. Подобные случаи обозначают как «недифференцированный серонегативный спондилоартрит».
Лечение серонегативных спондилоартритов
Базовая терапия серонегативных спондилоартритов проводится препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), куда относятся: диклофенак, индометацин, фенилбутазон. По мнению многих авторов наиболее эффективным в отношении серонегативных спондилоартритов является диклофенак, сочетающий в себе выраженное противовоспалительное действие и относительно малую опасность побочных эффектов. Наиболее частым осложнением терапии НПВП являются поражения ЖКТ, зачастую носящие эрозивно-язвенный характер, что может послужить причиной развития прободной язвы желудка или желудочно-кишечного-кровотечения.
В современной ревматологии широко проводятся исследования по применению иммунологических препаратов в терапии серонегативных спондилоартритов. В настоящее время разрешен к применению инфликсимаб, представляющий собой антитела к одному из основных медиаторов воспалительного процесса. Ряд авторов указывает на эффективность в комплексном лечении серонегативных спондилоартритов иммуномодулятора четвертого поколения — имунофана.
Аксиальный спондилоартрит
Аксиальный спондилоартрит – это хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Патология развивается при сочетанном влиянии наследственных факторов и триггеров внешней среды. Болезнь проявления интенсивными болями в спине и области таза, скованностью движений, контрактурами и деформациями аксиального скелета. Для диагностики назначают рентгенографию и МРТ костей, УЗИ суставов, анализы острофазовых показателей. Лечение заболевания включает фармакотерапию (НПВС, гормоны, генно-инженерные препараты) в сочетании с методиками физиотерапии и ЛФК.
МКБ-10
Общие сведения
Распространенность аксиального спондилоартрита среди взрослых колеблется от 0,02% до 2%, что зависит от степени распространенности гена HLA-B27 в популяции. В России патология поражает 0,1-0,2% населения, максимальная частота наблюдается у жителей северных регионов. Пик встречаемости спондилоартрита приходится на возрастную группу 25-35 лет, причем до 20% случаев болезни дебютируют у подростков. Мужчины болеют в 3-6 раза чаще женщин, хотя последние научные исследования в ревматологии свидетельствуют об уменьшении половых различий.
Причины
Этиологическая структура аксиального спондилоартрита до сих пор не установлена. Ведущая роль в развитии заболевания отводится наследственной предрасположенности – носительству генов, которые повышают риск патологических иммунных реакций и аутоиммунных патологий. Наиболее изучен вклад HLA-B27, который составляет до 23% в структуре генетического риска ревматических заболеваний суставов. Также выделяют дополнительные гены: IL1, ERAP1, IL23R и KIF21B.
Патология имеет мультифакториальное происхождение, поэтому наличие определенных генов не может быть самостоятельной причиной начала заболевания. Большое значение имеют влияния внешней среды, которые выступают триггерами поражения аксиального скелета и периферических суставов. К ним относят травмы, переохлаждения, психоэмоциональные стрессы. Определенную роль имеет антигенная стимуляция при наличии хронических очагов инфекции.
Патогенез
Патологический процесс начинается в местах прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к костям. Сначала в опорно-двигательном аппарате возникают очаги воспаления, которые преимущество локализованы в аксиальном отделе скелета. Вторым этапом заболевания является образование синдесмофитов – вертикальных костных выростов на телах позвонков. Они формируются в участках хронического воспаления, которые становятся причиной остеопролиферации.
Классификация
Аксиальные спондилоартриты подразделяются на 2 большие категории с учетом рентгенологической картины. Если поражение позвоночника сопровождается сакроилеитом, такой вид болезни называют анкилозирующим спондилитом. В противном случае говорят о нерентгенологичсеком аксиальном спондилоартрите. Практическую ценность для ревматологов имеет классификация болезни по клиническим проявлениям, которой выделяют 3 последовательные стадии:
При углубленной диагностике используется индекс ASDAS, согласно которому выделяют низкую, умеренную, высокую и очень высокую активность заболевания. По иммунологическим характеристикам выделяют HLAB27-позитивный и HLAB27-негативный варианты спондилоартрита. Для оценки двигательной активности пациентов используют функциональные классы от I до IV с учетом степени сохранности трудоспособности и непрофессиональной деятельности.
Симптомы аксиального спондилоартрита
Первым признаком болезни у большинства пациентов выступает боль в спине, особенно в области поясницы. Она имеет хронический характер, длится несколько месяцев подряд или с перерывом. Болевой синдром начинается без видимой причины. Сначала он имеет невысокую интенсивность и существенно не нарушает активность пациента, со временем симптомы нарастают. Боли усиливаются при длительном нахождении в одном положении, уменьшаются после физической активности.
Для аксиального спондилоартрита характерны болевые приступы в предутренние часы, которые нарушают сон пациента, вынуждают его просыпаться и принимать лекарства. По утрам наблюдается скованность в спине и крупных суставах. Симптоматика сопровождается болью в области ягодиц, которая сначала является попеременной, по мере прогрессирования болезни становятся двусторонней.
Многие пациенты жалуются на боли в коленных и голеностопных суставах, вызванные периферическими артритами. Вследствие воспаления в месте прикрепления ахиллова сухожилия во время ходьбы возникают сильные боли в области пяток. В редких случаях первым проявлением болезни выступает поражение глаз, шелушащиеся псориатические бляшки на коже, боли в животе и диспепсические расстройства как симптомы ВЗК.
При длительном существовании заболевания возникают нарушения осанки, обусловленные анкилозом позвоночника. У пациентов отмечаются характерные позы «просителя» и «гордеца». Из-за поражения тазобедренных суставов больные хромают, либо у них возникают «утиная походка». Многие жалуются на невозможность продолжения работы по специальностям, которые требуют физической силы, подвижности и выносливости.
Осложнения
Типичное последствие аксиального спондилоартрита – анкилоз и контрактуры суставов, которые значительно ограничивают подвижность пациента. Вследствие этого нарушается трудоспособность, больные ограничены в выборе профессий, спортивных занятиях и активном проведении досуга. При длительном существовании болезни развивается системный остеопороз, подвывих в атлантоаксиальном суставе, шейно-грудной кифоз.
Клиническая картина заболевания зачастую осложняется внескелетными проявлениями, которые являются результатом патологических иммуновоспалительных процессов. Характерно поражение органа зрения в виде увеита, манифестация псориаза, вовлечение в процесс почек по типу IgA-нефропатии. У части пациентов наблюдаются воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
Одним из наиболее опасных осложнений является поражение аорты и развитие аортальных пороков сердца, которые завершаются сердечно-сосудистой недостаточностью. Часть пациентов страдают от жизнеугрожающих форм аритмии. Длительно существующая нефропатия зачастую переходит в хроническую почечную недостаточность. Со временем у большинства больных развивается вторичный системный амилоидоз.
