заявление на освидетельствование психиатром образец
Заявление на освидетельствование психиатром образец
1. Цыганок Юлия Михайловна – 8-906-748-45-91
2. Мерзлякова Ольга Анатольевна – 8-903-110-39-91
электронная почта: 6997128@gmail.com, соцсети: Instagram: @mediator_osipova
«Социальная юридическая консультация»
Соловьева Елена Николаевна 8-915-554-54-55 eadvocat8@gmail.com
Ананьева Ирина Владимировна 8-926-217-07-87 irinaananievna@mail.ru
Березовская Жанна Петровна 8-910-434-03-31 Zhanna-l@list.ru
Воронин Алексей Николаевич 8-916-118-58-66 vopon11111981@gmail.com
Гуторов Максим Сергеевич 8-977-880-16-36 8801636@bk.ru
Давыдков Андрей Михайлович 8-909-903-21-61 vopon11111981@gmail.com
Дергунова Виктория Андреевич 8-903-2923-91-31 advokat.dergunova@gmail.com
Дьякова Екатерина Юрьевна 8-925-005-99-72 business_mm@mail.ru
Исаев Сергей Валерьевич 8-985-189-54-89 isaev.moscow@mail.ru
Каминская Анастасия Вячеславовна 8-916-203-97-48 a.kaminskaia@bk.ru
Милина Ольга Владимировна 8-903-840-16-95 olga.lelka.milina@mail.ru
Покровский Алексей Николаевич 8-916-139-28-50 pokrovskiy@exct.ru
Прокофьев Илья Игоревич 8-968-075-87-97 iprokofiev89@gmail.com
Прокофьева Татьяна Владимировна 8-916-606-76-29 iprokofiev89@gmail.com
Рогальский Валерий Владиславович 8-985-226-86-48 valery.rogalskiy@gmail.com
Рубинчик Инна Игоревна 8-926-550-12-66 inna@koyfman-partners.ru
Сахарова Нина Сергеевна 8-967-307-80-71 sakharovans@yandex.ru
Сахаров Владислав Михайлович 8-968-663-80-69 vladislavsaharov@yandex.ru
Тютюнникова Екатерина Сергеевна 8-917-593-74-25 e_tutunnikova@mail.ru
Список профессиональных медиаторов Национальной ассоциации профессиональных медиаторов «Паритет»,
осуществляющих деятельность на территории города Москвы и Московской области
Заявление на освидетельствование психиатром образец
Статья 25. Порядок подачи заявления и принятия решения о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя
(1) Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных частью пятой статьи 23 настоящего Закона, принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, перечисленных в части четвертой статьи 23 настоящего Закона.
(2) Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.
(3) В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.
(4) При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру. Врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о наличии обстоятельств, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, врач-психиатр в письменном виде, мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании.
(5) Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)
Заявление на освидетельствование психиатром образец
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
(Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами)
В психоневрологический диспансер
ГУЗ и СПЭ «РКПБ МЗ УР»
от Ф.И.О. заявителя, год. рождения _____,
проживающей по адресу:
ул. ____дом ___ кв. ___ дом. телефон ___,
паспорт серия _____, номер ____________,
кем выдан ___________, когда выдан____
заявление.
Прошу осмотреть на дому врачом – психиатром моего родственника (мужа, брата, жену, сестру и т. д…) фамилия, имя, отчество родственника (полностью).
Число, месяц и год рождения (родственника).
Адрес его прописки (по паспорту): ул. _____________ дом___ кв. ___, телефон____ и по какому адресу он (родственник) находится на момент осмотра: ул. __________ дом___ кв. ___.
ПАСПОРТ (родственника): серия ___, номер _______, кем выдан _________, когда выдан ____.
Где и кем работает ________. (если пенсионер, то необходимо указать номер пенсионного удостоверения, номер страхового медицинского полиса и какой страховой компанией он выдан, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, для инвалидов номер, серия т дата выдачи справки МСЭ). К заявлению прикладывается направление врача терапевта и невролога при его наличии.
