занамивир при тяжелых формах гриппа у детей применяется с возраста лет

Занамивир: описание, инструкция, цена

МНН
Занамивир
Лекарственная форма
порошок для ингаляций дозированный
Фармакологическое действие

Мощный и высокоселективный ингибитор нейроаминидазы, поверхностного фермента вируса гриппа, которая обеспечивает высвобождение вирусных частиц из инфицированной клетки и ускоряет проникновение вируса через слизистый барьер к поверхности эпителиальных клеток, обеспечивая тем самым инфицирование др. клеток дыхательных путей. Репликация вируса гриппа ограничена клетками поверхностного эпителия дыхательных путей. Занамивир действует во внеклеточном пространстве, уменьшая воспроизведение обоих типов вируса гриппа (А и В) и предотвращая выброс вирусных частиц из клеток поверхностного эпителия дыхательных путей.
Фармакокинетика

После пероральной ингаляции занамивир осаждается в дыхательных путях в высоких концентрациях. После ингаляции 10 мг занамивира в эпителиальном слое дыхательных путей концентрация превышает среднее значение 1/2 ингибирующей концентрации для нейроаминидазы в 340 раз через 12 ч после ингаляции и в 52 раза через 24 ч. Осаждается в ротовой части глотки и легких (около 77.6% и 13.2% соответственно).

Грипп типа А и В у взрослых и детей старше 5 лет (лечение и профилактика).
Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность (I триместр), период лактации, детский возраст (до 5 лет).
Режим дозирования

Очень часто – более 1/10, часто – более 1/100 и менее 1/10, иногда – более 1/1000 и менее 1/100, редко – более 1/10 000 и менее 1/1000, очень редко – менее 1/10 000, включая отдельные случаи.

Не комбинировать с др. ингаляционными препаратами (в т.ч. бронходилататорами).
Особые указания

Для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания.

Пациенты с заболеваниями дыхательных путей должны иметь в качестве средства скорой помощи короткодействующие бронходилататоры при лечении занамивиром.

Источник

Реленза : инструкция по применению

Состав

Описание

Порошок от белого до почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Противовирусные средства для системного применения. Ингибиторы нейраминидазы. КОД ATX: J05AH01.

Занамивир действует во внеклеточном пространстве, уменьшая воспроизведение обоих типов вируса гриппа (А и В) путем предотвращения выброса инфицированных вирусных частиц из клеток поверхностного эпителия дыхательных путей. Репликация вируса гриппа происходит в клетках поверхностного эпителия дыхательных путей. Эффективность местного применения занамивира на данном участке подтверждена в клинических исследованиях.

На сегодняшний день анализ образцов, взятых в клинических исследованиях у пациентов до и после лечения, не выявил снижения чувствительности вируса к занамивиру.

Наблюдалась перекрестная резистентность между некоторыми резистентными к занамивиру и резистентными к оселтамивиру вирусными мутантами гриппа, полученными in vitro. Исследований по оценке риска появления перекрестной резистентности в ходе клинических исследований не проводилось.

Всасывание: По данным фармакокинетических исследований у человека, абсолютная биодоступность лекарственного средства низкая и составляет в среднем 2% (мин. 1%, макс. 5%) после приема внутрь. Подобные исследования с применением занамивира в виде пероральной ингаляции показали, что всасывается примерно от 10% до 20% введенной дозы, пиковые концентрации в сыворотке, как правило, достигаются в течение 1-2 часов. Низкая степень всасывания приводит к низким системным концентрациям и незначимой системной экспозиции занамивира после пероральной ингаляции. Нет свидетельств изменения данных кинетических параметров после повторных пероральных ингаляций.

Метаболизм: занамивир не подвергается метаболизму и выводится почками в неизменном виде. Исследования in vitro показали, что занамивир не влиял на активность ряда маркерных субстратов изоферментов цитохрома Р450 (CYP1A/2, 2А6, 2С9, 2С18, 2D6, 2Е1, 3А4) в микросомах печени человека, а также не приводил к индуцированию экспрессии цитохрома Р450 у крыс, что свидетельствует о низкой вероятности метаболического взаимодействия между занамивиром и другими лекарственными средствами in vivo.

Выведение: период полувыведения из плазмы крови после пероральной ингаляции варьирует от 2,6 до 5,05 часа. Занамивир полностью выводится в мочу в неизменном виде. Общий клиренс варьирует от 2,5 до 10,9 л/ч, что приблизительно равняется почечному клиренсу. Почечное выведение завершается в течение 24 часов.