Диагностика
Подозрение на аксиальный спондилоартрит требует комплексного обследования у врача-ревматолога, которое включает сбор анамнеза, физикальный осмотр, проведение лабораторно-инструментальных методов исследования. Для корректной постановки диагноза используют международные критерии ASAS, которые внедрены в практику в 2009 году. В процессе диагностики проводятся следующие методы:
Дифференциальная диагностика
Для постановки диагноза необходимо исключить ревматоидный артрит и другие системные заболевания соединительной ткани, которые сопровождаются поражением суставных сочленений. При появлении симптоматики вскоре после перенесенной инфекции проводится дифференциальная диагностика с реактивным артритом и синдромом Рейтера. Интенсивные боли в спине требуют дифференцировки с остеохондрозом, межпозвоночной грыжей, переломами позвонков.
Лечение аксиального спондилоартрита
Фармакотерапия
Лечебные мероприятия направлены на купирование болевого и воспалительного синдрома, повышение подвижности в суставах, замедление деструктивных повреждений костной ткани. Длительный прием медикаментов – основной принцип эффективного лечения спондилоартритов. Схема фармакотерапии подбирается индивидуально для каждого пациента. Чаще всего используют следующие группы препаратов:
Реабилитация
Для поддержания адекватного уровня физической активности пациентам рекомендуют систематические занятия ЛФК. Упражнения уменьшают интенсивность болевого синдрома, замедляют образование анкилоза позвоночника, повышают работоспособность. Хороший эффект оказывает физиотерапевтическое лечение: чрескожная электростимуляция, акупунктура, бальнеотерапия. По назначению врача возможно проведение мануальной терапии.
Прогноз и профилактика
Заболевание протекает более благоприятно, по сравнению с ревматоидным артритом, и продолжительность жизни пациентов существенно не отличается от средней в популяции. При этом большинство больных сталкиваются с функциональной недостаточностью суставов разной степени выраженности, вплоть до инвалидности. Меры первичной профилактики аксиального спондилоартрита не разработаны, что связано с неясностью его этиопатогенеза.
Болезнь Бехтерева
Болезнь Бехтерева – хроническое заболевание суставов, системно возникающее преимущественно в области позвоночника. Проявляется в виде ограничения подвижности пораженного участка. Чаще всего анкилозирующий спондилоартрит проявляется у мужчин возрастом 15-30 лет. Женщины реже подвержены заболеванию примерно в 7-9 раз. Впервые болезнь рассмотрена российским академиком В. М. Бехтеревым, получила название по фамилии исследователя.
Описание болезни Бехтерева
Болезнь имеет хронический характер, системно проявляясь в организме. Относится к группе серонегативных полиартритов. Механика заключается в активном поражении суставов позвоночника, крупных и редко мелких суставов конечностей. Наблюдается поражение соединения крестца с подвздошной костью таза. В результате наблюдается полное обездвиживание пациента. Болезнь Бехтерева МКБ 10 поражает не только костно-суставную систему, но может развиваться во внутренних органах: почках, сердце, радужке глаз. Сочетание поражений разное.
Болезнь суставов Бехтерева имеет следующие особенности протекания:
Анкилозирующий спондилоартрит код по МКБ 10 у мужчин и женщин проявляется по-разному. У сильного пола проявляется ярко, с резким обострением боли. Периоды затишья короткие. Преимущественно поражаются мелкие суставы. Срок манифестации до первых признаков патологии длится от 4 до 5 лет. Мужчины подвержены поражению всех отделов позвоночника, что приводит к искривлению, ограничению подвижности. Сопровождается поражением сосудистой системы, внутренних органов.
Развивается болезнь Бехтерева у женщин после 40 со слабо выраженными симптомами, с редкими острыми болями. Возникают длительные периоды затишья. Время до появления первых симптомов длится от 10 до 20 лет. Страдают в основном позвоночник и крупные суставы. Боль и патология локализуются на крестцовом и поясничном отделах. Поражение внутренних органов и сосудов редко встречается.
Часто болезнь Бехтерева МКБ указывает на развитие сопутствующих заболеваний, к которым относятся:
Большинство пациентов свидетельствуют, что болезнь Бехтерева у женщин и мужчин проявляется в виде боли периодом не менее трех месяцев. Воспалительные процессы проявляются в различных вариантах сочетаниях, вплоть до поражения радужной оболочки глаз.
Мнение эксперта
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Затруднения при диагностике болезни Бехтерева связаны со схожестью патологии на ранних этапах с другими дегенеративными поражениями опорно-двигательного аппарата. Согласно мировой статистике анкилозирующий спондилоартрит выявляется у 0,5-2% населения. Соотношение заболевших мужчин и женщин 9:1. В структуре инвалидизации болезнь Бехтерева занимает лидирующие места. Без корректного лечения патология приводит к стойким нарушениям самообслуживания и потере трудоспособности.
В Юсуповской больнице для диагностики анкилозирующего спондилоартрита используются новейшие КТ и МРТ установки. В современной лаборатории определяются показатели крови, изменение которых свидетельствует о возможном развитии болезни Бехтерева. Все необходимые анализы назначаются опытными неврологами. Лечение подбирается для каждого пациента с учетом особенностей течения заболевания. Задача врачей не только купировать обострение симптомов, но и подобрать профилактическую терапию. В настоящий момент полностью избавиться от болезни невозможно. В силах врачей добиться стойкой ремиссии и не допустить усугубления состояния. В условиях Юсуповской больницы возможно проведение инновационной терапии с использованием стволовых клеток.
Причины и механизмы возникновения болезни Бехтерева
Причины, по которым прогрессирует заболевание, точно не определены. Большинство ученых предполагает воздействие иммунных клеток по отношению к суставным тканям и связкам. Дополнительно развитие связано с генетической предрасположенностью. Люди, страдающие болезнью Бехтерева, являются носителем антигена HLA-B27. Именно такой ген, вызывает патологию в работе иммунных клеток.
Болезнь Бехтерева, причины возникновения которой влияют на иммунную систему, может быть вызвана систематическим переохлаждением и острой или хронической инфекционной болезнью. Факторы как переломы таза, позвоночника, частые спортивные травмы способствуют развитию патологии.
Иммунные клетки атакуют не только позвоночник, страдают также крупные суставы, конечности. Заболевание влияет на работу сердца, легких, почек и мочеполовой системы. Таким образом, болезнь Бехтерева причины развития имеет следующие:
Механизм развития заключается в образовании воспалительного процесса в тканях сустава. Постепенно поражается межпозвоночные диски и связки. Постепенно происходит разрушение соединительнотканных эластичных структур и зарастание костной тканью. В итоге позвоночник полностью теряет подвижность. Аналогичная ситуация происходит с крупными и мелкими суставами.
Формы болезни Бехтерева
В соответствии с формой развития поражается определенные органы. Выделяют следующие из них:
Дополнительно выделяется висцеральная форма. Характеризуется поражением позвоночника, суставов. Такая форма сопровождается нарушением работы внутренних органов.
Симптомы болезни Бехтерева у женщин и мужчин
На начальном этапе болезнь Бехтерева симптомы не имеет или они малозаметные. При этом признаки развития могут быть разными. Примерно в 70% пациенты жалуются на боли в области поясничного отдела. В 20% боли проявляются периферических суставов. И только 5% больных наблюдают поражение глаз в виде ирита или иридоциклита.
