затемнение в правом кардиодиафрагмальном углу
Диагностика образований, расположенных в проекции кардио-диафрагмальных углов.
Гренков Г.И., Медведский В.Е.
Витебский медицинский институт.
В проекции кардиодиафрагмальных углов может локализоваться достаточно большое количество патологических образований. Диагностическая значимость клинических проявлений этих образований, особенно на начальном этапе, незначительна. Только при увеличении их размеров появляются симптомы компрессионного медиастинального синдрома.
Среди разнообразных методов лучевой диагностики рентгенологический метод является ведущим в выявлении новообразований этой области. Он позволяет уточнить локализацию, форму и размеры образования, выявить взаимосвязь с окружающими органами. Однако детальный анализ патологии кардиодиафрагмального угла при обычной рентгенографии затруднителен. Это связано со своеобразием анатомо-топографических взаимоотношений органов этой области и большим числом заболеваний, локализующихся здесь. Применение дополнительных специальных методик рентгенологического исследования позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз. Наибольшую диагностическую значимость имеет пневмомедиастинография, выполняемая в различные фазы дыхания. В отдельных случаях показана томография. Заслуживает интерес применение методики встречного контрастирования, когда газ вводится в средостение и брюшную полость одновременно. Определенный успех в диагностике опухолей и опухолевидных образований кардиодиафрагмального угла связан с внедрением в практику рентгеновской компьютерной томографии. Она значительно расширяет объем диагностической информации и у отдельных больных отпадает надобность в проведении сложных методов исследования, связанных с наложением пневмоперитонеума и пневмомедиастинума. Однако отсутствие достаточного количества подобной аппаратуры ограничивают широкое использование этой методики.
В проекции кардиодиафрагмального угла встречаются медиастинальные и абдоминомедиастинальные липомы, целомические кисты перикарда, парастернальные грыжи, лейомиомы пищеводно-желудочного соустья. Значительно реже находят гигантские опухоли вилочковой железы, тератодермоидные кисты. Симулировать опухолевые процессы кардиодиафрагмального угла могут кардиодиафрагмальные грыжи, ограниченная релаксация диафрагмы. С наибольшей частотой встречается правосторонняя локализация патологического процесса в области переднего кардиодиафрагмального угла.
Рентгенологическая семиотика липом разнообразна и зависит от их размеров Медиастинальные липомы чаще встречаются в проекции правого кардиодиафрагмального угла. Они имеют грушевидную форму, однородную структуру, четкие контуры. Газ, введенный в средостение, смещает патологическое образование и позволяет увидеть его дольчатую структуру, уточнить взаимоотношение с окружающими органами и тканями.
Абдоминомедиастинальные липомы (Рис. 1), проникая через щель Ларрея, располагаются в правом сердечно-диафрагмальном синусе. Это наиболее распространенная опухоль средостения. При рентгенологическом обследовании определяется тень полукруглой формы, средней интенсивности с ровным и четким краем. В боковой проекции тень прилежит к контуру передней грудной стенки. На пневмомедиастинограммах газ расслаивает опухоль на дольки. У отдельных больных может быть видна ножка опухоли, соединяющая медиастинальное и абдоминальное пространства. При дополнительном введении газа в брюшную полость наблюдается симптом «погружения», когда расположенная выше медиастинальная часть липомы вследствие высокого стояния купола диафрагмы, как бы смещается в брюшную полость.
Злокачественные жировые опухоли этой локализации встречаются редко и их симптоматика мало отличается от доброкачественных липом.
Целомические кисты перикарда (Рис. 2) тонкостенные образования, развившиеся от отшнуровавшегося дивертикула. Содержанием кист является жидкость, подобная перикардиальной. Диаметр кист колеблется от 3נ см до 10㪧 см. Типичным признаком является тень полукруглой или полуовальной формы, связанная с куполом диафрагмы, сердцем или передней грудной стенкой. При многопроекционном исследовании они не отделяются от тени сердца. Контуры кист всегда четкие. Только наличие жировых включений, спаек приводит к неровности и угловатости контура. Для них характерна передаточная пульсация сердца. Они часто меняют форму при дыхании: удлиняются при вдохе, уплощаются при выдохе. В условиях пневмомедиастинума эти образования отчетливо отделяются от всех окружающих органов и тканей полоской газа. Серьезные дифференциально-диагностические трудности возникают в случаях, когда кисты достигают больших размеров. Их дифференцируют с липомами, диафрагмальной грыжей, осумкованным плевритом, релаксацией купола диафрагмы.