Особые популяции пациентов

Пожилые: биодоступность после введения терапевтической дозы 20 мг низкая и составляет 10-20%, в результате чего, концентрации в системном кровотоке незначительны. Коррекции режима дозирования не требуется, поскольку любые возрастные изменения, обычно приводящие к изменению фармакокинетических профилей различных препаратов, в данном случае не оказывают влияния на фармакокинетику занамивира.

Дети: фармакокинетика занамивира оценивалась в открытом исследовании однократной дозы у 16 детей в возрасте от 6 до 12 лет при использовании порошка (10 мг) для ингаляций (Дискхалер). Системная экспозиция была схожа с таковой при применении 10 мг порошка для ингаляций у взрослых, однако наблюдалась большая вариабельность во всех возрастных группах, которая была более выражена у самых маленьких детей. 5 пациентов были исключены из исследования в связи с неопределяемыми концентрациями в сыворотке во всех временных точках или через 1,5 часа после дозирования, что свидетельствует о неадекватной доставке лекарственного средства.

Пациенты с нарушением функции почек: при применении занамивира в виде ингаляций абсорбируется около 10-20% ингалируемой дозы. В группе пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек в исследовании однократной внутривенной дозы занамивира введение внутривенной дозы 2 мг приводило к плазменным концентрациям, которые в 2-4 раза превышали ожидаемую экспозицию после приема ингаляционной дозы. При использовании стандартного режима дозирования (10 мг 2 раза в сутки) ожидаемая экспозиция на 5-ый день в 40 раз ниже, чем та, которая переносилась у здоровых добровольцев после повторного внутривенного дозирования. Учитывая важность местных концентраций, низкую системную экспозицию и предыдущую переносимость гораздо более высоких доз, коррекции режима дозирования не требуется.

Пациенты с нарушением функции печени: поскольку занамивир не подвергается метаболизму, не требуется коррекции режима дозирования.

Показания к применению

Лекарственное средство Реленза™ показано для лечения гриппа типов А и В у взрослых и детей с 5 лет, у которых наблюдаются характерные для гриппа симптомы в период циркуляции заболевания среди населения.

Лекарственное средство Реленза™ показано для постконтактной профилактики гриппа типов А и В у взрослых и детей с 5 лет после бытового контакта с пациентом с клинически установленным диагнозом грипп. В исключительных случаях можно рассматривать возможность применения Реленза™ для сезонной профилактики гриппа А и В во время вспышки эпидемии среди населения (например, в случае расхождений в циркулирующих и вакцинных штаммах или в случае пандемии).

Применение Реленза™ не заменяет вакцинацию против гриппа. Обоснованность применения Реленза™ для профилактики гриппа должна оцениваться в каждом конкретном случае, в зависимости от обстоятельств и популяции, которой требуется защита.

При применении противовирусных препаратов для лечения и профилактики гриппа следует принимать во внимание официальные руководства, вариабельность эпидемиологии, а также влияние заболевания на различных географических территориях и популяции пациентов.

Противопоказания

Гиперчувствительность к активному веществу или любому компоненту препарата.

Применение при беременности и лактации

Безопасность применения Реленза™ во время беременности не установлена.

Исследования на крысах и кроликах показали, что занамивир проникает через плацентарный барьер. Высокие дозы занамивира не приводили к порокам развития у крыс или кроликов; сообщалось лишь о незначительных изменениях. Потенциальный риск для человека неизвестен. Реленза™ не следует применять во время беременности, за исключением случаев, когда ожидаемая польза для матери перевешивает потенциальный риск для плода.

Было показано, что занамивир выделяется в молоко у крыс. Информации о проникновении в грудное молоко у человека нет.

Не рекомендуется применять занамивир в период грудного вскармливания.

Способ применения и дозы

Другие ингаляционные препараты (например, для лечения астмы) следует применять перед применением лекарственного средства Реленза™ (см. раздел «Меры предосторожности»).

Лечение следует начинать как можно раньше, в течение 48 часов после появления симптомов заболевания у взрослых и в течение 36 часов после появления симптомов у детей.

Реленза™ предназначена для введения в дыхательные пути только путем пероральной ингаляции с использованием прилагаемого Дискхалера. Для каждой ингаляции используется по одной ячейке.

Рекомендуемая доза Реленза™ для лечения взрослых и детей с 5 лет составляет по две ингаляции (2 × 5 мг) дважды в сутки в течение 5 дней. Общая суточная доза составляет 20 мг.

