заявление на компенсацию проезда к месту отдыха и обратно с детьми образец
Приложение N 2. Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату стоимости
проезда к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно
пенсионерам, являющимся получателями
страховых пенсий по старости
и по инвалидности и проживающим
в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ
ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
адрес места нахождения организации ________________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях»
прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно в сумме __________ руб. __ коп.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
К заявлению прилагаю:
Проездные документы, документы о стоимости проезда (при необходимости)
Стоимость проезда (руб. коп.)
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001 г. N 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской
сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи
за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,
использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных
вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию
посредством телефонной связи):
вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
Приложение N 2. Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату стоимости проезда
к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно
пенсионерам, являющимся получателями
страховых пенсий по старости
и по инвалидности и проживающим
в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях,
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты
от 7 марта 2017 г. N 249н
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ
НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
адрес места нахождения организации ________________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях»
прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно в сумме _______ руб. __ коп.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
К заявлению прилагаю:
Проездные документы, документы о стоимости проезда (при необходимости)
Стоимость проезда (руб. коп.)
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001 г. N 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской
Федерации». Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
(абонентский номер гражданина (его представителя)
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи
за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,
использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных
вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию
посредством телефонной связи):
вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
Пошаговая инструкция: Как получить компенсацию проезда к месту отдыха и обратно онлайн
Для оформления электронного заявления о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно необходимо сделать несколько простых шагов:
Шаг 1. Войдите в Личный кабинет гражданина на сайте Пенсионного фонда России www.pfrf.ru, используя логин и пароль от Портала госуслуг.
Шаг 2. В разделе «Социальные выплаты» нажмите «Подать заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно».
Шаг 3. Выберете территориальный орган ПФР в соответствии с Вашим местом жительства (регион, район или административный центр). При этом появится наименование территориального органа ПФР. Нажмите кнопку «Сохранить». Далее укажите способ подачи заявления: лично или через представителя. Нажмите кнопку «Следующий шаг».
Шаг 4. Введите данные заявителя: ФИО, пол, СНИЛС, дату и место рождения, гражданство, место жительства, паспортные данные, а также контактные данные (адрес электронной почты, номер телефона). Нажмите кнопку «Следующий шаг».
*Если заявление подается через представителя, необходимо заполнить также данные представителя, включая данные, подтверждающие полномочия представителя.
Шаг 5. Введите данные о маршруте следования:
Шаг 6. Ознакомьтесь с информацией в разделе «Подтверждение данных» и поставьте необходимые галочки.
Шаг 7. Нажмите кнопку «Сформировать заявление».
ВАЖНО!
После подачи электронного заявления необходимо в течение 5 дней обратиться в территориальный орган Пенсионного фонда России, куда было направлено заявление, и представить проездные документы (при необходимости, справки о стоимости проезда).
За компенсацией стоимости проезда к месту отдыха и обратно неработающие пенсионеры-северяне могут обратиться один раз в два года.
После оформления электронного заявления в Ваш Личный кабинет поступит уведомление о том, что Ваше заявление принято.
Приложение N 1. Заявление о компенсации в виде предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха и обратно (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату стоимости
проезда к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно
пенсионерам, являющимся получателями
страховых пенсий по старости
и по инвалидности и проживающим
в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ПРОЕЗД К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания ______________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
адрес места нахождения организации ________________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях»
прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение
проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно.
Место отдыха ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
К заявлению прилагаю: _____________________________________________________
(документ (копия документа), подтверждающий предстоящее пребывание
пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической
базе или в другом избранном им для отдыха месте)
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному
пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001 г. N 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской
сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи
за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,
использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных
вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию
посредством телефонной связи):
вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):