заявление на вмп бланк
Приложение N 1. Заявление о направлении на ВМП и согласии на обработку персональных данных
Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению информации
об организации высокотехнологичной медицинской
помощи и направлению граждан на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи
Форма заявления о направлении на ВМП и согласии на обработку
персональных данных Министру здравоохранения Республики Бурятия
Заявление
о направлении на ВМП и согласии на обработку персональных данных
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прошу направить меня на оказание ВМП и даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи.
1. Дата рождения пациента
3. Документ, удостоверяющий личность пациента (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
5. Адрес фактического проживания
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина РФ
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в
заявлении согласен (согласна).
Подпись пациента ___________/ __________________/
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5. Форма заявления пациента (законного представителя пациента) в комиссию Департамента здравоохранения г. Москвы по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 2 февраля 2016 г. N 65
| В комиссию Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи Заявление Об ответственности за Примечание: * Выдается на руки |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Направление граждан для оказания ВМП и СМП
Прием и выдача документов осуществляется по адресу г. Липецк, ул. Зегеля 2. каб. №5
Специалисты ответственные за прием и вдачу документов:
Бланки документов:
Требования к порядку информирования о предоставлении
государственной услуги
Место нахождения и почтовый адрес управления:
почтовый индекс: 398050;
адрес: г. Липецк, ул. Зегеля, дом 6;
начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению управления: 8 (4742) 25-75-25;
начальник отдела организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения управления: 8 (4742) 23-80-70;
Место предоставления (приема заявлений и оформленных комплектов документов) государственной услуги:
почтовый адрес: г. Липецк, ул. Зегеля, дом 2, кабинет № 5;
контактные телефоны сотрудников отделов управления по предоставлению государственной услуги: 8 (4742) 57-11-42; 8 (4742) 57-27-13.
График приема заявителей в месте предоставления государственной услуги:
Адрес электронной почты управления (e-mail): uzalo@lipetsk.ru;
адрес официального сайта управления в сети «Интеренет»: uzalo48.lipetsk.ru;
адрес официального сайта администрации Липецкой области в сети «Интерент»: http://www.admlip.ru/;
адрес Единого портала в сети «Интеренет»: http://www.gosuslugi.ru/.
Сведения о местах и графиках работы МФЦ:
Наименование обособленного подразделения
Место нахождения структурного подразделения
Липецкий центральный отдел
адрес: г. Липецк, пл. Победы, д. 6а
Почтовый индекс: 398001
Call-центр: (4742) 25-77-25
Руководитель: Кукушкина Галина Александровна
Время работы: без перерыва
Елецкий городской отдел
Адрес: г. Елец, ул. Коммунаров, д. 127
Почтовый индекс: 399788
Call-центр: (47467) 4-79-20, 4-77-93
Руководитель: Калинина Алена Васильевна
Время работы: без перерыва
Липецкий городской отдел N 1
Адрес: г. Липецк, ул. Теперика, д. 1
Почтовый индекс: 398036
Call-центр: (4742) 388-390
Руководитель: Чижова Кристина Николаевна
Время работы: без перерыва
Липецкий городской отдел N 2
Адрес: г. Липецк, ул. Кривенкова, д. 11а
Почтовый индекс: 398036
Call-центр: (4742) 72-72-76
Руководитель: Наумов Александр Владимирович
Время работы: без перерыва
Липецкий городской отдел N 3
Адрес: г. Липецк, ул. 40 лет Октября, д. 25
Почтовый индекс: 398007
Call-центр: (4742) 48-39-01
Руководитель: Требунских Михаил Сергеевич
Время работы: без перерыва
Адрес: с. Волово, ул. Ленина, д. 5а
Почтовый индекс: 399580
Call-центр: (47473) 2-13-75, 2-22-92
Руководитель: Истомова Елена Александровна
Время работы: без перерыва
