заявление на соц обслуживание на дому образец
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг» (с изменениями и дополнениями)
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н
«Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг»
С изменениями и дополнениями от:
28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г., 1 декабря 2020 г.
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г.
Регистрационный N 32430
Информация об изменениях:
Изменения действуют до 1 января 2025 г.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 159н
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.,
1 декабря 2020 г.)
*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»
*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).
Утверждена форма заявления о предоставлении соцуслуг.
В нем указываются форма социального обслуживания, желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг, обстоятельства, по которым гражданин нуждается в услугах, условия проживания и состав семьи, сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (получателей).
Приказ вступает в силу с 01.01.2015.
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г.
Регистрационный N 32430
Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 г.
Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 16 июня 2014 г. N 131
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 1 декабря 2020 г. N 846н
Изменения вступают в силу с 15 февраля 2021 г. и действуют до 1 января 2025 г.
Приказ Минтруда России от 30 марта 2018 г. N 202н
Изменения вступают в силу с 4 мая 2018 г.
Приказ Минтруда России от 28 ноября 2016 г. N 682н
Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа
Перечень документов, необходимых для предоставления социальной услуги, в форме социального обслуживания на дому
Перечень документов, необходимых для предоставления социальной услуги, в форме социального обслуживания на дому
Основанием для предоставления социальных услуг является поданное в письменной или электронной форме заявление гражданина (его законного представителя) по форме, в Центр либо обращение в его интересах иных граждан, обращение государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений.
Для предоставления социальных услуг кроме заявления гражданами (законными представителями) предоставляются следующие документы:
1) копия документа, удостоверяющего личность гражданина;
в качестве документа, удостоверяющего личность, возраст, место жительства и гражданство иностранных граждан, предъявляется вид на жительство, выданное УФМС России;
2) копия документа, удостоверяющего личность лица, действующего от имени гражданина (при обращении законного представителя);
3) копия документа, подтверждающего полномочия лица, действующего от имени гражданина в случае подачи заявления лицом, действующим от имени гражданина;
4) копия документа, подтверждающего место жительства и (или) пребывания, фактического проживания гражданина (его законного представителя);
5) документы (сведения), подтверждающие наличие у гражданина обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности, послуживших основанием для признания гражданина нуждающимся в социальных услугах в форме социального обслуживания на дому;
6) документы об условиях проживания и составе семьи (при ее наличии) гражданина, доходах гражданина и членов его семьи (при наличии), принадлежащем ему (им) имуществе, необходимые для определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно;
7) медицинское заключение о состоянии здоровья лица, оформляющегося на социальное обслуживание, по форме согласно приложению № 2 ;
8) копия удостоверения установленного образца о праве на льготы (в случае их наличия);
9) сведения о размере получаемой пенсии, компенсационных выплат (в случае их наличия).
Утверждена
приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. № 159н
(наименование органа (поставщика социальных услуг),
в который предоставляется заявление)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
Заявление на соц обслуживание на дому образец
455026, Челябинская область, г. Магнитогорск, Суворова, 123
Телефоны: 8 (3519) 20-68-23 Карта сайта
Форма и образец заявления на принятие
Форма заявления о предоставлении социальных услуг, утвержденная приказом Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014г. № 158Н
Директору муниципального учреждения
«Комплексный центр социального
«обслуживания населения» Правобережного
района г. Магнитогорска
серия и № паспорта_____________________
гражданство и место проживания_________
контактный телефон: ________________
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Нуждаюсь в социальных услугах:
— Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания – на период социального обслуживания на дому,
-Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода – на период социального обслуживания на дому;
-Оплата за счет средств получателя жилищно-коммунальных услуг и услуг связи- на период социального обслуживания на дому;
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: частичная утрата способности осуществлять самообслуживание в силу возраста.
Условия проживания и состав семьи: удовлетворительные, проживаю одна.
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя социальных услуг:
— Справка о размере получаемой пенсии, выданная автоматизированной системой «Южный Урал»
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального Закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг: согласна.
__________________ _______________________ «___»_______________г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Форма индивидуальной программы о предоставлении социальных услуг, утвержденная приказом Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014г. № 874Н
«Комплексный центр социального обслуживания населения» Правобережного района
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
« 30» декабря 2017г. № 1-80
Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович
Пол муж Дата рождения 20.07.1951
Адрес места жительства: индекс 455026 город Магнитогорск
Улица Правда дом 23 квартира 33 телефон-
Серия, номер, дата выдачи паспорта_ 75 00 000000 от 23.09.03г. ОВД Правобережного района
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: 01 января 2019 года
Формы социального обслуживания: социальное обслуживание на дому
Виды социальных услуг:
Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания
Объем предоставлеиия услуги
Периодичность предоставления услуги
Срок предоставления услуги
Отметка о выполнении
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов в форме социального обслуживания на дому.
