заявление на выбор медицинской организации образец
Заявление на выбор медицинской организации образец
\’cf\’f0\’e8 \’ee\’f2\’f1\’f3\’f2\’f1\’f2\’e2\’e8\’e8 \’ee\’f2\’f7\’e5\’f1\’f2\’e2 \’e0 \’e2 \’e4\’ee\’ea\’f3\’ec\’e5\’ed\’f2\’e5, \’f3\’e4\’ee\’f1\’f2\’ee\’e2\’e5\’f0\’ff\’fe\’f9\’e5\’ec \’eb\’e8\’f7\’ed\’ee\’f1\’f2\’fc, \’e2 \’e3\’f0\’e0\’f4\’e5 \’ee\’f2\’f7\’e5\’f1\’f2\’e2\’ee \’f1\’f2\’e0\’e2\’e8\’f2\’f1\’ff \’ef\’f0\’ee\’f7\’e5\’f0 \’ea.>>><\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 \par >\pard \ltrpar\ql \li4207\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin4207\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs2 \ltrch\fcs0 \fs2\insrsid14761890 \par >\pard \ltrpar\qr \li567\ri0\widctlpar\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin567\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f3\'ea\'e0\'e7\'fb\'e2\'e0\'e5\'f2\'f1\'ff \'e2 \'f2\'ee\'f7\'ed\'ee\'ec \'f1\'ee\'ee\'f2\'e2\'e5\'f2\'f1\'f2\'e2\'e8 \'e8 \'f1 \'e7\'e0\'ef\'e8\'f1\'fc\'fe \'e2 \'e4\'ee\'ea\'f3\'ec\'e5\'ed\'f2\'e5, \'f3\'e4\'ee\'f1\'f2\'ee\'e2\'e5\'f0\'ff\'fe\'f9\'e5\'ec \'eb\'e8\'f7\'ed\'ee\'f1\'f2\'fc) \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalc\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1985\clshdrawnil \cellx2524\clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth369\clshdrawnil \cellx2893\clvertalc\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl \brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth851\clshdrawnil \cellx3744\clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth368\clshdrawnil \cellx4112\clvertalc\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3685\clshdrawnil \cellx7797\pard \ltrpar\ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 1.4.\
\’c4\’e0\’f2\’e0 \’f0\’ee\’e6\’e4\’e5\’ed\’e8\’ff: \par >\pard \ltrpar\qc \li3131\ri2833\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin2833\lin3131\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f7\'e8\'f1\'eb\'ee, \'ec\'e5\'f1\'ff\'f6, \'e3\'ee\'e4) \par >\pard \ltrpar\ql \li567\ri0\widctlpar\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin567\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 1.7.\
\’c2\’e8\’e4 \’e4\’ee\’ea\’f3\’ec\’e5\’ed\’f2\’e0, \’f3\’e4\’ee\’f1\’f2\’ee\’e2\’e5\’f0\’ff\’fe\’f9\’e5 \’e3\’ee \’eb\’e8\’f7\’ed\’ee\’f1\’f2\’fc \par >\pard \ltrpar\ql \li6509\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin6509\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs2 \ltrch\fcs0 \fs2\insrsid14761890 \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1474\clshdrawnil \cellx2013\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1134\clshdrawnil \cellx3147\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1588\clshdrawnil \cellx4735\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2552\clshdrawnil \cellx7287\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 1.9.\
\’d3\’ea\’e0\’e7\’fb\’e2\’e0\’e5\’f2\’f1\’ff \’e0\’e4\’f0\’e5\’f1 \’ec\’e5\’f1\’f2 \’e0 \’ef\’ee\’f1\’f2\’ee\’ff\’ed\’ed\’ee\’e9 \’f0\’e5\’e3\’e8\’f1\’f2\’f0\’e0\’f6\’e8\’e8 \’e7\’e0\’f1\’f2\’f0\’e0\’f5\’ee\’e2\’e0\’ed\’ed\’ee\’e3\’ee.>>><\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 : \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trbrdrt\brdrs\brdrw10 \trbrdrl\brdrs\brdrw10 \trbrdrb\brdrs\brdrw10 \trbrdrr\brdrs\brdrw10 \trbrdrh\brdrs\brdrw10 \trbrdrv\brdrs\brdrw10 \trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalt\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2552\clshdrawnil \cellx3091\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx3431\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx3771\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4111\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl \brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4451\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4791\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx5131\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 \'e0)\
\’f1\’f3\’e1\’fa\’e5\’ea\’f2 \’d0\’ee\’f1 \’f1\’e8\’e9\’f1\’ea\’ee\’e9 \’d4\’e5\’e4\’e5\’f0\’e0\’f6\’e8\’e8 \par >\pard \ltrpar\qc \li4876\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin4876\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f0\'e5\'f1\'ef\'f3\'e1\'eb\'e8\'ea\'e0, \'ea\'f0\'e0\'e9, \'ee\'e1\'eb\'e0 \'f1\'f2\'fc, \'ee\'ea\'f0\'f3\'e3) \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1219\clshdrawnil \cellx1758\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3119\clshdrawnil \cellx4877\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1247\clshdrawnil \cellx6124\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3544\clshdrawnil \cellx9668\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 \'e2)\