Постконтактная профилактика гриппа

Рекомендуемая доза препарата Реленза™ для профилактики гриппа после близкого контакта с заболевшим составляет две ингаляции (2 × 5 мг) 1 раз в сутки в течение 10 дней. Начинать терапию следует как можно раньше и в течение первых 36 часов после контакта с инфицированным человеком.

Рекомендуемая доза препарата Реленза™ для профилактики гриппа во время вспышки эпидемии среди населения составляет две ингаляции (2 × 5 мг) 1 раз в сутки в течение периода времени до 28 дней.

Пожилые пациенты: не требуется коррекции режима дозирования (см. раздел «Фармакокинетика»).

Пациенты с нарушением функции почек или печени: не требуется коррекции режима дозирования (см. раздел «Фармакокинетика»).

Побочное действие

Имеются редкие сообщения о развитии острого бронхоспазма и/или серьезном снижении дыхательной функции после применения Реленза™.

Ниже перечислены побочные реакции, которые, как минимум, возможно связаны с применением лекарственного средства. Нежелательные явления перечислены в соответствии с системно-органным классом и абсолютной частотой встречаемости. Категории частоты были сформированы следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100,

Передозировка

Случайная передозировка маловероятна из-за особенностей самой формы выпуска, пути введения и низкой биодоступности (2-3%) после перорального приема занамивира. При ингаляционном применении (с помощью небулайзера) исследовательского водного раствора занамивира (без добавления лактозы) в дозе до 64 мг в сутки (примерно в 3 раза превышающей рекомендуемую суточную дозу) не зарегистрировано побочных эффектов. Также они не зарегистрированы после системного применения внутривенно в течение 5 дней в дозах до 1200 мг в сутки.

Меры предосторожности

В связи с ограниченным числом пациентов с тяжелой астмой или другим хроническим респираторным заболеванием, пациентов с нестабильным хроническим заболеванием или иммунодефицитом, которые получали лечение, не представляется возможным продемонстрировать эффективность и безопасность препарата Реленза™ у данных групп пациентов. В связи с ограниченностью и отсутствием убедительных данных эффективность применения Реленза™ для профилактики гриппа в лечебных учреждениях не была продемонстрирована. Эффективность применения занамивира для лечения пожилых пациентов ≥ 65 лет не установлена.

Были получены очень редкие сообщения о приступах бронхоспазма и/или ухудшения легочной функции (данные реакции могут быть острыми и/или серьезными) после ингаляций занамивира пациентам, у которых проводилась терапия гриппа; у некоторых из этих пациентов отсутствовали хронические заболевания дыхательных путей в анамнезе. В случае развития одного из вышеперечисленных явлений следует прекратить прием препарата Реленза™ и обратиться к врачу.

В связи с ограниченным опытом применения пациентам с тяжелой астмой требуется тщательная оценка риска и ожидаемой пользы, при этом Реленза™ можно применять только при наличии тщательного медицинского контроля и соответствующих клинических средств для купирования бронхоспазма. У пациентов с персистирующей астмой или тяжелой формой ХОБЛ во время терапии препаратом Реленза™ следует оптимизировать лечение основного заболевания.

В случае, когда применение занамивира считается обоснованным для пациентов с астмой или хронической обструктивной болезнью легких, пациентов необходимо проинформировать о потенциальном риске бронхоспазма при применении Реленза™ и о необходимости иметь при себе быстродействующий бронходилятатор. Пациентов, получающих поддерживающую терапию ингаляционными бронходилятаторами, следует проинструктировать о необходимости применения бронходилятатора до применения лекарственного средства Реленза™ (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Данное лекарственное средство содержит лактозу. Пациентам с редким наследственным заболеванием непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или мальабсорбцией глюкозы-галактозы не следует применять препарат Реленза™.

Реленза™ не заменяет вакцинацию против гриппа и применение Реленза™ не должно влиять на оценку необходимости иммунизации конкретного человека в рамках ежегодной вакцинации. Защита против гриппа сохраняется только на протяжении применения препарата Реленза™. Реленза™ следует применять для лечения и профилактики гриппа только при наличии надежных эпидемиологических данных, указывающих на циркуляцию вируса гриппа среди населения.

Реленза™ эффективна только в отношении заболевания, вызванного вирусом гриппа. Доказательств эффективности Реленза™ в отношении любых других заболеваний, вызванных вирусами, отличными от вируса гриппа, не получено.