В парастернальных грыжах находят фрагменты тонкой или толстой кишок, желудка, сальника, печени. В тех случаях, когда грыжевой мешок содержит полые органы, основным признаком грыжи становится появление тени ячеистого, неоднородного образования, связанного с передней грудной стенкой. Исследование желудочно-кишечного тракта в таких случаях дает возможность увидеть контрастированные кишечник или желудок, расположенные в грыжевом мешке. Газ, введенный в брюшную полость, проникает в грыжевой мешок и на его фоне становится хорошо видимой тень сальника или фрагмент печени.
Лейомиомы пищеводно-желудочного соустья, достигнув больших размеров, могут быть видимыми в проекции кардиодиафрагмальных углов. Контрастное исследование пищевода разрешает диагностические трудности. Лейомиомы дают овальной формы дефект наполнения с неровными, но четкими контурами на фоне сохраненного рельефа слизистой оболочки.
Тимомы больших размеров могут занимать все средостение и выходить в проекцию кардиодиафрагмальных углов. При этом находят затемнение сравнительно однородной структуры с волнистыми с волнистыми очертаниями, что отражает дольчатое строение опухоли. На пневмомедиастинограммах уточняют форму и размеры опухоли и ее загрудинную локализацию. Определенное значение имеет своеобразная клиническая картина течения заболевания.
Тератодермоидные образования (Рис. 3) содержат разнообразные ткани. Очень важным признаком, позволяющим установить правильный диагноз, является наличие в толще опухоли плотных включений и краевых обызвествлений. Эти новообразования часто инфицируются и нагнаиваются, в связи с чем формируются спайки, которые связывают опухоль с окружающими тканями.
Рентгенологическая картина затемнений, обусловленных диафрагмальными грыжами, зависит от того, какие органы содержатся в грыжевом мешке. Патологическая тень при диафрагмальных грыжах прилежит к диафрагме и смещается вместе с ней. При этом возможно изменение формы тени. Выпадение кишечника (Рис. 4) или желудка позволяют увидеть на фоне неравномерного затемнения участки просветлений, горизонтальные уровни жидкости. Контрастное исследование желудка и кишечника обнаруживает эти органы в грудной полости. Наличие в грыжевом мешке паренхиматозных органов дает гомогенное затемнение. Решающее диагностическое значение в таких случаях имеет наложение диагностического пневмоперитонеума. Введенный газ проникает в грыжевой мешок и располагается между диафрагмой и паренхиматозным органом.
При ограниченных релаксациях купола диафрагмы определяется ее полуовальное выпячивание с ровным и четким контуром, нередко можно обнаружить так называемый симптом «пересекающихся дуг» различных мышечных групп диафрагмы. Возможно наблюдать парадоксальное движение релаксированного участка диафрагмы по отношению к остальному.
Таким образом, при диагностике заболеваний, локализующихся в проекции кардиодиафрагмальных углов, простое рентгенологическое исследование позволяет во многих случаях поставить правильный диагноз. Методика рентгенологического исследования в условиях пневмомедиастинума или пневмомедиастинума с пневмоперитонеумом расширяют диагностические возможности. В затруднительных случаях следует прибегать к методам биопсии и компьютерной томографии.
Затемнение в правом кардиодиафрагмальном углу
Диагностика образований, расположенных в проекции кардио-диафрагмальных углов.
Гренков Г. И., Медведский В. Е.
Витебский медицинский институт.
В проекции кардиодиафрагмальных углов может локализоваться достаточно большое количество патологических образований. Диагностическая значимость клинических проявлений этих образований, особенно на начальном этапе, незначительна. Только при увеличении их размеров появляются симптомы компрессионного медиастинального синдрома.