Однако после проведения ряда исследований удалось доказать, что первые признаки проявляются в периодических болях, локализованных в мелких и крупных периферических суставах. Примерно больше 60% больных страдают нестойкой формой артрита. Болезнь Бехтерева симптомы у мужчин возникают чаще в виде острой боли в пояснично-крестцовой области, которые отдают в ягодичные мышцы или сердце в зависимости от формы заболевания.
Таким образом, первичная локализация проявляется в области периферических суставов. Однако вероятность данного проявления незначительная. Редко о болезни Бехтерева указывает боль в шейном отделе, появляющаяся преимущественно в утреннее время. В течение дня скованность отдела исчезает благодаря подвижности. Реже возникают воспалительные процессы пяток, в частности в области ахиллово сухожилия.
Часто при болезни наблюдается тупая затяжная боль, которая локализируется в области пояснично-крестцового отдела. Первые признаки патологии определяются в виде кризов, после продолжаясь курсом в несколько дней, а иногда и месяцев. Такая боль усиливается в ночное время.
Характеристика первых симптомов вариабельная, что усложняет диагностирование и назначение лечения. В среднем выделяют несколько вариантов признаков проявления патологии. К ним относятся:
В редких случаях характеризуется острой формой лихорадки в устойчивой форме. В течение суток возникает потливость, повышение температуры, озноб. Больной теряет вес, развиваются трофические нарушения. Одновременно развивается полимиалгия, полиартралгия. Через несколько недель возникает один из видов артрита.
Внесуставная локализация сопровождается поражением глаз. Развивается ирит или иридоциклит. В редких случаях может возникнуть кардит, аортит, что повышает воспалительные процессы. Спустя несколько месяцев развития сопутствующих болезней проявляется сакроилеит.
Обследование ранней этапе развития болезни Бехтерева практически невозможно правильно поставить диагноз. Определить ее можно только по характерным жалобам больного: слабой подвижности позвоночника в утреннее время, которая в течение дня исчезает. Во время осмотра пациент указывает на скованность позвонков, наблюдается легкое проявление дорсального кифоза, сложности выполнения дыхательной функции.
Болезнь Бехтерева у женщин, симптомы и сопутствующие болезни, протекает медленно. У мужчин наблюдается прогрессирование в три-четыре раза быстрее. Отсутствие своевременного лечения приводит к полной утрате подвижности сустава. Клинические проявления зависят напрямую от места развития. Чаще всего происходит поражение снизу-вверх.
К основным симптомам относятся следующие:
Болезнь Бехтерева у женщин, симптомы и лечение соответствующее, проявляются в виде затяжной болезни, часто возникает в пояснично-крестцовом отделе. Боль возникает ночью, усиливается к утру. Описать их можно как воспалительные процессы.
Симптоматика различается в соответствии со стадией протекания болезни. В период первой стадии выделяют следующие патологии:
На поздних стадиях болезнь характеризуется следующими симптомами:
Диагностика
Диагностирование и лечение проводится под контролем следующих специалистов:
Болезнь Бехтерева, диагностика которой предполагает ряд анализов, определяется в следствие предварительного осмотра, изучения истории болезни и результата проведенного исследования. Пациентам назначаются следующие мероприятия:
Дополнительно проводится консультация у ортопеда, невролога. Обязательно болезнь дифференцируется от проблем позвоночника дегенеративного характера. К ним относится спондилез и остеохондроз. Если болезнь Бехтерева развивается в раннем возрасте, то ДЗП проявляется с 30 лет. Скандинавская форма болезни необходимо отличить от ревматоидного артрита, который, как правило, проявляется у женщин.
Лечение болезни Бехтерева
Терапия при заболевании Бехтерева предполагает комплексный подход. По времени лечение продолжительное и требует ответственности. Можно ли вылечить болезнь Бехтерева? Полностью избавиться от нарушения в организме невозможно. Все меры направлены на устранения болевого синдрома и снижения воспалительных процессов. Медикаментозная терапия предполагает:
Больному предстоит выполнение ряда мероприятий, цель которых предотвращение процесса анкилозирования суставов и позвоночника, а именно:
Назначается введение кортикостероидных гормонов в суставную полость. Криотерапия жидкий азотом проводится на позвоночном столбе. Применяется с целью подавления болевого синдрома и облегчения состояния больного. Вспомогательными процедурами выступает массаж спины, гирудотерапия. Однако разрешается их проведение только в стадии ремиссии. Лечение болезни Бехтерева, препаратами, направленными на снятие симптоматики, подбираются индивидуально.
Положительный эффект наблюдается от парафинотерапии, походов в баню. Однако горячая ванна или душ усугубляет течение болезни. Большинство методов подбираются в индивидуальном случае в соответствии с характером протекания болезни и переносимостью.
Составление рациона
Врачи рекомендуют придерживаться белкового рациона. Из меню следует исключить мучные изделия, отказаться от картофеля, макарон и любых жирных блюд. Питание при болезни Бехтерева включает в себя продукты как ряба, яйца, творог, отварное мясо, овощи.
Пациентов часто употребляющим спиртное, сладкие газированные напитки, чипсы и т.д. полностью исключить их употребление. Это касается курения, употребления наркотических препаратов.
ЛФК и массаж
Гимнастика при болезни Бехтерева – обязательные процедуры в комплексном лечении. Важно, чтобы все упражнения были энергичными с амплитудной проработкой суставов. Обязательно выполняются повороты, наклоны и вращения. Суставы должны быть максимально задействованы. Так при регулярном выполнении по 30 минут будет виден положительный эффект.
Быстрое положительное действие оказывает аквааэробика. В качестве альтернативы подойдут занятия в сухом бассейне на аппарате «Угуль». Массаж разрешается применять только в стадии ремиссии. Так воздействие на суставы будет не слишком интенсивным.
Организация спального места
Правильное спальное место исключит прогрессирование заболевания. Анкилозирующий спондилоартрит в период лечения и ремиссии следует полностью отказаться от подушки. Такие меры избавят от развития шейного лордоза. Рекомендуется спать на животе. По мере того, как болезнь Бехтерева лечением будет устраняться допускается под голову подкладывать валик. Ноги удерживаются прямыми.
Особенности приема НПВС
Новейшие лекарства от анкилозирующего спондилоартрита – нестероидные противовоспалительные препараты. Назначаются на год и более. Максимальный курс лечения составляет пять лет. В период острого протекания назначается максимальная дозировка. По мере получения положительного эффекта количество препарата уменьшается. Лекарства назначаются в индивидуальном порядке. В случае отсутствия ремиссии проводится полный пересмотр диагностики.
Прочие методы терапии
Медицина не стоит на месте. Регулярно вводятся новые методики лечения. Анкилозирующий спондилоартрит клинические рекомендации показали можно преодолеть следующими альтернативными методиками:
Инновационные методы терапии
Современной медицине анкилозирующий спондилоартрит лечится по последним новостям, открытиям. Терапия стволовыми клетками – новая методика с положительным эффектом. Назначается на ранних стадиях болезни, до возникновения окончательной деформации позвоночного столба, больших суставов. Как лечить болезнь Бехтерева с помощью стволовых клеток?