С 01.01.2018г по 31.12.2018г
Оплата за счет средств получателя жилищно-коммунальных услуг и услуг связи в форме социального обслуживания на дому
С 01.01.2018г по 31.12.2018г
Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания
Объем предоставлеиия услуги
Периодичность предоставления услуги
Срок предоставления услуги
Отметка о выполнении
Выполнение процедур, связанных с наблюдением за состоянием здоровья в форме социального обслуживания на дому.
1 раз в день (за исключением выходных и праздничных дней)
С 01.01.2018г по 31.12.2018г
Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания
Объем предоставлеиия услуги
Периодичность предоставления услуги
Срок предоставления услуги
Отметка о выполнении
Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания
Объем предоставлеиия услуги
Периодичность предоставления услуги
Срок предоставления услуги
Отметка о выполнении
Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания
Объем предоставлеиия услуги
Периодичность предоставления услуги
Срок предоставления услуги
Отметка о выполнении
Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания
Объем предоставлеиия услуги
Периодичность предоставления услуги
Срок предоставления услуги
Отметка о выполнении
7.Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг,
имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей – инвалидов
Наименование услуги и формы социального обслуживания
Объем предоставлеиия услуги
Периодичность предоставления услуги
Срок предоставления услуги
Отметка о выполнении
Условия предоставления социальных услуг :
1)Суммарный вес доставляемых товаров не должен превышать 5 килограммов за одно посещение;
2)Услуга предоставляется получателям социальных услуг, полностью или частично утратившим способность к самообслуживанию;
1) Услуга предоставляется получателям социальных услуг, полностью и частично утратившим способность к самообслуживанию;
Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг
Адрес места нахождения поставщика социальных услуг
Контактная информация поставщика социальных услуг
МУ «Комплексный центр социального обслуживания населения» Правобережного района
МУ «Комплексный центр социального обслуживания населения» Орджоникидзевского района
МУ «Комплексный центр социального обслуживания населения» Ленинского района
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
МУ «Реабилитационный центр для людей с ограниченными возможностями здоровья» города Магнитогорска
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Магнитогорский городской благотворительный общественный фонд «Металлург»
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг
Подпись получателя социальных услуг
Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения
Получатель социального сопровождения
Отметка о выполнении
Содействие в предоставлении медицинской помощи
Содействие в предоставлении социальной помощи
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласна
________________________________________ Иванов И.И.
(подпись получателя социальных услуг)
_____________________________ А.А. Запьянцева
на предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому
МУ КЦСОН Правобережного района « 30 » декабря 2017г.
1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказать социальные услуги Заказчику на основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг Заказчика, выданной в установленном порядке (далее- Услуги, индивидуальная программа), которая является неотъемлемой частью настоящего договора, а Заказчик обязуется оплачивать указанные Услуги, за исключением случаев, когда законодательством о социальном обслуживании граждан в Российской Федерации предусмотрено предоставление социальных услуг бесплатно.
2. Заказчику предоставляются Услуги надлежащего качества в соответствии с порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти.
3. Сроки и условия предоставления конкретной услуги устанавливаются в соответствии со сроками и условиями, предусмотренными для предоставления соответствующих Услуг индивидуальной программой, и в согласованном Сторонами виде являются приложением к настоящему Договору.
4. Место оказания Услуг: г. Магнитогорск ул. Суворова 123.
5.По результатам оказания Услуг Исполнитель представляет заказчику акт сдачи-приемки оказанных Услуг, подписанный Исполнителем, в 2-х экземплярах, составленный по форме, согласованной Сторонами, который является неотъемлемой частью настоящего договора.
II. Взаимодействие сторон
6. Исполнитель обязан:
а) предоставлять Заказчику Услуги в соответствии с индивидуальной программой, настоящим Договором и порядком предоставления социальных услуг, утверждаемым уполномоченным органом государственной власти;
б) предоставлять бесплатно в доступной форме Заказчику (законному представителю Заказчика) информацию о его правах и обязанностях, о видах Услуг, которые оказываются Заказчику, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика либо о возможности получения их бесплатно;
в) использовать информацию о Заказчике в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями о защите персональных данных;
г) своевременно информировать Заказчика в письменной форме об изменении порядка и условий предоставления Услуг, оказываемых в соответствии с настоящим
Договором, а также их оплаты;
д) вести учет услуг, оказанных Заказчику;
е) исполнять иные обязанности в соответствии с нормами действующего законодательства.