При применении препарата Реленза™ сообщалось о развитии нейропсихических нарушений, в особенности, у детей и подростков. В связи с этим следует проводить тщательный мониторинг пациентов на предмет возникновения нарушений в поведении и проводить тщательную оценку пользы и рисков продолжения лечения для каждого конкретного пациента (см. раздел «Побочное действие»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Занамивир не связывается с белками, не метаболизируется и не изменяется в печени. Клинически значимые взаимодействия маловероятны. Применение занамивира в течение 28 дней не снижало иммунную реакцию на вакцину против гриппа.

Влияние на способность управлять автомобилем и другими механизмами

Занамивир не оказывает или оказывает крайне незначительное влияние на способность управлять автомобилем и механизмами.

Порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза. Ламинированный алюминиевый ротадиск с 4 ячейками (блистер круглой формы, имеющий по 4 симметрично расположенные ячейки), каждая из которых содержит 1 дозу препарата. По 5 ротадисков в пластиковый флакон. Пластиковый флакон вместе с дискхалером и инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Условия отпуска из аптек

Юридический адрес: Промышленная зона 2, рю Лавуазье 23. Эвро

За дополнительной информацией обращаться по адресу

Представительство ООО «GlaxoSmithKline Export Limited» (Великобритания) в Республике Беларусь

Минск, ул. Воронянского 7А, офис 400.

Тел.: + 375 17 213 20 16; факс + 375 17 213 18 66.

Инструкция по использованию Дискхалера с ротадисками

Устройство ДИСКХАЛЕР используется для ингаляций РОТАДИСКА (форма выпуска Релензы). ДИСКХАЛЕР состоит из следующих частей:

■ корпус с крышкой и пластиковой иглой для прокалывания ячейки ротадиска

колпачок для мундштука

выдвижной лоток с мундштуком и вращающимся колесом, на которое помещается РОТАДИСК

Ротадиск состоит из 4 ячеек, каждая из которых содержит определенную дозу препарата.

Ротадиск может храниться в устройстве для ингаляций ДИСКХАЛЕР, тем не менее, блистер следует прокалывать непосредственно перед ингаляцией препарата. Несоблюдение этой рекомендации может нарушить работу ДИСКХАЛЕРА и, соответственно, снизить эффективность препарата.

ВАЖНО! НЕ СЛЕДУЕТ ПРОТЫКАТЬ РОТАДИСК ДО ТОГО, КАК ОН БУДЕТ ПОМЕЩЕН В ДИСКХАЛЕР.

Загрузка Ротадиска в Дискхалер

Снять колпачок с мундштука, убедиться, что мундштук чистый внутри и снаружи.

Осторожно вытянуть выдвижной лоток до выхода пластмассовых зажимов, взявшись за углы лотка. Лоток следует выдвинуть до упора, чтобы были видны насечки на боковой стороне зажимов.

Вытянуть лоток полностью, сжав большим и указательным пальцем насечки на боковой стороне зажимов.

Поместить РОТАДИСК на колесо напечатанной стороной вверх и ячейками вниз (ячейки должны попасть в отверстия колеса).

Вставить лоток обратно в ДИСКХАЛЕР. Если ингаляция не будет совершаться прямо сейчас, следует обратно надеть колпачок на мундштук.

Подготовка к ингаляции

Данный шаг необходимо выполнять непосредственно перед ингаляцией.

Держать ДИСКХАЛЕР горизонтально. Поднять крышку ДИСКХАЛЕРА вверх до упора, чтобы проколоть верхнюю и нижнюю фольгу РОТАДИСКА. Закрыть крышку.

Теперь ДИСКХАЛЕР готов к использованию. Следует держать его горизонтально, пока не будет произведена ингаляция.

ВАЖНО! Не следует поднимать крышку до того, как выдвижной лоток будет полностью установлен.

Сесть и принять удобное положение. Пока не помещать ДИСКХАЛЕР в рот. Сделать полный выдох, держа ДИСКХАЛЕР вдали ото рта. Не выдувать воздух в ДИСКХАЛЕР, иначе порошок выдуется из РОТАДИСКА.

После полного выдоха поместить мундштук между зубами, плотно обхватить мундштук губами, не кусая его и не закрывая отверстий для воздуха по обе стороны мундштука.

Сделать один быстрый глубокий вдох через мундштук. Задержать дыхание на несколько секунд или насколько возможно.

Подготовка следующей ячейки (вторая часть дозы)

Выдвинуть выдвижной лоток до упора (не следует вынимать его полностью), затем обратно задвинуть. При этом колесо повернется на одну ячейку.

При необходимости повторить до тех пор, пока полная ячейка не будет расположена под прокалывающей иглой.