Стволовые клетки останавливают дальнейшее прогрессирование болезни, прекращают распространение костной ткани. При этом постепенно исчезают боли, улучшается двигательная функция. Пациент указывает на улучшение состояния. При применении дополнительно ЛФК ремиссия наступает быстрее.
Лечится ли болезнь Бехтерева с помощью инновационных методов? Полностью избавиться от патологии невозможно. Однако добиться ремиссии, торможения протекания вполне реально. Главное регулярно проводить обследование, проводить упражнения при болезни Бехтерева.
Применение физиотерапии
Проводится в соответствии со стадией прогрессирования болезни. При активном развитии назначается ультрафиолетовое облучение пораженного участка. Оказывает обезболивающий, противовоспалительный эффект. Курс терапии заключается в 10-12 процедур.
Физиотерапия при болезни Бехтерева средней и низкой активности прогрессирования широко применяется. Назначается ультразвук, дециметровая терапия, микроволны, индуктотермия, ультрафонофорез и прочие процедуры в соответствии с характером протекания заболевания. в редких случаях применяется бальнеотерапия.
Прогноз и профилактика
В среднем с появления первых симптомов до постановки правильного диагноза проходит 5-7 лет. Пациентам требуется консультация ревматолога, проведение иммунотерапии. Болезнь Бехтерева прогноз для жизни пациента дает благоприятный. Новые способы лечения позволяют остановить процессы разрушения суставов в организме. Главная проблема – своевременное правильное диагностирование.
Пациентам рекомендуется регулярно проводить лечебную физкультуру, иммунотерапию. В противном случае осложнения буду резко прогрессировать в виде сильной боли и обездвиженностью, а также в виде нарушения работы внутренних органов. Наблюдается развитие фиброза, нефропатии, отказа работы почек, кишечника. При отсутствии лечения назначается инвалидность при болезни Бехтерева.
Пока не обнаружены методы первичной профилактики болезни.
Лечение болезни Бехтерева в Москве
Лечение болезни Бехтерева в Москве доступно в лечебном учреждении Юсуповская больница можете получить подробную консультацию по поводу особенностей болей в пояснице, плечевом поясе и в любом другом отделе. С помощью новейшего оборудования врачи точно ставят диагноз, проводят подробное обследование организма. В результате чего формируется подробная картина метода терапии, характера проведения реабилитации.
В основу работы врачей положен опыт славянский и зарубежных врачей и ученый в данной области. При прохождении лечения пациентам предоставляется комфортный стационар, интенсивная терапия, диагностический центр. Записаться на консультацию или задать вопросы можно по телефону.
Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева)
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева)
В настоящих КР под термином АС понимается нозологическая единица, которая соответствует модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.), вне зависимости от наличия или отсутствия внеаксиальных[1] или внескелетных[2] проявлений болезни и возраста пациентов. Соответственно, это регистрационные категории по МКБ-10 – М45 (Анкилозирующий спондилит) и М08.1 (Юношеский/анкилозирующий/ спондилит).
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, «Атакент»
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
Для унификации построения диагноза, проведения обследований и построения тактики лечения, рекомендуется использовать клиническую классификацию АС.
Клиническая классификация анкилозирующего спондилита
| Признак | Градации |
| Стадия болезни | 1 (дорентгенологическая) 2 (развернутая) 3 (поздняя) |
| Активность болезни | Низкая Умеренная Высокая Очень высокая |
| Внеаксиальные проявления | Артрит (отдельно отмечается коксит) Энтезит Дактилит |
| Внескелетные проявления | Увеит Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) Псориаз IgA- нефропатия Нарушение проводящей системы сердца Аортит |
| Дополнительная иммуногенетическая характеристика | HLAB27(+) HLAB27(-) |
| Осложнения | Амилоидоз Остеопороз Атеросклероз Нарушение ритма сердца Аортальный порок сердца Перелом синдесмофитов Подвывих атланто-аксиального сустава Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена) Нарушение функции тазобедренных суставов Контрактура периферического сустава |
| Функциональный класс | 1 2 3 4 |
| Пояснения к клинической классификации АС |
| · Стадии АС 1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах (сакроилиит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилиит (СИ) по данным МРТ. Сакроилиит первой стадии или односторонний второй стадии не является достоверным сакроилиитом (ПРИЛОЖЕНИЕ 4). |
2-ая стадия – развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
3-я стадия – поздняя. На рентгенограмме определяется достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилиит + синдесмофиты).
(описание рентгенологических стадий сакроилиита и сакроилиита по МРТ см. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 и главу «МРТ диагностика»)
Определяется по индексу ASDAS или BASDAI
Диагностика
Диагностика АС
Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.
— Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета [1] ;
— Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС;
— При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек;
— Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов;
— Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин;
— АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов.
В настоящее время диагноз АС в среднем устанавливается на 8-м году заболевания. Такое запаздывание связано с рядом объективных и субъективных причин.
| Объективные причины запоздалой диагностики: |
| — Клиническое и возрастное разнообразие дебюта болезни; — Длительное отсутствие достоверного СИ, необходимого для постановки диагноза по модифицированным Нью-Йоркским (1984) критериям; — Слабая выраженность и многообразие клинической симптоматики в начале болезни, особенно в детском возрасте, которая легко купируется НПВП; — Отсутствие патогномоничных лабораторных признаков болезни; — Территориальная отдаленность места проживания больного от диагностических центров. |
Клиническая картина болезни
| Критериии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009): |
| Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев) • Возраст начала |
Функциональные нарушения, которые возникают у больных АС, объективизируются при помощи индекса BASFI или метрологического индекса BASMI.
BASFI (Bath AS Functional Index – Басовский функциональный индекс АС)
| ФИО _____________________________ Дата__________________ Результат ___________ Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру). |
Могли ли Вы надеть носки или колготки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели?
Без всякого Не в состоянии сделать это
Индекс BASFI рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ и колеблется от 1 до 10. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.
| Основные показатели, используемые для подсчета индекса: |
| • Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника • Расстояние от козелка до стены • Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) • Расстояние между лодыжками • Ротация в шейном отделе позвоночника |
Проводят 2 попытки измерений. Записывается результат лучшей из двух попыток.
| Показатели функции осевого скелета | 0 | 1 | 2 |
| Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см) | > 10 см | 5-10 см | |
| Расстояние от козелка до стены (см) | 15-30 см | > 30 см | |
| Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см) | > 4 см | 2-4 см | |
| Максимальное расстояние между лодыжками (cм) | > 100 см | 70-100 см | |
| Ротация в шейном отделе позвоночника (°) | > 70° | 20-70° |
Проведение других функциональных тестов (Отто, Томайера, подбородок-грудина, Кушелевского и др.) не целесообразно. Дополнительно необходимо измерять экскурсию грудной клетки, как признака, входящего в критерии болезни.
Особенности определения активности при анкилозирующем спондилите
• Определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI и ASDAS.
Комментарии.
Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС). Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психо-эмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую. Комбинированный индекс ASDAS основан на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или С-РБ).
BASDAI (Bath AS Disease Activity Index- Басовский индекс активности АС)
| ФИО _______________________ Дата__________________ Результат ___________ Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру). |
Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?