7. Исполнитель имеет право:
а) отказать в предоставлении Услуг Заказчику в случае нарушения им условий настоящего Договора, а также в случае возникновения у Заказчика, получающего Услуги социального обслуживания, медицинских противопоказаний, указанных в заключении уполномоченной медицинской организации;
б) требовать от Заказчика соблюдения условий настоящего Договора, а также соблюдения правил поведения при социальном обслуживании;
в) получать от Заказчика информацию (сведения, документы), необходимые для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае не предоставления либо неполного предоставления Заказчиком такой информации (сведений документов), Исполнитель вправе приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления требуемой информации (сведений, документов)
г) в одностороннем порядке изменить размер оплаты Услуг, установленный в разделе III настоящего Договора, в случае изменения среднедушевого дохода Заказчика и (или) предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации, известив об этом письменно Заказчика в течении двух дней со дня таких изменений.
8.Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по настоящему Договору третьим лицам.
9.Заказчик (законный представитель Заказчика) обязан:
а) соблюдать сроки и условия настоящего Договора;
б) предоставлять в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации сведения и документы, необходимые для предоставления Услуг, предусмотренные порядком предоставления социальных услуг, утвержденным уполномоченным органом государственной власти, а также сведения и документы для расчета среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» в соответствии с Правилами определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2014 г. № 1075 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 43, ст. 5910).
в) своевременно информировать Исполнителя об изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении Услуг, влияющих на размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»;
г) оплачивать Услуги в объеме и на условиях, которые предусмотрены настоящим Договором;
д) информировать в письменной форме Исполнителя о возникновении (изменении) обстоятельств, влекущих изменение (расторжение) настоящего Договора;
е) уведомлять в письменной форме Исполнителя об отказе от получения Услуг, предусмотренных настоящим Договором;
ж) соблюдать порядок предоставления социальных услуг, соответствующий форме социального обслуживания, а также правила поведения при социальном обслуживании;
з) сообщать Исполнителю о выявленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг, утвержденного уполномоченным органом государственной власти.
10.Заказчик (законный представитель Заказчика) имеет право:
а) на уважительное и гуманное отношение;
б) на получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах Услуг, которые будут оказаны Заказчику в соответствии с индивидуальной программой, сроках, порядке и условиях их предоставления, о тарифах на эти Услуги, их стоимости для Заказчика;
в) на отказ от предоставления Услуг;
г) на защиту своих прав и законных интересов в соответствии с законодательством Российской Федерации;
д) на защиту своих персональных данных при использовании их Исполнителем;
е) потребовать расторжения настоящего Договора при нарушении Исполнителем Условий настоящего Договора.
III Стоимость Услуг, сроки и порядок их оплаты
11.Стоимость Услуг, предусмотренных настоящим Договором, составляет 371,60 (триста семьдесят один ) рубль 60 копеек в месяц.
12.Заказчик осуществляет оплату Услуг ежемесячно, с 15 по 25 числа текущего месяца, с внесением наличных средств через кассу.
IV Основания изменения и расторжения Договора
13.Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены либо по соглашению Сторон, либо в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
14.Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон. По инициативе одной из сторон настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
15Настоящий Договор считается расторгнутым со дня письменного уведомления Исполнителем Заказчика об отказе от исполнения настоящего Договора, если иные сроки не установлены настоящим Договором.
V Ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору
16.Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.
VI Срок действия Договора и другие условия
17.Настоящий Договор вступает в силу с 01 января 2018 года и действует по 31 декабря 2018 года
18.Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.
VII Адрес, реквизиты и подписи сторон
МУ «Комплексный центр Клиент
ИНН 7446011940 КПП 744631013 Почтовый индекс 455026
Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) (форма)
приказом Министерства труда
и социальной защиты
от 28 марта 2014 г. N 159н
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н,
от 30.03.2018 N 202н, от 01.12.2020 N 846н)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
С 01.01.2025 форма (в ред. 01.12.2020) утрачивает силу (Приказ Минтруда России от 01.12.2020 N 846н). С указанной даты форма будет действовать в предыдущей редакции.
поставщика социальных услуг
в который предоставляется
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
(дата рождения (СНИЛС
(гражданство, сведения о месте
на территории Российской
(контактный телефон, e-mail
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
органа, органа местного
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
органа, органа местного
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг )
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные
(муниципальные) услуги ) в форме (формах) социального обслуживания
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг
(исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг ))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)
(указываются желаемые социальные услуги (государственные
(муниципальные) услуги ) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг ) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: _____________________
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»
для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей
социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги
в социальной сфере ): ________________________.
_________________ (__________________) «__» ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).