Срк что это за диагноз

Синдром раздраженного кишечника: клинико-диагностические особенности

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к группе функциональных расстройств кишечника с высокой распространенностью. Главной отличительной особенностью СРК от других функциональных расстройств является обязательное наличие абдоминальной боли. В настоящее время диагноз СРК основан на Римских критериях IV пересмотра. В отличие от предыдущих редакций из Римских критериев IV исключен термин «дискомфорт». Хотя абдоминальные боли и нарушение моторики кишечника являются ведущими клиническими проявлениями, у пациентов может встречаться и множество внекишечных симптомов. При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на симптомы, которые не согласуются с СРК и должны насторожить врача в отношении органической патологии. Диагностика СРК до настоящего времени остается трудоемкой, т. к. отсутствует какой-либо специфический и чувствительный маркер заболевания. Из инструментальных определяющих методов диагностики кишечника применяются эндоскопические исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) и рентгеноконтрастное исследование – ирригоскопия. Кроме этих методов, полезными в диагностике может оказаться ряд опросников для оценки психологического статуса пациента. Лечение СРК направлено на уменьшение выраженности симптомов и достижение длительной ремиссии. Препарат Иберогаст одновременно влияет на разные звенья патогенеза СРК, оказывая спазмолитическое действие и уменьшая висцеральную чувствительность толстой кишки, благодаря чему хорошо зарекомендовал себя в лечении данной патологии.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, Римские критерии, алгоритм диагностики, лечение СРК, Иберогаст.

Для цитирования: Никитин И.Г., Байкова И.Е., Гогова Л.М. и др. Синдром раздраженного кишечника: клинико-диагностические особенности. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;24(26):1805-1810.

Irritable bowel syndrome: clinical and diagnostic specificities
Nikitin I.G., Baykova I.E., Gogova L.M., Volynkina V.M., Sarkisyan K.N.

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Irritable bowel syndrome (IBS) belongs to functional bowel disorders with high occurrence which principal sign is abdominal pain. Current IBS diagnosis is based on Rome 4 criteria. Despite the fact that abdominal pains and motor dysfunction are predominant clinical signs, these patients presented with a myriad of extra-bowel manifestations, i.e., weakness, migraine headaches, dyspepsia, pelvic floor dysfunction, sexual dysfunction, back pains etc. IBS diagnosis still makes difficulties since there are no specific or sensitive disease markers. In addition to laboratory (blood tests, coprology) and instrumental (endoscopy, contrast radiography, abdominal ultrasound, CT, MRI, bowel transit time test, intestinal manometry) tests, various questionnaires are applied to assess psychological status. The paper addresses detailed recommendations on drug dosage which can be beneficial in IBS. The treatment aims to improve symptoms and to achieve long-term remission.

Key words: irritable bowel syndrome, Rome criteria, diagnostic algorithm, treatment, Iberogast.

For citation: Nikitin I.G., Baykova I.E., Gogova L.M. et al. Irritable bowel syndrome: clinical and diagnostic specificities // RMJ. 2016. № 26. P. 1805–1810.

Рассмотрена клинико-диагностические особенности синдрома раздраженного кишечника

Клиническая картина

Внекишечные проявления СРК

Симптомы тревоги

Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время [19]. Есть ряд симптомов, которые не согласуются с синдромом раздраженного кишечника и которые должны насторожить врача относительно возможной органической патологии, так называемые симптомы тревоги (табл. 1) [20].

Классификация

После постановки диагноза необходимо классифицировать СРК по преобладающему признаку, чтобы в дальнейшем определить лечебную тактику. Классификация СРК происходит именно по форме стула [18], а не по частоте дефекаций, общепринятой является Бристольская шкала формы стула (рис. 1), где типы 1–2 относят к запору, а типы 6–7 – к диарее.
Выделяют 4 типа СРК (рис. 1):
1) с преобладанием запора – твердый или комковатый стул (типы 1–2 Бристольской шкалы) более 25% и жидкий или водянистый стул (типы 6–7) менее 25% дефекаций;
2) с преобладанием диареи – жидкий или водянистый стул (типы 6–7) более 25% и твердый или комковатый стул (типы 1–2) менее 25% дефекаций;
3) смешанный СРК – твердый или комковатый стул (типы 1–2) более 25% и жидкий или водянистый стул (типы 6–7) более 25% дефекаций;
4) неспецифический СРК – патологическая консистенция стула, не соответствующая предыдущим критериями.

Примечательно, что в течение года у 75% больных изменяется тип СРК.

Диагностика

Беспроигрышный путь к постановке диагноза СРК подразумевает целый ряд лабораторных и инструментальных исследований, чтобы подтвердить диагноз методом исключения. Этот подход требует времени и больших затрат, неудобен для пациента и может вызвать у него тревожный синдром.
Фактически у пациентов до 50 лет СРК уверенно может быть диагностирован на основании типичных симптомов, выявленных путем тщательного сбора анамнеза (в т. ч. оценив психологические факторы), объективного осмотра и при отсутствии симптомов тревоги [20].
Так, при обследовании проводят следующие основные исследования:
– общий анализ крови для выявления анемии, признаков воспаления, инфекции;
– биохимический анализ крови для оценки метаболических нарушений, в т. ч. электролитного дисбаланса у больных с диареей;
– копрологическое исследование на яйца гельминтов, скрытую кровь, патологические примеси, простейших, кишечных патогенов, лейкоцитов, токсинов Clostridium defficile.
Из инструментальных методов исследования кишечника определяющими служат эндоскопические (колоноскопия, ректороманоскопия) и рентгенконтрастное исследование – ирригоскопия, а также УЗИ органов брюшной полости, КТ, МРТ [4–5, 21–22].
По показаниям проводятся следующие исследования:
– определение скорости транзита по кишечнику, манометрия разных отделов толстой кишки;
– балонно-дилатационный тест с введением в прямую кишку латексного баллона с переходником длиной 3–4 см, через который в баллон вводят воздух [23];
– определение вегетативного статуса (метод интервалокардиографии) с определением вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения различных форм деятельности, как правило, у больных с СРК определяются различные вегетативные дисфункции [24];
– для объективной оценки психологического статуса используют: 1) Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety-Depression Scale – HADS) – опросник из 14 пунктов, предназначенный для оценки уровня тревожности и депрессии; 2) тест на «чувство близости» (SOC); 3) опросник о состоянии здоровья (PHQ-15) из 15 вопросов, ответы на которые помогают выявить наличие множественных соматических симптомов; 4) Гиссенский соматический и личностный опросник; 5) опросник Леонгарда – Смишека для определения структуры личности [25].
Дифференциальную диагностику проводят со многими заболеваниями, применяя при необходимости дополнительные исследования: воспалительные заболевания кишечника (ректальные кровотечения, изменения в анализах крови, патология при колоноскопии), лактазная недостаточность (связь симптомов с приемом молочных продуктов, дыхательный тест), целиакия (хроническая диарея, синдром мальабсорбции, наличие антител к тканевой трансглютаминазе, атрофия ворсинок и гипертрофия крипт по данным биопсии слизистой оболочки тонкого кишечника), хронический панкреатит, поражение, обусловленное приемом медикаментов (например, после приема слабительных, магнийсодержащих антацидов), острая инфекционная диарея (острое начало, позитивные результаты бактериологических исследований), паразитарные инфекции, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) (водородный дыхательный тест), антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит, микроскопические колиты, спаечная болезнь толстой кишки, рак толстой кишки, дивертикулез, ишемический колит (наличие атеросклеротического стенозирования по данным ангиографии брыжеечных сосудов), психические расстройства (депрессия), метаболические нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз, патология паращитовидной железы), гормонпродуцирующие опухоли [4, 26]. Алгоритм диагностики СРК представлен на рисунке 2.

Лечение

Важно объяснить пациенту значение психоэмоциональных факторов, во избежание тревожности представить медицинскую документацию с отсутствием отклонений от нормы в лабораторных и инструментальных методах исследования. Терапию назначают в зависимости от преобладания тех или иных симптомов [27].
Вылечить СРК в настоящее время невозможно. Терапия направлена на уменьшение симптомов и достижение длительной ремиссии. Залогом успеха лечения является индивидуальный подход к пациенту. Прежде всего, лекарственные препараты должны устранять доминирующие симптомы болезни, одновременно проводится коррекция психоэмоционального напряжения и образа жизни пациента. Существенной частью терапии является правильное построение беседы врача и больного, которая призвана создать атмосферу доверия и уверенности. Врачу необходимо уделить такому пациенту достаточное время, чтобы он мог изложить все жалобы. Только при полном взаимопонимании можно перейти к медикаментозной терапии (табл. 2). К сожалению, терапия СРК на сегодняшний день несовершенна. Препарат, который улучшает один симптом, может усугублять другой. Так, лоперамид, устраняя диарею, зачастую усиливает абдоминальную боль и вздутие. Примеров подобного несовершенства лечения множество [4, 5].

Из лекарственных препаратов хорошо зарекомендовал себя Иберогаст – препарат растительного происхождения. Препарат обладает выраженным противовоспалительным действием, а также нормализует тонус гладкой мускулатуры ЖКТ: способствует устранению спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе и моторике оказывает тонизирующее, прокинетическое действие [28–30].
Иберогаст понижает афферентную чувствительность при раздражении кишечника серотонином или в случае чрезмерного перерастяжения, таким образом, исчезает повышенная висцеральная чувствительность. Этот эффект объясняется тем, что вещества, составляющие основу препарата, вступают во взаимодействие со специальными белками – рецепторами серотонина, и с опиоидными и мускариновыми рецепторами 3-го типа. Следовательно, Иберогаст обладает регулирующим перистальтику и чувствительность органов ЖКТ действием [28–30].
Иберогаст принимают до 20 капель 3 раза в течение суток, запивая незначительным количеством жидкости (2–3 столовые ложки воды). Препарат можно назначать уже на первом приеме у врача, до постановки окончательного диагноза, т. к. он характеризуется хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности [28–30].
Относительно недавно в США зарегистрирован ряд новых препаратов для лечения СРК, которые хорошо зарекомендовали себя в рандомизированных клинических исследованиях. К этим лекарствам относятся: линаклотид, алосетрон и любипростон (не разрешены к применению в РФ).
Любипростон – производное простагландинов, но без системного действия. Действуя как селективный активатор хлорных каналов, любипростон усиливает cекрецию эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника, стимулируя вторично кишечный транзит содержимого. Препарат эффективен в лечении хронического функционального запора и СРК с запором. Линаклотид – селективный агонист гуанилатциклазы энтероцитов. Он увеличивает секрецию воды и электролитов энтероцитами и вторично стимулирует моторику кишечника. Показано, что применение линаклотида у больных с СРК с запором уменьшает боль в животе, увеличивает частоту дефекации, улучшает консистенцию стула, уменьшает напряжение при дефекации. Алосетрон – антагонист 5-НТ3-рецепторов. Эти рецепторы находятся на энтеральных нейронах ЖКТ. Их стимуляция вызывает гиперчувствительность и гиперреактивность кишечника. Алосетрон имеет строгие показания к назначению, что связано с его побочными действиями. Он показан женщинам с СРК и диареей более 6 мес., не имеющих анатомических аномалий ЖКТ, и не отвечающих на другую терапию [31–33].
Применение данных препаратов в клинической практике имеет широкие перспективы и будет большой помощью врачам в терапии синдрома раздраженного кишечника.