Не было Очень выраженная
п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2
Расчет индекса BASDAI = ____________________________
5
Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой.
ASDAS (AS Disease Activity Score – счет активности болезни)
В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).
Градация активности АС по ASDAS:
1,3 2,1 3,5 – очень высокая активность
В педиатрической практике, разработанные для АС индексы BASDAI и ASDAS, малоприемлемы в силу двух причин: 1) они преимущественно ориентированы на оценку аксиальной симптоматики, а у детей в клинической картине значительно преобладают проявления периферического артрита; 2) указанные индексы в значительной мере базируются на субъективной оценке пациента с использованием визуальной аналоговой или рейтинговой шкалы отдельных проявлений заболевания, что в детском возрасте не может дать адекватных результатов. Поэтому общепринятая международная система мониторинга ювенильного артрита включает родительские версии опросников («proxy-report»).
Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава:
Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС) в котором Ооцениваются 13 областей:
Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.
Особенности и возможности ранней диагностики АС
В настоящее время диагноз АС считается ранним, если он выставлен на «дорентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный СИ на рентгенограммах (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он выставлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни).
| АС может дебютировать с: |
| Воспалительной боли в спине (75-85%), Периферического артрита (15-25%), Дактилита (нет данных, вероятно менее 1%), Увеитом (5%), Энтезитом (нет данных, вероятно менее 3%), Псориазом (нет данных, вероятно менее 3%), ВЗК (нет данных, вероятно менее 3%) В детском возрасте дебют заболевания начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита. |
Учитывая неэффективность имеющихся критериев АС для ранней диагностики болезни, составители настоящих КР посчитали необходимым их модифицировать. На основании анализа классификационных критериев ASAS для аксиального спондилоартрита (2009) группа экспертов адаптировала известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984г.) и создала «российскую версию модифицированных Нью-Йоркских критериев АС». Этот вариант предлагается использовать для диагностики заболевания в клинической практике.
| Российская версия модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев АС |
Клинические признаки
Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS2009;
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц;
Определяемый методом визуализации признак
Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.
(для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков)
Пояснения:
Воспалительная боль в спине – определяется по критериям экспертов ASAS
Ограничение движения в поясничном отделе позвоночника определяется тестами бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника (в см.) и модифицированным тестом Шобера (в см.)
Скрининг [2]
Вопросы скрининга АС не разработаны. Специфических биомаркеров/системы маркеров для быстрого выявления заболевания в настоящее время не существует. Однако реорганизация системы оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине позволит резко сократить сроки установления диагноза. Для этого:
1. Всех больных с болями в спине первично должны осматривать терапевты (врачи общей практики, семейные врачи);
2. При выявлении воспалительной боли в спине (см. соответствующую главу) или сопутствующего припухания сустава/суставов или ахилло-бурсита пациенты должны направляться на консультацию ревматолога.
Лабораторные методы в определении активности АС
• Нет специфических лабораторных тестов для определения активности АС.
Методы лучевой диагностики
· После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.
· При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм.
· КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.
· При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.
Рентгенодиагностика
· Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в КПС (сакроилиит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты)
· Выявление достоверного сакроилиита (2 стадия и выше) является одним из альтернативных визуализационных критериев диагноза АС;
У детей и подростков рентгенологическая оценка поражения осевого скелета представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. На рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных КПС могут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления СИ. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения КПС, например выраженный остеосклероз с так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или выраженные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии по Kellgren.
КТ-диагностика
· КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.
МРТ-диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика
Боль в спине – симптом, часто встречающийся в клинической практике, который может выявляться при более чем восьмидесяти нозологических формах. Наиболее часто она встречается при миофасциальном синдроме и дегенеративных поражениях позвоночника. Для дифференциальной диагностики основное значение имеет ритм болевых ощущений (воспалительный), наличие и длительность утренней скованности (более 30 минут) и особенности ограничения движений в позвоночнике (характерно появление или наличие ограничения в сагиттальной плоскости). Определенное значение могут иметь также величина СОЭ и содержание СРБ а также характерная рентгенологическая картина поражения костно-суставного аппарата.
При дифференциальной диагностике с инфекционными спондилитом, спондилодисцитом и сакроилиитом основное значение имеют данные томографического исследования, при котором воспалительные изменения пересекают анатомические границы КПС или тела позвонка с формировнием «натечников» в прилежащих к костям мягких тканях.
Рентгенологические проявления АС необходимо дифференцировать с рентгенологическими изменениями при болезни Педжета (деформирующий илеит) и болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреозе, аксиальной остеомаляции, флюорозе, врожденном или приобретенном кифосколиозе, конденсирующем илиите. Однако во всех выше перечисленных случаях сочетание клинической картины и данных рентгенологического (или МРТ) исследования не удовлетворяют критериям диагноза АС.
У детей и подростков АС могут имитировать болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз) или другие врожденные аномалии развития позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями.
| Показания к консультации ревматолога |
| · Воспалительная боль в спине (по критериям ASAS), особенно у лиц молодого, трудоспособного возраста; · Олиго- или моноартриты; · Энтезиты (в первую очередь ахиллобурсит, плантарный фасциит) в молодом возрасте; · Сочетание выше перечисленных признаков с увеитом, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона). |
| Показания для консультации других специалистов |
| · Окулист – развитие и лечение увеита; · Дерматолог – развитие и лечение псориаза; · Кардиолог – развитие и лечение недостаточности аортального клапана или нарушения атриовентрикулярной проводимости; · Ортопед – значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоретических переломов позвоночника; · Инструктор по лечебной физкультуре – всем больным с установленным диагнозом АС. |
Лечение
Лечение анкилозирующего спондилита
| Основные принципы ведения больных АС: |
| 1. АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог; 2. Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного; 3. Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов. |
| Лечение пациентов АС должно быть индивидуальным согласно: |
| · Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей); · Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза; · Общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психо-социальные факторы). |
Особенности фармакотерапии детей и подростков
При ЮАС применяются те же фармакологические группы препаратов, но с учетом свойственных для педиатрического контингента пациентов особенностей фармакотерапии:
1) необходимо учитывать зарегистрированные показания (и возрастной рубеж зарегистрированных показаний) с учетом соответствующих расчетных доз;
2) следует принимать во внимание, что из-за преобладания периферического артрита над аксиальной симптоматикой у детей с ЮАС эффективность базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и системных глюкокортикоидов может быть выше, чем у взрослых больных АС. Таким образом, буквальная экстраполяция рекомендаций по терапии АС у взрослых на педиатрическую популяцию больных ЮАС не вполне корректна.
Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита
| Основные положения по немедикаментозным методам лечения |
| • Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура) /А/; • ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/; • Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования. |
Медикаментозная терапия
Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.
| К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся: |
| · Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); · Анальгетики; · Глюкокортикоиды (ГК); · Базисные противовоспалительные препараты (БПВП); · Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα). |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | |
| · АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα. | B |
| · НПВП являются препаратами первой линии у больных АС | B |
| · НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания | A |
| · У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной | A |
| · Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет | B |
| · При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек | A |
| Анальгетики | |
| l Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится | D |
| Глюкокортикоиды | |
| · Системное применение ГК (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется | D |
| · При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК | D |
| · Местное лечение ГК эффективно при увеите | B |
| Базисные противовоспалительные препараты | |
| · Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид | C |
| · У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев | B |
| Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и другие генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) | |
| · При таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты эффективность всех разрешенных к использованию иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) практически одинакова | А |
| · Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите | В |
| · При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии перед назначением терапии иФНОα и одновременно с ней | В |
| · При назначении терапии иФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата. | B |
| · При потере эффективности одного из иФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого иФНОα | B |
| · При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОα | B |
| · Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) · Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС даже при рентгенологически выявляемом полном анкилозе позвоночника | А |
При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:
1. При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1)
и
при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).
2. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;
3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.
Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/.
Другие лекарственные средства
Миорелаксанты
· Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется.
Бисфосфанаты
· Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется.
Хирургическая помощь
Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца.
Основные фармакологические препараты, используемые в терапии ювенильного АС
| Фармакологические группы препаратов | МНН препарата | Наличие зарегистрированного показания для детей до 18 лет (возраст) | Расчетная доза, режим приема | ибупрофен | Да (с 6 мес.) | 30-40 мг/кг/с в 3-4 приема |
| индометацин | Да (не ограничен) | 2-2,5 мг/кг | |
| нимесулид | Да (с 2 лет) | 5 мг/кг/с в 2-3 приема | |
| диклофенак | Да (кроме ретард- форм, с 6 лет) | 2-3 мг/кг/с в 2-3 приема | |
| мелоксикам | Да (с 12 лет) | 0,15-0,25 мг/кг/с в 1-2 приема | |
| напроксен | Да (с 6 лет) | 10 мг/кг в 2 приема | |
| коксибы | нет | — | |
| ацеклофенак | нет | — | |
| БПВП | метотрексат | Да (не ограничен) | 10-15 мг/м 2 / в неделю |
| сульфасалазин | Да (не ограничен) | 30-40 мг/кг/с | |
| лефлуномид | Нет | 0,3-0,6 мг/кг/с | |
| инфликсимаб | Нет | 3-6 мг/кг в/в 0; 2-я, 6-я нед.; далее каждые 8 недель | |
| этанерцепт | Да (с 4 лет) | 0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделю | |
| Адалимумаб Голимумаб | Да (с 13 лет) нет | При массе тела >30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (24 мг/м 2 ) 50 мг в месяц п/к |
Мониторинг заболевания
Поскольку течение АС различно у разных пациентов и у одного пациента в разные периоды жизни, частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести и проводимой терапии.
| Наблюдение за пациентами должно включать следующие показатели: |
| • анамнез за истекший период наблюдения, • клинические параметры (боль, функция позвоночника и суставов), • лабораторные тесты (СОФ, СРП), • данные визуализационных исследований (МРТ, УЗИ, рентгенография) |
Важно! Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять так как, его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год.
Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно.
Рекомендации по срокам мониторирования основных показателей в зависимости от вида терапии
Образование и обучение пациентов
| Результаты исследований | Рекомендации | |
| Обучение пациентов | Основу обучения составляет представление основной информации о заболевании, принципах терапии. | Необходимо проведение обучения больных в «школах АС» технике самомониторирования. /A/ |
| Лечебная физкультура | ЛФК занимают основное место среди нефармакологических методов лечения | Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни /A/ |
Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.
Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение дня, недели, месяца, года.
Утром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения. В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки», а если приходится работать или находится в неудобной или вынужденной позе, то проводить эти занятия следует через каждый час.
Прогноз
Факторы неблагоприятного прогноза
Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни пациента. Они значительно влияют на выбор терапевтической тактики.
| Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются: |
| • развитие болезни в детском возрасте, • коксит (воспаление тазобедренного сустава), • раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника, • персиситирующий периферический артрит нижних конечностей, • внескелетные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз), • персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ), • неэффективность или плохая переносимость НПВП. |
Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.
| Неблагоприятный вариант течения АС, если в течение первых 10 лет имеется: |
| • ФН – 3-4 класса или вынужденная перемена профессии и/или • стойкий болевой синдром со стороны позвоночника с ограничениями функции (уменьшение в целом функции позвоночника на 50%) и/или • стойкий или часто рецидивирующий периферический артрит и/или • системные проявления (увеит, поражение сердца или амилоидоз). |
Госпитализация
| Показания для госпитализации |
| · Подтверждение диагноза и оценка прогноза; · Подбор терапии при не купирующимся в амбулаторных условиях обострении АС; · Развитие осложнений; · Хирургическое лечение. |
Информация
Источники и литература
Информация
Список сокращений
Методология
Клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (АС) разрабатывались группой экспертов (табл. 1) с учетом принципов доказательной медицины.
| Бочкова А.Г. | ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) |
| Дубинина Т.В. | ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) |
| Закиров Р.Х. | ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава (Казань) |
| Лапшина С.А. | ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, к.м.н. (Казань) |
| Мясоутова Л.И. | ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, (Казань) |
| Никишина И.П. | ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) |
| Румянцева О.А. | ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) |
| Салихов И.Г. | ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, д.м.н., профессор (Казань) |
| Смирнов А.В. | ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н. (Москва) |
| Эрдес Ш.Ф. | ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н., профессор (Москва) |
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.
Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)
Рейтинговая схема для оценки значимости публикации (Таблица 2)
| Уровень доказательности | Характеристика |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. | Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. | |
| D | Описание серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов. |
РКИ – рандомизированные клинические испытания
Описание методов, используемых для анализа доказательств:
Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.
Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Аксиальный спондилоартрит
Если сравнить частоту ревматических заболеваний у мужчин и женщин, то гендерное неравенство станет очевидно: женщин большинство. Но есть одно заболевание, которое значительно чаще встречается у мужчин. А при развитии у женщин оно будет протекать значительно легче.
С чем же так «повезло» мужчинам?
Прежде чем пойти дальше скажем пару слов об этих самых спондилоартритах, так как здесь есть заблуждения!
Самое главное, спондилоартрит НЕ РАВНО болезни Бехтерева!
Спондилоартриты – это группа воспалительных заболеваний, для которых характерно поражение позвоночника и/или суставов. Они объединены по механизмам их развития и похожим клиническим проявлениям. Делится эта группы на две подгруппы – аксиальный и периферический спондилоартрит. Разница в том, что при первом поражается только крестцово-подвздошные суставы и/или позвоночник, а при втором – может поражать также суставы верхних и нижних конечностей.
Кроме того, подгруппа аксиального спондилоартрита делится на анкилозирующий спондилит (это и есть болезнь Бехтерева) и не рентгенологический аксиальный спондилоартрит. Разница между ними – наличие /отсутствие поражения крестцово-подвздошных суставов на рентгенографии. Рентгенологические изменения происходят очень медленно, иногда для появления признаков «сращения» должно пройти 7-8 лет, поэтому до сих пор идут горячие споры о том, являются ли эти две формы стадиями одного процесса, или разными заболеваниями из одной группы.