\’d3\’ea\’e0\’e7\’fb\’e2\’e0\’e5\’f2\’f1\’ff \’e0\’e4\’f0\’e5\’f1 \’ec\’e5\’f1\’f2 \’e0 \’e2\’f0\’e5\’ec\’e5\’ed\’ed\’ee\’e9 \’f0\’e5\’e3\’e8\’f1\’f2\’f0\’e0\’f6\’e8\’e8 \’e8\’eb\’e8 \’f4\’e0\’ea\’f2\’e8\’f7\’e5\’f1\’ea\’ee\’e3\’ee \’ef\’f0\’e5\’e1\’fb\’e2\’e0\’ed\’e8\’ff \’e7\’e0\’f1\’f2\’f0\’e0\’f5\’ee\’e2\’e0\’ed\’ed\’ee\’e3\’ee.>>>< \rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 (\'f3\'ea\'e0\'e7\'fb\'e2\'e0\'e5\'f2\'f1\'ff \'e2 \'f1\'eb\'f3\'f7\'e0\'e5 \'ef\'f0\'e5\'e1\'fb\'e2\'e0\'ed\'e8\'ff \'e3\'f0\'e0\'e6\'e4\'e0\'ed\'e8\'ed\'e0 \'ef\'ee \'e0\'e4\'f0\'e5\'f1\'f3, \'ee \'f2\'eb\'e8\'f7\'ed\'ee\'ec\'f3 \'ee\'f2 \'e0\'e4\'f0\'e5\'f1\'e0 \'f0\'e5\'e3\'e8\'f1\'f2\'f0\'e0\'f6\'e8\'e8 \'ef\'ee \'ec\'e5\'f1\'f2\'f3 \'e6\'e8\'f2\'e5\'eb\'fc\'f1\'f2\'e2\'e0): \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trbrdrt\brdrs\brdrw10 \trbrdrl\brdrs\brdrw10 \trbrdrb\brdrs\brdrw10 \trbrdrr\brdrs\brdrw10 \trbrdrh\brdrs\brdrw10 \trbrdrv\brdrs\brdrw10 \trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalt\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2552\clshdrawnil \cellx3091\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx3431\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx3771\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4111\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl \brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4451\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4791\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx5131\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 \'e0)\
\’f1\’f3\’e1\’fa\’e5\’ea\’f2 \’d0\’ee\’f1 \’f1\’e8\’e9\’f1\’ea\’ee\’e9 \’d4\’e5\’e4\’e5\’f0\’e0\’f6\’e8\’e8 \par >\pard \ltrpar\qc \li4876\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin4876\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f0\'e5\'f1\'ef\'f3\'e1\'eb\'e8\'ea\'e0, \'ea\'f0\'e0\'e9, \'ee\'e1\'eb\'e0 \'f1\'f2\'fc, \'ee\'ea\'f0\'f3\'e3) \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1219\clshdrawnil \cellx1758\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3119\clshdrawnil \cellx4877\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1247\clshdrawnil \cellx6124\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3544\clshdrawnil \cellx9668\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 \'e2)\
\’ce\’f2\’f7\’e5\’f1\’f2\’e2\’ee (\’ef\’f0\’e8 \’ed\’e0\’eb\’e8\’f7\’e8\’e8) \par >\pard \ltrpar\qc \li4122\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin4122\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f3\'ea\'e0\'e7\'fb\'e2\'e0\'e5\'f2\'f1\'ff \'e2 \'f2\'ee\'f7\'ed\'ee\'ec \'f1 \'ee\'ee\'f2\'e2\'e5\'f2\'f1\'f2\'e2\'e8\'e8 \'f1 \'e7\'e0\'ef\'e8\'f1\'fc\'fe \'e2 \'e4\'ee\'ea\'f3\'ec\'e5\'ed\'f2\'e5, \'f3\'e4\'ee\'f1\'f2\'ee\'e2\'e5\'f0\'ff\'fe\'f9\'e5\'ec \'eb\'e8\'f7\'ed\'ee\'f1\'f2\'fc) \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trkeep\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvmgf\clvertalc\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3062\clshdrawnil \cellx3601\clvertalc\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth709\clshdrawnil \cellx4310\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4650\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth851\clshdrawnil \cellx5501\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx5841\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth850\clshdrawnil \cellx6691 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx7031\clvertalt\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2439\clshdrawnil \cellx9470\pard \ltrpar\ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 2.4.\
\’c2\’e8\’e4 \’e4\’ee\’ea\’f3\’ec\’e5\’ed\’f2\’e0, \’f3\’e4\’ee\’f1\’f2\’ee\’e2\’e5\’f0\’ff\’fe\’f9\’e5 \’e3\’ee \’eb\’e8\’f7\’ed\’ee\’f1\’f2\’fc \par >\pard \ltrpar\ql \li6509\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin6509\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs2 \ltrch\fcs0 \fs2\insrsid14761890 \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1474\clshdrawnil \cellx2013\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1134\clshdrawnil \cellx3147\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1588\clshdrawnil \cellx4735\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2552\clshdrawnil \cellx7287\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 2.6.\
\’c4\’e0\’f2\’e0 \’e2\’fb\’e4\’e0\’f7\’e8 \par >\pard \ltrpar\qc \li2754\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin2754\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f7\'e8\'f1\'eb\'ee, \'ec\'e5\'f1\'ff\'f6, \'e3\'ee\'e4) \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3742\clshdrawnil \cellx4281\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth482\clshdrawnil \cellx4763\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1446\clshdrawnil \cellx6209\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1021\clshdrawnil \cellx7230\clvertalb\clbrdrt \brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1531\clshdrawnil \cellx8761\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth907\clshdrawnil \cellx9668\pard \ltrpar\ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 2.9.\
Заявление на выбор медицинской организации образец
Обзор документа
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и «Образец заявления о выборе (замене) СМО»
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.