Источник

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (ранее известный как «дискинезия кишечника», «хронический спастический колит» и т.д.) ─ это функциональное заболевание толстой кишки, которое характеризуется хронической болью в животе, сопровождается изменениями частоты стула и/или формы кала, а также другими кишечными и внекишечными симптомами.

Синдром раздраженного кишечника (сокращенно СРК) ─ одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта в мире: им страдают 10-20 % населения земного шара, что в совокупности может достигать 1 млрд человек. СРК обычно диагностируется у лиц в возрасте 25-40 лет, 2/3 больных ─ женщины, 2/3 пациентов с СРК не обращаются за медицинской помощью. Это наиболее частая причина для консультации врача-гастроэнтеролога и вторая по частоте причина отсутствия на работе по медицинским показаниям.

Причины синдрома раздраженного кишечника

В настоящее время нет четкого представления о точных причинах возникновения СРК. Предполагается роль психоэмоционального фактора (острый и хронический стресс, тревожные состояния, депрессия), наследственной предрасположенности (выявлены несколько генов, ассоциированных с СРК), перенесенной кишечной инфекции или воспалительного заболевания кишечника. Известно, что у пациентов с СРК нередко выявляются признаки слабо выраженного воспаления в слизистой оболочке толстой кишки и повышенная активность некоторых клеток, продуцирующих активные вещества (например, серотонин).

Несмотря на отсутствия понимания точной причины возникновения СРК, медицинской науке известен ключевой механизм развития боли при этом заболевании – повышенная чувствительность рецепторов толстой кишки к растяжению.

В норме в толстой кишке постоянно происходит стимуляция чувствительных нервных окончаний, однако эти воздействия не приводят к развитию неприятных симптомов. У больных СРК даже нормальный уровень растяжения толстой кишки газами и каловыми массами вызывает появление боли. Болевой сигнал передается в центральную нервную систему (головной мозг), что в свою очередь может вызывать стимуляцию кишечника, усиливая его моторику и боль в животе, нарушая частоту и консистенцию стула. Лица, длительно находящиеся в состоянии стресса или тревоги, имеют повышенное восприятие чувства боли, у них долгое время сохраняется «память» о болевых ощущениях.

Длительное «раздражение» головного мозга сигналами из толстой кишки может привести к появлению жалоб, совсем не связанных с кишечником (см. внекишечные симптомы СРК ниже).

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Кишечные симптомы СРК:

При СРК не должно быть крови в стуле, ночных болей и нарушений стула (заставляющих пациента просыпаться), лихорадки и прогрессирующего беспричинного снижения массы тела. Симптомы СРК могут быть связаны с приемом пищи (чаще всего усиливаются после еды), у женщин ─ с менструальным циклом.

Внекишечные симптомы СРК:

Как кишечные, так и внекишечные симптомы СРК могут усиливаться при психоэмоциональных стрессах.

Описанные выше симптомы не являются специфичными для СРК. Подозревать этот диагноз можно в случаях, когда описанные типичные симптомы беспокоят человека продолжительное время (по крайней мере, 3 месяца), а проведенное обследование не выявило других причин для появления жалоб.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника

Диагностика СРК базируется на так называемых «Римских диагностических критериях» – простого способа заподозрить диагноз на основании характерных симптомов. Важным является и глубокий анализ истории заболевания, в том числе уже проведенных ранее обследований во избежание необоснованного назначения повторных тестов и диагностических исследований.

При подозрении на СРК гастроэнтеролог нашей клиники назначает пациенту дифференциальную диагностику, чтобы исключить иные патологии со схожей симптоматикой.

Согласно мировым и российским рекомендациям по диагностике СРК следует проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями и состояниями как целиакия, микроскопический колит, воспалительные заболевания кишечника, инфекционными и паразитарными заболеваниями, непереносимостью лактозы, нарушением всасывания желчных кислот (хологенной диареей), синдромом избыточного бактериального роста, изменение функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз).

Для исключения других причин описанных выше симптомов (и, как следствие, подтверждения диагноза СРК) в нашей клинике используются следующие диагностические методики:

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Лечение СРК представляет собой своеобразную «программу» по коррекции образа жизни и питания, физической активности, подбору лекарственных препаратов и нелекарственных методов воздействия.

Изменение режима работы и отдыха, нормализация ночного сна, борьба со стрессовыми факторами является важным моментом в лечении СРК.

Усиление симптомов после приема пищи свидетельствует о важной роли изменения режима питания. Рекомендуется ограничение напитков с кофеином (они являются стимуляторами кишечной моторики), газированных напитков, свежих фруктов (не запрещены, но количество их ограничено). Дополнительно по назначению врача можно использовать диету с ограничением некоторых плохо всасываемых углеводов, которые могут способствовать вздутию живота и послаблению стула (диета low FODMAP). Важно помнить, что усиление симптомов СРК при приеме пищи не всегда говорит о непереносимости продуктов, обычно это следствие повышенной чувствительности рецепторов кишки к раздражению. Не стоит сильно ограничивать рацион, это очень часто ведет к потере массы тела и появлению дефицита питательных веществ.

Умеренная физическая активность (ходьба, фитнесс, медленный бег, езда на велосипеде, плавание) достоверно улучшает общее самочувствие пациентов с СРК, а при преобладании запоров может быть дополнительным фактором для стимуляции стула.

Медикаментозная терапия включает в себя назначение препаратов, уменьшающих спазм (спазмолитики), слабительных препаратов у пациентов с запорами, лоперамида и других лекарств для уменьшения диареи, а также вспомогательных средств (невсасывающиеся антибиотики, пробиотики).

Неэффективность вышеописанных препаратов обычно является показанием для назначения антидепрессантов врачом-психотерапевтом. Препараты этой группы высоко эффективны в лечении пациентов с СРК, поскольку они влияют напрямую на основной механизм развития заболевания – повышенную чувствительность рецепторов кишки к растяжению. Нередко назначение антидепрессантов сочетается с немедикаментозной психотерапией, что повышает эффективность лечения.

Прогноз синдрома раздраженного кишечника

СРК – хроническое заболевание, которое не исчезает полностью на фоне лечения. Однако лечение часто позволяет значительно уменьшить или убрать симптомы, которые беспокоят пациента. Важно помнить, что нарастание количества и выраженности симптомов не свидетельствует о прогрессировании заболевания. СРК не приводит к развитию рака и других серьезных заболеваний, не влияет на продолжительность жизни. Содружественная работа врача и пациента обычно позволяет добиться высокого качества жизни.

Источник

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника является хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта, с такими характерными симптомами, как боль и дискомфорт в животе при отсутствии органического патологического процесса, частота которого в последние годы стала у

В статье представлен обзор докладов сателлитного симпозиума «Рекомендации по лечению пациентов с частным сочетанием гастроинтестинальных симптомов», который состоялся в рамках 116-й Международной сессии Национальной школы гастроэнтерологии, гепатологии Ро

Одним из частых заболеваний, протекающих под «маской» синдрома раздраженного кишечника, является диса­харидазная недостаточность. Рассмотрены клиническая классификация непереносимости лактозы, клиническая картина непереносимости лактозы, подходы к диагно

В статье приведены результаты многоцентрового постмаркетингового рандомизированного проспективного сравнительного исследования по изучению эффективности препарата масляной кислоты и инулина у больных с различными вариантами синдрома раздраженного кишечник

Психосоматические расстройства в гастроэнтерологической практике встречаются достаточно часто. Висцеральная боль и моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта являются общим признаком функциональных желудочно-кишечных расстройств, которые им

Представлены результаты проспективного сравнительного клинического исследования для оценки эффективности и безопасности применения комбинированного препарата масляной кислоты у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Показана значимая эффективнос

Проведен анализ изменений, внесенных в Римские критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) IV пересмотра по сравнению с предшествующими версиями. Представлены современные данные о СРК, основанные на результатах доказательных научных исследований по из

Проявлением дисфункции вегетативной нервной системы при синдроме раздраженного кишечника (СРК) является висцеральная гиперчувствительность, рассматривающаяся сегодня как основной патофизиологический механизм возникновения болевого синдрома и дисфункции ки

Рассмотрена роль иммунной системы в патогенезе синдрома раздраженного кишечника (СРК) для обоснования возможности повышения эффективности его терапии. В настоящее время следует считать доказанной значительную роль активации иммунной системы, среди которой

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее часто диагностируемых функциональных нарушений моторики органов пищеварения как у взрослых, так и у детей. Показано, что при СРК в ткани кишечника увеличивается количество тучных клеток, при

В патогенезе синдрома раздраженного кишечника все больше придается значение роли воспаления низкой степени активности в слизистой оболочке толстой кишки. Препараты висмута трикалия дицитрата обладают выраженными противовоспалительными и цитопротективными

Проведен анализ клинических и микробиологических эффектов терапии при разных вариантах синдрома раздраженного кишечника. После окончания курса терапии висцеральная гиперчувствительность и выраженность абдоминальной боли уменьшились, качество жизни пациент

Проведенное исследование продемонстрировало достоверно лучшие результаты эффективности комбинированной терапии у больных с синдромом раздраженного кишечника с применением масляной кислоты с инулином по сравнению с монотерапией спазмолитиком, без различий

Синдром раздраженного кишечника (СРК), одно из наиболее частых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, значительно снижает качество жизни пациентов. В настоящее время особое внимание уделяется лекарственным средствам, действие которых напра

Изложены современные представления о патогенезе синдрома раздраженного кишечника (СРК), описаны принципиальные подходы к его лечению. Медикаментозная терапия СРК включает прокинетики, спазмолитики, слабительные средства пребиотического действия, пре- и пр

Рассмотрены виды функциональных расстройств кишечника и билиарного тракта, общие клинические проявлениям при разных формах таких расстройств, алгоритм диагностики и подходы к лечению пациентов с применением спазмолитиков.

