заявление на осмотр психиатром на дому образец
Заявление на осмотр психиатром на дому образец
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
(Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами)
В психоневрологический диспансер
ГУЗ и СПЭ «РКПБ МЗ УР»
от Ф.И.О. заявителя, год. рождения _____,
проживающей по адресу:
ул. ____дом ___ кв. ___ дом. телефон ___,
паспорт серия _____, номер ____________,
кем выдан ___________, когда выдан____
заявление.
Прошу осмотреть на дому врачом – психиатром моего родственника (мужа, брата, жену, сестру и т. д…) фамилия, имя, отчество родственника (полностью).
Число, месяц и год рождения (родственника).
Адрес его прописки (по паспорту): ул. _____________ дом___ кв. ___, телефон____ и по какому адресу он (родственник) находится на момент осмотра: ул. __________ дом___ кв. ___.
ПАСПОРТ (родственника): серия ___, номер _______, кем выдан _________, когда выдан ____.
Где и кем работает ________. (если пенсионер, то необходимо указать номер пенсионного удостоверения, номер страхового медицинского полиса и какой страховой компанией он выдан, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, для инвалидов номер, серия т дата выдачи справки МСЭ). К заявлению прикладывается направление врача терапевта и невролога при его наличии.
Далее подробно описать причину обращения. Обращение первичное и или повторное. Необходимо подробно описать необычное поведение родственника как давно началось и в чем это выражается, либо другая причина.
Самостоятельно (Ф.И.О.) прийти на прием не может, на осмотр врачом – психиатром согласен.
Подпись больного Подпись заявителя
Дата:
ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ
ДЛЯ ВЫЗОВА ВРАЧА-ПСИХИАТРА НА ДОМ?
Оказание психиатрической помощи в нашей стране регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующим с 1993 года.
В соответствии с этим документом каждый осмотр гражданина врачом-психиатром проводится по просьбе или с согласия самого обследуемого или его законного представителя (опекуна). В случаях, когда сам пациент на прием придти не может, но согласен на осмотр врачом-психиатром, оформляется заявление следующей формы в одном экземпляре (см. образец).
Осмотром врачом-психиатром гражданина без согласия последнего проводится только с санкции суда заявление оформляется в двух экземплярах по нижеуказанной форме (см. образец) с подробным описанием психических расстройств. Заявление должно заканчиваться фразой: «На осмотр врачом-психиатром гражданин (Ф.И.О. пациента) не согласен». В этом случае подпись пациента не требуется.
Обращаем Ваше внимание на то, что документы в суд оформляются и отправляются диспансером бесплатно.
Более подробно с вышеупомянутым Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» можно ознакомиться в коридоре диспансера (см. статьи 23, 24, 25).
Участники, ветераны и инвалиды Великой Отечественной войны обслуживаются бесплатно, вне общей очереди, в том числе на дому.
Осмотр психиатром на дому
В случае, если Вам необходимо получить заключение врача-психиатра на дому для различных целей (справка в банк, заключение на общую МСЭ и т.д.), вам необходимо позвонить в регистратуру по тел. 58-61-87. Если вам нужна консультация врача-психиатра с целью диагностики психического расстройства с дальнейшим назначением лечения – необходимо заполнить заявление по предлагаемому образцу. Обращаем Ваше внимание на обязательное требование — наличие подписи пациента в конце заявления.
СКАЧАТЬ ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
(Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами)
ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ДЛЯ ВЫЗОВА ВРАЧА-ПСИХИАТРА НА ДОМ?
Оказание психиатрической помощи в нашей стране регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующим с 1993 года.
В соответствии с этим документом каждый осмотр гражданина врачом-психиатром проводится по просьбе или с согласия самого обследуемого или его законного представителя (опекуна). В случаях, когда сам пациент на прием придти не может, но согласен на осмотр врачом-психиатром, оформляется заявление следующей формы в одном экземпляре (см. образец).
Осмотром врачом-психиатром гражданина без согласия последнего проводится только с санкции суда заявление оформляется в двух экземплярах по нижеуказанной форме (см. образец) с подробным описанием психических расстройств. Заявление должно заканчиваться фразой: «На осмотр врачом-психиатром гражданин (Ф.И.О. пациента) не согласен». В этом случае подпись пациента не требуется.
Обращаем Ваше внимание на то, что документы в суд оформляются и отправляются диспансером бесплатно.
Более подробно с вышеупомянутым Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» можно ознакомиться в коридоре диспансера (см. статьи 23, 24, 25).
Участники, ветераны и инвалиды Великой Отечественной войны обслуживаются бесплатно, вне общей очереди, в том числе на дому.