Адрес: г. Грязи, ул. Привокзальная, д. 2а
Почтовый индекс: 398060
Call-центр: (47461) 2-62-66
Руководитель: Плешков Анатолий Николаевич
Время работы: без перерыва
Адрес: г. Данков, ул. Строителей, д. 10
Почтовый индекс: 399851
Call-центр: (47465) 6-47-02
Руководитель: Горбатенко Константин Дмитриевич
Время работы: без перерыва
Адрес: п. Добринка, ул. Ленинская, д. 4
Почтовый индекс: 399431
Call-центр: (47462) 2-37-30
Руководитель: Требунских Сергей Михайлович
Время работы: без перерыва
Адрес: с. Доброе, ул. Интернациональная, д. 17
Почтовый индекс: 399140
Call-центр: (47463) 2-12-24
Руководитель: Дегтярева Светлана Степановна
Время работы: без перерыва
Адрес: с. Долгоруково, ул. Советская, д. 32
Почтовый индекс: 399510
Call-центр: (47468) 2-10-63
Руководитель: Лукин Олег Леонидович
Время работы: без перерыва
Адрес: г. Елец, ул. Ленина, д. 108
Почтовый индекс: 399788
Call-центр: (47467) 7-74-47
Руководитель: Савенкова Наталья Владимировна
Время работы: без перерыва
Адрес: г. Задонск, ул. Крупской, д. 49а
Почтовый индекс: 399200
Call-центр: (47471) 2-11-32
Руководитель: Глумова Елена Александровна
Время работы: без перерыва
Адрес: с. Измалково, ул. 8 Марта, д. 7
Почтовый индекс: 399000
Call-центр: (47478) 2-25-37
Руководитель: Бачурин Владимир Владимирович
Время работы: без перерыва
Адрес: с. Красное, ул. Первомайская, д. 3
Почтовый индекс: 399670
Call-центр: (47469) 2-10-01
Руководитель: Шмыкова Екатерина Сергеевна
Время работы: без перерыва
Адрес: г. Лебедянь, ул. Мира, д. 16
Почтовый индекс: 399610
Call-центр: (47466) 3-82-22
Руководитель: Докиенко Лариса Михайловна
Время работы: без перерыва
Адрес: п. Лев Толстой, ул. Коммунистическая, д. 4
Почтовый индекс: 399870
Call-центр: (47464) 2-60-81, 2-60-82, 2-60-83
Руководитель: Бернгардт Инна Владимировна
Время работы: без перерыва
Почтовый индекс: 398037
Call-центр: (4742) 35-09-03
Руководитель: Тихонов Алексей Витальевич
Время работы: без перерыва
Адрес: с. Становое, ул. Московская, д. 10
Почтовый индекс: 399710
Call-центр: (47476) 2-27-12
Руководитель: Родионов Владимир Анатольевич
Время работы: без перерыва
Адрес: с. Тербуны, ул. Ленина, д. 104
Почтовый индекс: 399540
Call-центр: (47474) 2-91-21
Руководитель: Носова Ольга Васильевна
Время работы: без перерыва
Адрес: г. Усмань, ул. Советская, д. 18а
Почтовый индекс: 399373
Call-центр: (47472) 2-33-33
Руководитель: Смольянинов Александр Юрьевич
Время работы: без перерыва
Адрес: с. Хлевное, ул. Юбилейная, д. 2
Почтовый индекс: 399260
Call-центр: (47477) 2-10-87
Руководитель: Кудаев Александр Иванович
Время работы: без перерыва
Адрес: г. Чаплыгин, ул. Первомайская, д. 23
Почтовый индекс: 399900
Call-центр: (47475) 2-60-00
Руководитель: и.о. начальника отдела Черникова Ольга Николаевна
Время работы: без перерыва
Нормативные правовые акты,
регулирующие предоставление государственной услуги
1. Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12 декабря 1993 года;
2. Федеральный закон от 6 октября 1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»;
3. Федеральный закон от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»;
4. Федеральный закон от 9 февраля 2009 года № 8-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления»;
5. Федеральный закон от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;
6. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
7. Федеральный закон от 5 апреля 2013 года № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»;
8. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 года № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;
9. Приказ Минздрава России от 29 декабря 2014 года № 930н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы»;
10. Постановлением администрации Липецкой области от 9 августа 2011 года № 282 «Об утверждении Порядка разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти Липецкой области, Порядка проведения экспертизы проектов административных регламентов предоставления государственных услуг».