Рассмотрены подходы к диагностике синдрома раздраженного кишечника, ообсужедены возможности лечения больных и критерии его эффективности. Показано, что пинаверия бромид ингибирует не только гипермоторику кишечника, но и пути развития висцеральной гиперчув

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям, при которых патогенез развития симптомов не может быть объяснен органическими причинами.

Развитие всех высших организмов осуществлялось в присутствии бактерий, одних из древнейших форм жизни на Земле, что обусловило теснейшие связи между ними [14].

Серьезной проблемой внутренних болезней и гастроэнтерологии была и остается абдоминальная боль. Наибольшие сложности возникают при выявлении причин хронического болевого абдоминального синдрома.

Источник

Синдром раздраженной толстой кишки

Причины

Хотя причины СРКТ не ясны, известно, что толстая кишка людей, страдающих этим заболеванием, более реактивна, чем здоровых. У человека с СРКТ работу толстого отдела кишечника изменяют некоторые триггеры, например определенная пища, медикаменты или стресс.

Cимптомы

Что можете сделать Вы

Употребление в пищу клетчатки и приём слабительного (изредка) может снять запор, но для начала вам стоит проконсультироваться с вашим врачом.
Исследования показали, что у женщин симптомы проявляются острее в период менструального кровотечения, поэтому если вы принимаете половые гормоны, помните, что они могут вызвать обострение СРКТ.

Лечение

Что может сделать врач

Специфического анализа на СРКТ не существует. Врач назначит вам анализы и исследования для того, чтобы исключить другие заболевания. Исключив из списка возможных диагнозов серьёзные заболевания, врач успокоит вас.

В таких случаях обычно рекомендуют диету, богатую клетчаткой. Врач посоветует, что вам необходимо изменить в образе жизни.

Из лекарственных средств назначают мягкие транквилизаторы (в случае если вы находитесь в состоянии стресса или патологической тревоги), спазмолитики, противодиарейные препараты и слабительное средства в случае запора.

Профилактика синдрома раздраженной толстой кишки

Учитесь справляться со стрессом, делайте специальные упражнения и используйте различные техники релаксации.

Источник

Разумное обследование. Синдром раздраженного кишечника: бесконечное обследование или ранний диагноз?

Кандидат медицинских наук, гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей в своей статье для Нового терапевтического журнала рассказал о синдроме раздраженного кишечника.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — удивительное заболевание, оно не приводит к раку, воспалению кишечника или кровопотере, но может стать причиной хирургического вмешательства (чаще всего, диагностического) — настолько выраженными могут быть симптомы. Консультации пациентов с СРК отнимают половину всего рабочего времени гастроэнтеролога и четверть — врача общей практики. Это заболевание, при котором из-за повышенной чувствительности кишечной нервной системы у человека возникает боль в животе и меняется частота стула. Как считается, чаще всего СРК формируется, если предрасположенный к заболеванию человек, пребывающий в состоянии стресса, переносит затяжную кишечную инфекцию. При этом складывается порочный круг: поврежденная кишечная нервная система неадекватно реагирует на растяжение кишки (например, газом), головной мозг получает избыточный сигнал от кишечника, а пациент ощущает боль. В ответ мозг усиливает естественные рефлексы желудочно-кишечного тракта (например, гастроколический), возникает спазм, а значит еще более интенсивная боль. Круг замыкается.

Разумеется, спазмолитиками, лоперамидом или слабительными препаратами мы часто успешно устраняем кишечные проявления, но СРК знаменит не только диареей, запором и болью в животе.

Со временем повышенная чувствительность внутренних органов приводит к появлению симптомов, на первый взгляд, совершенно не связанных с кишечником. Треть пациентов жалуются на мигрень, треть — на расстройства мочеиспускания и еще треть — на боли при половом акте. Такой набор симптомов нередко заставляет подозревать системное заболевание, например, аутоиммунный процесс.

Да и сами пациенты с СРК, среди которых значительно чаще встречаются люди с депрессией и тревожными расстройствами, годами могут ходить от врача к врачу, нередко настаивая на уточняющих обследованиях, предполагая редкие патологии (болезнь Крона, первичный иммунодефицит, оппортунистические инфекции). Как при очевидных проявлениях СРК соблюсти баланс между необходимостью остановиться на диагнозе и начать лечение и нежеланием пропустить органическое заболевание?

Римское руководство, главный в данный момент международный «путеводитель» по диагностике и лечению функциональных заболеваний, предлагает сперва убедиться, что перед нами пациент с типичными проявлениями СРК. Для этого у пациента достаточно давно и достаточно часто должен болеть живот. Эта боль должна усиливаться до или уменьшаться после опорожнения кишечника, а с самим стулом должны присутствовать проблемы: он может быть непривычной консистенции или непривычной частоты. Несмотря на то, что эти критерии (Римские критерии IV) выглядят простецкими, они являются исключительно удобным инструментом в диагностике. Дело в том, что при таких симптомах мы можем быть почти уверены в том, что перед нами именно пациент с функциональным, а не органическим заболеванием кишечника.

Конечно, только по Римским критериям диагноз СРК мы еще не ставим. Сперва мы проверяем, нет ли у нашего пациента «симптомов тревоги». Например, боль в животе и запор у пациента старшего возраста должна заставить врача сперва предположить рак, а уж после колоноскопии — СРК. Выделение крови со стулом у такого же пациента молодого возраста может оказаться не проявлением СРК и геморроидальным кровотечением, а, например, язвенным проктитом. Однако, если у пациента присутствуют типичные проявления СРК, но нет симптомов тревоги, мы можем воздержаться от подробного обследования: как ни удивительно, дорогостоящие исследования в такой ситуации почти гарантированно не выявят органическую патологию.

Римское руководство при типичной клинической картине СРК предлагает выполнить общий анализ крови, проверить уровень С-реактивного белка и (при СРК с диареей) однократно проверить пациента на серологические признаки целиакии. Стул такого пациента следует отправить на исследование кальпротектина (показателя воспаления в кишке), а также на стандартную микроскопию на яйца глист и паразиты. Если типичные симптомы СРК есть, а симптомов тревоги нет, при нормальных результатах этих нехитрых анализов, мы можем и должны поставить диагноз СРК, объяснить это пациенту и начать лечение. Для перестраховки мы вправе назначить пациенту повторный прием через месяц-полтора (еще раз проверим, не появились ли симптомы тревоги). Возможно, пациенту не будет помогать наше лечение, и нам потребуется колоноскопия для исключения редких колитов: микроскопического и эозинофильного. Возможно, мы решим назначить антидепрессанты — это наиболее оправданный и эффективный способ уменьшить чувствительность кишечника — и нужно будет обсудить это с пациентом. Но, скорее всего, ничего этого не потребуется.

Вдумайтесь, у каждого десятого (десятого!) жителя планеты сегодня имеются признаки, позволяющие диагностировать у него СРК. Но даже если мы всерьез начнем у всех этих пациентов исключать кишечный туберкулез, нейроэндокринные опухоли и порфирию, шансов найти эти редкие заболевания будет не больше, чем при обследовании людей на улице. Например, при типичных проявлениях СРК, выполнив колоноскопию, мы в 98% случаев не получим никакой новой информации. А риск рака, болезни Крона, язвенного колита или нарушения функции щитовидной железы у таких пациентов не выше, чем в популяции.

Короче говоря, встретив пациента с симптомами, соответствующими Римским критериям СРК, нам остается выполнить минимум лабораторных исследований (крови и кала), задать вопросы о симптомах «тревоги» и сразу (сразу!) поставить диагноз и назначить лечение. Так мы сразу начнем эффективное лечение и точно избавим большинство наших пациентов от недешевых, бессмысленных и изматывающих исследований.

Источник

Синдром раздраженного кишечника – коморбидное соматопсихическое заболевание

Синдром раздраженного кишечника (СРК), одно из наиболее частых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, значительно снижает качество жизни пациентов. В настоящее время особое внимание уделяется лекарственным средствам, действие которых напра

Irritable bowel syndrome, as one of the most abundant functional GI disorders, significantly makes worse patients quality of life. Currently these remedies which act on the pathogenetic triggers of IBS have become particular interest.

По определению II Римского консенсуса, функциональное заболевание ЖКТ — это «вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями». В отличие от соматической патологии, когда основа заболевания — это идентифицированное нарушение структуры органа, приводящее к нарушению функции, критерии функциональных заболеваний ЖКТ основаны на интерпретации симптомов. Следовательно, возможно несоответствие между жалобами пациента, его оценкой состояния здоровья и отсутствием морфологических, биохимических и других проявлений патологии. Наиболее значимым по распространенности в популяции, трудности диагностики, затратам на обследование и лечение в структуре «функциональной» патологии является синдром раздраженного кишечника (СРК). Распространенность СРК в большинстве стран в среднем составляет 10–20%. Уровень культуры и социальное положение в значительной мере определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она более высока.

Синдром раздраженного кишечника является биопсихосоциальным функциональным кишечным расстройством, в основе которого лежит взаимодействие психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции. Результаты междисциплинарных исследований позволяют считать, что значительная часть пациентов (40–60%), обратившихся к гастроэнтерологу, страдают нарушениями функциональной природы и помимо гастроэнтерологической помощи нуждаются в серьезной коррекции эмоционального и психического статуса [1–4].

В 1988 г. в Риме международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта впервые официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие в дальнейшем название «Римские критерии СРК».

В 1999 г. в Риме были приняты следующие диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии II):

Наличие болей или абдоминального дискомфорта в течение 12 (не обязательно последовательных) нед за последние 12 мес в сочетании с двумя из следующих трех признаков:

Симптомы, подтверждающие диагноз СРК, разнообразны и включают следующие позиции:

В 2006 г. согласованы и представлены Римские критерии III функциональных расстройств кишечника и подгрупп СРК. В критерии внесен показатель пороговой частоты проявления симптомов, необходимый для соответствия им, а именно — 3 или более дней в месяц в течение последних 3 мес. Продолжительность симптомов сокращена до «более чем 6 мес» до постановки окончательного диагноза. Уточнены также подтипы СРК.

Функциональные расстройства кишечника не ограничиваются СРК и включают также следующие нарушения:

В отдельную категорию выделяется функциональная абдоминальная боль (синдром абдоминальной боли и неспецифическая функциональная абдоминальная боль) в случаях, когда не обнаруживается очевидной взаимосвязи между болью и функционированием кишечника. Однако и синдром абдоминальной боли, и метеоризм, и запор, и диарея являются частью критериев СРК, в связи с чем порой бывает очень трудно выделить отдельный функциональный синдром из симптомокомплекса в составе СРК.