Для лучшего понимания ниже будем говорить о группе аксиального спондилоартрита (АС).
Причины заболевания
Точная причина заболевания неизвестна. Спондилоартриты в отличие от ревматоидного артрита, относятся в большей степени не к аутоиммунным, а к гипервоспалительным заболеваниям. Они редко вызывают системные воспалительные реакции, а поражают определённые органы и ткани – суставы, кожу, кишечник, глаза.
Однако, когда заболевание уже проявило себя, не ищите эти таинственные микробы – скорее всего организм уже давно избавился от них, а воспаление будет продолжаться.
Мужчины страдают чаще, дебют приходится на возраст младше 45 лет. Возможно развитие АС в детском возрасте с переходом во взрослое состояние, который обычно протекает достаточно тяжело.
Симптомы
Боль может быть неявной, по типу дискомфорта или ощущения тяжести, часто сопровождается утренней скованностью (тугоподвижностью), может отдавать в ягодицы, но очень часто боль вынуждает просыпаться пациента в 4-5 часов утра.
Симптомы обычно прогрессируют очень медленно (годами и даже – десятилетиями), и пациенты часто наблюдаются с диагнозом «остеохондроз». Насторожить врача или пациента должен непреходящий характер болей, молодой возраст (до 45 лет) и отсутствие улучшения после отдыха.
Вместе с кальцифицикацией связок позвоночника это создает на рентгенограмме характерную картину «бамбуковой палки», а при внешнем осмотре врач наблюдает «позу просителя»: позвоночные изгибы сглажены, голова пациента наклонена вперёд, боковые движения в позвоночнике возможны только при повороте всего туловища. Такого пациента врачу-ревматологу видно «издалека», но, к сожалению, в этой стадии возможности терапии крайне ограничены. Поэтому современные диагностические критерии направлены на возможно более раннюю диагностику АС.
«Классическим» инструментальным исследованием является рентгенография таза, на которой выявляется двусторонний сакроилиит – воспаление крестцово-подвздошных суставов. Но симптомы на рентгенографии появляются не ранее, чем через 4-5 лет, поэтому для ранней диагностики, как залоге эффективного лечения, применяется метод МРТ. В случае, если сакроилииит выявляется на МРТ, а на рентгенографии его нет, он называется нерентгенологический. Основной признак сакроилиита – отек костного мозга в зоне, прилежащей к крестцово-подвздошным суставам.
Другие традиционные воспалительные изменения – повышение СОЭ и С-реактивного белка можно наблюдать только у 30% пациентов с АС, поэтому нормальные показатели этих анализов не исключают и не подтверждают наличие заболевания.
Еще одним проявлением со стороны опорно-двигательного аппарата может быть дактилит (в переводе-«воспаление пальца»), хотя воспаляются только сухожилия, но не суставы. При этом палец приобретает вид сосиски. Непосредственно воспаление суставов – артриты: чаще асимметричные с большим вовлечением нижних конечностей, также являются тем симптомом, который сориентирует врача на поиск HLA B-27. Кстати, если «мозаика» у конкретного пациента сложится так, что будут воспалены только периферические суставы без вовлечения позвоночника, то заболевание приобретет название «периферический спондилоартрит».
Иногда проявлением заболевания становится передний увеит – воспаление передней камеры глаза. Симптомы: выраженная боль и покраснение глаза, слезотечение, нарушение зрения (помутнение), светобоязнь. Сочетанием с АС может быть поражение кишечника, сопровождающееся болями в животе, послабленным или жидким стулом, в котором могут быть примеси слизи или крови. При колоноскопии может быть диагностирована болезнь Крона или язвенный колит. Еще одним органом-мишенью для HLA B-27 может стать кожа, поэтому врач непременно спросит про наличие псориаза.
Таким образом, сочетание жалоб и анамнеза пациента, проведение специфических тестов, анализ инструментальных и лабораторных данных позволяет врачу поставить диагноз АС и начать терапию.
Лечение
Пациенту необходимо получить от врача максимум информации и строго следовать клиническим рекомендациям. Несмотря на то, что список групп препаратов, влияющих на течение заболевания невелик, вполне возможно избежать анкилоза позвоночника и развития внесуставных осложнений со стороны других органов и систем. Очень важная роль отводится ежедневной гимнастике, которая показана абсолютно всем вне зависимости от активности заболевания и развития анкилоза. Её цель – замедление прогрессирование, профилактика и лечение деформаций, улучшение общего самочувствия. Основные упражнения – растяжение позвоночника и укрепление околопозвоночных мышц.
Если оценивать арсенал препаратов, доказанных в отношении АС (Внимание! Сейчас мы говорим только про позвоночник), то существует два основных класса лекарств.
В первую очередь, это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они должны быть назначены пациенту сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания, должны приниматься длительно и без перерывов, и способны не просто уменьшать боль, но и замедлять прогрессирование АС.
Иначе говоря, срастание позвонков между собой происходит в четыре раза медленнее по сравнению с теми пациентами, кто использовал НПВП только «по требованию». Подбор НПВП осуществляется лечащим врачом с учётом многих факторов, в том числе сопутствующих заболеваний пациента, особенностей назначения препарата и его возможных побочных эффектов.
Генно-инженерная терапия – это блокаторы ФНО-α (инфликсимаб, голимумаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт) и антитела к интерлейкину-17 (секукинумаб, нетакимаб). Эффективны на любой стадии развития АС (но на ранней больше, чем на поздней) и для снижения активности, и для профилактики деформаций. Как правило, назначаются в том случае, если эффект от НПВП недостаточный. С учетом наличия нескольких препаратов из группы генно-инженерной терапии у врача появляются возможности «переключать» пациента на другой лекарственный препарат в случае неэффективности первого.
В том случае, если возникают внесуставные поражения глаз, кишечника или кожи, то арсенал врача в плане эффективной терапии расширяется еще больше.
Тяжелые осложнения возникают либо при позднем обращении пациента, либо при игнорировании им рекомендованного лечения.
В наше время терапия позволяет избежать быстрого и выраженного прогрессирования анкилозирующего спондилита и сделать классическую «позу просителя» достоянием истории
Болезнь Бехтерева: что это и как остановить?
Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилит – одна из хронических форм артрита, при которой поражаются позвоночник и периферические суставы. Качество жизни падает, передвигаться становиться трудно и болезненно. В группе риска зачастую мужчины – они болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Возраст пациентов колеблется от 15 до 35 лет, но бывают и старше. Несвоевременное и неправильное лечение чревато полной инвалидизацией. Давайте разберемся, что собой представляет болезнь Бехтерева, по каким признакам и как ее диагностируют, и что самое важное – как лечить болезнь Бехтерева?
Болезнь Бехтерева поражает позвоночник
Причины болезни Бехтерева
Что происходит тем временем в организме? Воспаление появляется вне сустава в местах, где связки и сухожилия крепятся к кости. В основном распространяется на небольшие суставы, которые размещены меж позвонками. Главная особенность болезни Бехтерева – постепенное ограничение подвижности суставов, сращивание костей друг с другом (т.е. образование так называемых «анкилозов»), медленное превращение позвоночника в 1 цельную кость. Кроме того, окостеневают даже связки. Отсюда – потеря гибкости, возможности нормально передвигаться вплоть до полной неподвижности.