1. Заинтересованные лица имеют право на обжалование решений и действий (бездействия) должностных лиц управления в досудебном (внесудебном) порядке. Заявление об обжаловании решений и действий (бездействия) должностных лиц управления в досудебном (внесудебном) порядке подается в управление по адресу:
398050, г. Липецк, ул. Зегеля, д. 6;
Телефон: 8 (4742) 23-80-02, телефон/факс: 8 (4742) 27-32-79.
2. Заявление об обжаловании решений и действий (бездействия) управления в досудебном (внесудебном) порядке подается на имя главы администрации Липецкой области, по адресу:
398014, г. Липецк, пл. Ленина-Соборная, д. 1;
телефоны: 8 (4742) 77-64-75, 22-84-21.
3. Управление обеспечивает:
1) информирование заинтересованных лиц о порядке обжалования решений и действий (бездействия) управления, его должностных лиц и сотрудников, размещение такой информации на стендах в местах предоставления государственной услуги, на официальном сайте и региональном портале в сети «Интернет»;
2) консультирование заинтересованных лиц о порядке обжалования решений и действий (бездействия) управления, его должностных лиц и сотрудников, предоставляющих государственную услугу, в том числе по телефону, при личном приеме.
4. Заявитель имеет право подать жалобу на решения и (или) действия (бездействие) Управления, а также его должностных лиц, работников, принятые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги.
Заявитель или его законный представитель может обратиться с жалобой в том числе в следующих случаях:
2) нарушение срока предоставления государственной услуги;
3) требование у заявителя документов или информации либо осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Липецкой области для предоставления государственной услуги;
4) отказ Управления в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Липецкой области, для предоставления государственной, у заявителя;
5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Липецкой области;
6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Липецкой области;
7) отказ управления, должностных лиц управления, предоставляющего государственную услугу, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений;
8) нарушение срока или порядка выдачи документов по результатам предоставления государственной услуги;
9) приостановление предоставления государственной услуги, если основания приостановления не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Липецкой области;
10) требование у заявителя при предоставлении государственной услуги документов или информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 1 статьи 7 Федерального закона № 210.
6. Органы государственной власти, организации и уполномоченные на рассмотрение жалобы должностные лица, которым может быть направлена жалоба заявителя в досудебном (внесудебном) порядке.
Заявители или их законные представители могут обжаловать действия или бездействие должностных лиц управления в администрацию Липецкой области, начальнику управления здравоохранения Липецкой области.
Жалобы на решения начальника управления, в том числе в связи с непринятием основанных на законодательстве Российской Федерации мер в отношении действий или бездействия должностных лиц или специалистов управления, направляются в администрацию Липецкой области.
7. Порядок подачи и рассмотрения жалобы.
Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является обращение заявителя или его законного представителя с жалобой.
Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта управления, а также может быть принята при приеме заявителя или его законного представителя.
8. Жалоба должна содержать:
1) наименование управления, должностного лица управления, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) управления, должностного лица управления;
4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) управления, должностного лица управления. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
9. Ответ на жалобу не дается в следующих случаях:
1) если текст письменного обращения не поддается прочтению (о чем в течение семи дней со дня регистрации обращения сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению);
2) если текст письменного обращения не позволяет определить суть предложения, заявления или жалобы (о чем в течение семи дней со дня регистрации обращения сообщается гражданину, направившему обращение);
3) если в письменном обращении не указаны фамилия заявителя, направившего обращение, или почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;
4) если в жалобе, поступившей в форме электронного документа, не указаны фамилия либо имя заявителя и адрес электронной почты.