Основными этиопатогенетическими факторами СРК считают:

Висцеральная гиперчувствительность является ведущим звеном в генезе клинических проявлений СРК. Обсуждаются возможные патофизиологические механизмы висцеральной гиперчувствительности при СРК. Ведущим является гипералгезия — снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки. Этот феномен имеет большое диагностическое значение. В изменении болевой чувствительности, видимо, также участвуют такие факторы, как снижение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов в ЦНС, отсутствие обезболивающего эффекта опиатов и изменение продукции и метаболизма серотонина, определяющего чувствительность нейрорецепторов автономной нервной системы, и восприятие боли в ЦНС.

К нарушению моторики и секреции, возможно, причастны еще повышенная чувствительность к воздействию гастроинтестинальных гормонов (вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), холецистокинин, мотилин) и нейромедиаторов, а также гиперпродукция в кишечнике биологически активных нейротропных веществ.

Первичное нарушение двигательной функции кишечника изначально рассматривалось как патофизиологическая основа СРК, при этом было отмечено отсутствие изменений моторики у пациентов в базальных условиях, но наблюдался аггравированный моторный ответ кишечника на прием пищи. Однако эти изменения были неспецифичны, и характерные только для СРК нарушения моторики определить не удалось.

Более успешным оказалось изучение особенностей восприятия боли и цереброэнтеральных взаимодействий. Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК.

Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности:

1) снижение порога восприятия боли;
2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия.

Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК наблюдалась избирательно только в отношении механических стимулов, а применение электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не выявило различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. Характерно, что при СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность висцеральной гиперчувствительности прямо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилатационный тест оказался легковоспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллонно-дилатационный тест — как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях.

Условием формирования висцеральной гиперчувствительности считается воздействие так называемых «сенсибилизирующих факторов». К ним относятся в первую очередь внутрикишечные раздражающие субстанции. Это компоненты пищи: растительная клетчатка, избыточное количество жира, углеводы, не поддающиеся ферментативному гидролизу (бобовые, кукуруза, ксилит, сорбит, лактулоза и др.), а также невсосавшиеся деконъюгированные желчные и жирные кислоты, моно- и дисахариды. Важную роль играют продукты жизнедеятельности кишечных бактерий (органические кислоты, бактериальные токсины и др.). Рассматриваются также кишечная инфекция и физическая травма.

СРК не является недавно открытой патологией, достаточно большое количество известных заболеваний полностью или частично соответствуют симптоматике СРК, отражая, как правило, ведущий синдром. Перечень велик (более 30), в частности это — синдром раздраженной толстой кишки (colon irritable), хронический спастический колит, функциональная колопатия, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, слизистая колика (colica mucosa), невроз кишечника, спастическая толстая кишка, функциональный кишечный синдром, «несчастливая толстая кишка», мукозный колит, спастический запор, нервная диарея.

По выраженности симптомов, характеру развития заболевания, особенностям личности, вегетативного и психического статуса, а также по обращаемости к врачам и поведению контингент больных принято подразделять на две группы — «не-пациенты» и «пациенты» с СРК.

Первую группу, а это 70–75% больных, составляют «не-пациенты», т. е. лица, которые или никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК, или, однажды обратившись, пройдя обследование и получив рекомендации по лечению, более к врачам не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни, они ведут себя как практически здоровые люди — отсюда и название группы.

В противоположность первой группе вторую составляют «пациенты» с СРК. Это, как правило, лица длительно и тяжело болеющие, они часто обращаются к врачам разных специальностей, трудно поддаются лечению, неоднократно подвергаются инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. Именно эти пациенты входят в контингент так называемых «трудных больных». Качество жизни этих лиц снижается, трудоспособность ограничена, а ведут они себя как больные с тяжелым органическим заболеванием при явно удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.

Отличительной особенностью СРК является многообразие жалоб — и гастроэнтерологических, и негастроэнтерологических, а также наличие психоневрологических расстройств. Пациенты могут предъявлять жалобы, свойственные нейроциркуляторной дистонии с разными синдромами — кардиалгическим, респираторных расстройств, астеническим, цефалгическим и т. д.

Главным отличием СРК от других функциональных кишечных расстройств является обязательное наличие боли.

Соотношение «пациенты»/«не-пациенты» зависит главным образом от психоэмоциональных и социально-бытовых факторов и ситуаций.

К врачам общей практики и гастроэнтерологам обращаются около трети больных, имеющих клинические проявления СРК. У женщин СРК диагностируют в 2 раза чаще, чем у мужчин, обращаемость к врачам среди них выше, отмечено также, что симптомы-критерии СРК чаще наблюдали у женщин — пациенток гинеколога.

Потребность во врачебной консультации — один из компонентов, определяющих степень тяжести функциональных расстройств кишечника, в том числе и СРК.

Легкая степень: больные либо вообще не обращаются к врачу, либо обращаются редко, порой однократно, удовлетворены рекомендациями, адаптированы к окружающей среде.

При средней степени тяжести пациенты имеют бытовые, социальные, производственные проблемы. Эти проблемы нередко являются, по их мнению, причинами ухудшения состояния, наряду с перенесенными инфекциями, приемом антибиотиков. Рекомендованное лечение приносит облегчение, но ремиссии нестойкие.

Тяжелое течение характеризуется неудовлетворительными результатами терапии, резким падением показателей качества жизни, усугублением психоэмоциональных проблем, потерями в профессиональной, семейной, личной сферах («кишечные инвалиды»). Клиника демонстрирует коморбидность — полиорганную и терапевтически-психиатрическую.

Четкая коморбидность психовегетативного, эмоционального статуса и состояния системы пищеварения в первую очередь обусловлена общностью гуморальной регуляции. Ведущую роль при этом играет серотонин — биогенный амин, участвующий в регулировании сна, аппетита, памяти, восприятия боли, сокращений и расслаблений гладкой мускулатуры, калий-натриевом обмене.

В клинической картине СРК обращают на себя внимание особенности жалоб и анамнеза. Можно отметить:

Но следует отметить, что жалобы больных реальны, а не придуманы.

Объективное состояние больных СРК обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом обследовании не было выявлено каких-либо психических расстройств. У лиц без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер и хорошо купировались традиционными методами терапии. У подавляющего числа пациентов была выявлена психическая патология: аффективные расстройства — у 40% (34% — циклотимия, 6% — дистимия), личностные расстройства различной структуры — у 38%, ипохондрические — у 17% больных.

Психологическое тестирование больных с СРК выявило преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных, ригидных) по К. Леонгарду; регистр психических расстройств по шкале SCL-90 определялся депрессивным, тревожным, тревожно-фобическим и соматизированным синдромами. Особенность психики таких больных отметил проф. В. П. Сербский, который писал: «Больные с пораженным пищеварением являются пессимистами, постоянно чувствующими свое нездоровье и смотрящими самыми мрачными глазами на жизненный круговорот».

Значительное количество выявляемых личностных и психических расстройств при рассматриваемой патологии может быть причиной недопонимания, ведущего к ошибкам и конфликтам. Мы предполагаем следующие опасности, подстерегающие терапевта (в отсутствие психиатра):

Что желательно получить от консультации (лучше совместной работы) психиатра?

До настоящего времени у психиатров не существует общепризнанного понимания клинической сущности СРК. Высказывается мнение, что СРК — маска психического заболевания, вариант «болезненного поведения» при личностном расстройстве и даже отдельная «психофункциональная патология» как вариант психосоматического заболевания.

Нам представляется, что СРК — сложный симптомокомплекс, интегрирующий моторные, секреторные дисфункции кишечника и различные психопатологические нарушения. СРК можно также рассматривать как неспе­цифический синдром функционального уровня и при соматических, и при психических расстройствах.

В терапии СРК особо важно оценить влияние особенностей личности пациента, его психологических особенностей, воспринять его шкалу значимости психосоциальных стрессов, объединить соматическое и психическое.

СРК в своей динамике во многом зависит от образа жизни и восприятия больным своей болезни и лечения.

В соответствии с Римскими критериями III [5] выделяют:

Значительным шагом вперед является выделение «постинфекционного СРК» (ПСРК). Показано, что 1/3 больных СРК имеют связь с перенесенной кишечной инфекцией [6–9].

Биопсия слизистой оболочки толстой кишки при ПСРК выявляет умеренную инфильтрацию собственной пластинки (у 8% обследованных). На фоне дисбактериоза толстой кишки отмечено повышение в слизистой интерлейкина ИЛ-6 и фактора некроза опухоли (ФНО) 1β. Сообщается о повышении в ткани кишки трипсина IV, мезотрипсина, серотонина, тучных клеток.

Сформированы диагностические критерии ПСРК:

Прослежено, что наличие антигенов шигелл сопровождается болями в левой подвздошной области (отмечаются запоры, тенезмы), выявление антигенов иерсиний ассоциируют с болями в илеоцекальной области, болями в суставах, субфебрильной температурой тела, чаще имеет место вариант с диареей. Разлитые боли в животе, поносы наблюдаются при выявлении в крови антигенов сальмонелл.

Для коррекции микрофлоры предлагают использовать 5-НОК, Нитроксолин, Невиграмон, Интетрикс, Фуразолидон, Эрсефурил, рифаксимин [10].

Вполне возможно влияние кишечного микробного пейзажа на вегетативный и эмоциональный статус, так, E. сoli продуцируют нейротрансмиттеры бактериального происхождения — γ-аминомасляную кислоту и глутамат, а они участвуют в возникновении тревожно-фобических расстройств. С этим, видимо, связано наблюдение, из которого следует, что коррекция микрофлоры кишечника улучшает нервно-психический статус.

Диагностика СРК основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов. При этом физикальное исследование является важным диагностическим фактором. Оно придает пациенту уверенность и помогает выявить важную органическую патологию.

Не все пациенты нуждаются в проведении колоноскопии — в частности, только пациенты с «тревожными симптомами» и признаками, а также лица старше 50 лет. Необходимость проведения дальнейших исследований и эндоскопии толстой кишки должна быть обусловлена наличием «тревожных симптомов».

Жалобы и данные анамнеза позволяют выявить немотивированное снижение массы тела, ночную симптоматику, постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ, начало в пожилом возрасте, рак толстой кишки у родственников.

При физикальном обследовании тревогу вызывают лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия и др. Лабораторные показатели, относящиеся к «тревожным»: кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах.

Основные принципы лечения СРК следующие:

При назначении диеты учитывается вариант СРК. Необходимо следить, чтобы диета была адекватной, сбалансированной.