Повторить шаги 6 и 7 для проведения ингаляции.

После того как была проведена ингаляция полной дозой (как правило, 2 ячейки):

Протереть мундштук носовым платком и надеть колпачок. Важно, чтобы ДИСКХАЛЕР оставался чистым.

ВАЖНО! ПРОКАЛЫВАТЬ ЯЧЕЙКУ СЛЕДУЕТ ТОЛЬКО НЕПОСРЕДСТВЕННО ПЕРЕД ИНГАЛЯЦИЕЙ.

Каждый РОТАДИСК содержит 4 ячейки. Когда все ячейки пусты, необходимо достать РОТАДИСК из ДИСКХАПЕРА и вставить новый (шаги 1-5).

ВАЖНО! ДЕТИ ДОЛЖНЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ИНГАЛЯЦИОННОЕ УСТРОЙСТВО ПОД КОНТРОЛЕМ ВЗРОСЛЫХ

Источник

Тяжелая форма гриппа

Общая информация

Краткое описание

Российское Респираторное Общество

Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа

Этиология и патогенез

Природным резервуаром вируса гриппа А являются дикие птицы водно-околоводного экологического комплекса (в первую очередь, речные утки, чайки и крачки), однако вирус способен преодолевать межвидовой барьер, адаптироваться к новым хозяевам и длительное время циркулировать в их популяциях. Эпидемические варианты вируса гриппа А вызывают ежегодный подъем заболеваемости и раз в 10–50 лет — опасные пандемии.

Вирус гриппа В не вызывает пандемии, но является возбудителем крупных эпидемических вспышек.

Вирус гриппа С вызывает локальные эпидемические вспышки в детских коллективах. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста.
Пандемия гриппа в 2009 г., получившая известность как «свиной грипп», была вызвана именно вирусом А/H1N1/09, обладающим наибольшим генетическим сходством с вирусом свиного гриппа. «Свиной грипп» – это комбинация генетического материала уже известных штаммов – гриппа свиней, птиц и человека. Происхождение штамма точно неизвестно, а эпидемическое распространение данного вируса не удалось установить среди свиней. Вирусы этого штамма передаются от человека к человеку и вызывают заболевания с симптомами, обычными для гриппа.

Эпидемиология

Одним из наиболее ярких примеров высокой заболеваемости тяжелыми формами гриппа является картина недавней пандемии «свиного» гриппа А/H1N1/09. В Российской Федерации за октябрь–декабрь 2009 г. переболело гриппом и ОРВИ 13,26 млн. человек (на 5,82 млн. больше 2008 года), при этом гриппом переболело 4,1% от общей численности населения. В общей структуре на долю взрослого населения РФ пришлось 61% случаев заболевания, в возрасте 18–39 лет зарегистрировано 44,2% от всех лабораторно подтвержденных случаев гриппа А/H1N1/09. Необходимо отметить, что примерно у 40% больных, которым потребовалась госпитализация и среди которых отмечены летальные исходы, не было выявлено сопутствующей патологии до момента заболеванием гриппом А/H1N1/09. С начала пандемии выделено более 551 тыс. вирусов гриппа, из них 78% относились к гриппу А/H1N1/09.

Таким образом, эпидемический сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2009 г. отличался от предыдущих рядом особенностей:
· более ранним началом (сентябрь–октябрь против декабря–января в прошлом);
· сочетанием заболеваемости сезонным гриппом и пандемией гриппа, вызванного новым, реассортантным вирусом А/H1N1/09, содержащим гены свиного, птичьего и человеческого вирусов гриппа;
· вовлечением в эпидемический процесс лиц всех возрастных групп, но более часто детей и молодых лиц;
· более частым поражением нижних дыхательных путей с развитием прогрессирующей пневмонии и ОРДС у детей и лиц молодого и среднего возраста.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Инкубационный период при гриппе составляет от двух до семи дней.

К критически больным пациентам относят лиц, у которых имеет место быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Практически во всех странах мира среди больных гриппом А/H1N1/09, госпитализированных в стационар и ОРИТ, основной проблемой являлась прогрессирующая ОДН: пневмония была диагностирована у 40-100% больных, а ОРДС – у 10-56% больных. Другие серьезные осложнения грипп A(H1N1) включали в себя вторичную инвазивную бактериальную инфекцию, септический шок, почечную недостаточность, полиорганную недостаточность, миокардит, энцефалит и ухудшение имеющихся хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или застойная сердечная недостаточность.