Среди разнообразных методов лучевой диагностики рентгенологический метод является ведущим в выявлении новообразований этой области. Он позволяет уточнить локализацию, форму и размеры образования, выявить взаимосвязь с окружающими органами. Однако детальный анализ патологии кардиодиафрагмального угла при обычной рентгенографии затруднителен. Это связано со своеобразием анатомо-топографических взаимоотношений органов этой области и большим числом заболеваний, локализующихся здесь. Применение дополнительных специальных методик рентгенологического исследования позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз. Наибольшую диагностическую значимость имеет пневмомедиастинография, выполняемая в различные фазы дыхания. В отдельных случаях показана томография. Заслуживает интерес применение методики встречного контрастирования, когда газ вводится в средостение и брюшную полость одновременно. Определенный успех в диагностике опухолей и опухолевидных образований кардиодиафрагмального угла связан с внедрением в практику рентгеновской компьютерной томографии. Она значительно расширяет объем диагностической информации и у отдельных больных отпадает надобность в проведении сложных методов исследования, связанных с наложением пневмоперитонеума и пневмомедиастинума. Однако отсутствие достаточного количества подобной аппаратуры ограничивают широкое использование этой методики.
В проекции кардиодиафрагмального угла встречаются медиастинальные и абдоминомедиастинальные липомы, целомические кисты перикарда, парастернальные грыжи, лейомиомы пищеводно-желудочного соустья. Значительно реже находят гигантские опухоли вилочковой железы, тератодермоидные кисты. Симулировать опухолевые процессы кардиодиафрагмального угла могут кардиодиафрагмальные грыжи, ограниченная релаксация диафрагмы. С наибольшей частотой встречается правосторонняя локализация патологического процесса в области переднего кардиодиафрагмального угла.
Рентгенологическая семиотика липом разнообразна и зависит от их размеров Медиастинальные липомы чаще встречаются в проекции правого кардиодиафрагмального угла. Они имеют грушевидную форму, однородную структуру, четкие контуры. Газ, введенный в средостение, смещает патологическое образование и позволяет увидеть его дольчатую структуру, уточнить взаимоотношение с окружающими органами и тканями.
Абдоминомедиастинальные липомы (Рис. 1), проникая через щель Ларрея, располагаются в правом сердечно-диафрагмальном синусе. Это наиболее распространенная опухоль средостения. При рентгенологическом обследовании определяется тень полукруглой формы, средней интенсивности с ровным и четким краем. В боковой проекции тень прилежит к контуру передней грудной стенки. На пневмомедиастинограммах газ расслаивает опухоль на дольки. У отдельных больных может быть видна ножка опухоли, соединяющая медиастинальное и абдоминальное пространства. При дополнительном введении газа в брюшную полость наблюдается симптом “погружения”, когда расположенная выше медиастинальная часть липомы вследствие высокого стояния купола диафрагмы, как бы смещается в брюшную полость.
| Рис. 1. Абдомино-медиастинальная липома. |
Злокачественные жировые опухоли этой локализации встречаются редко и их симптоматика мало отличается от доброкачественных липом.
Целомические кисты перикарда (Рис. 2) — тонкостенные образования, развившиеся от отшнуровавшегося дивертикула. Содержанием кист является жидкость, подобная перикардиальной. Диаметр кист колеблется от 3-4 см до 10-15 см. Типичным признаком является тень полукруглой или полуовальной формы, связанная с куполом диафрагмы, сердцем или передней грудной стенкой. При многопроекционном исследовании они не отделяются от тени сердца. Контуры кист всегда четкие. Только наличие жировых включений, спаек приводит к неровности и угловатости контура. Для них характерна передаточная пульсация сердца. Они часто меняют форму при дыхании: удлиняются при вдохе, уплощаются при выдохе. В условиях пневмомедиастинума эти образования отчетливо отделяются от всех окружающих органов и тканей полоской газа. Серьезные дифференциально-диагностические трудности возникают в случаях, когда кисты достигают больших размеров. Их дифференцируют с липомами, диафрагмальной грыжей, осумкованным плевритом, релаксацией купола диафрагмы.