При СРК с преобладанием диареи необходимо ограничить в рационе газообразующие продукты, растительную клетчатку, жиры, молоко и индивидуально непереносимые продукты. При СРК с преобладанием болей и метеоризма необходимо ограничить в рационе пищевые волокна, газообразующие продукты, молоко. При СРК с запорами необходимо:

Особую роль играют растворимые пищевые волокна (пребиотики), эффект которых обеспечивается:

Пациенты с СРК часто обращаются к альтернативным методам лечения, в том числе к фитотерапии. Растительные средства занимают особую нишу в структуре лекарственных средств, пользуясь доверием и популярностью у значительной части населения. Отмечено, что наибольшими поборниками лекарств растительного происхождения являются женщины. Растительные средства имеют сложный состав, содержат ряд действующих компонентов, которые и солитарно, и содружественно оказывают разноплановые действия, что весьма желательно при дисфункциональных расстройствах.

В народной медицине при заболеваниях ЖКТ, в том числе функциональных, используют настои и отвары растений, обладающих преимущественно ветрогонным, спазмолитическим действием (плоды фенхеля, укропа, петрушки, кориандра, цветки ромашки, душицы и др.). Иногда применяют седативные травы — валериану, мелиссу, ромашку. Возможно использование различных специализированных сборов.

На российском рынке лекарственным средством, обладающим рядом эффектов, направленных на возможные патогенетические механизмы CРК, является растительный препарат Иберогаст. Препарат нормализует тонус гладкой мускулатуры ЖКТ: способствует устранению спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе и моторике оказывает тонизирующее, прокинетическое действие. Помимо этого, он обладает выраженным противовоспалительным, ветрогонным действием, а также включает седативные компоненты.

Эффективность и безопасность применения препарата Иберогаст при функциональных заболеваниях ЖКТ, в том числе CРК, были продемонстрированы в ряде крупных клинических исследований [11, 12].

Анализ применения при СРК препаратов STW5 (Иберогаст) и STW5 II в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировал эффективность, достоверно превышающую эффект приема плацебо. Препарат STW5 включал иберийку горькую, ромашку, перечную мяту, тмин, солодку, мелиссу лимонную, чистотел, корень дудника, расторопшу. Препарат STW5 II — иберийку горькую, ромашку, перечную мяту, тмин, солодку, мелиссу лимонную.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование включало 208 больных СРК, из них 124 женщины. Продемонстрировано, что при приеме STW5 (Иберогаста) позитивный эффект статистически значимо превысил результат приема плацебо (по окончании курса лечения общие абдоминальные симптомы (по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) при применении Иберогаста составили 27,3 против 45,5 при плацебо (p

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Источник

Синдром раздраженного кишечника

Самым распространенным заболеванием пищеварительной системы, по мнению специалистов, является синдром раздраженного кишечника. Так называют состояние, проявлениями которого являются боли в области живота и изменение характера дефекации. Возникновение нарушений определенным образом связано с расстройством психоэмоциональной сферы пациента.

Общая информация

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой нарушение деятельности пищеварительного тракта, локализованное в толстом кишечнике, связанное с изменением характера перистальтики и пищеварительного процесса. Для него характерно нерегулярное, волнообразное течение, отсутствие прогресса симптоматики и связь между появлениями болей и стрессовыми ситуациями, эмоциональной напряженностью. При этом выраженные органические патологии пищеварительных путей, как правило, отсутствуют.

Заболевание развивается у людей всех возрастных категорий, но наиболее подвержены ему представители активной возрастной группы от 25 до 40 лет. Женщины заболевают в два-три раза чаще мужчин, а в целом, по разным оценкам, СРК встречается у 5-10% населения.

В каких случаях развивается СРК?

У пациентов, страдающих СРК, расстройство пищеварительной системы не может быть названо самостоятельным заболеванием. Основной причиной синдрома раздраженного кишечника, как правило, становится стресс, тревожность или депрессивное состояние. Однако чисто психологической патологией его тоже нельзя считать, поскольку при обострениях в кишечной стенке повышается количество болевых рецепторов, в клетках возрастает концентрация специфических соединений, которые служат медиаторами воспалительного процесса, а в межклеточных промежутках наблюдается скопление лимфоцитов и других клеток, обычно сопровождающее воспаления.

Спусковым крючком для развития заболевания часто становятся:

Что бы ни вызвало развитие болезни, у всех пациентов наблюдается одна общая черта – повышенная чувствительность кишечной стенки.

Проявления заболевания

Симптомы синдрома раздраженного кишечника можно разделить на группы по характеру нарушений: течение с нарушениями дефекации, с другими проявлениями, относящимися к пищеварительной деятельности, и с негастроэнтерологическими проявлениями. Первоочередное значение придается следующим признакам.

Среди симптомов, относящихся к деятельности других органов, наиболее часто встречаются:

На наличие проявлений психопатологического характера указывают менее трети пациентов.

Диагностические методы

Для выбора адекватной схемы лечения синдрома раздраженного кишечника врач должен безошибочно установить наличие заболевания. Поскольку его симптоматика достаточно неопределенна и расплывчата, то имеющиеся симптомы проверяют на соответствие Римским критериям:

При диагностике синдрома раздраженного кишечника медики обращают особое внимание на физическое состояние пациента, которое, как правило, не соответствует его ощущениям. У больного отсутствуют признаки ухудшения пищеварительной функции: нет анемии, электролитный баланс остается в пределах нормы, нет признаков истощения и т. д.

Чтобы исключить наличие органических патологий кишечника, пациенту назначают:

Проведение перечисленных исследований позволяет исключить возможность воспалений и онкозаболеваний кишечника, других органов малого таза, а также эндокринных заболеваний.

Медицинская терапия

Поскольку механизмы развития заболевания изучены слабо, выбор методов лечения зависит от текущей симптоматики и индивидуальных особенностей организма пациента. Единой общепринятой методики не существует, однако при лечении установлена высокая эффективность плацебо. Это говорит о существенной роли психологических факторов в течение заболевания.

Диета при синдроме раздраженного кишечника является одним из наиболее важных факторов, влияющих на самочувствие пациента. Подбор продуктов рекомендуется осуществлять на индивидуальной основе: пациент должен вести записи в дневнике питания и отмечать реакцию организма на те или иные продукты. Рекомендовано регулярное питание без быстрых перекусов. При диарее может принести пользу исключение продуктов с глютеном или лактозой. Частые запоры облегчаются повышением количества продуктов, богатых клетчаткой: овощей, цельнозлаковых каш, отрубей, фруктов.

Не менее важно нормализовать функции нервной системы пациента. Хорошим средством для этого служит умеренная физическая активность: пешеходные прогулки, плавание в бассейне, фитнес, йога и т. д. При необходимости назначаются сеансы психотерапии, прием психотропных средств.

В число клинических рекомендаций при синдроме раздраженного кишечника входит медикаментозная терапия, в том числе:

Эффективность терапии зависит от общего состояния пациента и от тяжести нарушений деятельности нервной системы.

Часто возникающие вопросы

Как лечить народными средствами?

Достаточно эффективными средствами народной медицины показали себя растения, действующие как природные спазмолитики. Это масло перечной мяты, сок алоэ вера, добавление в пищу куркумы и имбиря. Кроме того, многим пациентам помогают сборы трав и травяные чаи с успокаивающим эффектом.

Сколько длится заболевание?

Длительность лечения зависит от многих факторов, но в любом случае процесс не будет быстрым и займет несколько месяцев. При адекватной терапии и соблюдении клинических рекомендаций синдром раздраженного кишечника полностью излечивается.

Как предупредить развитие СРК?

Профилактика синдрома раздраженного кишечника заключается в нормализации режима питания и образа жизни. Необходимо избегать перееданий, придерживаться сбалансированного меню, избегать чересчур жирной и острой пищи, продуктов с быстрыми углеводами. Умеренная физическая активность, поддержание позитивного эмоционального настроя, снижение уровня стрессов тоже способствуют нормализации состояния здоровья.

Источник

Срк что это за диагноз

Аннотация. В статье изложены современные данные о синдроме раздраженного кишечника, раскрыты вопросы классификации, патогенеза, особенности клинической картины и дифференциальной диагностики. Представлены принципы лечения больных с позиций доказательной медицины, предложен алгоритм лечения при основных вариантах синдрома раздраженного кишечника.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ПИ-СРК — постинфекционный СРК

СРК — синдром раздраженного кишечника

ТЦА — трициклические антидепрессанты

Согласно общепринятому определению под функциональными нарушениями органов пищеварения подразумевают разнообразную комбинацию желудочно-кишечных симптомов без структурных или биохимических нарушений. В их основе лежит сбой регуляции функций того или иного органа, а не его первичная патология. Однако в последние годы многочисленные исследования, посвященные морфологическому изучению слизистой оболочки кишечника у таких пациентов, показали, что различия между «функциональными» и «органическими» изменениями стали размытыми [1].

Среди многочисленных форм функциональных нарушений особое внимание на протяжении многих десятилетий привлекает синдром раздраженного кишечника (СРК). Это заболевание является наиболее распространенной и изученной функциональной патологией органов пищеварения. Ранее в отечественной медицине оно называлось «хронический энтерит», «хронический колит», «хронический энтероколит», «мукозный энтерит». Термин СРК официально используется уже более 40 лет. При этом пересмотр диагностических критериев данного заболевания проводился 4 раза. СРК согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра рассматривается как нозологическая форма в разделе «Другие болезни кишечника (К55-К63)» под шифром К58.

Критерии диагноза и классификация. СРК — функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Чтобы отличить эти расстройства, носящие хронический характер, от преходящих нарушений желудочно-кишечного трата (ЖКТ), следует учитывать, что они должны встречаться в течение не менее 6 мес и проявляться не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 мес. Это обоснованно позволяет использовать время на дифференциальную диагностику и обследование, а также указывает на текущую активность процесса.

Диагностические критерии [1] СРК (Римские критерии III)

Рецидивирующая боль или дискомфорт [2] в животе по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с 2 или более из нижеследующих признаков:

— улучшение после дефекации;

— начало связано с изменением частоты стула;

— начало связано с изменением формы стула.

Дополнительными симптомами являются:

— патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день);

— патологическая форма стула (комковатый/твердый или жидкий/водянистый);

— натуживание при дефекации;

— императивный позыв на дефекацию или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Клиническими признаками, также свидетельствующими в пользу СРК, являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами.

При общении с больным с СРК очень важно не только сопоставить соответствие его симптомов диагностическим критериям, но исключить симптомы «тревоги».

Симптомы, исключающие диагноз СРК (симптомы «тревоги», или «красные флаги»)

Жалобы и анамнез:

— немотивированная потеря массы тела;

— постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ;

— начало в пожилом возрасте;

— семейный анамнез колоректального рака, целиакии, воспалительных заболеваний кишечника.

— изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия и др.).

— изменения в биохимическом анализе крови.

Каждый из признаков требует тщательного анализа и взвешенной оценки. Так, кровь в кале может быть обусловлена наличием геморроя, что в свою очередь не исключает его сосуществования с СРК.