Пневмония может быть частью континуума развития гриппа, т.е. может быть вызвана непосредственно вирусом (первичная или вирусная пневмония) или может быть вызвана сочетанной вирусной и бактериальной инфекцией, как правило, через несколько дней после стабилизации острого состояния (вторичная или вирусно-бактериальная пневмония).

Наиболее грозными признаками тяжелого заболевания гриппом являются быстрое прогрессирование ОДН и развитие мультидолевого поражения легких. Такие больные на момент обращения или поступления в стационар имеют выраженную одышку и тяжелую гипоксемию, которые развиваются через 2-5 дней после появления типичных для гриппа симптомов.

При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный или междолевой выпот. Достаточно часто выявляются двусторонние (62%) и мультидолевые (72%) легочные инфильтраты.

Компьютерная томография (КТ) легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при первичной пневмонии, вызванной вирусом гриппа, являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественно перибронховаскулярное или субплевральное распространение и расположенные в нижних и средних зонах легких.

При классической вирусно-бактериальной пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять несколько суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больного.

Рентгенографическая картина легких при вторичной пневмонии может быть представлена комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации.

Лечение

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГРИППОМ

К группам риска тяжелого течения гриппа относятся следующие лица [B]:
· Младенцы и дети младшего возраста, особенно дети, младше 2 лет;
· Беременные женщины;
· Лица любого возраста с хронической болезнью легких (астма, ХОБЛ);
· Лица любого возраста с заболеваниями сердечнососудистой системы
(например, с застойной сердечной недостаточностью);
· Лица с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом);
· Лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами, либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований;
· Дети, получающие лечение аспирином по поводу хронических заболеваний;
· Лица в возрасте 65 лет и старше;
· Лица с морбидным ожирением.

Признаками прогрессирования заболевания являются [C]:
· нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3 дней,
· появление одышки в покое или при физической нагрузке,
· цианоз,
· кровянистая или окрашенная кровью мокрота,
· боли в груди при дыхании и кашле,
· артериальная гипотония,
· изменение психического статуса.
При появлении вышеперечисленных симптомов необходима специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.
Экстренная госпитализация в стационар показана при наличии следующих критериев [D]:
· тахипноэ более 24 дыханий в минуту,
· гипоксемия (SрO₂ 30 в мин, SpO2 ® ) применяется перорально в капсулах по 75 мг или в виде суспензии, приготавливаемой из порошка 12 мг/мл ex tempore.
Занамивир (Реленза ® ) взрослым и детям старше 5 лет используется в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней. Занамивир может применяться в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру [D]. Согласно информации ВОЗ (2009), изучается эффективность внутривенного применения занамивира и альтернативных противовирусных препаратов (перамивир, рибавирин) в случаях резистентности вируса A/H1N1/2009 к осельтамивиру. Занамивир является также препаратом первого выбора у беременных женщин [D].

Отечественный препарат имидазолилэтанамид пентадидовой кислоты (Ингавирин ® ) является новым оригинальным отечественным противовирусным препаратом, эффективность которого в клинических исследованиях доказана в ведущих научных центрах России [D]. Обычно применяется перорально однократно в дозе 90 мг в сутки.

Следует отметить, что максимальный лечебный эффект от применения этих препаратов отмечен только при начале лечения в первые 2 дня болезни.
Имеются сведения о том, что у больных тяжёлыми формами пандемического гриппа A/H1N1/2009 с развитием вирусной пневмонии на фоне стандартной терапии выявляется более высокая интенсивность вирусной репликации (вирусная нагрузка) и длительное (7–10 дней) выявление вируса в бронхиальном содержимом. Это делает обоснованным увеличение дозы противовирусных препаратов (взрослым осельтамивир по 150 мг дважды в день) и удлинение курса лечения до 7–10 дней [D].

Опыт Института пульмонологии по применению противовирусных препаратов свидетельствует о следующем: осельтамивир при тяжелом течении гриппа назначают в дозе 150 мг два раза в сутки, Ингавирин ® в дозе 90 мг, эффективность оценивается в ближайшие 4-6 часов. Если в этот период не произошло снижения температуры и уменьшения общих интоксикационных проявлений, то назначается повторная доза. Т.е. проводится режим индивидуального титрования дозы, таким образом, суточная доза Ингавирина может составить до 3-4 капсул в день. Если в течение 24 часов не удалось добиться изменения самочувствия больных, необходимо провести ревизию диагноза и возможно назначение двойной антивирусной терапии: Ингавирин (180 мг в сутки) + Тамифлю ® (150–300 мг в сутки).