| Рис. 2. Целомическая киста перикарда. |
В парастернальных грыжах находят фрагменты тонкой или толстой кишок, желудка, сальника, печени. В тех случаях, когда грыжевой мешок содержит полые органы, основным признаком грыжи становится появление тени ячеистого, неоднородного образования, связанного с передней грудной стенкой. Исследование желудочно-кишечного тракта в таких случаях дает возможность увидеть контрастированные кишечник или желудок, расположенные в грыжевом мешке. Газ, введенный в брюшную полость, проникает в грыжевой мешок и на его фоне становится хорошо видимой тень сальника или фрагмент печени.
Лейомиомы пищеводно-желудочного соустья, достигнув больших размеров, могут быть видимыми в проекции кардиодиафрагмальных углов. Контрастное исследование пищевода разрешает диагностические трудности. Лейомиомы дают овальной формы дефект наполнения с неровными, но четкими контурами на фоне сохраненного рельефа слизистой оболочки.
Тимомы больших размеров могут занимать все средостение и выходить в проекцию кардиодиафрагмальных углов. При этом находят затемнение сравнительно однородной структуры с волнистыми с волнистыми очертаниями, что отражает дольчатое строение опухоли. На пневмомедиастинограммах уточняют форму и размеры опухоли и ее загрудинную локализацию. Определенное значение имеет своеобразная клиническая картина течения заболевания.
Тератодермоидные образования (Рис. 3) содержат разнообразные ткани. Очень важным признаком, позволяющим установить правильный диагноз, является наличие в толще опухоли плотных включений и краевых обызвествлений. Эти новообразования часто инфицируются и нагнаиваются, в связи с чем формируются спайки, которые связывают опухоль с окружающими тканями.
| Рис. 3. Терато-дермоидная киста средостения. |
Рентгенологическая картина затемнений, обусловленных диафрагмальными грыжами, зависит от того, какие органы содержатся в грыжевом мешке. Патологическая тень при диафрагмальных грыжах прилежит к диафрагме и смещается вместе с ней. При этом возможно изменение формы тени. Выпадение кишечника (Рис. 4) или желудка позволяют увидеть на фоне неравномерного затемнения участки просветлений, горизонтальные уровни жидкости. Контрастное исследование желудка и кишечника обнаруживает эти органы в грудной полости. Наличие в грыжевом мешке паренхиматозных органов дает гомогенное затемнение. Решающее диагностическое значение в таких случаях имеет наложение диагностического пневмоперитонеума. Введенный газ проникает в грыжевой мешок и располагается между диафрагмой и паренхиматозным органом.
| Рис. 4. Диафрагмальная грыжа слева. Содержит петлю толстой кишки. |
При ограниченных релаксациях купола диафрагмы определяется ее полуовальное выпячивание с ровным и четким контуром, нередко можно обнаружить так называемый симптом “пересекающихся дуг” различных мышечных групп диафрагмы. Возможно наблюдать парадоксальное движение релаксированного участка диафрагмы по отношению к остальному.
Опухоли диафрагмы
Опухоли диафрагмы – это группа доброкачественных и злокачественных новообразований первичного или метастатического характера, локализованных в области грудобрюшной преграды. Неоплазии небольшого размера протекают скрыто. При крупных опухолях появляются признаки сдавления лёгкого, смещения средостения, симптомы хронической гипоксии, абдоминальные боли. Заболевание обнаруживается с помощью методов лучевой диагностики, характер новообразования подтверждается гистологическим исследованием операционного материала. Неоплазия удаляется хирургическим путём. При необходимости выполняется последующая пластика диафрагмы.