Далее подробно описать причину обращения. Обращение первичное и или повторное. Необходимо подробно описать необычное поведение родственника как давно началось и в чем это выражается, либо другая причина.
Самостоятельно (Ф.И.О.) прийти на прием не может, на осмотр врачом – психиатром согласен.
Подпись больного Подпись заявителя
Дата:
ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ
ДЛЯ ВЫЗОВА ВРАЧА-ПСИХИАТРА НА ДОМ?
Оказание психиатрической помощи в нашей стране регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующим с 1993 года.
В соответствии с этим документом каждый осмотр гражданина врачом-психиатром проводится по просьбе или с согласия самого обследуемого или его законного представителя (опекуна). В случаях, когда сам пациент на прием придти не может, но согласен на осмотр врачом-психиатром, оформляется заявление следующей формы в одном экземпляре (см. образец).
Осмотром врачом-психиатром гражданина без согласия последнего проводится только с санкции суда заявление оформляется в двух экземплярах по нижеуказанной форме (см. образец) с подробным описанием психических расстройств. Заявление должно заканчиваться фразой: «На осмотр врачом-психиатром гражданин (Ф.И.О. пациента) не согласен». В этом случае подпись пациента не требуется.
Обращаем Ваше внимание на то, что документы в суд оформляются и отправляются диспансером бесплатно.
Более подробно с вышеупомянутым Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» можно ознакомиться в коридоре диспансера (см. статьи 23, 24, 25).
Участники, ветераны и инвалиды Великой Отечественной войны обслуживаются бесплатно, вне общей очереди, в том числе на дому.
Как организовать психиатрическое освидетельствование сотрудников
Психиатрическое освидетельствование должны проходить представители ряда профессий. Мероприятие регулируется соответствующими нормативными актами.
Законодательная база
Особенности психиатрического осмотра регулируются рядом нормативных актов, такими как:
Каждый из нормативных актов регулирует отдельную сферу прохождения психиатрического освидетельствования.
К СВЕДЕНИЮ! Психиатрический осмотр отличается от рядового медицинского обследования. Оно проводится минимум тремя врачами. Справку о прохождении обследования могут выдать только центры с соответствующими лицензиями.
Кто обязан проходить психиатрическое обследование?
Кто должен проходить осмотр? Ответ на этот вопрос изложен в статье 213 ТК РФ. Рассматриваемое мероприятие обязательно для несовершеннолетних лиц, а также людей, которые планируют заняться следующей деятельностью:
ВНИМАНИЕ! Назначить освидетельствование в отдельных случаях могут представители местных органов управления.
Какие учреждения имеют право на выдачу заключения?
Освидетельствование проводится как государственными, так и коммерческими учреждениями. Есть только одно условие – наличие соответствующей лицензии. В законе указано, что работодатель обязан уведомить трудящегося о том, где именно нужно проходить осмотр.
Обязанности трудящегося и работодателя
У соискателя же практически нет обязанностей перед работодателем. Прохождение осмотра является делом добровольным.
Порядок проведения
Сначала работодатель должен принять решение о том, нужно ли освидетельствование в данном случае. Для этого требуется оценить условия труда, ознакомиться с постановлением Правительства №377. На основании полученной информации принимается соответствующее решение.
Психиатрическое освидетельствование можно разделить на три этапа:
После этого работодатель может принять решение о приеме соискателя на работу.
В процессе освидетельствования человек имеет право на получение всей полноты информации от врачей. Медицинское заключение оформляется на протяжении 20 дней с момента проведения осмотра. В течение трех дней после подготовки документа бумага должна быть направлена соискателю. Человек ставит на заключении свою подпись. Также в течение 3 дней после оформления заключения медицинское учреждение обязано направить соответствующее уведомление компании.
ВАЖНО! Человек может не согласиться с итогами освидетельствования. В этом случае заключение обжалуется в судебном порядке.
ВНИМАНИЕ! Работодатель не имеет право направлять трудящегося на обследование чаще чем раз в пять лет.
Сколько это стоит, и кто оплачивает освидетельствование?
Стоимость медицинского освидетельствования составляет от 1 500 до 15 000 рублей. Все зависит от того, где оно проводится. Государственные поликлиники – наиболее бюджетный вариант. Оплачивается осмотр работодателем. Данное правило установлено законом, однако оно не всегда соблюдается. Часто работодатель обязывает соискателя оплачивать освидетельствование. Это не законно. Именно компания должна оплачивать мероприятие вне зависимости от его результатов и того, будет ли соискатель принят на работу.
Оплата производится двумя способами:
Рассмотрим пример. Василий Иванов поступает на работу на химическое производство. Работодатель направляет его на освидетельствование. Стоимость услуги составляет 3 000 рублей. Соискатель сам оплачивает услугу, а затем направляет платежку в бухгалтерию компании.
ВНИМАНИЕ! Если работник не желает оплачивать осмотр самостоятельно, ему нужно добиться от работодателя оформления соответствующего направления. Только при наличии этого документа у работодателя возникают финансовые обязательства.
Распространенные ошибки работодателя
При проведении осмотра работодатели часто допускают ошибки. Рассмотрим самые распространенные из них:
За некоторые из этих ошибок может последовать ответственность. Как правило, это штрафы. Размер их зависит от организационной формы компании.
К СВЕДЕНИЮ! Работодателю рекомендуется заключить соглашение с медицинским учреждением. Это решит большую часть проблем.
Ответственность работодателя
Если работодатель пытается обязать соискателя оплатить освидетельствование, привлечь его к ответственности очень сложно. Для обращения в трудовую инспекцию нужно предъявить документальные доказательства противоправных действий. Подтверждающие документы же получить очень сложно.
Соискатель может попытаться устроиться на работу с одной справкой о том, что он не состоит на учете в психиатрической клинике. Однако этого недостаточно. Если работодатель не направит человека на медицинское освидетельствование, он может быть привлечен к ответственности:
Правонарушение выявляется в ходе плановой или внеплановой проверки. Последняя может быть инициирована трудовой инспекцией по просьбе соискателя.
Гражданская Комиссия по Правам Человека
Образцы заявления главному врачу психиатрической больницы
Нередко, когда посещаешь психиатрическую больницу, приходится писать заявления главному врачу, как самому гражданину, который подвергся принудительной госпитализации, так и посещаемым его людям.
Здесь я приведу несколько примеров таких заявлений.
Заявления от гражданина находящегося в психиатрической больницена принудительной госпитализации
Первый образец будет от того пациента, которого «уговорили» подписать согласие на госпитализацию и лечение. В таких случаях, как правило, судебного процесса, рассматривающего вопрос
психиатрической госпитализации гражданина в принудительном порядке, не проводится.
Директору психиатрической
больницы №4 им. П.Б.Ганнушкина
Степанову С.С.
От Иванова Ивана Ивановича,
зарегистрированного по адресу:
111222, г. Москва, ул. Неземная, д.0, кв.0.
Уважаемый Степан Степанович!
К вам в больницу я попал подписав согласие на госпитализацию и лечение.
Данным заявлением я отказываюсь от госпитализации и назначенного мне психиатрического лечения.
В связи с этим прошу незамедлительно меня выписать из больницы.
Также прошу удостоверить оформленную и подписанную мною доверенность в порядке ст. 53 ГПК РФ на мною назначенного представителя Иванову Дарью Ивановну.
С уважением, _____________________ Иванов И.И.
Почему в этом заявлении идет речь о заверении доверенности на представителя?
Все очень просто. Лично в моей практике еще не было ни одного случая, когда пациента сразу же выпустили из психиатрической больницы по подобному заявлению. А для того, чтобы интересы таких граждан мог кто-то защищать сразу и ставится вопрос об оформлении доверенности на их представительство.
Следующее заявление будет уже от гражданина, который подвергся принудительной госпитализации и в отношении которого было вынесено решение суда о его принудительной госпитализации в психиатрический стационар.