10. Управление вправе оставить заявление без ответа по существу в следующих случаях:
1) получения письменного обращения, в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи. Заявителю сообщается о недопустимости злоупотребления правом;
2) если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую Федеральным законом тайну. Заявителю сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.
В случае, если в письменном обращении заявителя содержится вопрос, на который ему неоднократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с гражданином по данному вопросу при условии, что указанное обращение и ранее направляемые обращения направлялись в один и тот же государственный орган или одному и тому же должностному лицу. О данном решении уведомляется заявитель.
Обращение, в котором обжалуется судебное решение, в течение семи дней со дня регистрации возвращается гражданину, направившему обращение, с разъяснением порядка обжалования данного судебного решения.
В случае если причины, по которым ответ по существу поставленных в обращении вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, гражданин вправе вновь направить обращение в управление, либо вышестоящему должностному лицу.
11. Сроки рассмотрения жалобы.
12. Результат рассмотрения жалобы
По результатам рассмотрения жалобы управление принимает одно из следующих решений:
1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Управлением опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Липецкой области;
2) отказывает в удовлетворении жалобы.
13. Порядок информирования заявителя о результатах рассмотрения жалоб.
Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю или его законному представителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
В случае признания жалобы подлежащей удовлетворению в ответе заявителю дается информация о действиях, осуществляемых Управлением, в целях незамедлительного устранения выявленных нарушений при оказании государственной услуги, а также приносятся извинения за доставленные неудобства, и указывается информация о дальнейших действиях, которые необходимо совершить заявителю в целях получения государственной услуги.
В случае признания жалобы не подлежащей удовлетворению в ответе заявителю даются аргументированные разъяснения о причинах принятого решения, а также информация о порядке обжалования принятого решения.
В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, работник, наделенные полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляют имеющиеся материалы в органы прокуратуры.
Положения Федерального закона № 210, устанавливающие порядок рассмотрения жалоб на нарушения прав граждан и организаций при предоставлении государственных и муниципальных услуг, не распространяются на отношения, регулируемые Федеральным законом от 02.05.2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».
14. Порядок обжалования решения по жалобе.
Заявитель имеет право обжаловать решение по жалобе в прокуратуру Липецкой области, а также в судебном порядке.
15. Право заявителя на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.
Заявитель или его законный представитель имеет право на:
1) ознакомление с документами и материалами, необходимыми для обоснования и рассмотрения жалобы, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую законом тайну;
2) получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.
Для ознакомления с документами и материалами или получения информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы, заявитель или его законный представитель должен обратиться с соответствующим заявлением к заместителю начальника управления, курирующему вопросы, по которым подается жалоба.
Документы, материалы и информация предоставляются ему в течение трех рабочих дней со дня подачи заявления.
В случае поступления в управление или должностному лицу письменного обращения, содержащего вопрос, ответ на который размещен на официальном сайте управления в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», гражданину, направившему обращение, в течение семи дней со дня регистрации обращения сообщается электронный адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на котором размещен ответ на вопрос, поставленный в обращении.
16. Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы.
Информация о порядке подачи и рассмотрения жалобы размещается в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на официальном сайте управления, а также может быть сообщена заявителю при личном обращении в управление.
Результатом досудебного (внесудебного) обжалования является рассмотрение всех поставленных в жалобе вопросов, принятие необходимых мер и направление письменных ответов (в пределах компетенции) по существу всех поставленных в жалобе вопросов.
Нормативные правовые акты,
регулирующие порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу,
а также его должностных лиц
1. Федеральный закон от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 20.11.2012 № 1198 «О федеральной государственной информационной системе, обеспечивающей процесс досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия), совершенных при предоставлении государственных и муниципальных услуг».