Таблица 1. Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа:

Антибактериальная терапия
При подозрении на развитие вирусно-бактериальной пневмонии антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии с принятыми рекомендациями по ведению больных с внебольничной пневмонией [C]. Вирусная инфекция сезонным гриппом и предыдущие пандемии гриппа продемонстрировали повышенный риск развития бактериальных инфекций Staphylococcus aureus, которые могут протекать в тяжелой форме, носить быстро прогрессирующий характер, вызывать некроз и, в некоторых случаях, вызываться штаммами, устойчивыми к метициллину. В случае использования антибиотиков при подозрении на сопутствующую бактериальную инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по возможности, руководствоваться результатами микробиологических исследований.

Глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты
Так называемые стрессовые (или малые/средние) дозы глюкокортикостероидов (ГКС) могут быть эффективны у больных с рефрактерным септическим шоком и с ранней фазой ОРДС [B]. Положительная роль же ГКС при тяжелых формах вирусной инфекции А/H1N1 без рефрактерного сепсиса / раннего ОРДС не подтверждена опытом сезона эпидемии 2009-2010 гг.
При гриппе следует избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе. Предпочтение имеют парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей.

N-ацетилцистеин
Одним из важных звеньев патогенеза ОРДС, в том числе и вследствие тяжелого гриппа, является оксидативное повреждение структур легких, т.е. повреждение, вызываемое активными формами кислорода (свободными радикалами). Одним из немногих лекарственных препаратов, способных увеличить эндогенный пул GSH, является N-ацетилцистеин (NAC). В ряде рандомизированных клинических исследований было показано, что назначение больным ОРДС высоких доз NAC (40-150 мг/кг веса в сутки) ускоряет разрешение ОРДС, повышает индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной поддержки [C].

Кислородотерапия
Главной задачей лечения острой дыхательной недостаточности (ОДН) является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами.
Согласно рекомендациям ВОЗ 2009 г, «в ходе приема… и на регулярной основе во время последующего лечения госпитализированных пациентов необходимо, по возможности, контролировать с помощью пульсоксиметра степень насыщения кислородом (SpO₂). В целях устранения гипоксемии следует производить терапию кислородом» [D]. Показаниями к О₂-терапии является РаО₂

Для предотвращения дерекрутирования и десатурации рекомендовано проведение аспирации трахеобронхиального секрета без отсоединения контура от респиратора. Для защиты медицинского персонала рекомендовано использование закрытой системы аспирации.Увлажнение вдыхаемой смеси.Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации – тепловлагообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО на увлажнитель-подогреватель (для уменьшения инструментального мертвого пространства).Фильтрация выдыхаемой смеси.Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора позволяет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно необходим, если используется увлажнитель-подогреватель. Установка фильтра в экспираторный контур позволяет избежать контаминации окружающей среды, независимо от способа увлажнения. В случае использования увлажнителя-подогревателя данный фильтр должен меняться регулярно, т.к. происходит его заполнение влагой.Прональная позиция.• Сеансы от 6 до 18 часов;
• Оценка эффективности: PaO₂ через 1 и 4 часа;
• Фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции;
• Профилактика пролежней +++;
• Изменение положения головы и рук каждый час.Ингаляционный NO.• Начальная доза: 5 ppm;
• Подача газа в инспираторный контур;
• Использование привычных систем доставки для отделения;
• Оптимально – синхронизация с инсуффляцией (OptiNO ® );
• Ежедневные попытки снижения дозы (2.5, 1, 0.5 ppm).Отлучение от респиратораРекомендовано ежедневное проведение сеанса спонтанной вентиляции у больных, которые соответствуют следующим критериям:
• Отсутствие потребности в вазопрессорах;
• Отсутствие седации;
• Выполнение простых команд.
Рекомендовано проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме: PS 7 cм H₂O, PЕEP = 0, FiO₂ от 21 до 40%. Максимальная продолжительность сеанса – 2 часа, при плохой переносимости спонтанной вентиляции необходимо его немедленное прекращение. При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции больному показана экстубация.

Неинвазивная вентиляция легких
В отличие от традиционной респираторной поддержки, неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), т.е. вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интубационной или трахеостомической трубок), позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений, в то же время, обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с ОДН. Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Следует подчеркнуть, что для проведения НВЛ необходим строгий отбор больных ОРДС, главными критериями являются сохранение сознания и кооперативность больного, а также стабильная гемодинамика.