В зависимости от выраженности симптомов, течения заболевания, психосоциального анамнеза, личностных особенностей и частоты обращения к врачам, пациентов принято подразделять на 2 группы — «не пациенты» и «пациенты» с СРК [2]. К первой группе относят 85—90% лиц, страдающих симптомами СРК. Они, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, редко обращаются к врачам и зачастую самостоятельно справляются с симптомами болезни при обострении.

Во второй группе отмечается значительное снижение качества жизни пациентов. Болезнь у них протекает тяжело и длительно, они часто обращаются к специалистам, проходят множество обследований. В настоящее время доказано, что эти больные имеют отягощенный психосоциальный анамнез. Именно для них характерны внекишечные проявления СРК: диспепсия, тошнота, изжога, раннее насыщение, мочевые симптомы (дизурия, никтурия, частое и императивное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения), диспареуния у женщин, боли в пояснице, головная боль, бессонница.

Кроме того, необходимо помнить о так называемых коморбидных состояниях, часто сопутствующих и значительно утяжеляющих течение синдрома. К таковым относятся фибромиалгия (20—50%), синдром хронической усталости (51%), патология височно-нижнечелюстного сустава (64%), хроническая тазовая боль (50%), функциональная диспепсия, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция (точных данных нет).

Больные с СРК достоверно чаще подвергаются абдоминальным и тазовым операциям, включая холецистэктомию, гистерэктомию и аппендэктомию [3—5]. И это при том что около 70% пациентов с СРК вообще не обращаются за медицинской помощью по поводу своих симптомов.

Клинические проявления СРК зачастую разнообразные и неопределенные, что усложняет задачу врачу в постановке диагноза. Нередко симптомы СРК приписываются другому заболеванию, что ведет к диагностической ошибке и выполнению не только ненужных диагностических тестов, но и хирургических вмешательств.

После выявления соответствия симптомокомплекса диагностическим критериям СРК необходимо определить форму заболевания по преобладающему симптому. В настоящее время используется классификация СРК в зависимости от доли времени, в течение которого наблюдаются изменения стула того или иного характера (запор или диарея). При этом необходимо руководствоваться Бристольской шкалой формы стула (см. рисунок). Рисунок 1. Бристольская шкала формы стула. Типы 1 и 2 характеризуется как запор, типы 6 и 7 — как диарея.

Таким образом, на основе указанного выше принципа в последних рекомендациях предложено классифицировать следующие типы СРК: с преобладанием запора, с преобладанием диареи, смешанный и неспецифический.

Классификация СРК по преобладающей форме стула

Главное условие при этом — выяснять, не принимает ли больной антидиарейные или слабительные средства. Из-за характерной неустойчивости и непостоянства симптомов, как и прежде, предпочтительно термины «СРК с запором» или «СРК с диареей» заменять на «СРК с преобладанием запора» и «СРК с преобладанием диареи».

Данная классификация систематизирует и приводит к единому пониманию и описанию больного, однако необходимо учитывать характерную изменчивость симптоматики синдрома. Так, продолжительность симптомов может быть от нескольких минут до нескольких дней. Кроме того, врач сталкивается с трудностями в интерпретации жалоб больного. Например, стул может быть твердым, а дефекации частыми — это так называемая псевдодиарея. Наоборот, необходимость натуживания при дефекации может встречаться при мягком или водянистом стуле. Некоторые пациенты жалуются на запор при стуле более одного раза в день, потому что испытывают непродуктивные императивные позывы на дефекацию или чувство неполного опорожнения, которые побуждают их напрягаться после эвакуации каловых масс.

Эпидемиология. Опубликованные данные о распространенности СРК базируются в основном на результатах крупных исследований, проведенных в Великобритании и США, и позволяют предположить, что заболеваемость в среднем составляет 1% в год [6]. Распространенность СРК широко варьирует в различных популяциях в пределах одной страны. Чем именно вызваны эти различия, не известно. Эпидемиологические исследования показали связь СРК с местом проживания. Отмечено, что у сельских жителей, которые занимаются преимущественно физическим трудом и питаются растительной пищей, синдром встречается значительно реже, чем у жителей мегаполисов.

Полагаясь на эпидемиологические данные при постановке диагноза СРК, необходимо учитывать следующие факты [7]:

— средний возраст больных 24—41 год;

— первое обращение к врачу обычно происходит в возрасте 30—50 лет;

— появление симптомов впервые у больных старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК, следует исключать органические заболевания — колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др.;

— в некоторых случаях симптомы СРК могут наблюдаться с раннего детства, распространенность подобна распространенности у взрослых;

— женщины страдают СРК приблизительно в 2 раза чаще мужчин;

— отдельные типичные симптомы СРК (не совокупность критериев) широко распространены у «здорового» населения.

Этиология и патогенез. Несмотря на высокую распространенность СРК, большое количество исследований в области патофизиологии этого заболевания, до сих пор никто не может ответить на вопрос, почему пациенты испытывают боли и страдают расстройствами дефекации. Традиционно причину функциональных желудочно-кишечных нарушений усматривают в нарушениях нейрогуморальной регуляции моторики органов пищеварения, связанных с психоэмоциональной сферой, вегетативными расстройствами и повышенной висцеральной чувствительностью.

К психосоциальным факторам, участвующим в формировании симптомов СРК, относятся эмоциональное, сексуальное и физическое насилие; стрессовые ситуации; хронический социальный стресс и тревожные расстройства; дезадаптивное копинговое поведение.

Следует отметить, что СРК не является психиатрическим расстройством, хотя психологические факторы играют существенную роль в персистенции симптомов и влияют на эмоциональную оценку тяжести симптомов самим пациентом. Очень часто СРК сочетается с тревожными состояниями, депрессией, соматизацией, ипохондрией, навязчивыми состояниями и страхами.

У ряда больных прослеживается генетическая предрасположенность к развитию функциональных желудочно-кишечных расстройств. При этом факторы окружающей среды могут играть роль пусковых.

По данным проспективных исследований, после перенесенного бактериального гастроэнтерита в 4—31% случаев может развиться так называемый постинфекционный СРК (ПИ-СРК), составляя в среднем 10—15%. К факторам риска развития этой формы СРК относятся вирулентность возбудителя, молодой возраст, женский пол, длительность заболевания и наличие психологических расстройств. Наиболее частыми возбудителями, после инфицирования которыми формируется ПИ-СРК, являются Campylobacterjejuni, Salmonella и Shigella и, возможно, некоторые вирусы [8—9]. В патогенезе развития ПИ-СРК играют роль изменение иммунного статуса организма, угнетение клеточного и гуморального иммунитета, дефицит Т-хелперов, рост NK-клеток, снижение активности комплемента, относительно низкий уровень IgG, лимфо- и лейкопения. Эти факторы создают благоприятные условия для роста условно-патогенной флоры [10]. ПИ-СРК характеризуется диарейным синдромом, формирующимся в результате повышения в зоне воспаления энтерохромаффинных клеток и секретируемого ими серотонина. Есть мнения о наследственной предрасположенности к развитию ПИ-СРК за счет полиморфизма в гене — переносчике серотонина. Кроме того, в последних исследованиях доказан цитокиновый механизм: посредством влияния на уровни циклооксигеназы-2 и простагландина Е₂ в гладкой мускулатуре кишечника цитокины вызывают ее повышенную сократимость.

Как считалось до недавнего времени, характерной чертой СРК является отсутствие объективных биохимических и патоморфологических маркеров, позволяющих объяснить весь присущий этому синдрому симптомокомплекс. Согласно имеющимся в настоящее время представлениям у пациентов, страдающих СРК, имеются объективные причины для формирования боли и нарушения моторной функции кишечника, в частности предполагается роль некоторых медиаторов. Само по себе воспаление может иметь вторичный характер, в результате нарушений моторики, приводящих к изменению состава внутренней среды в просвете кишки и повреждению слизистой оболочки. В то же время, по данным последних исследований, воспаление может входить в структуру самого заболевания, обнаруживая при этом черты, отличающие его от других воспалительных заболеваний кишечника. Такой особенностью является преобладание в клеточном инфильтрате энтерохромаффинных клеток, секретирующих серотонин, который вызывает усиление моторики. Кроме того, скопление тучных клеток и повышение степени их дегрануляции преимущественно в зоне нервных окончаний [11—15] приводит к нарушению восприятия боли, растяжения, т.е. развитию висцеральной гиперчувствительности [16]. Корреляция между степенью инфильтрации тучными клетками слизистой оболочки и характером клинических проявлений, а также характером психоэмоциональных нарушений выявлена в отдельных исследованиях [11, 12, 17]. Более того, в уникальном рандомизированном контролируемом исследовании показан эффект применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты при СРК, коррелирующий с уменьшением выраженности клеточной инфильтрации в слизистой оболочке толстой кишки [17].

При повторяющихся стрессах, с одной стороны, нарушается моторика кишечника, а с другой, на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов центральной нервной системы и приводящие к развитию спинальной гипервозбудимости. Последняя характеризуется тем, что обычные по силе раздражители (например, растяжение кишечника небольшим количеством газа) вызывают усиленный болевой ответ. Формируется порочный круг, в котором стимуляция кишечных рецепторов, имеющих сниженный порог чувствительности, приводит к возникновению боли, вызывающей развитие стресса. Этот стресс способствует высвобождению адреналина и энкефалинов в надпочечниках, которые обусловливают дальнейшее снижение порога чувствительности (сенситизацию) рецепторов и продолжение ощущения боли.

Свою роль в формировании патологического восприятия играет изменение синтеза и распада нейротрансмиттеров (таких как глутамат, аспартат, нуклеотид аденозинтрифосфат, диоксид азота) в синапсах проводящих путей следования болевого импульса от кишечника к головному мозгу. У пациентов, страдающих СРК, может быть нарушен процесс нисходящего, обусловленного влиянием коры головного мозга, подавления восприятия боли за счет снижения выработки эндогенных опиатов. Восприятие боли тесно связано с изменением эмоциональной модуляции афферентных сигналов и недостаточностью кортикальной активации системы, ингибирующей боль, и согласуется с классической теорией боли, согласно которой сенсорный и аффективно-когнитивный компоненты играют важную роль в ее ощущении.

Вегетативные расстройства существенным образом влияют на моторику ЖКТ, нередко опосредуя влияния психоэмоциональной сферы. Доказано, что стрессы, психические и психологические расстройства в значительной степени определяют состояние органов пищеварения. Стресс способствует продукции кортизол-рилизинг-гормона, снижается количество глюкокортикоидных рецепторов в гипоталамусе, гиппокампе и фронтальной части коры головного мозга, уменьшается количество ингибиторных пресинаптических α₂-адренергических рецепторов в области голубого пятна (locus coeruleus) ствола мозга. Поскольку locus coeruleus тесно взаимосвязан с кортиколиберинсекретирующими нейронами, изменение количества α₂-адренергических рецепторов может привести к нарушениям в функционировании гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы и, как следствие, восприятия боли. Следствием стресса, перенесенного в раннем возрасте, является нарушение в серотонинергической системе в виде снижения чувствительности ингибиторных пресинаптических 5-НТ1А-рецепторов фронтальной части коры, ответственных за снижение чувствительности к растяжению кишки.

Таким образом, в основе механизмов СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, вегетативной нервной системе, периферическом нейрорецепторном аппарате кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (энтеральная нервная система).

Перечень нозологий, с которыми должна проводиться дифференциальная диагностика, и их характерные черты представлены ниже [17]. Объем обследования больного с СРК в итоге, безусловно, зависит от уровня профессионализма врача. Из инструментальных методов исследования кишечника определяющими являются эндоскопические (колоноскопия, ректороманоскопия) и рентгеноконтрастное исследование — ирригоскопия.

Источник

Когда кишечник бунтует: что такое синдром раздражённого кишечника?

Собираетесь на важную встречу, а кишечник вдруг «заволновался»? Беспокоит жидкий стул или запоры?

Эти, а также некоторые другие симптомы могут свидетельствовать о синдроме раздражённого кишечника. Что это за заболевание? Каковы его причины? Как выявить и лечить этот недуг? Найти ответы на эти и другие вопросы нам помогла наш постоянный консультант, врач-гастроэнтеролог «Клиника Эксперт» Курск Василиса Владимировна Ищенко.

— Василиса Владимировна, что такое синдром раздражённого кишечника (СРК)?

Это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, для которого характерны такие основные проявления, как боль в животе и нарушения стула.

— Каковы причины синдрома раздражённого кишечника?

Они чётко не установлены. Согласно современной концепции, важное значение имеет генетическая предрасположенность, психосоциальные факторы (стрессовые ситуации и нарушение способности их переносить, недостаточная социальная поддержка). Сочетание этих факторов приводит к повышенной чувствительности внутренних органов – в данном случае кишечника.

Существует ли прививка от стресса? Подробнее читайте в нашей статье

Весомую роль в механизмах развития этого недуга отводят определённым изменениям на уровне кишечной стенки (например, это могут быть неспецифические воспалительные изменения). Имеет значение сдвиг в микробном репертуаре толстой кишки (в том числе синдром избыточного бактериального роста).

Также отмечена связь синдрома раздражённого кишечника и неврозов. В клинической практике такие пациенты встречаются довольно часто.

Отмечу интересный факт: в будущем планируется изменение формулировки данного заболевания. Она будет звучать как «нарушение функциональной связи между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом». Тем самым исследователи хотят подчеркнуть, что основная причина СРК находится на уровне нервной системы, нейромедиаторов.

Выделяют синдром раздражённого кишечника с преобладанием
запоров, преобладанием диареи, смешанные
и неклассифицируемые варианты

— Как проявляется синдром раздражённого кишечника?

Одним из основных симптомов, входящих в синдром раздражённого кишечника, является боль в любой части живота. Имеется чёткая связь боли с актом дефекации, т.е. она может возникать до, во время или после дефекации, а также облегчаться после дефекации. Боль может быть схваткообразной, ноющей, колющей, тупой, тянущей. Важной особенностью боли является её отсутствие в ночное время.

Всегда ли боль в животе говорит о проблемах с желудочно-кишечным трактом? Читайте здесь

Следующим важным признаком является нарушение стула. Согласно классификации, выделяют синдром раздражённого кишечника с преобладанием запоров, преобладанием диареи, смешанные и неклассифицируемые варианты.

При СРК со склонностью к запорам возникают задержки стула или уплотнения консистенции каловых масс, ощущение неполного опорожнения кишечника, избыточного натуживания во время дефекации.

Диарейный вариант патологии характеризуется кашицеобразным, водянистым, неоформленным стулом, императивными ложными позывами на дефекацию, чувством неполного опорожнения кишечника.

Смешанные варианты включают чередование запора и диареи.

При неклассифицируемом варианте частота стула, характерная для формы СРК с запором или диареей, недостаточна, однако есть чёткий болевой синдром.

Другими проявлениями могут быть чувство вздутия и распирания живота (метеоризм).

— Как выявить синдром раздражённого кишечника?

Диагностика основывается на характерных жалобах. Также необходимо обязательно исключить органические заболевания, которые сопровождаются подобными жалобами. Для этого проводятся лабораторные и инструментальные исследования.

Спектр лабораторных исследований включает:

1. Анализы крови:

— антитела к тканевой трансглутаминазе (для исключения целиакии). Если антитела выявлены, выполняется фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией слизистой оболочки из определённого отдела двенадцатиперстной кишки;

— гормоны щитовидной железы.

— развёрнутая копрограмма (общий анализ кала);

— панкреатическая эластаза кала;

— анализ кала на скрытую кровь;

— кальпротектин (даёт представление об уровне воспаления в кишечнике);

— исследование на кишечную группу микроорганизмов (шигеллы и некоторые другие).

3. Анализ кала на дисбиоз (дисбактериоз) больше не входит в рекомендации по диагностике СРК.

4. Общий анализ мочи

5. Инструментальные методы диагностики:

— ирригоскопия в сочетании с ректороманоскопией либо сразу колоноскопия («золотой стандарт» исследования кишечника). Во время колоноскопии выполняется биопсия слизистой кишечника, желательно из двух различных участков;

— по показаниям – виртуальная колоноскопия;

— дыхательный тест для исключения синдрома избыточного бактериального роста (не путать с дыхательным тестом для выявления хеликобактера пилори).

Также исключают паразитарные заболевания, клостридиальную инфекцию (в частности при диарейном варианте синдрома раздражённого кишечника), непереносимость лактозы.

Кроме гастроэнтеролога могут назначаться консультации других специалистов: невролога, психотерапевта, психиатра, колопроктолога, эндокринолога, у женщин дополнительно – гинеколога.

— Как лечат синдром раздражённого кишечника?

Лечение комплексное. Всегда учитываются особенности проявлений. В первую очередь подбирается диета, индивидуально под конкретного пациента. Также рекомендуется ведение пищевого дневника. С его помощью можно, например, узнать, какие продукты усиливают симптомы СРК, чтобы ограничить или убрать их из рациона.

Из медикаментов используются средства для преодоления повышенной чувствительности внутренних органов; нормализующие моторику кишечника; препараты, ликвидирующие неспецифический воспалительный процесс.

Применяется режим дозированных физических нагрузок (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде).

— Василиса Владимировна, вы отметили важность соблюдения диеты при синдроме раздражённого кишечника. Каким должно быть питание при этом заболевании?

Если имеется склонность к запорам, нужно соблюдать повышенный питьевой режим, принимать достаточное количество клетчатки.

При диарейном варианте ограничивают продукты, содержащие глютен, проводится термическая обработка продуктов.

— Какой доктор лечит синдром раздражённого кишечника?

Гастроэнтеролог. При необходимости к лечению также могут подключаться невролог, психотерапевт, психиатр, колопроктолог, эндокринолог, гинеколог.

Записаться на приём к гастроэнтерологу можно здесь

ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Беседовал Энвер Алиев

Ищенко Василиса Владимировна

Выпускница Курского государственного медицинского университета по специальности «Лечебное дело» 2015 года.

В 2016 году окончила интернатуру по специальности «Терапия» и прошла специализацию по гастроэнтерологии.

В настоящее время – врач-гастроэнтеролог в «Клиника Эксперт» Курск.

Ведёт приём по адресу: ул Карла Либкнехта, д. 7.

Источник

Синдром раздраженного кишечника: современные представления о заболевании и перспективы терапии

Проведенное исследование продемонстрировало достоверно лучшие результаты эффективности комбинированной терапии у больных с синдромом раздраженного кишечника с применением масляной кислоты с инулином по сравнению с монотерапией спазмолитиком, без различий

The conducted study demonstrated authentically best results of combined therapy efficiency in patients with irritated intestine syndrome, in application of butyric acid combined with inulin, as compared to monotherapy with spasmolytics, with no difference in safety.

Синдром раздраженного кишечника одно из самых распространенных функциональных гастроэнтерологических заболеваний в клинической практике. Определение синдрома раздраженного кишечника (СРК), данное Всемирной гастроэнтерологической организацией (World Gastroenterology Organisation, WGO) в 2009 г., характеризует рассматриваемую патологию как функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией и/или изменением в его схеме [1].

Распространенность СРК в популяции колеблется от 2,9% до 22%, что приводит к высокой доле пациентов с данной патологией в практике семейного врача и врача-гастроэнтеролога, а также значительным косвенным и прямым затратам систем здравоохранения во всем мире [1–3].

Эпидемиологическими особенностями СРК являются преобладание заболеваемости среди женской популяции, а также первое обращение пациента к врачу в возрасте до 50 лет. В ряде случаев симптомы развиваются в детском возрасте, причем частота распространенности СРК среди детей соответствует взрослой популяции. Описана тенденция по уменьшению частоты развития СРК в старших возрастных группах [1].

Важнейшими общими характеристиками СРК являются, с одной стороны, отсутствие данных о связи патологии с повышенным риском развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника [3]. С другой стороны, длительное перстистирование заболевания и значительное снижение качества жизни пациентов заставляет их прибегать к повторным консультациям врача, многократным исследованиям и длительной, часто не имеющей доказательной базы терапии.

Этиология СРК до настоящего времени не определена, несмотря на выделение СРК в качестве нозологической формы в соответствии с Международной классификацией болезней. С академической точки зрения, рассматриваемая патология принадлежит больше к «клиническому синдрому», чем определенной нозологии.

Патогенетические механизмы формирования СРК, очевидно, разно­образны при различных клинических формах данного заболевания. Особое место отводится моторной дисфункции кишечника и в значительной степени феномену висцеральной гиперчувствительности [4, 5]. Висцеральная гиперчувствительность как патогенетический механизм СРК считается универсальным и релевантным для данной патологии [3]. Соответственно, наиболее перспективными терапевтическими стратегиями в современной терапии СРК считается поиск и получение доказательств клинической эффективности препаратов, влияющих на моторику кишечника и висцеральную чувствительность. Важное место в ряду последних достижений науки и практики отводится изучению и применению короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), в частности масляной кислоты [6, 7].

