защита прав застрахованных в системе омс телефон
Защита прав застрахованных
Памятки застрахованному
Какими правами обладают Застрахованные граждане по ОМС?
Какие обязательства есть у Застрахованных граждан по ОМС?
Какой порядок выбора страховой медицинской организации?
Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения выполняют СМО, в которых застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме ОМС предоставляют СМО, выбираемые одним из его родителей или другим законным представителем.
Замену СМО застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности той СМО, в которой гражданин был застрахован ранее. При изменении места жительства и отсутствии СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца. СМО уведомляет застрахованных лиц о намерении досрочно прекратить свою деятельность за три месяца до даты прекращения деятельности. При досрочном прекращении деятельности СМО застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) СМО в другую СМО.
Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.
Кто защитит ваши права?
Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. Помните, страховая медицинская организация — ваш помощник в решении проблем и спорных вопросов, связанных с получением медицинской помощи по программе ОМС. Если вы застрахованы в одной из наших компаний вы можете обращаться в наши представительства за консультацией, правовой поддержкой, профессиональной помощью, для разрешения конфликта с медицинским учреждением или врачом.
В каждом региональном подразделении наших компаний есть специализированные центры и отделы по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи, которые возглавляют высокопрофессиональные специалисты. В 2016 году созданы новые отделы защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС, в которых работают страховые представители 1,2 и 3 уровней. Телефоны и адреса данных подразделений можно найти здесь.
Данные подразделения ведут прием обращений и жалоб граждан, осуществляют экспертный контроль оказанной застрахованным медицинской помощи. Для удобства наших клиентов открыта круглосуточная «горячая линия», позвонить в которую можно по бесплатным телефонам +7(8342)37-37-17 (Республика Мордовия) или 8 800 100 81 02 (по всей России). Кроме того, можно задать вопрос специалисту.
В случае нарушения ваших прав вы всегда можете обратиться с заявлением (жалобой) в страховую компанию. Вы можете скачать нужную форму заявления (заявление-жалоба в СМО или заявление на возмещение расходов), заполнить ее и подать в филиале нашей компании.
В случае требования о возмещении расходов не забудьте также приложить следующие документы к вашему заявлению: копии платежных документов (кассовых чеков, квитанций) и товарных чеков, подтверждающих оплату медицинских услуг, приобретение лекарственных средств, изделий медицинского назначения, а также их количество и наименование; копии договоров на оказание платных медицинских услуг; копию выписки из истории болезни; копию полиса ОМС.
В каких случаях необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию?
В СМО должны быть рассмотрены как устные, так и письменные обращения застрахованных лиц. Срок ответа на письменную жалобу не более 30 дней. Наиболее часто встречающиеся нарушения при предоставлении медицинской помощи, выявленные нашими экспертами по обращениям застрахованных лиц вы можете посмотреть здесь.
При возникновении жалоб вы также можете обратиться в региональные учреждения и организации, наделенные полномочиями по надзору за деятельностью медицинских организаций и отвечающие за организацию и реализацию законодательных прав граждан. Прежде всего, это территориальные фонды ОМС и органы управления здравоохранением. Можно обращаться и в территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, прокуратуру, уполномоченному по правам человека или непосредственно в суд.
Телефоны и адреса данных организаций на территории вашего региона можно посмотреть в разделе «Найти филиал».
Для того, чтобы мы более полно понимали и знали проблемы, возникающие при оказании медицинской помощи, могли принять меры по их устранению и предотвращению, просим вас заполнить анкету «Качество медицинской помощи» и «Платные медицинские услуги».
У родителей детей с редким тяжелым или онкологическим заболеванием есть возможность обратиться к нам за бесплатной консультацией и юридической поддержкой в рамках программы «Детское право».
Юристы страховой компании проконсультируют Вас по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи детям.
В случае необходимости мы:
Для получения поддержки в рамках программы Вам необходимо направить письменное заявление на адрес электронной почты: office-oms@alfastrah.ru или оформить заявление лично в любом пункте выдачи полисов ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
Информация об адресах и режиме работы пунктов выдачи полисов размещена на официальном сайте нашей компании https://www.alfastrahoms.ru/ в разделе интересующего Вас филиала.
К заявлению необходимо приложить документы:
Государство законодательно гарантирует застрахованным гражданам получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи в системе ОМС в объеме базовой / территориальной программ ОМС.
1. бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями (медицинскими учреждениями) при наступлении страхового случая:
3. замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще, в случае изменения места жительства;
4. выбор медицинской организации как на территории страхования, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает гражданин, из медицинских организаций, участвующих в реализации базовой / территориальной программы ОМС, в соответствии с законодательством РФ;
5. выбор врача, с учетом согласия врача, в соответствии с законодательством РФ;
6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
7. возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей страховой медицинской организацией и / или медицинской организацией, в соответствии с законодательством РФ;
8. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
9. защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
Для получения консультации по вопросам обеспечения полисами ОМС или оформления жалобы на оказанную медицинскую помощь, а именно на:
Любой застрахованный гражданин имеет право и возможность обратиться в филиал страховой медицинской компании ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в котором им был получен полис ОМС, письменно либо устно (личный прием в офисе, по сети интернет, по телефону «горячей линии»).
С целью формирования страховой компанией качественного конструктивного ответа, застрахованным гражданам рекомендуется оформлять жалобы в письменном виде. Направить в страховую компанию письменное обращение (жалобу) может как сам застрахованный гражданин, так и его представитель. Если жалоба касается качества медицинской помощи, то, на основании фактов данной жалобы, страховой компанией будет проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной гражданину, причем, проведение данной экспертизы не зависит от срока, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
Необходимо знать, что:
1. Срок рассмотрения обращения гражданина может составлять до 60 дней со дня регистрации данного обращения в страховой медицинской компании, так как процедура ЭКМП включает в себя запрос в медицинской организации первичной документации, подлежащей экспертизе, в соответствии с п. 2 ст.12 Федерального закона от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
2. В случае направления жалобы на качество оказанной гражданину медицинской помощи не самим застрахованным гражданином, а его представителем (за исключением законных представителей), результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по данной жалобе, не могут быть разглашены (переданы) обратившемуся лицу (представителю) без письменного согласия самого застрахованного гражданина либо его законного представителя. Это связанно с обязанностью страховой компании гарантировать сохранность и конфиденциальность сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также с учетом положений ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» о врачебной тайне». Предоставление результатов ЭКМП в данной ситуации возможно лишь перечню лиц, в соответствии с положениями ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Все интересующие вопросы, связанные с работой системы обязательного медицинского страхования, всегда можно задать по телефону круглосуточной поддержки граждан, застрахованных в любом из филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» — 8 800 555 10 01 (звонок бесплатный на территории РФ) или по адресам электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных:
Работа с обращениями граждан в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативно-правовыми актами, регламентирующими данную работу.
В каждом филиале нашей компании организована и работает служба защиты прав застрахованных, руководители и сотрудники которой в максимально короткие сроки рассмотрят любое (устное / письменное) обращение застрахованного гражданина и дадут компетентный ответ, с учетом территориальных (субъекта РФ) особенностей организации медицинской помощи в системе ОМС и территориальной программы ОМС.
Юридическая поддержка
По вопросам предоставления юридической консультации Вам необходимо позвонить в страховую медицинскую организацию Группы «АльфаСтрахование», выдавшую Вам полис ОМС. Контактные телефоны Вы можете найти в разделе Филиалы или в «Памятке застрахованному», которая выдается на руки каждому застрахованному при оформлении полиса ОМС.
Защита прав застрахованных в системе омс телефон
Куда обращаться, если у Вас имеются претензии к оказанию бесплатной медицинской помощи.
Если у Вас возникли претензии к порядку или качеству предоставления медицинских услуг в учреждениях здравоохранения Московской области, Вы можете обратиться:
Если Вы не удовлетворены мерами, принятыми:
— руководством медицинской организации
обращайтесь в управление здравоохранением города (района), в котором расположена медицинская организация;
— страховой медицинской организацией
обращайтесь в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО) и его филиалы по месту Вашего жительства.
График личного приема граждан руководством и уполномоченными лицами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области
Перечень видов медицинской помощи, финансируемых за счёт средств обязательного медицинского страхования определен в Московской областной программе ОМС, которая является составной частью Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой постановлением Правительства Московской области.
Из средств обязательного медицинского страхования оплачивается весь комплекс необходимых диагностических и лечебных мероприятий, проведение которых было определено лечащим врачом.
К нарушению прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся:
1. Требование для получения медицинской помощи срочно заменить полис обязательного медицинского страхования, имеющий срок действия до 31.12.2010 или выданный до 01.05.2011, на полис обязательного медицинского страхования единого образца.
2. Отказ в оказании бесплатной медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
3. Отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса обязательного медицинского страхования.
4. Взимание платы с пациента (в рамках добровольного медицинского страхования в период получения медицинской помощи или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами обязательного медицинского страхования.
5. Необходимость приобретения пациентом лекарственных средств, входящих в стандарт медицинской помощи по заболеванию, формуляры лекарственных средств; включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», и изделий медицинского назначения в период лечения в стационарных условиях по назначению врача.
6. Ограничение права выбора медицинской организации из медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
7. Ограничение права выбора врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.