| Председатель | Н.Н. Стадченко |
(наименование страховой медицинской
организации (филиала), иной организации)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации*(1)
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком «V»):
¦ ¦ 1) выбором страховой медицинской организации;
¦ ¦ 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом
¦ ¦ замены один раз в течение календарного года;
¦ ¦ 3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места
¦ ¦ 4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением
¦ ¦ действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком «V»):
¦ ¦ 1) в форме бумажного бланка;
¦ ¦ 2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
¦ ¦ 3) в составе универсальной электронной карты гражданина
¦ ¦ 4) отказ от получения полиса
Номер полиса*(2): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отсутствует*(3) ¦ ¦
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в
документе, удостоверяющем личность*(4))
1.2. Имя __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
1.3. Отчество (при наличии)*(5) ___________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе,
1.4. Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦ (нужное отметить знаком «V»)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):
¦ ¦ 1) работающий гражданин Российской Федерации;
¦ ¦ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный
¦ ¦ 4) работающее лицо без гражданства;
¦ ¦ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
¦ ¦ соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
¦ ¦ 6) неработающий гражданин Российской Федерации;
¦ ¦ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации
¦ ¦ 9) неработающее лицо без гражданства;
¦ ¦ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в
¦ ¦ соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
¦ ¦ 11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в
¦ ¦ соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе,
¦ ¦ 12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее
¦ ¦ 13) должностное лицо Комиссии;
¦ ¦ 14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом*(6)
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: _______________________________________________
1.7. Место рождения: ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт
иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным
законом или признаваемый в соответствии с международным договором
Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность
иностранного гражданина _________________________________________________
1.9. Серия ___________ 1.9. Номер ________________________________
1.10. Дата выдачи _________________________________________________
1.11. Гражданство: ________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской
б) субъект Российской Федерации ___________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _________________________ г) город _______________________
д) населенный пункт _______________________________________________
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ___
к) дата регистрации по месту жительства ___________________________
¦ ¦ лицо без определенного места жительства*(8)
1.13. Адрес места пребывания*(9) (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту
б) субъект Российской Федерации ___________________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ________________________ г) город ________________________
д) населенный пункт _______________________________________________
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ___
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации*(10):
а) вид документа __________________________________________________
б) серия _______________________ в) номер _________________________
г) кем и когда выдан ______________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории
Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без
гражданства): с ___________________ по ___________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации
1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания
1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________
1.21. Контактная информация:
1.21.1. Телефон (с кодом): домашний ______________ служебный ______________
1.21.2. Адрес электронной почты _____________________________.
2. Сведения о представителе застрахованного лица*(11)
2.1. Фамилия ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в
документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
застрахованному лицу, мать ¦ ¦ отец ¦ ¦ иное ¦ ¦ (нужное отметить
сведения о котором +-+ +-+ +-+ знаком «V»)
указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт
иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным
законом или признаваемый в соответствии с международным договором
Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность
иностранного гражданина _________________________________________________
2.6. Серия ____________________ 2.7. Номер ________________________
2.8. Дата выдачи __________________________________________________
2.9. Контактный телефон: код ____ домашний _______ служебный ______
2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.
2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.
2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.
2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
Подпись Расшифровка подписи
Заявление принял: ________________________ ________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
Выдано временное свидетельство N _______________________
Дата: _____________________ М.П.
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
*(1) При заполнении заявления исправления не допускаются.
*(2) Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
*(3) Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
*(5) При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
*(6) Поле обязательное для заполнения.
*(7) Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
*(8) Отмечается знаком «V».
*(9) Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
*(10) Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
*(11) Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
*(12) Нужное подчеркнуть.
Обзор документа
С 01.01.2017 Правилами ОМС регулируется порядок выбора (замены) страховой компании временно пребывающими в России трудящимися гражданами стран ЕАЭС, а также работающими в России иностранцами, относящимися к категории членов коллегии ЕЭК, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС.
В связи с этим приведен новый образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации.