заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ образец
Приложение 2. Заявление на получение разрешения на проведение земляных работ
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на
проведение земляных работ
Начальнику управления административно-технических инспекций мэрии города Новосибирска
(наименование организации / Ф. И. О.
гражданина, индивидуального предпринимателя)
Заявление
на получение разрешения на проведение земляных работ
Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ для
(указывается вид работ,
для производства, которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке, реконструкции подземных
(указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)
участок проведения работ от
(указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца, камеры и других объектов)
(указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца, камеры и других объектов)
Информация о заявителе:
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина,
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Информация о лице, привлеченном для выполнения функций заказчика:
(наименование организации / Ф. И. О. индивидуального предпринимателя)
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон
Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и монтажных работ:
(наименование организации /Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон
Информация о лице, привлеченном для выполнения работ по восстановлению благоустройства:
(наименование организации / Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя)
Должность, Ф. И. О. руководителя:
Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон
Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется после проведения земляных
работ:
(наименование нарушаемых объектов благоустройства (проезжая часть, тротуар, газон,
Сроки проведения земляных и монтажных работ:
с «_____» ___________ 20 __ г. по «____» __________ 20 ___ г.
Сроки проведения работ по восстановлению благоустройства:
с «_____» ___________ 20 __ г. по «_____» _________ 20 ___ г.
Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и материалов
К заявлению прилагаются следующие документы:
Дата «___» _____________ 20 ___ г.
(должность, Ф. И. О. руководителя организации или Ф. И. О. гражданина, индивидуального предпринимателя (заявителя))
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.