Главному врачу ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева
Степанову С.С.
От Иванова Ивана Ивановича,
зарегистрированного по адресу:
111222, г.Москва, ул.Неземная, д.0, кв.0.
Уважаемый Степан Степанович!
Я попал к вам в больницу по сфальсифицированным братом сведениям.
18 апреля 2000 года было вынесено решение суда, которым было удовлетворено требование больницы о принудительной госпитализации меня в психиатрический стационар. Тем не менее оно еще не вступило в законную силу, но меня все же удерживают в стенах больницы недобровольно и насильно «лечат» сильнодействующими психотропными препаратами.
Так как я подал кассационную жалобу в Мосгорсуд, то до рассмотрения дела в кассационной инстанции решение в законную силу не вступит. А в соответствии со ст. 210 ГПК РФ решение суда приводится в исполнение после вступления его в законную силу.
Законных оснований для недобровольного удержания меня в больнице и принудительного лечения, от которого я категорически отказываюсь, у администрации ПКБ №1 им. Алексеева нет.
В связи с вышеизложенным прошу Вас:
Принять меры по выписке меня из вашей больницы и не ограничивать мои конституционные права до вступления в законную силу решения суда.
Удостоверить оформленную и подписанную мною доверенность в порядке ст. 53 ГПК РФ на мною назначаемого представителя Иванову Дарью Ивановну.
Приложение: бланк подписанной доверенности.
Заявитель _____________________ Иванов И.И.
Как хорошо видно из этого заявления краткая кассационная жалоба уже была подана на момент подачи заявления главному врачу. Так может быть сделано в следующем случае. Сначала вы, я имею ввиду родственников или друзей, после подписания госпитализированным всех необходимых документов сразу отправляете кассационную жалобу почтой в суд, который вынес решение. А уже после этого приходите в больницу и регистрируете подобное заявление.
Также из этого заявления видно, что срок на подачу кассационной жалобы не был пропущен, в связи с чем не понадобилось писать и подавать заявление о восстановлении пропущенного процессуального срока.
Заявление главному врачу от представителя гражданина
госпитализированного принудительно в психиатрическую больницу
Достаточно часто приходится писать заявления главному врачу представителям госпитализированного в психиатрическую больницу гражданина. Даже если доверенность не оформлена надлежащим образом сотрудниками больницы, но если гражданин уже заявил заведующему отделением, или врачу-психиатру кого он выбрал в качестве своего представителя, то выбранный им человек уже является его представителем.
В вышеописанных примерах это будет Иванова Дарья Ивановна, поэтому будем исходить из тех примеров которые рассмотрены и пусть она напишет заявление от себя.
Главному врачу ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева
Степанову С.С.
От представителя Иванова Ивана Ивановича,
находящегося в 3 отделении,
Ивановой Дарьи Ивановны,
зарегистрированной по адресу:
111222, г. Москва, ул. Неземная, д. 0, кв. 0.
Уважаемый Степан Степанович!
Вчера я со своими друзьями посетила своего брата Иванова И.И. который в присутствии заведующей отделением Петровой И.П. подписал доверенность на представление его интересов на мое имя.
Заведующая отделения отказалась удостоверить подпись Иванова И.И. на доверенности.
По этому факту присутствующими был составлен Акт.
В связи с этим прошу Вас оформить надлежащим образом доверенность от Иванова И.И. и привлечь Петрову И.П. к дисциплинарной ответственности.
Заявитель _____________________ Иванова Д.И.
Подобные заявления могут писаться по любому поводу. Например, в моей практике были случаи когда госпитализированному человеку становилось плохо от применяемых к нему психотропных препаратов. В этих случаях обязательно ему (или ей) необходимо написать заявление главврачу о таких ситуациях и зарегистрировать его в больнице.
Имейте ввиду, что подобные заявления фиксируют какие-либо нарушения со стороны персонала психиатрических больниц, ухудшения состояния здоровья пациента, либо же фиксируют какой-либо значимый юридический шаг для госпитализированного человека.