МКБ-10
Общие сведения
Первичные опухоли диафрагмы являются очень редкой патологией. На сегодняшний день в медицинской литературе описано не более 200 случаев заболевания. У 50-60% пациентов неоплазии имеют доброкачественный характер, чаще всего встречаются кисты или липомы. Злокачественные новообразования представлены преимущественно саркомами (рабдомиосаркома, фибросаркома). Среди больных отмечается незначительное преобладание женщин, возраст пациентов колеблется от 40 до 80 лет. Правый и левый купола диафрагмы поражаются одинаково часто. Приблизительно у 15% больных с доброкачественной патологией, у 11% пациентов со злокачественными образованиями клинические проявления отсутствуют. Метастатические поражения диафрагмы встречаются чаще первичных.
Причины
Новообразования грудобрюшной преграды могут быть первичными и вторичными (метастатическими). Метастатические опухоли возникают в результате гематогенного, лимфогенного или контактного распространения онкологической патологии органов брюшной и грудной полостей, строение таких опухолей определяется особенностями первичного процесса. Наиболее часто прорастают диафрагму или метастазируют в этот орган неоплазии лёгких, плевры, рёбер, грудной стенки, желудка. Иногда в области диафрагмы обнаруживаются эндометриомы.
Первичные опухоли развиваются непосредственно в грудобрюшной преграде. Причина их появления до конца не изучена. Определённую роль в неопластическом процессе играет ионизирующее излучение. В работах специалистов в сфере онкологии описаны случаи возникновения новообразований диафрагмы у пациентов, получавших лучевую терапию по иному поводу в детском возрасте. Другими предпосылками к опухолевому росту являются травмы с последующим образованием соединительнотканных рубцов, воздействие некоторых химических веществ.
Патогенез
Патогенез неопластического роста отражает этапы формирования опухоли любого органа или ткани. Канцероген взаимодействует с генами, контролирующими рост и деление клеток (протоонкогенами). Происходит изменение генома клетки – она приобретает способность к бесконечному делению. Под действием канцерогена подавляются функции белков, тормозящих пролиферацию изменённых клеток (онкосупрессоров). Клетка утрачивает способность к полному созреванию (дифференцировке), активно и бесконтрольно делится, образуется опухолевый узел.
Степень злокачественности неоплазии зависит от её зрелости. Низкодифференцированные новообразования ведут себя наиболее агрессивно. Они быстро растут, прорастают органы, разрушая нормальные окружающие ткани (инвазивный рост). От основного опухолевого узла отделяются изменённые клетки и с током крови или лимфы разносятся по организму (метастазирование). Бластома имплантационным способом распространяется на соседние органы. Доброкачественные опухоли представлены зрелыми высокодифференцированными клетками, неспособны к инвазивному росту и метастазированию, по мере увеличения в размерах могут сдавливать соседние органы.
Классификация
Опухоли диафрагмы делятся на первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные. В зависимости от тканей, из которых они исходят, различают мышечные, соединительнотканные, мезотелиальные, ангиогенные, неврогенные и смешанные новообразования. Среди доброкачественных неоплазий чаще выявляются липомы, фибромы и фибролипомы, реже лейомиомы, хондромы, лейомиофибромы, фибролимфангиомы, очень редко дизэмбриомы. Наиболее распространёнными злокачественными опухолями являются саркомы (миосаркома, хондросаркома, рабдомиосаркома, липосаркома).
Злокачественные неоплазии систематизируются по стандартной системе TNM, в которой отражается распространённость процесса в пределах органа (Т), метастазирование в регионарные лимфатические узлы (N) и отдалённые органы (М). По данной системе опухоли диафрагмы классифицируются дважды. Первый раз распространённость онкологической патологии оценивается по клиническим данным, во второй – по гистологическим (система рТNM). По результатам патоморфологического исследования резецированного материала определяется степень злокачественности новообразования. На основании данных системы TNM устанавливаются стадии онкологического процесса.
Симптомы опухолей диафрагмы
Опухоли грудобрюшной перегородки небольших размеров протекают бессимптомно. Появление клинических признаков указывает на прорастание соседнего органа или его компрессию. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на грудные или абдоминальные боли разной локализации и степени интенсивности, ощущение тяжести в груди. При сдавлении органов грудной полости у больного возникает сухой непродуктивный кашель, одышка. Смещение средостения иногда сопровождается отёком лица, шеи, надключичных областей. Расширенные подкожные вены с многочисленными коллатералями в области груди отчётливо прорисовываются на передней грудной стенке – симптом «головы Медузы».