8. Несоблюдение условий предоставления медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
9. Нарушение медицинской этики и деонтологии работниками медицинской организации.
10. Неудовлетворительное качество оказанной бесплатной медицинской помощи.
11. Неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние медицинской организации.
12. Неправомерное распространение персональных данных.
В случае нарушения прав при получении медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования на территории Московской области застрахованные лица вправе обратиться:
— непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации (заместителю главного врача или заведующему отделением);
— в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования (адрес и телефон указаны на полисе);
— в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области;
Основная роль в защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования принадлежит страховым медицинским организациям.
В случае нарушения прав застрахованного лица в сфере обязательного медицинского страхования, необходимо незамедлительно обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области.
Наименование СМО Телефон круглосуточной «горячей линии».
Звонок по России бесплатный!
Горячая линия: 8 (800) 200-92-04
Горячая линия: 8 (495) 730-11-01, 8 (800) 555-50-03
Горячая линия: 8 (800) 100-07-02
Горячая линия: 8 (495) 777-23-23
Горячая линия ОМС: 8 (800) 100-81-02
Тел.: 8 (499) 142-73-348, 8 (495) 287-81-25
ООО МСК «Милосердие и благополучие» Тел. 8 (495) 781-96-19
Горячая линия: 8 (495) 781-96-21
8-916-812-03-32
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области
Горячая линия: 8(800) 707-05-61
Тел.: +7 (495) 587-87-89 доб. 10-01
Отдел защиты прав застрахованных: 8 (495) 587-87-89 доб. 10-86, 10-79
Защита прав застрахованных
В сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) гарантом и защитником прав и законных интересов граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи выступают страховые медицинские организации (СМО). Если ваши права на получение бесплатной и качественной медицинской помощи были нарушены – вам необходимо обратиться за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.
Уважаемые застрахованные, в данном разделе для вас доступна актуальная информация по вопросам о защите прав граждан в рамках сферы ОМС. Для более подробного изучения интересующей вас темы в разделах доступны для скачивания документы, регулирующие сферу ОМС. Также любой вопрос в области ОМС вы можете задать специалистам компании по телефону контакт-центра 8-800-100-07-02, в разделе «Обратная связь» или онлайн-чате на главной странице сайта или во всплывающем окне сайта.
Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
© 2021 Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Все права сохранены. Информация, размещенная на настоящем интернет-сайте, не является публичной офертой, установленной в п. 2 ст. 437 ГК РФ. Сайт разработан ZeBrains
Мы используем файлы cookie. Они помогают улучшить Ваше взаимодействие с сайтом: быстрее открывать страницы, собирать и анализировать статистку с использованием метрических программ «Google Analytics» и «Yandex.Metrics».
Порядок обработки Ваших персональных данных, а также реализуемые требования к их защите, содержатся в Политике информационной безопасности «СОГАЗ-Мед»
Страховые представители
С 1 июля 2016 года начал работу институт страховых представителей. Отныне страховые медицинские организации на законодательном уровне обязали оказывать информационное сопровождение владельцев полисов ОМС.
Совершенствование системы ОМС в первую очередь направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса был свой страховой представитель. Он должен не только защищать права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществлять его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе по диспансеризации.
Проект, инициированный Минздравом РФ и созданный при поддержке Федерального фонда ОМС, реализуется во всех без исключения регионах Российской Федерации.
Существует три уровня страховых представителей.
Представители второго уровня осуществляют информационное сопровождение застрахованных при оказании им медицинской помощи и информируют о возможности пройти диспансеризацию. Кроме того, спектр вопросов, на которые они отвечают расширяется до таких, как: необходимость оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе государственных гарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента и другие.
В офисах компании РЕСО-МЕД регулярно проводятся Дни открытых дверей, где страховые представители встречаются с застрахованными и ведут разъяснительную работу, предоставляют наглядный информационный материал в виде памяток, брошюр, листовок, отвечают на все вопросы застрахованных. В случае выявления нарушений, вопросы направляются в отделы защиты прав застрахованных, где более подробно разбираются со сложившейся ситуацией.
В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 года усилена роль страховых медицинских организаций по работе с населением.
Страховая медицинская организация (СМО) осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц о:
1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
2) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
3) порядке получения полиса;
4) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;
5) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;
6) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, поставленными на диспансерный учет, в том числе онкологическими больными;
7) перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
8) выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).
Страховые представители напоминают о прохождении диспансеризации, выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.
Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.
Страховой представитель в медицинской организации выполняет следующие функции:
• отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;
• принимает обращения граждан по вопросам ОМС;
• организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;
• выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;
• предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.
Страховые представители распределены по муниципальным образованиям.