Исследования продемонстрировали влияние КЦЖК на выработку регуляторного пептида PYY, который, в свою очередь, замедляет моторику толстой и тонкой кишки, модулирует илеотолстокишечное торможение и колоподвздошный рефлюкс [8–10]. Функция масляной кислоты определяется ее взаимодействием с рецепторами на мембранах колоноцитов (GPR41, GPR43, 5-HT-4). Бутират, в отличие от других КЦЖК, также способен усиливать моторику кишки путем повышения ацетилирования Н3-гистонов в нейронах кишечника. Выявленные эффекты бутирата на моторику кишки, что особенно важно, являются дозозависимыми [9, 11–15].

Наиболее интересным и перспективным, в рамках терапевтического применения, безусловно, является выявленный феномен влияния масляной кислоты на висцеральную чувствительность у здоровых добровольцев. Данный эффект объясняется увеличением порога чувствительности висцеральных механорецепторов, увеличением высвобождения серотонина (5-НТ), модификацией уровня продукции YY-гормона [16, 17].

Согласно действующему международному соглашению — Римским критериям III от 2006 г. [4], диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорта в области живота в течение трех дней каждого месяца за последние три месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков: улучшение состояния после дефекации; ассоциация с изменением частоты и формы стула. Дополнительными симптомами в диагностике СРК являются: патологическая частота стула ( 3 раз в день); патологическая форма стула — комковатый/твердый или жидкий/водянистый стул; натуживание при дефекации; императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота.

Классификация СРК, в соответствии с Римскими критериями III, выделяет:

1) СРК с преобладанием запора (IBS-C);
2) СРК с преобладанием диареи (IBS-D);
3) смешанный СРК (IBS-M);
4) неклассифицируемый СРК (IBS-U).

Поскольку в разные периоды времени может преобладать запор, сменяющийся поносом, и наоборот, предлагается использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A).

Также могут быть использованы другие классификации, основанные на наличии отягощающих факторов (ВГО, 2009): постинфекционный СРК (ПИ-СРК); СРК, связанный с определенными пищевыми продуктами; СРК, связанный со стрессом.

Диагностические мероприятия при СРК проводят в рамках стратегии «диагноза исключения», основой которой является исключение других заболеваний кишечника, в первую очередь представляющих угрозу здоровью и жизни пациента.

Комплекс обязательных исследований включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование (общий билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, γ-глутаматтранспептидаза, глюкоза, креатинин), копрограмму, анализ кала на скрытую кровь. Целесообразно определение уровня тканевой трансглютаминазы, концентрации тиреотропного гормона и фекального кальпротектина. К перечню инструментальных методов исследования относятся: ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией, ультразвуковое исследования органов брюшной полости и малого таза, электрокардиограмма, эзофагогастродуоденоскопия.

Лечение больных СРК включает нормализацию образа жизни, соблюдение диеты (выбор пищевых продуктов зависит от клинической формы СРК), применение методов психотерапии, назначение лекарственных средств.

В основу выбора лекарственной терапии СРК, согласно рекомендациям Римских критериев III, положена симтоматическая терапия ведущего клинического синдрома. В частности, для купирования абдоминальной боли, с учетом зарегистрированных в Российской Федерации препаратов, предлагается назначать пациентам с СРК лекарственные средства из группы спазмолитиков, трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. При варианте СРК с диареей в терапию предлагается включать лоперамид, а при СРК с запором — слабительные препараты (псиллиум, лактулозу, макрогол).

Важно отметить что, с учетом национальных особенностей организации медицинской помощи в Российской Федерации, терапия СРК на основании Приказа Министерства здравоохранения России от 15.06.15 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» должна соответствовать национальным клиническим рекомендациям и Федеральным стандартам медицинской помощи. Национальные рекомендации диагностики и лечения взрослых пациентов с СРК опубликованы на сайте Российской гастроэнтерологической ассоциации (www.gastro.ru). Федеральные стандарты ведения больных СРК утверждены Приказами Министерства здравоохранения России № 774н от 09.11.2012 г. и 1420н от 24.12.2012 г.

Существующие международные и национальные соглашения по терапии СРК дают практическому врачу определенный комплекс терапевтических возможностей курации больных СРК, который, как показывают многочисленные исследования, демонстрирует определенную, но не достаточную эффективность. Указанное побуждает исследователей к поиску и доказательству эффективности новых схем терапии пациентов с СРК.

Проведено собственное проспективное, рандомизированное, контролируемое, открытое исследование, целью которого явилось изучение эффективности и безопасности комбинированной терапии с включением спазмолитика (тримебутина) и масляной кислоты с инулином (Закофалька) у больных СРК.

Материалы и методы исследования

Критериями включения в исследование явились: установленный диагноз СРК, возраст от 18 до 50 лет, информированное согласие. Критерии исключения из исследования: суб- и декомпенсированная соматическая патология, операции в анамнезе на органах брюшной полости и малого таза, онкологические заболевания, в том числе ранее перенесенные, прием антибактериальных препаратов и препаратов для лечения СРК до 3 месяцев до начала исследования.

Пациенты были рандомизированы методом конвертов в две группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 35 пациентов (24 женщины и 11 мужчин), получающие в течение 4 недель тримебутин (Тримедат) 200 мг 3 раза в день. Во 2-ю (основную) группу вошли 35 пациентов (24 женщины и 11 мужчин), получающие также 28 дней тримебутин 200 мг 3 раза в день и масляную кислоту в комбинации с инулином (Закофальк) по 1 табл. 3 раза в день. Возраст больных 1-й группы составил 39,5 (33,0 ± 49,0) года, 2-й группы — 38,0 (32,0 ± 49,0) лет. Исследование в 1-й группе завершил 31 больной, во 2-й группе 34 пациента. Причиной исключения пациентов из исследования стала неявка на контрольный визит.

Пациенты после информированного согласия заполняли опросник, включающий информацию о симптомах СРК, которые испытывал пациент до и во время лечения. Критериями оценки эффективности явились следующие показатели:

* ГБОУ ВПО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург
** МЦ «Уральский», Екатеринбург
*** МУ ГКБ № 40, Екатеринбург

Источник

Синдром раздраженного кишечника

Что это

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — обратимое расстройство, проявляющееся жалобами на работу кишечника в виде боли, спазмов, вздутия, запоров или диарей, вызванное перевозбуждением нервной системы.

Одни специалисты считают СРК отдельным заболеванием, другие — синдромом (то есть сочетанием нескольких симптомов), который может наблюдаться при разных заболеваниях и состояниях. Но все сходятся во мнении что это часто встречающееся расстройство является следствием обратимых нарушений в работе нервной системы.

СРК и психосоматические заболевания

Синдром раздраженного кишечника — одно из самых распространенных психосоматических заболеваний, наряду с экземой, приступами удушья, термоневрозом, кардионеврозом, синдромом разраженного мочевого пузыря, гипертонией, ожирением, ВСД, НЦД и др.

Распространенность

Заболеваемость синдромом разраженного кишечника достигает от 10 до 20% среди взрослого населения. Из всех страдающих СРК в поле зрения врача попадают не более четверти! от всего количества больных. Остальные 75% живут с этим расстройством, страдают и пытаются приспосабливаться к нему.

Мкб 10

В международной классификации 10 пересмотра синдром раздраженного кишечника кодируется шифром К 58.

Причины

Работа кишечника регулируется вегетативной нервной системой, которая «управляется» из головного мозга. Перевозбуждение срединных структур мозга запускает целый каскад реакций нервной системы, приводящий к нарушению инервации (проведения нервного импульса) стенки кишечника, нарушению мышечного тонуса толстой и тонкой кишки. Вследствие этого часть участков кишечника спазмируется, часть — наоборот расслабляется, что и вызывает основные симптомы СРК. Что же может вызвать перевозбуждение нервной системы? Приведем самые часто встречающиеся причины:

Симптомы

Врачи выделяют три группы симптомов СРК:

Для СРК свойственно некоторое облегчение состояния после опорожнения кишечника и отсутствие симптомов во время сна.

У взрослых

Для взрослых свойственно большая распространенность СРК у женщин чем у мужчин, прямая связь с эмоциональным состоянием. Чем старше возраст, тем менее выражена симптоматика.

У детей

СРК у детей чаще всего является проявлением невроза — психологического конфликта между желаемым и действительным. Самая частая причина такого нарушения кроется в семейных отношениях. Поэтому для адекватной помощи ребенку с симптомами СРК потребуется семейная психотерапия.

Кто лечит? К кому и куда обратиться при СРК?

Лечением СРК занимается врач психотерапевт или психиатр. Обратиться можно в любую клинику, имеющую лицензию на оказание психиатрической помощи: частную психиатрическую клинику, государственную больницу или ПНД.

Выявление и диагностика

Для точной постановки диагноза требуется исключить внутренние болезни, протекающие с похожей симптоматикой: инфекции желудочно-кишечного тракта, новообразования кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, воспалительные и дистрофические заболевания внутренних органов. Для этого врач тщательно собирает анамнез (историю жизни и заболевания), оценивает физическое и психическое состояние. При необходимости, могут проводиться анализы, аппаратные обследования (томография, УЗИ, колоноскопия) и привлекаться смежные специалисты: хирург, терапевт-гастроэнтеролог, инфекционист, гинеколог, уролог и другие.

Лечение

Основа лечения — точное установление причин. После этого врачом подбираются терапевтические методики, нормализующие работу нервной системы и общеукрепляющие процедуры. Наиболее эффективные способы лечения СРК:

На практике используется сочетание указанных методик. Большинство случаев СРК протекают нетяжело и лечатся в домашних условиях или в дневном стационаре, без госпитализации. Тяжелые случаи (встречаются относительно редко), при которых наблюдается снижение веса, бессонница, снижается трудоспособность, требуют госпитализацию в специализированную клинику, где есть возможность обследоваться и проводить интенсивную терапию.

Диета при синдроме раздраженного кишечника

Соблюдение диеты позволяет уменьшить нагрузку на кишечник. Основные рекомендации заключаются в ограничении употребления молока и сливок, сладкого, фруктов и сырых овощей, грибов, отказ от газированного, спиртного и кваса. Рекомендуется большое количество воды, постные супы и бульоны, йогурт и кефир, рыба, белок яйца.

Народные методы лечения

Как избавиться в домашних условиях

При подозрении на СРК следует обратиться к врачу психотерапевту или психиатру и не заниматься самолечением. Вот несколько рекомендаций, выполнение которых в домашних условиях позволить уменьшить симптоматику синдрома раздраженного кишечника:

Указанные советы помогут облегчить тяжесть симптомов СРК, но не заменяют полноценного лечения. Помните, СРК склонен к хроническому течению и чем раньше Вы обратитесь за помощью, тем больше шансов за короткое время справиться с этим расстройством.

Источник