При длительно существующей диафрагмальной опухоли, сдавливающей легкие, появляются признаки хронического кислородного голодания. Происходит деформация концевых фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек», ногти приобретают вид «часовых стёкол». Лёгочная гипертрофическая остеоартропатия поражает предплечья, голени, лучезапястные и голеностопные суставы. Пациенты жалуются на боли в конечностях. Вторичные изменения со стороны бронхолёгочной системы сопровождаются периодическим повышением температуры тела до субфебрильных и фебрильных значений.
При локализации опухоли в левом куполе диафрагмы присутствуют проявления диспепсии. Пациента беспокоит тяжесть в эпигастрии, ощущение переполнения желудка. После еды возникают мучительные боли в животе, изжога, тошнота, рвота. При сдавлении пищевода отмечаются нарушения глотания. Для злокачественных поражений диафрагмы опухолевой природы характерна повышенная утомляемость, нарушение аппетита, прогрессирующее снижение массы тела и другие симптомы общей раковой интоксикации.
Осложнения
Увеличиваясь в размерах и метастазируя, злокачественные диафрагмальные опухоли повреждают органы грудной клетки или брюшной полости. Прорастание плевры приводит к появлению «ненасытного», быстро накапливающегося после каждой эвакуации неопластического плеврита. Наличие экссудата, компрессия лёгких и сердца провоцируют развитие тяжёлой лёгочно-сердечной недостаточности. Паралич грудобрюшной преграды, возникающий при повреждении диафрагмального нерва, усугубляет дисфункцию внутренних органов. На поздних стадиях болезни наблюдается опухолевая интоксикация, развивается кахексия. Осложнения доброкачественных новообразований диафрагмы обусловлены сдавлением лёгкого, смещением средостения.
Диагностика
Неоплазии диафрагмы тяжело поддаются диагностике. Симптомы опухоли часто скрываются под маской лёгочной, сердечной патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта. Патогномоничные признаки неопроцесса отсутствуют. В диагностическом поиске принимают участие пульмонологи, кардиологи, гастроэнтерологи, окончательный диагноз устанавливается врачом-онкологом. Применяются следующие методы:
Опухоли диафрагмы необходимо дифференцировать с новообразованиями органов забрюшинного пространства, грудной и брюшной полостей. В ходе дифференциальной диагностики используются специальные методы лучевого исследования (пневмомедиастинография, бронхография, ангиопульмонография, спленопортография, пиелография). Для исключения бронхогенного рака выполняется бронхоскопия. В неясных случаях производится видеоторакоскопическое исследование.
Лечение опухолей диафрагмы
После установления диагноза выполняется хирургическое вмешательство трансторакальным доступом. Доброкачественные образования вылущивают, возникший дефект ушивают. При злокачественном неопроцессе осуществляют резекцию опухоли в пределах здоровых тканей. Для ликвидации дефекта прибегают к аллопластике диафрагмы лоскутами капрона или тефлона. После удаления опухоли правого купола края отверстия иногда подшивают к печени. Вопрос о назначении послеоперационной лучевой или химиотерапии решается с учетом результатов патоморфологического исследования новообразования.
Прогноз и профилактика
Прогноз при доброкачественных образованиях диафрагмы благоприятный. После удаления неоплазии функции подвергавшегося компрессии органа полностью восстанавливаются. Рецидивы встречаются редко. При злокачественной патологии исход зависит от стадии процесса, природы новообразования и степени дифференцировки опухоли. Выживаемость значительно повышается при выявлении онкологического заболевания на ранних стадиях. Метастазы в диафрагму протекают неблагоприятно. Профилактика включает здоровый образ жизни, использование индивидуальных средств защиты при работе с источниками радиации и химическими агентами, регулярные профилактические медицинские осмотры.