Точные причины болезни Бехтерева учеными не названы. Толчком к анкилозирующему спондилиту может служить некорректное функционирование иммунной системы и поражение аутогенных клеток. То есть по невыясненным причинам клетки-защитники, которые должны воздействовать на возбудителей заболеваний, «нападают» на суставы. Также среди предпосылок выделяют наследственную предрасположенность. Если родители передали ребенку ген HLA-В27, вероятность того, что он заболеет болезнью Бехтерева, возрастает в 6 раз! Приблизительно 90% пациентов с подтвержденным диагнозам были носителями этого гена.
Штаммы Klebsiella и другие энтеробактерии, которые вызывают артрит, тоже могут выступить «спусковым механизмом» для болезни Бехтерева.
Классификация болезни Бехтерева
Исходя из локализации и выраженности симптомов болезни Бехтерева, медики выделили 5 форм заболевания:
Клинические рекомендации при болезни Бехтерева могут разниться еще и в зависимости от скорости прогресса патологии. Есть 3 варианта:
Запоздалое обнаружение усложняет лечение болезни Бехтерева – на ранних этапах можно полностью избавиться от симптомов.
Необходимо как можно раньше диагностировать болезнь Бехтерева
Симптомы болезни Бехтерева
Самый частый симптом болезни Бехтерева – боль в спине. Пациенты жалуются на усиление болевых ощущений при неподвижности (во время сна). Обычно с физнагрузками она проходит или значительно ослабевает.
Сопутствующие симптомы болезни Бехтерева:
Правильная диагностика болезни Бехтерева очень важна, поскольку похожая симптоматика встречается у пациентов с диагнозами остеохондроз, спондилез, артроз и ревматоидный артрит.
Диагностика болезни Бехтерева
При заболевании всегда отмечаются изменения суставного хряща и костей, но не всегда – сильные боли. Болезнь Бехтерева развивается не за 1-2 месяца, а в течение нескольких лет. Боль и скованность в груди, поясничные боли – это все возникает уже после начала деградации межпозвоночных суставов.
Для диагностики болезни Бехтерева используются:
Также следует провести полное обследование, чтобы определить внесуставные очаги проявления (анализ крови, флюорография, электрокардиография и других). К примеру, могут проявиться почечная недостаточность и проблемы со зрением вплоть до сращивания радужки, катаракты или глаукомы.
Понять на начальных стадиях, что мы имеем дело с болезнью Бехтерева, трудно. Врач может назначить рентген таза для рассмотрения крестцово-подвздошных суставов (если изменения выражены слабо, повторный рентген проводят через 2 года, чтобы наблюдать за их характером и течением). МРТ – более чувствительный метод для диагностики на болезнь Бехтерева. Впоследствии полученные томограммы анализируются врачом-ревматологом.
Из всех лабораторных методов наиболее важным считается определение СОЭ и СРБ, поскольку так доктор может получить расширенную информацию о текущей стадии воспалительного процесса.
После диагностики болезни Бехтерева можно приступать к терапии. Ее назначают в зависимости от стадии и формы заболевания.
Как бороться с болезнью Бехтерева?
Лечение болезни Бехтерева состоит из немедикаментозных и медикаментозных методов. Стратегия подбирается индивидуально врачом-ревматологом – общих клинических рекомендаций при болезни Бехтерева нет.
Задача лечения болезни Бехтерева – убрать болевой синдром, снять воспаление и замедлить прогрессирование заболевания.
Современные методы при болезни Бехтерева: упражнения, физиотерапия, медикаменты, диета, в крайнем случае – хирургическое вмешательство.
Существует 4 метода лечения болезни Бехтерева.
Хирургическое лечение болезни Бехтерева
Операция при таком диагнозе считается сложной и рискованной, назначается только на поздних стадиях в случаях, когда пациенту грозит инвалидность.
Основные виды хирургического лечения при болезни Бехтерева:
После операции показаны лечебная гимнастика и физиотерапия.
Физиотерапия
Физиотерапия – вспомогательные методы. Среди них: ультрафиолетовое облучение (обезболивающий и противовоспалительный эффект), УВЧ-терапия на суставы, электрофорез жидкости Парфенова или новокаина. Дополнительное лечение болезни Бехтерева при средней и низкой ее активности осуществляется с помощью индуктотермии, микроволновой терапии, ультразвука, ультрафонофореза с гидрокортизоном, солевые и сероводородные ванны. Также улучшают состояние массажи, парафинотерапия. В неактивной стадии могут порекомендовать бальнеотерапию. Вышеописанные методы можно комбинировать!
ЛФК при болезни Бехтерева
Лечебная физкультура очень полезна при реабилитации. Комплекс упражнений при болезни Бехтерева включает растяжку, укрепление осанки и мышечного корсета, повышение тонуса мышц, тренировки для улучшения подвижности и восстановления координации. Желательно заниматься физкультурой не менее 1 часа в день.
Варианты ЛФК при болезни Бехтерева:
Внимание! Выполнение ЛФК при болезни Бехтерева не должно сопровождаться сильным дискомфортом. Если он есть, нужно проконсультироваться с врачом.
Медикаментозное лечение болезни Бехтерева
Как таковых специфических лекарств конкретно нет. Клинические рекомендации при болезни Бехтерева чаще всего включают:
Важную роль в устранении симптомов, лечении при болезни Бехтерева играют хондропротекторы.
Почему хондропротекторы реально помогают?
Хондропротекторы – препараты, которые содержат глюкозамин и/или хондроитин. Это естественные вещества нашего организма. С уменьшением их выработки обменные процессы в суставах нарушаются, затем происходят дегенеративные изменения в хрящевой ткани. Как следствие – больные суставы. Лечение болезни Бехтерева хондропротекторами на ранних этапах поможет затормозить деградацию суставов, ускорить восстановление хряще, снять болевой синдром.
Лечение хондропротекторами может быть эффективно на ранних этапах Болезни Бехтерева.
Профилактика и диета
Особой диеты не существует. Основной принцип – правильное и сбалансированное питание. Медики советуют дополнить рацион большим количеством морепродуктов. Одна из причин – наличие в них глюкозамина и хондроитина. Однако в достаточном объеме получить их из пищи практически невозможно (даже если есть только красную рыбу!). В этом случае на помощь приходят препараты хондропротекторы. Например, Артракам.
Хондропротектор Артракам рекомендуют для профилактики суставных заболеваний. Даже если Вы в группе риска (имеете предрасположенность, лишний вес, активно занимаетесь спортом или ведет малоподвижный образ жизни), Артракам защитит суставы.
Достоинства Артракам по сравнению с препаратами других групп:
В качестве дополнительных профилактических мер врачи советуют отказаться от вредных привычек (особенно от курения), побольше отдыхать, вести активный образ жизни. Желательно избегать инфекций, при плохом иммунитете принимать иммуномодуляторы.
Перед тем, как лечить болезнь Бехтерева или проводить профилактику, проконсультируйтесь с врачом.
Желаем здоровых и подвижных суставов!