Несмотря на то, что НВЛ может успешно применяться в качестве метода респираторной поддержки у небольшой группы больных ОРДС [C], существуют определенные опасения относительно возможности использования НВЛ у больных гриппом. НВЛ представляет собой респираторную поддержку с утечкой, и поэтому из контура респиратора в окружающую среду от больного может поступать аэрозоль, содержащий вирус гриппа, что является прямой угрозой заражения медицинского персонала.

Согласно рекомендациям Европейского Респираторного Общества, НВЛ не рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции для больных с пневмонией/ОРДС, вызванными вирусом гриппа А/H1N1/09, т.е. при тяжелой гипоксемической ОДН.

В контексте гриппа НВЛ может рассматриваться:
· Для предотвращения дальнейшего ухудшения и потребности в интубации у пациентов с острой гиперкапнической ОДН средней и легкой степени тяжести из-за обострения хронических легочных заболеваний, вторичных по отношению к гриппозной инфекции, при отсутствии пневмонии, рефракторной гипоксемии и полиорганной недостаточности.
· Для предотвращения дальнейшего ухудшения и потребности в интубации у пациентов инфицированных вирусом гриппа с ОДН и/или дистресс-синдромом вследствие кардиогенного отека легких, при отсутствии пневмонии, рефракторной гипоксемии и полиорганной недостаточности.
· Для предотвращения пост-экстубационной ОДН у пациентов с ОРДС, вторичным по отношению к гриппозной инфекции, преимущественно в тех случаях, когда пациент уже больше не заражен.

Дополнительные методы улучшения оксигенации
Ведение наиболее сложных случаев ОРДС, при которых предложенные методы респираторной поддержки не позволяют добиться необходимых уровней оксигенации или альвеолярной вентиляции или ограничения риска баро- и волюмотравмы, в первую очередь, должно быть основано на индивидуальном анализе каждого клинического случая. В ряде ОРИТ, при условии доступности технического оборудования и опыта персонала, кроме респираторной поддержки у больных гриппом с крайне тяжелой гипоксемией использовались такие методы терапии, как маневры рекрутирования [C], высокочастотная осцилляторная вентиляция [D], экстракорпоральная мембранная оксигенация [C], ингаляционный оксид азота [D] и прональная позиция [B].

Экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Крайне тяжелые случаи ОРДС могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [C]. Быстрота прогрессирования ОРДС у больных с гриппом диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО.

Потенциальные показания к ECMO:
• Рефрактерная гипоксемия: PaO2/FiO2 80% + PEEP (≤ 20 см H2O) при Pplat = 32 см H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO;
• Давление плато ≥ 35 см H2O
несмотря на снижение PEEP до 5 см H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15.
* Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации)

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ГРИППА

Краткое описание клинического ведения пациентов с тяжелыми формами гриппа

Профилактика

Профилактика и инфекционный контроль в медицинских учреждениях при оказании помощи пациентам с подтвержденным или подозреваемым гриппом

В настоящее время перед медицинскими учреждениями стоит задача оказания помощи пациентам, инфицированным гриппом. Для минимизации передачи инфекции работникам здравоохранения, пациентам и посетителям крайне важно, чтобы работники здравоохранения соблюдали надлежащие меры предосторожности в области инфекционного контроля во время ухода за пациентами с гриппоподобными симптомами, особенно в районах, пораженных вспышками гриппа.
Передача вируса гриппа от человека человеку происходит, главным образом, воздушно-капельным путем. Поэтому, меры предосторожности в области инфекционного контроля по отношению к пациентам с подозреваемым или подтвержденным гриппом и к пациентам с гриппоподобными симптомами должны быть направлены, в первую очередь, на борьбу против распространения капель из дыхательных путей [C]:
· использовать медицинскую или хирургическую маску;
· придавать особое значение гигиене рук;
· обеспечивать помещения и средства для гигиены рук.
· использовать халат и чистые перчатки.

Процедуры, при которых образуются аэрозоли (например, удаление жидкости из дыхательных путей, интубация, реанимация, бронхоскопия, аутопсия), связаны с повышенным риском передачи инфекции, и меры предосторожности в области инфекционного контроля должны включать использование:
· респиратора для защиты от попадания частиц (например, EU FFP2, US NIOSH-certified N95);
· средств защиты для глаз (очки);
· чистого, нестерильного халата с длинными рукавами;
· перчаток (для некоторых из этих процедур необходимы стерильные перчатки).

Информация

Источники и литература

Информация

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Таблицы доказательств:
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):

Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе … ___ ____________ 2013 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Источник