Психологи и психотерапевты Минздрава Удмуртии
Телефон доверия (бесплатно для жителей Удмуртии)
Новости
Осмотр психиатром на дому
В случае, если Вам необходимо получить заключение врача-психиатра на дому для различных целей (справка в банк, заключение на общую МСЭ и т.д.), вам необходимо позвонить в регистратуру по тел. 58-61-87. Если вам нужна консультация врача-психиатра с целью диагностики психического расстройства с дальнейшим назначением лечения – необходимо заполнить заявление по предлагаемому образцу. Обращаем Ваше внимание на обязательное требование — наличие подписи пациента в конце заявления.
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
(Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами)
[note color=»#fff4c7″]
В психоневрологический диспансер
БУЗ и СПЭ УР «РКПБ МЗ УР»
от Ф.И.О. заявителя, год. рождения _____,
проживающей по адресу:
ул. ____дом ___ кв. ___ дом. телефон ___,
паспорт серия _____, номер ____________,
кем выдан ___________, когда выдан____
Заявление.
Прошу осмотреть на дому врачом – психиатром моего родственника (мужа, брата, жену, сестру и т. д…) фамилия, имя, отчество родственника (полностью).
Число, месяц и год рождения (родственника).
Адрес его прописки (по паспорту): ул. _____________ дом___ кв. ___, телефон____ и по какому адресу он (родственник) находится на момент осмотра: ул. __________ дом___ кв. ___.
ПАСПОРТ (родственника): серия ___, номер _______, кем выдан _________, когда выдан ____.
Где и кем работает ________. (если пенсионер, то необходимо указать номер пенсионного удостоверения, номер страхового медицинского полиса и какой страховой компанией он выдан, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, для инвалидов номер, серия т дата выдачи справки МСЭ). К заявлению прикладывается направление врача терапевта и невролога при его наличии.
Далее подробно описать причину обращения. Обращение первичное и или повторное. Необходимо подробно описать необычное поведение родственника как давно началось и в чем это выражается, либо другая причина.
Самостоятельно (Ф.И.О.) прийти на прием не может, на осмотр врачом – психиатром согласен.
Подпись больного Подпись заявителя
Дата:
ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ДЛЯ ВЫЗОВА ВРАЧА-ПСИХИАТРА НА ДОМ?
Оказание психиатрической помощи в нашей стране регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующим с 1993 года.
В соответствии с этим документом каждый осмотр гражданина врачом-психиатром проводится по просьбе или с согласия самого обследуемого или его законного представителя (опекуна). В случаях, когда сам пациент на прием придти не может, но согласен на осмотр врачом-психиатром, оформляется заявление следующей формы в одном экземпляре (см. образец).
Осмотром врачом-психиатром гражданина без согласия последнего проводится только с санкции суда заявление оформляется в двух экземплярах по нижеуказанной форме (см. образец) с подробным описанием психических расстройств. Заявление должно заканчиваться фразой: «На осмотр врачом-психиатром гражданин (Ф.И.О. пациента) не согласен». В этом случае подпись пациента не требуется.
Обращаем Ваше внимание на то, что документы в суд оформляются и отправляются диспансером бесплатно.
Более подробно с вышеупомянутым Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» можно ознакомиться в коридоре диспансера (см. статьи 23, 24, 25).
Участники, ветераны и инвалиды Великой Отечественной войны обслуживаются бесплатно, вне общей очереди, в том числе на дому.
Информация для пациентов
Алгоритм осмотра на дому
На дому осматриваются нетранспортабельные пациенты при наличии медицинских показаний:
— диагностика психических расстройств,
— оформление дополнения к посыльному листу,
Осмотр на дому проводится только с письменного согласия пациента или его законного представителя.
С этой целью (родственниками или должностным лицом) оформляется заявление.
Что указать в заявлении?
— описать причину необходимости осмотра врачом-психиатром: неправильное поведение, давность заболевания и др.
— указать телефон контактного лица и адрес, по которому будет находиться пациент на момент осмотра.
— В заявлении пациент обязательно письменно подтверждает согласие на осмотр врача психиатра, написав собственноручно: «на осмотр врача психиатра согласен», ставит свою подпись.
Записаться на прием можно любым удобным способом:
— единый телефон центра записи 263-11-36;
— многоканальный телефон 8-800-3000-300;
— на сайте : www.k—vrachu.ru.,
— мобильное приложение «к врачу»;
— официальный интернет портал госуслуг: www.gosuslugi.ru.
Заявление на осмотр психиатром на дому образец
Статья 25. Порядок подачи заявления и принятия решения о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя
(1) Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных частью пятой статьи 23 настоящего Закона, принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, перечисленных в части четвертой статьи 23 настоящего Закона.
(2) Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.
(3) В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.
(4) При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру. Врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о наличии обстоятельств, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, врач-психиатр в письменном виде, мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании.
(5) Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)